Système digestif II Examen II Flashcards
Nomme les maladies chroniques inflammatoires intestinales?
- Maladie de Crohn
- Colite ulcéreuse (rectocolite hémorragique)
- Colite indéterminée : lorsqu’on ne peut pas faire la différence entre MC et CU selon leurs caractéristiques respectives
Quelle est l’incidence des MICI?
1) Maladie de Crohn :
- Apparition : vers 20-40 ans, 2e pic après 7e décade
- Autant de femmes que d’hommes
2) Colite ulcéreuse :
- Apparition : vers 15-30 ans, 2e pic à la 7e décade
- Un peu + de femmes que d’hommes
3) Les deux :
- Race : Caucasiens, Juifs, de + en + de race noire
- Prédispositions génétiques (histoire familiale), environnement (défavorisé, milieu rural)
- Incidence mondiale évolue beaucoup (il y en a beaucoup en Amérique du Nord)
- Actuellement au Canada : 0.5% de la population atteint d’une MICI (on estime que cela augmentera)
- Surtout 0-19 ans et personnes âgées (mais aussi une grande incidence chez les 20-49 ans)
Quels sont les différents déclencheurs des MICI?
1) Prédispositions génétiques :
- 5-20% des cas : histoire familiale +
- MC : gène qui favoriserait le développement
- MC, CU : polymorphismes possibles (ex : IL-23)
2) Dysrégulation immunitaire :
- Rupture de l’équilibre entre la défense du système immunitaire et la flore endogène = inflammation
- Augmentation cytokines pro-inflammatoires et diminution de celles anti-inflammatoires = augmentation TNFa
- On ne tolère plus les pathogènes endogènes = dysrégulation de la muqueuse = augmente perméabilité intestinale, donne de l’adhérence aux bactéries = colonisent et causent de l’inflammation
3) Facteurs environnementaux :
- Tabagisme : augmente le risque pour MC (risque augmente + le nombre de cigarettes est élevé), pourrait être protecteur pour CU (car maladie empire lorsqu’on cesse)
- Alimentation : protéines animales/sucres raffinés/peu de fibres = nuit dans la MC, fruits/légumes seraient protecteurs
- Usage d’antibiotiques (perturbe la flore)
- Infection (surtout chez les jeunes)
- Médicaments : ASA, AINS, hormones
- Mode de vie : stress, sommeil, exercice
Quelles sont les caractéristiques semblables et différentes de la MC et de la CU?
1) Semblables :
- Chronicité
- Inflammatoire
- Étiologie inconnue (idiopathique)
- Manifestations extra-digestives
- Répond aux immunosupresseurs
2) Différences :
- Prédispositions génétiques
- Facteurs de risque
- Présentation (clinique, endoscopique, histologique, sérologique)
Quelle est la présentation de la MC et de la CU?
1) Manifestations cliniques :
- MC : douleurs abdominales ++, parfois masse abdominale, diarrhée et saignement rectal - fréquent, fièvre, possibilité de perte de poids et malnutrition, peut y avoir récidives post-chirurgie (boîte à surprises)
* Pas de sens de progression, peut rester limiter à une portion de l’intestin grêle, lésions possibles de la bouche à l’anus, discontinue (alternance d’une muqueuse saine, lésions)
- CU : douleurs abdominales rares, pas de masse abdominale, diarrhée et saignement rectal fréquents, rarement fièvre, parfois perte de poids/malnutrition, pas de récidive post-chirurgie
* Progression du rectum vers caecum, ne touche pas le petit intestin, continue
2) Endoscopie : colonoscopie/autres techniques, permet de visualiser la muqueuse et prendre des biopsies
- MC : érythème en patch, présence d’ulcérations aphtoïdes superficielles et profondes, rectum et iléon parfois atteints
- CU : érythème diffus, ulcérations aphtoïdes absentes (superficielles), rectum toujours atteint et jamais l’iléon
3) Histologie :
- MC : inflammation transmurale, mucosécrétions, fissures et fistules
- CU : inflammation de la muqueuse (superficielle), pas de mucosécrétions/fissures/fistules
4) Sérologie :
- Marqueurs inflammatoires (CRP, calprotectine fécale (dit si inflammatoire ou non), lactoferrine)
Quels sont les diagnostics différentiels possibles de diarrhée?
