Système respiratoire II Examen II Flashcards
Décrit la déposition des particules dans les voies respiratoires?
- Préparations pour inhalation : préparations liquides ou solides qui vont être administrées dans les poumons sous forme de vapeur ou aérosols pour une action locale ou systémique
- Principes de libération : atomisation d’une solution ou d’une suspension, dispersion d’une poudre
- Dispositifs disponibles : aérosol-doseur, inhalateur de poudre sèche, inhalateur de bruine légère, nébuliseur
1) Déposition dans les voies respiratoires :
- Impaction : VRS, dépend de la masse et vitesse de la particule, surtout si 5um et +
- Sédimentation : voies périphériques, 1-8um de masse suffisante qui vont se déposer sous la force de la gravité
- Diffusion : au niveau des alvéoles, mouvement aléatoire des particules < 1um, collision avec les molécules de gaz
- Phénomènes secondaires :
* Effet de charge : répulsion (mouvement vers la paroi respiratoire), attraction (augmentation de masse, dépôt prématuré, faible contribution au dépôt des particules)
* Interception : particule allongée dont un bout touche la surface de la voie aérienne
* Écoulement turbulent : changement irrégulier de la vitesse de l’air = particules changent continuellement de direction
Décrit l’intérêt de l’utilisation de la voie pulmonaire?
- Large surface de contact au niveau des alvéoles, début d’action rapide (on atteint les bronches rapidement)
- Peut être utilisée à tous âges
- Accès facile à la circulation générale, bonne F et faible dose (éviter premier passage, évite dégradation GI, système enzymatique moins développé)
- Facteurs qui influencent la pénétration dans l’arbre bronchique : diamètre des particules (1-5mm, doit être un faible MMAD), débit inspiratoire (asthme, bronchiolite, fibrose kystique, rythme respiratoire accéléré, respiration nasale)
- Meilleure méthode d’administration pour traiter asthme et MPOC, mais souvent mauvaise technique d’administration = erreurs (qui augmentent les exacerbations, hospitalisations, visites à l’urgence, usage antibiotiques et corticostéroïdes PO)
- Meilleure technique d’administration si enseignement répété : démonstration avec placebo, demander au patient de faire le 1er usage devant nous, fournir des feuillets et des vidéos, montrer le mécanisme d’action avec un poster
- Important de la réviser régulièrement
- Ordre d’administration : pas vraiment d’importance (souvent une combinaison de principes actifs dans les pompes)
- Intervalle de 1 minute entre chaque inhalation ou entre chaque médicament
- Se rincer la bouche et gargariser après un CSI puis recracher
- Aucun dispositif n’est > à un autre : on tous des forces et faiblesses
- Défis : technique d’utilisation adéquate, observance
Décrit l’aérosol-doseur?
1) Contenu :
- Médicament
- Liquide propulseur : hydrofluoroalcane (HFA), anciennement CFC
- Surfactant et/ou solvant
2) Mode d’emploi :
- Retirer le bouchon, agiter, tête vers l’arrière légèrement, expirer, mettre la bouche autour, inspirer lentement et profondément et appuyer en même temps, continuer à inspirer pendant 5s, retenir pendant 5-10s, expirer, rincer la bouche si CSI
* Si on inspire trop rapidement : va frapper l’arrière-gorge au lieu de pénétrer les voies respiratoires
- Technique de la bouche autour de la pompe : recommandée (éviter d’avoir du produit dans les yeux)
* Technique à bouche ouverte qui était utilisée avec les CFC car les particules étaient propulsées à grande vitesse, mais pas nécessaire avec HFA
- Faible déposition pulmonaire avec les aérosol-doseur (donc encore moins si mauvaise technique d’utilisation)
* Le débit inspiratoire n’influence pas la pénétration des particules de 1.5um
3) Problèmes associés :
- Mauvaise coordination mains-poumons
- Inhalation trop courte (on veut 5s)
- Inhalation trop rapide
- Aucune agitation
- Activation en fin d’inhalation
- Activation :
- Advair : vaporiser pour obtenir 120 doses, puis 2vap pour réactiver, réactiver après 1 sem
- Alvesco : 3vap pour activer, réactiver après 1sem
- Flovent : 2 vap pour activer, réactiver après 1 sem
- QVar : 2vap pour activer, réactiver après 10 jours
- Ventolin : 4vap pour activer, réactiver après 5 jours
- Zenhale : 4vap pour activer, réactiver après 5 jours
4) Avantages :
- Compact, rapide à utiliser, aucun risque de contamination, constance des doses, indépendant de la force respiratoire
5) Inconvénients :
- Il faut une bonne coordination mains-poumons, inutilisables chez les < 7-8 ans et chez certaines personnes âgées
- Dépôt important dans l’oropharynx = E2 locaux
- Patients inhalent souvent trop vite
- Pas toujours des indicateurs de dose
6) Nettoyage :
- 1x/semaine à l’eau chaude et sécher avec un linge propre
7) Indicateurs de dose :
- Noter le nombre de prise sur le calendrier
* Agiter la cartouche (peu fiable, le liquide est celui propulseur), faire flotter la cartouche (controversé, peut obstruer la valve doseuse)
- Ceux qui en ont : Advair, Zenhale
Décrit les aérochambres?
