Système génito-urinaire II Examen final Flashcards
Décrit la dysfonction érectile et ses causes?
1) Définition :
- Incapacité d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une relation sexuelle complète (absence totale ou partielle d’érection)
2) Causes :
- Organiques : vasculaires, neurologiques, endocrines
- Psychogènes : dépression, anxiété, angoisse
- Iatrogénique : chirurgie
- Médicaments :
* Antihypertenseurs (BB non-cardiosélectifs, diurétiques thiazidiques, a-bloquants, clonidine) : rechange (nébivolol, IECA/ARA, BCC, furosémide)
* Antidépresseurs (tricycliques, ISRS/IRSN, phénelzine) : rechange (bupropion, mirtazapine, moclobemide)
* Antipsychotiques (halopéridol, clozapine, risperidone) ; rechange (2e génération) : par augmentation prolactine = diminution testostérone = DÉ
* Benzodiazépines, antiépileptiques, cimétidine
Quelles sont les mesures non-pharmacologiques en dysfonction érectile?
- Cessation tabagique
- Limiter consommation alcool/drogues
- Traitement de la dépression
- Contrôler les facteurs de risques (HTA, diabète, DLP) : exercice, perte de poids
- Revue pharmacologique du dossier
Décrit le traitement idéal en dysfonction érectile et le mécanisme d’action des IPDE-5?
1) Traitement idéal :
- Efficace pour tous
- Début d’action rapide, durée d’action soutenue
- Bonne tolérance
2) Mécanisme d’action :
- Naturellement : stimulation sexuelle = libération NO = transformation GTP en GMPc par guanylate cyclase = GMPc induit relâchement des muscles lisses du pénis
- IPDE-5 : inhibition de l’enzyme = maintient les niveaux de GMPc élevés (car elle est hydrolysé par la PDE-5) = maintient relâchement des muscles lisses = augmentation du flot sanguin dans les corps caverneux
* Corps caverneux : contiennent isoformes 2-3-5-11 de la PDE
* Isoforme 5 associé à la GMPc et à l’érection
* Les tissus où ils sont situés et leur sélectivité : profil d’effets indésirables
Décrit les IPDE-5?
1) Sildénafil (Viagra) :
- Début d’action : 30-60min
- Durée d’action : 4h
- Max 25mg chez > 65 ans
- Ajustement en IR, IH
- E2 : céphalées, bouffées, dyspepsie, rhinite, trouble de vision (vision bleutée)*
2) Vardénafil (Levitra) :
- Début d’action : 25-60min
- Durée d’action : 4h
- Max 5mg chez > 65 ans
- Pas d’ajustement en IR (mais oui si IH)
- E2 : céphalées, bouffées, rhinite, trouble de vision, allongement du QT*
- Existe Staxyn : comprimé orosoluble de vardénafil, non-interchangeable avec Levitra, 1 co 45-90min avant la relation, la relation peut avoir lieu dans les 8h suivant la prise, ne pas prendre avec de l’eau (diminue ASC)
3) Tadalafil (Cialis) :
- Début d’action : 25-60min
- Durée d’action : 36h (week-end pill, peut y avoir plusieurs relations sexuelles si stimulation sexuelle)
- On peut ajuster si > 65 ans
- Ajustement en IR, IH
- E2 : céphalées, dyspepsie, congestion, bouffées, douleurs dorsales et myalgies*
- Peut être pris à 5mg DIE à la même heure chaque jour : permet des relations à tout moment de la journée, même efficacité que prn
- Sildénafil et Vardénafil : retard dans le début d’action si prise de matières grasses (120min au lieu de 60min)
- Ont tous une dose maximale de 1co/24h
- Variation interindividuelle pour efficacité et tolérance, ne fonctionne pas toujours (ex : stress)
- Facteurs de mauvaise réponse : âge avancé, gravité, tabac, étiologie neurologique, hypogonadisme (on doit le traiter avant)
- Troubles visuels : si perte de vision soudaine = aller se faire examiner sans tarder
Décrit les interactions avec les IPDE-5?
- Dérivés nitrés : potentialise l’effet hypotenseur (hypotension grave, voire mort), éviter si prise d’un nitrate DIE, si nitro SL prn (valider le risque avec le médecin, évaluer la fréquence d’utilisation), aviser le patient du risque et s’assurer qu’il comprend les conséquences (note au dossier)
- Délai : sildénafil/vardénafil : 24h, tadalafil : 48h
- A-bloquants (surtout non-sélectifs)
- Inhibiteurs puissants du 3A4 (macrolides, azoles), inhibiteurs très puissants du 3A4 (inhibiteurs des protéases) : diminuer la dose ou la prendre q2-3 jours
- Alcool : pas d’interaction directe, mais une quantité importante d’alcool nuit au SNC et au fonctionnement des organes génitaux (limiter à 1 verre)
Décrit les autres options thérapeutiques en dysfonction érectile?
