Système nerveux II Examen I Flashcards
Décrit le mécanisme de la douleur?
*Sensation de douleur = nociception (interactions complexes entre nerfs périphériques et SNC), modulée par neurotransmetteurs excitateurs ou inhibiteurs libérés à la suite d’un stimulus
1) Transduction :
- Transformation du stimulus (thermique, mécanique, chimique) en signaux électriques par les nocicepteurs périphériques (situés peau, muscles, viscères)
- Tissu endommagé = libération substances (bradykinines, Pg, sérotonine, histamine, substance P) = sensibilisent nocicepteurs = modification de la perméabilité neuronale = dépolarisation du neurone
2) Transmission :
- Transmission de l’influx nerveux de la périphérie vers corne dorsale de la moelle
* Fibres A delta : conduction rapide, 1ère douleur ressentie (mouvement de recul)
* Fibres C : conduction lente, douleur secondaire, difficilement localisable
3) Modulation :
- Modulation de l’information au niveau de la corne dorsale et thalamus
- Neurones descendants libèrent neurotransmetteurs (sérotonine, GABA, noradrénaline, glycine, endorphines) = bloque ou module la libération de la substance P et de d’autres neurotransmetteurs excitateurs
- Signaux électriques sont transmis au thalamus et au cortex = interprétation de la douleur
4) Perception de la douleur : résultat (ce qu’on veut diminuer), influencée par le contexte/expériences/état
Décrit le mécanisme de l’inflammation?
- C’est une réaction nécessaire pour la guérison après un injure ou une infection (mais lorsque soutenue ou exagérée = peut y avoir des conséquences négatives)
- Dommage tissulaire = sécrétion de chimiokines = recrutent les leucocytes = activation du système immunitaire pour détruire l’organisme envahisseur
- Dommage tissulaire = induction COX = transformation de l’acide arachidonique en Pg = augmentent perméabilité capillaire = vasodilatation = apparition des symptômes pour protéger le tissu endommagé (enflure, rougeur, chaleur)
- Dommage tissulaire = libération cytokines + histamine = sensibilisent les nocicepteurs (fibres afférentes périphériques) et les activent = douleur, état d’hyperexcitabilité neuronale
Décrit l’effet anti-inflammatoire et l’effet analgésique des AINS?
- Effets anti-inflammatoire : inhibition des Pg = atténue inflammation, bloque le message de douleur en périphérie (sans la supprimer, car d’autres médiateurs d’impliqués)
- AINS soulagent douleur/raideur/gonflement, sans modifier le cours de la maladie
- Effet analgésique : au niveau périphérique (prédomine) et central, résulte de l’inhibition des Pg dans le tissu inflammé
- Pg induisent peu de douleur, mais stimulent la douleur induite par d’autres médiateurs (bradykinine, histamine)
Décrit le mécanisme d’action des AINS?
Acide arachidonique (acide gras oméga-6 qui provient de la membrane de phospholipides) est transformé en précurseur PGH2 par l'action de la COX = formation de Prostaglandines, Thromboxanes, Prostacyclines *AINS inhibent la COX
Quelles sont les différences entre la COX-1 et la COX-2?
- COX-1 : constitutive (présente dans tous les tissus), responsable de la synthèse locale des Pg, rôle dominant dans la phase aiguë de l’inflammation, importante pour protection gastrique/homéostasie vasculaire/fonction rénale/agrégation plaquettaire
- Inhibition : inhibe agrégation plaquettaire (allonge le temps de saignement), irritation gastrique, diminue flot sanguin rénal (risque d’IR)
- COX-2 : faible concentration dans les tissus (rapidement induite lors d’un stimulus inflammatoire et par la libération de cytokines et du facteur de nécrose tumoral alpha par les macrophages, leucocytes et fibroblastes), site catalytique + grand (poche : permet la fixation de molécules + volumineuses, les isoleucines sont substituées par des valines), responsable de l’inflammation et de la douleur
- Inhibition : effet analgésique/antipyrétique/anti-inflammatoire
*Ont tous les 2 la même affinité pour l’acide arachidonique et pour la transformer en précurseur PGH2
Comment sont provoqués les effets secondaires au niveau de l’estomac avec les AINS?
AINS (acides organiques) = effet abrasif direct sur la muqueuse gastrique = irritation gastrique
AINS = inhibent la COX-1 = inhibent la production de Pg cytoprotectrices au niveau du tractus = irritation gastrique
Quel est le seul AINS qui provoque une inhibition irréversible au site catalytique de la COX?
Acide acétylsalicylique
Lequel des CYPs est beaucoup impliqué dans le métabolisme des AINS?
CYP 2C9
Qu’est-ce qui augmente de beaucoup l’activité anti-inflammatoire sur les dérivés aromatiques de l’acide acétique?
Ajout d’un CH2 entre le COOH et le cycle aromatique
Comment est la structure des dérivés de l’acide propionique?
Dérivés de l’acide acétique avec un méthyl (CH3) sur le C alpha (celui après le cycle) (moins actifs, mais moins effets secondaires)
L’activité anti-inflammatoire des dérivés de l’acide propionique est due à quel énantiomère?
Énantiomère S
Comment sont biotransformés les énantiomères R des dérivés de l’acide propionique?
COOH de la molécule forme un thioester par réaction enzymatique avec le CoA = épimérisation spontanée = énantiomère S, qui est hydrolysé pour donner la forme acide (quand on donne du R, on obtient toujours du S au final)
*Flurbiprofène : seule molécule de la famille qui ne subit pas d’épimérisation
Décrit la structure des oxicams?
- Substituant sur la carboxamide doit être une structure cyclique (cycle aromatique ou hétérocycle)
- Composés acides (pKa entre 4-6)
- pH physiologique : forme anionique (-)
Comment est l’interaction des AINS à leur site catalytique?
Acide carboxylique (COOH) qui se lie au site catalytique *Coxibs : ne sont pas capables de se lier à la COX-1, mais vont s'encrer au site catalytique de la COX-2 (grâce à leur groupement sulfuré)
Quelle est l’effet secondaire principal des inhibiteurs sélectifs de la COX-2?
- Coxibs
- Augmentent risque cardiovasculaire (en entraînant un débalancement entre TA2/PGI2)
- Effets indésirables rénaux sont tout de même présents (pas d’action au niveau plaquettaire, moins irritation gastrique)
Quelles sont les propriétés pharmacologiques des opiacés et d’où proviennent-ils?
- Propriétés analgésiques, antidiarrhéiques, antitussives
- Proviennent de l’opium (graines de pavot)
Comment sont les récepteurs aux opiacés?
- Récepteurs couplés aux protéines G
- Où : surtout au niveau du SNC et moelle épinière, périphérique (seulement au niveau du tractus gastro-intestinal : effet agoniste = augmente tonus musculaire = diminue péristaltisme = retarde vidange gastrique = constipation)
- u (mu), k (kappa), S (delta)
- Effet analgésique : par récepteurs u et k
Quel est le mécanisme d’action qui agit sur les récepteurs opiacés?
Activation du récepteur = diminue adénylate cyclase = diminue production AMPc = augmente efflux K = entrée de Ca par les canaux calciques est bloquée = diminution neurotransmission et diminution libération neurotransmetteurs (car moins Ca intracellulaire, hyperpolarisation des cellules, forte inhibition des neurones post-synaptiques)
Quels sont les effets secondaires de la morphine?
- SNC : analgésie, dépression respiratoire, hypnotique, suppression du réflexe de toux, euphorie, tolérance et dépendance, myose (rétrécissement de la pupille)
- Périphérique : constipation, spasmes des sphincters, nausées et vomissements, libération d’histamine (risque de réaction allergique), rétention urinaire
Nomme une différence majeure entre les AINS et les opiacés?
- AINS : acides
- Opiacés : bases (doivent être ionisées pour interagir avec le récepteur)
Quels sont les groupements fonctionnels essentiels pour la morphine?
- OH en position 3 : liaison hydrogène
- Cycle aromatique A : force de van der Waals, liaison hydrophobe
- Amine (N) : liaison ionique
Dénomination des opiacés selon les substituants?
- OH en position 14 : oxy
- H en position 14 : hydro
- CH3 en position 3 : codone
Que provoque l’allongement du groupement alkyle sur l’azote?
Modification de l’activité analgésique
- Me, Et, Pr : diminue agonisme, augmente antagonisme
- Chaîne à 4C : activité nulle
- CH2CH2Ph : activité 14x supérieure à la morphine
Structure des antagonistes de la morphine?
- Vont se fixer au récepteur et empêcher la substance de référence d’agir : n’ont pas d’activité analgésique
- Substituant sur l’azote est un allyle ou un cyclopropylméthyle
Quels sont les impacts du retrait de certains cycles sur la molécule de morphine?
- Retrait du cycle E (pipéridine) : perte activité (car amine essentielle)
- Retrait du cycle D (furane) : forme un morphinane (4 cycles, sans furane), prouve que le pont éther n’est pas essentiel à l’activité analgésique
- Retrait des cycles C et D : forme un benzomorphane (structure tricyclique), prouve que ce ne sont pas des cycles indispensables à l’activité analgésique
- Retrait des cycles B, C, D : forme un 4-phénylpipéridine
- Augmentation de l’activité si on ajoute un OH phénolique et que l’ester est remplacé par une cétone (comme dans le Kétobémidone)
- Ajout allyle ou cyclopropyl sur cette molécule : pas d’effet antagoniste
Quelle conclusion peut-on tirer par rapport à la structure des analgésiques synthétiques?
- Cycles B, C, D : pas indispensables à l’activité analgésique
- Cycle aromatique A et amine : essentiels
- OH en position 3 : essentiel pour les dérivés rigides (semi-synthétiques, morphinanes, benzomorphanes), mais pas pour les dérivés flexibles (phénylpipéridines)
- Donc les dérivés phénylpipéridines semblent se fixer autrement sur les récepteurs
Comment le Fentanyl a été produit à partir de la Mépéridine?
- Remplacement du phényle par une aniline = augmente activité
- Élimination de l’ester, remplacement par une chaîne propionamide
- Méthyle sur l’azote a été remplacé par un phényléthyle
Quelles sont les particularités des dérivés anilidopipéridines?
- Atteignent rapidement un équilibre entre les concentrations au SNC/sang
- Anesthésiques de courte durée (1-2h)
- Biotransformés par 3A4 (métabolite inactif)
Que sont les encéphalines et les endorphines?
- Analgésiques naturels
- Peptides endogènes (5 à 33 acides aminés)
- La morphine vient mimer leur action sur les récepteurs opioïdes
Quelle est la relation entre les opiacés endogènes (endorphines, encéphalines) et la morphine?
Possèdent les mêmes groupements essentiels (cycle aromatique, amine, OH en position 3)
*La différence réside dans le fait que les endorphines/ encéphalines exploitent tous les sites de liaison du récepteur
Quel est le métabolisme de la sérotonine?
- Synthèse : à partir du tryptophane (acide aminé qui provient de l’alimentation, traverse BHE par un transporteur)
- Tryptophane –> action de la tryptophane hydroxylase (ajout d’un OH en position 5 : étape limitante de la synthèse de la sérotonine) –> forme 5-hydroxytryptophane (5-HTP) –> action des décarboxylases –> forme de la sérotonine (5-HT), ensuite stockée dans des granules
- Tryptophane et 5-hydroxytryptophane : passent BHE, mais pas la sérotonine
- Métabolisme : MAO-A et B, désamination, métabolites (acide hydroxy-5-indolacétique, mélatonine)
Comment est également appelée la sérotonine?
Hydroxy-5-tryptamine (5-HT)
Où retrouve-t-on beaucoup de sérotonine?
Tractus gastro-intestinal, SNC (dans les noyaux de raphé : mésancéphale, tronc cérébral, ils se projettent vers la moelle épinière et le nerf trijumeau), plaquettes, muscles lisses
Quels sont les récepteurs de la sérotonine?
