Thema 1.2 Flashcards
Onderzoek bij klinische vragen
Bij klinische vragen kan men denken aan onderzoek naar kenmerken van patiënten met een bepaald ziektebeeld (bv: is er een verschil in geheugenklachten bij mensen met een traumatisch hersenletsel of met een herseninfarct?) of naar kenmerken van neuropsychologische tests (bv: meet een verbale geheugentest iets anders dan een non-verbale geheugentest?).
Dissociatie
In essentie kan men met dissociatie laten zien dat deelprocessen onafhankelijk zijn van elkaar, omdat beide apart gestoord kunnen zijn
Onderscheid in onderzoek bij neuropsychologie
- Fundamentele onderzoek: gericht op een beter begrip van onderliggende (cognitieve) stoornissen en daaraan gerelateerde hersenstructuren.
- Klinisch neuropsychologisch georiënteerd onderzoek: de aandacht is gericht op een andere typering van het ziektebeeld, op de bruikbaarheid van testinstrumenten en procedures, of op het in kaart brengen van het verloop van een ziekte.
Strooptest
Kaarten met kleurnamen in andere kleur. Bij deze test wordt het principe van inhibitie van een relatief automatisch verlopend proces gebruikt als maat voor afleidbaarheid en responsinhibitie, hierbij wordt er vooral gekeken naar de tijd die het kost om de items op de hele kaart te benoemen. In onderzoek naar depressie wordt vaak gebruikgemaakt van de emotionele Stroop-test, waarbij benoemen van emotioneel geladen en neutrale woorden of plaatjes worden vergeleken.
Beperkingen van diagnostisch onderzoek
- De waarde van de conclusies hangt sterk af van de kwaliteit van de gebruikte tests en vragenlijsten. Psychometrische eigenschappen zijn lang niet altijd goed onderzocht, en veelal zijn de normgegevens beperkt.
- Een andere beperking heeft te maken met de interpretatie van testscores.
- Cognitieve functies zijn complex en er kunnen tal van specifieke uitvalpatronen optreden. Bij het adequaat samenstellen van een testbatterij is het daarom altijd balanceren tussen het praktisch haalbare en de optimale testcombinaties.
- Missing values: bv. Het niet geheel afnemen van de test.
Substractie methode
Experimentele procedures proberen zo nauwkeurig mogelijk te achterhalen welk aspect van de onderzoeksopzet nu verantwoordelijk is voor de geobserveerde effecten in gedrag. Frans Donders onderscheidde drie condities:
* Simpele detectietaak.
* Go/no-go-reactietaak.
* Discriminatie-reactietaak.
Door nu de tijd voor simpele detectie af te trekken van de tijd die nodig is voor de discriminatie-reactietaak kreeg hij een inschatting van de tijd die nodig is voor het discrimineren van de stimulus. Detectie en respons waren immers gelijk. Vervolgens kon hij de go/no-go-tijd aftrekken van de discriminatie-reactietijd en zo kreeg hij een schatting van de tijd die het vergt om een keuze in het responderen te maken. Detectie en discriminatie waren in beide condities gelijk. Deze procedure wordt veel gebruikt in neuropsychologisch onderzoek, daar worden activatiescores in verschillende delen van de hersenen van elkaar afgetrokken.
Kanttekeningen bij de substractie methode
- De verschilscore is niet betrouwbaar. Beide condities hebben een bepaalde onbetrouwbaarheid en deze wordt samengevoegd. Om dit op te lossen kan men factoriele designs (variantieanalyse) gebruiken.
- In veel cognitief onderzoek gaat het om complexe processen en kunnen effecten ontstaan door verschillende elementen van een taak. Het is belangrijk hier goed voor te controleren, vooral als de onderzoeker geïnteresseerd is in de snelheid van cognitieve processen.
