Mega-Esôfago Flashcards
Complete:
O esôfago é um tubo muscular revestido por mucosa em 2 camadas que inicia em nível de C _____ e termina na cárdia a nível de T___.
C6
T11
Quais são as 2 regiões de alta pressão do esôfago?
EES (esfíncter esofágico superior)
+
EEI (esfíncter esofágico inferior)
O esôfago pode ser dvidido em 4 partes: quais?
Faríngeo
Cervical
Torácico
Abdominal
Quais são as 3 regiões de estreitamento do esôfago?
Constrição do cricofaríngeo
Constrição Bronco-aórtica
Constrição Diafragmática
O tônus constante do esôfago é fornecido pela ____________. A lesão unilateral do n. _________ provoca rouquidão e disfunção do EES.
Inervação parasimpática
n. laríngeo recorrente
O que significa acalasia? Qual a consequênca da acalasia esofágica?
“Dificuldade em relaxar”
Se refere à dificuldade do EEI em relaxar, causando obstrução esofágica.
Consequência: Megaesôfago.
Explique a fisiopatologia da acalasia:
Distúrbios peristálticos do corpo do esôfago ► aperistalse ► dificuldade de relaxamento do EEI ► aumento do tônus do EEI.
Qual a etiologia da Acalasia?
- Idiopática 10% dos casos - relação com Herpes Zóster.
- Degeneração nervosa infecciosa (Chagas): 90% dos casos.
Qual é a epidemiologia da Acalasia?
Atinge mulheres jovens.
e
Homens e mulheres de meia-idade.
Qual é a tríade clássica dos sintomas de Megaesôfago?
Disfagia
Regurgitação
Perda de peso
Pode ter:
Pirose (por irritação da mucosa)
Sialorréia (percepção do alimento no esôfago)
Disfagia é mais no início quando ainda está inervado
O que deve ser investigado de História Pregressa no paciente com Megaesôfago?
Epidemiologia para Chagas.
Intervenções cirúrgicas no esôfago.
Pneumonia de aspiração.
O que esperar do Esofagograma de um paciente com Megaesôfago?
Esôfago aparece dilatado, cheio de bário, com estreitamento distal - Bico de Pássaro.
Ausência de bolha gástrica, devido ao aumento do tônus do EEI.
Quais outros exames são importantes na investigação da Acalasia?
Imunoflorescência,
Hemaglutinação,
ELISA para Chagas
Eletro - pré op no caso de Chagas
Como é feita a classificação radiológica de Joffre-Rezende ?’
Vai de I a IV:
- I: Calibre: mantido / Retenção de Contraste: Discreta / Maior parte dos casos estão nesse estágio/ TTo: medidas dietético-posturais (MDP) + tto endoscópico
- II: Calibre: até 4 cm aumentado / Retenção de Contraste: Moderada / Presença de ondas peristálticas terciárias (desordenadas) /Tto: endoscópico ou cirúrgico + MDP
- III: Calibre : > 4 cm aumentado / Retenção de Contraste: Alta / Sem alongamento do órgão / Hipotonia / Tto: cirúrgico (miotomia) + MDP
- IV: Calibre : Dolicomegaesôfago / Esôfago horizontalizado / aumento do comprimento do órgão / Tto cirúrgico (outra técnica) + MDP
Quais são as situações em que é constatada falha terapêutica?
- Disfagia persistente ou precoce Tipo I
Ocorrência: 3-10% em 6 meses.
- Disfagia recorrente ou tardia Tipo II
Ocorrência 35-38% em 2 a 10 anos (progressão da doença).
No que consistem as MDP (medidas dietéticos posturais?
Comer de 3 em 3x
Preservar os dentes
Não deitar até 1h após refeições
Evitar bebidas gasosas
Evitar comidas secas
Preferir pastosas
Ingerir pequenas quantidades de líquida nas refeiç~eos
Em que consiste o tratamento clínico da Acalasia?
- Uso de nitratos
- Uso de Bloqueadore de C. de cálcio
Em que consiste o tratamento endoscópico da Acalásia?
Quais principal preparo pré-operatório?
Para quais casos estão indicados?
- Injeção de T. Botulínica: no EEI inibe a acetilcolina, causando relaxamento e alivio por alguns meses.
- Dilatação pneumática: Por aumento da pressão, relaxa EEI e causa alívio.
- Miotomia peroral endoscópica: rompe as fibras para causar alívio.
- Principal preparo é dieta liquida por 3 dias.
