Système digestif II Examen II Flashcards
Nomme les maladies chroniques inflammatoires intestinales?
- Maladie de Crohn
- Colite ulcéreuse (rectocolite hémorragique)
- Colite indéterminée : lorsqu’on ne peut pas faire la différence entre MC et CU selon leurs caractéristiques respectives
Quelle est l’incidence des MICI?
1) Maladie de Crohn :
- Apparition : vers 20-40 ans, 2e pic après 7e décade
- Autant de femmes que d’hommes
2) Colite ulcéreuse :
- Apparition : vers 15-30 ans, 2e pic à la 7e décade
- Un peu + de femmes que d’hommes
3) Les deux :
- Race : Caucasiens, Juifs, de + en + de race noire
- Prédispositions génétiques (histoire familiale), environnement (défavorisé, milieu rural)
- Incidence mondiale évolue beaucoup (il y en a beaucoup en Amérique du Nord)
- Actuellement au Canada : 0.5% de la population atteint d’une MICI (on estime que cela augmentera)
- Surtout 0-19 ans et personnes âgées (mais aussi une grande incidence chez les 20-49 ans)
Quels sont les différents déclencheurs des MICI?
1) Prédispositions génétiques :
- 5-20% des cas : histoire familiale +
- MC : gène qui favoriserait le développement
- MC, CU : polymorphismes possibles (ex : IL-23)
2) Dysrégulation immunitaire :
- Rupture de l’équilibre entre la défense du système immunitaire et la flore endogène = inflammation
- Augmentation cytokines pro-inflammatoires et diminution de celles anti-inflammatoires = augmentation TNFa
- On ne tolère plus les pathogènes endogènes = dysrégulation de la muqueuse = augmente perméabilité intestinale, donne de l’adhérence aux bactéries = colonisent et causent de l’inflammation
3) Facteurs environnementaux :
- Tabagisme : augmente le risque pour MC (risque augmente + le nombre de cigarettes est élevé), pourrait être protecteur pour CU (car maladie empire lorsqu’on cesse)
- Alimentation : protéines animales/sucres raffinés/peu de fibres = nuit dans la MC, fruits/légumes seraient protecteurs
- Usage d’antibiotiques (perturbe la flore)
- Infection (surtout chez les jeunes)
- Médicaments : ASA, AINS, hormones
- Mode de vie : stress, sommeil, exercice
Quelles sont les caractéristiques semblables et différentes de la MC et de la CU?
1) Semblables :
- Chronicité
- Inflammatoire
- Étiologie inconnue (idiopathique)
- Manifestations extra-digestives
- Répond aux immunosupresseurs
2) Différences :
- Prédispositions génétiques
- Facteurs de risque
- Présentation (clinique, endoscopique, histologique, sérologique)
Quelle est la présentation de la MC et de la CU?
1) Manifestations cliniques :
- MC : douleurs abdominales ++, parfois masse abdominale, diarrhée et saignement rectal - fréquent, fièvre, possibilité de perte de poids et malnutrition, peut y avoir récidives post-chirurgie (boîte à surprises)
* Pas de sens de progression, peut rester limiter à une portion de l’intestin grêle, lésions possibles de la bouche à l’anus, discontinue (alternance d’une muqueuse saine, lésions)
- CU : douleurs abdominales rares, pas de masse abdominale, diarrhée et saignement rectal fréquents, rarement fièvre, parfois perte de poids/malnutrition, pas de récidive post-chirurgie
* Progression du rectum vers caecum, ne touche pas le petit intestin, continue
2) Endoscopie : colonoscopie/autres techniques, permet de visualiser la muqueuse et prendre des biopsies
- MC : érythème en patch, présence d’ulcérations aphtoïdes superficielles et profondes, rectum et iléon parfois atteints
- CU : érythème diffus, ulcérations aphtoïdes absentes (superficielles), rectum toujours atteint et jamais l’iléon
3) Histologie :
- MC : inflammation transmurale, mucosécrétions, fissures et fistules
- CU : inflammation de la muqueuse (superficielle), pas de mucosécrétions/fissures/fistules
4) Sérologie :
- Marqueurs inflammatoires (CRP, calprotectine fécale (dit si inflammatoire ou non), lactoferrine)
Quels sont les diagnostics différentiels possibles de diarrhée?
Colites infectieuses (ex : C. difficile, gastroentérite), colites iatrogènes (usage ++ laxatifs, antibiotiques), d’origine vasculaire, néoplasies, inflammatoires (appendicite, diverticulite)
Quels sont les indices au diagnostic de la Maladie de Crohn?