1) Caverject (Alprostadil) intracaverneux :
- Prostaglandine E1 : dilatation des artères et des muscles lisses = augmentation importante de l’apport sanguin
- Délai : 5-20min
- Durée : 60min
- Max 1/24h, 3x/semaine
- E2 : douleur, bleus, formation de tissu cicatriciel
2) Muse (Alprostadil) intraurétrale (suppositoire) :
- Prostaglandine E1
- Délai : 5-10min
- Durée : 30-60min
- Max 2/24h
- E2 : douleur, sensation de chaleur, saignement
3) Ixense, Uprima, Apomorphine :
- Agonistes dopaminergiques
- PAS
4) Chirurgie :
- Revascularisation : contourner les artères lésées pour rétablir un flux sanguin normal
- Implant pénien : prothèse semi-rigide ou gonflable
5) Pompe à vide :
- Aspiration du sang par une pompe et un anneau = retient le sang = maintien érection
6) Yohimbine (PSN) :
- Antagoniste sélectif des récepteurs a2 pré-synaptiques centraux
- Efficace, profil d’innocuité intéressant
Décrit les particularités en dysfonction érectile?
1) Priapisme :
- Érection indépendante de la libido, douloureuse, dure au moins 2h sans aboutir à l’éjaculation
- Rare, mais possible avec toutes les molécules
- Urgence médicale : peut entraîner une impuissance définitive (nécrose des corps caverneux)
- Avertir le patient (sans lui faire peur)
2) Antidépresseurs :
- Diminution de la libido avec ISRS (variable selon la molécule)
- Ajout de bupropion : 100-300mg DIE, stimule la libido
3) Risque cardiovasculaire :
- Lien entre DÉ et MCAS : dysfonction endothéliale
- On doit contrôler HTA, diabète, DLP
- Vardénafil : allongement possible du QT
- Attention si nitrates au dossier, IC
Décrit le conseil et le suivi en dysfonction érectile?
1) Rôle du pharmacien :
- Dépistage : patients fumeurs, syndrome métabolique, médicaments à risque
- Enseignement (ex : amis qui nous passent des comprimés : composition, interactions)
2) Conseil :
- Ne pas laisser transparaître la gêne, en discuter comme si c’était un médicament comme un autre
- Poser des questions ouvertes, bannir le terme «impuissance », n’est pas seul, alternative pour lui
- Bureau de consultation, inviter la conjointe (rôle important dans la stimulation sexuelle)
- Valider les connaissances sur la pathologie et compléter
- Évaluer les facteurs de risque et les prendre en charge
- Prise minimum 30min avant la relation, stimulation sexuelle nécessaire, durée de l’effet, E2 (priapisme : rare)
3) Suivi :
- Lors des renouvellements
- Valider efficacité/satisfaction selon les attentes, E2
- Si inefficace : vérifier moment de prise, alcool/repas gras, stimulation sexuelle
- 3 à 6 essais, sinon : augmenter la dose, changer de molécule
Décrit l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)?
1) Définition :
- Augmentation du volume de la prostate par un élargissement des tissus glandulaires prostatiques et des éléments périphériques, dans la zone en contact avec urètre (zone de transition)
- N’est pas un cancer, ni pré-cancéreux, maladie bénigne qui engendre des troubles urinaires
- Augmentation du volume dépend de la conversion de testostérone en DHT
* Se développe souvent vers la cinquantaine
2) MNP :
* Vont diminuer les symptômes, mais ne diminuent pas le volume de la prostate
- Diminuer l’apport liquidien (surtout le soir)
- Éviter caféine, mets épicés, alcool
- Éviter décongestionnants, antihistaminiques de 1ère génération, médicaments à potentiel anticholinergique, diurétiques
3) Options thérapeutiques :
- Sx légers ou aucun sx : MNP, surveillance active
- Sx modérés à sévères qui nuisent à la qualité de vie : a-bloquants, inhibiteurs 5a-réductase (combinaison)
- Chirurgie si : infections urinaires ou rétention urinaire fréquente, hématurie à répétition
4) Objectifs de traitement :
- Diminuer les symptômes urinaires bas
- Prévenir ou retarder la progression de l’HBP
- Diminuer les risques de chirurgies
- Prévenir les complications à long termine d’une obstruction de la vessie (cystites car volume d’urine stagnant, calculs vésicaux, hydronéphrose)
Décrit la distribution des récepteurs a1 et le mécanisme d’action des a1-bloquants?
1) Distribution :
- Muscles lisses des vaisseaux sanguins périphériques : vasoconstriction
- Muscles lisses du col de la vessie, stroma de la prostate, capsule de la prostate : contraction musculaire du col et de la prostate
- a1A (prostate, col de la vessie) : cible de traitement, E2 (éjaculation antérograde : une portion du sperme ne sort pas et retourne dans la vessie, sperme dans l’urine)
- a1B (vaisseaux sanguins) : HTO
- a1D (fibres lisses vessie, aorte) : hypotension
2) Mécanisme d’action :
- Bloquent le récepteur a-adrénergique (bloquent l’activité sympathique) = relaxation du col et de la prostate, vasodilatation périphérique (si non-spécifiques)
- Pas d’impacts sur le volume de la prostate, mais : diminue symptômes, améliore débit maximal, diminue résidu post-mictionnel
Décrit les a1-bloquants?