1) Utilisation :
- Règle le problème de coordination mains-poumons = meilleur contrôle de la maladie et meilleure déposition
- Diminue E2 locaux et systémiques (surtout candidose et toux) : ralentit la vélocité de l’aérosol, donne + de temps au propulseur pour s’évaporer, plus grosses particules qui se déposeraient dans l’oropharynx vont demeurer dans l’aérochambre
- Indications : tout le monde devrait en utiliser une, problème de coordination, personnes âgées, crises d’asthme ou MPOC (plus difficile d’inspirer profondément), < 7-10 ans, E2 locaux persistants, doses modérées à élevées de CSI
- Avantages : diminue la vitesse des particules (- irritation), permet de respirer normalement, aucune coordination, parfois des sifflets intégrés pour nous dire s’il est bien utilisé (on ne doit pas l’entendre), augmentation du dépôt pulmonaire, on peut le prescrire comme pharmacien
- Inconvénient : encombrant
2) Mode d’emploi :
* Orange : 2-7 mois, * Jaune : 6mois-4 ans, *Bleu avec embout buccal : à partir de 4 ans (double la déposition pulmonaire)
* Masque : à éviter, sauf si handicap physique, doit couvrir le nez et le menton (pas de trou)
- Retirer le bouchon de la pompe, agiter, insérer dans l’orifice de l’aérochambre, enlever le bouchon de l’aérochambre, mettre les lèvres autour de l’embout buccal, expirer directement dans le dispositif, vaporiser, inhaler lentement et profondément x3-5s, retenir 10s, expirer, rincer la bouche si CSI
* 1 seule inspiration dès 6 ans (sinon 5-6x < 6 ans)
* Si masque : s’assure de son étanchéité, respirer normalement, vaporiser 1 dose, inhaler et expirer normalement 3-4x (selon mouvement cage thoracique, clapet), retirer le masque, nettoyer la bouche et le visage si CSI
3) Particularités :
- Débit inspiratoire à 15-20mL/min ou volume courant (si débit trop grand : sifflet s’active)
- Respiration à volume courant chez 0-6 ans, 1 inspiration > 6 ans (augmente déposition pulmonaire)
- Inspirer dans les 1-3s après l’activation, car le médicament demeure en suspension x10s dans la chambre
- Entretien : avant la 1ère utilisation et 1x/semaine, séparer les pièces, eau tiède et savon à vaisselle, laisser sécher les pièces à l’air libre (éviter l’électricité statique qui fait que le médicament colle sur les parois)
- Rangement dans un ziploc, durée de vie de 1-2 ans si utilisation régulière
- Aerochamber Plus Flow-Vu (et Chambres AC Girlz et boyz)
4) Pédiatrie :
- Asseoir l’enfant, 45 degrés pour le nourrisson
- Respiration par la bouche avec embout buccal recommandé dès que possible (4-5 ans) : augmente déposition pulmonaire
- Respiration nasale chez < 4 ans avec masque : filtre, diminue la quantité de médicament qui atteint les poumons
- Pleurs : diminue la déposition pulmonaire (débit inspiratoire élevé = frappe l’arrière-gorge, enfant peut bouger)
- Éviter la suce
- Possible de le donner durant le sommeil si nourrisson (mais à éviter si > 1 an : peut se réveiller en paniquant)
- Le laisser jouer avec le dispositif, faire des démonstrations avec un toutou
- Vérifier que l’enfant ne retient pas son souffre (médicament en suspension x10s dans la chambre)
- Propre à chacun (ne pas partager avec les frères/soeurs)
Décrit les inhalateurs de poudre sèche?
1) Utilisation :
- Il y a quand même des erreurs : mauvais positionnement du dispositif, n’expire pas avant, ne retient pas assez son souffle, expire dans le dispositif après inhalation, souffle dans le dispositif, inspiration trop faible
- Seraient autant efficaces que les aérosols-doseurs
- Nécessitent un débit inspiratoire + élevé : inhalation rapide (+ le débit inspiratoire est élevé, + la déposition pulmonaire est élevée)
- Jeune (< 4-5 ans) = débit inspiratoire + faible, donc vérifier s’il est suffisant
- Si obstruction importante (ex : crise d’asthme) = débit insuffisant, donc y aller avec aérosol-doseur + aérochambre
- Mesure du débit inspiratoire : turbutester (placebo avec un sifflet qui siffle si DI 45mL/min et +), In-Check DIAL (simule la résistance des inhalateurs)
- Ne pas agiter une fois chargé, éviter le contact avec l’humidité, contiennent souvent du lactose (CI si allergique, mais ok si intolérant)
* Si capsule : inhaler le contenu 2x (sauf si capsule est transparente et vide)
Décrit les différents types d’inhalateurs de poudre sèche?
1) Turbuhaler (Symbicort, Pulmicort, Bricanyl, Oxeze) :
- DI 30mL/min
- À chaque fois qu’on tourne la base (vers la droite, puis vers la gauche = déclic) = une dose qui se rend au canal d’inhalation
- Pas besoin de retourner la base après l’inhalation
- Poudre fine : patient ne goûte rien, ne pas agiter
- Marqueurs de dose : Bricanyl/Oxeze/Pulmicort (reste 20 doses si marque rouge dans le haut de la fenêtre, vide si marque rouge dans le bord inférieur), Symbicort (indique le nombre de doses aux 20 doses, vide = fenêtre rouge)
- Entretien : 1x/semaine avec un linge sec
2) Diskus (Ventolin, Advair) :
- DI 30mL/min
- On doit l’utiliser dans les 2 mois suivant sa sortie de l’emballage
- Le fait de pousser le levier (2e) = retire la pellicule qui recouvre la coque et la place vers l’embout buccal
- Compteur de dose décroissant
- Goût de lactose
- Entretien : 1x/semaine avec un linge sec (pas d’eau)
3) Handihaler (Spiriva) :
DI : 20mL/min
-Retirer une seule capsule à la fois (seulement quand on en a besoin, préserver de l’humidité et de la lumière) comme si on épluchait une banane (capsules sont l’une par-dessus l’autre, 5 par plaquette) *Éviter le contact avec les yeux
-Perforer la capsule (opaque, on ne voit pas le contenu)
-Inspirer lentement et profondément, prendre une seconde inspiration
-Le patient entend la capsule vibrer, ne pas l’avaler (pas d’E2, mais pas bénéfique)
-Entretien : 1x/mois ou au besoin (rincer à l’eau tiède et laisser sécher)
4) Diskhaler :
- DI : 60mL/min
5) Twisthaler (Asmanex) :
- DI : 30mL/min
- Lorsqu’on enlève le capuchon = diminution d’une dose (compteur est vis-à-vis la flèche)
- Vide : marque rouge, compteur à 0
- À la fin : remettre le couvercle et tourner dans les sens des aiguilles = déclic
- Entretien : 1x/semaine avec un linge sec (pas d’eau)
6) Breezhaler (Ultibro, Seebri, Onbrez) :
DI : 30mL/min
-Poudre contient du lactose
-Rétroaction, petit, DIE, faible résistance à l’écoulement (mais nécessite une dextérité fine)
-Percer la gélule (transparente : on voit la poudre, 1 ou 2 inhalations) qu’une seule fois, ne pas l’avaler
-Inspirer profondément
-Le patient entend un ronronnement, goût sucré
-Entretien : 1x/semaine, changé aux mois, avec un linge sec (pas d’eau)
7) Genuair (Turdoza, Duaklir) :
- DI : 40-45mL/min
- Poudre contient du lactose
- Facile à utiliser (Green & Go, Red & Stop), rétroaction (clic si inspiration suffisante, devient rouge lorsque complété), BID
- Indicateur de dose : rouge si la dernière dose arrive, se verrouille après la dernière dose
- Jetable, sans entretien
8) Ellipta (Breo, Anoro, Incruse, Trelegy) :
- DI : 43mL/min
- Poudre contient du lactose
- Facile à utiliser, l’ouverture l’amorce, absence de rétroaction, ne pas mettre les doigts sur la ventilation
- Indicateur de dose : 2 chiffres sur un fond rouge = vide
Décrit le Respimat?