- Maladie osseuse
- Ulcères aphteux
- Déficience en vitamine B12 (malabsorption : peut entraîner des neuropathies)
Décrit la terminologie de la colite ulcéreuse?
- Rectum seulement : proctite
- Rectum jusqu’à l’angle splénique (jusqu’en haut) : colite gauche
- Rectum + côlon sigmoïde : proctosigmoïdite
- Étendue sur tout le côlon : pancolite
Quelles sont les différentes échelles utilisées?
1) Colite ulcéreuse :
- Score de Mayo
- Montreal classification of Extent and Severity of ulcerative colitis (E1, E2, E3, S0, S1, S2, S3)
2) Maladie de Crohn :
- CDAI (rémission, légère, modérée, sévère)
- Classification de Montréal (A1, A2, A3, L1, L2, L3, L4, B1, B2, B3, p)
Quelles sont les différentes parties atteintes par la Maladie de Crohn?
- 70% iléon terminal (30% iléon seul, 40% iléon + côlon)
- 2-5% TGI supérieur (oesophage)
- Rarement jéjunum seul (souvent avec une atteinte distale)
- Jusqu’à 30% de maladie périanale (abcès, fissures, fistules)
Quelle est l’évolution de la Maladie de Crohn?
- Variable d’une personne à l’autre
- 45% : intense au début puis petites poussées moins intenses ensuite, 19% : poussées autant importantes les unes que les autres, 3% : faible au début puis très intense constamment, 32% : crises/calmes
- Périodes intermittentes d’exacerbations et de calme
- Taux de rechute sur 10 ans de 90%, parfois nécessaire d’avoir une chirurgie (mais 73% de possibilité de récidive)
- Important d’agir sur le + tôt possible, inflammation et dommages à la muqueuse augmentent au fil du temps
Décrit la thérapie des MICI en bref?
- Soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie, induire une rémission, maintenir la rémission sans corticostéroïdes, guérir la muqueuse, réduire les chirurgies et hospitalisations, prévenir les complications
- Rémission complète : rémission clinique + endoscopique (donc on veut vraiment guérir la muqueuse)
- Agents selon la sévérité des symptômes et l’évolution de la maladie
- Prévenir les complications extra-intestinales, récurrences post-chirurgie (MC) et apparition d’un cancer colorectal (relation entre ce cancer et la CU)
- Traitements : anti-inflammatoires GI (5-aminosalicylates), glucocorticoïdes (prednisone, budésonide), immunomodulateurs (6-mercaptopurine, azathioprine, methotrexate), agents biologiques (infliximab, adalimumab), antibiotiques
- Médication de soutien : antidiarrhéiques (à éviter le + possible), laxatifs (utiles pour amollir les selles lorsque l’oedème rétrécit la lumière intestinale), analgésique (Tylénol, éviter AINS/ASA), suppléments (fer, vitamine B12, calcium, vitamine D), nutrition (consultation), probiotiques (pas recommandés d’emblée)
Décrit les anti-inflammatoires gastro-intestinaux?
- Ils contiennent du 5-aminosalicylique (5-ASA) libéré de différentes façons
- Mécanisme d’action : action directe sur la muqueuse inflammée (plusieurs mécanismes : inhibition leucotriènes et Pg, action sur COX-2)
- Absorption : peu absorbé (15-20% : on veut un effet local), peu d’effets systémiques
- Métabolisme : acétylation (métabolite inactif)
- Distribution : faible (effet local)
- Élimination : rapidement par les reins (métabolite inactif ou 5-ASA)
- Précautions : IR sévère (CL < 30mL/min), altération grave fonction hépatique, ulcère gastrique ou duodénal, obstruction des voies urinaires, hypersensibilité aux salicylates
- CI : hypersensibilité
- Interactions : immunosuppreusseurs (méthotrexate, 6-MP : augmente le risque de leucopénie)
-Ne contient pas d’acide acétylsalicylique : pas d’effet anti-plaquettaire
- Efficacité : varie selon le produit et le site atteint, effet en 2-4 semaines et jusqu’à 4 mois pour la rémission, on doit attendre 4-8 semaines avant de dire que le médicament est inefficace
- Ne pas cesser brusquement : risque d’exacerbation des symptômes
Décrit la Sulfasalazine (Salazopyrin)?