1) Terazosin (Hytrin) :
- Non-sélectif, passe BHE
- 1 à 10mg DIE HS (augmenter graduellement)
- E2 : étourdissements, céphalées, congestion nasale, oedème, somnolence, HTO et syncope de 1ère dose
- Interactions : BB (diminue tachycardie réflexe), IPDE-5 (précipite hypotension)
2) Doxazosin (Cardura) :
- Non-sélectif, passe BHE
- 1 à 12mg DIE HS (augmenter graduellement)
- E2 : céphalées, étourdissement, fatigue, oedème, somnolence, rhinite, HTO et syncope de 1ère dose
- Interactions : BB (diminue tachycardie réflexe), IPDE-5 (précipite hypotension)
3) Alfuzosin (Xatral) :
- Urospécifique (action davantage locale sur la prostate, même s’il peut agir sur tous les récepteurs)
- 10mg DIE après un repas
- E2 : étourdissements, céphalées, IVR, troubles de l’érection
- Peut prolonger QT
4) Tamsulosin (Flomax) :
- Sélectif a1A
- Sans égard aux repas si CR, après un repas si capsule LA
- E2 : céphalées, étourdissements, rhinite, troubles de l’éjaculation
- Risque éjaculation antérograde, syndrome iris hypotonique
5) Silodosine (Rapaflo) :
- Sélectif a1A
- 8mg DIE avec un repas
- E2 : trouble de l’éjaculation*, vertiges, congestion nasale
- Risque éjaculation antérograde, syndrome iris hypotonique
- Moins d’hypotension associée
- Cialis 5mg DIE :
- Relâchement des vaisseaux = augmentation perfusion sanguine (pourrait diminuer les sx)
- Non utilisé en pratique, pas couvert
- Efficacité supérieure sur les symptômes vs. inhibiteurs a-réductases (traitement symptomatique, ne réduit pas la progression de la maladie à long terme)
- Réponse en 2-8h (amélioration flot urinaire), pic après 4-6 semaines
- Choisir la molécule en fonction du patient et des E2 possibles (si pas en mesure d’avaler : capsules Rapaflo ou Flomax)
- Syndrome de l’iris hypotonique : complication possible lors d’une opération des cataractes (surtout chez les patients traités avec un a1-bloquant spécifique : Rapaflo, Flomax), avertir l’ophtalmologiste avant l’opération (le mettre en évidence sur le profil)
- Autres indications : troubles fonctionnels de la vidange de la vessie, thérapie expulsive des calculs de l’uretère (tamsulosin 0.4mg BID x 28 jours)
Décrit les inhibiteurs de la 5a-réductase?
1) Mécanisme d’action :
- On vient inhiber la transformation de la testostérone en DHT (donc on diminue la DHT intra-prostatique) = diminution progressive du volume de la prostate = diminution de l’obstruction et augmentation du flot urinaire
- Indiqués chez les patients avec un volume de la prostate > 30mL ou APS (antigène prostatique spécifique) > 1.4ng/mL
2) Finastéride (Proscar) :
- Spécifique à l’isoenzyme 2
- 5mg DIE (1mg DIE en alopécie)
- Délai d’action : 12 semaines à 6-12 mois
- E2 : dysfonction érectile, diminution libido, HTO, diminution volume éjaculatoire, gynécomastie
- Aucune interaction significative
3) Dutastéride (Avodart) :
- Spécifique aux isoenzymes 1 et 2
- 0.5mg DIE
- Délai d’action : 3-6 mois
- E2 : dysfonction érectile, diminution libido, diminution volume éjaculatoire
- Aucune interaction significative
- Risque de cancer de la prostate : ont un rôle préventif contre ce type de cancer, pas d’impacts significatifs sur le taux de décès (augmentation possible de cancer de haut grade selon certaines études, mais biais)
- Tératogène : anomalies des organes génitaux externes si exposition durant la grossesse, femmes enceintes ou qui désirent l’être doivent éviter de manipuler les cos, partenaire d’une femme enceinte doit utiliser un condom, éviter si l’homme veut concevoir un enfant
- Dons de sang refusés : délai de 30 jours pour finastéride, 6 mois pour dutastéride après l’arrêt
Décrit la combinaison a1-bloquant et inhibiteur 5a-réductase et les produits de santé naturel en HBP?
1) Combinaison :
- Si symptômes modérés à sévères et grosse prostate (>30mL ou APS > 1.4ng/mL)
- Supérieur à la monothérapie si utilisation à long terme : diminution du risque de rétention urinaire, diminution des chirurgies
- Considérer l’arrêt de l’a1-bloquant 6-9mois après le début du traitement si le patient n’a plus de symptômes
- Jalyn (dutastéride 0.5mg + tamsulosin 0.4mg) : ne pas ouvrir/croquer les capsules, 1cap DIE 30min après un repas, pas couvert à la RAMQ (mais on peut servir les 2 indépendamment)
2) Produits de santé naturel :
- Baies de palmier nain : inhibiteur 5a-réductase et anti-inflammatoire sur la prostate, 320mg/jour, efficacité en 4-6 semaines, réduction significatives des symptômes si légers à modérés, pas d’interaction/E2
- Pygéum (prunier africain) : amélioration modeste des symptômes (moins que le palmier), 50mg/jour, pas d’interaction/E2
- Grande ortie : effet synergique si utilisée avec Pygéum ou palmier nain, 600-1200mg/jour, pas d’interaction/E2
- Bêta-sitostérol : légère amélioration des symptômes, augmentation du flot urinaire, 120mg à jeun
Décrit l’algorithme de traitement de l’HBP, le conseil et le suivi?