- Inhalateur de bruine légère (Combivent, Spiriva, Inspiolto)
- Médicament en solution dans la cartouche, poudre contient du lactose
- Ne nécessite pas un débit inspiratoire minimal, simple à utiliser, DIE
- Indicateur de dose : s’il se bloque = vide
- Coordination mains-poumons nécessaire : mais + simple qu’avec aérosol-doseur
- L’amorcer avant de le donner au patient (pousser fermement sur la cartouche, 1 vap, puis 3 autres)
- Inspiration lente et profonde puis appuyer sur le bouton, prendre une 2e inhalation
Quels sont les conseils pratiques en lien avec les dispositifs?
- Prendre en considération les types d’inhalateurs possibles selon le médicament désiré, préférences du patient et la sévérité de sa maladie, âge du patient et sa capacité à utiliser le dispositif, dispositif qui peut administrer plusieurs médicaments, assurance, débit inspiratoire suffisant ou non, coordination mains-poumons
- Une fois que le patient est familier avec son inhalateur et que la maladie est contrôlée : ne pas changer pour un + récent sans son consentement
- Valider la technique d’administration régulièrement (ne rien prendre pour acquis)
Décrit les différents tests de la fonction pulmonaire?
1) Spirométrie :
- Simple, rapide, non-douloureux : patients doivent respirer en luttant contre une résistance accrue, permet de mesurer les changements de volume des poumons
- Pour mesurer et enregistrer la fonction pulmonaire : examen de base pour diagnostiquer asthme et MPOC
- Pourquoi : dépister précocement les affections pulmonaires, poser le bon diagnostic (fait la différence entre asthme/MPOC), assurer un suivi
- Qui : fumeur ou ex-fumeur 40 ans et + qui (toux persistante ou présence expectorations, essoufflement, infections des voies respiratoires fréquentes), chez les patients chez qui on soupçonne une MPOC
- MPOC : réduction du débit aérien
- Résultats : courbe (volume d’air inspiré et expiré, débit)
- On doit refaire le test 3x pour avoir une certaine reproductibilité
- Le patient doit être confortable (assis, pieds au sol), doit coopérer, on bouche le nez pour que la respiration se fasse par la bouche
- Données qui peuvent influencer les résultats : activité physique, tabagisme, repas copieux, alcool, médicaments (on ne prend pas ceux qui peuvent avoir une influence avant l’examen), âge/sexe/taille/poids/ethnie
- Volume courant (VC) : 500mL, volume d’air pendant une inspiration ou une expiration normale (non forcée)
- Volume de réserve inspiratoire (VRI) : volume d’air pouvant être inspiré au-delà du volume courant pendant une inspiration profonde (forcée) (3.1L H et 2L F)
- Volume de réserve expiratoire (VRE) : volume d’air supplémentaire pouvant être expiré après une expiration normale (en moyenne 1.2L)
- Capacité vitale (CV) : VC + VRI + VRE, volume d’air maximal que les poumons peuvent mobiliser lors d’une inspiration forcée ou d’une expiration forcée
- Volume expiratoire maximum en 1s (VEMS) : quantité d’air expirée lors de la première seconde d’une expiration maximale (suite à une inspiration profonde, N si > 80% du volume total expirable), permet de classifier l’obstruction
- Capacité vitale forcée (CVF) : volume d’air expiré lors d’une expiration rapide et puissante après une inspiration profonde
Décrit le débitmètre de pointe?
- Vendu en pharmacie
- Utilité : surveiller l’asthme et d’apprécier l’intensité de la crise d’asthme, mesure le débit expiratoire de pointe (DEP), ne mesure pas la CVF
- Utile chez : asthmatiques qui ne détectent pas bien les symptômes de détérioration, modification de traitement, maîtrise de l’asthme, à partir de 6 ans (n’est pas un critère de contrôle chez l’enfant)
- DEP : vitesse maximale à laquelle la personne asthmatique va expulser l’air de ses poumons lors d’une expiration forcée
- Si inflammation/bronchoconstriction : quantité d’air expulsée diminue, diminue DEP
- Variabilité de 20% acceptée, varie aussi selon l’âge, le sexe, grandeur
- Mode d’emploi : inspiration maximale puis expirer fortement et rapidement, le faire 3x puis garder le meilleur résultat, matin et soir pendant quelques semaines (avant de prendre le bronchodilatateur)
- Avantages du suivi : permet de savoir si l’asthme est bien maîtrisé, évaluer l’état respiratoire, mesurer l’efficacité du changement dans le traitement, prévenir une crise (le DEP diminue parfois avant que les symptômes apparaissent)
Décrit la nébulisation?
- Qu’est-ce que c’est : aérosol produit par nébulisation d’une solution médicamenteuse à l’aide d’oxygène ou d’air comprimé, provient d’un compresseur électrique ou d’une bonbonne de gaz, médicament est déposé dans la chambre de nébulisation (nébulisateur) et dilué dans un sérum physiologique, administré sous pression + à l’aide d’un masque ou d’un embout buccal
- Avantages : pas besoin de coopération ou de coordination du patient (respiration normale, passive, à volume courant), apport en O2 supplémentaire, permet d’administrer plusieurs médicaments, on administre des doses + élevées en exacerbation
- Inconvénients : manipulation peut être difficile, faible déposition aux bronches (doses élevées), perte de médicament lors de l’expiration, plus long (10min), $$, dépendance psychologique, accès limité en dehors des hôpitaux, rendement variable, risque de contamination par bactéries gram- si mauvaise stérilisation
- Indications : traitement à long terme pour ceux qui ne peuvent utiliser des aérosols-doseurs ou des inhalateurs de poudre sèche, traitement aigu si patient agité/ somnolent/très essouflé, nécessite doses élevées
- Cesser le traitement lorsque le brouillard cesse (volume résiduel de 0.5mL toujours présent)
- Précautions : Coly-mycine/Pulmozyme, TOBI (frigo, abri de la lumière), Quinsair (température pièce)
- Se rincer la bouche et le visage si nébulisation d’un CSI
Décrit l’Aérobika?
