Système digestif II Examen II Flashcards
Nomme les maladies chroniques inflammatoires intestinales?
- Maladie de Crohn
- Colite ulcéreuse (rectocolite hémorragique)
- Colite indéterminée : lorsqu’on ne peut pas faire la différence entre MC et CU selon leurs caractéristiques respectives
Quelle est l’incidence des MICI?
1) Maladie de Crohn :
- Apparition : vers 20-40 ans, 2e pic après 7e décade
- Autant de femmes que d’hommes
2) Colite ulcéreuse :
- Apparition : vers 15-30 ans, 2e pic à la 7e décade
- Un peu + de femmes que d’hommes
3) Les deux :
- Race : Caucasiens, Juifs, de + en + de race noire
- Prédispositions génétiques (histoire familiale), environnement (défavorisé, milieu rural)
- Incidence mondiale évolue beaucoup (il y en a beaucoup en Amérique du Nord)
- Actuellement au Canada : 0.5% de la population atteint d’une MICI (on estime que cela augmentera)
- Surtout 0-19 ans et personnes âgées (mais aussi une grande incidence chez les 20-49 ans)
Quels sont les différents déclencheurs des MICI?
1) Prédispositions génétiques :
- 5-20% des cas : histoire familiale +
- MC : gène qui favoriserait le développement
- MC, CU : polymorphismes possibles (ex : IL-23)
2) Dysrégulation immunitaire :
- Rupture de l’équilibre entre la défense du système immunitaire et la flore endogène = inflammation
- Augmentation cytokines pro-inflammatoires et diminution de celles anti-inflammatoires = augmentation TNFa
- On ne tolère plus les pathogènes endogènes = dysrégulation de la muqueuse = augmente perméabilité intestinale, donne de l’adhérence aux bactéries = colonisent et causent de l’inflammation
3) Facteurs environnementaux :
- Tabagisme : augmente le risque pour MC (risque augmente + le nombre de cigarettes est élevé), pourrait être protecteur pour CU (car maladie empire lorsqu’on cesse)
- Alimentation : protéines animales/sucres raffinés/peu de fibres = nuit dans la MC, fruits/légumes seraient protecteurs
- Usage d’antibiotiques (perturbe la flore)
- Infection (surtout chez les jeunes)
- Médicaments : ASA, AINS, hormones
- Mode de vie : stress, sommeil, exercice
Quelles sont les caractéristiques semblables et différentes de la MC et de la CU?
1) Semblables :
- Chronicité
- Inflammatoire
- Étiologie inconnue (idiopathique)
- Manifestations extra-digestives
- Répond aux immunosupresseurs
2) Différences :
- Prédispositions génétiques
- Facteurs de risque
- Présentation (clinique, endoscopique, histologique, sérologique)
Quelle est la présentation de la MC et de la CU?
1) Manifestations cliniques :
- MC : douleurs abdominales ++, parfois masse abdominale, diarrhée et saignement rectal - fréquent, fièvre, possibilité de perte de poids et malnutrition, peut y avoir récidives post-chirurgie (boîte à surprises)
* Pas de sens de progression, peut rester limiter à une portion de l’intestin grêle, lésions possibles de la bouche à l’anus, discontinue (alternance d’une muqueuse saine, lésions)
- CU : douleurs abdominales rares, pas de masse abdominale, diarrhée et saignement rectal fréquents, rarement fièvre, parfois perte de poids/malnutrition, pas de récidive post-chirurgie
* Progression du rectum vers caecum, ne touche pas le petit intestin, continue
2) Endoscopie : colonoscopie/autres techniques, permet de visualiser la muqueuse et prendre des biopsies
- MC : érythème en patch, présence d’ulcérations aphtoïdes superficielles et profondes, rectum et iléon parfois atteints
- CU : érythème diffus, ulcérations aphtoïdes absentes (superficielles), rectum toujours atteint et jamais l’iléon
3) Histologie :
- MC : inflammation transmurale, mucosécrétions, fissures et fistules
- CU : inflammation de la muqueuse (superficielle), pas de mucosécrétions/fissures/fistules
4) Sérologie :
- Marqueurs inflammatoires (CRP, calprotectine fécale (dit si inflammatoire ou non), lactoferrine)
Quels sont les diagnostics différentiels possibles de diarrhée?
Colites infectieuses (ex : C. difficile, gastroentérite), colites iatrogènes (usage ++ laxatifs, antibiotiques), d’origine vasculaire, néoplasies, inflammatoires (appendicite, diverticulite)
Quels sont les indices au diagnostic de la Maladie de Crohn?
- Maladie osseuse
- Ulcères aphteux
- Déficience en vitamine B12 (malabsorption : peut entraîner des neuropathies)
Décrit la terminologie de la colite ulcéreuse?
- Rectum seulement : proctite
- Rectum jusqu’à l’angle splénique (jusqu’en haut) : colite gauche
- Rectum + côlon sigmoïde : proctosigmoïdite
- Étendue sur tout le côlon : pancolite
Quelles sont les différentes échelles utilisées?
1) Colite ulcéreuse :
- Score de Mayo
- Montreal classification of Extent and Severity of ulcerative colitis (E1, E2, E3, S0, S1, S2, S3)
2) Maladie de Crohn :
- CDAI (rémission, légère, modérée, sévère)
- Classification de Montréal (A1, A2, A3, L1, L2, L3, L4, B1, B2, B3, p)
Quelles sont les différentes parties atteintes par la Maladie de Crohn?