- Indicados para casos I e II e casos proibitivos para cirurgia.
Quais são os tratamentos cirúrgicos da Acalásia (Graus II, III e IV)?
- Esofagocardiomiotomia associada a fundoplicatura parcial
- Esofagomiotomia ampla + fundoplicatura parcial a 270° 3/4 posterior ( Operação de Heller-Toupet-Lind)
- Esofagocardiomiotomia ampla (>9cm) + fundoplicatura parcial a 240° anterolateral esquerda (Pinotti)
- Esofagectomia subtotal +esofagogastroplastia
- Esofagoplastia redutora vertical + esofagocardiomiotomia + fundoplicatura
Quais são as principais causas de Megaesôfago recindivado (FALHA TERAPÊUTICA)?
- Miotomia incompleta (32,5%)
- Esofagite por refluxo (27,5%)
- Dolicomegaesôfago (22,1%)
- Cicatrização da miotomia (16,9%)
- Migração da válvula (1,2%)
Quais elementos deve ser avaliados no caso de Megaesôfago (acalasia) recidivado?
- Tipo de disfagia/ sintomas associados
- Aderência ás MDP
- Como estão os dentes? como está a perda ponderal?
Ajustar nível de expectatia do paciente
Quais são as opções terapêuticas no Megaesôfago recidivado?
Avaliar necessidade de laparoscopia ou parotomia
No caso da parotomia: Acesso transhiatal amplo + Liberação da JEG (junção esôfago gástrica)
No que consiste a Esofagocardiomiotomia associada a fundoplicatura parcial? Qual sua indicação?
Indicada para Grupos II e III
- 6 cm ao longo do esôfago e 3 cm ao longo da cárdia são seccionados, para ter certeza que foi completo.
- Fundoplicatura: fixação do fundo gástrico ao redor do esôfago, para evitar refluxo. É feita parcial porque se for completa no pós-op o paciente não engole nem a própria saliva.
No que consiste a Esofagomiotomia ampla + fundoplicatura parcial a 270 gras (¾) posterior (operação de Heller-Toupet-Lind)?
Indicada para grupos II e III
Corte longitudinal no terço inferir do esôfago (miotomia)
“subida do fundo gástrico”
https://www.youtube.com/watch?v=3r0-RceUXEg
- Há um risco de fístula, por mucosa inadvertidamente aberta.
- Se cicatrizar por 2ª intenção, a fibrose pode complicar a disfagia posteriormente, assim foi proposta a técnica abaixo.
Em que consiste a esofagocardiomiotomia ampla (>9cm) + fundoplicatura parcial a 240 graus anterolateral esquerda (operação de Pinotti, 1974)?
- Indicada para grupos II e III
- Evita que haja uma contaminação da cavidade, por estar protegida, encostada no fundo do estômago. Pode ser feita por acesso laparoscópico.
Em que consiste a Operação de Merendino e Dillard, 1955: Esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia ou esofagocoloplastia.?
Anteriormente indicada para Grupo IV
- Tem sido progressivamente abandonada, pois, dependendo do tamanho da alça, o paciente continua tendo refluxo e disfagia.
- Pode ser bem indicada se houver neoplasia associada.
- Técnica com alta mortalidade.
Para qual situação é escolhida a Esofagoplastia redutora vertical + esofagocardiomiotomia + fundoplicatura?
- Mais utilizado para Grupo IV.
- É preciso usar um grampeador mecânico linear e cortante, de modo a cortar + grampear e verticalizar o esôfago, retirando a bolsa que retém alimentos e secreções e reduzindo o calibre do esôfago (grupo IV → II ou III).
- Permite diminuir e/ ou abolir morbidade da esofagectomia (fístulas, disfonias, dumping, diarréia, etc), utilizar via abdominal exclusiva, realizar operação sem contaminação, favorecer recuperação pós-op.
- Pode ser feito por laparotomia ou laparoscopia
Qual a aplicação da cirurgia de Serra-Dória?
Aqueles casos de Megaesôfago Recidivado.
Faz uma nova anastomose laterolateral do esôfago para o fundo gástrico (bypass) + vagotomia troncular
A cirurgia é muito lesiva, pois gera muito refluxo
Diante disso, é necessário reduzir a acidez do conteúdo gástrico.
Por isso, secciona-se o estímulo nervoso (vagotomia) e retira-se o antro (remove gastrina)
Y de Roux → tipo de reconstrução do trânsito. Evita o refluxo de secreção alcalina do duodeno para o esôfago
Cirurgia em Y de Roux