Enkelvoudige vs dubbele dissociatie
Bij een enkelvoudige dissociatie kan het zijn dat een patiënt uitvalt op taak B (schrijven), en niet op taak A (lezen), maar dat in de praktijk is gebleken dat als een patiënt uitvalt op taak A (lezen), hij ook altijd uitvalt op taak B (schrijven). Dit kan zo zijn omdat taak B deels samenhangt met A, maar complexer is dan A. Bij een dubbele dissociatie gaat het om het aantonen van twee onafhankelijke cognitieve processen, waarvan men eerder dacht dat het om een samenhangend proces ging. Zo kan aangetoond worden dat lezen en schrijven min of meer onafhankelijk zijn van elkaar en de ene patiënt problemen hebben met lezen en de ander met schrijven. (bv. herkennen van gezichten is verstoor maar emotionele uitdrukking lukt wel) (BLZ 87)
Caramazza
Caramazza heeft betoogd dat het niet goed is om te middelen over een (qua laesie) heterogene groep patiënten. Hij stelde dat de juiste manier om onderzoek te doen naar cognitieve stoornissen het werken met single-case design is. Een cognitieve prestatie is het gevolg van de activiteit van een verzameling van cognitieve- informatieverwerkingscomponenten, die samen een cognitief systeem vormen. Geobserveerd gedrag bij een patiënt is het resultaat van het ‘normale’ systeem minus de door de laesie beschadigde component van dat systeem, dat wil zeggen dat we ervan uitgaan dat in essentie het cognitieve apparaat in zijn algemeenheid werkt zoals het voor de laesie werkte en daardoor vergelijkbaar is met wat van gezonde mensen bekend is.
Onderzoek bij individuele patiënten
- Men kan de prestatie van een patiënt op een aantal neuropsychologische tests vergelijken met de prestaties van een normgroep.
- Intra-individueel onderzoek doen, allerlei specifieke taken aan een patiënt aanbieden en condities met elkaar vergelijken. Bij deze methode kan men veel variaties in condities aanbrengen om zo precies mogelijk de aard van het cognitieve probleem in kaart te brengen.
De beste methode is om de patiënt te vergelijken met een controlegroep van gezonde mensen, die op relevante kenmerken overeenkomen.
Salthouse over onderzoeken
Bij longitudinale studies gaat het om een intra-individueel design, bij crossectionele studies gaat het om inter-individueel onderzoek. Het is evident dat herhaling invloed heeft in een longitudinaal onderzoek, zelfs bij metingen met een tijdsinterval van vijf jaar. Salthouse zegt dus dat een combinatie van beide onderzoeken nodig is.
(a)specifiek effect
Om te bepalen of een behandeling effectief is, moet men kunnen uitsluiten dat een eventuele vooruitgang het gevolg is van spontaan herstel. De verbetering moet een effect zijn van de behandeling voor een specifiek probleem. Als na de behandeling een breed scala aan cognitieve functies verbeterd is, dan lijkt er eerder sprake van een aspecifiek effect, zoals een betere motivatie of vermindering van depressieve gevoelens, en niet van een verbetering van een bepaalde cognitieve functie. Om dit te checken kan gebruik worden gemaakt van een multiple baseline. Er worden meerdere voormetingen verricht. Wanneer in de voormetingen geen sprake is van verbetering, dan kan een effect na behandeling worden toegeschreven aan de behandeling.
Hawthorne effect
De aandacht die de patiënt extra ontvangt doordat hij in behandeling is, brengt verbetering teweeg. Dit effect wordt ook wel het Hawthorne-effect genoemd.
Kwaliteitscriteria voor onderzoek
- Single- Case Experimental Design schaal (SCED). Tien verschillende criteria, o.a. klinische gegevens vd patiënt, gebruik van design waarmee oorzaak-gevolgrelaties kunnen worden vastgesteld, goede baselinemeting en betrouwbaarheid.
