Tireóide Flashcards
Como é a embriologia da Tireóide?
Início da formação: 24 dias (endoderme)
Desenvolvimento:
Células C (ectoderme, únicas que não são de endoderme) produzem calcitonina
Cels foliculares : secretam colóide desde muito cedo.
Ducto tireoglosso ( ducto que insere a tireóide na faringe e é reabsorvido na 6° semana)
7 semanas: tireóide já se encontra em sua forma e posição definitivos
10-11 semanas: já inicia sua função
Quais são os principais tipos de malformações congênitas tireoidianas?
- Lobo piramidal (persistência do ducto tireoglosso)
- Cisto tireoglosso ( retenção do tecido ao longo deste ducto primordial, fica abaixo do osso hióide e reconhecido na infância) Pode infectar e gerar fístula. Tratamento é cirúrgico.
- Tireoide lingual ( pode levar a obstrução respiratória, é causado pela não descida da tireóide). Trata com iodo radioativo.
- Tireoide ectópica (qualquer tecido tireóideo encontrado na região cervical lateral é reconhecido como sendo depósitos metastáticos de carcinomas tireóideos bem diferenciados).
Tratamento dessa condições, em geral, é cirúrgico
Descreva a posição anatômica da tireóide.
Estrutura Bilobar
Está nas imediações da cartilagem tireóidea em posição anterolateral à sua junção com a traquéia.
Possui Istmo que liga 2 lobos e está bem abaixo da cartilagem cricóide.
A tireóide cobre 75% da junção da laringe com parte superior da traquéia.
Por que devemos ter atenção para o n. laríngeo recorrente na cirurgia de tireóide? poque ele deve sempre ser identificado nas cirurgias?
Porque os n. laríngeos recorrentes ascendem de cada lado da tireóide
Eles tem diversas formas de passar por ela, com muitas variações
A lesão do nervo causa paralisia da corda vocal mesmo lado, caso lesione os 2 haverá paralisia bilateral
Cordas paralisadas em abdução causam tosse ineficiente e infecções de vias aéreas
Cordas paralisadas em adução demandam traqueostomia por bloquearem a passagem de ar.
Como é feito o suprimento sangúineo da tireóide?
4 artérias
2 superiores: a. tireóidea superior (vem da carótida)
2 inferiores: a. tireóidea inferior (vem do tronco tireocervical)
Como é a drenagem linfática da tireóide?
Principais sítios de drenagem:
cadeia recorrencial bilateral, mediastinais, laterais do pescoço (VI, VII → III e IV)
Ou seja, carcinoma de tireóide pode se disseminar para triângulo posterior do pescoço.
Assim, linfonodos submaxilares também podem estar envolvidos
Carcinoma papílifero tem forte componente metastático ganglionar, principalmente no espaço entre as v jugulares (compartimento central)
Faça breve revisão da fisiologia da síntese dos hormônios tireoidianos
Fólliculos decélulas cuboides circundadas com colóide contendo no seu interior tireoglobulina e tirosina.
TSH estimula captação de iodo para dentro do folículo.
Iodo se liga a tirosina pela enzima tireoperoxidase.
Formação de T3 e na maior parte T4.
Estes se ligam com tireoglobulina no colóide
Há reserva de T4 por 2 semanas.
TSH estimula produção e liberação de T3 e T4
T3 e T4 precisam se liberar da tireoglobulina pare serem excretados
T3 e T4 livres agem na periferia
Maior parte do T4 se converte em T3 pois este é muito mais ativo na periferia
Explique a função das células C
São células tireoidianas parafoliculares
Produzem a calcitonina
Ela diminui a atividade dos osteoclastos
O aumento do cálcio sérico aumenta secreção de calcitonina
Carcinoma Medular de Tireóide , que causa excesso de calcitonina, não leva a perda óssea!
Quais são as possíveis patologias da tireóide?