- Indications : réduire dyspnée/hyperinflation en MPOC, augmenter la distribution des gaz, affiner/déloger/ déplacer le mucus vers les VRS pour les expectorer + facilement, prévenir les infections, diminuer la toux (aide à la clairance du mucus)
- La résistance maintient les voies respiratoires ouvertes, impulsions vont éclaircir le mucus
- On peut l’utiliser avec des bronchodilatateurs et des mucolytiques : favorise la clairance du mucus
- CI : intolérance à un effort respiratoire accru (exacerbation asthme/MPOC), pression intracrânienne >20mmHg, TA instable, chirurgie ou traumatisme facial récent, sinusite aiguë, saignements de nez ou des poumons, chirurgie de l’oesophage, nausées, pneumothorax non-traité, rupture de la membrane tympanique (ou autres affections qui touchent l’oreille moyenne)
Décrit la MPOC?
1) Généralités :
- Cause de décès fréquente dans le monde (3e cause)
- Fardeau économique important
- Principale cause de réadmission à l’hôpital et d’hospitalisation
- En augmentation dans la population
- La mortalité augmente avec la fréquence d’exacerbations aiguës MPOC (+ on en fait = + on est à risque de mortalité)
- La mortalité est également selon la gravité des exacerbations (+ l’exacerbation est grave = + on risque de mourir)
- Sous-diagnostiqué
2) Définition :
- Maladie qui peut être prévenue et traitée, caractérisée par des symptômes persistants et une limitation des débits expiratoires (anomalie des voies aériennes ou destruction alvéolaire)
- Symptômes les + communs : dyspnée, toux et/ou expectorations
- Souvent causée par l’exposition à des produits toxiques (ex : tabagisme), obstruction progressive, partiellement réversible
- On ne nait pas avec une MPOC : se développe
3) Facteurs de risque : gènes, infections, asthme, statut socio-économique, vieillissement, chauffage/cuisson au bois, pollution environnementale, tabagisme, profession qui expose à des gaz/polluants
* Les substances auxquelles on est exposé durant la gestation/enfance/adolescence ont un effet sur la croissance des poumons (peuvent augmenter le risque MPOC)
- Lien entre poids à la naissance et VEMS à l’âge adulte, lien entre infections pulmonaires chez l’enfant et MPOC
- Plus à risque de MPOC si déclin accéléré du VEMS dans le temps ou si problème de croissance/développement des poumons
* VEMS est maximal vers 20-25 ans, puis diminue graduellement
4) Pathophysiologie :
- Hypersécrétion de mucus et dysfonction ciliaire
- Obstruction bronchique
- Limitation des débits expiratoires, hyperinflation
- Anomalie des échanges gazeux, exacerbations, symptômes systémiques
5) Diagnostic :
- Si symptômes (dyspnée, toux, expectorations) et facteurs de risque (tabac, travail, exposition à la pollution, gènes) = on doit faire une spirométrie (diagnostic repose sur une mesure objective de la réduction du débit aérien)
* Rapport VEMS/CVF < 0.7 après bronchodilatateur
Décrit l’évaluation initiale de la sévérité de la MPOC?
*Il faut considérer séparément les divers aspects de la maladie
1) Limitation du débit aérien :
- Valider le niveau d’obstruction bronchique avec la spirométrie
- Le rapport VEMS/CVF sera toujours < 0.7 en MPOC (même post-bronchodilatateur) vs. asthme (rapport diminué, mais il est augmenté post-bronchodilatateur)
- Stade léger : 80% et + de la valeur prédite de VEMS
- Stade modéré : 50-79% de la valeur prédite de VEMS
- Stade grave : 30-49% de la valeur prédite de VEMS
- Stade très grave : < 30% de la valeur prédite de VEMS
2) Symptômes :
- Évaluer les symptômes (différentes échelles : mMRC, CAT, CCQ)
- Il existe une échelle de la dyspnée selon l’essoufflement à l’activité (de grade 0 : aucune dyspnée, à grade 4 : sévère)
- Dyspnée : avoir le souffle court, symptôme le + incommodant chez les patients, entraîne une diminution de la capacité à faire de l’exercice et les AVQ, manifestations extra-pulmonaires (anxiété, dépression, MCV, déconditionnement des muscles locomoteurs périphériques)
- MPOC = plus que seulement de la dyspnée
* Voir schéma Ipad
3) Risque d’exacerbations :
- L’évaluer selon l’historique des exacerbations
- Patient à haut risque d’exacerbations si 2 exacerbations ou + dans la dernière année ou si 1 exacerbation ou + qui requiert une hospitalisation
4) Présence de comorbidités :
- Patient âgé, alcool, tabac, alimentation, activité physique
- Fréquent : MCV, syndrome métabolique, ostéoporose, dépression, anxiété, cancer du poumon
- Comorbidités peuvent survenir peu importe la sévérité de la MPOC, influencent mortalité/hospitalisations
- Elles ne vont pas influencer le traitement de la MPOC, mais on doit les traiter elles-mêmes et traiter la MPOC
- RGO augmente exacerbations
Décrit la prise en charge non-pharmacologique de la MPOC stable?