- 70% iléon terminal (30% iléon seul, 40% iléon + côlon)
- 2-5% TGI supérieur (oesophage)
- Rarement jéjunum seul (souvent avec une atteinte distale)
- Jusqu’à 30% de maladie périanale (abcès, fissures, fistules)
Quelle est l’évolution de la Maladie de Crohn?
- Variable d’une personne à l’autre
- 45% : intense au début puis petites poussées moins intenses ensuite, 19% : poussées autant importantes les unes que les autres, 3% : faible au début puis très intense constamment, 32% : crises/calmes
- Périodes intermittentes d’exacerbations et de calme
- Taux de rechute sur 10 ans de 90%, parfois nécessaire d’avoir une chirurgie (mais 73% de possibilité de récidive)
- Important d’agir sur le + tôt possible, inflammation et dommages à la muqueuse augmentent au fil du temps
Décrit la thérapie des MICI en bref?
- Soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie, induire une rémission, maintenir la rémission sans corticostéroïdes, guérir la muqueuse, réduire les chirurgies et hospitalisations, prévenir les complications
- Rémission complète : rémission clinique + endoscopique (donc on veut vraiment guérir la muqueuse)
- Agents selon la sévérité des symptômes et l’évolution de la maladie
- Prévenir les complications extra-intestinales, récurrences post-chirurgie (MC) et apparition d’un cancer colorectal (relation entre ce cancer et la CU)
- Traitements : anti-inflammatoires GI (5-aminosalicylates), glucocorticoïdes (prednisone, budésonide), immunomodulateurs (6-mercaptopurine, azathioprine, methotrexate), agents biologiques (infliximab, adalimumab), antibiotiques
- Médication de soutien : antidiarrhéiques (à éviter le + possible), laxatifs (utiles pour amollir les selles lorsque l’oedème rétrécit la lumière intestinale), analgésique (Tylénol, éviter AINS/ASA), suppléments (fer, vitamine B12, calcium, vitamine D), nutrition (consultation), probiotiques (pas recommandés d’emblée)
Décrit les anti-inflammatoires gastro-intestinaux?
- Ils contiennent du 5-aminosalicylique (5-ASA) libéré de différentes façons
- Mécanisme d’action : action directe sur la muqueuse inflammée (plusieurs mécanismes : inhibition leucotriènes et Pg, action sur COX-2)
- Absorption : peu absorbé (15-20% : on veut un effet local), peu d’effets systémiques
- Métabolisme : acétylation (métabolite inactif)
- Distribution : faible (effet local)
- Élimination : rapidement par les reins (métabolite inactif ou 5-ASA)
- Précautions : IR sévère (CL < 30mL/min), altération grave fonction hépatique, ulcère gastrique ou duodénal, obstruction des voies urinaires, hypersensibilité aux salicylates
- CI : hypersensibilité
- Interactions : immunosuppreusseurs (méthotrexate, 6-MP : augmente le risque de leucopénie)
-Ne contient pas d’acide acétylsalicylique : pas d’effet anti-plaquettaire
- Efficacité : varie selon le produit et le site atteint, effet en 2-4 semaines et jusqu’à 4 mois pour la rémission, on doit attendre 4-8 semaines avant de dire que le médicament est inefficace
- Ne pas cesser brusquement : risque d’exacerbation des symptômes
Décrit la Sulfasalazine (Salazopyrin)?
- Pro-médicament (clivage par hydrolyse par la flore intestinale)
- Peu absorbé
- Portion 5-ASA (anti-inflammatoire direct) + portion sulfapyridine (absorbée rapidement au côlon, métabolisée puis éliminée, responsable des E2 (en plus de ceux du 5-ASA)
- Nausées, vomissements, dyspepsie, céphalées, malaise, coloration orange de l’urine (boire beaucoup d’eau)
- Supplément d’1mg/jour d’acide folique recommandé (car c’est un antifolate)
- Comprimés réguliers et entériques (ER) : autant mal tolérés l’un que l’autre
- 25% d’intolérance/allergie (on ne le donne pas à une personne allergique au Bactrim)
- Libération : côlon
Décrit la Mésalazine?
- Dérivé aminé de l’acide salicylique
- Formulations à délitement intestinal : selon le pH, seulement au niveau de l’intestin grêle, côlon
- Formulations rectales
- Asacol : iléon terminal, côlon
- Salofalk : iléon, côlon proximal
- Mesasal : iléon terminal, côlon
- Mezavant : iléon terminal, côlon
- Pentasa (sécable) : duodénum, jéjunum, iléon, côlon
- Mezara
Décrit l’Olsalazine (Dipentum)?
- Pro-médicament : 2 molécules de 5-ASA reliées par un pont azoïque, scindée en 2 par les azo-réductases des bactéries du côlon = concentration + élevée de principe actif au site
- Peu absorbée
- Biotransformation selon le milieu bactérien (attention si antibiotique, diarrhée/constipation grave)
- Pourrait causer + de diarrhée : prendre en mangeant pour les diminuer
- Libération : côlon, processus saturable (maximum 4 gélules en une prise)
Quels sont les effets indésirables rapportés avec les 5-ASA et le monitoring?
1) Sulfasalazine :
- Selon dose : nausées, vomissements, dyspepsie, anorexie, douleurs épigastriques, céphalées
- Non liés à la dose : rash, hépatite, pancréatite, augmentation des transaminases, néphrite interstitielle, réactions dermatologiques sévères, oligospermie
2) Mésalazine/Olsalazine :
- Selon dose : nausées, dyspepsie, céphalées, diarrhée avec Olsalazine
- Non liés à la dose : rash, hépatite, pancréatite, augmentation des transaminases, syndrome néphrotique, thrombopénie, alopécie
* Moins fréquent avec Mésalazine (bien tolérée si intolérance au Sulfasalazine)
3) Monitoring :
- FSC, bilan biochimique
- Fonction rénale et hépatique (Sulfasalazine)
- Symptômes cliniques (évolution)
Comment sont les doses d’un 5-ASA en MC et en CU?