- Couplés aux protéines G : 5-HT1,2,4,5,6,7
- Couplés aux canaux ioniques : 5-HT3
- 5-HT1a : Buspirone (anxiolytique), certains antipsychotiques –> agoniste partiel
- 5-HT1b, d, f : Triptans –> agoniste
- 5-HT2a, c : certains antipsychotiques –> antagoniste
- 5-HT3 : Ondansétron –> antagoniste
- 5-HT4 : Prucalopride –> agoniste
- 5-HT6, 7 : certains antipsychotiques
-Transport : existe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
Dans quelles maladies/indications la sérotonine joue-t-elle un rôle important?
- Migraines (dysfonction de la neurotransmission de la sérotonine) : avec les agonistes 5-HT1b, d, f (Triptans)
- Anxiété, dépression : avec les ISRS, Réméron, Cymbalta, iMAO, tryptophane PO
- Tractus gastro-intestinal (sérotonine est importante pour la motricité digestive) : antagoniste 5-HT3 contre les nausées et vomissements associés à la chimiothérapie
- Schizophrénie : avec les antipsychotiques (5-HT2a, c, 1a)
- Douleur
- Autres indications : suppresseur de l’appétit
Quelles sont les cibles d’action sérotoninergiques des médicaments?
- Récepteurs
- Métabolisme
- Site de recapture
Quel antidépresseur agit à plusieurs niveaux en ce qui concerne la sérotonine et ses récepteurs?
Trintellix (vortioxetine)
Quel est le mécanisme d’action du Prucalopride (Resotran)?
- Agoniste du récepteur 5-HT4
- Stimulant du TGI, stimule le péristaltisme
- Indication : constipation chronique idiopathique (uniquement chez les femmes au Canada)
Qu’est-ce que le syndrome sérotoninergique?
- Très rare, mais se développe rapidement (6-24h)
- Survient lorsqu’on combine des médicaments aux propriétés sérotoninergiques (DM, triptans, ISRS, antidépresseurs, iMAO, opioïdes (méthadone, tramadol, fentanyl, mépéridine), antiémétique (zofran)
- Présentation (variée) : contractions musculaires involontaires, hyperréflexie, tremblements, nausées, diarrhée, sueur, hyperthermie, hallucinations, confusion, excitation, agitation, trouble du comportement, hypertension, tachycardie, rigidité (cas graves = mort)
- D’emblée, on va cesser le traitement lorsqu’il survient
Quels sont les critères diagnostic d’une migraine?
- Épisode de maux de tête qui dure de 4 à 72h
- Douleur unilatérale, pulsatile, aggravée au mouvement, modérée à sévère
- Avec nausées/vomissements ou photophobie/ phonophobie
- Il faut au moins 5 crises de ce genre pour avoir un diagnostic, sans antécédents qui expliqueraient une maladie sous-jacente
- Touche + les femmes que les hommes
Quelle est la physiopathologie de la migraine?
- Problème : interprétation de la douleur (dans l’information de la douleur qui voyage des méninges vers le TCC par le trijumeau)
- Cortex : impliqué chez les gens qui ressentent quelque chose avant d’avoir une migraine (aura)
Quel est le mécanisme d’action des triptans?
- Agonistes sélectifs des récepteurs 5-HT1b, d
- Vaisseaux (5-HT1b) : vasoconstriction des vaisseaux intracrâniaux et extracérébraux
- Neurones centraux (5-HT1b, d, f) : inhibe le relâchement de neurotransmetteurs provenant des trijumeaux vers le tronc cérébral
- Neurones périphériques (5-HT1d, f) : réduit l’activation des nerfs sensitifs des trijumeaux, inhibe le relâchement de neuropeptides vasodilatateurs (ex : CGRP, substance P, neurokinine A : impliqués dans l’inflammation neurogène = bloque la transmission du signal de douleur)
- Triptans agissent sur la génération, le transport ou l’interprétation de la douleur dans le nerf trijumeau et le tronc cérébral (complexe sensitif trigémino-cervical) (compensent un manque sérotoninergique)
Quelles sont les particularités des triptans?
- Efficaces chez 70% des patients (mais soulagent complètement 30-40% des patients après 2h), on doit les prendre le + tôt possible, récurrence possible
- Formes disponibles : forme orale à dissolution rapide (contourne le problème de vomissements, car déjà dissous : Imitrex DF, Maxalt RPD), forme intranasale (pour sulmatriptan et zolmitriptan), forme SC (efficace, mais + d’effets secondaires)
Quels sont les effets indésirables des triptans?
- Nausées, vomissements
- Fatigue
- Malaise
- Paresthésies (sensations bizarres)
- Flushing (rougeurs au visage, en raison d’une réorganisation vasculaire)
- Sensation de pression ou de douleur dans la poitrine/mâchoire/gorge/cou (inconfort, serrement) : léger, transitoire, pas associé à l’ECG, référer au médecin si doute
- Altération du goût, mauvaise odeur (forme intranasale)
- Vasospasme coronarien : rare, vérifier avec un ECG
- Effets + importants lorsque le triptan est à action rapide (mais produit + efficace)
Quelles sont les contre-indications des triptans?
- Association avec iMAO (ex : médicaments contre le parkinson)
- Ne pas prendre un triptan et un dérivé de l’ergotamine dans le même 24h
- Maladies cardiovasculaires (hypertension non-contrôlée, maladie vasculaire périphérique, maladie cérébrovasculaire (AVC, ICT), patient à risque de coronaropathie)
- Ce sont des vasoconstricteurs
- Migraines basilaires, hémiplégiques, ophtalmoplégiques
- IH grave
- Moins de 18 ans
- Grossesse
Par où sont éliminés la majorité des triptans?
- MAO-A
- 1A2
- 3A4
Qu’est-ce que le CGRP?
- Calcitonin gene related peptide (peptide de 37 acides aminés)
- Peptide élevé dans le sang de la veine jugulaire externe lors d’une crise de migraine, élevé dans le sang périphérique des gens migraineux lorsqu’ils ne sont pas en crise
- Lorsque la douleur de la migraine s’arrête, le taux de CGRP revient à la normale (hausse du taux lors d’une crise = vasodilatation)
Que sont les antagonistes du CGRP?
Anticorps monoclonaux qui agissent à l’extérieur de la BHE (hors du SNC)
- Pour la prévention des migraines (et non le traitement)
- Erenumab (Aimovig) : le seul qui se lie au récepteur de la CGRP (les autres : se lie directement au CGRP)
- Galcanezumab (Emgality)
- Fremanezumab (Ajovy)
- Eptinezumab (Vyepti)
Quelles sont les particularités des dérivés de l’ergot?
- Agonistes partiels des récepteurs 5-HT1b, d : moins sélectifs que les triptans (agissent aussi sur d’autres récepteurs)
- Moins efficaces que les triptans
Quelles sont les contre-indications des dérivés de l’ergot?
-Chez les femmes en âge de procréer : causent une vasoconstriction (risque d’avortement)
Quels sont les effets indésirables des dérivés de l’ergot?
- Nausées et vomissements (prendre un antiémétique : Gravol, dompéridone)
- Paresthésies
- Crampes
Qu’est-ce que les céphalées rebonds?
- Utilisation fréquente de médicaments contre les céphalées = cercle vicieux
- Surtout avec les médicaments contenant de la codéine et du butalbital (parfois avec les triptans)
- Lorsqu’on utilise des anti-migraineux > 2x/semaine ou > 10x/mois
Quels médicaments sont utilisés dans la prophylaxie des crises de migraine?
- Prévention des crises : indiquée lorsqu’il y a > de 10 épisodes par mois
- Attention aux effets indésirables
1) BB, acide valproïque, antidépresseurs tricycliques, topiramate
2) BCC, venlafaxine, duloxetine, ARA, IECA, gabapentin, méthylsergide, DHE à libération lente, pizotifène, mémantine
3) Marijuana?, Coenzyme-Q10, riboflavine, magnésium, mélatonine
Qu’est-ce que la douleur?
- Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, lorsqu’il y a un dommage tissulaire actuel ou potentiel
- Mécanisme de survie : nous force à agir pour ne pas que notre corps soit endommagé
- Subjectif : dépend de la nature du stimulus, état physiologique/émotionnel/cognitif et de l’expérience de la personne (thérapie à individualiser)
Quelles sont les manifestations cliniques de l’inflammation?
Rougeur, enflure, chaleur, douleur, perte de fonction
À quel moment du processus de la douleur les opioïdes et les AINS agissent-ils?
- Opioïdes : modulation (au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière)
- AINS et coxibs : transduction (au niveau des fibres nerveuses périphériques)
Quels sont les différents types de douleur?
- Selon l’apparition :
- Aiguë : cause connue, dommage tissulaire identifiable, augmente PA, FC, anxiété, répond bien aux AINS/opioïdes/analgésiques/relaxants musculaires
-Chronique : dure + de 3-6 mois, aucun dommage tissulaire visible/aucune guérison, on utilise des opioïdes ou des coanalgésiques
- Selon le mécanisme associé :
- Douleur nociceptive somatique : associée aux tissus mous, localisée, constante, profonde, agançante, aggravée par le mouvement, sensible à la pression, irradiation possible, sensible aux opiacés et non-opiacés (Tylénol, AINS), on utilise parfois des coanalgésiques
- Douleur nociceptive viscérale : associée aux organes, + diffuse, constante ou d’allure crampiforme, profonde, en torsion, parfois des nausées/vomissements au pic, réfère à des sites cutanés distants (communication entre les organes)
- Aiguë : sensible aux opiacés, on utilise parfois des coanalgésiques
- Chronique : parfois des opiacés, mais souvent coanalgésique
- Douleur neuropathique : élancement, chocs électriques, coup de poignard, sensation de brûlure, vive, lancinante, après une infection ou une compression, après un traitement de chimiothérapie/chirurgie
- Moins sensible aux opiacés (on doit utiliser de hautes doses), utilisation de coanalgésiques, parfois antidépresseurs/anticonvulsivants
Quelle est la particularité des AINS en ce qui concerne leur liaison?
Fort % de liaison aux protéines (albumine) = peuvent déplacer d’autres médicaments = risque d’interactions
Comment faire le choix d’un AINS selon leur début d’action?
- Fièvre, douleur aiguë : pic d’action rapide, mais pas un soulagement à long terme
- Douleur chronique : pic d’action + lente, mais un soulagement à long terme
Quelles sont les formulations d’AINS disponibles?
- Comprimé entéro-soluble (EC) : diminue irritation gastrique, retarde pic d’action
- Comprimé à libération prolongée : effet analgésique de + longue durée, moins grand pic d’action
- Suppositoire : lorsque prise PO difficile (chirurgie dentaire), nausées/vomissements, mêmes effets indésirables que PO
- IM/IV : action rapide, puissant, pratique après une opération, maximum 5 jours (risque d’effets GI, rénaux, saignements)
- Topique : effet local (peu/pas systémique)
Quelles sont les indications des AINS?
- Soulagement de la douleur (mais ne traite pas la cause)
- Traitement à court terme : douleur légère à modérée avec inflammation (musculo-squelettique, dentaire, post-opératoire, entorse, céphalées, douleurs menstruelles, fièvre)
- Traitement chronique : lors de maladies inflammatoires
- Si on veut un soulagement rapide = AINS à début d’action rapide
Nomme les effets indésirables des AINS?
- Effets gastro-intestinaux : dyspepsie (prendre avec nourriture, formulation EC), nausées, vomissements, ulcères, hémorragies digestives (attention surtout chez patients âgés ou si antécédents d’ulcère ou de saignement)
- AINS > coxibs
- Combinaison AINS + Aspirin : augmente le risque gastro-intestinal
- Effets cardiovasculaires : augmente PA, augmente le risque d’événements thrombotiques (infarctus, AVC, IC)
- Risque augmente avec la dose et la durée de traitement : considérer des options, utiliser la + petite dose possible pendant la + petite durée de traitement
- Risque + grand chez patients qui ont un risque cardiovasculaire élevé à la base
- Néphrotoxicité (IRA) : autant avec AINS que coxibs
- Tinnitus : sillements, bruits anormaux (cesser le rx)
- Prolonge le temps de saignement : aspirin (7-10 jours), autres AINS (les cesser 4 jours avant une chirurgie)
- Hypersensibilité
- Hépatotoxicité (utilisation chronique)
- Rétention hydrique, oedème
Décrit la gastroprotection aux AINS?