1) Algorithme :
- Symptômes légers : score 7 ou -
- Symptômes modérés ou graves (nycturie, sensation d’uriner incomplète) : score > 7
* Gêne acceptable, aucun signe : observance
* Gêne acceptable, signes : observance, envisage inhibiteur 5a-réductase
* Gêne incommodante, aucun signe : a1-bloquant
* Gêne incommodante, signes (volume, APS) : combinaison a1-bloquant + inhibiteur 5a-réductase
2) Conseil :
- Valider l’indication, valider les connaissances du patient sur la pathologie et compléter prn
- N’est pas une condition pré-cancéreuse, début d’action (+ long avec inhibiteur 5a-réductase), E2, rassurer le patient sur la protection contre le cancer de la prostate
- Suivi avec le médecin dans 6-12 mois, suivi de l’APS au DSQ 1x par année
- Toucher rectal 1x par année
3) Suivi :
- 5 à 7 jours après le début du traitement et aux renouvellements (efficacité, E2)
Décrit l’hypogonadisme (andropause)?
1) Diagnostic :
- Résulte d’une diminution de la production de testostérone
- Diagnostic : manifestations cliniques + taux sérique de testostérone diminué
- Symptômes : diminution libido, dysfonction érectile, faiblesse, fatigue, perte de motivation, changement d’humeur, bouffées de chaleur
- Signes : diminution pilosité, anémie, diminution masse musculaire, gain de poids, ostéoporose/ostéopénie
* Questionnaire ADAM : + si réponses Oui à 3 questions et + ou à avez-vous une baisse de libido ou des érections moins fortes?
Décrit le contenu des contraceptifs hormonaux?
1) Oestrogènes de synthèse :
- Éthinylestradiol : forte activité oestrogénique, forte affinité pour l’endomètre (réduit les saignements), long temps de demi-vie
- Utilisés dans tous les contraceptifs hormonaux combinés
2) Progestatifs de synthèse :
- 1ère génération : norethindrone, ethynodiol diacetate, norgestrel (androgénique), norethindrone acetate
- 2e génération : levonorgestrel (androgénique, progestatif)
- 3e génération : norgestimate, desogestrel, norelgestromine, étonogestrel
- 4e génération : drospirenone
- Aussi : medroxyprogesterone, acétate de cyprotérone
Décrit le mécanisme d’action des contraceptifs hormonaux combinés, des contraceptifs avec progestatif seul et des dispositifs intra-utérins de cuivre?
1) Contraceptifs hormonaux combinés :
- Contraceptifs oraux combinés, timbre transdermique, anneau vaginal
- Oestrogènes + progestatifs (effet anovulant par synergie)
- Oestrogènes (doses modérées) : diminue sécrétion FSH, empêche folliculogénèse (développement d’un follicule vers un ovule mature), permet une + faible dose de progestatif, stabilise l’endomètre (contrôle saignements) et favorise la prolifération
- Progestatifs (doses modérées) : épaississement glaire cervicale, bloque le pic de LH, limite le transport tubaire (diminue la fenêtre de fécondation), atrophie de l’endomètre (inhibe prolifération, favorise différenciation)
2) Contraceptifs avec progestatif seul :
- Pilule avec progestatif seul : faible dose, épaississement glaire cervicale, ovulation peut survenir (n’est pas inhibée dans 20-40% des cas)
- Depo-provera : forte dose, épaississement de la glaire, bloque le pic de LH et GnRH, limite le transport tubaire, atrophie de l’endomètre
- Stérilets avec progestatif : faible dose, épaississement de la glaire, atrophie de l’endomètre (antiprolifératif), dispositif inhibe le transport des spermatozoïdes et a un impact négatif sur l’ovule et la nidation, peut inhiber l’ovulation chez certaines femmes
3) Dispositif intra-utérin de cuivre :
- Ne contient aucune hormone, spermatotoxicité (neutralisation) par le cuivre, augmente apoptose des ovocytes, réaction inflammatoire stérile, altère la réceptivité de l’endomètre (nidation), aussi utilisé en COU (mais le Mirena à 52mg dans les 5 jours suivant la RSNP pourrait être autant efficace)
Décrit les contraceptifs oraux combinés (COC)?
1) Prise monophasique :
- Prise en continue est possible
- Pour recréer un cycle physiologique de 28 jours (mais un cycle normal chez la femme varie entre 24-35 jours)
- Brevicon, Loestrin, Minestrin, Alesse, Marvelon, Min-Ovral, Yaz, Yasmin, Diane-35 (pas d’indication officielle en contraception)
* Yaz : 24 comprimés actifs + 4 placebos (existe Yaz + avec 0.4mg d’acide folique)
* Yaz, Yasmin, Diane-35 : effet anti-androgénique
2) Prise biphasique :
- Lolo, Synphasic
* Lolo : 26 comprimés actifs + 2 placebos
3) Prise triphasique :
- Dose croissante de progestatif à chaque semaine pour éviter les saignements précoces en fin de cycle
- 7cos, 7 cos, 7cos, 7 placebos
- Triquilar, Tri Cira, Tricira Lo, Linessa
- Prise en continue possible avec biphasique et triphasique, mais risque de saignement (car dose variable du progestatif)
4) Longue durée :
- Seasonale, Seasonique
- Activité androgénique
- 84 comprimés
Décrit l’anneau vaginal?