*Faire attention : le site d’absorption peut varier selon la molécule et l’atteinte du patient, si libération dépend du pH (antiacides, IPP, anti-H2)
- Diffèrent un peu entre elles (dose pour induire une rémission > maintien)
- Il n’y a pas maintien de la rémission avec ces produits lorsqu’elle est atteinte
Décrit l’usage des corticostéroïdes?
- Piliers pour induire la rémission (mais peu utiles pour la maintenir) : efficace chez 75-80% (effet en 7-10 jours)
- Indication : patients avec une réponse insatisfaisante au traitement standard ou symptômes + sévères
- Mécanisme d’action : effet anti-inflammatoire
- Combinaison possible avec 5-ASA
- Oral : prednisone (40-60mg/jour), budésonide (6-9mg/jour)
- Rectal : bétaméthasone, budésonide, hydrocortisone
- Parentéral (si sévère ou malabsorption) : hydrocortisone ou méthylprednisolone IV
- Budésonide : glucocorticoïde puissant à action locale, action prédominante à l’iléon et côlon droit (pas recommandé si atteinte au niveau gauche), 1er passage important, effets systémiques limités, molécules d’action 24h (pas couvert RAMQ)
- Entocort : MC
- Cortiment : CU
- S’il y a une réponse clinique après 1-2 semaines, commencer à sevrer (ex : diminution de 5-10mg/semaine)
- Éviter un arrêt trop rapide : risque de sevrage ou de rechute (moins pire si prise concomitante de 5-ASA, car on préserve l’effet anti-inflammatoire)
- Si répétition de corticothérapies : penser aux conséquences à long terme et faire un suivi (glycémies, TA, ostéoporose)
-Effets des corticostéroides : ostéoporose, HTA, diabète, suppression surrénalienne, hypokaliémie, gain de poids, cataractes, problèmes de peau (acné, hursutisme), problèmes psychiatriques (sommeil, humeur)
-25% des patients sont corrects sans stéroïdes à 1 an
-75% des patients deviennent réfractaires (absence de réponse à des dose de 40-60mg/jour de prednisone dans les 30 jours de thérapie PO ou 7-10 jours si IV) ou dépendants (rechute lors d’un sevrage ou de l’arrêt, nécessite la réintroduction)
Option = immunomodulateurs
Décrit les immunomodulateurs?
-Antimétabolites
Azathioprine (Imuran), 6-mercaptopurine (Purinethol), méthotrexate
Décrit les lavements, mousses et suppositoires rectaux?
- Souvent donnés au coucher en raison de l’inconfort qu’ils causent
- Préparations de 5-ASA ou de corticostéroïdes
1) Lavements :
- Rétention (pendant au moins 30 minutes jusqu’à quelques heures, le but n’est pas de vider)
- Effets locaux : difficulté de rétention, ballonnements, taches
- Attention si hypersensibilité aux métabisulfites
- Atteint jusqu’à l’angle splénique
2) Mousses rectales :
- Rétention + facile (- pression, + accepté des patients)
- Atteint 20cm du côlon (jusqu’au côlon sigmoïde)
3) Suppositoires :
- Atteinte distale (se rend jusqu’au rectum)
Décrit le traitement de la MC légère?
-Poussée active :
Atteinte iléale/colique droite = budésonide (puis sevrage, si rémission = observe, si échec = AZA, 6-MP ou MTX)
Atteinte gauche = 5-ASA (rémission = observe, si échec = prednisone, AZA, 6-MP ou MXT)
- Step-Up : débuter avec les agents moins puissants/ toxiques, si inefficaces = augmenter à ceux + puissants
- Tendance à adopter cette approche
-Step-Up accéléré : 5-ASA ou corticostéroïdes, s’il ne fonctionnent pas, on va directement à des molécules + puissantes
- Top-Down : commencer avec des thérapies puissants (agents biologiques, immunomodulateurs) avant que les patients deviennent corticodépendants ou même avant qu’ils reçoivent des corticostéroïdes
- Pas pour tous les patients, mais résultats intéressants dans les études (selon la présentation, âge, sévérité)
-Possibilité de traiter également avec des antibiotiques si MC légère à modérée (ciprofloxacine, métronidazole)
Décrit le traitement de la CU?
- Côté gauche : suppositoire de 5-ASA ou PO, attendre 4-8 semaines (amélioration en 2 semaines, mais peut prendre 8 semaines pour la rémission symptômatique)
- Étendue : 5-ASA PO ou mousse
- Si rémission : continuer 5-ASA
- Si non rémission : optimiser la thérapie de 5-ASA (vs. pour la MC qu’on change de molécule)
- S’il n’y a encore pas de rémission : corticostéroïde PO ou IR (favoriser budésonide, sinon prednisone 40mg/jour pendant 10-14 jours puis sevrer)
Décrit la prévalence du Syndrome du côlon irritable (SCI)?
- États-Unis : 10-15% des patients qui vont voir leur médecin de famille, 30% de ceux qui voient un gastroentérologue (mais sous-évalué : pas de définition précise, pas de tests de dépistage, aucun symptôme spécifique)
- Maladie chronique
- Touche 4-20% de la population occidentale
- 25% des gens consultent (facteurs psychologiques, émotifs, isolement, absentéisme, affecte leur qualité de vie), 75% ne consultent pas (disent que c’est passager, modéré)
- Touche qui : peut affecter tout le monde (surtout les jeunes et de + en + de personnes âgées)
- 2 femmes : 1 homme (changements hormonaux, culturel, plaignent +?)
