Tema 5. Infecciones osteoarticulares Flashcards
1
Q
Qué es la artritis infecciosa?
A
Inflamación articular de etiología infecciosa.
ES UNA URGENCIA MÉDICA!!!
2
Q
Criterios de gravedad de la artritis infecciosa?
A
>65 años
Algún factor de riesgo
3
Q
Factores de riesgo de la artritis infecciosa
A
- Patología articular de base
- IMP: Traumatismo o inyecciones con corticoides
- Generales: corticoides, DM2, cirrosis hepática, inmunosupresión, Insuf. renal crónica, usuarios de droga por vía parenteral, alcoholismo o neoplasia.
4
Q
Patogenia de la artritis infecciosa?
A
La membrana sinovial está muy vascularizada, por lo que los CGP pueden infectar que dan gusto (Aureus, Streptococus, gonorrea…)
Los BGN solo infectan la sinovial si está dañada previamente o existe inmunosupresión.
5
Q
De qué depende el grado de destrucción del cartílago?
A
Virulencia del microorganismo, respuesta inflamatoria y presión del líquido articular
6
Q
Cuales son las 3 vías de diseminación de la artritis infecciosa
A
- Hematógena:
- Extensión de foco infeccioso contiguo (la más frecuente)
- Inoculación directa (traumatismos o iatrogenia)
7
Q
¿Cuál es la vía de diseminación de la artritis infecciosa más frecuente?
A
Extensión de foco infeccioso contiguo
8
Q
Si hablamos de artritis séptica, qué microorganismos colonizan la artritis?
A
PIÓGENOS!!!
La séptica es solo la de piógenos
9
Q
Tipos de artritis sépticas y los bichos más frecuentes:
A
- Gonococcica: N. gonorrhoeae
- No gonocócica: A. aureus, estafilococos coagulasa negativa, estreptococos, h. influenzae, enterobacterias + p. aeruginosa y anaerobios + polimicrobiana
10
Q
Cual es más frecuente: la artritis gonocócica o la no gonocócica?
A
LA NO GONOCOCICA
11
Q
Artritis de una mujer joven sexualmente activa
Cual es la etiología?
A
N. gonorrhoeae
12
Q
Bicho más frecuente de las artritis infecciosas?
A
s. aureus (50-60% de todas las AI)
13
Q
de que depende la clinica de la osteomielitis?
A
14
Q
Una osteomielitis por via hematogena que clinica dara en niños? y en adultos?
A
NIÑOS: fiebre, malestar, escalofrios, hinchazon y dolor en zona afect. PREDOMINA LA CLINICA SISTEMICA SOBRE EL DOLOR.
ADULTOS: dolor mas insidioso +/- fiebre o febricula. PREDOMINA EL DOLOR SOBRE LA CLINICA SISTEMICA.
ya que es en hueso profundo, los signos de inflamacion local son menos evidentes.
15
Q
di si es mas frecuente la osteomielitis por via hematogena o por contiguidad
A
16
Q
verdadero o falso: la osteomielitis por contiguidad y por inoculacion directa siempre son cronicas
A
verdadero
17
Q
que es muy caracteristico que encontremos en una osteomielitis por contiguidad?
A
fistulas
18
Q
que clinica nos encontraremos en una osteomielitis por contiguidad?
A
- dolor y tumefaccion zona afecta (1er mes tras infeccion)
- en general pocos sintomas sistemicos (aunque puede presentar fiebre o febricula)
- puede acompañarse de celulitis, ulceras o afectacion de partes blandas
19
Q
cuales son las complicaciones de la osteomielitis?
A
- perdida funicon
- amputacion
- sepsis
- transformacion de osteomielitis cronica en cancer escamoso o sarcoma
20
Q
como diagnosticaremos una osteomielitis?
hay alguna forma de que el diagnostico sea solo clinico?
A
21
Q
osteomielitis: si hacemso una TC que veremos? cual es su inconveniente?
A
22
Q
osteomielitis: que veremos en una RM?
cual es su principal inconveniente?
A
edema, destrucción del hueso medular y afección articular y/o de los tejidos blandos.