- 1er choix : IPP (si échec ou contre-indication : Misoprostol)
- Remboursé pendant 90 jours/année, sauf si code PP12 (dyspepsie secondaire aux AINS, prophylaxie cytoprotectrice)
- On peut prescrire pour une condition qui ne nécessite pas de diagnostic (prophylaxie cytoprotectrice chez les patients que l’on juge à risque)
- Si patient ressent de la dyspepsie suite à la prise d’AINS = nécessite un diagnostic = on ne peut pas appliquer Loi 41
-Combinaison AINS + IPP (Vimovo : naproxen + oméprazole : médicament d’exception, on doit remplir certains critères)
AINS et la fonction rénale?
- Si CL < 30mL/min, K > 5.5mmol/L, HTA mal contrôlée = on ne donne pas d’AINS
- Sinon, on vérifie la CL, le K+ et la pression régulièrement
Quelles sont les précautions à prendre avec les AINS?
- Antécédents de maladies cardiovasculaires
- Trouble de la coagulation, prise concomitante d’anticoagulants (warfarin, clopidogrel : augmente le risque de saignement)
- Maladie inflammatoire intestinale (peut exacerber la maladie)
- IC, HTA
- Personnes âgées : éviter utilisation chronique, ajouter une gastroprotection
- Antécédents d’ulcère gastrique ou de saignement gastro-intestinal
- Prise concomitante d’Aspirin (augmente risque de saignement), ISRS, IRSN, corticostéroïdes
-Grossesse/allaitement :
Inhibent la synthèse de Pg (essentielles à l’implantation de l’embryon : éviter durant 1er trimestre), favoriser une autre option ou seulement durant quelques jours (Ibuprofen, Naproxen)
*Contre-indiqué à partir de la 26e semaine
Quelles sont les contre-indications des AINS?
- Hémorragie cérébrale ou autre problème hémorragique
- Saignement ou ulcère actif
- IR sévère
- IH sévère
- IC non-contrôlée
- Grossesse (3e trimestre)
- Asthme
- Réaction d’hypersensibilité aux coxibs
- Antécédents d’allergie aux sulfamides : célebrex est contre-indiqué (structure chimique semblable)
- Antécédents d’allergies aux AINS : réaction d’hypersensibilité, + fréquent chez les patients asthmatiques et atteints d’urticaire chronique
- Réaction immunologique : médiée par IgE (réaction immédiate : anaphylaxie, urticaire, angioedème), médiée par lymphocytes Y (réaction retardée : symptômes cutanés), spécifique à la molécule reçue (l’éviter et celles avec une structure semblable)
- Réaction non-immunologique : par l’inhibition de la COX-1 (effet de classe), obstruction bronchique, papules, angioedème, congestion nasale, rhinnorrhée
Quelles sont les interactions médicamenteuses avec les AINS?
- Lithium : par diminution CL rénale (augmente concentration lithium), éviter le + possible (sinon, monitorer)
- Méthotrexate : diminue excrétion rénale (risque de toxicité)
- Digoxine : augmente ses concentrations sériques (risque de toxicité)
- Anti-hypertenseurs : monitorer la pression (surtout si > 5 jours), IECA/ARA : vérifier la créatinine (éviter IRA)
- ISRS : augmente le risque de saignement
- Phénytoïne : augmente ses concentrations (prévoir un dosage)
- Corticostéroïdes : augmentent les effets GI
- Inhibiteurs du 2C9 : augmentent concentration/toxicité de certains AINS (ibuprofène, naproxen, oxicam, célebrex)
- Sulfonylurés : augmentent le risque d’hypoglycémie
- Anticoagulants : augmentent le risque de saignement
- Diurétiques : risque d’IRA
- Alcool : irritation gastrique
- Aspirin : AINS bloquent la COX-1 (empêche l’Aspirin d’avoir son effet cardioprotecteur), prendre l’AINS 30 minutes avant l’Aspirin à libération immédiate ou 8h avant, prendre occasionnellement seulement des AINS
Quel est le mécanisme d’action des opioïdes?
- Présence de récepteurs u sur les fibres C présynaptiques, opioïdes s’y fixe = bloque l’ouverture des canaux Ca = diminue relargage glutamate et substance P (neurotransmetteurs excitateurs)
- Au niveau postsynaptique sur le neurone de 2e ordre = ouverture canaux K = hyperpolarisation = inhibition neuronale
- Aussi une action au niveau du système limbique = augmente les niveaux de sérotonine, de dopamine et de noradrénaline = effet sur l’humeur
Nomme les caractéristiques des récepteurs aux opioïdes du SNC?
- u, k, delta
- u : analgésie, dépression respiratoire, diminution motilité gastro-intestinale, myosis, euphorie, sédation, dépendance physique
Quelles sont les indications des opioïdes?
- Douleurs légères : codéine, oxycodone, tramadol
- Douleurs modérées à sévères (4 sur 10 et +) : oxycodone, hydromorphone, morphine, tramadol
- Douleurs aiguës : post-op, post-trauma
- Douleurs chroniques : cancéreuses, non-cancéreuses (ex : lombalgie)
- Oedème aigu des poumons, toux, IM, difficultés respiratoires, diarrhée, induire l’anesthésie
Doit-on attendre d’être énormément en douleur avant de prendre un opioïde PO à libération immédiate?
Non, car ils n’agissent pas instantanément (début d’action entre 15-60 minutes)
Que sont les métabolites de la morphine et que provoquent-ils?
- M3G : agitation centrale, hallucinations, convulsions, myoclonies, hyperalgie
- M6G : sédation, nausées, détresse respiratoire, coma, effet analgésique
*Accumulation des métabolites chez patients âgés (+ 70 ans), IR, déshydratation, utilisation à long terme, augmentation importante des doses
Décrit le Fentanyl à très courte durée d’action?
- Comprimés sublinguaux : Fentora
- Début d’action : 15-30 minutes
- Durée d’action : 2h
- Chez les patients cancéreux de 18 ans et +, qui prennent déjà des opioïdes contre la douleur associée à leur cancer, qui ont des percées de douleur
Quels sont les avantages et inconvénients des opioïdes transdermiques?
A : facile à utiliser si douleur stable, perfusion continue, longue durée d’action, intéressant si nausées
I : coût, long début d’action, effet réservoir, absorption variable, ajustement difficile
- Réaction d’hypersensibilité (prurit) : vaporiser une corticostéroïde (Flovent) avant d’appliquer le timbre
- Augmentation de l’absorption lors d’activité intense, augmentation température corporelle (fièvre, bain, canicule, car vasodilatation)
- Timbre peut décoller : appliquer un pansement Hypafix ou ruban adhésif médical autour du timbre (pas pansement occlusif, car augmente absorption)
- La quantité de médicament absorbée est proportionnelle à la surface du timbre : donc on peut couper les timbres (mais ce n’est pas conseillé de le faire)
- Possible avec timbres matriciels, mais pas avec ceux réservoirs (libère rapidement tout le médicament)
Quelles sont les équivalences entre les opioïdes?
- Ils sont tous équivalents à doses équianalgésiques
- Rotation d’opioïdes : diminution de 25-30% de la dose équianalgésique (tolérance imparfaite)
- Entre-doses : dose correspond à 10% de la dose totale quotidienne
- Début d’action : Épidurale < IV < IM = SL = SC < PO
- PO : 30 minutes à jeun, + lent si aliments
-Durée d’action : IV < IM < SL = SC < PO < Épidurale
Quels sont les principaux effets indésirables des opioïdes?
- Nausées/vomissements : stimulation directe du CTZ, ralentissement du transit digestif, intensification de la sensibilité vestibulaire
- Une tolérance aux nausées s’installe rapidement, on peut prévoir un antiémétique (Gravol, Stémétil), prendre en mangeant (ralentit absorption, moins d’effet de pic = moins de nausées)
- Constipation : réduit motilité, prévoir d’emblée un laxatif (code GI28), MNP (hydratation, alimentation avec fibres, exercice)
1) Lax-A-Day. 2) Lactulose. 3) Docusate + Sennoside, si pas de selle après 3 jours = suppositoire de glycérine - Éviter agents de masse (Métamucil) : risque de fécalome
- Aucune tolérance ne se développe, moins présent avec Fentanyl, Butrans, Tramadol, Tapentadol, Méthadone
- Somnolence, sédation, troubles de concentration/ mémoire : transitoire, s’atténue après quelques jours, éviter de conduire quand on initie un traitement/ augmentation de dose (jusqu’à la disparition du symptôme)
- Euphorie, dysphorie, changements d’humeur
- Rêves, hallucinations, confusion, agitation
- Myoclonies (contractions musculaires involontaires, faible amplitude, rapides) : diminuer dose, faire une rotation d’opioïdes, envisager l’ajout d’une benzodiazépine
- Rétention urinaire : surtout chez patients âgés (on va devoir diminuer la dose)
- Hypotension
- Prurit : en raison de l’histaminolibération, surtout avec molécules moins puissantes (mépéridine, codéine, morphine, hydromorphone, oxycodone)
- Bouffées vasomotrices, chaleur
- Dépression respiratoire : moins de 8 respirations/minute, rare, signe de surdosage, somnolence survient avant
- Tolérance : résistance aux effets d’un médicament (nécessite l’augmentation de dose pour avoir les mêmes effets), tolérance aux effets bénéfiques ou indésirables, se développe + rapidement par voie IV
- Tolérance croisée entre les opioïdes (mais imparfaite)
- Dépendance physique : signes et symptômes lors de l’arrêt brusque du médicament quand on l’a utilisé de façon prolongée (irritabilité, agitation, anxiété, nausées, vomissements, insomnie, diarrhées, hallucinations, diaphorèse (avoir très chaud), frissons, tremblements, augmentation douleur)
- Opiacé de courte action : après 6-12h (ad 24h) après arrêt, dure 3-10 jours
- Opiacé de longue action : après 12-72h, dure 10-20 jours
- Prévention : diminution graduelle de la dose (on peut arrêter subitement, mais le patient va avoir des sx)
-Dépendance psychologique : besoin intense de ressentir les effets psychiques des opioïdes (il faut évaluer le risque d’usage abusif chez nos patients)
Quelle est l’indication de la méthylnaltrexone?
Traitement de la constipation due aux opioïdes chez les patients atteints d’une maladie avancée qui reçoivent des soins palliatifs
*Antagoniste des récepteurs u périphériques
Quels sont les effets indésirables à long terme des opioïdes?
- Hypogonadisme : si suspecté = doser testostérone, opioïdes inhibent la sécrétion de GnRH dans l’hypothalamus (diminue testostérone : nécessaire à la fixation de l’opioïde au récepteur u, activation dopamine et noradrénaline, transport BHE)
- Symptômes : menstruations irrégulières, diminution libido, dysfonction érectile, dépression, fatigue, sudation nocturne, bouffées de chaleur
- Facteurs de risque : formulations longue action, doses élevées (100-200mg d’équivalent de morphine PO/jour), durée de + 30 jours
- Méthadone : hypogonadisme est en lien direct avec la dose
- Traitement : cesser opioïde, réduire dose, rotation d’opioïde, débuter une supplémentation de testostérone chez l’homme (CI si cancer du sein ou de la prostate, apnée du sommeil obstructive non traitée, IC mal contrôlée)
- Hyperalgésie : opioïde cause une augmentation de la douleur au lieu de la soulager (augmentation de la sensibilité), douleur + diffuse, parfois allodynie (beaucoup de douleur lors d’un simple effleurement), augmentation de la dose n’entraîne pas de soulagement
- Traitement : cesser opioïde, réduire dose, rotation d’opioïde (méthadone, Butrans : moins de risque)
Immunosuppression, oedème périphérique, apnée du sommeil centrale
Quelles sont les interactions avec le Tramadol?