Quelle est la pathophysiologie du Syndrome du côlon irritable?
- Mécanismes ne sont pas clairement élucidés : difficile de trouver des solutions
- Trouble de la motilité
- Hypersensibilité viscérale
- Inflammation à bas bruit (toujours présente, avec des pics parfois)
- Stress
- Facteurs génétiques (modulation des processus centraux, immunitaires, inflammatoires qui prédisposent)
- Facteurs biopsychosociaux
Comment diagnostiquer le Syndrome du côlon irritable?
- Aucune imagerie (radiographie, endoscopie), aucun test sérologique/biochimique
- Repose sur la clinique
- C’est une maladie fonctionnelle : aucune anomalie visible de l’intestin, c’est son fonctionnement qui est affecté
- Questionner le patient : symptômes, évolution, diète
- Chercher les facteurs déclenchants : stress, repas, gastro, infection?
Comment est défini le Syndrome du côlon irritable?
- Maladie fonctionnelle : douleur abdominale + trouble à la défécation
- Distension abdominale/ballonnements peuvent être présents, mais pas obligatoires
- Chronique (depuis au moins 6 mois)
Quels sont les différents critères du SCI?
1) Critères de Kruis : par l’histoire du patient et des tests du médecin (score)
2) Critères de Manning (Royaume-Uni) : 6 symptômes dont 3 doivent être présents, utile
3) Critères de Rome : utile en clinique
- III : douleur/inconfort abdominal récurrent, au moins 2 signes (amélioré par défécation, modification fréquence/ consistance des selles), chronique (depuis au moins 6 mois), récurrent (3 jours par mois au cours des 3 derniers mois)
- IV : douleur abdominale récurrente, au moins 2 signes (reliée à la défécation, modification fréquence/ consistance des selles), chronique (depuis au moins 6 mois), récurrent (au moins 1 journée/semaine depuis 3 mois)
Quels sont les signes cliniques du Syndrome du côlon irritable?
1) Niveau colonique :
- Constipation ou diarrhée (selon la prédominance) : SCI-C, SCI-D, SCI-mixte, SCI-indéterminé (on ne peut pas dire lequel est + présent)
* Influence la thérapie, on évalue les selles avec l’Échelle de Bristol (1-2 : constipation, 4-5 : optimal, 6-7 : diarrhée)
- Douleur abdominale : en lien avec la défécation (avant, pendant, après), peut y avoir un changement dans la fréquence/consistance des selles, aggravée en post-prandial, rarement la nuit, diffus (surtout au bas de l’abdomen)
- Distension abdominale (ventre + gros)/ballonnements : discuter des gaz avec le patient
2) Niveau non-colonique :
- Nausées, dyspepsie, RGO
3) Extra-digestifs :
- Migraines, céphalées, nycturie, polyurie, urgences mictionnelles, asthénie (fatigue), état dépressif, douleur pelvienne, syndromes musculosquelettiques (fibromyalgie)
Quelles sont les différentes comorbidités associées au Syndrome du côlon irritable?
- Fibromyalgie
- Syndrome de la fatigue chronique
- Cystite interstitielle
- Dépression, anxiété
- Somatisation
- Maladie coeliaque, intolérance au gluten/lactose
- MICI (lorsqu’elles sont en rémission, 33% des patients avec CU et 42% de MC)
Quand doit-on investiguer chez nos patients?
1) Moins de 50 ans :
- Aucune investigation si les symptômes sont évocateurs (sauf si antécédent familial de cancer du côlon, échec au traitement)
- Si symptômes moins évocateurs : bilan sanguin, bilan selles (parasites), sigmoïdoscopie
2) 50 ans et + :
- Investiguer pour exclure tout (faire une colonoscopie)
* Seule recommandation forte si apparition récente des symptômes (on suggère aussi des tests sérologiques pour exclure la maladie coeliaque, mais on ne conseille pas d’autres tests)
3) Signaux d’alarme :
- > 50 ans
- Homme
- Apparition récente
- Symptômes nocturnes
- Antécédents familiaux de néoplasie du côlon
- Rectorragies
- Perte de poids
- Fièvre
- Usage récent d’antibiotique
- Anomalie à l’examen physique (masse abdominale, signes d’anémie)
Quels sont des exemples de diagnostics différentiels possibles lors d’un trouble fonctionnel/intestinal et de douleur?
Grossesse, intolérance (lactose, aliments), intoxication alimentaire, diarrhée du voyageur, stress (diarrhée nerveuse), MICI, douleur urologique/gynécologique, cancer
Décrit le traitement du Syndrome du côlon irritable?
1) Objectifs du traitement :
- Soulager la douleur
- Corriger les troubles du transit
- Améliorer les ballonnements
- Soulager les autres symptômes associés
- Améliorer la qualité de vie
* N’est pas curatif, il faut apprendre à vivre avec (il faut avoir une bonne relation avec le patient, reconnaître qu’il a mal, l’écouter, répondre à ses questions, lui expliquer, le rassurer : aspect psychologique important)
2) Possibilités :
- Diète, fibre
- Antispasmodiques
- Laxatifs (SCI-C)
- Antidiarrhéique (SCI-D)
- Agents prosécrétoires
- Agents sérotoninergiques
- Antidépresseurs
- Antibiotiques, probiotiques, prébiotiques
- PSN
Décrit la diète et les fibres avec le SCI?