Colites infectieuses (ex : C. difficile, gastroentérite), colites iatrogènes (usage ++ laxatifs, antibiotiques), d’origine vasculaire, néoplasies, inflammatoires (appendicite, diverticulite)
Quels sont les indices au diagnostic de la Maladie de Crohn?
- Maladie osseuse
- Ulcères aphteux
- Déficience en vitamine B12 (malabsorption : peut entraîner des neuropathies)
Décrit la terminologie de la colite ulcéreuse?
- Rectum seulement : proctite
- Rectum jusqu’à l’angle splénique (jusqu’en haut) : colite gauche
- Rectum + côlon sigmoïde : proctosigmoïdite
- Étendue sur tout le côlon : pancolite
Quelles sont les différentes échelles utilisées?
1) Colite ulcéreuse :
- Score de Mayo
- Montreal classification of Extent and Severity of ulcerative colitis (E1, E2, E3, S0, S1, S2, S3)
2) Maladie de Crohn :
- CDAI (rémission, légère, modérée, sévère)
- Classification de Montréal (A1, A2, A3, L1, L2, L3, L4, B1, B2, B3, p)
Quelles sont les différentes parties atteintes par la Maladie de Crohn?
- 70% iléon terminal (30% iléon seul, 40% iléon + côlon)
- 2-5% TGI supérieur (oesophage)
- Rarement jéjunum seul (souvent avec une atteinte distale)
- Jusqu’à 30% de maladie périanale (abcès, fissures, fistules)
Quelle est l’évolution de la Maladie de Crohn?
- Variable d’une personne à l’autre
- 45% : intense au début puis petites poussées moins intenses ensuite, 19% : poussées autant importantes les unes que les autres, 3% : faible au début puis très intense constamment, 32% : crises/calmes
- Périodes intermittentes d’exacerbations et de calme
- Taux de rechute sur 10 ans de 90%, parfois nécessaire d’avoir une chirurgie (mais 73% de possibilité de récidive)
- Important d’agir sur le + tôt possible, inflammation et dommages à la muqueuse augmentent au fil du temps
Décrit la thérapie des MICI en bref?
- Soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie, induire une rémission, maintenir la rémission sans corticostéroïdes, guérir la muqueuse, réduire les chirurgies et hospitalisations, prévenir les complications
- Rémission complète : rémission clinique + endoscopique (donc on veut vraiment guérir la muqueuse)
- Agents selon la sévérité des symptômes et l’évolution de la maladie
- Prévenir les complications extra-intestinales, récurrences post-chirurgie (MC) et apparition d’un cancer colorectal (relation entre ce cancer et la CU)
- Traitements : anti-inflammatoires GI (5-aminosalicylates), glucocorticoïdes (prednisone, budésonide), immunomodulateurs (6-mercaptopurine, azathioprine, methotrexate), agents biologiques (infliximab, adalimumab), antibiotiques
- Médication de soutien : antidiarrhéiques (à éviter le + possible), laxatifs (utiles pour amollir les selles lorsque l’oedème rétrécit la lumière intestinale), analgésique (Tylénol, éviter AINS/ASA), suppléments (fer, vitamine B12, calcium, vitamine D), nutrition (consultation), probiotiques (pas recommandés d’emblée)
Décrit les anti-inflammatoires gastro-intestinaux?
- Ils contiennent du 5-aminosalicylique (5-ASA) libéré de différentes façons
- Mécanisme d’action : action directe sur la muqueuse inflammée (plusieurs mécanismes : inhibition leucotriènes et Pg, action sur COX-2)
- Absorption : peu absorbé (15-20% : on veut un effet local), peu d’effets systémiques
- Métabolisme : acétylation (métabolite inactif)
- Distribution : faible (effet local)
- Élimination : rapidement par les reins (métabolite inactif ou 5-ASA)
- Précautions : IR sévère (CL < 30mL/min), altération grave fonction hépatique, ulcère gastrique ou duodénal, obstruction des voies urinaires, hypersensibilité aux salicylates
- CI : hypersensibilité
- Interactions : immunosuppreusseurs (méthotrexate, 6-MP : augmente le risque de leucopénie)
-Ne contient pas d’acide acétylsalicylique : pas d’effet anti-plaquettaire
- Efficacité : varie selon le produit et le site atteint, effet en 2-4 semaines et jusqu’à 4 mois pour la rémission, on doit attendre 4-8 semaines avant de dire que le médicament est inefficace
- Ne pas cesser brusquement : risque d’exacerbation des symptômes
Décrit la Sulfasalazine (Salazopyrin)?
