TMF : Fracture de la mandibule B. région condylienne

Question 1

Classification des fractures de la région condylienne

Answer 1

(classification de Spiessel et Schroll)

Question 2

Fractures de la région condylienne

Answer 2

Les fractures de la région condylienne sont les fractures mandibulaires les plus fréquentes, surtout chez l’enfant.
Les fractures bilatérales sont également très fréquentes.
Il s’agit de fractures considérées comme fermées dont le traitement est de ce fait moins urgent que les fractures des portions dentées.
Elles regroupent des fractures de gravité et de pronostic très différents en fonction de leur localisation exacte (fracture condylienne par définition intra-articulaire, fractures souscondyliennes haute et basse), de leur degré de déplacement (fracture non déplacée, fracture déplacée, fracture-luxation avec expulsion du condyle de la fosse mandibulaire) (figure 4.27) et de l’age de survenue (enfant ou adulte).
Leur traitement (fonctionnel ou chirurgical) est largement fonction de ces différents paramètres.

Question 3

Physiopathologie

Answer 3

Traumatisme indirect (choc sur le menton, choc ascendant sur l’angle mandibulaire), bouche entrouverte.

Question 4

Signes cliniques

Answer 4

• Plaie sous-mentonnière, très fréquente, occupant parfois (et à tort) l’avant du tableau clinique (figure 4.1 ).
• Douleur au niveau de la région préauriculaire du côté fracturé, spontanée et/ou à la mobilisation mandibulaire.
• Tuméfaction préauriculaire du côté fracturé.
• Otorragie par plaie cutanée de la paroi antérieure du conduit auditif externe (signant une fracture de l’os tympanal) (figure 4.1 ).
• Impotence fonctionnelle mandibulaire : ouverture buccale et propulsion mandibulaire (et diduction controlatérale à la fracture en cas de fracture unilatérale) limitées.
• Ouverture buccale et propulsion mandibulaire s’accompagnant d’une latérodéviation du côté de la fracture, signant le raccourcissement de la branche mandibulaire homolatéral en cas de fracture déplacée unilatérale.
• Modification de l’articulé dentaire :

Question 5

• Modification de l’articulé dentaire :

Answer 5

• en cas de fracture unilatérale : contact molaire prématuré du côté fracturé (et pseudobéance du côté opposé), décalage du point interincisif inférieur du côté fracturé, signant là encore le raccourcissement de la branche mandibulaire homolatérale à la fracture;
• en cas de fracture bilatérale (figure 4.29) : contact molaire prématuré bilatéral (et pseudobéance antérieure) signant le raccourcissement des deux branches mandibulaires.

Question 6

Orthopantomogramme

Answer 6

Il s’agit d’un cliché de débrouillage (diagnostic d’éventuelles fractures mandibulaires et de traumatismes dentaires associés) qui ne visualise la fracture que de profil et uniquement les éventuels déplacements dans les plans axial (chevauchement) et sagittal (bascules antérieure et postérieure) (figure 4.30). Il faut systématiquement y associer une autre incidence pour préciser le déplacement du fragment condylien. Les faux négatifs ne sont pas rares en cas de fracture peu déplacée eVou du fait des superpositions osseuses.

Question 7

Défilé mandibulaire

Answer 7

À défaut de l’examen précédent. Il présente les mêmes limites.

Question 8

incidence «face basse »

Answer 8

Incidence perpendiculaire à la précédente, elle permet de visualiser la région condylienne de face et de préciser les déplacements dans le plan frontal (bascule médiale ou, plus rarement, latérale)

Question 9

Scanner

Answer 9

Il permet de lever un doute éventuel (coupes axiales) et, surtout, de préciser très exactement le siège de la fracture et les déplacements (reconstructions frontales et tridimensionnelles), préalable indispensable à la prise de décision thérapeutique

Question 10

Fractures bilatérales

Answer 10

Elles sont fréquentes. La symptomatologie clinique est bilatérale. Elles peuvent être de localisation et de déplacement symétriques ou non. Leur traitement est difficile.