1) Diète :
- Il faut procéder à des ajustements alimentaires : attention aux allergies/intolérance, consultation en nutrition
- Diète spécialisée (ex : sans gluten, FODMAP)
- Aucune preuve que cela améliore les symptômes, mais c’est raisonnable chez les gens qui développent des symptômes après avoir manger certains aliments (ex : légumineuses, blé)
2) Fibres :
- Favoriser les fibres solubles (avoine)
- Limiter les fibres insolubles (son, pelures) : augmentent l’inconfort abdominal et les ballonnements
* Souvent un mélange des 2 dans les aliments
- Suppléments : mieux tolérés que les aliments, apport + grand, aucun effet sur la douleur, aide à la constipation et à reformer les selles molles
- Psyllium (Métamucil) : fibre soluble, sans gluten, peu coûteux, sécuritaire, attention aux formulations sucrées chez les diabétiques, débuter à faible dose et augmenter progressivement (3-6g/jour jusqu’à 10-15g/jour) pour améliorer la tolérance, boire beaucoup d’eau (sinon = fécalome), interactions (espacer la prise de 2-3h avec les autres médicaments)
- Prodiem : causerait moins de gaz
Quelles sont les classes de médicaments qui peuvent être utilisées selon le symptôme prédominant?
- Douleur abdominale (commune constipation, diarrhée) : antispasmodiques, analgésiques, antidépresseurs, PSN, probiotiques/prébiotiques/symbiotiques
- Constipation : laxatifs, agents sérotoninergiques, nouvelles molécules
- Diarrhée : antidiarrhéiques, agents prosécrétoires, antibiotiques, opiacés, antagonistes sérotoninergiques
Décrit les antispasmodiques?
- Utilisés depuis longtemps dans le SCI (car il y a des contractions anormales des muscles lisses du tube digestif = affecte transit = douleur et trouble de la défécation)
- Données peu concluantes dans les études
- Anticholinergiques, antagonistes calciques, antagonistes des récepteurs opiacés périphériques
- Pour le soulagement à court terme, permet de réduire/bloquer les spasmes/crampes
- E2 anticholinergiques : bouche sèche, vision brouillée, étourdissements
- Consensus canadien suggère l’utilisation : Buscopan, Bentylol ++, Dicetel
Décrit les anticholinergiques dans le traitement du SCI?
- Auraient une supériorité vs. le placebo (amélioration de la douleur abdominale et des symptômes généraux), mais les études sont de faible qualité
- Prototype = Atropine (action antisécrétrice, relaxe la musculature lisse de l’intestin, non uniforme, effet varie selon la dose)
- Les médicaments anticholinergiques : relaxent la musculature lisse de l’intestin = diminue le tonus et la motilité gastro-intestinale = soulagement des douleurs abdominales
- E2 anticholinergiques
1) Butylbromure d’hyoscine (Buscopan) :
- Ne traverse pas la BHE (peu d’effets centraux)
- E2 anticholinergiques typiques
- Dragées à avaler en entier : 10-20 TID-QID (max : 80mg/jour)
2) Belladone (B&O suppositoire) :
- Vieux, instable, à éviter
- Relaxe les muscles lisses et ralentit la motilité (effet de l’opiacé)
- Narcotique : beaucoup E2 anticholinergiques
3) Dicyclomine (Bentylol, Protylol) :
- Antimuscarinique faible, action antispasmodique directement sur les muscles lisses locaux (moins d’effets sur les autres systèmes)
- Le + utilisé pour SCI
- 10-20mg TID-QID 30 minutes avant les repas (max : 80mg/jour) *Repas peut aggraver les symptômes
- Début d’action : 1-2, durée d’action : < 4h
- E2 limités
- Peu de données d’efficacité : supérieur au placébo pour atténuer les symptômes, mais E2
Décrit les anticalciques et les antagonistes des récepteurs opiacés périphériques dans le traitement du SCI?
1) Anticalcique : Pinavérium (Dicetel)
- Action spasmolytique par l’action sur les canaux calciques (sélectifs aux muscles lisses de l’intestin)
- Faible activité anticholinergique
- 50-100mg TID, effets en 3-6 jours
- E2 : irritation gastrique, nausées (prendre avec nourriture), étourdissements
- Peu d’études (serait supérieur au placebo pour réduire les douleurs et améliorer la fréquence des selles)
2) Antagoniste des récepteurs opiacés périphériques : Trimébutine (Modulon)
- Action médiée par les récepteurs opiacés (stimule u, sigma et inhibe k), libération de peptides intestinaux
- 100-200mg TID, effet en 24h
- Peu d’évidences
-Pour les 2 = supérieures au placebo pour soulager la douleur, améliorent la fréquence et la consistance des selles
Décrit l’utilisation d’analgésiques et d’antidépresseurs dans le traitement du SCI?
1) Analgésiques :
- Pour douleur viscérale
- Acétaminophène (efficacité limitée)
- AINS non-recommandés (possibilités de maladies intestinales, dommages muqueuse, ulcères, colites, rectites)
- Opiacés non-recommandés
2) Antidépresseurs :
- ISRS (fluoxétine, paroxétine, citalopram qui ont été étudiés) : courtes études, on peut extrapoler aux autres (et même aux ISRN), privilégier si dépression associée, on les suggère (moins de données)
- ATD : dose moindre que pour la dépression, efficacité contre la douleur, sécuritaire, E2 (fatigue, étourdissements, bouche sèche), persévérer dans l’utilisation, ils sont recommandés
3) Prégabalin, Gabapentin :
- Options recommandées : améliorent douleur abdominale/urgences/ballonnements
- Nécessite + d’études
Décrit les agents utilisés dans le SCI-C?