- Inhibiteurs du 2D6 (ex : paroxetine, fluoxetine, amitriptyline, quinidine) : empêche la formation du métabolite M1 (qui est actif) = moins bonne activité analgésique
- ISRS : syndrome sérotoninergique (nausées, diarrhées, agitation, hallucinations, myoclonies, tremblements, rigidité musculaire, tachycardie, sueur, augmentation PA)
- Attention : iMAO, anorexigène, antidépresseurs tricycliques, flexeril, neuroleptiques, opioïdes, naloxone
Décrit les interactions avec les opioïdes?
- Beaucoup d’interactions avec le 2D6 ou 3A4
- Inhibiteurs du 2D6 avec Tramadol par exemple : si on arrête l’inhibiteur = augmente l’efficacité du Tramadol (faire attention)
- Inhibiteurs du 3A4 avec le Fentanyl ou le Butrans : risque d’accumulation des opioïdes (car aucun métabolisme), si on arrête l’inhibiteur = peut diminuer l’efficacité du traitement
- Inducteurs du 3A4 avec le Fentanyl ou l’Oxycodone : diminue l’efficacité des molécules, si on arrête l’inducteur = augmentation des concentrations (faire un suivi étroit)
- Benzodiazépines, neuroleptiques : augmente l’effet de sédation
Quelles sont les précautions à prendre avec les opioïdes?
- Diminution de la dose selon âge, conditions médicales (asthme, MPOC : + à risque de détresse respiratoire), IR/IH (accumulation du médicament/métabolites, élimination + lente, effet analgésique prolongé)
- IH : prudent avec codéine, fentanyl, mépéridine, oxycodone, tramadol, tapentadol, buprénorphine
- IR : accumulation de métabolites possible avec morphine/ hydromorphone (surveillance), éviter codéine, mépéridine, tramadol, tapentadol
- Oxycodone : choix intéressant
- Grossesse : pas d’augmentation du risque de malformation, 1er trimestre (codéine, si inefficace = morphine), autres trimestres (codéine, morphine, hydromorphone), besoin en opioïdes augmenté durant la grossesse
- Allaitement : faible passage dans le lait maternel, mais vérifier somnolence excessive et apnée chez le bébé
Décrit les allergies/intolérances aux opioïdes?
- Rares, davantage des intolérances/pseudo-allergies reliées à l’histamino-libération
- Intolérance : effets indésirables (nausées, vomissements, sédation, rougeur, poussée vasomotrice, rash)
- Allergie : réaction anaphylactique, rash sur tout le corps (défaillance respiratoire, oedème larynx, bronchospasme, hypotension, urticaire étendu)
- Allergie à un opioïde naturel : allergie croisée entre morphine et codéine (car codéine est métabolisée en morphine), patient peut réagir à un semi-synthétique = utiliser un synthétique
- Allergie à un opioïde semi-synthétique : utiliser un synthétique
- Naturels : codéine, morphine
- Semi-synthétiques : buprénorphine, hydrocodone, hydromorphone, nalbuphine, naloxone, oxycodone
- Synthétiques : fentanyl, mépéridine, tramadol (ne devrait pas être utilisé lors d’allergies), tapentadol, méthadone
Quels sont les signes de surdosage et de sevrage aux opioïdes?
- Surdosage : altération de la vigilance, somnolence, diminution fréquence respiratoire, hallucinations, cauchemars, myoclonies
- On peut utiliser la Naloxone (Narcan) : antagoniste des récepteurs u
- Sevrage : augmentation douleur, irritabilité, crampes, tachycardie, sudation, douleurs musculaires, diarrhées
- Diminution de 5-10% q3-4 semaines, on peut aussi faire une rotation d’opioïde (permet de diminuer de 25-30% de la dose équivalente)
- Évite de compenser la baisse d’opioïde par des entre-doses à courte action
- Bien expliquer les sx au patient et l’aviser qu’ils sont passagers (insomnie et l’augmentation de la douleur ne sont pas un signe d’échec au sevrage)
Quelles questions doit-on poser au patient pour bien identifier sa douleur et lui offrir la bonne analgésie?
- Localisation
- Intensité : existe échelle visuelle analogue EVA, utile en douleur aiguë (moins utile en douleur chronique, car le but est d’améliorer les activités et la qualité de vie)
- Plus la douleur est intense/grosse chirurgie : on va y aller avec des analgésiques puissants
- Variations dans le moment de la journée/selon activités
- Facteurs aggravants/améliorent
- Symptômes associés (ex : insomnie)
- Description de la douleur : lancinante, serrative, picotements, engourdissements, chocs électriques, coups de couteau, augmentation au simple effleurement (allodynie)
Quels sont les différents types de douleur aiguë?
Douleur post-opératoire, douleur dentaire, douleur suite à un trauma (ex : fracture), lombalgie
Décrit la douleur aiguë post-opératoire?
- Facteurs prédictifs de cette douleur : difficulté et durée de la chirurgie (longue chirurgie = + de douleur par la suite), expérience du chirurgien, facteurs propres au patient (anxiété, dépression, perception de son état de santé, tabagisme, facteurs sociaux défavorables, âge, douleur pré-existante)
- But : soulager la douleur du patient de façon efficace et sécuritaire, on veut une récupération précoce et une bonne amélioration clinique
- Choix de l’analgésique dépend : âge, antécédents, type de chirurgie, intensité et durée attendues de la douleur post-op, efficacité de l’analgésique, profils d’effets indésirables (on ne veut pas trop de somnolence pour que le patient revienne à sa vie normale rapidement)
- Chirurgie mineure : analgésiques de niveau I ou II, on veut diminuer la douleur < 3/10, on peut prescrire des opioïdes prn lors des pics de douleur
- Chirurgie majeure : AINS si aucune CI, opioïdes de niveau II ou III par voie parentérale pendant l’hospitalisation (puis PO aux J1-J2 post-op, avec la même molécule, lorsque la douleur diminue)
-Agents utilisés :
1) Douleur légère à modérée :
Acétaminophène : 650mg QID ou 1000mg QID
Naproxen 250mg ou 500mg BID
Ibuprofène 400mg ou 600mg QID
Célécoxib 100mg BID
Kétorolac 10mg QID prn
2) Douleur modérée à sévère :
Codéine 30mg + acétaminophène 325mg (Empracet)
Tramadol 37.5mg + acétaminophène 325mg (Tramacet)
Oxycodone 2.5mg + acétaminophène 325mg (Percocet)
3) Douleur sévère :
Statex 5mg
Dilaudid 1mg
Démérol 50mg (surtout si allergies)
Qu’est-ce que l’analgésie multimodale?
- Utilisation de plusieurs analgésiques de façon simultanée ou successive (ex : AINS + opioïdes)
- Permet de contrôler la douleur en agissant à différents niveaux, on utilise des plus petites doses de chaque médicament = moins d’effets indésirables
- AINS diminuent inflammation post-op, réduit l’utilisation d’opioïdes
- Si risque de saignement élevé après l’opération : éviter AINS, car ils diminuent l’agrégation plaquettaire = prolonge le temps de saignement
Que fait-on si la douleur persiste au-delà de la prescription?
Important que le patient soit réévalué par l’équipe médicale. On ne doit pas prolonger, car le patient pourrait avoir une infection ou d’autres complications, donc sa douleur doit être réévaluée pour ne pas que la douleur aiguë devienne chronique
Que fait-on lorsque nous devons traiter une douleur aiguë chez un patient traité pour une douleur chronique?
- Il ne faut pas changer la dose de la médication pour la douleur chronique
- On ajoute une médication pour la douleur aiguë (surplus)
- Si patient prend de la buprénorphine : les opioïdes risquent de ne pas être efficaces, on privilégie d’autres options (acétaminophène, AINS), si opioïdes nécessaires = débuter à haute dose
Cas :
- Fracture qui a nécessité une chirurgie
- Prescription d’acétaminophène 325mg + codéine 30mg
- Patiente prend de la paroxétine pour une dépression
- N’est pas soulagée
- Qu’est-ce qu’on suggère au médecin?
- Patiente présente une douleur aiguë post-opératoire
- Paroxétine : inhibiteur du 2D6, inhibe la conversion de codéine en morphine = aucun soulagement chez la patiente
1) Opioïde puissant à faible dose : statex 2.5mg q4h, dilaudid 0.5mg q4h, oxycodone 2.5mg q4h prn
2) Si aucune CI : tenter AINS
Cas :
- Otoplastie (chirurgie)
- Aucune allergie, aucun antécédent médical
- Prescription d’acétaminophène 325mg, morphine 5mg
- Comment prendre les médicaments?
- Quels effets secondaires à surveiller?
- Présente une douleur aiguë post-opératoire
- On souhaite obtenir un soulagement dans le premier 24h
1) Douleur 3-6/10 : 2 cos de Tylénol, si non soulagée après 1h, 1 co de morphine, Douleur 7/0 ou + : 1 co de morphine
2) Avec morphine : nausées, constipation (si prise régulière : laxatif), somnolence
Décrit les douleurs dentaires?
- Douleur légère à modérée : AINS (si CI : Tylénol ou Tramadol)
- Douleur intense : AINS + Tylénol (si CI : acétaminophène + codéine ou acétaminophène + tramadol)
- Douleur extrême : AINS + Tylénol + opioïde prn (si CI : opioïde)
1) Cas :
- Chirurgie dentaire
- Prescription d’acétaminophène 325mg + codéine 30mg
- Mme dit avoir déjà fait une réaction allergique à la codéine dans le passé (constipation, somnolence, picotements)
2) Cas :
- Même scénario
- Réaction allergique dans le passé avec la codéine : difficultés respiratoires, rash
1) Nous n’avons pas besoin d’intervenir auprès du dentiste : elle a fait une intolérance et non une allergie à la codéine
- Important de faire de l’enseignement à Mme sur la différence entre une allergie et une intolérance
- L’informer des effets indésirables attendus avec la codéine
- Prévoir d’emblée un laxatif (antécédent de constipation)
2) Il faut intervenir auprès du dentiste, car Mme a fait une réelle allergie
- On évite les opiacés naturels : codéine, morphine (on ne donne pas de morphine, car la codéine est métabolisée en morphine)
- On évite les opiacés semi-synthétiques : hydromorphone, oxycodone (risque d’allergie croisée)
- On sert un opiacé synthétique : Démérol (mépéridine) à court terme
Décrit la douleur aiguë causée par un trauma?
- Douleur nociceptive somatique
- Traitement : acétaminophène, AINS, opioïde selon l’intensité de la douleur
Cas :
- Patiente qui a chuté, fracture d’une vertèbre thoracique
- Prescription d’acétaminophène 500mg, dilaudid 1mg
- Allergies : iode, céfaclor, naproxen (avait eu du reflux)
- N’est pas vraiment soulagée par le dilaudid, ne lui en reste plus
-Douleur nociceptive somatique (fracture)
- AINS sont intéressants lors d’une douleur osseuse (célébrex serait intéressant : patiente âgée, moins de dyspepsie)
- Patiente âgée, donc on ne veut pas augmenter la dose de dilaudid pour limiter le risque de chute, changer de molécule (morphine 2.5mg q4h ou oxycodone 1.25mg q4h), poursuivre acétaminophène
Décrit la douleur aiguë en lombalgie?