Question 11

Fractures bilatérales associées à une fracture du corps mandibulaire (fractures trifocales de la mandibule)

Answer 11

Ces fractures sont à l’origine d’une valgisation des angles mandibulaires entraînant un élargissement du tiers inférieur de la face (figure 4.31). Leur traitement est chirurgical, au moins en ce qui concerne la fracture de la portion dentée.

Question 12

Fracture de la région condylienne associée à une fracture de l’os tympanal

Answer 12

Elle se manifeste par une possible sténose du conduit auditif externe et une otorragie par plaie cutanée en regard de la paroi antérieure du conduit auditif externe. Cette otorragie doit être différenciée de celle qui peut accompagner une fracture du rocher, cette dernière s’accompagnant habituellement d’un hémotympan, d’une surdité de perception, d’une paralysie faciale et de vertiges.

Question 13

Fracture avec pénétration intracrânienne du fragment condylien

Answer 13

Elle est très rare et s’explique par une fracture associée du fond de la fosse mandibulaire de l’os pariétal, zone de très faible épaisseur osseuse. L’indication chirurgicale est formelle.

Question 14

Fracture survenant chez le patient édenté

Answer 14

Elle ne présente pas de particularité physiopathologique mais doit faire poser une indication chirurgicale en raison de la difficulté à mettre en route un traitement fonctionnel efficace.

Question 15

Fracture associée à des troubles neurologiques (coma prolongé)

Answer 15

Là encore, le traitement chirurgical doit être discuté pour les mêmes raisons que précédemment.

Question 16

Complications précoces

Answer 16

Troubles de /’articulé dentaire
Troubles cinétiques de la mandibule
Dysfonctionnement de /’articulation temporomandibulaire
Ankylose de /’articulation temporomandibulaire

Question 17

Troubles de /’articulé dentaire

Answer 17

Ils sont principalement liés à la réduction de hauteur séquellaire de la branche mandibulaire. Ces troubles occlusaux s ‘amendent parfois avec le temps grace aux possibilités d’adaptation des dents (égression, ingression), spontanées ou non (traitement orthodontique de correction, meulages dentaires sélectifs) et grace aux possibilités de remodelages de la région condylienne, essentiellement chez l’enfant.

Question 18

Troubles cinétiques de la mandibule

Answer 18

Ils se manifestent par :
• des limitations séquellaires de l’ouverture buccale (inférieure à 40 mm), de la propulsion mandibulaire et de la diduction du côté opposé à l’ancienne fracture;
• par des latérodéviations du côté de l’ancienne fracture lors de l’ouverture buccale et de la propulsion mandibulaire.
Ces troubles sont liés à une hypomobilité articulaire et au raccourcissement du ramus du côté fracturé. Ils sont souvent définitifs.

Question 19

Dysfonctionnement de /’articulation temporomandibulaire

Answer 19

Les troubles occlusaux et cinétiques décrits ci-dessus ainsi que les lésions de l’appareil discal survenues lors du traumatisme initial peuvent avoir pour conséquence, à court, moyen ou long terme, un dysfonctionnement articulaire se manifestant par la triade classique : douleur (préauriculaire), bruits intra-articulaires (claquement, craquement) et limitation de l’ouverture buccale.
Ces douleurs sont particulièrement rebelles aux antalgiques classiques et le bilan radiologique conventionnel, en dehors des remaniements osseux liés au cal, est le plus souvent normal.
Ces dysfonctionnements sont parfois transitoires, s’améliorant progressivement par les mécanismes d’adaptation décrits ci-dessus.

Question 20

Ankylose de /’articulation temporomandibulaire

Answer 20

C’est la complication la plus sévère, survenant essentiellement après une fracture condylienne intra-articulaire. L’ankylose se manifeste cliniquement par une limitation progressive et chronique de l’ouverture buccale («constriction permanente des machoires•) et s ‘explique radiologiquement par une ossification progressive de la région articulaire (figure 4.33). Son traitement est chirurgical, mais avec une nette tendance à la récidive.