Es la exploración más sensible para identificar la discitis y la osteítis vertebral, y la mejor prueba para valorar las OM
crónicas. El titanio y otros materiales empleados en ortopedia no interfieren con la RM. Su principal inconveniente
es que la presencia de material ferromagnético cerca del área afectada contraindica la práctica de una RM.
23
Q
Cual es la exploración más sensible para identificar la discitis y la osteítis vertebral, y la mejor prueba para valorar las OM crónicas?
A
24
Q
verdadero o falso: El titanio y otros materiales empleados en ortopedia no interfieren con la RM.
A
25
PET-TC nos permite distinguir entre una neo de una infeccion y de una inflamacion?
26
para que se usan la VSG y la PCR en la osteomielitis?
27
en cuanto a la microbiologia de la osteomielitis, di cuales de las siguientes muestras son fiables:
* muestras quirúrgicas, biopsias óseas, punción de abscesos y hemocultivos
* muestras de úlceras o fístulas
muestras quirúrgicas, biopsias óseas, punción de abscesos y hemocultivos
las de ulceras o fistulas tienen un valor limitado (VPP de fístula para S. aureus \< 50% y más bajo para otros microorganismos) ya que son heridas infectadas por definición.
28
cual es % de VPP de las muestras de fisulas o ulceras del S. aureus?
OJO ALERTA PELIGRO!
\<50% --\> por eso estas muestras tienen un valor limitado
29
Cuales son los requisitos del tto con ATB para la osteomielitis?
(con un monton, dejo en negrita el que han mencionado como importante)
- Efecto bactericida
- Buena penetración ósea
- Actividad en anaerobiosis y pH bajo
**- Actividad contra bacterias en fase estacionaria y
biofilms**
- Buena biodisponibilidad oral (se empieza por vía
ev pero será necesario seguir por vía oral)
- Estable a resistencia bacteriana
- Bajo coste
- Buena tolerancia
- Eficacia clínica
30
1. cual es el tto de la osteomielitis aguda (hematogena)?
2. di cual es la forma de administracion y cuando se debe dar el tto
3. cual es la duracion del tto?
**INTRAVENOSO ANTES DE LAS 72 HORAS!** (en este periodo el hueso aun conserva la irrigacion)
**Cloxaciilina + ceftriaxona + ceftazidima** --\> *todas empiezan por c*
se da el tto 4-6 semanas, pasando a via oral a partir de las 1-2 semanas
31
Osteomielitis aguda: en que casos podemos realizar tto quirurgico?
OJO ALERTA PELIGRO!
* absceso medular subperiostico u osifluente
* niños
32
osteomielitis cronica (contiguidad / inoculacion directa):
1. cual es el tto inicial?
2. despues de este tto inicial que debemos hacer? que farmacos se dan?
3. cual es la forma de administracion?
**1º hay que desbridar!!!**
despues hay que darle **CIPROFLOXACINA / LEVOFLOXACINA +/- RIFAMPICINA**
Todo esto es **VIA ORAL**!!!
33
di si es facil o no cambiar el tto secuencial (pasar de via EV a VO) en los siguientes casos:
* beta lactamicos (cloxacilina, amoxicilina, cefalosporinas)
* fluoroquinolonas
34
cuanto tiempo se deben mantener los antibioticos en una osteomielitis:
* aguda
* vertebral
* cronica
35
cuales son los principales factores de riesgo de la ulcera del pie diabetico?
* neuropatia periferica
* arteriopatia
* hiperglucemia
36
cual es la etiologia de la ulcera del pie diabetico
* superficial / aguda
* profunda/ cronica
* superficial / aguda: ser _monomicrobianas._ CGP: S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae y otros estreptococos.
* profunda/ cronica
37
si un cultivo sale postivo en una ulcera del pie diabetico empezamos directamente con el tto antibiotico?
nope, los cultivos saldran positivo ssiempre ya que por definicion estara colonizada aunque no haya infeccion como tal
nos tenemos que guiar por la clinica
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tto ulceras pie diabetico
* superficial / aguda
* profunda / cronica
* superficial / aguda: Amoxicilina-clavulánico o Clindamicina o Cotrimoxazol o Levofloxacino.
