tężec, botulina Flashcards
tężec jaki patogen
bakteria beztlenowa Gram +
Clostrodium tetani
przetwalniki
żródło tężca
pp człowieka, bydła, koni
stale obecne w glebie kurzu ściekach wodzie
dezaktywacja tężca ile stopni i jak długo
120 stopni i 20 min
też: jodyna, aldehyd glutarowy, woda utleniona
ile zachorowań tężca rocznie
1mln, głownie kraje Afryki Subsaharyjskiej (2/3)
40% noworodki
kto w Polsce najczęściej
kobiety po 60 rż
ludność wiejska
ostatni noworodków 1983
tężec w bliznach
długotrwałe przetrwanie spor, szczególnie gdy ciała obce
wylęganie tężca
1 dzień do kilka mscy
najczęśćiej 3-21 dni od zranienia
patogeneza tężca
do rany spory –> przekształcają się w formy wegetatywne –> one wytwrzają toksynę - tetanospazmina (cynkozalezna metaloproteinaza) po 6-7 h (max 24 h) –> drogą limfy i krwi do obwodowych zakańczeń nerwów motorycznych –> związanie w strefie subsynaptycznej strefy pośredniej RK –> wsteczny aksonalny –> RP i pień mózgu –> przekroczenie bariery synaptycznej - fragment ciężki łąćzy się z gangliozydem gt1 neurycytów i synaps n-m; fragment lekki hydrolizuje synaptobrewinę = zaburzenie uwalniania GABA i glicyny -> brak mechanizmów hamowania odruchow głębokich
–> wzrost aktywności motoneuronow rogów przednich RK
co się dzieje w tężcu
- brak fizjologicznych procesow hamowania odruchów głębokich
- nadaktywność motoneuronów rk i jądre ruchowych nerwów czaszkowych
- odhamowanie ukłaadu sympatycznego na poziomie RK (wzrost katecholamin i objawy wegeatytywne)
- hamowanie uwalniania Ach w połączeniach n-m –> osłabienie siły mm i porażenia
tężec noworodków
rozwija się w pierwszych 2 tyg życia
u dzieci urodzone przez nieuodpornione matki
zwykle niehigieniczne zabezpieczenie kikuta pępowiny
przebiega jako tężec uogólniony - nieleczony = śmierć, gdy przezyją - może dać opóżnienie rozwoju
tężec głowowy
porażenie jednego n czaszkowego przy współistnieniu tężca uogólnionego
po zranieniu głowy, szyi, karku lub ZAPALENIU UCHA ŚRODKOWEGO
dominuje szczękościsk, dysfagia i porażenie n 7
rzadziej porażone n III, IV, VI, XII
oftalmoplegia lub zespół hornera (miosis, ptosis, enopthalmus)
tężec uogólniony
aura tetanica: rozdrażnienie, bóle głowy, bezsennsość,pocenie, napięcie mm, parestezje wokół zranienia
symetrycznie wzmożone napięcie mm (żwaczy, karku, grzbietu, brzucha, kk dd, rzadko kk gg)
szczękościsk = pierwszy charakterystyczny objaw
wzmożone napięcie m mimicznych twarzy - risus sardonicus
-wzmożenie odruchów fizjologicznych
◼ trudności i bolesność przy połykaniu pokarmów
(początkowo stałych, później płynnych)
◼ prężenia samoistne lub wyzwalane przez bodźce dotykowe, słuchowe, wzrokowe, węchowe (nie dotyczą dłoni i stóp)
◼ nasilenie i czas prężeń wzrastają, okresy między nimi są coraz krótsze
narastają kilka dni, utrzymują się 5-8 dni i słabną
‘ryzyko skurczu mm krtani i asfiksji
objawy wegeattywne tężca
-gorączka ◼ nadmierne wydzielanie śliny i potu ◼ częstoskurcz i niemiarowość serca ◼ bradykardia ◼ stany skurczowe naczyń obwodowych ◼ podwyższenie/labilność ciśnienia tętniczego krwi
rozpoznanie tężca
opiera się na OBRAZIE KLINICZNYM
hodowla często ujemna
obecność bakterii nie oznacza, że produkuje toksynę
hodowla może być + u osób bez objawów
