Carcinoma Gástrico

Question 1

Os tumores de estômago podem ser do tipo __________ ou do tipo ___________.

Answer 1

• 90% carcinoma gástrico
• 5% linfomas

Question 2

Segundo a Classificação Histológica de Laurén, quais os tipos possíveis de carcinoma gástrico?

Answer 2

• CA do tipo intestinal.
• CA do tipo difuso.

Question 3

Qual é o carcinoma gástrico ?

• Tumor padrão glandular ou sólido.
• Países de alto risco (fator ambiental e infeccioso)
• H. pilory CagA +
• Homens idosos (principalmente)
• Disseminação: linfática e hematogênica, para fígado e pulmões principalmente.
• Comportamento biológico e resultado propedêutico-terapêutico mais previsíveis, melhor prognóstico.

Answer 3

Carcinoma gástrico do tipo intestinal.

Question 4

Qual é o carcinoma gástrico ?

• Células isoladas (anel de sinete)
• Fator genético e infeccioso (H. pylori CagA +
• Mais jovens e mulheres (com frequência)
• Disseminação: linfática (extensa) e transperitoneal (desprender células neoplásicas na cavidade peritoneal, ex. Carcinomatose peritoneal, que pode evoluir para ascite carcinomatosa)
• Comportamento “mais discreto”, com tendência a ser diagnosticado em fases mais avançadas
• Crescer além do que os olhos percebem
• Resistir ao atual arsenal terapêutico disponível
• Frustrar as expectativas prognósticas.

Answer 4

Carcinoma gástrico do tipo Difuso.

Question 5

Pelas divisões do estômago, os tumores do tipo difuso predominam em terço _________ e terço médio. No terço distal predominam os tumores do tipo ______________.

Answer 5

Proximal

Intestinal

Question 6

A classificação de Borrmann é baseada na macroscopia e usada para descrever os carcinomas avançados em:

1- ________________

2________________

3_________________

4__________________

Answer 6

Tipo 1 -Polipóide

Tipo 2- Ulcerado

Tipo 3- Ulcerativo-infiltrativo

Tipo 4- Difusamente infiltrativo

Question 7

Quais são os fatores ambientais relacionados ao aparecimento do carcinoma gástrico?

Answer 7

• Consumo alto de sal (agressão mucosa/ H. pylori)
• Nitrato/ nitrosaminas (bactérias/ hipocloridia)
• Tumores cárdicos: obesidade, fumo, álcool (?)
• Dieta de risco: rica em carboidratos e frituras, peixes e carnes salgadas, carnes vermelhas e processadas, defumados

Question 8

Como é a dieta protetora contra carcinoma gástrico?

Answer 8

• Rica em leite, fibras, vegetais frescos e frutas (cítricas, vit. C) e cereal.
• Consumo de Fibras.

Question 9

Quais são os fatores genéticos relacionados ao aparecimento de carcinoma gástrico?

Answer 9

• Grupo sanguíneo A; maior incidência em familiares
• CGDH (mutação do gen E-caderina - CDH1)

Question 10

Quais são os fatores infecciosos relacionados ao aparecimento do carcinoma gástrico?

Answer 10

(H. pylori p.e. genotipo cag A-positivo)

Question 11

Qual é a epidemiologia do câncer gástrico?

Answer 11

• Mais comum em Homens (2:1).
• Tipo Intestinal Mais comum > 50 anos a 63 anos.
• Em jovens, prevalece o tipo Difuso, que é mais agressivo e silencioso → prognóstico muito ruim.
• Incidência está diminuindo devido à redução do uso de sal para conservar alimentos.

Question 12

Qual a diferença entre condição pré cancerosa e lesão pré-cancerosa?

Cite as condições e lesões relacionadas ao carcinoma gástrico.

Answer 12

Condição: doenças em que o risco de desenvolver a neoplasia é maior que na população em geral.

Condições: Gastrite Crônica Atrófica, Metaplasia Intestinal do tipo incompleta, úlcera gástrica (proximais Tipo I de Johnson), coto gástrico, pólipos gástricos adenomatosos.

Lesão: alteração morfológica nas quais o risco de transformação maligna é maior.

Lesões: Metaplasia intestinal e displasia.

Question 13

A displasia epitelial gástrica é uma lesão pré-cancerosa.

Sua classificação histopatológica pode ser de baixo ou alto grau.

Como deve ser a conduta nestes casos?

Answer 13

De baixo grau: acompanhar de perto a evolução

De alto grau: extremo risco para o paciente

30% dos casos já representa um câncer, outros 30% em 1 ano já irá evoluir para neoplasia, assim, 60% já está associado a câncer → Tratar mais rápido possível.

Question 14

Como é feita a prevenção primária para carcinoma gástrico?

Answer 14

Erradicação da H. pilory

Orientações dietéticas e comportamental

Question 15

Qual é a indicação para endoscopia na prevenção primária?

Answer 15

• Pacientes idosos com gastrite atrófica e/ou anemia perniciosa.
• Imigrantes de países de alto risco de CagA + Japão, Chile, Colombia, Venezuela)
• Pacientes com estômago operado (coto gástrico, BII, etc)
• Pacientes com adenomas gástricos esporádicos
• Pacientes com polipose adenomatosa familiar
• Paciente com câncer colorretal hereditário não polipoide.

Question 16

Qual é a clínica de um paciente suspeito de carcinoma gástrico?

Answer 16

• Epigastralgia (atenção se for >3,4 semanas)
• Emagrecimento
• Anorexia,
• Plenitude pós-prandial,
• Vômitos,
• Disfagia,

Question 17

Qual é o exame físico de um paciente suspeito de carcinoma gástrico?