- Pro-médicament (clivage par hydrolyse par la flore intestinale)
- Peu absorbé
- Portion 5-ASA (anti-inflammatoire direct) + portion sulfapyridine (absorbée rapidement au côlon, métabolisée puis éliminée, responsable des E2 (en plus de ceux du 5-ASA)
- Nausées, vomissements, dyspepsie, céphalées, malaise, coloration orange de l’urine (boire beaucoup d’eau)
- Supplément d’1mg/jour d’acide folique recommandé (car c’est un antifolate)
- Comprimés réguliers et entériques (ER) : autant mal tolérés l’un que l’autre
- 25% d’intolérance/allergie (on ne le donne pas à une personne allergique au Bactrim)
- Libération : côlon
Décrit la Mésalazine?
- Dérivé aminé de l’acide salicylique
- Formulations à délitement intestinal : selon le pH, seulement au niveau de l’intestin grêle, côlon
- Formulations rectales
- Asacol : iléon terminal, côlon
- Salofalk : iléon, côlon proximal
- Mesasal : iléon terminal, côlon
- Mezavant : iléon terminal, côlon
- Pentasa (sécable) : duodénum, jéjunum, iléon, côlon
- Mezara
Décrit l’Olsalazine (Dipentum)?
- Pro-médicament : 2 molécules de 5-ASA reliées par un pont azoïque, scindée en 2 par les azo-réductases des bactéries du côlon = concentration + élevée de principe actif au site
- Peu absorbée
- Biotransformation selon le milieu bactérien (attention si antibiotique, diarrhée/constipation grave)
- Pourrait causer + de diarrhée : prendre en mangeant pour les diminuer
- Libération : côlon, processus saturable (maximum 4 gélules en une prise)
Quels sont les effets indésirables rapportés avec les 5-ASA et le monitoring?
1) Sulfasalazine :
- Selon dose : nausées, vomissements, dyspepsie, anorexie, douleurs épigastriques, céphalées
- Non liés à la dose : rash, hépatite, pancréatite, augmentation des transaminases, néphrite interstitielle, réactions dermatologiques sévères, oligospermie
2) Mésalazine/Olsalazine :
- Selon dose : nausées, dyspepsie, céphalées, diarrhée avec Olsalazine
- Non liés à la dose : rash, hépatite, pancréatite, augmentation des transaminases, syndrome néphrotique, thrombopénie, alopécie
* Moins fréquent avec Mésalazine (bien tolérée si intolérance au Sulfasalazine)
3) Monitoring :
- FSC, bilan biochimique
- Fonction rénale et hépatique (Sulfasalazine)
- Symptômes cliniques (évolution)
Comment sont les doses d’un 5-ASA en MC et en CU?
*Faire attention : le site d’absorption peut varier selon la molécule et l’atteinte du patient, si libération dépend du pH (antiacides, IPP, anti-H2)
- Diffèrent un peu entre elles (dose pour induire une rémission > maintien)
- Il n’y a pas maintien de la rémission avec ces produits lorsqu’elle est atteinte
Décrit l’usage des corticostéroïdes?