ochronne miano p/c tężec
0,1 IU/ml
badania laboratpryjne w tężcu
prawidłowe
pmr prawidłowy
ewentualnie wzrost enzymów mm
powikłania tężca
- laryngospasmus
- zatorowość płucna
- powikłania bakteryjne u chorych zwiotczonych i na oddechu kontrolowanym
- zgony wskutek nadaktywności układu wegetatywnego
- rabdomioliza z ryzykiem ostrej niewydolności nerek
- złamania kompresyjne kręgosłupa u starszych pacjentów
- zaburzenia psychiczne (40% dorosłych)
- umiarkowana retadradacja umysłowa u dzieci
- słabe skurcze i wzmożenie napięcia mięśni do kilku miesięcy
śmiertelność w tężcu
śmiertelność do 10% w lekkim przebiegu i ponad 50% w ciężkim’
rokowanie poważne u osób starszych i noworodków
zła prognoza gdy krótki okres ywlęgania i przeprężeniowy
leczenie tężca na OIT
redukuje śmiertelność do 15%
różnicowanie tężca
zatrucie strychininą
reakcja dystoniczna
zap mózgu
tężyczka
szczękościsk lokalny bez prężeń
zaburzenia połykania pochodzenia ośrodkowego
◼ Ostre stany zapalne w jamie brzusznej z dużym napięciem powłok
◼ Ciężkie postacie reakcji histerycznej u osób z fobią tężcową
zatrucie strychininą
podobne objawy do tężca
napięcie mm prawidłowe w okresie przedprężeniowym
ujemne wyniki toksykologii krwi i moczu
reakcja dystoniczna
różnicować z tężcem
po fenotiazynie i metoklopramidzie
zwykle wystepuje boczne skręcenie głowy, którego nie obserwuje się w tężcu
leki cholinolityczne - ustąpienie objawów (benzatropina, difenhydramina)
zap mózgu - różnicowanie z tężcem
przebiegające ze wzmożeniem napięcia mięśniowego i drgawkami
- zwykle chory z zaburzeniami świadomości/przytomności
- zmiany zapalne w neuroobrazowaniu i pmr
tężyczka
różnicować z tężcem
rozwija się w przypadku hypkalcemii lub alkalozy
- badania biochemiczne
szczękoscisk lokalny bez prężeń
szczękościsk lokalny bez prężeń
- ropień okołomigdałkowy
- ropowica dna jamy ustnej
- zębopochodne zapalenia okostnej
- stany zapalne ślinianek przyusznych i stawów żuchwy
zaburzenia połykania pochodzenia ośrodkowego
- różnicować z tężcem
- dodatni wynik badań neuroobrazowych i neurofizjologicznych
czy przechorowanie tężca da odporność?
nie (jak borelioza i n VII też :D)
leczenie tężca
immunoglobulina p/tężcowa
eliminacja wegetatywnych postaci - metronidazol lub penicylina 10 dni
utrzymanie drożnośći DO (często intubacja, później tracheostomia
zmniejszenie napięcia mm (benzodpizepiny: midazolam, diazepam; agoniści rec GABA)
dlasze leczenie:
brak poprawy -> intubacja, tracheostomia, zwiotczenie i wentylację zastępczą
◼ siarczan magnezu, skojarzone leczenie alfa i beta blokerami, morfiną
celem ograniczenia sympatykotonii [zdarza się bradykardia w nadmiernej aktywnosci parasympatycznego –> stymulacja serca]
◼ spadki CTK -> uzupełnienie podaży krystaloidów -> dopamina lub NA
◼ profilaktyka p/zakrzepowa
◼ profilaktyka powikłań bakteryjnych w układzie oddechowym i moczowym
◼ odpowiednie żywienie chorego (dojelitowe zwykl eniemożliwe)
warunek fizykoterpaii - ustąpienie prężeń
jeśli kobieta jest w ciąży i nieszczepiona na tężec
zaszczepieć w 5-6 i druga dawka w 8 miesiącu
kiedy większa dawka antytoksyny p/tężcowej
podwojenie dawki antytoksyny
- jeśli rana zaopatrywana po 12 godz.
◼ powtórne podanie antytoksyny po 3 tyg.