- Pro-médicament (clivage par hydrolyse par la flore intestinale)
- Peu absorbé
- Portion 5-ASA (anti-inflammatoire direct) + portion sulfapyridine (absorbée rapidement au côlon, métabolisée puis éliminée, responsable des E2 (en plus de ceux du 5-ASA)
- Nausées, vomissements, dyspepsie, céphalées, malaise, coloration orange de l’urine (boire beaucoup d’eau)
- Supplément d’1mg/jour d’acide folique recommandé (car c’est un antifolate)
- Comprimés réguliers et entériques (ER) : autant mal tolérés l’un que l’autre
- 25% d’intolérance/allergie (on ne le donne pas à une personne allergique au Bactrim)
- Libération : côlon
Décrit la Mésalazine?
- Dérivé aminé de l’acide salicylique
- Formulations à délitement intestinal : selon le pH, seulement au niveau de l’intestin grêle, côlon
- Formulations rectales
- Asacol : iléon terminal, côlon
- Salofalk : iléon, côlon proximal
- Mesasal : iléon terminal, côlon
- Mezavant : iléon terminal, côlon
- Pentasa (sécable) : duodénum, jéjunum, iléon, côlon
- Mezara
Décrit l’Olsalazine (Dipentum)?
- Pro-médicament : 2 molécules de 5-ASA reliées par un pont azoïque, scindée en 2 par les azo-réductases des bactéries du côlon = concentration + élevée de principe actif au site
- Peu absorbée
- Biotransformation selon le milieu bactérien (attention si antibiotique, diarrhée/constipation grave)
- Pourrait causer + de diarrhée : prendre en mangeant pour les diminuer
- Libération : côlon, processus saturable (maximum 4 gélules en une prise)
Quels sont les effets indésirables rapportés avec les 5-ASA et le monitoring?
1) Sulfasalazine :
- Selon dose : nausées, vomissements, dyspepsie, anorexie, douleurs épigastriques, céphalées
- Non liés à la dose : rash, hépatite, pancréatite, augmentation des transaminases, néphrite interstitielle, réactions dermatologiques sévères, oligospermie
2) Mésalazine/Olsalazine :
- Selon dose : nausées, dyspepsie, céphalées, diarrhée avec Olsalazine
- Non liés à la dose : rash, hépatite, pancréatite, augmentation des transaminases, syndrome néphrotique, thrombopénie, alopécie
* Moins fréquent avec Mésalazine (bien tolérée si intolérance au Sulfasalazine)
3) Monitoring :
- FSC, bilan biochimique
- Fonction rénale et hépatique (Sulfasalazine)
- Symptômes cliniques (évolution)
Comment sont les doses d’un 5-ASA en MC et en CU?
*Faire attention : le site d’absorption peut varier selon la molécule et l’atteinte du patient, si libération dépend du pH (antiacides, IPP, anti-H2)
- Diffèrent un peu entre elles (dose pour induire une rémission > maintien)
- Il n’y a pas maintien de la rémission avec ces produits lorsqu’elle est atteinte
Décrit l’usage des corticostéroïdes?
- Piliers pour induire la rémission (mais peu utiles pour la maintenir) : efficace chez 75-80% (effet en 7-10 jours)
- Indication : patients avec une réponse insatisfaisante au traitement standard ou symptômes + sévères
- Mécanisme d’action : effet anti-inflammatoire
- Combinaison possible avec 5-ASA
- Oral : prednisone (40-60mg/jour), budésonide (6-9mg/jour)
- Rectal : bétaméthasone, budésonide, hydrocortisone
- Parentéral (si sévère ou malabsorption) : hydrocortisone ou méthylprednisolone IV
- Budésonide : glucocorticoïde puissant à action locale, action prédominante à l’iléon et côlon droit (pas recommandé si atteinte au niveau gauche), 1er passage important, effets systémiques limités, molécules d’action 24h (pas couvert RAMQ)
- Entocort : MC
- Cortiment : CU
- S’il y a une réponse clinique après 1-2 semaines, commencer à sevrer (ex : diminution de 5-10mg/semaine)
- Éviter un arrêt trop rapide : risque de sevrage ou de rechute (moins pire si prise concomitante de 5-ASA, car on préserve l’effet anti-inflammatoire)
- Si répétition de corticothérapies : penser aux conséquences à long terme et faire un suivi (glycémies, TA, ostéoporose)
-Effets des corticostéroides : ostéoporose, HTA, diabète, suppression surrénalienne, hypokaliémie, gain de poids, cataractes, problèmes de peau (acné, hursutisme), problèmes psychiatriques (sommeil, humeur)
-25% des patients sont corrects sans stéroïdes à 1 an
-75% des patients deviennent réfractaires (absence de réponse à des dose de 40-60mg/jour de prednisone dans les 30 jours de thérapie PO ou 7-10 jours si IV) ou dépendants (rechute lors d’un sevrage ou de l’arrêt, nécessite la réintroduction)
Option = immunomodulateurs
Décrit les immunomodulateurs?