Hipotiroidismo
- Bócio Endêmico
- Hipotiroidismo pós-radiação
- Hipotiroidismo pós cirúrgico
- Hipotiroidismo farmacológico
Tiroidite
- Tiroidite supurada aguda
- Hashimoto
- Tiroidite Sub-aguda
- Estruma de Riedel
Hipertiroidismo
- Graves
Bócio Não Tóxico
- Bócio Multinodular
- Bócio Sub-esternal
Câncer da Tireóide
- Carcinoma Papilífero
- Carcinoma Folicular
- Carcinoma Medular
- Carcinoma Anaplásico da Tireoide
- Linfoma
Quais patologias da tireóide podem ter indicação cirúrgica? (algumas a indicação cirúrgica é o único recurso).
Aumentos de volume Benignos
- Nodulares (Hiperplasia nodular)
- Neoplasias benignas (adenoma folicular)
- Difusos (Hipertireoidismo, tireoidites)
Malignos Diferenciados
- Carcinoma Papilar
- Ca Folicular
- Ca Hurtlhe
- Ca Insular
- Ca Medular
Malignos Indiferenciados
- Ca Anaplasicos
Quais são as indicações cirúrgicas num caso de Hipertiroidismo?
- Bócio volumoso multinodular
- Adenomas
- Suspeita de malignidade
- Bócio intratorácico
- Gravidez ou desejo de gravidez
- Intolerância a medicamentos
- Rejeição ao uso de radiação - Iodo 131
Quais são as indicações cirúrgicas nos casos de hiperplasia nodular colóide?
- Bócio volumoso (compressão ou estética)
- Suspeita de malignidade
- Hipertireoidismo
- Bócio intratorácico (mergulhante)
→ O melhor para avaliação do nódulo é o US, mas no bócio mergulhante é mais difícil, e na medida em que ele desce, aumenta chance de compressão de estruturas, assim, é melhor operar enquanto ele ainda é pequeno.
Qual a manifestação de um nódulo solitário de tireóide?
Um número crescente de nódulos tireoidianos vem sendo encontrado incidentalmente
Grande parte da população tem nódulos tireoidianos
Frequência aumenta com a idade
4x mais prevalentes em mulheres que em homens
É importante excluir o diagnóstico de câncer
Como deve ser a avaliação diagnóstica de um nódulo na tireóide?
História e Exame físico
Boa palpação da tireóide e dos triângulos cervicais
Múltiplos nódulos indicam aspecto benigno
Nódulo solitário duro em homens idosos indica aspecto maligno
Maior risco para câncer: crianças, homens, adultos jovens < 30a, idosos > 60a
Pessoas expostas à terapias por radiação
Quais exames laboratoriais pedir numa investigação de nódulo de tireóide?
TSH - função tireoidiana
T3 e T4
Tireoglobulina - pouca utilidade
Calcitonina - não é teste de screening, exceto se história familia -> útil para prognóstico, se estiver muito elevada suspeitar de Ca avançado ou Ca medular.
Qual a importância do US na investigação de nódulo tireóideo?
Extremamente útil em pacientes que estão tratando nódulo de maneira conservadora
Acompanha aumento de lesão suspeita
Baixo Custo
Sem radiação
Quais são os fatores de risco para nódulo tireoidiano maligno à ultrassonografia?
- Nódulo puramente cístico: acompanhar, geralmente são benignos.
- Espongiforme (aumenta chance de malignidade)
- Misto: sólido e cístico - chance intermediária
- Sólido/ hipoecoico - alta chance
- Microcalcificações, margens irregulares → puncionar - alta chance
- Linfonodos cervicais alterados → puncionar - alta chance
(a suspeita de malignidade aumenta de cima para baixo)
Qual a importância do estudo com radio-isótopo na investigação de nódulo tireoidiano?