- jeśli odporność pacjenta jest znacznie osłabiona (np. choroba oparzeniowa)
- lub istnieje ryzyko przetrwania bakterii w organizmie (ciało obce w ranie)
postępowanie poekspozyzyjne w tężcu
pacjent nie był szczepiony lub stan uodpornienia jest nieznany
– immunizacja czynno-bierna
◼ 5 lat od szczepienia – można zrezygnować z dawki przypominającej
◼ 5-10 lat od szczepienia – podać dawkę przypominającą
◼ > 10 lat od szczepienia – immmunizacja czynnno-bierna
botulizm jaki patogen
Clostridium botulinum
G+
beztlenowa
jakie toksyny produkuje C.botulinum
8 (A, B, C1, C2, D, E, F, G) odmienne antygenowo
C.butyricum C i E
C.baratii toksyna F
wszystkie z wyjątkiem C2 są neurotoksynami
zwykle zatrucie którą toksyną botuliny?
A, B, E rzadko F
toksyny powodujące chorobę u zwierząt botuliznizm
C i D
jak powstają toksyny botuliny
C.botulinum bytuje w glebie, zbiorniakch wodnych, ukł pokarmowym zwierząt
toksyny wytwarzane są w warunkach betlenowych, podczas namnażania bakterii toksyna E powstaje we względnie beztlenowych przy <3 st
najsilniejsza toksyna, oporna na trawienie
toksyczność toksyny botulinowej
minimalna dawka letalna dla myszy (MLD) 0,0003 mcg/kg
1 g aerosolu toksyny botulinowej może zabić 1 500 000 ludzi
MLD dla kurary i cyjanku sodu odpowiednio 500 i 10 000 mcg/kg
co i kiedy dezaktywuje toksynę botulinową
chlorowana woda po 20 min
woda naturalna po kilku 3-6 dniach
botulizm przyranny i niemowlęcy
toskyna może powstawać in vivo dzięki wzrostowi bakterii w ranie lub pp (spory mogą znajdować się w miodzie)
botulizm droga wziewna
bioterroryzm
zakażenia laboratotyjne
patogeneza botulinizmu
zjedzenie toksyny - pp - do krwi –> transport do obwodowych zakończeń cholinergicznych (złącze n-m, pozazwojowe zakończenia nerwów parasympatycznych, zwoje obwodowe)
odbudowa trwale uszkodzonej synapsy trwa 3-6 mscy
czy botulina przekracza barierę krew-mózg?
nie
neurotoksyna botulinowa co robi
nieodwracalanie blokuje uwalnianie Ach –> unieczynnienie synapsy n-m i porażenie mm
hamuje uwalnianie D, NA, GABA, somatostatyny, serotoniny
częstość botuliznizmu
świat 1000/rok
USA 145/rok - najczęstszy NIEMOWLĘCY 65%, PRZYRANNY 20% pOKARMOWY 15%
botulizm pokarmowy objawy
nagły początek, zwykle po 18 – 36 godz.
• podwójne widzenie i światłowstręt
• opadanie powiek
• zaburzenia akomodacji
• brak/osłabienie reakcji źrenic na światło
• osłabienie mm. gałkoruchowych/zez
• maskowaty wyraz twarzy
suchość śluzówek j. ustnej i gęsta wydzielina śluzowa w gardle
• osłabienie głosu (szept, słaba artykulacja zgłosek)
• pogorszenie słuchu
• zaburzenia połykania
• regurgitacja pokarmu do jamy nosa -> zachłyśnięcie
• zaparcia -> niedrożność porażenna jelit
• zstępujące osłabienie mięśni tułowia, kończyn i oddechowych
jak długo rozwija się botulizm
18-36 h
w jakiej kolejnosci osłabienie mm w botuliniźmie?
zstępującej
lekka postać botulinizmu pokarmowego
zaburzenia widzenia
◼ suchość w jamie ustnej
◼ zaparcia stolca
postać przyranna botuliznizmu
objawy podobne jak w botulizmie pokarmowym
◼ brak objawów z przewodu pokarmowego
◼ ujemny wywiad w kierunku spożycia podejrzanego pokarmu
◼ rana kłuta/urazowa/ropnie po iniekcji narkotyków przed 2 tyg
czy botulizm wymaga hospitalizacji?
tak, 1-3 miesiące!
jak przbeiga botulizm
wymaga hospitalizacji 1-3 msc
objawy znikają w takiej samej kolejności jak się pojawiły
utrzymują się najdłużej zaburzenia akomodacji i rozszerzenie żrenic
postać niemowlęca botulizmu
zachorowania między 6 – 12 tyg.