-Antimétabolites
Azathioprine (Imuran), 6-mercaptopurine (Purinethol), méthotrexate
Décrit les lavements, mousses et suppositoires rectaux?
- Souvent donnés au coucher en raison de l’inconfort qu’ils causent
- Préparations de 5-ASA ou de corticostéroïdes
1) Lavements :
- Rétention (pendant au moins 30 minutes jusqu’à quelques heures, le but n’est pas de vider)
- Effets locaux : difficulté de rétention, ballonnements, taches
- Attention si hypersensibilité aux métabisulfites
- Atteint jusqu’à l’angle splénique
2) Mousses rectales :
- Rétention + facile (- pression, + accepté des patients)
- Atteint 20cm du côlon (jusqu’au côlon sigmoïde)
3) Suppositoires :
- Atteinte distale (se rend jusqu’au rectum)
Décrit le traitement de la MC légère?
-Poussée active :
Atteinte iléale/colique droite = budésonide (puis sevrage, si rémission = observe, si échec = AZA, 6-MP ou MTX)
Atteinte gauche = 5-ASA (rémission = observe, si échec = prednisone, AZA, 6-MP ou MXT)
- Step-Up : débuter avec les agents moins puissants/ toxiques, si inefficaces = augmenter à ceux + puissants
- Tendance à adopter cette approche
-Step-Up accéléré : 5-ASA ou corticostéroïdes, s’il ne fonctionnent pas, on va directement à des molécules + puissantes
- Top-Down : commencer avec des thérapies puissants (agents biologiques, immunomodulateurs) avant que les patients deviennent corticodépendants ou même avant qu’ils reçoivent des corticostéroïdes
- Pas pour tous les patients, mais résultats intéressants dans les études (selon la présentation, âge, sévérité)
-Possibilité de traiter également avec des antibiotiques si MC légère à modérée (ciprofloxacine, métronidazole)
Décrit le traitement de la CU?
- Côté gauche : suppositoire de 5-ASA ou PO, attendre 4-8 semaines (amélioration en 2 semaines, mais peut prendre 8 semaines pour la rémission symptômatique)
- Étendue : 5-ASA PO ou mousse
- Si rémission : continuer 5-ASA
- Si non rémission : optimiser la thérapie de 5-ASA (vs. pour la MC qu’on change de molécule)
- S’il n’y a encore pas de rémission : corticostéroïde PO ou IR (favoriser budésonide, sinon prednisone 40mg/jour pendant 10-14 jours puis sevrer)
Décrit la prévalence du Syndrome du côlon irritable (SCI)?
- États-Unis : 10-15% des patients qui vont voir leur médecin de famille, 30% de ceux qui voient un gastroentérologue (mais sous-évalué : pas de définition précise, pas de tests de dépistage, aucun symptôme spécifique)
- Maladie chronique
- Touche 4-20% de la population occidentale
- 25% des gens consultent (facteurs psychologiques, émotifs, isolement, absentéisme, affecte leur qualité de vie), 75% ne consultent pas (disent que c’est passager, modéré)
- Touche qui : peut affecter tout le monde (surtout les jeunes et de + en + de personnes âgées)
- 2 femmes : 1 homme (changements hormonaux, culturel, plaignent +?)
Quelle est la pathophysiologie du Syndrome du côlon irritable?
- Mécanismes ne sont pas clairement élucidés : difficile de trouver des solutions
- Trouble de la motilité
- Hypersensibilité viscérale
- Inflammation à bas bruit (toujours présente, avec des pics parfois)
- Stress
- Facteurs génétiques (modulation des processus centraux, immunitaires, inflammatoires qui prédisposent)
- Facteurs biopsychosociaux
Comment diagnostiquer le Syndrome du côlon irritable?
- Aucune imagerie (radiographie, endoscopie), aucun test sérologique/biochimique
- Repose sur la clinique
- C’est une maladie fonctionnelle : aucune anomalie visible de l’intestin, c’est son fonctionnement qui est affecté
- Questionner le patient : symptômes, évolution, diète
- Chercher les facteurs déclenchants : stress, repas, gastro, infection?