1) Laxatifs :
- Fibres (Psyllium)
- Stimulants (ex : sennosides) : sécuritaire mais à éviter (induit douleur, crampes)
- Laxatifs osmotiques (ex : Lactulose) : à éviter (peut aggraver ballonnements et douleur)
- PEG : pas d’amélioration sur la douleur, augmente la fréquence des selles, favoriser sans électrolyte (car usage à long terme)
2) Tegaserod (Zelnorm) :
- Agoniste 5-HT4
- Mécanisme d’action : stimule péristaltisme, accélère le transit, diminue la sensibilité viscérale
- Cause une augmentation des événements ischémiques CV
- E2 : beaucoup de diarrhée, céphalées, douleurs abdominales
- Indication : femmes < 65 ans sans antécédent cardiovasculaire avec un SCI-C
3) Prucalopride (Resotran) :
- Agoniste sélectif 5-HT4 (procinétique, + sécuritaire que Tegaserod)
- E2 : nausées, diarrhée, céphalées
- Indication : constipation idiopathique chronique chez la femme qui ne répond pas aux laxatifs (pas recommandé en SCI-C)
4) Linaclotide (Constella) :
- Agent prosécrétoire : augmente la sécrétion de fluide intestinal et le transit, effet analgésique sur douleurs viscérales
- Peu absorbé
- Indications : constipation idiopathique chronique, SCI-C (recommandé)
- Efficacité contre les douleurs abdominales et augmente la fréquence des selles
- 290ug DIE 30 minutes avant le déjeuner (si pris avec un repas gras = augmente selles molles)
- E2 : diarrhée, flatulences
5) Procanatide (Trulence) :
- Agent prosécrétoire
- Indication : SCI-C
- 3mg avec ou sans nourriture (avaler en entier, possibilité de dissoudre)
- E2 : diarrhée
6) Lubiprostone (Amitizia) :
- Agent prosécrétoire : stimule la sécrétion et active le transit
- 8-24mcg BID
- Améliore l’inconfort abdominale et la consistance des selles
- E2 : nausées légères à modérées
Décrit les agents utilisés dans le SCI-D?
1) Antidiarrhéiques :
- Lopéramide : n’améliore pas la douleur ni les ballonnements, usage prophylactique est possible, 2-16mg/jour, hautes doses semblent sécuritaires
- Codéine : ne pas utiliser de façon chronique, E2 (nausées, vomissements, sédation, risque de dépendance)
- Cholestyramine : utile si sels biliaires, faible dose (1 sachet de 4g DIE jusqu’à QID)
2) Antagonistes 5-HT3 :
- Alosétron (Lotronex) : soulage les symptômes globaux/ douleur abdominale/urgence et fréquence des diarrhées, risque de colite ischémique et de complications liées à la constipation, n’est pas disponible au Canada
- Ondansétron (Zofran) : moins puissant, améliore selles molles/fréquence/urgences, aucun changement sur la douleur, amélioration globale des symptômes, sécuritaire et bien toléré (vérifier constipation)
- Granisétron est aussi étudié
3) Eluxadoline (Viberzi) :
- Agoniste des récepteurs opiacés u : ralentit motilité, diminue l’hypersensibilité viscérale, inhibe sécrétions luminales
* Antagoniste récepteurs sigma
- Efficacité : améliore la consistance des selles et la douleur
- 75-100mg BID avec nourriture
- E2 : constipation, nausées, douleurs abdominales, pancréatites, spasmes du sphincter d’Oddi, dépendance psychologique (crée de l’euphorie), risque d’abus et de pharmacodépendance (facile à écraser = injection IV)
- Coûteux, pas couvert
- Possible si SCI-D avec prescription d’un gastroentérologue, durée devrait être limitée à 3 mois
4) Rifaximin (Zaxine) :
- Antibiotique, peu absorbé (action locale)
- Influence sur le microbiote (surtout à long terme)
- 550mg TID : soulagement de la douleur abdominale/ ballonnements/diarrhée
- E2 : oedème périphérique, fatigue, étourdissements, nausées
- Aucune recommandation pour le moment : résistance, coût, surutilisation
Décrit l’utilisation de PSN dans le SCI?
- Probiotiques, prébiotiques, symbiotiques : on peut les recommander (certaines données)
- Gingembre, mélatonine : non-recommandés
- Huile de menthe poivrée : peut être recommandée (0.2-0.4mL sous forme de capsules TID), surtout si SCI-D (soulage crampes)
- Psychothérapie, traitements comportementaux, hypnothérapie, acupuncture
Décrit l’âge gestationnel et le système GPA?
-Âge gestationnel : depuis la date du début des dernières menstruations
- G : nombre de grossesses
- P : nombre de grossesse qui se sont rendues à 20 semaines
- A : nombre d’avortements (spontanés ou désirés)
Décrit l’incidence des nausées et vomissements en grossesse?
- Trouble médical le + fréquent durant la grossesse, à prendre en charge tôt pour éviter que cela dégénère
- 50% des femmes ont N/V, 30% ont seulement N
- Débutent vers 5-6 semaines d’AG, cessent habituellement vers la fin du 1er trimestre (12 semaines)
- Majorité n’en ont plus à la 20e semaine, mais certaines sont affectées pendant toute la grossesse
- Intensité maximale à la 9e semaine
- Peut avoir un impact négatif sur le travail et les relations, car les symptômes sont parfois sévères
- Souvent pendant toute la journée : variable d’une femme à l’autre, mais ne se limite souvent pas aux nausées du matin
Quelle est la pathophysiologie des nausées et vomissements en grossesse?