- Rassurer le patient : majorité des cas se résorbent en 1-6 semaines
- Encourager le patient à demeurer actif (ne pas rester au lit), poursuivre les activités et le travail (même s’il y a encore des symptômes), ne pas utiliser de soutien lombaire (peut entraîner des problèmes d’instabilité), employer des stratégies pour diminuer la douleur (relaxation, respiration, froid/chaud pendant 15-20 minutes)
- Signaux d’alarme : incontinence urinaire ou fécale récente, traumatisme grave récent, paraparésie, quadraparésie, signes neurologiques évolutifs, perte de poids inexpliquée, fièvre, frissons, syndrome de la queue de cheval, douleur aiguë non-soulagée par la position couchée, douleur croissant qui ne faiblit pas
- Facteurs à considérer : âge, IR, IH, apnée du sommeil, effets indésirables du traitement et la tolérance du patient, présence d’interactions avec les autres médicaments, présence dépression/anxiété/trouble du sommeil, risque d’abus ou de surdosage, coût et remboursement du traitement
- Traitement : 1) Acétaminophène 2) AINS 3) Cyclobenzaprine (si spasmes musculaires) 4) Opioïdes (période brève de 1-2 semaines)
- Il faut avoir des attentes réalistes, une meilleure acceptation du fait qu’il se peut qu’on ait toujours une certaine douleur qui persiste permet de diminuer la douleur/la dépression/l’incapacité et permet un meilleur fonctionnement, permet de reprendre les activités de la vie quotidienne et la vie social
- Important de combiner les MNPs et pharmacologiques
Décrit la douleur chronique non cancéreuse?
- Facteurs de risque : âge (> 65 ans), femme, pauvreté, autres ethnies, personnes Indigènes, vétérans
- Affecte plusieurs aspects de la vie : diminue productivité et la qualité de vie, diminue réseau social et les activités de la vie quotidienne, fatigue, troubles du sommeil, stress mental et émotionnel (anxiété, tristesse, dépression, frustration)
- Il y a une certaine neuroplasticité au cerveau (changements selon ce qui se passe dans le corps), on renforce ce qui est entraîné et on perd ce qui ne l’est pas, possibilité de construire de nouveaux réseaux pour l’apprentissage neuronal
- Existe plusieurs outils pour évaluer les patients (sévérité de leur douleur et l’impact sur leur qualité de vie)
- Ex : BPI, questionnaires
- Médicaments ne font pas tout : il faut travailler entre plusieurs professionnels (psychologue, physio, ergo, infirmière, techniques d’infiltration)
- Il faut gérer les attentes du patient
- Un traitement efficace : diminution de la douleur de 30%
- On ne veut pas faire disparaître la douleur, on veut la rendre acceptable/moins intense, pour permettre au patient de bien fonctionner
-MNPs : appliquer chaud/froid x 15-20 minutes, relaxation, respiration, y aller petit à petit (si c’est une bonne journée, on peut faire des activités, mais il faut se garder de l’énergie), journal de bord de la douleur (intensité de la douleur, prise Rx, activités qu’il a fait, effets indésirables : selles, sédation, nausées)
- Utilisation des opioïdes : bien peser les risques/ bénéfices, évaluer le risque de dépendance, on peut faire signer un contrat, privilégier ceux à longue action, éviter/limiter les entre-doses, initier à faible dose et augmenter graduellement, réflexion à poursuivre ou non si > 90mg de morphine PO/jour
- Optimiser le traitement non opioïde : MNP, analgésiques, coanalgésiques
- Suivi : efficacité (soulagement la nuit, au repos, à la mobilisation, capable de faire nos activités, dort bien : ajustement des doses si nécessaire), tolérance (si effets indésirables à la dose maximale = diminuer la dose, si ce n’est pas la dose maximale = ajouter un coanalgésique ou faire une rotation d’opioïde), adhésion (vérifier le risque d’abus, détournement)
- Réévaluation se fait périodiquement : si le patient souhaite tenter un sevrage, si inefficace, si effets indésirables
- Si douleur bien contrôlée : on attend quelques semaines/mois avant de tenter un sevrage en douleur chronique
Cas :
- Femme avec lombalgie chronique de nature mécanique (aucun symptôme alarmant)
- Prend des MVL : acétaminophène 500mg et Ibuprofène 200mg (qui ne sont pas à doses maximales)
- Douleur accrue lors d’activité, diminue au repos : douleur modérée
- Aucun facteur psychosociaux, aucun antécédent de toxicomanie
- Douleur chronique non-cancéreuse
1) On peut tenter un autre AINS : naproxen 500mg BID (ou essayer les 2 MVL à dose maximale)
2) Si inefficace : opioïde à faible dose si le risque de dépendance est faible (tramadol, hydromorphone, oxycodone, morphine) - Encourager les MNPs (relaxation, respiration lors de crises), discuter des attentes avec Mme
Cas :
- Homme qui a fait un accident d’auto il y a 7 mois : douleurs sous forme de brûlure dans la région lombaire
- Réduction de l’amplitude des mouvements du dos
- Essayé plusieurs médicaments sans succès : diclofénac, célébrex, acétaminophène + codéine
- Douleur chronique non-cancéreuse
1) On peut essayer un autre AINS : naproxen 500mg BID
2) Si inefficace, débuter un opioïde à faible dose et augmenter progressivement la dose si nécessaire (morphine 5mg, oxycodone 2.5mg, hydromorphone 1mg) - Objectif : améliorer la douleur de 30%
Décrit les préparations magistrales topiques pour la douleur?
- Permet de combiner plusieurs principes actifs selon la douleur du patient et ce qu’il a déjà essayé
- Intéressant pour la douleur localisée ou si E2 lors du traitement PO
- On se laisse un essai de 3-4 semaines (le premier tube) avec application régulière avant de conclure à l’efficacité ou non
Quelles sont les causes d’une migraine?
- Problème au niveau du SNC (cause exacte demeure inconnue)
- Héréditaire
- Les patients avec une hyperexcitabilité corticale sont prédisposés aux migraines
Comment est causée une migraine?
-Vasodilatation excessive des vaisseaux sanguins crâniens, accompagnée d’un phénomène inflammatoire
1) Dépression envahissante qui provoque l’activation des fibres du trijumeau = vasodilatation
* Dépression corticale envahissante = symptômes de l’aura
2) Libération de neuropeptides par les terminaisons des nerfs nocicepteurs des vaisseaux sanguins (substance P, CGRP) = inflammation, vasodilatation
3) Activation du récepteur 5-HT1b = vasoconstriction
4) Réponse inflammatoire secondaire = production de Pg = vasodilatation, oedème
5) Activation périphérique (nociception)
6) Transmission du signal de la douleur
7) Transmission centrale de la douleur
8) Sensibilisation périphérique et neuronale centrale
9) Douleur projetée (inflammation sensibilise les fibres nociceptives du nerf trijumeau = douleur pulsatile intense)
Quelles sont les cibles des anti-migraineux?
- Récepteurs 5-HT1b : provoquer une vasoconstriction
- Récepteurs 5-HT1d : inhiber la libération de neuropeptides (inhibe inflammation neurogène, empêche vasodilatation)
- Récepteurs 5-HT1d centraux : inhibe la transmission du signal de douleur
Quels sont les traitements d’une crise et de prévention d’une migraine?
- Crise : agonistes des récepteurs 5-HT1d et 5-HT1b (triptans, ergotamine, DHE), barbituriques (butalbital)
- Phase prodromique : aura, perturbation visuelle, vasoconstriction artérielle, libération sérotonine
- Phase migraineuse : douleur, nausées, vomissements, vasodilatation cérébrale, niveau bas de sérotonine
- Prophylaxie : antagonistes des récepteurs 5-HT2a,b,c et 5-HT1a (méthylsergide), antagoniste des récepteurs 5-HT2a,c (pizotifène)
- Phase asymptomatique : entre les crises, aucun symptôme
Quelle est la structure chimique des triptans?
- Analogue chimique de la sérotonine
- Groupement OH en 5 est substitué par une courte chaîne aliphatique qui comporte des groupements à forte densité électronique (S, N, O)
Par quoi sont métabolisés les triptans?
Majoritairement par 3A4, 1A2, MAO-A
Quel est le mécanisme d’action du Butalbital?
- Dépresseur non sélectif du SNC
- Agit sur le récetepeur GABAa = augmente entrée de Cl = hyperpolarisation du neurone = réduit excitabilité neuronale = sédation
Décrit les différents types de céphalées?
-Primaires : aucune condition sous-jacente, diagnostic repose sur les symptômes
- Céphalées de tension : bilatérale, serrement/bandeau au niveau de la tête et du cou, phonophobie, photophobie, pas no/vo, pas d’aura, on peut continuer nos activités
- Causes : fatigue, fumée, allergies, contraception, hormones, stress, déshydratation
- Céphalée de Horton : algie vasculaire de la face, unilatéral, lancinant, autour de l’oeil, < 2h, souvent le soir, crises répétées sous forme de cycles (au même moment à chaque année), pas soulagé par MVL, on envoie consulter, pas no/photophobie/phonophobie, beaucoup de détresse psychologique
- Souvent fumeurs 20 ans, + hommes
- Céphalée chronique : > 15 jours/mois sur > 6 mois
- Migraine
- Secondaires : associées à une cause spécifique qu’on doit traiter, rares
- Infection, douleur dentaire, douleur irradiée, traumatisme, trouble vasculaire, alcool, abus de médicaments, sevrage, tumeur, substance toxique, troubles mentaux (lésion, trouble métabolique)
Qu’est-ce qu’un aura?
*5-30 minutes avant une migraine, le patient peut se sentir fatigué et irritable (pro-drome)
- 10 à 60 minutes avant une migraine
- Pas présent chez tous les patients migraineux
- Perte de vision partielle, temporaire, éclairs lumineux, anneaux de lumière, engourdissements, symptômes visuels ou sensoriels, allodynie (hypersensibilité au toucher)
Quels sont les critères d’alarme en migraine?
- Pire mal de tête de ma vie, s’installe rapidement
- Différent d’à l’habitude (fréquence, intensité, caractéristiques)
- Sx neurologiques (perte vision, vision double, paralysie, trouble du language, confusion, altération de la conscience)
- Augmente sur plusieurs jours
- Début chez un patient âgé (50-55 ans, jamais fait avant)
- Perte de poids rapide, soudaine, non-prévue
- Fièvre (signe d’infection)
- Augmente à l’effort, si toux, en position couchée
- Empêche les activités de la vie, même avec médication
- Céphalée avec rougeur et douleur à l’oeil
- Douleur pulsative intense, sensibilité du cuir chevelu ou claudication de la mâchoire
- Coup de tonnerre
- Frontal, s’aggrave à la toux et lorsqu’on se penche vers l’avant (signe de sinusite)
Quels sont les objectifs thérapeutiques visés dans le traitement de la migraine?
- Soulagement efficace et constant de la migraine et des symptômes en maximum 2h
- Retour aux activités
- Éviter une récurrence, diminuer la fréquence et la sévérité des crises
- Éviter céphalées de surconsommation médicamenteuse
- Minimiser les effets indésirables
Quelles MNPs sont à proposer en migraines?
Repos, éviter lumière et bruit, endroits frais, compresses eau froide, biorétroaction, thérapie cognitivo-comportementale, hypnose, acupuncture, journal des migraines (quand, intensité, combien de temps, qu’est-ce qu’on a fait avant, médication?)
Quels sont les facteurs déclencheurs possibles des migraines?
- Alimentation : fromage, agrumes, aspartame, vin, tyramine, GMS, nitrites, alcool, noix, jeûne, caféine (effet protecteur à petite dose, mais haute dose = sevrage = migraine)
- Chocolat : les gens ont souvent une rage dans le pro-drome, mais ce n’est pas un facteur déclencheur
- Stress : surcharger, excitation, disparition brutale du facteur stressant
- Excès : entraînement, lumière, bruit, fatigue, odeurs fortes, excès ou manque de sommeil, altitude
- Météo : changements de pression soudains, froid, vent, chaleur excessive, humidité
- Hormones : puberté, menstruations, grossesse (surtout post-partum), CO, ménopause
- Médicaments : nitro, antihypertenseurs, ISRS, oubli des médicaments
- CO2, tabac, déshydratation, cocaïne, hypoglycémies
Quels sont les niveaux d’intensité des migraines?
