TMF : fracture de l'étage moyen : CNEMFO

Question 1

Généralités

Answer 1

Il s’agit de fractures du nez dépassées. L’énergie traumatique n’est que partiellement absorbée par la pyramide nasale et va pouvoir entraîner des lésions en arrière de celle-ci, au niveau des structures profondes de la région centrofaciale (os lacrymaux, ethmoïde, parois internes des orbites et partie médiale des planchers orbitaires, apophyses frontales des maxillaires, parois antérieure et postérieure du sinus frontal), aboutissant aux classiques fractures du CNEMFO (complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire).

Question 2

Ou fait de la violence du choc, tous ces patients doivent être considérés comme

Answer 2

des traumatisés crâniens, au moins légers.

Question 3

Physiopathologie

Answer 3

Choc violent sur la région nasale.

Question 4

Clinique 1/2

Answer 4

• Les signes classiques de la fracture des os nasaux sont présents : épistaxis bilatérale, douleur, obstruction nasale, hématome en lunettes. L’épistaxis peut être massive et nécessiter une prise en charge immédiate (cf. infra).
• Effacement du relief de la pyramide nasale témoignant de l’impaction du nez entre les orbites.
• Méplat frontal par embarrure dans les fractures étendues à l’os frontal.
• ~largissement de la région interorbitaire (télécanthus), reflet de la dystopie canthale médiale par désinsertion des ligaments canthaux et/ou par valgisation des os lacrymaux, point d’attache de ces ligaments (figure 4.44).
• Larmoiement par atteinte des parois osseuses du (ou des) sac(s) lacrymaux.

Question 5

Clinique 2/2

Answer 5

• foophtalmie secondaire à l’effondrement des parois médiales et latérales des deux orbites.
• Œdème important des paupières et intraorbitaire d’installation rapide masquant souvent les déformations précédentes dans les jours qui suivent le traumatisme.
• Emphysèmes sous-cutanés périorbitaires témoignant de la présence d’air dans les orbites (pneumorbites) en relation avec les fractures des parois orbitaires (planchers et parois médiales).
• Diplopie statique et/ou dynamique par atteinte des muscles oculomoteurs et/ou en raison d’une dystopie oculaire sévère.
• Rhinorrhée cérébrospinale en cas de fracture irradiée à l’étage antérieur de la base du crane.
• Anosmie en cas de fracture irradiée à la lame criblée de !’ethmoïde.
• Cécité en cas d’irradiation des fractures aux canaux optiques et/ou à l’étage antérieure de la base du crane.

Question 6

Un avis neurochirurgical est indispensable en cas de

Answer 6

fracture de la paroi postérieure du sinus frontal et/ou en cas de suspicion de fracture de l’étage antérieur de la base du crâne. Un avis ophtalmologique est indis-pensable en cas de signes fonctionnels oculaires.

Question 7

Radiographie

Answer 7

Les incidences radiographiques standards (Blandeau, Waters, crane de profil) sont systématiquement complétées par un scanner craniofacial en coupe axiale et en reconstructions frontales et sagittales pour une analyse précise des orbites, des structures profondes de la région centrofaciale et de la base du crane.
Les reconstructions tridimensionnelles permettent une visualisation simplifiée des lésions de surface (figure 4.45). L’existence d’une pneumatocèle (présence d’air dans l’espace sous-durai) au bilan radiologique (figure 4.46) signe à lui seul l’existence d’une brèche de la dure-mère.

Question 8

Complications précoces

Answer 8

Épistaxis cataclysmique
Méningite précoce par voie ascendante
Complications oculaires (cécité, diplopie, etc.)
Anosmie uni-ou bilatérale

Question 9

Épistaxis cataclysmique

Answer 9

Elle peut engager le pronostic vital et nécessite une prise en charge immédiate (cf. infra).

Question 10

Méningite précoce par voie ascendante

Answer 10

Une antibioprophylaxie doit être mise en route et un avis neurochirurgical doit être demandé en cas de suspicion de brèche de la dure-mère.

Question 11

Complications oculaires (cécité, diplopie, etc.)

Answer 11

Elles doivent faire demander un avis ophtalmologique en urgence.

Question 12

Anosmie uni-ou bilatérale

Answer 12

Elle témoigne d’un traumatisme des nerfs olfactifs au niveau de la lame criblée de !’ethmoïde. Elle est de diagnostic difficile à la période initia le et est souvent définitive.

Question 13

Complications tardives

Answer 13

Méningite tardive
Séquelles morphologiques
Obstruction des voies lacrymales
Séquelles mnésiques

Question 14

Méningite tardive

Answer 14

Elle reste possible des années après le traumatisme initial, la dure-mère ayant parfois du mal à cicatriser spontanément.

Question 15

Séquelles morphologiques

Answer 15

Elles concernent essentiellement la pyramide nasale (rétrusion de la racine du nez, ensellure globale sévère), les canthus médiaux (télécanthus séquellaire) et la position des globes oculaires (énophtalmie séquellaire). Elles témoignent d’un défaut de prise en charge thérapeutique initiale et nécessitent des corrections chirurgicales secondaires difficiles.

Question 16

Obstruction des voies lacrymales

Answer 16

Elle nécessite parfois la réalisation d’une dacryo-rhino-cystostomie.

Question 17

Séquelles mnésiques

Answer 17

Elles résultent du traumatisme cr~nien, toujours associé.

Question 18

Principes thérapeutiques

Answer 18

Les principes thérapeutiques sont difficiles à codifier et dépendent essentiellement des constatations cliniques et radiologiques.
• Antibioprophylaxie (ce sont toutes des fractures ouvertes).
• En urgence :
- traitement de l’épistaxis;
- décompression éventuelle d’un nerf optique.
• Bilan neurologique et ophtalmologique.
• Après fonte de l’œdème et en fonction des lésions :
- réduction de la pyramide nasale;
- réparation des fractures des parois orbitaires {planchers et parois médiales);
- canthopexie transnasale;
- réparation des voies lacrymales;
- réparation des brèches méningées (neurochirurgiens);
- réparation des fractures de la paroi postérieure du sinus frontal ou cranialisation en fonction de la gravité (neurochirurgiens);
- réparation des fractures de la paroi antérieure du sinus frontal.