Examens radiologiques

Question 1

Cliché rétroalvéolaire

Answer 1

De petits films endobuccaux, de 30 x 40 mm, dénommés rétrodentaires, rétroalvéolaires ou radiovisiogrammes (RVG) (figure 2.29), permettent une exploration de très bonne qualité, de deux à quatre dents voisines sur la totalité de leur longueur, ou une analyse plus fine de la région apicale, de la région périapicale, du ligament alvéolodentaire et de l’os alvéolaire environnant - le cône de l’appareil radiographique étant disposé perpendiculairement au film. Ils sont maintenant systématiquement numérisés

Question 2

Cliché endobuccal occlusal

Answer 2

Le cliché endobuccal occlusal est un film radiographique plus grand (55 x 75 mm), qui sera mordu par le patient.
L’incidence radiographique supérieure ou inférieure sera perpendiculaire au film mordu.
Supérieure, elle permet une exploration du maxillaire, de la voute palatine et du plancher nasal antérieur; inférieure, elle permet d’explorer le plancher de bouche et l’arche mandibulaire (recherche d’une lithiase submandibulaire radio-opaque, du déplacement d’une fracture, d’une soufflure corticale mandibulaire par exemple)

Question 3

Panorex ou orthopantomogramme

Answer 3

La technique radiographique la plus commune est celle du panoramique dentaire, ou orthopantomogramme (figure 2.31 ). Il nécessite un appareil spécial où le patient devra se tenir debout ou éventuellement s’asseoir (patient valide et âgé de plus de 5 ans).
C’est une tomographie circulaire réglée sur l’arc mandibulaire qui montre sur un seul film l’ensemble des structures maxillomandibulaires et dentaires, qui sont ainsi déroulées et déformées.
Il faut donc rester très prudent lors de l’analyse de forme et de symétrie des structures. Ce cliché reste cependant un excellent cliché de débrouillage pour une analyse de l’ensemble des mâchoires, du nombre et de l’état des dents, de la trame osseuse. Cependant, pour une analyse fine alvéolodentaire ou osseuse, on préférera un rétroalvéolaire ou un CBCT centré sur la zone ou la dent incriminée.

Question 4

Plan vertical

Answer 4

1. Dans le plan vertical, le cliché de Blandeau ou position «nez-menton-plaque» étudie les orbites, les sinus maxillaires, les arcades zygomatiques, l’os zygomatique, le massif moyen et l a mandibule superposée au rocher (figure 2.32a).
2. La téléradiographie de face est un cliché de face du massif facial (contour cutané et squelette) en grandeur réelle (figure 2.32b).

Question 5

Plan sagittal

Answer 5

Dans le plan sagittal, la téléradiographie de profil est un complément essentiel de la téléradiographie de face : toutes deux permettent une évaluation précise en grandeur réelle du morphotype et une étude céphalométrique du crane et de la face utiles pour l’étude des dysmorphoses, avant la chirurgie orthognathique

Question 6

Le cliché de Blondeau

Answer 6

Le cliché de B londeau ou position •nez-menton-plaque• étudie les orbites, les sinus maxillaires, les arcades zygomatiques, le malaire, le massif moyen et la mandibule superposée au rocher.

Question 7

Les téléradiographies de face et de profil

Answer 7

Les téléradiographies de face et de profil sont respectivement des clichés de face et de profil du massif facial appréciant, en grandeur réelle, le contour cutané et le massif squelettique du patient utiles pour l’étude des dysmorphoses et avant la chirurgie orthognathique.

Question 8

Plan horizontal

Answer 8

Cliché de Hirtz, ou grand contour. b. Cliché de Hirtz latéralisé (ici à droite) permettant de déceler une fracture-enfoncement de l’arcade zygomatique (droite).
c. Coupe axiale de scanner passant par les reliefs des os zygomatiques (anciens malaires) et les arcades zygomatiques, et permettant d’apprécier l’intégrité et la bonne projection de ces• pare-chocs• osseux du massif facial.

Question 9

Les incid&nœs radiographiques suivantes sont dorénavant largement supplantées par le scann&r et le CBCT Vous ne les prescrirez plus qu’exceptionnellement:

Answer 9

• la f au-dessus de la ligne orbitoméatale, la plaque étant placée derrière la tête. Ce diché étudiait l’écaille ocdpitopariétale, l’étage moyen de la base du a~ne (mastoîdes, dos, de la selle turcique dans le trou occipital}, le col, les condyles et la mandibule);
• l’incidence de Paoli ou incidence vertîcorétrobregmatîque (rayon entrant à un travers de doigt sous le bregma et sortant au niveau de la symphyse mentonnière étudiait la partie postérolatéroinférioore de la face;
• l’incidence de Gosserez (Incidence racine-base ou de l’arcade faciale supérieure à 9o

Question 10

TDM

Answer 10

La tomodensitométrie permet des coupes axiales ou transversales, coronales ou frontales (pour les parois de l’orbite en particulier médiale et inférieure) et sagittales (figure 2.34) par reconstruction. Les reconstructions tridimensionnelles disponibles donnent une idée intéressante de la symétrie des éléments squelettiques mais ne peuvent être encore considérées comme fidèles (figure 2.35). La variabilité des densités disponibles permet une analyse en fenêtre osseuse ou tissulaire. Il s’agit de l’examen de référence en traumatologie, qui permet une analyse osseuse fiable.

