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7° P Cirurgia III > Tireóide > Flashcards

Tireóide Flashcards

1
Q

Como é a embriologia da Tireóide?

A

Início da formação: 24 dias (endoderme)

Desenvolvimento:

Células C (ectoderme, únicas que não são de endoderme) produzem calcitonina

Cels foliculares : secretam colóide desde muito cedo.

Ducto tireoglosso ( ducto que insere a tireóide na faringe e é reabsorvido na 6° semana)

7 semanas: tireóide já se encontra em sua forma e posição definitivos

10-11 semanas: já inicia sua função

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2
Q

Quais são os principais tipos de malformações congênitas tireoidianas?

A
  • Lobo piramidal (persistência do ducto tireoglosso)
  • Cisto tireoglosso ( retenção do tecido ao longo deste ducto primordial, fica abaixo do osso hióide e reconhecido na infância) Pode infectar e gerar fístula. Tratamento é cirúrgico.
  • Tireoide lingual ( pode levar a obstrução respiratória, é causado pela não descida da tireóide). Trata com iodo radioativo.
  • Tireoide ectópica (qualquer tecido tireóideo encontrado na região cervical lateral é reconhecido como sendo depósitos metastáticos de carcinomas tireóideos bem diferenciados).

Tratamento dessa condições, em geral, é cirúrgico

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3
Q

Descreva a posição anatômica da tireóide.

A

Estrutura Bilobar

Está nas imediações da cartilagem tireóidea em posição anterolateral à sua junção com a traquéia.

Possui Istmo que liga 2 lobos e está bem abaixo da cartilagem cricóide.

A tireóide cobre 75% da junção da laringe com parte superior da traquéia.

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4
Q

Por que devemos ter atenção para o n. laríngeo recorrente na cirurgia de tireóide? poque ele deve sempre ser identificado nas cirurgias?

A

Porque os n. laríngeos recorrentes ascendem de cada lado da tireóide

Eles tem diversas formas de passar por ela, com muitas variações

A lesão do nervo causa paralisia da corda vocal mesmo lado, caso lesione os 2 haverá paralisia bilateral

Cordas paralisadas em abdução causam tosse ineficiente e infecções de vias aéreas

Cordas paralisadas em adução demandam traqueostomia por bloquearem a passagem de ar.

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5
Q

Como é feito o suprimento sangúineo da tireóide?

A

4 artérias

2 superiores: a. tireóidea superior (vem da carótida)

2 inferiores: a. tireóidea inferior (vem do tronco tireocervical)

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6
Q

Como é a drenagem linfática da tireóide?

A

Principais sítios de drenagem:

cadeia recorrencial bilateral, mediastinais, laterais do pescoço (VI, VII → III e IV)

Ou seja, carcinoma de tireóide pode se disseminar para triângulo posterior do pescoço.

Assim, linfonodos submaxilares também podem estar envolvidos

Carcinoma papílifero tem forte componente metastático ganglionar, principalmente no espaço entre as v jugulares (compartimento central)

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7
Q

Faça breve revisão da fisiologia da síntese dos hormônios tireoidianos

A

Fólliculos decélulas cuboides circundadas com colóide contendo no seu interior tireoglobulina e tirosina.

TSH estimula captação de iodo para dentro do folículo.

Iodo se liga a tirosina pela enzima tireoperoxidase.

Formação de T3 e na maior parte T4.

Estes se ligam com tireoglobulina no colóide

Há reserva de T4 por 2 semanas.

TSH estimula produção e liberação de T3 e T4

T3 e T4 precisam se liberar da tireoglobulina pare serem excretados

T3 e T4 livres agem na periferia

Maior parte do T4 se converte em T3 pois este é muito mais ativo na periferia

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8
Q

Explique a função das células C

A

São células tireoidianas parafoliculares

Produzem a calcitonina

Ela diminui a atividade dos osteoclastos

O aumento do cálcio sérico aumenta secreção de calcitonina

Carcinoma Medular de Tireóide , que causa excesso de calcitonina, não leva a perda óssea!

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9
Q

Quais são as possíveis patologias da tireóide?

