TIREOTOSSICOSI SCOMPENSATA

Question 1

CARATTERISTICHE CRISI

Answer 1

La crisi tireotossica è caratterizzata dall’insorgenza improvvisa di una sintomatologia ipertiroidea più accentuata, con esacerbazione di alcuni sintomi e presenza di segni atipici.

Question 2

SINTOMATOLOGIA

Answer 2

febbre, astenia e deperimento muscolare marcati, irrequietezza estrema con ampie oscillazioni dell’umore, confusione, psicosi o perfino coma ed epatomegalia con ittero lieve.
- collasso cardiocircolatorio e shock.

Question 3

EPIDEMIOLOGIA

Answer 3

Rara nei bambini,

Question 4

CAUSA

Answer 4

risultato di un ipertiroidismo (da Basedow, gozzo multinodulare tossico, adenoma tossico, adenoma ipofisario TSH secernente, assunzione esogena di ormoni tiroidei, terapia con radioiodio) non trattato o trattato inadeguatamente e E

Question 5

EVENTI SCATENANTI TIREOTOSSICOSI SCOMPENSATO

Answer 5

può essere scatenata da infezioni, traumi, interventi chirurgici, tiroidectomia in pz tireotossici, embolia, chetoacidosi diabetica, IMA, stress psichici violenti, terapia radiante tiroidea o il parto.

Question 6

GRAVITA’ CRISI TIREOTOSSICOSI

Answer 6

La crisi tireotossica è un’emergenza che mette in pericolo la vita e che richiede un trattamento immediato e specifico, è gravata da una mortalità del 20-30%.

Question 7

QUADRO CLINICO

Answer 7

Tremori, ansia, estrema irritabilità, delirio, stupor fino al coma.
• Febbre alta non responsiva ai comuni antipiretici.
• Sudorazione.
• Elevata frequenza cardiaca (> 160-180 bpm), aritmie sopraventricolari, dolore toracico anginoso.
• Pressione arteriosa differenziale elevata.
• Insufficienza renale da rabdomiolisi.
• Nausea, vomito, diarrea, dolori addominali.
• Può essere presente il gozzo.
• Disidratazione e dimagrimento sono sintomi tardivi che non rilevo nella fase acuta.

Question 8

ECCESSO ORMONI TIROIDEI, COSA PUO’ DETERMINARE

Answer 8

L’eccesso di ormoni tiroidei puà andare a interferire con il metabolismo dell’organismo, in particolare con il metabolismo cardiaco

Question 9

COMPLICANZE

Answer 9

• in un paziente anziano ci può essere il rischio di uno scompenso cardiaco acuto.
• Altre possibili complicanze sono le aritmie e l’insufficienza coronarica acuta.

Question 10

CLINICA

Answer 10

• anamnesi (ipertiroidismo pregresso, fattori scatenanti, terapia in atto) sono fondamentali ai fini
  diagnostici intanto che si aspettano i risultati delle indagini ormonali

Question 11

QUANDO E’ NECESSARIO RICOVERARE IL PZ

Answer 11

in presenza di sintomi e segni tipici di tireotossicosi quando vi sia una ipertermia> 40° non responsiva ai comuni antipiretici

Question 12

INDAGINI DA PRATICARE

Answer 12

• Ormoni tiroidei: aumentato delle frazioni libere.
• TSH: abolito.
• Emocromo: leucocitosi.
• Glicemia: aumentata.
• Creatininemia: < 1,5.
• Ematocrito: < 30.
• Elettroliti: alterazioni della potassiemia.
• Transaminasi, CPK, LDH, FA e bilirubina: aumentati.
• ECG: tachicardia, FA.
• Emogasanalisi: ipocapnia.
• Pressione arteriosa: aumento della sistolica e calo della diastolica per la vasodilatazione in seguito
all’aumentata necessità di disperdere calore.
• Altre indagini per eventuali patologie concomitanti.

Question 13

TERAPIA, OBIETTIVI

Answer 13

CONTROLLO SINTESI ORMONI TIROIDEI, CONTROLLO EFFETTI PERIFERICI DEGLI ORMONI TIROIDEI,
CONTROLLO DELLA LIBERAZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI
CONTOLLO DELLO STATO GENERALE DEL PZ
TRATTAMENTO DI DISIDRATAZIOENE, SQUILIBRI, IPOTENSIONE IPERTENSIONE, SCOMPENSO CARDIACO, INSUFFICIENZA RESPIRATORIO

Question 14

controllo della sintesi di ormoni tiroidei

Answer 14

• Propiltiouracile 200 mg/4h per os o SNG. Inibisce la sintesi degli ormoni e la loro conversione periferica.
• In alternativa il Metimazolo (60-120 mg per os e poi 200-600 mg ogni 6-12 h) che non blocca la conversione periferica.