- Cause exacte inconnue : stimulus qui provient probablement du placenta et non du foetus
- Multifactoriel : prédisposition psychologique, adaptation évolution (pour protéger foetus/mère d’aliments toxiques), changements hormonaux (augmentation B-HCG, oestrogènes)
-Facteurs de risques : masse placentaire élevée (ex : gestation multiple), histoire familiale, antécédent d’hyperémèse gravidique lors d’une autre grossesse, antécédent de mal de transport/migraine, foetus femelle
Quels sont les effets des nausées et vomissements sur la grossesse?
- Aucun négatif sur la santé du foetus : pourrait même être favorable (diminution avortements spontanés/ accouchements prématurés/faible poids à la naissance)
- Si perte de poids de la mère au 1er trimestre ou hyperémèse gravidique : augmente les retards de croissance intra-utérin et les faibles poids à la naissance, pourrait être associé à une diminution de la performance visuelle
- Nuit à la qualité de vie de plusieurs femmes, mais très peu sont traitées pour cela
Quels sont les signes et symptômes ainsi que les complications des nausées et vomissements en grossesse?
1) Signes et symptômes :
- Aversion des odeurs/aliments
- Réflexe nauséeux
- Nausées, vomissements
* Facteurs précipitants : mouvement, odeurs, aliments, reflux
2) Complications :
- Diminue la qualité de vie (personnelle, professionnelle)
- Interruption volontaire de la grossesse (trop incommodant)
- Hyperémèse gravidique : forme la + sévère de nausées et vomissements en grossesse (vomissements persistants, perte de poids > 5% par rapport au poids pré-grossesse, cétonurie, désordres électrolytiques), pris en charge à l’hôpital (nécessite réhydratation), touche environ 1% des femmes
* Complications : coagulopathies, déshydratation (choc hypovolémique), désordres électrolytiques, encéphalopathie de Wernicke, IRA, pneumothorax, rupture oesophagienne, rhabdomyolyse
3) But du traitement :
- Améliorer la qualité de vie, prévenir interruptions volontaires de grossesse, prévenir hyperémèse gravidique
* Prise en charge précoce des nausées et vomissements, surtout si ils étaient sévères lors d’une grossesse antérieure
Quels sont les critères de consultation médicale lors de nausées et vomissements en grossesse?
- Perte de poids
- Vomissements importants qui empêchent la prise de liquide
- Hématémèse (sang dans les vomissements)
- Fièvre (signe d’infection)
- Apparition soudaine après 9 semaines (surviennent souvent avant)
- Signes de déshydratation (HTO, tachycardie, muqueuses sèches, oligurie ou anurie (uriner fréquemment ou urine + foncée))
Quels sont les traitements non-pharmacologiques des nausées et vomissements en grossesse?
*Peu de données sur ces mesures, mais semblent efficaces en pratique
- Séparer les solides des liquides : boire des petites quantités + souvent
- Manger des petits repas ou petites collations fréquemment (q1-2h)
- Manger des craquelins au réveil et attendre quelques minutes avant de se lever
- Éviter hypoglycémies et distension gastrique excessive
- Éviter aliments gras/épicés/odeurs fortes
- Manger des aliments froids (chauds ont + d’odeur et de goût)
- Préférer les repas riches en protéines : permettrait de diminuer les nausées
- Éviter odeurs fortes/bruits forts/pression abdominale/ stress
- Odeur de citron et gingembre pourraient soulager les nausées
- Se reposer : faire des siestes
- Prendre l’air, éviter les endroits chauds
- Manger tout ce qui nous plait et qui est sécuritaire en grossesse
- Acupression : peu/pas de risque pour le foetus, permettrait de soulager les nausées et vomissements en grossesse, bracelets disponibles, stimulation du point P6 (3 doigts en amont du poignet, entre les 2 tendons)
- Psychothérapie : thérapie cognitive basée sur la pleine conscience, peut être un complément à la pyridoxine
Décrit la pyridoxine (vitamine B6)?
- Vitamine hydrosoluble impliquée dans le métabolisme des acides aminés/lipides/glucides
- Mécanisme d’action inconnu, serait + efficace pour diminuer les nausées
- Peut être utilisée à tous les trimestres (utile si sédation importante avec Diclectin)
- Efficace pour soulager les nausées et vomissements en monothérapie ou combinée à la doxylamine (1ère intention)
- 25mg q8h (dose maximale de 200mg/jour) : donc on peut l’ajouter par-dessus le Diclectin sans dépasser
- Aucun E2
Décrit la doxylamine/pyridoxine (Diclectin)?
- Mécanisme d’action : action indirecte sur le système vestibulaire et diminution du centre de vomissements (synergie de l’effet antiémétique)
- Plusieurs études ont été réalisées : sécuritaires
- Formulation à libération retardée (ne pas couper ni écraser) : prendre 4-6h avant le début anticipé des symptômes (prise HS = fera effet le matin, prise AM = fera effet en PM)
- Agent de choix selon plusieurs experts (ou si échec à la pyridoxine seule)
- On peut le prescrire en prévention aux femmes à risque élevé de nausées et vomissements ou si elles en présentent (mais on ne prescrit pas d’emblée en première grossesse, à moins que la femme soit très nauséeuse de base)
- Maximum 8cos/jour : on débute souvent avec 2cos HS (et on en ajoute 1-2 AM et en PM prn)
- E2 : sédation, bouche sèche
- Attention si utilisations d’autres médicaments aux propriétés sédatives
Décrit l’utilisation des antihistaminiques en grossesse?