- Légère : en mesure de poursuivre les activités
- Modérée : difficile de poursuivre les activités, mais encore capable
- Intense : incapable de poursuivre les activités, moins efficace
- Extrême : incapable, peut aller jusqu’à 72h
Quels sont les principes de traitement en migraines?
-Migraines avec douleur légère à modérée :
Acétaminophène (1000mg)
AINS (ibuprofène 400mg, naproxen 500mg, aspirin 1000mg)
-Migraines avec douleur modérée à sévère (ou échec aux AINS) :
AINS + triptans prn
Triptans
-Migraines réfractaires :
AINS + triptans
Triptans + AINS + plan de sauvetage prn
DHE
*Échec ou CI : possibilité de combiner avec du métoclopramide (maxeran IV) ou aller avec d’autres molécules (ketorolac IM, indométhacine, prednisone, opioïdes)
Décrit le Cambia?
- AINS (diclofénac potassique, 50mg)
- Indication : traitement de la migraine avec ou sans aura chez les 18 ans et +
- Sachet de poudre qu’on dilue dans 30-60mL d’eau (obligatoirement), boire immédiatement après la reconstitution
- Début d’action : 10-15 minutes
- E2 : douleurs abdominales, dyspepsie, nausées, vomissements, insomnie, agitation
- N’est souvent pas couvert
Quels sont les indications des triptans?
- Agoniste des récepteurs 5-HT1b, 1d
- Traitement des migraines de douleur modérée à sévère avec ou sans oura
- Traitement des migraines, sans égard à l’intensité, si échec aux AINS/acétaminophène
Où retrouve-t-on des récepteurs sérotoninergiques?
Ex : cerveau, artères cérébrales, cortex, tronc cérébral, artères coronaires
Quelles sont les précautions à prendre avec les triptans?
- Allaitement
- Syndrome de Raynaud
- > 65 ans
- Épilepsie (abaisse le seuil de convulsions)
- Association avec des médicaments sérotoninergiques
- Allergie croisée avec les sulfas :
- Sulfonylarylamines (antibiotiques)
- Non-sulfonylarylamines
- Dérivés sulfonamides
1) Aucun groupement : frovatriptan, zolmitriptan, rizatriptan
2) Non-sulfonylarylamines : almotriptan, eletriptan
3) Dérivés sulfonamides : sumatriptan, naratriptan
* Vérifier le type de réaction
Quelles sont les formulations possibles pour les triptans?
- SC (sumatriptan) : rapide, durée d’action < 1h, douleur au site d’injection
- Intranasale (sumatriptan, zolmitriptan) : pratique si nausées/vomissements, rapide, mauvais goût/mauvaise odeur
- Dissolution rapide (ODT) : si nausées/vomissements, pas besoin de prendre d’eau, contient de l’aspartame, même début d’action que PO (absorption se fait au TGI et non dans la bouche), retirer de la pellicule
- PO : absence de nausées/vomissements
Quels sont les principes de traitement avec les triptans?
- On prend un comprimé le + tôt possible au début de la crise (lorsqu’on commence à avoir de la douleur, pulsation)
- Au début de la douleur, et non durant l’aura
- Pour être efficace, on doit prendre le comprimé rapidement et à dose efficace
- Si récurrence : attendre 24h avant de reprendre une dose s’il y avait eu un soulagement initial
- Ne pas reprendre une seconde dose s’il n’y a eu aucun soulagement lors de la première dose (il faut qu’il y en ait eu un, même s’il est minime)
- Attendre 24h avant de passer d’un triptan à un autre
- Pour dire qu’un triptan est inefficace : 3 essais avec la même molécule (au moins 3 crises)
- Maximum 6 cos/semaine, 12 cos/mois (3-4 crises/mois, éviter CSM)
Association AINS + triptan?
- Offre un meilleur soulagement que la monothérapie lors de douleur modérée à sévère
- Pratique pour les patients qui n’ont pas de réponse après 2h avec un triptan seul
Quel est le suivi à faire avec les triptans?
- Soulagement significatif après 2h? Reprise des activités après 2h? Tolère bien? Besoin d’une seule dose?
- Non à l’une des question : pas le bon produit pour le patient
-Éducation sur les types de céphalées, communiquer les quantités maximales, particularités propres à chaque traitement, journal des migraines
Quelles sont les interactions avec les triptans?
- ISRS ou IRSN : accumulation de sérotonine (risque de syndrome sérotoninergique (faible), on ne limite pas l’association, mais on surveille les symptômes)
- Débuter à la plus faible dose efficace, mentionner les symptômes à surveiller au patient
- Éviter la combinaison de plusieurs agents sérotoninergiques (3, 4, 5)
- Possible avec triptans + ISRS, antidépresseur tricyclique, lithium, IMAO
- Inhibiteur de la monoamine oxydase (sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan) : augmente la concentration du triptan = toxicité cardiaque
- Cesser l’IMAO 14 jours avant de débuter le triptan
- Syndrome sérotoninergique possible également
- Propranolol : augmente concentration sérique de rizatriptan
- On diminue la dose du triptan de moitié
- Inhibiteurs/inducteurs puissants du 3A4
- Attendre 72h après la prise d’un inhibiteur puissant du 3A4 pour prendre l’eletriptan
- Attendre 7 jours après la prise d’itraconazole pour prendre l’almotriptan
-Dérivés de l’ergot : vasoconstriction additive (attendre 24h entre les deux)
Quelles sont les particularités de la DHE?
- Indication : migraines avec ou sans aura d’intensité sévère à très sévère
- Dose hebdomadaire : ne doit pas dépasser 6mg, peu importe la voie d’administration
- E2 : nausées, vomissements, somnolence, étourdissements, engourdissements, oedème, rhinite et irritation de la gorge, dysgueusie (vap)
- IR : ajustement nécessaire
- IH : ajustement nécessaire, si sévère = CI
- Contre-indications : utilisation avec inhibiteurs puissants 3A4 et des vasoconstricteurs, maladies cardiovasculaires/ vasculaires périphériques/ cérébrovasculaires, migraines compliquées, migraines basilaires/hémiplégiques/ ophtalmoplégiques, HTA non-contrôlée, IR ou IH grave, chirurgie vasculaire récente, grossesse, allaitement
Quelles sont les particularités du Butalbital?
- Indication : migraines d’intensité légère à modérée
- Ne devrait pas être recommandé de routine
- E2 : nausées, vomissements, sédation, étourdissements, risque d’abus et de dépendance élevé
- Contre-indications : ulcères ou lésions gastro-intestinales, allergie/intolérance/hypersensibilité, antécédents d’abus ou de surdosage, polypes nasaux, porphyrie, dépression respiratoire grave, insuffisance pulmonaire
- Interactions : plusieurs (ex : contraceptifs oraux, mais une prise occasionnelle ou pour moins de 24h n’affectera pas l’efficacité contraceptive, mais être prudent si prise régulière, car l’induction peut se produire en à peine 2 jours)
- Efficacité serait en grande partie due à la codéine et l’aspirin, aucun effet sur les symptômes de la migraine (aide à passer à travers la crise par la sédation)
- Cause fréquente de CSM
- Surveiller les symptômes de sevrage, ex : hallucinations, convulsions
-À utiliser seulement si les autres agents sont inefficaces ou contre-indiqués (dernière ligne de traitement)
Quelle est la place des opioïdes dans le traitement des migraines?
-Non recommandés de routine (pas + efficace que les triptans ou les AINS, risque d’abus/dépendance/ sevrage, peut aggraver les nausées et vomissements associés aux migraines)
- Morphine, hydromorphone, codéine, mépéridine, butorphanol intranasal : éviter
- Codéine + acétaminophène : pas de routine, suivi des prises
- Tramadol + acétaminophène : pas de routine, suivi de s prises, moins de risque d’abus qu’avec codéine
Qu’est-ce qu’une céphalée de surconsommation médicamenteuse (CSM)?
*Céphalée rebond
- Céphalée > 15 jours/mois, prise d’un médicament > 3 mois, apparition de céphalées ou augmentation de celle-ci après la prise du médicament et disparition de celle-ci quand on cesse le médicament
- On peut présenter à la fois des migraines, céphalées de tension, céphalée rebond
- Gens + à risque : femmes entre 30-40 ans, traits dépressifs, problèmes au niveau GI, antécédents de migraines ou céphalées de tension
- Souvent la nuit ou tôt le matin, unilatéral avec les triptans et bilatéral avec les autres médicaments, pression/serrement, intensité légère à modérée, sans nausée/vomissement/photophobie/phonophobie
- Avec quoi : caféine, analgésiques simple ou avec codéine, butalbital seul ou avec codéine, dérivés de l’ergot, triptans, AINS, opiacés
- Début du traitement : identifier clairement le nombre maximal de comprimés par jour/semaine/mois
- Traitement : éduquer le patient (le soutenir), évaluer les traitements non-pharmacologiques, sevrer le médicament en cause
- AINS et triptans : arrêt rapide, > 10 jours/mois (ou > 6cos/semaine ou > 12cos/mois)
- Opiacés : diminution progressive, hospitalisation (corticostéroïdes, clonidine), > 10jours/mois
- Barbituriques : diminution progressive, hospitalisation (phénobarbital)
- Ergot : hospitalisation (AINS longue durée, DHE, clonidine), > 10 jours/mois
Contraceptifs oraux et migraines?
-CO : souvent un facteur qui aggrave les migraines déjà existantes ou qui en fait apparaitre
- Femmes en âge de procréer qui font des migraines = + à risque d’accident vasculaire (ce qui est problématique : oestrogènes)
- Il y a aussi un risque avec les timbres et l’anneau, mais on va y aller avec le moins d’oestrogènes possibles
- CO + migraine sans aura : sécuritaire pour la majorité des CO combinés (s’il n’y a pas de facteur de risque)
- CO + migraine avec aura : décision individualisée, mais normalement à éviter
- Rôle du pharmacien : suivi des migraines (fréquence, durée, gravité), aviser la patiente d’aller consulter si symptômes neurologiques ou si migraine avec aura de novo, si migraine avec aura pour la première fois, aggravation des symptômes, apparition d’un facteur de risque
- Facteurs de risque : tabac (joue sur la cascade de coagulation = augmente risque cardiovasculaire), histoire maladie vasculaire, HTA, diabète, dislipidémie, > 35 ans, histoire familiale (ex : AVC dans la famille proche), aura prolongé, AVC
Migraines et grossesse?
- Ergotamine, DHE : CI (propriétés ocytociques, diminution perfusion placentaire)
- Butalbital : on utilise pas les barbituriques en 1er trimestre, CI au 3e trimestre (aspirin)
- Triptans : pas un 1er choix de traitement
- Le + étudié = sumatriptan, quelques données avec = rizatriptan, zolmitriptan
- 1er trimestre : pas davantage d’anomalies, 2e trimestre : augmente le risque de pré-éclampsie, induit le travail
-Fréquence des céphalées varie selon le trimestre : diminue aux 2e-3e, revient à la normale à la fin du 3e et post-partum
1er choix : Tylénol
2e choix : Ibuprofène ou naproxen jusqu’à la 26e semaine de grossesse (car ils sont CI après)
Dernier recours : triptans
*Maxeran IV (métoclopramide) : peut être utilisé en grossesse pour calmer la douleur
Migraines et allaitement?
- Ergotamine : CI (propriétés vasoconstrictives, cause des vomissements, diarrhées et convulsions chez le nouveau-né)
- DHE : CI (pas assez de données sur son passage dans le lait)
- Butabital : à éviter (n’est pas un agent de choix, attention chez les jeunes nourrissons ou si difficultés respiratoires)
- Sumatriptan, eletriptan : sécuritaire, faible passage dans le lait
- Tylénol, AINS : sécuritaires
Migraines et gériatrie?