* profunda / cronica: Clindamicina + Ceftriaxona/Ciprofloxacina o Ertapenem o Piperacilina-Tazobactam o Imipenem +/- cobertura MRSA o Tigeciclina. durante 2-6 semanas.
* Si ATB previos debemos pensar en MRSA y cubrir con Linezolid.
* Tto quirúrgico: limpieza y evaluación de vascularización (cirujano vascular y trauma), amputación según irrigación y viabilidad del pie…
39
Osteomielitis vertebral/Espondilitis infecciosa/Espondilodiscitis: predomina mas en hombres o en mujeres? cual es la edad media de aparicion?
hombres de 50-60 años
40
cuales son los principales factores de riesgo de Osteomielitis vertebral/Espondilitis infecciosa/Espondilodiscitis
* comorbilidades (DM2)
* Cirugia
* inmunodepresion
* neoplasia
41
cuales son las vertebras que mas se afectan en Osteomielitis vertebral/Espondilitis infecciosa/Espondilodiscitis
lumbares (50-60%) \> toracicas \> cervicales
42
cual es la clinica de la discitis?
puede ser muy poco expresiva (dolor, febrícula, leucocitosis moderado o ausente y VSG elevada).
43
cuales son los principales microorganismos implicados en la espondilodiscitis?
* **S. aureus (40-65%) OJO ALERTA PELIGRO!!!**
* BGN: E. coli, Proteus, P. aeruginosa...
* Estreptococos (7-10%): grupo A, B, S. viridans… - S. coagulasa negativos, SARM, Corynebacterium, **Propionibacterium OJO ALERTA PELIGRO!!!** (Tiene tropismo por afectación ósea fundamentalmente a nivel lumbar es muy poco frecuente pero se verá sobre todo en contexto de postquirúrgica o nosocomial.
* Otros: TBC, Brucella, Candida, polimicrobianas.
44
cuales son las vias de diseminacion de la espondilodiscitis?
- hematogena
- post quirurgica / post- traumatica
- por contiguidad
45
cual es la clinica de la espondilodiscitis?
* cuadro subagudo, con dolor progresivo de características inflamatorias
* fiebre escasa
* impotencia funcional
* déficit neurológico (radicular, alteraciones sensitivas o motoras, estreñimiento y/o disfunción vesical).
46
cual es la prueba de eleccion en el diagnsotico de la espondilodiscitis?
RM!!! OJO ALERTA PELIGRO!!!
47
Podemos biopsiar en una espondilodiscitis?
SI. Pueden obtenerse muestras de abscesos paravertebrales mediante **biopsia vertebral percutánea TC guiada (**sensibilidad del 50-75%) o mediante cirugía la (sensibilidad más alta: 80-85%).
48
MIR 2020: Un hombre de 70 años consulta por dolor lumbar no irradiado de 1 semana de duración, de intensidad
progresiva, acompañado de marcada limitación de la movilidad del raquis y febrícula. La radiografía de columna
lumbar no muestra alteraciones. ¿Qué diagnóstico deberíamos descartar en primer lugar y con qué técnica?:
1. Aplastamiento vertebral con tomografía computarizada (TC).
2. Metástasis óseas con gammagrafía ósea con tecnecio.
3. Hiperostosis anquilosante vertebral con radiografía de columna dorsolumbar.
4. Espondilodiscitis piógena con resonancia magnética (RM).
Respuesta: 4. Explicación: Dolor lumbar + febrícula/fiebre, sospechar espondilodiscitis, mejor prueba RM.
49
cuales son las complicaciones de la OM vertebral lumbar?
* **Absceso epidural (8-17%)**
* riesgo de compresión medular (incontinencia, deambulación).
* Paravertebrales (8-26%)
* Psoas (3-15%)
* Meningitis (1-3%)
50
en la espondilodiscitis es mejor un tto medico o quirurgico?
90% se curan con antibiótico, y el tratamiento quirúrgico es solo necesario en el 10-25% de los casos. El objetivo es erradicar la infección y mantener la estabilidad de la columna.