A

Hipotiroidismo

  • ​Bócio Endêmico
  • Hipotiroidismo pós-radiação
  • Hipotiroidismo pós cirúrgico
  • Hipotiroidismo farmacológico

Tiroidite

  • Tiroidite supurada aguda
  • Hashimoto
  • Tiroidite Sub-aguda
  • Estruma de Riedel

Hipertiroidismo

  • Graves

Bócio Não Tóxico

  • Bócio Multinodular
  • Bócio Sub-esternal

Câncer da Tireóide

  • Carcinoma Papilífero
  • Carcinoma Folicular
  • Carcinoma Medular
  • Carcinoma Anaplásico da Tireoide
  • Linfoma
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10
Q

Quais patologias da tireóide podem ter indicação cirúrgica? (algumas a indicação cirúrgica é o único recurso).

A

Aumentos de volume Benignos

  • Nodulares (Hiperplasia nodular)
  • Neoplasias benignas (adenoma folicular)
  • Difusos (Hipertireoidismo, tireoidites)

Malignos Diferenciados

  • Carcinoma Papilar
  • Ca Folicular
  • Ca Hurtlhe
  • Ca Insular
  • Ca Medular

Malignos Indiferenciados

  • Ca Anaplasicos
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11
Q

Quais são as indicações cirúrgicas num caso de Hipertiroidismo?

A
  • Bócio volumoso multinodular
  • Adenomas
  • Suspeita de malignidade
  • Bócio intratorácico
  • Gravidez ou desejo de gravidez
  • Intolerância a medicamentos
  • Rejeição ao uso de radiação - Iodo 131
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12
Q

Quais são as indicações cirúrgicas nos casos de hiperplasia nodular colóide?

A
  • Bócio volumoso (compressão ou estética)
  • Suspeita de malignidade
  • Hipertireoidismo
  • Bócio intratorácico (mergulhante)

→ O melhor para avaliação do nódulo é o US, mas no bócio mergulhante é mais difícil, e na medida em que ele desce, aumenta chance de compressão de estruturas, assim, é melhor operar enquanto ele ainda é pequeno.

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13
Q

Qual a manifestação de um nódulo solitário de tireóide?

A

Um número crescente de nódulos tireoidianos vem sendo encontrado incidentalmente

Grande parte da população tem nódulos tireoidianos

Frequência aumenta com a idade

4x mais prevalentes em mulheres que em homens

É importante excluir o diagnóstico de câncer

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14
Q

Como deve ser a avaliação diagnóstica de um nódulo na tireóide?

A

História e Exame físico

Boa palpação da tireóide e dos triângulos cervicais

Múltiplos nódulos indicam aspecto benigno

Nódulo solitário duro em homens idosos indica aspecto maligno

Maior risco para câncer: crianças, homens, adultos jovens < 30a, idosos > 60a

Pessoas expostas à terapias por radiação

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15
Q

Quais exames laboratoriais pedir numa investigação de nódulo de tireóide?

A

TSH - função tireoidiana

T3 e T4

Tireoglobulina - pouca utilidade

Calcitonina - não é teste de screening, exceto se história familia -> útil para prognóstico, se estiver muito elevada suspeitar de Ca avançado ou Ca medular.

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16
Q

Qual a importância do US na investigação de nódulo tireóideo?

A

Extremamente útil em pacientes que estão tratando nódulo de maneira conservadora

Acompanha aumento de lesão suspeita

Baixo Custo

Sem radiação

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17
Q

Quais são os fatores de risco para nódulo tireoidiano maligno à ultrassonografia?

A
  • Nódulo puramente cístico: acompanhar, geralmente são benignos.
  • Espongiforme (aumenta chance de malignidade)
  • Misto: sólido e cístico - chance intermediária
  • Sólido/ hipoecoico - alta chance
  • Microcalcificações, margens irregulares → puncionar - alta chance
  • Linfonodos cervicais alterados → puncionar - alta chance

(a suspeita de malignidade aumenta de cima para baixo)

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18
Q

Qual a importância do estudo com radio-isótopo na investigação de nódulo tireoidiano?