Question 21

Complications tardives

Answer 21

Les complications tardives sont essentiellement représentées par des troubles de la croissance mandibulaire du côté fracturé lorsque la fracture est survenue dans l’enfance, aboutissant à une asymétrie mandibulaire parfois sévère (figure 4.34). En cas de fracture bilatérale, ce trouble de croissance est bilatéral, se traduisant par une hypomandibulie plus ou moins sévère et par un aspect en «profil d’oiseau”

Question 22

Principes thérapeutiques

Answer 22

Il existe deux grandes options de traitement des fractures de la région condylienne : les traitements fonctionnels et les traitements chirurgicaux.

Question 23

Traitements fonctionnels

Answer 23

Ces traitements dits «conservateurs» consistent en une mobilisation la plus précoce possible de la mandibule (propulsion, diductions, ouverture) soit active (rééducation volontaire par le patient), soit active-aidée (mise en place de tractions élastiques en propulsion de la mandibule). Leur but principal est d’obtenir, grace à un remodelage de la région condylienne, la meilleure fonction et occlusion possible. Ils sont essentiellement utilisés :
• chez les enfants (où ils permettent de profiter du potentiel de croissance résiduel de la région condylienne);
• dans les fractures capitales (c’est-à-dire de la tête du condyle, difficiles à opérer);
• dans les fractures avec atteinte articulaire directe telles que les fractures hautes avec bascule de l’unité condylienne et arrachement capsulaire (risque augmenté d’ankylose);
• dans les fractures peu ou pas déplacées.

Question 24

Traitements fonctionnels, utilisés chez l’adulte, ils peuvent aboutir à des séquelles anatomiques définitives (raccourcissement de la branche mandibulaire du côté fracturé) si une rééducation très bien encadrée n’est

Answer 24

pas proposée : blocages sur arcs rigides préformés anatomiques, mise en place de crochets de propulsion homolatéraux à la fracture condylienne à retentissement articulaire, un blocage nocturne et une rééducation diurne active et passive (élastiques de propulsion-diduction).
L’association d’une ostéosynthèse après réduction d’une fracture sous-condylienne moyenne ou basse à retentissement articulaire est souvent proposée pour aider à la mécanothérapie et corriger le défaut de hauteur postérieure.

Question 25

Traitements chirurgicaux

Answer 25

Ils consistent en une réduction de la fracture par voie ouverte suivie d’une ostéosynthèse stable à l’aide de plaques et de vis (figure 4.36).
Ils sont toujours suivis d’une période de rééducation. Ils ont l’avantage de permettre, le plus souvent, de restaurer l’anatomie, d’éviter un certain nombre de séquelles décrites ci-dessus et de raccourcir les délais de traitement.
Leurs inconvénients sont l’éventuelle rançon cicatricielle en cas de voie d’abord cutanée et le risque d’atteinte iatrogène du nerf facial qui barre l’accès chirurgical à cette région.
Ils sont essentiellement utilisés lors de fractures sous-condyliennes (taille du fragment condylien suffisante et accès chirurgical plus facile), de fractures très déplacées et chez l’adulte en fin de croissance.

Question 26

Fractures du ramus mandibulaire (hors fracture de la région condylienne)

Answer 26

Ces fractures présentent la même physiopathologie et les mêmes signes cliniques que les fractures de la région condylienne mais sans en avoir les complications potentielles.
Il s’agit de fractures survenant dans des zones non dentées, habituellement fenmées, protégées par les masses musculaires situées de part et d’autre de la branche mandibulaire (muscles masséter latéralement et ptérygoïdien médial médialement).
Hors répercussions fonctionnelles majeures, leur traitement (selon les mêmes modalités techniques que les fractures des portions dentées) peut être différé de quelques jours, si nécessaire.