- Piliers pour induire la rémission (mais peu utiles pour la maintenir) : efficace chez 75-80% (effet en 7-10 jours)
- Indication : patients avec une réponse insatisfaisante au traitement standard ou symptômes + sévères
- Mécanisme d’action : effet anti-inflammatoire
- Combinaison possible avec 5-ASA
- Oral : prednisone (40-60mg/jour), budésonide (6-9mg/jour)
- Rectal : bétaméthasone, budésonide, hydrocortisone
- Parentéral (si sévère ou malabsorption) : hydrocortisone ou méthylprednisolone IV
- Budésonide : glucocorticoïde puissant à action locale, action prédominante à l’iléon et côlon droit (pas recommandé si atteinte au niveau gauche), 1er passage important, effets systémiques limités, molécules d’action 24h (pas couvert RAMQ)
- Entocort : MC
- Cortiment : CU
- S’il y a une réponse clinique après 1-2 semaines, commencer à sevrer (ex : diminution de 5-10mg/semaine)
- Éviter un arrêt trop rapide : risque de sevrage ou de rechute (moins pire si prise concomitante de 5-ASA, car on préserve l’effet anti-inflammatoire)
- Si répétition de corticothérapies : penser aux conséquences à long terme et faire un suivi (glycémies, TA, ostéoporose)
-Effets des corticostéroides : ostéoporose, HTA, diabète, suppression surrénalienne, hypokaliémie, gain de poids, cataractes, problèmes de peau (acné, hursutisme), problèmes psychiatriques (sommeil, humeur)
-25% des patients sont corrects sans stéroïdes à 1 an
-75% des patients deviennent réfractaires (absence de réponse à des dose de 40-60mg/jour de prednisone dans les 30 jours de thérapie PO ou 7-10 jours si IV) ou dépendants (rechute lors d’un sevrage ou de l’arrêt, nécessite la réintroduction)
Option = immunomodulateurs
Décrit les immunomodulateurs?
-Antimétabolites
Azathioprine (Imuran), 6-mercaptopurine (Purinethol), méthotrexate
Décrit les lavements, mousses et suppositoires rectaux?
- Souvent donnés au coucher en raison de l’inconfort qu’ils causent
- Préparations de 5-ASA ou de corticostéroïdes
1) Lavements :
- Rétention (pendant au moins 30 minutes jusqu’à quelques heures, le but n’est pas de vider)
- Effets locaux : difficulté de rétention, ballonnements, taches
- Attention si hypersensibilité aux métabisulfites
- Atteint jusqu’à l’angle splénique
2) Mousses rectales :
- Rétention + facile (- pression, + accepté des patients)
- Atteint 20cm du côlon (jusqu’au côlon sigmoïde)
3) Suppositoires :
- Atteinte distale (se rend jusqu’au rectum)
Décrit le traitement de la MC légère?
-Poussée active :
Atteinte iléale/colique droite = budésonide (puis sevrage, si rémission = observe, si échec = AZA, 6-MP ou MTX)
Atteinte gauche = 5-ASA (rémission = observe, si échec = prednisone, AZA, 6-MP ou MXT)
- Step-Up : débuter avec les agents moins puissants/ toxiques, si inefficaces = augmenter à ceux + puissants
- Tendance à adopter cette approche
-Step-Up accéléré : 5-ASA ou corticostéroïdes, s’il ne fonctionnent pas, on va directement à des molécules + puissantes
- Top-Down : commencer avec des thérapies puissants (agents biologiques, immunomodulateurs) avant que les patients deviennent corticodépendants ou même avant qu’ils reçoivent des corticostéroïdes
- Pas pour tous les patients, mais résultats intéressants dans les études (selon la présentation, âge, sévérité)
-Possibilité de traiter également avec des antibiotiques si MC légère à modérée (ciprofloxacine, métronidazole)
Décrit le traitement de la CU?
- Côté gauche : suppositoire de 5-ASA ou PO, attendre 4-8 semaines (amélioration en 2 semaines, mais peut prendre 8 semaines pour la rémission symptômatique)
- Étendue : 5-ASA PO ou mousse
- Si rémission : continuer 5-ASA
- Si non rémission : optimiser la thérapie de 5-ASA (vs. pour la MC qu’on change de molécule)
- S’il n’y a encore pas de rémission : corticostéroïde PO ou IR (favoriser budésonide, sinon prednisone 40mg/jour pendant 10-14 jours puis sevrer)
Décrit la prévalence du Syndrome du côlon irritable (SCI)?
- États-Unis : 10-15% des patients qui vont voir leur médecin de famille, 30% de ceux qui voient un gastroentérologue (mais sous-évalué : pas de définition précise, pas de tests de dépistage, aucun symptôme spécifique)
- Maladie chronique
- Touche 4-20% de la population occidentale
- 25% des gens consultent (facteurs psychologiques, émotifs, isolement, absentéisme, affecte leur qualité de vie), 75% ne consultent pas (disent que c’est passager, modéré)
- Touche qui : peut affecter tout le monde (surtout les jeunes et de + en + de personnes âgées)
- 2 femmes : 1 homme (changements hormonaux, culturel, plaignent +?)