Question 11

TDM et CBCT

Answer 11

Les performances techniques des nouveaux appareils cone beam (CBCT), leur bonne résolution spatiale et la réduction de l’irradiation conduisent certains auteurs à privilégier leur utilisation. En champ réduit ou grand champ, ils permettent l’acquisition et le traitement d’images d’une grande précision en densité osseuse et dentaire, et ce avec une exposition moindre en rayons X (figure 2.36). Cependant, cet examen ne permet pas l’analyse tissulaire. Par conséquent, en présence d’une lésion tumorale ou lytique des machoires, la réalisation d’un scanner avec injection de produit de contraste est à privilégier.

Question 12

Tomodensitométrie

Answer 12

a. Coupe coronale (ou frontale) des cavités orbitaires. b. Coupe sagittale (antéropostérieure) des cavités orbitaires. Elles permettent d’apprécier, entre autres, l’intégrité ou une fracture de l’orbite osseuse (plancher notamment).

Question 13

IRM

Answer 13

L’IRM est un examen de choix dans l’étude des pathologies des tissus mous en particulier parotidiens (infiltration, tumeurs, malformations veineuses et lymphatique, etc.) et dans l’évaluation des dysfonctions des articulations temporomandibulaires (incidences de profil bouche fermée et bouche ouverte) (figure 2.37). L’IRM est l’examen de choix en oncologie avec atteinte des tissus mous.

Question 14

Angiographie, artériographie

Answer 14

L’angiographie carotidienne externe, ou artériographie des vaisseaux du cou, permet de visualiser le réseau vasculaire cervicofacial (vascularisation tumorale, malformation artérioveineuse, vaisseaux à disposition en vue d’une microanastomose de lambeau libre) (figure 2.38a).
L’artériographie des membres inférieurs peut être demandée avant la réalisation d’un lambeau libre de membre inférieur (perméabilité du réseau proximal et distal, artériopathie, existence de collatérales) (figure 2.38b), mais elle est de plus en plus remplacée par l’angioscanner

Question 15

Echographie

Answer 15

L’échographie permet de préciser la nature échogénique du contenu d’une masse cervicofaciale atypique (tumeur parotidienne ou cervicale) ou de faire le diagnostic anténatal d’une dysmorphose (fiqure 2.39). Associée au Doppler, elle apporte des arquments diaqnostiques dans les anomalies vasculaires superficielles

Question 16

Sialographie

Answer 16

La sialographie n’a presque plus d’intérêt dans l’exploration des glandes salivaires principales (parotide et submandibulaire). Elle passait par un cathétérisme du canal au niveau de l’ostium glandulaire. Elle rendait compte de l’arborescence salivaire, de la présence éventuelle d’un obstacle lithiasique radio-opaque ou non (encorbellement) et de la fonctionnalité de la glande (capacité d’évacuation du produit de contraste).
Longtemps réalisée au lipiodol, elle utilise à présent des produits radio-opaques hydrosolubles de maniement difficile. Sa qualité dépend de l’opérateur et de la rigueur de la technique. Elle est actuellement abandonnée par la plupart des radiologues. Elle garde un intérêt thérapeutique dans notre spécialité pour la prise en charge des parotidites chroniques juvéniles.

Question 17

Scintigaphie

Answer 17

La scintigraphie peut concerner les glandes salivaires, la thyroïde, l’os (recherche de foyers osseux inflammatoires ou tumoraux), la vascularisation d’un lambeau libre microanastomosé (qualité de la vascularisation)

Question 18

TEP

Answer 18

La TEP-scanner. ou PET-scan, grace à un couplage des procédés tomographiques et scintigraphiques, permet la visualisation d’une lésion (tumeur primitive, métastase, etc.) consommatrice de la solution glucosée radioactive donnée au patient avant l’examen.

Question 19

Radio pulm

Answer 19

Rappelons enfin que la radiographie pulmonaire tient sa place dans notre spécialité, que ce soit lors du bilan préopératoire, d’un bilan carcinologique ou d’une recherche de tuberculose.

Question 20

Anapath

Answer 20

Outre son grand intérêt en cas de désorientation diagnostique, l’étude anatomopathologique est la preuve médicolégale essentielle des tumeurs malignes (bien que le diagnostic de carcinome épidermoïde soit le plus souvent suspecté cliniquement) et bénignes (l’une excluant l’autre). Une biopsie doit être réalisée devant toute lésion ulcérée ou bourgeonnante sans cause locale, ne cédant pas au-delà de 15 jours.
Elle est tout autant indispensable pour un examen de la totalité de la pièce d’exérèse; elle fait alors d’une suspicion clinique préopératoire une réalité tissulaire postopératoire - par exemple : confirmation d’un adénome pléomorphe dans une pièce de parotidectomie totale, coexistence d’un améloblastome et d’un kératokyste par analyse de la totalité de la pièce après énucléation d’une lésion ostéolytique mandibulaire.

Question 21

Anapath nature prélevement

Answer 21

Le prélèvement sera d’un volume suffisant, orienté et adressé parfois à l’état frais (possibilité d’immunomarquage en immunohistochimie). On évitera tout prélèvement dans du sérum physiologique (cytolyse et dégradation des tissus par osmose). La demande sera renseignée avec précision, en rappelant les éléments cliniques et radiologiques pouvant guider l’anatomopathologiste.