51
tratamiento de induccion, dirigido y terapia adyuvante de la espondilodiscitis
**tto inducción:** _Cloxacilina_ 2gr/4 horas iv + _Ceftriaxona_ 2 gr/día iv o _fluoroquinolonas_ iv durante 6-8 semanas --\> Si MARSA no daremos cloxacilina.
**tratamiento dirigido:** secuenciación a vía oral con _Levofloxacina_ 750 mg/día (o Ciprofloxacino) + _Rifampicina_
900 mg/día (o Cotrimoxazol) durante 4 semanas, hasta completar los 2 meses
**terapia adyuvante:**
* primera fase: tratamiento del dolor (AINEs) + reposo
* segunda fase: órtesis o tratamiento ortopédico
52
indicaciones de cirugia (drenaje + estabilidzacion) de la espondilodiscitis
- **Clínica de compresión medular** (colección, colapso vertebral, inestabilidad columna…)
- **Abscesos de gran tamaño**
- **Absceso epidural:** drenaje urgente, especialmente si hay afectación neurológica (paraparesia o incontinencia
urinaria). La posibilidad de recuperación de las lesiones neurológicas disminuye significativamente en presencia de
una paraplejía completa de más de 72h de evolución.
- **Fracaso del tratamiento médico.**
53
cual es el pronostico de la osteomielitis vertebral?
mortalidad \<5% y una tasa de recidivas de 5-15%
54
cuales son los factores predictivos de recidiva de la osteomielitis vertebral?
* abscesos paravertebrales
* bacteriemia recurrente
* fístula cutánea crónica.
55
que 3 cosas debemso descartar en una osteomielitis vertebral?
* tuberculosis vertebral o mal de Pott
* Brucella
* Postquirurgicas
56
cual es la complicacion mas frecuente y temida de la sustitucion articular?
infeccion de la protesisi articular
57
cual es el % de infección de:
* protesis total de cadera
* protesis total de rodilla
* bacteriemia (en general)
* bacteriemia por S. aureus
* protesis total de cadera: 1,5-3 %
* protesis total de rodilla: 2,5-4 %
* bacteriemia (en general) : bajo (0,3%)
* bacteriemia por S. aureus: 30% (vemos que si es por aureus sube mucho)
58
cuales son los microorganismo implicados en la infeccion de la protesis arituclar:
* precoz
* tardia
* hematogena
PRECOZ: S. aureus y BGN.
TARDÍA: Coagulasa negativos y P.acnes.
HEMATÓGENA: S. agalactiae, S. aureus y BGN.
59
patogenia de la infeccion de protesis articular
La presencia de un cuerpo extraño (como es un implante) facilita que se produzca una infección con un inóculo muy bajo (\<100 UFC) y por gérmenes poco virulentos (del propio paciente, personal sanitario o medio ambiente).
lo tipico es que la infeccion se produzca durante la cirugia. las bacterias adheridas generan biofilms que producen resistencia a los ATB
60
Infección de prótesis articular: Como lo diagnosticamos?
en la infeccion postquirurgica precoz el diagnsotico sera clinico.
si hay sepsis o dudas sobre el origen quirurgico--\> hacer artrocentesis
61
cuales son los criterios de infecion cronica tardia? (son 4)
**•Fístula.
•Líquido articular purulento.**
**•Biopsia positiva:** Inflamación aguda detectada (con más de 5 leucocitos).
**•2 cultivos o más positivos en líquido sinovial o tejido periprotésico**: _GOLD STANDARD. OJO ALERTA PELIGRO_
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Cuales son las pruebas complementarias mas utiles para detectar una infeccion de protesis articular?
(todo lo que esta en negrita es un OJO ALERTA PELIGRO)
- Analítica
- Rx simple: No es útil hasta los 6 meses.
- Gammagrafía ósea con Tecnecio:
- Ecografía
- Otras: **TC, RM**, PET, Spect + técnicas híbridas con TC/RM.