Avalia a função tireoidiana
Tecnécio tem baixa meia vida e rápida absorção, não é organificado
Áreas de alta captação (ativas-quentes) 5% a 9% de chance de malignidade
Áreas de baixa captação (hipofunção -frias) 15% a 20% de chance de malignidade
Qual a importância de TC e RM na investigação de nódulos tireodianos?
Não acrescentam muito no estudo dos nódulos não complicados
Sãoi úteis na avaliação de extensão da doença metastática
Úteis no pré-operatório de grandes massas tireoidianas, para avaliar desvio de estruturas adjacentes
Úteis no pós-operatório para avaliar recorrência
Qual a importância da biópsia de agulha fina (BAF) na investigação de nódulos tireodianos?
É uma das modalidades iniciais de diagnóstico
Alta sensibilidade e especificidade para identificar lesões malignas
Diminuiu as intervenções cirúrgicas na identificação de lesões benignas
Principal método diag. do carcinoma papilífero.
Sugere fortemente a presença do ca. anaplásico e do ca. medular
A BAF não faz diagnóstico de carcinoma folicular!!!
O que fazer quando o resultado da Biópsia por Agulha Fina (BAF) da tireóide for “ células foliculares”?
Não é diagnóstico de certeza
Esses pacientes tem chance entre 6% a 20% de câncer
A maior chance é que seja um adenoma folicular (benigno)
Se tiver presença de macrófagos e coloide na BAF - diagnóstico seguro da amostra de processo benigno - porém o resto da lesão pode ter células malignas
Tem que fazer Lobectomia para avaliar nódulo (se estiver infiltrando é câncer, se não, não é cancer; mas apenas com exame citológico da PAAF não dá pra diferenciar).
Como fica a classificação de Bethesda da citologia após PAAF?
- I - não diagnóstico ou insatisfatório - 1-4% risco de malignidade - repetir PAAF
- II - benigno - 0-3% de risco - seguimento clínico
- III - atipia de significado indeterminado - 5-15% de risco - repetir PAAF
- IV - possível adenoma folicular (não é conclusivo) - 15-30% de risco - Lobectomia
- V - Suspeito de maligno - 60-75% de risco - tireoidectomia total
- VI - maligno - 97-99% de risco - tireoidectomia total
Como é o estadiamento NM no ca de tireóide?
- N0 - sem metástase linfonodal
- N1a - Metástase no nível VI
- N1b - metástase uni, bi ou contralateral (níveis I-V) ou retrofaríngeos ou mediastinal (nível VII)
- M0 - sem metástase
- M1 - metástase a distância (pulmão)
Quais são os fatores de mau prognóstico para ca. de tireóide?
- Multicentricidade
- Metástases linfonodal bilateral ou mediastinal
- Metástases para mais de 10 linfonodos
- Extensão extra-linfonodal
- Sexo masculino
Biologia molecular (hoje não é rotina, mas no futuro será, muito útil para prognóstico → definir tratamento)
Presença da mutação no gene BRAF aumenta:
> Invasão extra-tireoidiana
> Taxa de metástase linfática
> recorrência
Descreva uma massa cervical suspeita?
Massa indolente
Dura
Qual é o tumor?
- Carcinoma Mais comum de tireóide
- Bem diferenciado
- Diagnóstico é citológico (PAAF)
- Bom prognóstico em mulheres com menos de 40a
- Possui variante folicular
- Relacionado à exposição prévia á radiação
Carcinoma Papilífero de Tireóide
Qual o tumor?
- Representa a segunda categoria de cânceres bem diferenciados da tireoide
- População de risco = > 50a
- Mais comum em mulheres
- Diagnóstico é histológico (não feito por PAAF)
- Cel. que invadem cápsula e outras estruturas
- Manifesta como massa solitária indolor
- Tratamento é cirurgico
Carcinoma folicular de Tireóide
Pode ser minimamente ou extensamente invasivo
Qual é o tumor?