- Randomized Controlled Trials (RCT). Niet het moment van behandeling wordt gerandomiseerd, maar de patiënten worden na inclusie in de studie at random toegewezen aan de behandelgroep, de controle- of care-as-usual groep. Met deze kan de grootste zekerheid over het effect van een behandeling worden verkregen maar niet iedereen krijgt de optimale zorg, wat kan leiden tot ethische vragen
Dubbele associatie
Dubbele dissociatie is aan de orde als een beschadiging in een hersengebied leidt tot verstoring van functie A, maar niet van functie B, terwijl een beschadiging in ander hersengebied leidt tot verstoring van functie B, maar niet van functie A. Een voorbeeld is beschadiging aan het gebied van Wernicke’s dat leidt tot problemen met het begrijpen van taal, maar niet zozeer tot moeilijkheden met het produceren van heldere taal, terwijl beschadiging aan het gebied van Broca leidt tot problemen in het produceren van heldere taal, terwijl taal wel begrepen wordt.
Shepherd Ivory Franz
Een van de eerste psychologen die systematisch bezig is geweest met hersenletselpatiënten. Hij gebruikte experimenteel-psychologische onderzoeksmethoden, om meer te weten te komen over de relatie tussen hersenen en gedrag. In dat opzicht verschilde hij van
voorgangers als Wernicke en Charcot, die zich meer baseerden op observaties. Franz had grote belangstelling voor wat we nu plasticiteit noemen. Zijn ervaring met wat hij ‘substitutie’ noemde zorgde ervoor dat hij een tegenstander werd van ideeën over lokalisatie van functie
Diagnostische cyclus
- Klachtenanalyse (hieronder vallen de anamnese en heteroanamnese).
- Probleemanalyse (dit behelst het testonderzoek).
- Diagnosestelling de gegevens worden geïntegreerd om tot een diagnose te komen).
- Indicatiestelling (hier wordt gekeken naar de noodzaak van verdere diagnostiek of de mogelijkheden voor behandeling).
Anamnese
Een anamnese is belangrijk om informatie te verzamelen over klachten en het beloop hiervan. Ook wordt gekeken naar opleiding, werk, medicatie en geschiedenis. Met een anamnese wordt ook een belangrijke eerste indruk verkregen van de cognitieve vermogens en het gedrag van de patiënt en wordt een werkrelatie opgebouwd.
Heteroanamnese
Hetero anamnestische informatie kan worden ingewonnen bij een partner, kinderen, ouders, en ook anderen, maar bij voorkeur iemand die de patiënt kent van voor het moment waarop hij klachten kreeg. Informatie is subjectief
Differentiaal diagnostiek
Bij de interpretatie kunnen gemakkelijk redeneerfouten worden gemaakt. Bij het stellen van een diagnose moet altijd worden nagegaan of de klachten en problemen niet ook (deels) anders verklaard kunnen worden.
Sensitiviteit vs specificiteit
Sensitiviteit is de kans dat iemand met een stoornis ook als ‘gestoord’ uit een test of vragenlijst komt. Daartegenover staat specificiteit: de kans dat iemand zonder stoornis ook als ‘niet gestoord’ uit de test komt. Een hoge sensitiviteit gaat vaak samen met een lage specificiteit, en een hoge specificiteit met een lage sensitiviteit
Algemene standaard Testgebruik
Volgens de Algemene Standaard Testgebruik moet de inhoud van een rapport met een patiënt zijn besproken, alvorens de bevindingen worden gerapporteerd aan de verwijzer of in een multidisciplinair team. Vanuit ethisch oogpunt is dit begrijpelijk, maar in situaties waarin de diagnose nog niet bekend is en het onderzoek onderdeel is van een multidisciplinair proces, is het niet altijd wenselijk om een patiënt op de hoogte te brengen. In deze situaties lijkt het verdedigbaar ervoor te kiezen de resultaten wel te bespreken, maar verder geen uitlatingen te doen over de mogelijke oorzaak of diagnose.