Answer 17

Ectoscopia: anemia, estado nutricional, icterícia, etc

Exame abdominal

Massa epigástrica palpável

Hepatomegalia

Massa ovariana (tumor de Krukenberg metástase)

Ascite, pode ou não ser carcinomatosa, pode ser por hipoalbuminemia.

Question 18

Qual o exame físico de um paciente suspeito de carcinoma gástrico metastático?

Answer 18

• Nódulo de irmã Maria José (Sister Joseph)
• Êmbolos volumosos → nódulos metastáticos no subcutâneo, principalmente região periumbilical.
• Nódulos de Virchow-Troisie (supraclavicular esquerdo)
• Nódulo de Irish (axilar anterior esquerdo)
• Prateleiras de Bloomer
• Massa ovariana palpável (Krukenberg)

Question 19

Como é feito o diagnóstico de carcinoma gástrico?

Answer 19

Endoscopia Digestiva Alta com >7 biópsias (peças de biob´servais

Casos selecionados : RX contrastada do esôfago, estômago e duodeno (suspeita de linite plástica).,

Biópsia de Virchow-Troisier

Paracentese e exame citológico

Laparoscopia com biópsias

Cintilografia óssea

TC de abdome

Question 20

Quais as opções terapêuticas para tratamento de carcinoma gástrico?

Answer 20

Cirúrgico: único tratamento que oferece esperança de cura a alivio de sintomas.

Complementares:

Quimioterapia sistêmica adjuvante.

Quimioterapia +cirurgia curativa = só fazer quimioterapia se na peça cirúrgica existirem muitos linfonodos acometidos, indicando chance de recidência.

Question 21

Quais são as medidas tomadas no pré-operatório para gastrectomia?

Answer 21

Avaliação nutricional - parar de catabolizar

Avaliar Hemoterapia

Indicar dieta líquida se houver estenose

Fazer lavagem esofágica e gástrica se houver estenose

Preparar cólon se houver invasão dessa estrutura

Fazer antibioticoprofilaxia

Cateter vesical de demora

Question 22

Explique suscintamente como deve ser uma gastrectomia com finalidade curativa?

Answer 22

Ressecção de todo o tumor

Margens livre de >6 cm

Remoção dos linfonodos regionais do estômago

Ressecção de estruturas acometidas e órgãos invadidos por contiguidade.

Question 23

Nos carcinomas do tipo difuso, em terço médio, qual a melhor opção cirúrgica?

Answer 23

Gastrectomia Total

Parical não é suficiente pois 80% dos pacientes têm coto gástrico invadido por carcinoma.

Question 24

Para tumores de terço médio, de quantos cm deve ser a margem da gastrectomia total?

Answer 24

2 cm para ca do tipo intestinal

4 cm para ca do tipo difuso

Question 25

Para tumores de terço proximal, qual a opção cirúrgica?

Answer 25

Sempre gastrectomia total

Se localizado na junção esôfago gástrica, deve-se retirar também o esôfago.

Question 26

Qual a conduta em relação aos linfonodos da região gástrica, na abordagem cirúrgica do carcinoma?

Answer 26

Sempre retirar - Linfadenectomia total com Drenagem linfática e cadeias regionais.

Question 27

De quais tipos podem ser as linfadenectomias regionais?

Answer 27

Radicais e Não Radicais

Ideal é a linfadenectomia do tipo D2 (que remove cadeias N1 e N2)

Tipo D3 é muito radical e menor sobrevida.

Question 28

Como é feito a reconstrução do trânsito intestinal após gastrectomia sub-total?

Answer 28

Anastomose de segmento remanescente de estômago com duodeno ou jenuno.

Anastomose Gastroduodenal ou Gastrojejunostomia

Question 29

Como é feito a reconstrução do trânsito intestinal após gastrectomia total?

Answer 29

Faz interposição de um segmento de alça jejunal entre o esôfago e o estômago (muito mais trabalhoso), sendo substituídos pela esofagojejunostomia em Y.

Question 30

Nos pacientes com câncer restrito à mucosa, qual a prognóstico? Qual o melhor tratamento?

Answer 30

Alta chance de metástase linfonodal

Tratamento cirúrgico (alta sobrevida 90%-5 anos)

Tratamento endoscópico:

• Mucosectomia endoscópica
• Dissecção endoscópica da submucosa

Question 31

Quais são os critérios para tratamento endoscópico nos pacientes com carcinoma restrito à mucosa?

Answer 31

Tumores menores que 2 cm, não ulcerados

Ser do tipo intestinal

Intramucoso ou submucoso superficial

Ausência de linfonodos perigástricos acometidos (requer ecoendoscopia nesses casos)

Question 32

No caso de carcinoma gástrico metastático, o que fazer?

Answer 32

Ressecção paliativa, não é com margens amplas, tira-se apenas o tumor, para que o paciente tenha melhor qualidade de vida.

Question 33

Quais fatores devem ser avaliados para prognóstico de paciente com câncer gástrico?

Answer 33

Profundidade de invasão tumoral (principal) T

Comprometimento dos linfonodos (N) e metástases a distância (M)

Tamanho da lesão

Localização, nº de linfonodos acometidos, tipo histológico

Estado geral do paciente

Classificação da ressecção realizada e tipo de tratamento realizado

Question 34

Quais as taxas de sobrevida proporcionais a cada prognóstico do tratamento do ufmg

?

Answer 34

• Pacientes não tratados - 11 meses
• Tumores irresecáveis - 4 a 6 meses
• Cirurgia paliativa sem ressecção - 4 a 6 meses
• Ressecção paliativa 9 a 14 meses
• Ressecção curativa 28 a 34 meses
• Sobrevida em 5 anos 17-63% no geral e 30-77% nas ressecções curativas.