Carcinoma folicular de células oxifílicas
Pior prognóstico
Muito raro em crianças
Linfonodos acometidos
Carcinoma do tipo Hurthle
As células oxifílicas são células grandes, com citoplasma eosinofílico e tem função desconhecida.
Qual é o tumor?
Tumor das células C
Há secreção de calcitonina
Pode ser feito diagnóstico pela PAAF
Esporádico (60-80%)
Hereditário (10-20%) - (RET proto-oncogene) Dominante de alta penetrância
Carcinoma Medular
Como deve ser a avaliação pré-operatória do carcinoma medular de tireóide?
- Calcitonina: quanto mais alta, mais avançada a doença
- Dosagem de cálcio sérico
- Metanefrinas/ normetanefrinas (catecolaminas) = urina 24 h
- Exames de imagem não estão indicadas, exceto se catecolaminas forem positivas
- Gene RET
RET + → suficiente para indicar tireoidectomia profilática
RET - → exclui Ca. medular familiar
Qual é o tumor?
- Péssimo prognóstico
- Paciente idoso com disfagia, sensibilidade cervical e massa dolorosa de crescimento rápido
- Intervenções melhoram pouco o prognóstico
Carcinoma anaplásico de tireóide
Quais são as variáveis que devem ser consideradas para escolha de abordagem de um tumor de tireóide?
Lembrar que:
- Tratamento é baseado em estudos retrospectivos e consensos de opinião.
- Ca de tireóide tem crescimento lento e mata pouco , por isso é difícil de comparar grupos de pacientes.
- A progressão do Ca de tireóide é lento, assim, muitas vezes, é possível postergar um tratamento mais agressivo, caso ainda não haja sintoma → individualizar.
- Extensão da doença
- Idade do paciente
- Comorbidades associadas
Qual a cirurgia indicada na abordagem do carcinoma medular de tireóide?
- Tireoidectomia total sempre
- Esse tipo de tumor não responde a hormônios como o papilífero → não faz radioiodoterapia intersticial e nem supressão de TSH.
- Fazer apenas reposição de TSH para normalizar
- Fazer Pesquisa familiar gene RET e Dose de Calcitonina.
Qual é a tríade “consagrada” do tratamento de tumores de tireóide?
Tireoidectomia total + Radioiodoterapia + HormônioTerapia Supressiva.
A tireoidectomia total é sempre indicada para tumores de tireóide a partir de qual tamanho?
> 1cm
Qual a indicação de tireoidectomia total?
- É o procedimento padrão.
- Tu multicêntrico
- Ablação com iodo é possível.
- Morbidade é baixa em mãos experientes.
- Seguimento é feito avaliando tireoglobulina (marcador tumoral).
- Melhor sobrevida e menor taxa de recorrência (em alguns trabalhos).
O paciente irá tomar Levotiroxina pelo resto da Vida, para reposição de T4.
Qual a indicação para tireodectomia parcial?
- É usado em alguns casos
- Tem Baixa morbidade
- Seguimento com US, para avaliar o órgão que restou
- Baixa taxa de recorrência
- Feito em Pacientes com baixo risco, com microcarcinoma → (mulher 35-45 anos, nódulo < 1 cm, ca papilífero ou folicular)
Quais são as indicações de esvaziamento cervical durante tempo cirúrgico para retirada de tumor da tireóide?
N - Indeterminado:
- Se Ca papilar avançado (> 4 cm ou extensão extra-tireoidiana) → Esvaziamento cervical eletivo e seletivo. Níveis II, III, IV , V e do compartimento central.
N+ → esvaziar:
Evidência clínica ou radiológicá de metástase → esvaziamento cervical seletivo. Níveis II, III, IV , V e do compartimento central.
Qual a diferença entre radioterapia e radioiodoterapia?
A radioiodoterapia I132 é usada após ressecção total de tireóide, é a terapia adjuvante mais eficaz, trata doença residual.
A radioterapia só é usada nos ca. de tireóide naqueles tumores que são irressecáveis, e naqueles raros tumores não captantes de iodo.