Question 15

controllo degli effetti periferici degli ormoni tiroidei

Answer 15

propranololo 1-2 mg in bolo lento EV, 10-80 mg/6h

Question 16

controllo della liberazione degli ormoni tiroidei

Answer 16

• ioduri (1-2 g/24h in perfusione EV)

- ipoiodato di sodio (1g/24h

Question 17

controllo stato generale del pz

Answer 17

◦ Cortisonici: idrocortisone (100 mg/8h EV) o metilprednisolone (500 mg/die EV).

Question 18

trattamento di disidratazione

Answer 18

squilibri idoelettrolitici, ipotensione/ipertensione, scompenso
cardiaco, febbre (metimazolo o paracetamolo, ASA controindicato) e insufficienza respiratoria.

Question 19

protocollo pz a rischio di morte per tireotossicosi

Answer 19

iodio, propiltiouracile, beta bloccanti Controllo sintesi h tiroidei
Iodio
Propiltiouracile
Propranololo
Soluzioni glucosata
 Correzione disidratazione e squilibrio elettrolitico 
Copertura refrigerante per ipertermia 
Digossina se necessario
Trattamento patologia sottostante
Corticosteroidi

Question 20

iodio in rischio morte

Answer 20

in dosi farmacologiche inibisce il rilascio di T3 e T4 in poche ore e impedisce
l’organificazione dello iodio.
DOSE Dose usuale di 2-3 gocce di una soluzione satura di ioduro di potassio
PO (da 300 a 600 mg/die), o 0,5 g di ioduro di sodio in 1 L di soluzione fisiologica somministrati
lentamente EV q 12 h. Per aumentarne l’effetto, lo iodio può essere somministrato in combinazione
con il desametasone

Question 21

propiltiouracile

Answer 21

EFFETTO farmaco antitiroideo che riduce l’organificazione dello ioduro e impedisce la
reazione di condensazione; ad alte dosi inibisce anche la conversione periferica della T4 in T3.
USO Usato normalmente per il trattamento degli stati di ipertiroidismo (100-150 mg per os. ogni 8 ore), a alte
dosi (da 800 a 1200 mg/ die) è riservate ai pazienti più gravi, tra i quali quelli con crisi tireotossica.

Question 22

beta bloccanti

Answer 22

SEGNI E SINTOMI IN CUI E’ UTILI i sintomi e i segni di ipertiroidismo dovuti all’ipertono adrenergico possono rispondere
ai b-bloccanti.
MAGGIORMENTE USATO Il propranololo è stato quello maggiormente usato. Le manifestazioni che migliorano
e quelle che non migliorano con il propranololo sono mostrate nella Tab. 8-4. Il propranololo non è
utile come si riteneva in passato per la fissità dello sguardo e la retrazione palpebrale, facendo
pensare che entrambi possano essere effetti prevalentemente di tipo a (o almeno una mescolanza di
effetti a e b). Il propranololo è indicato nella crisi tireotossica.
EFFETTO PRINCIPALE Esso riduce rapidamente la frequenza cardiaca, di solito entro 2 o 3 h quando viene somministrato PO ed entro pochi minuti quando viene somministrato EV

Question 23

dosaggio

Answer 23

• Iodio: 15gocce/die di soluzione satura di ioduro di potassio o 30gocce/die di soluzione di Lugol al
giorno in 3 o 4dosi frazionate per os; oppure 1 g di ioduro di sodio in infusione EV lenta in 24h o ip
iodato di sodio 0,5g bid.
• Propiltiouracile: da 900 aG 1200mg/die PO o per sondino nasogastrico.
• Propranololo: 160mg/die PO in 4dosi frazionate; oppure 1mg EV lentamente in 4h sotto stretto
controllo; la velocità di somministrazione non deve superare 1mg/min; una dose ripetuta di 1mg può
essere somministrata dopo 2 min.

Question 24

quale beta bloccante somministrare

Answer 24

Glorioso dice che è meglio dare l’atenololo perché nella crisi
tireotossica non mi interessa che il farmaco sia cardioselettivo o meno (anzi è meglio se non lo è) e
l’atenololo ha una lunga emivita così che resti attivo per più tempo coprendo il pz.
• Soluzioni glucosate EV.
• Correzione della disidratazione e dello squilibrio elettrolitico.
• Copertura refrigerante per l’ipertermia.
• Digossina se necessario.
• Trattamento della patologia sottostante, come un‘infezione.
• Corticosteroidi: da 100 a 300mg/die di idrocorti sone EV o IM

Question 25

terapia definitiva

Answer 25

ablazione tirioide con iodio 131 con escissione chirurgica

Question 26

terapia in urgenza

Answer 26

• in urgenza è solo il beta bloccante,
• raffreddamento (con ghiaccio).
• Si agisce anche sulla funzionalità tiroidea dando metimazolo, tiouracile, iodio, che però agiscono
  in 3 settimane