-Pour traiter les épisodes aigus de nausées/vomissements
1) Dimenhydrinate (Gravol) :
- Données extrapolées de son sel (diphénhydramine)
- Sécuritaire en grossesse
- Peut y avoir un sevrage chez le nouveau-né si utilisation durant toute la grossesse : surveiller l’enfant
- 2e intention si échec à la doxylamine/pyridoxine
- 50-100mg q4-6h prn
- E2 : sédation, bouche sèche
- Attention si utilisations d’autres médicaments aux propriétés sédatives
2) Méclizine (Bonamine) :
- Fabriquée par certaines pharmacies préparatrices
- Sécuritaire à tous les trimestres
- Peu utilisée
- 25mg q4-6h prn
- E2 : sédation, bouche sèche
- Attention si utilisations d’autres médicaments aux propriétés sédatives
Décrit les antagonistes dopaminergiques en grossesse?
1) Métoclopramide (Maxeran) :
- Mécanisme d’action : procinétique, inhibe la zone chémoréceptrice
- Pas d’augmentation du risque de malformations
- Sécuritaire à tous les trimestres
- Traitement d’appoint pour les nausées/vomissements (pas en 1ère ligne)
- On peut le combiner à un médicament anticholinergique (ex : diphénhydramine) au besoin si réactions extrapyramidales (par le blocage de la dopamine : contractions musculaires involontaires, impact sur la marche/mouvement/posture : dyskinésies, dystonies, parkinsonisme), dépend de la durée de traitement et de la dose cumulative
- Éviter de l’utiliser > 12 semaines
- 10-20mg q6h prn
- E2 : sédation, diarrhée, REP (surtout dyskinésies tardives)
- Précautions : HTA, IR, Parkinson
2) Prochlorpérazine (Stemetil) et prométhazine (Phenergan) :
- Mécanisme d’action : inhibent la zone chémoréceptrice
- Peuvent être utilisés à tous les trimestres : mais traitement d’appoint si échec aux autres traitements de 1ère ligne/si nausées et vomissements graves
- Risque de réactions extrapyramidales (combiner au besoin avec un agent anticholinergique comme le diphénhydramine)
- Surveiller les nouveaux-nés dont la mère en aurait pris à la fin de la grossesse : risque de complications néonatales
- 5-10mg q6h (Stemetil) 12.5-25mg q4-6h prn (Phenergan)
- E2 : sédation, bouche, REP
- Précautions : syndrome du QT long, allongement de l’intervalle QT, médicaments avec propriétés sédatives, désordres hématologiques, IR, IH, Parkinson, myasthénie grave
Décrit l’utilisation des antagonistes sérotoninergiques en grossesse?
1) Ondansétron (Zofran) :
- Antagoniste 5-HT3
- Mécanisme d’action : diminue la stimulation du centre des vomissements et augmente la vidange gastrique
- Études sont contradictoires : on ne peut pas affirmer s’il y a risque de malformations ou non (donc éviter au 1er trimestre)
- Agent efficace (IV ou PO)
- Peut être utilisé comme traitement d’appoint si échec aux autres traitements et si nausées/vomissements graves/réfractaires/si hyperémèse gravidique (dernier recours)
- 4-8mg q8h prn
- E2 : diarrhée, céphalées
- Précautions : allongement de l’intervalle QT, syndrome du QT long
Décrit l’utilisation de corticostéroïdes en grossesse?
1) Méthylprednisolone (Medrol) :
- Mécanisme d’action antiémétique est inconnu
- Rapports de cas de RCIU, mortinaissances, insuffisance placentaire, détresse foetale, faible poids à la naissance : probablement liés à des doses élevées/traitements concomitants/maladie sous-jacente
- Éviter au 1er trimestre : risque de fentes labio-palatines
- Utilisation en dernier recours aux 2e-3e trimestre si nausées/vomissements graves, réfractaires ou hyperémèse gravidique
- Si aucune réponse après 3 jours = cesser, sinon maximum 6 semaines (puis faire une diminution graduelle)
- 16mg q8h prn
- E2 : irritabilité, hyperglycémie, hypertension (précaution)
Décrit l’utilisation du gingembre pour les nausées et vomissements en grossesse?
- Mécanisme d’action antiémétique non-élucidé : antagoniste des récepteurs 5-HT3?
- Efficace pour diminuer les nausées/vomissements (similaire à la pyridoxine)
- N’augmente pas le risque de complications
- Utile si sédation avec les autres agents
- Éviter si femme sous anticoagulant (peut augmenter le risque de saignements vaginaux vers la 17e semaine d’AG)
- Utiliser des formulations qualité pharmaceutique (ex : Gravol gingembre), sinon = risque de contamination (métaux lourds, autres principes actifs, pesticides)
- 250-500mg q6h prn (max : 1000mg/jour)
- E2 : dyspepsie
Décrit les autres agents anti-nauséeux en grossesse?
1) Dicyclomine (Bentylol) :
- Efficacité pour diminuer nausées/vomissements n’est pas démontrée
- Peu utilisé
2) Dompéridone (Motilium) :
- Pas assez de données pour le recommander
3) Scopolamine (Transderm-V) :
- Pas intéressant en grossesse
- Effets secondaires en fin de grossesse
4) Multivitamines :
- Peut diminuer l’incidence des nausées/vomissements (surtout si antécédents dans une grossesse antérieure), permet en + la prise d’acide folique
- Augmente les nausées et vomissements chez certaines femmes : nausées sont souvent causées par le fer (on peut cesser la multivitamine au 1er trimestre, mais continuer de prendre un supplément d’acide folique seul)