- Évaluation individualisée pour diminuer les symptômes actuels et le risque d’exacerbations, intensification et la réduction du traitement est personnalisée selon le patient
- Suivi : exposition aux facteurs de risque, évolution maladie, efficacité du traitement et E2, antécédents d’exacerbations et de comorbidités
- Objectifs : soulager la dyspnée et les autres symptômes respiratoires, augmenter la tolérance à l’effort, améliorer l’état de santé, prévenir l’évolution de la maladie, réduire la fréquence et la gravité des exacerbations, traiter les exacerbations et les complications, réduire la mortalité
1) MNPs :
- Cessation tabagique : réduit le déclin de la fonction pulmonaire (peu importe on arrête de fumer quand), prévient l’évolution de la maladie, diminue toux et mucus, réduit mortalité, améliore qualité de vie (toujours bénéfique)
* Dépendance au tabac : maladie chronique, faire de l’entretien motivationnel avec le patient, offrir une pharmacothérapie + soutien comportemental
- Vaccination : diminue le nombre d’infections pulmonaires, vaccin antigrippal (chez tous les patients MPOC 1x/année, diminue les hospitalisations et la mortalité chez les patients âgés, évidences modérées pour EA), vaccin antipneumococcique (réduit la probabilité d’exacerbations : Pneumovax : < 65 ans avec MPOC et VEMS < 40% ou comorbidités, Prevnar 13 : pas couvert, 65 ans et +)
- Oxygénothérapie à long terme : prolonge la survie des patients, si PaO2 < 55mgHg ou SaO2 < 88% ou si IC droite, améliore qualité de vie, diminue fréquence hospitalisations, améliore capacité à l’exercice/taux de dépression/fonction cognitive
- Réadaptation pulmonaire : exercices physiques supervisés + éducation, réduit dyspnée, améliore l’état de santé et la tolérance à l’effort, réduit les hospitalisations si exacerbation aiguë récente (4 semaines et -, ne pas utiliser si > 4 semaines, ne jamais débuter pendant un épisode aigu)
- Éducation et auto-prise en charge : éducation seule n’est pas efficace, auto-prise en charge + communication avec un professionnel = améliore état de santé et réduit visites à l’urgence, plan d’action écrit
Décrit les catégories de produits utilisés en MPOC?
- BACA : bêta2-agonistes à courte durée d’action
- AMCA : antimuscariniques (anticholinergiques) à courte durée d’action
- AMLA (ACLA) : antimuscariniques (anticholinergiques) à longue durée d’action
- BALA : bêta2-agonistes à longue durée d’action
- CSI : corticostéroïdes inhalées
1) Agents bronchodilatateurs :
- BACA, BALA, AMCA, AMLA, BALA-AMLA, théophylline
2) Agents anti-inflammatoires :
- CSI en association, corticostéroïdes PO, antibiotiques, PDE-4
Décrit l’utilisation des bronchodilatateurs en MPOC?
- Bronchodilatateurs = traitement de 1ère intention en MPOC
- MPOC : diminution du volume courant par l’obstruction des voies aériennes, volume résiduel est un volume mort (alvéoles détruites, structures élastiques disparues = air emprisonnée, VR prend trop de place et VC diminue)
- MPOC : le temps expiratoire pendant la respiration est insuffisant pour permettre l’expiration complète = rétention gazeuse = volume pulmonaire en fin d’expiration augmente lors la demande ventilatoire augmente
- On veut que les poumons expirent bien : bronchodilatateurs vont relaxer muscles lisses (fonction améliorée) + augmenter la clairance mucociliaire + diminuer la transmission cholinergique = diminue le VR (hyperinflation réduite)
- Traitement avec bronchodilatateurs a peu d’effets sur le VEMS : améliore dyspnée/qualité de vie/capacité d’exercice, diminue exacerbations/mortalité
- Ils réduisent le volume pulmonaire (par vidange pulmonaire et rendement des muscles respiratoires amélioré)
1) BACA :
- Salbutamol (Ventolin) : à privilégier
- Terbutaline (Bricanyl)
- Ipratropium (Atrovent) : anticholinergique (AMCA)
- Ipratropium + salbutamol (Combivent)
- Efficaces pour : augmenter fonction pulmonaire, augmenter la performance physique, diminuer la dyspnée
- Pas d’effet soutenu sur la qualité de vie (courte durée d’action)
2) BALA :
- Mécanisme d’action : se fixent aux récepteurs B2 = relâchement des muscles lisses des voies aériennes
- E2 : palpitations, tremblements, maux de tête, tachycardie réflexe, hypokaliémie
- Formotérol : Oxeze, BID
- Salmétérol : Serevent, BID
* Oxeze et Serevent : améliorent fonction pulmonaire/dyspnée/état de santé/hospitalisations (pas d’effets sur la mortalité, déclin fonction pulmonaire)
- Indacatérol : Onbrez, DIE, améliore dyspnée et état de santé, diminue exacerbations, toux suite à l’inhalation peut survenir
- Vilantérol et Olodatérol : ne sont pas disponibles en monothérapie, DIE, améliorent fonction pulmonaire, diminuent les sx
- Ont des débuts d’action rapides : 5-15min (mais sont utilisés de façon chronique, pas prn)
3) AMLA :
- Mécanisme d’action : bloquent l’action de bronchoconstriction de l’acétylcholine sur les récepteurs M3 des muscles lisses = dilatation
- E2 : bouche sèche, sx urinaires, glaucome, effets CV
- Tiotropium (Spiriva) : DIE
- Glycopyrronium (Seebri) : début d’action < 5min, DIE
- Aclidinium (Turdoza) : BID, faible F (à privilégier si E2 ou IR terminale, HBP)
- Uméclidinium (Incruse) : DIE
- Réduction supérieure des exacerbations et des hospitalisations vs. BALA
4) AMLA + BALA :
- Duaklir Genuair (formotérol + aclidinium) : 1 inh BID, non-remboursé
- Ultibro breezhaler (indacatérol + glycopyrronium) : 1 inh DIE
- Anoro Ellipta (vilantérol + uméclidinium) : 1 inh DIE
- Inspiolto respimat (olodatérol + tiotropium) : 2 inhs DIE
* Médicaments d’exception : patient symptomatique malgré un BDLA (BALA ou AMLA) pendant 3 mois (RE176) puis suivi après 6 mois pour valider bénéfices thérapie (RE177)
- Permettent une double bronchodilatation
- AMLA + BALA = monothérapie ou CSI/BALA si patient à faible risque
* Si haut risque d’exacerbations : CSI + BALA serait + efficace
5) Théophylline à action prolongée :
- Faible bronchodilatateur (inférieur au BALA et AMLA), mais relâche les muscles bronchiques
- Substrat du 1A2, plusieurs interactions
- Amélioration modeste dyspnée/tolérance à l’effort/fonction pulmonaire
- Pourrait avoir des bénéfices chez certains patients si ajouté au salmétérol (essoufflement, fonction respiratoire)
- Aussi effets anti-inflammatoires légers, augmentation contractilité diaphragme
- Au final : faible effet bronchodilatateur, amélioration modeste des symptômes de la MPOC, n’est pas recommandée d’emblée (pas de données sur l’efficacité à la combiner avec AMLA ou BALA ou AMLA+BALA)
Décrit l’utilisation des corticostéroïdes inhalés en MPOC?