- Nuvaring : 15ug/jour d’EE et 120ug/jour d’étonogestrel
- Libération lente, F à 100%
- Conserver au réfrigérateur jusqu’à la distribution, se conserve à température pièce x 4 mois
- Ne contient pas de latex
- Engendre une libération d’hormones pendant 28 jours
1) Période sans hormone :
- Port x 21 ou 28 jours, puis pause de 7 jours
- Si pause > 7 jours : méthode d’appoint x 7 jours (avec la COU si RSNP < 5 jours)
2) Prise en continue :
- Port x 28 jours et en mettre un autre immédiatement
-Ne devrait pas être retiré lors d’une relation sexuelle, mais possible si inconfortable (le retirer puis le remettre après, pas plus de 3h en dehors de vagin)
Décrit le timbre transdermique?
- Evra : libération quotidienne de 35ug EE et 200ug de norelgestromine
- 1 timbre/semaine x 3 semaines puis pause de 7 jours ou prise en continue x 4 semaines
- Zones d’application : fesse, haut du dos, bras, partie basse de l’abdomen (favoriser une rotation des sites, même absorption à chaque site)
- Pic : après 48h
- Port pour un maximum de 9 jours de suite
- Colle est très résistante (rare que décolle)
- Éviter sources de chaleur (augmente absorption), éviter d’appliquer sur une peau lésée/crémée
Décrit la pilule de progestatif seul et l’injection d’acétate de médroxyprogestérone-retard, ainsi que l’implant SC?
1) Pilule de progestatif seul :
- Jencycla (Micronor) : 0.35mg de norethindrone (28cos, aucun placebo)
- Aucune période sans hormone, prise en continue, doit être pris à la même heure
- Si retard > 3h pour la prise : efficacité diminuée (efficacité dépend de l’observance)
2) Injection d’acétate de médroxyprogestérone-retard :
- Depo-Provera 150mg : suspension (1mL)
- Injection IM : muscle deltoïde, fessier, ne pas masser après injection
- Aux 10-13 semaines
- Si injection < 14 semaines : administrer dès que possible, efficacité conservée
- Si retard (14 semaines et +) : faire un test de grossesse
* - et aucune RSNP dans les 14 derniers jours : administrer dès que possible, protection supplémentaire x 7 jours, rassurer la patiente
* - et RSNP dans les 14 derniers jours : administrer dès que possible et protection supplémentaire x 7 jours, COU si RSNP a eu lieu < 5 jours, 2e test de grossesse 3-4 semaines après injection
3) Implant SC :
- Nexplanon : 60mg d’étonogestrel
- Efficace jusqu’à 3 ans (5 ans si non-obèse, 4 ans si obèse)
- Seule méthode permettant un usage parfait du contraceptif
- Insertion : par un médecin ou IPS, implant est dans l’applicateur (réduit le risque d’insertion profonde), sous la peau de la face interne du bras non-dominant, éviter les gros vaisseaux sanguins et les nerfs
- Préserver la carte avec le numéro de lot et la date d’insertion, autopalpation
- Retrait par anesthésie locale
Décrit les contraceptifs intra-utérins?
1) Contraceptifs intra-utérins à base de lévonogestrel (SIU-LNG) :
- Kyleena : 5 ans d’utilisation (moins efficace si > 5 ans, utiliser une autre méthode de contraception), 12ug/jour, + simple à insérer chez l’adolescente
- Mirena : 5 ans d’utilisation (et même jusqu’à 7 ans), 20ug/jour, surtout pour les femmes qui ont eu une grossesse
2) Dispositif intra-utérin de cuivre (DIU-CU) :
- Flexi-T : 5 ans
- Liberté : 5 ans
- Mona Lisa : 5 ans
- SMB : 10 ans
- Pour les stérilets de + de 380mm2 : on peut les utiliser au moins 12 ans et jusqu’à la ménopause si insertion > 35 ans
- Stérilets de < 380mm2 : si > 5 ans = utiliser une 2e méthode jusqu’à la visite médicale
Décrit les avantages de la contraception?
1) Contraceptifs hormonaux combinés :
- Réduction : syndrome pré-menstruel, grossesse ectopique, flux menstruel, acné, hirsutisme, risque de cancer de l’ovaire (50%) et de l’endomètre, dysménorrhées, symptômes liés à l’endométriose
- Favorise la densité osseuse
- Oestrogène = augmente la synthèse de la SHBG = diminue la fraction libre de testostérone et d’androgènes (dose-dépendant)
- Anneau vaginal : réduit fortement les symptômes d’endométriose, moins de saignements non-prévus, réduit la durée des saignements
- Gestion hebdomadaire (timbre) ou mensuelle (anneau) : bien si inobservance
2) Contraceptifs avec progestatif seul :
- Faible dose (Micronor) : diminue perte de sang, diminue flux menstruel, diminue dysménorrhées, diminue fréquence et gravité des migraines (qui pourraient être accentuées par la baisse d’oestrogènes dans la semaine d’arrêt)
- Forte dose (implant, Depo-Provera, stérilet) : mêmes avantages qu’à faible dose + : diminution du flux menstruel/cancer de l’endomètre/myomes ou fibromes utérins/syndrome inflammatoire pelvien/symptômes liés à l’endométriose, aménorrhée
- Stérilet : réduit le risque de cancer du col de l’utérus
3) Dispositif intra-utérin de cuivre :
- Non-hormonal, efficacité ne dépend pas de l’utilisatrice
- Protège contre le cancer de l’endomètre et peut réduire celui du col de l’utérus
- Peut être laissé en place jusqu’à 12 ans
Décrit les risques associés aux contraceptifs?