- Microbiología:
* Cultivos de exudado o fístula: Tienen poca fiabilidad (excepto si es por S. aureus).
* Artrocentesis: **La presencia \>1.700 leucos con \>65% PMN tiene una S 94-97% y E 88-98% para el diagnóstico de ICT. Gram S \<25%, Cultivo S 45-86% y E 88-97%.**
* Muestras quirúrgicas: Es el gold standard con 2 o más cultivos positivos.
* Hemocultivos en IHA
- Anatomía patológica: 5-10 PMN/campo tiene una S 65-80% y E 77-100%.
63
cual es el tto de la Infección de prótesis articular
(ESTA RESPUESTA ESTA ESCRITA SOLO LA MITAD)
**TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO:**
* QUIRURGICO: desbridamiento + colocación de un espaciador impregnado con ATB
* CONSERVAMOS PROTESIS SI nfección postquirúrgica precoz o hematógena aguda con estabilidad de la prótesis (no aflojada), partes blandas en buenas condiciones y no hay presencia de gérmenes multirresistentes
* MEDICO:
- Infección postquirúrgica precoz o hematógena aguda con estabilidad de la prótesis (no aflojada), partes blandas en buenas condiciones y no hay presencia de gérmenes multirresistentes se puede conservar la prótesis.
- Infección crónica tardía (\> 3 meses desde la colocación): se debe hacer un recambio de prótesis en 2 tiempos (se retira la prótesis, se realiza una limpieza quirúrgica amplia y se coloca un "espaciador" de cemento impregnado con antibiótico. A continuación, se administra tratamiento antibiótico durante 4-6 semanas y finalmente se coloca la nueva prótesis).
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Estafilococo coagulasa negativo más frecuente de la artritis no infecciosa:
S. epidermidis
65
Sale un S. epidermidis en un análisis de líquido sinovial pero no hay ningún antecedente que explique inoculación, en qué debemos pensar?
En una contaminación
66
Cual es el bicho que causa artritis infecciosa más frecuente en niños?
h. influenzae
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Microorganismos no piógenos que causan artritis reumatoide:
micobacterias, brucella, hongos, virus y las raras (borrelia, tropheryma whipplei y treponema pallidum
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Micobacteria más frecuente que causa artritis infecciosa
M. tuberculosis
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Cuales son las clínicas que podemos tener en una artritis infecciosa (y describir cada una un poco):
**1. Artritis séptica (piógena)**
* Muy aguda, inflamación, rubor e impotencia funcional.
* **Monoarticular (85-90%)**
* Afecta a grandes articulaciones como la rodilla, hombro, muñeca...
**2. Artritis séptica gonocócica**
* Adultos jóvenes sexualmente activos.
* Fiebre muy alta con bacteriemia.
* Lesiones cutáneas máculo-pustulosas en extremidades.
* Patología articular (tenosinovitis, poliartralgias...)
**3. Artitis séptica NO piógena**
* Inicio insidioso
* Curso subagudo con síntomas locales (menos signos inflamatorios)
70
Técnicas diagnósticas de la artritis infecciosa:
**1. Análisis líquido sinovial**
* Si el líquido es infeccioso: \>50000 leucocitos/mm3 y \>75% PMN
**2. Microbiología**
* Hacemos tinciones (neceitamos mínimo 10.000 bacterias por ml), hemocultivos, artroscopia (si tenemos que hacer biopsia) y cosas raras
**3. Diagnóstico por imagen:** Sobre todo para el seguimiento
* Rx normal hasta la 3ª semana
* Gammagrafía ósea: si clínica dudosa tiene alta especificidad.
* Eco
* **TC/RM: RM ES EL GOLD STANDARD!!**
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Cual es el gold stardard para la artritis infecciosa?
RM
72
**Verdadero o falso:** Toda artritis aguda TIENE QUE considerarse causa infecciosa mientras no se demuestre lo contrario
VERDADERO
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Verdadero o falso: En pacientes con artropatía degenerativa o inflamatoria de base, cualquier exacerbación se considera una artritis infecciosa
VERDADERO
74
Ante una rodilla inflamada, caliente, dolorosa, roja, hinchada... En qué pensamos?