- Ergotamine : non recommandée (réduit la circulation sanguine cérébrale : peut précipiter l’angine, IM, aggraver la claudication)
- Butalbital : à éviter (risque de dépendance physique, surdosage même à faible dose, effets anticholinergiques importants)
- Triptans : prudence (risque de vasospasme coronarien : rare, mais évaluer l’ECG chez hommes > 40 ans et femmes > 50 ans)
- Les éviter lors de maladies cardiovasculaires (car ils sont vasoconstricteurs)
-Favoriser AINS et Tylénol si aucune CI rénale ou cardiovasculaire
Produit-on de la marijuana très concentrée en THC au Québec?
Oui, parfois même très concentrée ( > 20%)
Quels sont les avantages et les désavantages liés à la légalisation du cannabis?
- Avantages : encadre accessibilité, permet de parler ouvertement de la consommation, facilite la recherche et le développement, réduit l’activité criminelle en lien avec le cannabis, on peut appliquer l’approche de réduction des méfaits, contrôle de qualité du produit et connaissance de la composition, on peut acheter des produits avec un faible taux de THC, diminue la stigmatisation des consommateurs
- Désavantages : perte de l’effet dissuasif, diminution de la perception du risque, produit demeure toxique, hausse potentielle du nombre de consommateurs, pressions économiques par l’industrie du cannabis
Que devons-nous savoir lorsque nous commençons à consommer du cannabis?
- Débuter avec de petites quantités et y aller lentement
- Choisir des produits à faible teneur en THC et dont la teneur en CBD est > ou égale à celle en THC
- Éviter de le fumer
Vrai ou faux : souvent, la consommation d’alcool est accompagnée de consommation de cannabis?
Vrai (ex : les individus anxieux cherchent à se calmer de cette façon)
Quels sont les différents trucs qui peuvent nous aider à discuter de la consommation de cannabis avec notre patient?
- Ton sans jugement
- Préserver la confidentialité
- Généraliser (beaucoup de gens…)
- Exagérer (le patient voit alors qu’on est ouvert à sa réponse : du pot, vous en consommez quoi, 1g par jour?)
- Obtenir des précisions (voie d’administration, g, $)
- Motivations (effet recherché)
- Sources d’approvisionnement
- Inconvénients
- Ce sont des questions que nous devrions inclure dans la collecte de données, faire de la promotion de la santé, sensibilisation
- Collecte de données : teneur en THC et CBD, quantité (nombre de grammes, $ par jour/semaine), fréquence, dernière utilisation, voie d’administration, circonstances
-Être vigilant surtout : jeunes, gens avec des problèmes de santé mentale, populations vulnérables
- Adopter une approche par réduction des méfaits, former une alliance avec lui
- On veut diminuer la consommation de cannabis : diminue le risque de dépendance, diminue le risque de maladies sérieuses (ex : psychose)
- Établir des cibles avec le patient : quel est l’objet de sa souffrance? est-ce contrôlé avec la médication?
Décrit le système cannabinoïde?
- Système qui intervient avec d’autres systèmes qui ont un rôle dans l’inflammation (réponse au stress, douleur, immunité, appétit, analgésie)
- Récepteurs cannabinoïdes
- Récepteurs CB1 : surtout au SNC et SN périphérique (aussi au niveau des gonades, du foie, du système digestif), inhibent la libération de certains neurotransmetteurs
- Récepteurs CB2 : surtout au niveau du système immunitaire, des os et du SNC, affectent la libération de cytokines, la migration des cellules immunitaires et ont une action directe sur la douleur
- AEA (anandamide) : forte affinité pour le récepteur CB1, rôle-clé dans l’auto-régulation
- THC : substance euphorisante du cannabis, forte affinité pour le récepteur CB1, lève l’inhibition du GABA (= libération de dopamine, peut causer un badtrip)
- CBD : se lie moins au récepteur CB1 que le THC (donc lorsqu’on le combine au THC = il y a moins de THC qui va se lier)
Décrit le THC et le CBD?
-Cannabis –> marijuana (feuilles séchées) –> dérivés non-cannabinoïdes (terpènes, flavonoïdes) ou dérivés cannabinoïdes (THC, CBD)
1) THC (tétrahydrocannabinol) :
- Agoniste partiel des récepteurs CB1 et CB2 (+ affinité pour CB1)
- Effet euphorisant
- Effets stimulants et dépresseurs : analgésique, antiémétique, stimule appétit, antispastique, améliore l’humeur, relaxation, dépression, anxiété, paranoïa, hypotension, tachycardie
2) CBD (cannabidiol) :
- Modulateur allostérique des récepteurs CB1
- Agoniste des récepteurs TRVP1 (douleur) et 5-HT1a
- Aucun effet euphorisant (s’oppose à l’action du THC)
- Anxiolytique, neuroprotecteur, anticonvulsivant, antiémétique, anti-inflammatoire
* Pourrait être pertinent en nausées/vomissements associés à la chimiothérapie, SIDA, épilepsie
Quelles sont les différentes formes de cannabis et les modes de consommation?
- Cannabis séché : provient de la fleur, des feuilles ou de la tige
- Haschich : résine visqueuse séchée de la plante
- Huile : huile épaisse qui provient de l’extraction par des solvants, provient du cannabis séché ou du haschich
- Concentrés de THC : provient de l’extraction par des solvants, cire ou pâte
- Cannabinoïdes de synthèse : molécules synthétiques, imitent les effets du cannabis
- Inhalation (combustion, vaporisation par chauffage) : composés sont absorbés par le système respiratoire, le + courant
- Ingestion (comestibles, boissons infusés, teintures) : composés sont absorbés par le système digestif, métabolisés par le foie, effets peuvent persister jusqu’à 2h après l’ingestion
- Topique (crème, pommade, baume, huile) : composés sont appliqués et absorbés par la peau, ne provoque pas d’euphorie
Quelle est la pharmacocinétique du cannabis?
1) Absorption :
- Fumée : tmax après 1-2h
- PO : tmax après 2-4h
- THC est + lipophile que le CBD
2) Distribution :
- Liaison aux protéines : 97%
- Vd : 10L/kg
- Traverse le lait maternel et le placenta
3) Métabolisme :
- THC : forme 11-hydroxy-THC + métabolites inactifs
- CBD : forme 7-hydroxy-CBD + métabolites inactifs
4) Élimination :
- T1/2 THC : 4 jours (jusqu’à 12 jours chez les consommateurs réguliers, car accumulation dans les graisses)
- T1/2 CBD : 2.5 jours
Quelles sont les interactions avec les cannabis?
1) THC :
- Substrat du 2C9, 2C19, 3A4
- Inhibiteur du 2C9, 1A2 (sauf s’il est fumé = inducteur du 1A2)
2) CBD :
- Substrat du 2C19, 3A4
- Inhibiteur du 2C9, 2C19, 3A4, 1A2
*Fumée : inducteur du 1A2 (donc on doit faire des ajustements si on commence ou on arrête de fumer)
Ex :
CBD inhibe 2C19 : clobazam augmenté
CBD inhibe 2C9 : phénytoïne augmentée
THC/CBD inhibent 2C9 : warfarin augmentée
THC/CBD fumés induisent le 1A2 : théophylline diminuée
Substrat du 3A4 sera augmenté avec kétoconazole
Substrat du 3A4 sera diminué avec rifampicine
- Il existe aussi des interactions pharmacodynamiques :
- Dépresseurs du SNC : opioïdes, alcool, barbituriques, benzodiazépines
- Effets psychoactifs/modulateurs des neurotransmetteurs (dopamine, sérotonine) : antidépresseurs, antipsychotiques
- Activation du SNP sympathique (opposition) : BB, antihypertenseurs, diurétiques
- Activation du SNP sympathique (augmentation) : atropine, adrénaline, amphétamines
Quelles sont les indications thérapeutiques du cannabis?
- Nausées/vomissements associés à la chimiothérapie
- Spasmes en sclérose en plaque
- Douleur chronique (neuropathique, cancer)
- Crises épileptiques pharmacorésistantes (syndrome de Dravet, syndrome Lennox-Gastaut)
Quels sont les effets indésirables du cannabis?
1) Aigus :
- Euphorie (davantage avec le THC, meilleur rapport CBD/THC pour l’éviter = 8:1)
- Dysphorie (difficulté de motivation, être à la recherche de +)
- Sédatif, anxiolytique (à petite dose chez les gens anxieux, sinon = paranoïa)
- Perturbateur, mouvements anormaux
- Mémoire, cognition
- Tachycardie, hypotension
- Xérostomie, augmente appétit, bronchodilatation si fumé
2) Chroniques :
- Troubles de l’attention, mémoire, concentration
- Paranoïa, aucune motivation, illusions, hallucinations
- Anti-androgénique (pas capable de se reproduire)
- Maladies pulmonaires, symptômes respiratoires
- Carcinogène : stress oxydatif qui altère l’épithélium
- Syndrome hyperémèse cannabinoïde : on arrête pas de vomir (seule façon d’arrêter = douche ou bain chaud), traitement = sevrage du cannabis
Quelles sont les contre-indications/précautions avec le cannabis?
- IR ou IH sévère, hépatite C chronique
- Asthme, MPOC
- Immunosupprimés
- Maladie mentale : bipolarité, schizophrénie
- Maladies cardiovasculaires
- Histoire d’abus de substances
- Conduite ou actions qui nécessitent de la vigilance
- Patients < 25 ans
Décrit le phénomène de tolérance et la dépendance au cannabis?
-Tolérance : n’est pas en lien avec le métabolisme du THC, causée par une désensibilisation des récepteurs (il faut prendre de + haute dose pour avoir le même effet = gain de poids possible)
- Dépendance : peut être physique et psychologique, survient moins qu’avec l’alcool ou la nicotine
- Sevrage débute après 24-48h, paroxysme du 2e au 6e jour
- Symptômes : colère, irritabilité, anxiété, cauchemars, maux de tête, perte de poids, diminution appétit, insomnie peut perdurer
Que peut causer le THC?
- Substance qui est responsable d’augmenter le risque de psychose (psychose peut se détériorer en schizophrénie chez certains patients)
- Adolescents : cause des lésions cérébrales, réduction du volume cérébral, amincissement du cortex, connectivité neuronale amoindrie, changement dans la structure de la matière blanche
Quels types de tests sont utilisés dans l’évaluation de l’état mental des patients?
1) MMSE :
- Seuil pour dire qu’il y a des difficultés cognitives : 26/30
- Test demandé par la RAMQ pour le remboursement des médicaments
- Pour patient avec une diminution fonctionnelle, avec un faible niveau de fonctionnement antérieur
- Surévalue les habiletés verbales, n’évalue pas les fonctions exécutives
- Score influencé : âge, sexe, scolarité
- Peu sensible aux troubles cognitifs légers (donc fait avec le test de l’horloge)
2) MoCA :
- Seuil pour dire qu’il y a des difficultés cognitives : 24/30
- Pour patient avec un fonctionnement antérieur + élevé, doute par rapport à la cognition (même si MMSE > 26/30)
- Évalue fonctions exécutives
- Plus sensible aux troubles cognitifs légers (mais attention à la scolarité, car les patients sont moins bien éduqués et vont le trouver + difficile)
- Score influencé : âge, sexe, scolarité
* Différentes versions (ex : illettrés, sans image), plusieurs langues
3) Test de l’horloge :
- Rapide
- Apprécie plusieurs fonctions cognitives
- Sensible aux troubles cognitifs légers
- Sur demande ou par copie
- Score influencé : âge, scolarité (mais pas le sexe)
4) Buschke-12 : test de mémoire indicé (on donne des indices à la personne, on l’accompagne dans sa mémorisation)
Qu’est-ce que la neuropsychologie?