A

Avalia a função tireoidiana

Tecnécio tem baixa meia vida e rápida absorção, não é organificado

Áreas de alta captação (ativas-quentes) 5% a 9% de chance de malignidade

Áreas de baixa captação (hipofunção -frias) 15% a 20% de chance de malignidade

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19
Q

Qual a importância de TC e RM na investigação de nódulos tireodianos?

A

Não acrescentam muito no estudo dos nódulos não complicados

Sãoi úteis na avaliação de extensão da doença metastática

Úteis no pré-operatório de grandes massas tireoidianas, para avaliar desvio de estruturas adjacentes

Úteis no pós-operatório para avaliar recorrência

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20
Q

Qual a importância da biópsia de agulha fina (BAF) na investigação de nódulos tireodianos?

A

É uma das modalidades iniciais de diagnóstico

Alta sensibilidade e especificidade para identificar lesões malignas

Diminuiu as intervenções cirúrgicas na identificação de lesões benignas

Principal método diag. do carcinoma papilífero.

Sugere fortemente a presença do ca. anaplásico e do ca. medular

A BAF não faz diagnóstico de carcinoma folicular!!!

21
Q

O que fazer quando o resultado da Biópsia por Agulha Fina (BAF) da tireóide for “ células foliculares”?

A

Não é diagnóstico de certeza

Esses pacientes tem chance entre 6% a 20% de câncer

A maior chance é que seja um adenoma folicular (benigno)

Se tiver presença de macrófagos e coloide na BAF - diagnóstico seguro da amostra de processo benigno - porém o resto da lesão pode ter células malignas

Tem que fazer Lobectomia para avaliar nódulo (se estiver infiltrando é câncer, se não, não é cancer; mas apenas com exame citológico da PAAF não dá pra diferenciar).

22
Q

Como fica a classificação de Bethesda da citologia após PAAF?

A
  • I - não diagnóstico ou insatisfatório - 1-4% risco de malignidade - repetir PAAF
  • II - benigno - 0-3% de risco - seguimento clínico
  • III - atipia de significado indeterminado - 5-15% de risco - repetir PAAF
  • IV - possível adenoma folicular (não é conclusivo) - 15-30% de risco - Lobectomia
  • V - Suspeito de maligno - 60-75% de risco - tireoidectomia total
  • VI - maligno - 97-99% de risco - tireoidectomia total
23
Q

Como é o estadiamento NM no ca de tireóide?

A
  • N0 - sem metástase linfonodal
  • N1a - Metástase no nível VI
  • N1b - metástase uni, bi ou contralateral (níveis I-V) ou retrofaríngeos ou mediastinal (nível VII)
  • M0 - sem metástase
  • M1 - metástase a distância (pulmão)
24
Q

Quais são os fatores de mau prognóstico para ca. de tireóide?

A
  • Multicentricidade
  • Metástases linfonodal bilateral ou mediastinal
  • Metástases para mais de 10 linfonodos
  • Extensão extra-linfonodal
  • Sexo masculino

Biologia molecular (hoje não é rotina, mas no futuro será, muito útil para prognóstico → definir tratamento)

Presença da mutação no gene BRAF aumenta:

> Invasão extra-tireoidiana

> Taxa de metástase linfática

> recorrência

25
Q

Descreva uma massa cervical suspeita?

A

Massa indolente

Dura

26
Q

Qual é o tumor?

  • Carcinoma Mais comum de tireóide
  • Bem diferenciado
  • Diagnóstico é citológico (PAAF)
  • Bom prognóstico em mulheres com menos de 40a
  • Possui variante folicular
  • Relacionado à exposição prévia á radiação
A

Carcinoma Papilífero de Tireóide

27
Q

Qual o tumor?

  • Representa a segunda categoria de cânceres bem diferenciados da tireoide
  • População de risco = > 50a
  • Mais comum em mulheres
  • Diagnóstico é histológico (não feito por PAAF)
  • Cel. que invadem cápsula e outras estruturas
  • Manifesta como massa solitária indolor
  • Tratamento é cirurgico
A

Carcinoma folicular de Tireóide

Pode ser minimamente ou extensamente invasivo

28
Q

Qual é o tumor?

Carcinoma folicular de células oxifílicas
Pior prognóstico
Muito raro em crianças
Linfonodos acometidos

A

Carcinoma do tipo Hurthle

As células oxifílicas são células grandes, com citoplasma eosinofílico e tem função desconhecida.