ARTRITIS INFECCIOSA HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
75
Cual es la via de administración del ATB en una artritis infecciosa?
TENEMOS QUE CORRER!!
**Es intravenoso**
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Cual es el tto empírico de una artritis infecciosa?
Cloxacilina y ceftriaxona
77
Tenemos a un paciente con una sospecha de artritis infecciosa por clínica. Cómo ya sabemos, tenemos que correr MUCHO para salvar la articulación.
¿Qué es lo que haces corriendo?
Sacar el líquido para **tinción de Gram**
Después ponemos la cloxacilina y ceftriaxona (tto empírico)
78
Qué tratamiento indicamos para la artritis infecciosa en función de lo que salga en el cultivo:
* NO GRAM:
* CGN:
* CGP:
* BGN:
* SARM:
* **NO GRAM:** Cloxacilina 2gr/4h y ceftriaxona 2gr/día IV
* **CGN (gonococo):** Ceftriaxona 1 gr/día IV
* **CGP (aureus, streptococo...):** Cloxacilina 2gr/4h o cefazolina 2g/8h
* **BGN (enterobacterias, aeruginosa...):** ceftriaxona 2g/día o cefalosporina antipsudomoniásica +/- amikacina o ciprofloxacino o aztreonam.
* **SARM:** vancomicina, linezolid, daptomicina
79
IMPORTANTE
Cuanto tiempo tienen que llevar el tto en estos casos:
* gonocócica
* estreptococos
* s. aureus
* enterobacterias
* pseudomonas aeruginosa
* **gonocócica:** 7-10 días
* **estreptococos:** 2-3 semana
* **s. aureus:** 4 semanas
* **enterobacterias:** 4 semanas
* **pseudomonas aeruginosa:** 4-6 semanas
80
Qué otros tratamientos no farmacológicos podemos dar en la artritis infecciosa?
* Drenaje de la cavidad articular
* Inmovilizar la articulación
* Tratamiento qx
81
Qué es la osteomielitis?
Es una infección ósea que afecta a la cortical, la médula o ambas a la vez
82
Cómo se clasifica la osteomielitis
Aguda (\<3sem) o crónica (\>3-4sem)
Existe la clasificacion de Cierny y Mader que tiene en cuenta la clasificacion anatómica y fisiológica
83
Qué etiología podemos tener en la osteomielitis?
**1. CGP:**
* Aureus (más frecuente)
* Estafilococo coagulasa negativa
* Estreptococos Grupo A, B, viridans, enterococos...
**2. BGN:** en situaciones raras (postQx, posttraumatica, inmunodeprimidos, nosocomial...)
* P. aeruginosa
* Salmonella
* Brucella
**3. Anaerobios:** polimicrobianas (diabéticos, origen dental, mordeduras, fracturas abiertas...)
**4. Otros:** TBC, hongos, echinococcus granulosus...
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IMPORTANTE
Si tengo una osteomielitis, qué bicho será seguramente?
S.Aureus
OJO CON LOS MRSA
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Cual es la patogenia de la osteomielitis?
1. Un germen se une al hueso por los biofilms
2. Crean una capa extraña y hace que el ATB no entre.
3. Se convierte en una infección crónica si no se trata.
4. TENEMOS QUE ADMINISTRAR ATB DE FORMA PRECOZ
86
Cuales son las 3 vías de diseminación de la osteomielitis?
Hematógena
Contigüidad
Inoculación directa
87
Donde se suelen afectar los niños con osteomielitis?
metáfisis de huesos largos (especialmente en fémur y tibia)
88
que son los abscesos de brodie?
abscesos subagudos
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donde se localiza la osteomielitis en adultos?
casi siempre en localización vertebral (viene el bicho por las arterias vertebrales terminales)
90
La diseminación por contigüidad de la ostemielitis es crónica o aguda?
SIEMPRE CRÓNICA
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El hueso sano es muy resistente a la invasión bacteriana por contigüedad, qué tiene que pasar para que se produzca?
tiene que haber una lesión en el periostio o en huesos desvitalizados