- En MPOC : toujours en association (jamais seul)
- Ont une faible effet sur l’inflammation (mais l’effet peut être augmenté par la présence d’autres médicaments au dossier)
- BALA + CSI > monocomposantes (améliore fonction pulmonaire et état de santé, réduit exacerbations aiguës chez les patients avec MPOC modérée à très sévère)
- Utilisation régulière CSI = augmentation pneumonie (surtout si maladie sévère)
- Triple thérapie (BALA + AMLA + CSI) = améliore fonction pulmonaire, état de santé, réduit exacerbations (vs. BALA + CSI, AMLA-BALA, AMLA seul)
- E2 : infection de la bouche et gorge (muguet/candidose), dysphonie, augmentation du risque de pneumonie (sans augmenter la mortalité)
- Probables : tuberculose et mycobactériose non tuberculeuse, ostéoporose, amincissement de la peau et fragilité vaisseaux (bleus facilement), cataracte, glaucome, diabète ou mauvais contrôle, insuffisance surrénalienne
1) Cessation :
- Si triple thérapie et qu’on cesse le CSI : on voit une perte du VEMS et augmentation fréquence des exacerbations (surtout si éosinophiles sanguins élevés : 300 cellules/uL et +)
* MPOC : neutrophiles impliqués (CSI sont - efficaces)
* Asthme : éosinophiles impliqués (CSI sont efficaces)
- Taux d’éosinophiles sanguins pour évaluer la place des CSI : il n’y a pas assez de preuves pour que ce soit un marqueur biologique (mais peut aider à prédire le risque d’exacerbations futures)
- < 100 cellules/uL : peu d’effets des CSI
- > 300 cellules/uL : beaucoup d’effets
- L’ajout d’un CSI est surtout efficace chez les patients à haut risque d’exacerbations
- Facteurs (tabagisme, ethnie, localisation géographique) peuvent influencer le taux d’éosinophiles
2) CSI disponibles :
- Considérer l’ajout à la thérapie si : hospitalisations pour exacerbations, 2 exacerbations et +/année, éosinophiles > 300, asthme concomitant
- Moins recommandé si : 1 exacerbation modéré, éosinophiles entre 100-300
- Pas recommandé si : pneumonies, éosinophiles < 100, infections mycobactériennes
-BALA + CSI : Advair : BID Symbicort : BID Breo Ellipta : DIE *Sont remboursés si 2 EA modérées malgré AMLA + BALA ou 1 EA sévère malgré AMLA + BALA, chevauchement asthme-MPOC (RE172, puis RE173 après 12 mois)
-AMLA + BALA + CSI :
Trelegy Ellipta : DIE, médicament d’exception
Décrit le roflumilast (Daxas) et l’utilisation des antibiotiques en MPOC?
1) Roflumilast (Daxas) :
- Inhibiteur PDE-4 = inhibe inflammation (inhibe prolifération cellules inflammatoires, inhibe expression et libération TNF-a, augmente libération médiateurs anti-inflammatoires, inhibe prolifération des cellules des muscles lisses)
- 500mcg DIE
- E2 : diarrhée et perte de poids chez les personnes âgées, effets neuropsychiatriques chez les individus fragiles
- Améliore fonction pulmonaire, diminue exacerbations modérées ou graves chez les patients avec bronchite chronique/MPOC grave ou très grave/antécédents exacerbations
- Effets + si administré avec BALA + CSI
2) Antibiotiques :
- Macrolides (azithromycine 250mg DIE ou 500mg 3x/semaine) : effet anti-inflammatoire et antibiotique, diminution de la fréquence des exacerbations, mais colonisation nasopharyngée à des bactéries résistantes (Staph. aureus, Pneumocoque, Heamophilus)
* Attention au QT avec azithromycine
Décrit le traitement de la MPOC stable (sans exacerbation actuelle)?
- Le traitement est selon l’évaluation des symptômes et le risque d’exacerbations
- On va recommander à tous les patients de cesser de fumer
- Buts du traitement : diminuer les symptômes et le risque d’exacerbations
- Avant de conclure que le traitement n’est pas efficace : revoir la technique d’administration et l’observance
1) Groupe A :
- Peu de sx, faible risque d’exacerbations
- Bronchodilatateur à courte ou longue durée d’action (selon l’essoufflement du patient)
- Doit être poursuivi si soulagement des sx
2) Groupe B :
- Beaucoup de sx, faible risque d’exacerbations
- Bronchodilatateur à longue action (> que prn) : BALA ou AMLA
- Si essoufflement grave : on peut utiliser 2 bronchodilatateurs (AMLA + BALA)
3) Groupe C :
- Peu de sx, haut risque d’exacerbations
- Bronchodilatateur à longue durée d’action : recommandé de débuter avec un AMLA (> pour diminuer exacerbations lorsque haut risque)
4) Groupe D :
- Beaucoup de sx, haut risque d’exacerbations
- AMLA : effet sur dyspnée et exacerbations
- Si symptômes sévères (dyspnée, limitation, CAT à 20 et +) : AMLA + BALA
- BALA + CSI si : asthme, éosinophiles 300 cellules/uL et +, bénéfices > risques (pas de pneumonies)
5) En bref :
- Revoir sans cesse les symptômes (dyspnée, exacerbations), revoir la technique d’administration et l’observance et on peut ajuster la thérapie en cours de route
- Dyspnée/symptômes légers/faible risque EA :
1. BALA ou AMLA
2. BALA + AMLA
- Exacerbations/symptômes modérés à sévères :
1. BALA ou AMLA
2. BALA + AMLA ou BALA + CSI
3. BALA + AMLA + CSI
4. Ajout roflumilast ou azithromycine
- Pour réduire dyspnée et augmenter tolérance à l’effort : AMLA ou BALA (mais AMLA diminue davantage les exacerbations)
- Si dyspnée persistante avec AMLA ou BALA en monothérapie : AMLA + BALA
- MPOC peut être traitée à n’importe quel stade de la maladie, on doit la diagnostiquée tôt
- Évaluation initiale : spirométrie, CAT, CRM, nombre d’exacerbations
- Double bronchodilatation à considérer si on veut optimiser la thérapie au niveau des symptômes
Décrit l’asthme?