Onderpresteren
Een bijzondere stoorfactor is onderpresteren bij neuropsychologisch onderzoek. Onderpresteren staat een juiste diagnose in de weg. Optimale inzet kan verhinderd worden door bijvoorbeeld vermoeidheid, nervositeit, pijnklachten of piekergedachten, maar een patiënt kan ook niet-bestaande cognitieve symptomen voorwenden (simuleren) of aandikken (aggraveren).
Neuropsychologische revalidatie
Behandeling bij NAH. Herstel wordt opgevat als een vooruitgang in het functioneren ten opzichte van het moment van hersenletsel, niet als een volledige terugkeer naar het premorbide functioneren. Herstel kan zich afspelen op neurologisch (cerebraal) niveau en op psychologisch (gedrags- of belevings) niveau. In het eerste geval gaat het over de plasticiteit van de hersenen. In het tweede geval gaat het over leren, waarbij geleerd gedrag ook tot veranderingen in de hersenen leidt en als vorm van plasticiteit opgevat kan worden. De meeste kennis over herstel betreft het cognitief functioneren. Na ongeveer een jaar is sprake van neurologische eindtoestand.
Directe vs indirecte symptomen
Hughlings-Jackson makate onderscheid in positieve en negatieve symptomen. Goldstein vertaalde dit naar de neuropsychologische praktijk en noemde ze directe versus indirecte symptomen.
* Een direct symptoom is een verlies van of verandering in gedrag of mentale processen die het rechtstreeks gevolg is van schade aan een functioneel hersensysteem.
* Een indirect symptoom is de poging van de patiënt om met een dergelijke verandering om te gaan. Deze manier van coping wordt mede bepaald door het premorbide functioneren, de copingvaardigheden van de patiënt en de ondersteuning vanuit de sociale omgeving, en kan adaptief of maladaptief zijn.
Uit het beeld dat een patiënt op gedragsniveau laat zien is niet zonder meer te herleiden welk deel van het gedrag voortkomt uit directe symptomen, welk deel uit indirecte symptomen, en welk deel premorbide aanwezig was.
Restauratieve v.s. compensatoire stroming
Van oudsher was revalidatie gericht op herstel op hersenniveau, de restauratieve stroming. Recenter wordt veeleer herstel op psychologisch niveau beoogd, de compensatoire stroming.
Kennard principe
De aanhangers hiervan claimen dat de gevolgen van een hersenbeschadiging op jongere leeftijd beter herstellen dan die van een beschadiging op volwassen leeftijd. Onderzoek heeft dit principe echter niet kunnen bevestigen. De algemene conclusie uit onderzoek is dat voor plastische processen het ontwikkelingsstadium van de hersenen bepalend is.
Double hazard
Uit onderzoek blijkt dat ernstige en matige letsels bij jongere kinderen een slechtere prognose hebben dan bij vergelijkbare oudere kinderen. Double hazard duidt op de slechtste prognose voor combinatie ernstig hersenletsel en jonge leeftijd.
Growing into deficit
Een van de oorzaken voor het onderschatten van de ernstige gevolgen van op jonge leeftijd opgelopen hersenbeschadigingen betreft het gegeven dat hersenprocessen geraakt worden die pas op latere leeftijd tot rijping komen. Bij jongere kinderen valt dit nauwelijks op, maar op latere leeftijd worden ernstige tekorten zichtbaar, het zogenaamde growing into deficit.
Neurale plasticiteit op volwassen leeftijd
Allerlei leerervaringen resulteren in neuronale veranderingen. Die blijven niet beperkt tot gebieden die onderliggen aan geheugenprocessen, maar betreffen het gehele brein. Relevante ervaringen, zoals iets nieuws leren of blootstelling aan stimulusrijke omgevingen, zouden dezelfde neurale effecten veroorzaken, ongeacht de leeftijd. Door leren en intensief oefen kan de grijze stof volume in de hippocampus toenemen.