1) Thromboembolie veineuse (TEV) :
- Caillot qui se forme au niveau pulmonaire ou des MI
- Forte dose d’oestrogènes (> 50ug) = augmente le risque
- Oestrogènes : augmentent le facteur de coagulation et diminuent les inhibiteurs de coagulation
- Maintenant : 10-35ug d’EE = diminue le risque
- Augmentation du risque de 2-3x vs. les non-utilisatrices de COC, risque + élevé dans les 3 premiers mois chez une nouvelle utilisatrice
- Progestatifs : risque varie selon la génération (serait + élevé avec 3e-4e générations), + avec Yasmin et 2-4x + avec Diane-35 (acné, hirsutisme)
- Risque d’événements très élevé durant la grossesse et post-partum : phénomène d’hypercoagulation dans les 3 premières semaines post-accouchement
- Il n’y a pas de différences assez significatives d’un COC à un autre pour en préférer un
- Risque avec drospirenone (mais demeure faible et + faible que le risque lié à la grossesse)
2) AVC et IM :
- Surtout si COC normodosées (ex : 50ug d’EE)
- Facteurs de risque d’AVC/IM : tabagisme, 35 ans et +, migraines avec aura, antécédents HTA/diabète type II/ alcool, post-partum, obésité (oestrogènes exogènes potentialisent ces risques)
- Important de questionner sur les antécédents et les habitudes de vie (migraines, tabagisme)
- Si COC contient < 50ug d’EE = n’augmente pas le risque si aucun facteur de risque associé
3) Cancer du sein :
- Risque n’est plus significatif 5 ans et + après l’arrêt
- Risque de cancer et la mortalité associée est le même chez une utilisatrice de COC vs. non-utilisatrice
4) Cancer du col de l’utérus :
- Facteur de risque : VPH
- Meilleure protection : vaccination, port du condom
- Tabagisme peut exacerbé la condition
- Aucun lien de causalité entre les 2
5) Déminéralisation osseuse :
- 50% de la masse osseuse est formée à l’adolescence
- Depo-provera : apporte un état hypo-oestrogénique = diminution minéralisation osseuse, diminution DMO + élevée durant la première année, données rassurantes, optimiser consommation calcium et vitamine D, faire des exercices de mise en charge, réduire consommation alcool/caféine, tabac
- CHC : risque + élevé si EE < 30ug, donc on peut proposer d’emblée > 30-35ug d’EE (2e intention : timbre, anneau)
- Risque réversible
6) Prise de poids :
- Variation du poids est un phénomène normal, mais si augmentation rapide : référence médicale
- Implant : gain pondéral de 1-2kg
- Depo-Provera : option à risque (2.5-36kg), surtout durant la première année, pas uniforme (20-40% vont perdre du poids), + à risque si embonpoint
Quels sont les signaux d’alarme avec la contraception?
- Douleurs abdominales sévères
- Douleur dans la poitrine, dyspnée, saignement de nez
- Maux de tête sévères
- Problèmes ophtalmiques, vision brouillée, scotomes, perte de vision
- Douleurs aux jambes (mollets, cuisses)
Décrit l’efficacité des méthodes contraceptives?
1) Méthodes longue durée d’action :
- SIU-LNG, DIU-CU, implant
- Réversibles, agissent sur plusieurs années
- 1ère intention : meilleure efficacité, faible taux d’échec, ne dépend pas de l’utilisatrice
2) Méthodes courte durée d’action :
- COC, anneau, timbre, depo-provera
- 2e intention : efficacité dépend de l’utilisatrice, formulation a un impact sur la fréquence de prise (pilule vs. anneau), depo-provera dépend moins de l’utilisatrice
3) Méthodes ponctuelles lors des relations :
- Condom
- Motivation individuelle, mieux qu’aucune protection, diminue le risque d’ITS (on peut proposer de combiner avec une méthode courte/longue action)
Décrit les populations particulières en contraception?