pogorszenie łaknienia, apatia, cichy płacz i obfite ślinienie
osłabienie ssania i trudności w połykaniu
zaparcia stolca
porażenie nerwowo-mięśniowe, które bierze początek w nerwach czaszkowych i
obejmuje mięśnie oddechowe i obwodowe
ciężki przebieg botulizmu niemowlęcego
znaczna hypotonia i niewydolność oddechowa z bezdechami
u 1/2 dotkniętych!
objawy alarmowe u niemowlaka, postać niemowlęca botulizmu
apatia, osłabienie ssania, cichy płacz
czy botulizm niemowlęcy może się zdarzyć u dorosłych?
tak, z dysbakteriozą pp
po zabiegu chirirgicznym
rozpzonanie batulizmu niemowlęcego
brak gorączki bez zaburzeń czucia, świadomości symteryczne zstępujace porażenie mm diplopia, dyzartria, dysfonia, dysfagia AS prawidłowa/zwolniona CTK w normie dla wieku
powikłania botulinizmu
niewydolność oddechowa
- zachłystowe zapalenie płuc
- zakażenia układu moczowego
rokowanie w botuliniżme
śmiertelność 5-8% (max 70%)
spadek przy leczeniu na OIT
długotrwałe osłabienie mm/dysfukncja ukł autonomicznego
rokowanie w botuliźmie pogarszają
toksyna A i wiek > 60 rż
diagno botuliznizmu
stwierdzenie toksyny botulinowej w próbkach surowicy metodą biologiczną
RT-PCR -> wykrycie genów toksynogennych
wykazanie C. botulinum lub toksyn w pokarmie, wymiocinach
badanie kału najbardziej przydatne u niemowlą
botulizm różnicowanie
miastenia zespół miasteniczny Lamberta-Eatona z. Guillain – Barre lub wariant czyli z. Millera-Fishera /oftalmoplegia, ataksja, arefleksja/ zapalenie istoty szarej rdzenia opuszkowa postać poliomyelitis incydenty naczyniowo-mózgowe /zawał pnia mózgu/ zatrucie związkami fosforu organicznego zatrucie magnezem, alkoholem metylowym
antybiotyki w postaci niemowlęcej botulinizmu
nie wolno - liza bakterii i nasielnie objawów
kiedy antybiotyk w botulizniźmie
w postaci przyrannej
metronidazol (+postepowanie chirirrgiczne)
leczenie botulinizmu
pilne podanie antytoksyny botulinowej wieloważnej A,B,E
antytoksyna heptawalentna (A,B,C,D,E,F,G) dostępna w USA
postępowanie objawowe zależnie od potrzeby
niepodawanie antybiotyków w postaci niemowlęcej /liza bakterii i nasilenie objawów/
postępowanie chirurgiczne + metronidazol/PNC w postaci przyrannej
zapobieganie botulizmowi
podanie antytoksyny osobom, które spożyły zanieczyszczony pokarm
niszczenie zarodników poprzez 3 x gotowanie konserw przygotowywanych w warunkach domowych lub w
autoklawie /30 min. w 120o C/
przechowywanie żywności konserwowanej w warunkach chłodniczych
10 min. podgrzanie w 80-100o C żywności konserwowanej przed spożyciem
eliminacja miodu z diety dzieci w 1 r. ż.
szczepionka na botulizm
była, ale wycofana, bo spadek zachorowań i pwoikłania miejscowe (USA)
błonica patogen
Corynebacterium diptheriae
maczugowiec błonicy
tylko szczepy lizogenne, zakażone przez faga są zdolne do produkcji egzotoksyny (kod genetyczny dla toksyny w fagu beta)
czy błonica atakuje zwierzęta?
