posocznica Flashcards
sepsa def
Zagrażająca życiu dysfunkcja narządowa
spowodowana zaburzoną regulacją odpowiedzi
ustroju na zakażenie ; odpowiedz ta powoduje
uszkodzenie tkanek i narządów
wstrząs septyczny oporny na leczenie
trwa > 1 h i nie odpowiada na aminy presyjne
pacjenci przyjmujący leki inotropowe i wazopresyjne - wstrząs
niedociśnienie może nie wsytąpić!
wstrząs septyczny def
Sepsa, w której zaburzenia ze strony układu krążenia,
metaboliczne i na poziomie komórkowym są tak głębokie,
że znacząco zwiększają śmiertelność. Rozpoznaje się, jeśli
utrzymuje się hipotensja wymagająca zastosowania leków
obkurczających naczynia krwionośne, aby podwyższyć
średnie ciśnienie tętnicze>65mmHg i ze stężeniem
mleczanu w surowicy>2 mmol/l pomimo właściwej
resuscytacji płynowej
rozpoznananie sepsy
nagłe zwiększenie w wyniku
oceny w skali SOFA o >=2 punkty, w przypadku, gdy
występuje lub podejrzewa się zakażenie
sofa co zwiera
układ oddechowy pao2 krzepniecie - liczba płytek wątroba - bilirubina ukł krazenia - MAP ukł nerwowy - Glasgow nerki - kreatynina
przyczyna sepsy skad?
pluca
brzuch
ukł moczowy
zmiany w posocznicy
wzrost trombiny
spadek antykoagulantów
spadek fibrynolizy
jaka niewydolność najczęściej w sepsie
nerek
patogeneza sepsy
lps i inne toksyny –> produkcja cytokin prozpalanych –> adhezja leukocytów do śródbłonka, uwolnienie proteaz i metabolitów kwasu arachidonowego, aktywacja krzepnięcia
markery biochemiczne posocznicy
crp il-6 >1000 pg/ml pct >10 ng/ml składowa dopełniacza c3 >500 ng/ml sTREM-1 (Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells) >60 ng/ml stosunke il10/tnf wolne dna trombomodulina fosfolipaza a2
najczęstsza etiologia posocznicy
S. epidermidis!!! Staphylococcus epidermidis • Staphylococcus aureus • Enterococcus faecalis • Streptococcus pneumoniae • Eschericha coli • Klebsiella pneumoniae • Pseudomonas aeruginosa • Neisseria meningitidis
etiologia posocznicy %
gram dodatnie 39%
gram ujemne 35%
mieszane 21%
inne (grzyby, beztlenowe, krętki) 5%
sugerują uogólnioną reakcję zapalną w wyniku zakażenia
Gorączka • Dreszcze • Hypotermia • Zmiany skórne • Zaburzenia świadomości
wstrząs septyczny wazopresyna
początkowo wysokie stężenie –> spada
czynniki doprowadząjace do całkowitej niewydolności nadnerczy
meningokoki
gruźlica
CMV
Histoplazma
wtórna niedoczynność moze być spowodowana uszodzeniem przysadki - b rzadko
spadek rezerwy nadnerczowej
często stwierdzany w sepsie
spoczynkowe stężenie <20-25 ng/ml
wydzielanie kortyzolu po acth
Niektórzy autorzy stwierdzili, że odpowiedź < 9 ug/dl po
podaniu 250 ug ACTH (bolus) wiąże się z dużym ryzykiem zgonu
u większości pacjentów ze spadkiem ctk aldosteron
hipoaldosteronizm
przyczyny niedoczynności nadnerczy
Przyczyny niedoczynności nadnerczy: • uszkodzenia struktur anatomicznych, • hipoperfuzja, • dysfunkcja indukowana przez cytokiny, • indukowany przez leki hipermetabolizm steroidów (fenytoina, rifampicyna) lub zahamowanie steroidogenezy (ketokonazol)
wrażliwość na sterdydy we wstrząsie
spadek na poziomie komórkowym
objawy Niewydolności nadnerczy we wstrżasie
spadek CTK
hipoglikemia
częstość oddechów >30/min
utrzymująca się - żle rokuje
80% pacjentów spełnia kryteria pod sztuczną wentylację, a 50% ards
NN przyczyny
• Hipowolemia • Niskie CTK • Wazokonstrykcja • Wpływ leków
Leczenie NN
• Uzupełnienie niedoborów płynów • D opamin a • Diuret yki • NN wymagająca hemodializy występuje u mniej niż 5% pacjentów
funkcje ukł krążenia najlepiej monitorować:
Zaburzeń świadomości • Oceny diurezy • Zmian w zakresie perfuzji skóry • CTK • Stężenia mleczanów
DIC
aktywacja krzepnięcia - złogi fibryny - zakrzepy
spadek płytek i czasu krzepnięcia - krwawienia
DIC a bakterie
Pełnoobjawowy DIC pojawia się u 30 50% pacjentów z posocznicą wywołaną przez bakterie Gram ujemne, ale jest również częsty w przypadku zakażeń wywołanych przez bakterie Gram dodatnie
diagnozowanie dic
Choroba podstawowa, która może wiązać się z rozwojem DIC • Początkowy poziom PLT < 100,000/ mm 3 lub gwałtowny spadek poziomu PLT • Wydłużenie czasu protrombinowego • wydłużenie APTT • Obecność produktów rozpadu fibrynogenu • Niskie poziomy inhibitorów krzepnięcia, takich jak antytrombina III
Z niewydolnością kazdego narządu wiąże się
15-20 % wzrostu ryzyka zgonu
MOF
Niewydolność trzech lub więcej narządów w ciągu przynajmniej 24 godzin, będąca następstwem zakażenia
leki na sepse 1
Cefalosporyna III generacji (np. cefepim, ceftazydym) lub
penicyliny wykazujące aktywność p/pseudomonas (np.
piperacylina) + aminoglikozyd lub chinolon (np.
ciprofloksacyna, levofloksacyna)
•
Klindamycyna lub metronidazol powinny być dodane w
przypadku podejrzenia o zakażenie beztlenowcami
leki na sepsę 2
Imipenem, meropenem, piperacyllina tazobactam (szerokie
spektrum obejmujące beztlenowce, MSSA, Gram ujemne
bakterie w tym Pseudomonas spp.)
podejrzewam mrsa
wankomycyna
uczulenie na woankomycyne
linezolid
streptogramin
zakażenie vre/visa
zastosować linezolid lub strptogramin zamiast wanko
ile ma trwać terapia HCT
gdy pozytyny efekt (wzrost ctk) to 7 dni
podawanie wazporesyny
Wykazano, że podawanie AVP (4U/ godz) i
norepinefryny wpływa korzystnie na funkcjonowanie
układu krążenia.
ocena w skali Quick SOFA (qSOFA) – ≥2 z następujących objawów:
1) zaburzenia świadomościb
2) skurczowe ciśnienie tętnicze ≤100 mm Hg
3) częstotliwość oddechów ≥22/min