1) Obésité :
- On craint une diminution de l’efficacité (car + grand Vd et métabolisme serait augmenté)
- L’efficacité ne serait toutefois pas affecté, inhibe ovulation
- COC : pas de diminution de l’efficacité (aucune étude avec LOLO si IMC > 35)
- Micronor : zone grise (pas d’étude)
- Depo-provera : pas d’impact sur l’efficacité, mais gain pondéral
- Implant : sécuritaire
- Timbre : à éviter (perd son efficacité si IMC > 30)
- Anneau : efficace, même si IMC 40 et +
- Stérilets : aucune influence car effet local (peut même être utilisé en contraception d’urgence)
- Augmente le risque de MCV (surtout si IMC élevé)
* CHC : considérer risques vs. bénéfices (2-3x + à risque d’événements si obèse)
* Contraceptifs avec progestatif seul : sécuritaire
2) Tabagisme :
- Augmente l’incidence d’IM avec CHC
- Femme < 35 ans : on peut lui en servir
- Femme 35 ans et + : éviter EE si 15 cigarettes/jour et +, précaution si < 15/jour, offrir d’emblée contraception avec progestatif seul ou stérilet de cuivre
- Population + à risque de spotting
3) Post-partum et allaitement :
- Augmentation du risque TEV avec oestrogènes exogènes
- Hormones endogènes post-partum : hypercoagulation, importante dans les 3 premières semaines post-accouchement (donc éviter CHC durant les 3 premières semaines, allaitement ou non)
- Facteurs de risque TEV : > 35 ans, IMC > 30, tabagisme, prééclampsie, immobilisation prolongée, césarienne, antécédent, transfusion lors accouchement
- Diminution lactogénèse par l’EE (donc diminution du poids de l’enfant possible)
- Progestatifs n’ont pas d’impact sur la lactogénèse
- Allaitement : attendre 6 semaines avant de donner un CHC, on peut donner immédiatement PPS ou depo-provera
- Contraception n’a pas d’effets sur le nourrisson durant l’allaitement
4) Migraines :
- Augmentation du risque d’AVC avec CHC
- Sans aura : tous les contraceptifs sont ok si aucun facteur de risque, si augmentation intensité/symptômes neurologiques = cesser les oestrogènes
- Avec aura : prédispose à l’AVC (dysfonction endothéliale + constriction artériole), favoriser les contraceptifs à base de progestatif seulement
* Femme 35 ans et + : favoriser un progestatif seul, peu importe le type de migraine
5) Cancer du sein :
- Antécédent familial ou personnel de masse non-cancéreuse : sont tous acceptables
- Antécédent personnel : favoriser DIU-CU, éviter les hormones
6) Épilepsie :
- N’est pas lié à la condition, mais au risque d’interactions médicamenteuses
- Anticonvulsivants peuvent diminuer l’efficacité des contraceptifs et les contraceptifs peuvent diminuer l’efficacité des anticonvulsivants
7) Chirurgie bariatrique :
- Diminution de l’absorption selon le type de procédure
- Procédure qui implique la malabsorption : éviter les CO, favoriser options non-orales
- Procédure restrictive : n’affecte pas l’absorption, toutes les options sont acceptables
Décrit les effets indésirables possibles avec la contraception?
- Oestrogènes : nausées, mastalgies, céphalées
- Progestatifs : variations de l’humeur, saignements irréguliers, absence de saignements de privation
- Androgènes : acné, hirsutisme, peau grasse
- E2 : surtout durant les 3 premiers mois le temps de développer une tolérance aux hormones, ne pas banaliser (grande cause d’abandon des CHC)
1) Céphalées :
- Oestrogènes sont acceptables si céphalées légères, migraines simples sans composante neurologique
- Durant la PSH : suggérer prise en continue/CO longue durée, raccourcir la PSH à maximum 4 jours ou diminuer la dose d’EE (diminue la chute d’oestrogènes)
- Pas pendant la PSH : diminuer dose d’EE (Lolo, Yaz), progestatif seul
2) Mastalgie (sensibilité aux seins) :
- Se résorbe habituellement après 2-3 cycles
- On peut proposer un CHC avec moins d’oestrogènes : anneau (exposition systémique + faible)
- Éviter le timbre (car + fréquent avec cette forme)
- On peut aussi proposer un CHC avec moins de progestatif : 1ère génération, drospirenone, progestatif seul
3) Acné :
- Souvent un contrôle après 3-6 mois d’usage d’un CHC
- Sinon, envisager : progestatif qui a une activité moins androgénique (éviter lévonogestrel), qui possède une activité anti-androgénique (Yaz, Yasmin) ou un anti-androgène (Diane-35 temporairement)
- Prise continue, courte PSH ou longue durée si exacerbations durant PSH
- Plus grand dosage en EE = augmente production SHBG = diminue testostérone/androgène
4) Aménorrhée :
- Absence de règles pendant au moins 6 mois
- Peut survenir malgré la période de 7 jours sans hormone : par atrophie endométriale (effet du progestatif à long terme : seul ou dominant ou faible dose EE)
- Peut survenir si COC avec une courte PSH (Lolo, Yaz)
- Si pas acceptable par la patiente : COC avec haute dose d’EE, timbre transdermique (+ rare avec cette forme), contraceptif avec activité progestative moindre, ajout temporaire oestrogènes conjugués x 10 jours (effet prolifératif : renverse atrophie)
5) Métrorragie :
- Saignements irréguliers, surtout durant le 1er mois, diminuent si persistance au traitement
- Plus fréquent si < 20ug d’EE dans le COC, moins fréquent avec anneau
- Écarter les causes possibles : inobservance, interactions, tabagisme, grossesse, journée maladie récente, douleur durant les relations *Si persiste = référer = ITS non traitée ou problème sous-jacent
- Interventions à proposer, après consultation médicale : CHC avec + haute d’EE, progestatif de 2e génération
- Si saignements abondants en fin de cycle : PSH de 3-4 jours
- Dans certains cas : Estrace x 7 jours du placebo
- SIU-LNG : irréguliers x 3-6mois, diminution du nombre de jours avec saignement avec le temps
- DIU-CU : augmentation flot menstruel/menstruations/sx de dysménorrhée
- Contraceptifs avec progestatif seul : ajouter un COC x 1-3 mois si possible/oestrogènes exogènes (Estrace, Climara)/ AINS pour une courte période de 5 jours
- Saignements abondants : ajout d’acide tranexamique x 5 jours (CI si antécédent TEV)
*Prendre la pilule en continue n’affecte pas négativement l’endomètre (mais spotting possible après 2-3 mois, proposer PSH 4-7 jours prn)
6) Douleur :
- Risque d’infection pelvienne post-insertion stérilet (surtout dans les 20 jours suivant)
- Surveiller l’apparition de sx dans les 4-12 semaines et référer s’ils surviennent : modification des saignements, douleurs abdominales qui augmentent progressivement, épisodes aigus de douleur pelvienne, douleur lors des relations sexuelles, douleurs menstruelles/pelviennes, dépistage ITS (changement partenaire)
* Ne sera pas diminuée par misoprostol avant l’intervention (augmente la douleur plutôt et les E2)
* L’anxiété peut augmenter la douleur : anxiolytique, bloc paracervical (lidocaine au niveau du col)
* Facteur de douleur à l’insertion : dysménorrhées (AINS 30-60min avant l’intervention, diminue la douleur post-insertion)
7) Troubles de l’humeur :
- Possible (surtout associés au progestatif)
- Peut aussi être secondaire au syndrome prémenstruel
- Si incommodant : drospirenone améliore humeur
8) Nausées :
- Plus fréquentes au début, mais s’estompent
- Favoriser une prise HS
- Suggérer dose EE + faible (ou anneau, PPS)
9) Libido :
- COC = augmente production SHBG = diminution testostérone = diminution possible libido
- Anneau : peut améliorer la fonction sexuelle
10) Chloasma :
- Hyperpigmentation de la peau du visage
- Aucune amélioration si on change de méthode
- Prévention : protection solaire
Décrit la gestion des contraceptifs en journées de maladie?