Quais são as indicações para radioiodoterapia?
- Usada após tireoidectomia total (principalmente nos tumores de alto risco).
- Faz ablação de tecido tireoidiano ou tumoral residual.
- Detecta doença metastática (onde tiver metástase, o iodo vai ser absorvido, e vai captar).
- Tratar doença residual ou metastática.
OBS:
É a terapia adjuvante mais eficaz
Diminui mortalidade e recorrência de tumor.
Dose: 30 - 200 mCi, de acordo com a área de captação, quanto maior o tecido residual, maior a dose.
Qual o papel do TSH na radioiodoterapia ( I131)?
Para o iodo ser captado é necessário o estímulo do TSH
TSH > 30 mU/L
Para chegar a esses níveis de TSH é necessário ficar de 20 a 30 dias sem o hormônio tireodiano, no tratamento tradicional.
Esse método é conhecido como “Hipotiroidismo Fisiológico”.
Após esse período, pede-se a Tireoglobulina Ultra-Sensível, caso ela esteja presente, é indício de tecido tireoideo residual.
Em qual situação o paciente não precisa do Hipotiroidismo Fisiológico para fazer radioiodoterapia?
No uso do TSH Recombinante (Thyrogen)
O SUS não oferece esse recurso
Com ele não é necessário a suspensão da Tiroxina para realizar o procedimento
Em que se baseia a HormonioTerapia Supressiva, que faz parte da tríade clássica na abordagem do tumor de tireóide?
É o uso da Levotiroxina (T4) para-se chegar a um eutiroidismo.
O uso do T4 inibe a produção de TSH, evitando o risco deste estimular qualquer célula tumoral residual
Aumenta a sobrevida e reduz recidiva
Quais são as principais complicações da Cirurgia na abordagem dos TUs de Tireóide?
Neuropraxia
- Paralisia temporaria do nervo
Paralisia n. laringeo recorrente
- Rouquidão e perda da sensibilidade da laringe (engasgos)
Paralisia n. laringeo superior
- Perda da voz aguda
Quais são as principais complicações metabólicas após abordagem cirúrgica de tu de tireóide?
- Hipocalcemia
- Hipoparatireoidismo
- Crise tireotoxica
- Recidiva do hipertireoidismo
- Hipotireoidismo (sequela)
Qual as principais complicações da iodoterapia?
- Sialodenite (10% dos pacientes nos 3 primeiros dias)
- Depressão medular (proporcional à dose acumulada)
- Hipofunção gonadal (amenorréia transitória em 25% das mulheres; oligospermia transitória em homens 10-15%)
Quais as principais complicações da HormonioTerapia Supressora?
- Perda óssea
- Fibrilação atrial
- Disfunção cardíaca
Como deve ser feito o seguimento do carcinoma medular de tireóide?
Monitorização
Dosar Calcitonina (Produção pela célula C)
- Valor pré-operatório, mas depois da cirurgia, espera-se que ela abaixe, se voltar a se elevar → recidiva
Dosar CEA
- Antígeno carcino-embrionário
Função tireoidiana - verificar função
US cervical - ? questionável
Não fazer Iodoterapia, dosagem de tireoglobulina e supressão TSH
Como realizar seguimento no Carcinoma Papilífero e no Carcinoma Folicular?
Avaliação clínica periódica (5 anos maior risco de recidiva)
Exame físico
US: grande utilidade na detecção de metástase linfonodal regional
TC, RM, PET-TC → se US tiver normal e a suspeita persistir
Tireoglobulina
- (principal marcador tumoral) !! Se elevar → persistência tumoral ou recidiva
- Tireoglobulina tem Valor apenas no pós-operatório
- Avaliação com supressão do TSH e sem supressão do TSH
- Anti-corpo anti-tireoglobulina
- Se produzir anticorpo, a tireoglobulina estará sempre baixa, dai seu valor prognóstico se perde.