- Maladie hétérogène (clientèle variée, différentes présentations), inflammation chronique des voies aériennes, varie dans le temps en fréquence et sévérité selon l’obstruction bronchique, réversible si bien traitée
- Bronche saine : tolère bien les efforts
- Bronche inflammée : sensible, se contracte facilement, ne tolère pas les efforts, hyperréactive
- Symptômes respiratoires : respiration sifflante, dyspnée, oppression thoracique, toux, sécrétions parfois
- Ne sont pas ressentis de la même façon, avec la même intensité pour tous
- Phénotypes de l’asthme : allergique, éosinophiles, neutrophiles, induit par l’exercice, induit par l’obésité
- Conséquences : bronches deviennent facilement excitables, se ferment au contact des irritants, muqueuse inflammée, bronches + petites, changement de la structure des bronches à long terme (remodelage bronchique : ne vont plus s’ouvrir normalement, permanent et irréversible)
- Maladie en augmentation dans le monde, touche surtout les pays industrialisés, fardeau économique
- Périodes propices au développement : enfance, début quarantaine
- Grand défi : observance
- Crise d’asthme : exacerbation, aggravation passagère ou subite, baisse du débit expiratoire par obstruction, dure quelques minutes, peut être fatale, + fréquent et + sévère si asthme mal contrôlé (mais aussi chez les patients avec un traitement)
- Répond en partie aux bronchodilatateurs selon importance inflammation/sécrétions/bronchspasme
1) Prise en charge :
- Confirmer le diagnostic (histoire, mesures objectives de la fonction respiratoire), éducation pour auto-gestion (éviter les facteurs déclenchants, technique d’inhalation, observance, plan d’action écrit), thérapie d’entretien et de soulagement, réévaluation régulière (spirométrie, DEP)
- Diagnostic 6 ans et + : VEMS/CVF < 0.8-0.9 et augmentation du VEMS post-bronchodilatateur 12% et +
- Diagnostic adultes : VEMS/CVF < 0.75-0.8 et augmentation du VEMS 12% et +
* Solution de rechange au diagnostic : débit expiratoire de pointe (DEP) ou test de provocation +
- Diagnostic < 6 ans : impossible d’évaluer régulièrement la fonction pulmonaire, regarder l’histoire et examen physique (écoute de la respiration)
* Augmente la probabilité : atopie personnelle (eczéma, rhinite, asthme), antécédents familiaux, épisodes fréquents toux/dyspnée/respiration sifflante, aggravation des sx la nuit ou le matin, apparaissent après avoir joué/ri, après l’exposition à des allergènes/irritants/exercice/IVRS, amélioration des symptômes après la prise d’un médicament (de secours ou d’entretien)
- Sévérité : selon l’intensité du traitement nécessaire pour le contrôle (très léger, léger, modéré, sévère)
2) Facteurs de risque :
- Pollution, obésité, histoire familiale d’atopie
- Facteurs inflammatoires : allergènes, animaux, acariens, pollen, moisissures, infections respiratoires, fumée du tabac ou de drogue = inflammation des voies respiratoires (gonflement, rougeur, mucosité), effet tardif, pendant plusieurs semaines, difficilement réversible
- Facteurs irritants : odeurs fortes, polluants, air froid, fumée, exercice physique = contraction des muscles respiratoires et circulation d’air compromise, effet immédiat, symptômes de courte durée, réversible
* Tabac : augmente les infections respiratoires et l’inflammation bronchique, diminue l’effet des médicaments pour l’asthme, accélère la perte de capacité pulmonaire, augmente la fréquence des crises, encourage les bronchites chroniques et emphysèmes (MPOC)
- Autres facteurs : écoulement des sécrétions dans l’arrière-gorge, médicaments (AINS, ASA, BB, gouttes pour glaucome), additifs alimentaires (sulfites, glutamate), RGO, hormones (grossesse, menstruations), émotions/stress
Décrit la thérapie de soulagement rapide/de secours en asthme?
- Ce sont les bronchodilatateurs à courte durée d’action : si asthme intermittent très léger = BACA au besoin + CSI
- Tous les asthmatiques doivent avoir accès à un BDCA pour le prendre au besoin si symptômes aigus
- On peut donc prolonger un Ventolin pris prn (car condition asthme est chronique)
- Classe de choix : BACA
1) BACA :
- Salbutamol (Airomir, Ventolin HFA, Ventolin diskus, Bricanyl)
* Oxeze (formotérol) n’est pas utilisé en monothérapie sans CSI : courte et longue durée d’action en même temps (durée d’action : 12h), on l’utilise de préférence avec CSI dans le même inhalateur (Symbicort)
- Mécanisme d’action : stimulent récepteurs B2-adrénergiques des muscles lisses des bronches = bronchodilatation
- Début d’action : 3min, durée d’action : 4-6h
- Posologie : 1-4 inh prn
- E2 : tachycardie (augmentation FC de 9 battements/min, par stimulation récepteurs B du coeur, stimulation des B2 périphériques = vasodilatation puis tachycardie réflexe), bronchospasme paradoxal, hyperactivité et excitation, maux de tête, nervosité et tremblements
- Usage régulier à éviter : pas de bénéfices démontrés, augmente mortalité, augmente hyperréactivité bronchique, désensibilisation récepteurs (résistance), risque + élevé d’asthme grave
2) AMCA :
- Ipratropium (Atrovent)
- Mécanisme d’action : antagoniste des récepteurs cholinergiques (renverse le bronchospasme)
- Efficacité < BACA, début d’action + lent, pas recommandé en 1ère intention (mais pratique si intolérance aux BACA)
- Traitement d’appoint si crise aiguë à l’hôpital
- E2 : sécheresse bouche, mauvais goût, glaucome, rétention urinaire
Décrit la thérapie quotidienne d’entretien dans l’asthme?