- Si diarrhées ou vomissements graves = efficacité diminuée autant avec COC que PPS
- Mêmes recommandations que lors d’un oubli : poursuivre prise quotidienne
- Si 1ère semaine du cycle : contraception d’appoint x 7 jours pour COC, contraception d’appoint x 48h après la fin des épisodes si PPS, COU si RSNP < 5 jours
- Important de considérer MII
- Les autres méthodes ne sont pas affectées dans le contexte
Décrit les interactions médicamenteuses avec la contraception?
1) Inducteurs 3A4 :
- Diminution de la concentration des COC/PPS = diminution possible de l’efficacité
- Effet débute après 2 jours, maximal après 1 semaine, retour à la normale 3-4 semaines après l’arrêt de l’inducteur
* Anticonvulsivants : carbamazépine, primidone, phénobarbital, phénytoine, topiramate (200mg et -/jour : on peut utiliser des COC avec 30-35ug d’EE sans perdre d’efficacité, > 200mg/jour : perte efficacité)
* Antirétroviraux : fosamprénavir
* Antibiotiques : rifampicine, rifabutine (tx tuberculose)
- Depo-provera peut être administré aux 10 semaines, stérilets et implant sont sécuritaires
2) Inhibiteurs 3A4 :
- Augmentation de la concentration des COC/PPS = n’affecte pas l’efficacité mais augmente E2
- Effet en 48h
* Antifongiques : impact si traitement à long terme, tolérance peut s’installer, gestion des E2
3) Médicaments à index thérapeutique étroit :
- Diminution des concentrations sériques : lamotrigine (de 40-60% par induction des UGT par oestrogènes, doubler la dose d’emblée lors d’ajout d’un CHC, diminuer la dose de 25% durant la PSH, favoriser une prise continue ou PSH de maximum 3-4 jours pour éviter le yoyo dans la dose), théophylline (jusqu’à 28%)
- Augmentation des concentrations sériques : chlorpromazine, clozapine, cyclosporine, sélégiline, phénytoine
* Signer l’interaction au prescripteur, proposer un dosage sérique, évaluer les signes et sx de toxicité
4) Antibiotiques :
- Altération de la flore intestinale avec antibiotiques = diminue cycle entéro-hépatique = diminue concentration COC
- Ne semble pas vraiment affecter l’efficacité en pratique (sauf si inducteur)
- Diarrhées/vomissements sévères : diminution absorption, donc gérer comme un oubli
5) Colesevelam (Lodalis) :
- Peut chélater l’EE : séparer la prise d’au moins 4h
Décrit l’initiation de la contraception hormonale en pharmacie?
- Aucun examen n’est un préalable (pas de test gynécologique, PAP test, dépistage ITS, mais sont des compléments à faire + tard, pouvaient être des obstacles à obtenir la contraception)
- On peut la prescrire sans que la COU n’ait été prescrite : 14 ans et + (sinon avec l’accord d’un parent/tuteur), échec à une méthode non-hormonale ou absence de contraception, inobservance (ex : CO vers timbre)
- On peut prescrire : COC, PPS, timbre, anneau, depo-provera
- Stérilets et implant : référer au médecin
- Investiguer : antédécents personnels, allergies, intolérances, CI selon la méthode choisie, médication actuelle, poids, tabagisme, interactions, méthodes antérieures, préférences
- Validité de 6 mois, peut être prolongé pour 6 mois supplémentaire (mais doit voir médecin ou IPS par la suite)
- Désir de grossesse : délai de retour à la fertilité de 9 mois avec depo-provera
- Présenter les options (avec avantages, désavantages) en débutant par les méthodes + efficaces (les + efficaces = SIU-LNG et implant)
- Faire un choix en fonction des besoins et préférences de la patiente : pas de bon choix, celui qu’elle prendra
- On est le prescripteur : responsable du suivi de la thérapie, gestion des E2, adapter la thérapie au besoin