- Science qui étudie la relation entre le cerveau et les comportements humains
- Étudie comment les troubles neurologiques affectent la cognition, le comportement, la personnalité et les émotions d’une personne
- Vient en aide aux gens avec un trouble neurologique développemental, acquis ou dégénératif
Qu’est-ce que la phrénologie?
Qu’est-ce que l’Homunculus de Penfield?
1) On disait que chaque partie du cerveau avait une fonction précise, en se fiant à la forme du crâne (c’est vrai en partie, mais on ne peut pas se fier à la forme du crâne)
2) Schématisation du cerveau avec la proportion de la sensibilité associée au membre (ex : grande représentation des mains, car grande sensibilité à ce niveau)
Décrit le cas de HM?
- Homme qui souffrait d’épilepsie important, c’est pourquoi on lui a enlevé des régions de l’hippocampe
- Réussi à bien contrôler son épilepsie, mais on avait l’impression qu’il n’apprenait (à chaque visite, c’était comme si c’était la première fois, mais il avait toujours des meilleurs résultats à ses tests)
- Mémoire rétrograde : on se souvient de ce qui s’est passé avant la lésion, pas pendant la lésion, on se souvient après et on est capable d’apprendre
- Mémoire antérograde : on se souvient de tout ce qui s’est passé/des apprentissages d’avant la lésion, mais on ne se rappelle pas des nouveaux apprentissages (mais HM était de + en + bon dans les tests qu’on lui demandait, même s’il n’avait aucun souvenir d’avoir fait ces apprentissages)
Quelles sont les compétences cognitives de l’hémisphère gauche et droit?
*Ce qui permet la communication entre l’hémisphère gauche et droit : corps calleux
1) Gauche :
- Celui dominant chez les droitiers
- Analyse les parties, les détails
- Effectue des calculs de façon séquentielle et analytique (arithmétique)
- Suit les règles de la logique de façon précise
- Programmation d’actes moteurs complexes
- Fonctions complètes du langage : langage lexical et syntaxique, langage parlé (articulation des sons), écriture, lecture
2) Droit :
- Surveiller l’environnement, les nouvelles informations, identifier les changements (mécanismes attentionnels)
- Analyse le contexte, la globalité
- Reconnaissance et production des éléments affectifs du langage (prosodie : métaphores, phrases à double sens)
- Analyse, intègre les informations visuo-spatiales
- Créativité
Décrit le cortex pré-frontal?
- Au niveau du front : devant
- Siège des fonctions exécutives : coordination et organisation des actions vers un but précis, permet de s’adapter à de nouvelles situations complexes
- Contrôle des émotions
- Motivation
1) Aire orbitofrontale : traumatismes crâniens y sont souvent associés
2) Aire dorsolatérale : fonctions exécutive
3) Aire ventromédiane : conscience des émotions
4) Aire cingulaire antérieure : conscience de soi - Il existe des menaces à l’intégrité frontale
- Ganglions de la base (comportent plusieurs noyaux) = peuvent engendrer des atteintes sous-corticales = difficultés semblables aux atteintes frontales
- Syndromes frontaux : traumatisme crânien, tumeur cérébral, épilepsie frontale, AVC, variante frontale des dégénérescence fronto-temporales, TDAH (atteinte frontale se développement + lentement)
- Syndromes pseudofrontaux : dépression, schizophrénie, Parkinson, Huntington, encéphalopathie de Binswanger, lésions cérébelleuses, hydrocéphalie normotensive, anoxie diffuse, sclérose en plaques
Décrit le cortex pariétal?
- Sur le dessus
- Perception, analyse et assemblage des informations reçues par le toucher
- Représentation du monde extérieur (se retrouver dans l’espace : mémoire topographique)
- Pariétal gauche : assemblage des lettres pour former des mots, élaboration de la pensée
- Pariétal droit : conscience du corps dans l’espace, reconnaissance des formes, compréhension des aspects spatiaux
-Menaces à l’intégrité pariétale :
Tumeur cérébrale, AVC (artères cérébrales moyennes ou postérieures droites), épilepsie du lobe pariétal, dégénérescence corticobasale, atrophie corticale postérieure, Alzheimer
*Héminégligence : on négligence une portion du champ visuel (souvent le gauche qui est négligé)
Décrit le cortex temporal?
- Celui au milieu, où se trouvent les hippocampes
- Acquisition et stockage des souvenirs conscients
- Perception des formes sonores :
- Temporal gauche : mots
- Temporal droit : musique
- Compréhension du langage
- Hippocampes : consolider les souvenirs conscients
- Amygdales : gère les émotions, l’agressivité et la mémorisation des expériences émotionnelles (donnent une connotation émotionnelle aux souvenirs)
-Menaces à l’intégrité temporale :
Tumeur cérébrale, AVC (artères cérébrales moyennes), épilepsie du lobe temporal, Alzheimer, démence sémantique (variante des dégénérescences lombaires fronto-temporale)
Quels cortex sont impliqués dans la mémorisation d’un dessin abstrait?
- Cortex temporal (car il y a de la mémorisation)
- Cortex pariétal droit (reconnaissance des formes, abstrait)
Qu’est-ce que le dépistage cognitif?
- Permet de départager une personne probablement atteinte d’un trouble cognitif ou ayant un facteur de risque de trouble cognitif d’une personne qui en exempte
- Dépistage ne permet pas de diagnostiquer ou d’attester un trouble/une maladie
Quelles sont les caractéristiques des différents tests cognitifs?
- Validité : que le test mesure ce qu’il doit mesuré
- Fidélité : constance des valeurs obtenues (peu importe ce qu’on mesure)
- Sensibilité : probabilité que les personnes ayant le trouble soient correctement identifiées
- Spécificité : probabilité que les personnes qui n’ont pas le trouble aient un résultat négatif (qu’elles soient exclues)
- Score brut : score le + immédiat suite à un test (nombre de bonnes réponses ou d’erreurs, le temps pris pour exécuter la tâche), on doit le comparer à des valeurs de références qui possèdent des caractéristiques similaires
Quels sont les facteurs pouvant influencer la performance cognitive?
*On en est conscient, donc on ajuste le seuil à ce moment-là
- Fonctions sensorielles (audition, vision) non compensées
- Problèmes physiques, restrictions motrices (arthrite, neuropathie périphérique, handicap, paralysie, troubles moteurs suite à un AVC ou Parkinson)
- Scolarité
- Langue, culture
- Fatigue, niveau de vigilance
- Motivation, collaboration
- Environnement lors du test (ex : endroit bruyant)
- Maladie psychiatrique antérieure qui persiste
- État affectif lors du test (anxiété, dépression)
- Médicaments (effets potentiels sur la cognition)
Qu’est-ce que l’attention?
- Le fait donner la priorité à certaines informations (oriente, focalise et intensifie l’analyse et le traitement de ces informations)
- Pré-requis pour le bon fonctionnement des autres fonctions cognitives
- Attention
- Intensité : alerte (état d’éveil), attention soutenue (maintenir son attention sur une longue période)
- Sélectivité : attention sélective, attention divisée
- Continuous Perfomance Test : mesure plusieurs aspects attentionnels (temps de réaction, indices d’inattention, indices d’impulsivité, indices d’attention soutenue)
- Existe des tests pour la vitesse pyschomotrice, pour l’attention sélective visuelle (seulement dans le champ de vision), pour l’attention divisée visuelle
Faut-il traiter le TDAH ou non?
- Décision au cas par cas
- On considère la médication lorsque l’enfant n’est plus bien avec lui-même, difficultés académiques/sociales/ interactionnelles avec les autres, lorsqu’il se sent stupide, poche
- Mais les symptômes anxieux de l’enfant peuvent être exacerbés par la médication
Quel est le gradient temporel des mémoires?
1) Stimuli
- Perception
2) Mémoire sensorielle (s’efface rapidement, < 1s)
- On porte attention
3) Mémoire à court terme ou mémoire de travail (capacité limité, < 30s, si on est distrait = on risque d’oublier)
- Traitement, encodage, consolidation
4) Mémoire à long terme (capacité illimitée)
Qu’est-ce que la mémoire de travail?
- Pour nous rappeler de l’information pertinente, sur une courte période de temps
- Pratique pour faire des calculs mentaux, on l’utilise dans notre quotidien
- Défaut de cette mémoire = peut être lié à un trouble d’apprentissage
- Administrateur central : dans les lobes frontaux (fonctions exécutives), gère la mémoire de travail (éléments du langage, éléments visuels)
- Boucle phonologique : oreille intérieure, retient les mots/ lettres/chiffres
- Calepin visuo-spatial : retient les images (en activant des régions proches du cortex visuel)
Comment adapter les interventions quand la mémoire de travail est diminuée?
Signifie qu’une moins grande quantité d’information peut être retenue (écrit, verbal)
-Utiliser des phrases + courtes, éviter phrases longues, répéter l’information, dire de quoi on parle, éviter pronoms personnels
Décrit la mémoire à long terme?
1) Explicite (déclarative, savoir QUOI, on est en mesure de l’expliquer) :
- Épisodique (événement) : nouveaux apprentissages en lien avec le contexte spacio-temporel
- Encodage : transforme l’information en trace mnésique (favorisé par le contexte d’apprentissage)
- Consolidation : rend moins vulnérable à l’oubli au fil du temps (facilitée par le sommeil : phase paradoxale)
- Récupération : permet de se rappeler (volontairement ou non) de l’information (facilitée par les indices, reconnaissance de la situation)
-Sémantique (mots, idées, concepts) : connaissances générales
2) Implicite (non-déclarative, savoir COMMENT, on ne sait pas l’expliquer) :
- Procédurale (habiletés) : savoir-faire
- Conditionnements émotionnels
Quelles sont les causes multiples de l’amnésie?
Comment adapter les interventions quand la mémoire est diminuée?
-Vasculaire, traumatisme crânien, chirurgie, infection (encéphalite herpétique), Syndrome de Korsakoff (trouble neurologique, entraîne des oublis), Alzheimer, médication (cannabis, drogues dures, médicaments anticholinergiques, antidépresseurs)
- On continue de donner l’information à la personne elle-même si elle est atteinte d’Alzheimer (à ses proches aussi), car la personne est à part entière, elle doit nous faire confiance et sa mémoire ne part pas tout d’un coup, se fait de façon graduelle
- Pour aider à la prise des médicaments : alarmes de téléphones, aides visuels, appels par les proches aidants
Qu’est-ce qu’une aphasie?
-Trouble du langage qui affecte l’expression
- Aphasie de Broca : ne pas trouver certains mots
- Aphasie de Wernicke : touche les connaissances sémantiques, compréhension
- Aphasie globale ou anatomique
- Aphasie transcorticale sensorielle, motrice ou mixte
- Aphasie de conduction
-Tests : dénomination (identifier l’objet sur une figure), mémoire sémantique (utilisation des connaissances générales)
Comment adapter les interventions lors d’un trouble du langage?
- Dépend du problème langagier
- Poser des questions fermées (oui, non, choix de réponse), parler lentement, vérifier la compréhension, vérifier le non-verbal, utiliser des échelles et des pictogrammes
Qu’est-ce qu’une agnosie?
- Trouble au niveau de l’identification des stimuli (visuels, tactiles, auditifs), sans trouble du langage
- Déficit dans la reconnaissance des choses
- Atteinte pariétale (reconnaissance)
- Agnosie visuelle des objets
- Agnosie des couleurs
- Agnosie des visages (prosopagnosie)
Qu’est-ce qu’une apraxie?
-Perturbation de la gestualité suite à une lésion cérébrale (sans trouble moteur, ni difficulté de compréhension)
- Apraxie idéatoire, idémotrice
- Apraxie de l’habillage
- Apraxie visuo-constructive
Que sont les fonctions exécutives?
Fonctions cognitives nécessaires à la coordination et à l’organisation des actions dans un but précis, permet de s’adapter à de nouvelles situations complexes
Organisation, planification, inhibition, flexibilité mentale, jugement, autocritique
