TMF : Fractures de l'étage moyen : os nasaux Flashcards
Physiopathologie
Choc antéropostérieur ou latéral direct sur le nez.
Clinique
• Sensation de craquement par le patient au moment du traumatisme.
• Douleur, parfois syncopale.
• ~pistaxis : bilatérale, liée à une plaie muqueuse endonasale, signant le caractère ouvert (dans les fosses nasales) de ces fractures.
• Ecchymose en lunettes, témoignant de la diffusion de l’hématome fracturaire dans les espaces celluloadipeux périorbitaires.
• Déformation de la pyramide nasale :
- dans le plan frontal : nez couché sur l’un des côtés (choc latéral) (figure 4.42);
- dans le plan sagittal : ensellure nasale (choc antéropostérieur) (figure 4.43); - cette déformation est parfois masquée au moment de l’examen clinique par l’œdème post-traumatique se mettant en place dans les heures qui suivent le traumatisme;
- il faut également faire préciser au patient l’aspect prétraumatique de son nez : des photographies du patient avant son traumatisme sont utiles.
• Obstruction nasale
Obstruction nasale
: elle peut être objectivée en faisant expirer le patient par le nez au dessus d’un miroir (miroir de Glatzel). La rhinoscopie antérieure (au spéculum) permet de montrer un simple œdème de la muqueuse, une plaie muqueuse laissant éventuellement apparaître le cartilage septal fracturé et dévié ou un hématome de la cloison, responsables de la gêne ventilatoire.
L’hématome de cloison est une
urgence thérapeutique
Radiographie
Deux incidences standards orthogonales suffisent au diagnostic et à l’analyse des déplacements :
• os nasaux: il s’agit d’une incidence de profil de la pyramide nasale; seules les déviations dans le plan sagittal (ensellures) sont visibles (voir figure 4. 7);
• incidence axiale de Gosserez : elle permet une vue craniocaudale du squelette nasal et objec tive les déviations dans le plan frontal (voir figure 4.8f).
Forme clinique : fractures nasomaxillaires
Lorsque le traumatisme est plus violent et/ou que l’orientation du choc est oblique, la fracture des os nasaux peut s’associer à une fracture de l’une ou des deux apophyses frontales des maxillaires. Une« marche d’escaliers• est alors le plus souvent palpable au niveau de la partie médiale du rebord infraorbitaire concerné. Il faut alors vérifier l’absence d’extension intraorbitaire de la fracture.
Complications précoces
Les complications précoces sont essentiellement représentées par l’épistaxis, parfois sévère.
Complications tardives
Séquelles morphologiques
Séquelles fonctionnel/es respiratoires
Séquelles morphologiques
Elles consistent en des déformations séquellaires de la pyramide nasale. Elles sont minimisées mais non pas totalement prévenues par la réduction chirurgicale et la contention des fractures déplacées, un cal osseux pouvant être à l’origine d’irrégularités, voire d’une véritable bosse osseuse au niveau du dorsum. Leur traitement nécessite une rhinoplastie secondaire un an après le traumatisme. La prise en charge par les assurances maladie de ces interventions correctrices secondaires est soumise à entente préalable.
Séquelles fonctionnel/es respiratoires
Elles peuvent être obstructives et s’expliquer par une déviation séquellaire de la cloison nasale ou être liées à une perforation de la cloison cartilagineuse (nécrose ischémique suite à un hématome de cloison négligé). Leur traitement fait appel à une septoplastie secondaire.
Principes thérapeutiques
• Traitement de l’épistaxis.
• Antibioprophylaxie (fracture ouverte).
• Mise en route d’un traitement anticedème (corticothérapie).
• Patient revu en consultation au bout de 72 heures après fonte de l’cedème pour apprécier les répercussions fonctionnelles et cosmétiques, et poser l’indication chirurgicale.
• En cas de fracture déplacée :
- sous anesthésie générale;
- réduction de la fracture par manceuvres externes et internes;
- contention externe par plâtre et interne par méchage ou attelles siliconées pendant huit à dix jours.
• En cas de présence d’un hématome de la cloison : évacuation en urgence vraie.