- Indiquée pour les patients avec un asthme mal contrôlé (selon le contrôle actuel et le risque futur d’exacerbation), on veut réduire à la dose la + faible pour maîtriser l’asthme
- Thérapie de 1ère intention à tous les âges : CSI (diminue symptômes, améliore qualité de vie et fonction pulmonaire, augmente VEMS, diminue hyperréactivité bronchique/fréquence et gravité exacerbations/recours aux médicaments d’urgence et hospitalisations/mortalité
1) Produits disponibles :
- Dipropionate de béclométhasone (Qvar)
- Budésonide (Pulmicort)
- Ciclésonide (Alvesco) : pro-médicament métabolisé par des enzymes aux poumons (peu d’impact si dépôts oro-pharyngés)
- Furoate de fluticasone (Arnuity Ellipta)
- Propionate de fluticasone (Flovent HFA et Flovent diskus)
- Furoate de mométasone (Asmanex)
- Faible dose CSI sera efficace pour la plupart des patients (dose moyenne si asthme non-contrôlé malgré bonne adhésion/technique, haute dose chez peu de patients : associée à + E2 dose-dépendant)
2) Introduction dans le traitement :
- On croyait avant que l’asthme était une maladie de bronchoconstriction (donc on utilisait les BACA en 1ère intention : faible coût, améliore rapidement les sx), mais c’est une maladie inflammatoire
* Mais patients avec asthme léger était à risque d’événements graves, exacerbateurs possibles (virus, pollen, pollution, faible observance)
- On ne recommande donc plus d’utiliser un BACA seul, mais d’instaurer CSI dès le départ (diminue le risque d’exacerbations et de décès, diminue inflammation, éviter de développer une dépendance psychologique aux BACA, diminue hospitalisations et décès)
* Même si asthme léger = exacerbation peut être sévère
- Faible dose de CSI efficace : prévenir exacerbations sévères, diminuer sx, augmenter fonction pulmonaire, prévenir bronchoconstriction à l’effort
- Fonction pulmonaire réduite à long terme si tu ne prends pas de CSI
- Asthme occupationnel : retrait de l’exposition + traitement précoce augmente la probabilité de récupération
3) Pour initier CSI DIE en asthme très léger et léger :
- Si la prise de BACA prn ne permet pas le contrôle de l’asthme
- Si haut risque d’exacerbations malgré asthme contrôlé
- Si sx > 8 jours/mois chez l’enfant 1-5 ans
- Pour meilleur contrôle de l’asthme et diminuer risque exacerbations
- Symbicort peut être utilisé au besoin si faible observance ou si haut risque d’exacerbations
- On recommande l’utilisation du CSI DIE : pour contrôler l’inflammation des voies respiratoires
* Sx bien contrôlés et faible risque exacerbations : patient peut prendre BACA prn (plutôt que CSI + BACA prn)
* Si haut risque d’exacerbations et qu’on ne peut pas prendre CSI DIE ou Symbicort prn : ok de donner l’option CSI + BACA prn
4) Effets indésirables :
- Locaux : candidose oropharyngée (se rincer la bouche, utiliser un aérochambre), dysphonie, toux, mauvais goût
- Systémique :
* Suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien : si doses maximales dépassées
* Diminution du rythme de croissance de l’enfant : par diminution sécrétion GH et production de collagène, pas d’incidence sur la taille finale à l’âge adulte (décalage du pic de croissance dans le temps), que ce soit un asthme mal-contrôlé ou CSI = retarde l’âge de la puberté, molécule/dose/dispositif peuvent influencer, on peut mesurer les enfants q3-6 mois, effet lié à la déposition oropharyngée, serait moins pire avec Flovent, Qvar, Pulmicort, Asmanex et Alvesco
* Ostéoporose : diminution de la DMO si dose élevée, mesurer la patiente pour voir si compression vertébrale
* Cataractes
* Exacerbation glaucome
* Ecchymoses (haute dose fragilise la peau)
Décrit la thérapie d’appoint en asthme?
-Il s’agit d’un asthme mal contrôlé malgré un CSI régulier
1) 6-11 ans si asthme pas bien contrôlé avec faible dose CSI :
1. Augmenter à une dose modérée de CSI
2. Si ne fonctionne pas = ajouter BALA ou antagoniste des récepteurs des leucotriènes (doit être référé à un spécialiste)
2) 12 ans et + si asthme pas bien contrôlé avec faible dose CSI :
1. Ajouter un BALA
2. Si ne fonctionne pas = augmenter la dose du CSI à modérée ou ajout d’un antagoniste des récepteurs des leucotriènes (doit être référé à un spécialiste)
3) BALA :
- Formotérol (Oxeze) : durée d’action 12h, début d’action 1-3min, usage au besoin seulement si CSI au dossier, BID
- Indacatérol (Onbrez) :
- Salmétérol (Serevent) : durée d’action 12h, début d’action 10-20min, pas indiqué au besoin (on a besoin d’un BDCA), BID
4) BALA + CSI :
- Agit en synergie (BALA amorce l’activité des récepteurs glucocorticoïdes, CSI régule de façon + les récepteurs B2)
- Budésonide + Formotérol (Symbicort)
- Fluticasone + Vilantérol (Breo Ellipta)
- Fluticasone + Salmétérol (Advair HFA ou diskus) : maximum 50mcg BID
- Mométasone + Formotérol (Zenhale) : 18 ans et +
Décrit le Symbicort?
1) Stratégie SMART :
- Traitement d’entretien et traitement de secours dans le même inhalateur (pas besoin d’un inhalateur de secours)
* Formotérol : soulagement rapide et bronchodilatation prolongée (BACA/BALA)
* Budésonide : traitement anti-inflammatoire, agit en quelques heures (CSI)
- Il s’agit d’intervenir immédiatement lors de l’augmentation des symptômes
- Indiqué chez 12 ans et + : 1 inh BID + 1 inh prn (maximum 8 inh par jour)
- Aller consulter si aucune amélioration ou dégradation en 48h
- Stratégie à utiliser si asthme non-contrôlé malgré BALA + CSI (plutôt que d’augmenter dose CSI)
- À partir d’un asthme modéré : 1 inh BID + prn
- Symbicort peut être utilisé en traitement de 1ère ligne si asthme léger : prise prn
- Si BACA prn avec non-contrôle de l’asthme et faible observance : prise Symbicort prn (au lieu de CSI DIE)
- Si BACA prn avec asthme contrôlé mais haut risque d’exacerbation : prise Symbicort prn
- Si asthme contrôlé et faible risque exacerbation : prise Symbicort peut être prn