29
Q

Qual é o tumor?

Tumor das células C

Há secreção de calcitonina
Pode ser feito diagnóstico pela PAAF

Esporádico (60-80%)

Hereditário (10-20%) - (RET proto-oncogene) Dominante de alta penetrância

A

Carcinoma Medular

30
Q

Como deve ser a avaliação pré-operatória do carcinoma medular de tireóide?

A
  • Calcitonina: quanto mais alta, mais avançada a doença
  • Dosagem de cálcio sérico
  • Metanefrinas/ normetanefrinas (catecolaminas) = urina 24 h
  • Exames de imagem não estão indicadas, exceto se catecolaminas forem positivas
  • Gene RET

RET + → suficiente para indicar tireoidectomia profilática

RET - → exclui Ca. medular familiar

31
Q

Qual é o tumor?

  • Péssimo prognóstico
  • Paciente idoso com disfagia, sensibilidade cervical e massa dolorosa de crescimento rápido
  • Intervenções melhoram pouco o prognóstico
A

Carcinoma anaplásico de tireóide

32
Q

Quais são as variáveis que devem ser consideradas para escolha de abordagem de um tumor de tireóide?

Lembrar que:

  • Tratamento é baseado em estudos retrospectivos e consensos de opinião.
  • Ca de tireóide tem crescimento lento e mata pouco , por isso é difícil de comparar grupos de pacientes.
  • A progressão do Ca de tireóide é lento, assim, muitas vezes, é possível postergar um tratamento mais agressivo, caso ainda não haja sintoma → individualizar.
A
  • Extensão da doença
  • Idade do paciente
  • Comorbidades associadas
33
Q

Qual a cirurgia indicada na abordagem do carcinoma medular de tireóide?

A
  • Tireoidectomia total sempre
  • Esse tipo de tumor não responde a hormônios como o papilífero → não faz radioiodoterapia intersticial e nem supressão de TSH.
  • Fazer apenas reposição de TSH para normalizar
  • Fazer Pesquisa familiar gene RET e Dose de Calcitonina.
34
Q

Qual é a tríade “consagrada” do tratamento de tumores de tireóide?

A

Tireoidectomia total + Radioiodoterapia + HormônioTerapia Supressiva.

35
Q

A tireoidectomia total é sempre indicada para tumores de tireóide a partir de qual tamanho?

A

> 1cm

36
Q

Qual a indicação de tireoidectomia total?

A
  • É o procedimento padrão.
  • Tu multicêntrico
  • Ablação com iodo é possível.
  • Morbidade é baixa em mãos experientes.
  • Seguimento é feito avaliando tireoglobulina (marcador tumoral).
  • Melhor sobrevida e menor taxa de recorrência (em alguns trabalhos).

O paciente irá tomar Levotiroxina pelo resto da Vida, para reposição de T4.

37
Q

Qual a indicação para tireodectomia parcial?

A
  • É usado em alguns casos
  • Tem Baixa morbidade
  • Seguimento com US, para avaliar o órgão que restou
  • Baixa taxa de recorrência
  • Feito em Pacientes com baixo risco, com microcarcinoma → (mulher 35-45 anos, nódulo < 1 cm, ca papilífero ou folicular)
38
Q

Quais são as indicações de esvaziamento cervical durante tempo cirúrgico para retirada de tumor da tireóide?

A

N - Indeterminado:

  • Se Ca papilar avançado (> 4 cm ou extensão extra-tireoidiana) → Esvaziamento cervical eletivo e seletivo. Níveis II, III, IV , V e do compartimento central.

N+ → esvaziar:

Evidência clínica ou radiológicá de metástase → esvaziamento cervical seletivo. Níveis II, III, IV , V e do compartimento central.

39
Q

Qual a diferença entre radioterapia e radioiodoterapia?

A

A radioiodoterapia I132 é usada após ressecção total de tireóide, é a terapia adjuvante mais eficaz, trata doença residual.

A radioterapia só é usada nos ca. de tireóide naqueles tumores que são irressecáveis, e naqueles raros tumores não captantes de iodo.