Comment est défini le Syndrome du côlon irritable?
- Maladie fonctionnelle : douleur abdominale + trouble à la défécation
- Distension abdominale/ballonnements peuvent être présents, mais pas obligatoires
- Chronique (depuis au moins 6 mois)
Quels sont les différents critères du SCI?
1) Critères de Kruis : par l’histoire du patient et des tests du médecin (score)
2) Critères de Manning (Royaume-Uni) : 6 symptômes dont 3 doivent être présents, utile
3) Critères de Rome : utile en clinique
- III : douleur/inconfort abdominal récurrent, au moins 2 signes (amélioré par défécation, modification fréquence/ consistance des selles), chronique (depuis au moins 6 mois), récurrent (3 jours par mois au cours des 3 derniers mois)
- IV : douleur abdominale récurrente, au moins 2 signes (reliée à la défécation, modification fréquence/ consistance des selles), chronique (depuis au moins 6 mois), récurrent (au moins 1 journée/semaine depuis 3 mois)
Quels sont les signes cliniques du Syndrome du côlon irritable?
1) Niveau colonique :
- Constipation ou diarrhée (selon la prédominance) : SCI-C, SCI-D, SCI-mixte, SCI-indéterminé (on ne peut pas dire lequel est + présent)
* Influence la thérapie, on évalue les selles avec l’Échelle de Bristol (1-2 : constipation, 4-5 : optimal, 6-7 : diarrhée)
- Douleur abdominale : en lien avec la défécation (avant, pendant, après), peut y avoir un changement dans la fréquence/consistance des selles, aggravée en post-prandial, rarement la nuit, diffus (surtout au bas de l’abdomen)
- Distension abdominale (ventre + gros)/ballonnements : discuter des gaz avec le patient
2) Niveau non-colonique :
- Nausées, dyspepsie, RGO
3) Extra-digestifs :
- Migraines, céphalées, nycturie, polyurie, urgences mictionnelles, asthénie (fatigue), état dépressif, douleur pelvienne, syndromes musculosquelettiques (fibromyalgie)
Quelles sont les différentes comorbidités associées au Syndrome du côlon irritable?
- Fibromyalgie
- Syndrome de la fatigue chronique
- Cystite interstitielle
- Dépression, anxiété
- Somatisation
- Maladie coeliaque, intolérance au gluten/lactose
- MICI (lorsqu’elles sont en rémission, 33% des patients avec CU et 42% de MC)
Quand doit-on investiguer chez nos patients?
1) Moins de 50 ans :
- Aucune investigation si les symptômes sont évocateurs (sauf si antécédent familial de cancer du côlon, échec au traitement)
- Si symptômes moins évocateurs : bilan sanguin, bilan selles (parasites), sigmoïdoscopie
2) 50 ans et + :
- Investiguer pour exclure tout (faire une colonoscopie)
* Seule recommandation forte si apparition récente des symptômes (on suggère aussi des tests sérologiques pour exclure la maladie coeliaque, mais on ne conseille pas d’autres tests)
3) Signaux d’alarme :
- > 50 ans
- Homme
- Apparition récente
- Symptômes nocturnes
- Antécédents familiaux de néoplasie du côlon
- Rectorragies
- Perte de poids
- Fièvre
- Usage récent d’antibiotique
- Anomalie à l’examen physique (masse abdominale, signes d’anémie)
Quels sont des exemples de diagnostics différentiels possibles lors d’un trouble fonctionnel/intestinal et de douleur?
Grossesse, intolérance (lactose, aliments), intoxication alimentaire, diarrhée du voyageur, stress (diarrhée nerveuse), MICI, douleur urologique/gynécologique, cancer
Décrit le traitement du Syndrome du côlon irritable?
1) Objectifs du traitement :
- Soulager la douleur
- Corriger les troubles du transit
- Améliorer les ballonnements
- Soulager les autres symptômes associés
- Améliorer la qualité de vie
* N’est pas curatif, il faut apprendre à vivre avec (il faut avoir une bonne relation avec le patient, reconnaître qu’il a mal, l’écouter, répondre à ses questions, lui expliquer, le rassurer : aspect psychologique important)
2) Possibilités :
- Diète, fibre
- Antispasmodiques
- Laxatifs (SCI-C)
- Antidiarrhéique (SCI-D)
- Agents prosécrétoires
- Agents sérotoninergiques
- Antidépresseurs
- Antibiotiques, probiotiques, prébiotiques
- PSN
Décrit la diète et les fibres avec le SCI?