NIE, tylko ludzi
gdy nieleczona błonica jak długo utrzymuje się potogen
2-6 tyg
drogi przenoszenia blonicy
droga kropelkowa
bardzo rzadko kontakt z wydzieliną zmian skórnych
też skóra zanieczyszona wydzieliną z DO
czym chrakteryzuje się błonica
tworzeniem błon rzekomych włóknikowych na powierzchni śluzówek DO, wtórnym uszkodzniem serca i ukł nerwowego
do czego powinowactwo ma toksyna błonicza
do układu nerwowego (głównie włkona ruchowe nerwów czszkowych i obwodowych)bło, do mięśnia sercowego (zap miokardium i utrata struktury włókienkowej), do układu bodźcoprzewodzącego
szczególne do układu nerwowego (demielinizacja) i nadnerczy (zespół Waterhausa-Friedrichsena)
pora roku dla błonicy
w klimacie umiarkowanym - zima
w gorącym cały rok
czy noworodki odporne na błonicę?
tak, kilka miesięcy jeśli matka była uodporniona
kiedy traci się odporność na błonicę
po 10 latach od szczepienia (ostatnie razem z tężcem 19 lat)
więc konieczne przypominające
toksyna błonicza
uwalniana z miejsca produkcji do krwi
budowa polipeptydowa, przez proteazy rozkładana do części A i B. B wiąże się z rec komórki gospodarza, a A wnika do komórki (rybozylaza adenodifosforanowa) –> blokuje syntezę łańcuchów wielopeptydowe i ostatecznie uszkadza komórkę
zaburzenia neurologiczne spowodowane są przez deminielizację (z zaoszczędzeniem włókien osiowych)
błonica gardła
zaczerwienienie i obrzęk migdałków podniebiennych
słabo wyrażony ból
blony - naloty twarde, trudne do usunięcia, zostawiają krwawiące podłoże
okoliczne węzły powiększone - szyja prokonusla (BOLESNE)
w postaci zatokowej zmiany podobne do anginy
u dorosłych ciężko odróżnić od innych angin
temperatura 38, tętno nieproporcjonalnie SZYBKIE (narasta do 39-40, tętno b szybkie)
złe samopoczucie
blada twarz
może przenieść się dokrtaniowo - pseudokrup
bóle gardla, trudnosci w połykaniu
rozwinięcie błonicy gardła
temperatura wzrasta do 39-40, tętno bardzo szybkie
objawy toksemii: porażenie podniebienia miękkiego, białkomocz, zaburzenia rytmu serca (rytm płodowy, tony głuche, słyszlany szmer skurczowy, salwy skurczowe przedwczesne, alloarytmia)
rozległe naloty barwy szarej lub zielonkawej, gnilny fetor
szyja Nerona - wyrównanie obrysów szyi
uszkodzenie układu bodźcowoprzewodzącego
uszkodzenie ukł nerwowego
postać hipertoksyczna błonicy gardła
najcięższa dołączają objawy: granulocytopeni/agranulocytozy uogólnionej skazy krwotocznej (uszkodzenie szpiku, naczyń włosowatych) po 7-10 dniach może dojść do zgonu
błonica krtani
pseudokrup
początkowo szczekający kaszel, chrypka, bezgłos
obturacja krtani przez blony rzekome, może dojść do uduszenia
rozpoznanie błonicy gardła
wywiad (szczepienia)
nieproporcjonalnie ciężki stan chorego do zmian miejscowych
niewspółmierność gorączki
naloty szare, szarozielone, obejmujące poza migdałkami języczek,
podniebienie, policzki, nieznaczne przekrwienie gardła
niewielka bolesność ww chł PODŻUCHWOWYCH
PORAŻENIE PODNIEBIENIA
DIAGNOSTYKA BŁONICY
- wymaz z nosa, gardła, krtani, skóry
- posiewy na pożywce Lofflera, agarze z krwią i tellurem
- toksynogenność powtierdzona serologicznie (test Eleka- Jamesona) lub biologiczną
4, szybkie wykrycie genu toksygenności C.diptheriae PCR
jak leczyć błonicę
każdego hospitalizować i izolować (gdy ciężki to OIT)
natychmiast gdy podjerzenie podać antytoksynę błoniczą
wdrożyć antybiotyk: penicylina, erytomycyna, ewentualnie ryfampicyna lub klindamycyna
krup błoniczy - tracheostomia
monitoriwać kardiologicznie
zgłębnik do żywienia
przechorowanie błonicy- odporność
NIE
po przechorowaniau szczepienie
osoby z kontaktu z blonicą
chemioprofilatyka (erytmocyna 7 dni lub penicylina benzatynowa 1 dawka) i zaszczepić się
3 choroby odpwoiedzialne za śmierć niemowlaków
- pneumokoki
- rotawirus
- Hib/ krztusiec