40
Q

Quais são as indicações para radioiodoterapia?

A
  • Usada após tireoidectomia total (principalmente nos tumores de alto risco).
  • Faz ablação de tecido tireoidiano ou tumoral residual.
  • Detecta doença metastática (onde tiver metástase, o iodo vai ser absorvido, e vai captar).
  • Tratar doença residual ou metastática.

OBS:

É a terapia adjuvante mais eficaz

Diminui mortalidade e recorrência de tumor.

Dose: 30 - 200 mCi, de acordo com a área de captação, quanto maior o tecido residual, maior a dose.

41
Q

Qual o papel do TSH na radioiodoterapia ( I131)?

A

Para o iodo ser captado é necessário o estímulo do TSH

TSH > 30 mU/L

Para chegar a esses níveis de TSH é necessário ficar de 20 a 30 dias sem o hormônio tireodiano, no tratamento tradicional.

Esse método é conhecido como “Hipotiroidismo Fisiológico”.

Após esse período, pede-se a Tireoglobulina Ultra-Sensível, caso ela esteja presente, é indício de tecido tireoideo residual.

42
Q

Em qual situação o paciente não precisa do Hipotiroidismo Fisiológico para fazer radioiodoterapia?

A

No uso do TSH Recombinante (Thyrogen)

O SUS não oferece esse recurso

Com ele não é necessário a suspensão da Tiroxina para realizar o procedimento

43
Q

Em que se baseia a HormonioTerapia Supressiva, que faz parte da tríade clássica na abordagem do tumor de tireóide?

A

É o uso da Levotiroxina (T4) para-se chegar a um eutiroidismo.

O uso do T4 inibe a produção de TSH, evitando o risco deste estimular qualquer célula tumoral residual

Aumenta a sobrevida e reduz recidiva

44
Q

Quais são as principais complicações da Cirurgia na abordagem dos TUs de Tireóide?

A

Neuropraxia

  • Paralisia temporaria do nervo

Paralisia n. laringeo recorrente

  • Rouquidão e perda da sensibilidade da laringe (engasgos)

Paralisia n. laringeo superior

  • Perda da voz aguda
45
Q

Quais são as principais complicações metabólicas após abordagem cirúrgica de tu de tireóide?

A
  • Hipocalcemia
  • Hipoparatireoidismo
  • Crise tireotoxica
  • Recidiva do hipertireoidismo
  • Hipotireoidismo (sequela)
46
Q

Qual as principais complicações da iodoterapia?

A
  • Sialodenite (10% dos pacientes nos 3 primeiros dias)
  • Depressão medular (proporcional à dose acumulada)
  • Hipofunção gonadal (amenorréia transitória em 25% das mulheres; oligospermia transitória em homens 10-15%)
47
Q

Quais as principais complicações da HormonioTerapia Supressora?

A
  • Perda óssea
  • Fibrilação atrial
  • Disfunção cardíaca
48
Q

Como deve ser feito o seguimento do carcinoma medular de tireóide?

A

Monitorização

Dosar Calcitonina (Produção pela célula C)

  • Valor pré-operatório, mas depois da cirurgia, espera-se que ela abaixe, se voltar a se elevar → recidiva

Dosar CEA

  • Antígeno carcino-embrionário

Função tireoidiana - verificar função

US cervical - ? questionável

Não fazer Iodoterapia, dosagem de tireoglobulina e supressão TSH

49
Q

Como realizar seguimento no Carcinoma Papilífero e no Carcinoma Folicular?

A

Avaliação clínica periódica (5 anos maior risco de recidiva)

Exame físico

US: grande utilidade na detecção de metástase linfonodal regional

TC, RM, PET-TC → se US tiver normal e a suspeita persistir

Tireoglobulina

  • (principal marcador tumoral) !! Se elevar → persistência tumoral ou recidiva
  • Tireoglobulina tem Valor apenas no pós-operatório
  • Avaliação com supressão do TSH e sem supressão do TSH
  • Anti-corpo anti-tireoglobulina
  • Se produzir anticorpo, a tireoglobulina estará sempre baixa, dai seu valor prognóstico se perde.

7° P Cirurgia III (18 decks)

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