1) Diète :
- Il faut procéder à des ajustements alimentaires : attention aux allergies/intolérance, consultation en nutrition
- Diète spécialisée (ex : sans gluten, FODMAP)
- Aucune preuve que cela améliore les symptômes, mais c’est raisonnable chez les gens qui développent des symptômes après avoir manger certains aliments (ex : légumineuses, blé)
2) Fibres :
- Favoriser les fibres solubles (avoine)
- Limiter les fibres insolubles (son, pelures) : augmentent l’inconfort abdominal et les ballonnements
* Souvent un mélange des 2 dans les aliments
- Suppléments : mieux tolérés que les aliments, apport + grand, aucun effet sur la douleur, aide à la constipation et à reformer les selles molles
- Psyllium (Métamucil) : fibre soluble, sans gluten, peu coûteux, sécuritaire, attention aux formulations sucrées chez les diabétiques, débuter à faible dose et augmenter progressivement (3-6g/jour jusqu’à 10-15g/jour) pour améliorer la tolérance, boire beaucoup d’eau (sinon = fécalome), interactions (espacer la prise de 2-3h avec les autres médicaments)
- Prodiem : causerait moins de gaz
Quelles sont les classes de médicaments qui peuvent être utilisées selon le symptôme prédominant?
- Douleur abdominale (commune constipation, diarrhée) : antispasmodiques, analgésiques, antidépresseurs, PSN, probiotiques/prébiotiques/symbiotiques
- Constipation : laxatifs, agents sérotoninergiques, nouvelles molécules
- Diarrhée : antidiarrhéiques, agents prosécrétoires, antibiotiques, opiacés, antagonistes sérotoninergiques
Décrit les antispasmodiques?
- Utilisés depuis longtemps dans le SCI (car il y a des contractions anormales des muscles lisses du tube digestif = affecte transit = douleur et trouble de la défécation)
- Données peu concluantes dans les études
- Anticholinergiques, antagonistes calciques, antagonistes des récepteurs opiacés périphériques
- Pour le soulagement à court terme, permet de réduire/bloquer les spasmes/crampes
- E2 anticholinergiques : bouche sèche, vision brouillée, étourdissements
- Consensus canadien suggère l’utilisation : Buscopan, Bentylol ++, Dicetel
Décrit les anticholinergiques dans le traitement du SCI?
- Auraient une supériorité vs. le placebo (amélioration de la douleur abdominale et des symptômes généraux), mais les études sont de faible qualité
- Prototype = Atropine (action antisécrétrice, relaxe la musculature lisse de l’intestin, non uniforme, effet varie selon la dose)
- Les médicaments anticholinergiques : relaxent la musculature lisse de l’intestin = diminue le tonus et la motilité gastro-intestinale = soulagement des douleurs abdominales
- E2 anticholinergiques
1) Butylbromure d’hyoscine (Buscopan) :
- Ne traverse pas la BHE (peu d’effets centraux)
- E2 anticholinergiques typiques
- Dragées à avaler en entier : 10-20 TID-QID (max : 80mg/jour)
2) Belladone (B&O suppositoire) :
- Vieux, instable, à éviter
- Relaxe les muscles lisses et ralentit la motilité (effet de l’opiacé)
- Narcotique : beaucoup E2 anticholinergiques
3) Dicyclomine (Bentylol, Protylol) :
- Antimuscarinique faible, action antispasmodique directement sur les muscles lisses locaux (moins d’effets sur les autres systèmes)
- Le + utilisé pour SCI
- 10-20mg TID-QID 30 minutes avant les repas (max : 80mg/jour) *Repas peut aggraver les symptômes
- Début d’action : 1-2, durée d’action : < 4h
- E2 limités
- Peu de données d’efficacité : supérieur au placébo pour atténuer les symptômes, mais E2
Décrit les anticalciques et les antagonistes des récepteurs opiacés périphériques dans le traitement du SCI?
1) Anticalcique : Pinavérium (Dicetel)
- Action spasmolytique par l’action sur les canaux calciques (sélectifs aux muscles lisses de l’intestin)
- Faible activité anticholinergique
- 50-100mg TID, effets en 3-6 jours
- E2 : irritation gastrique, nausées (prendre avec nourriture), étourdissements
- Peu d’études (serait supérieur au placebo pour réduire les douleurs et améliorer la fréquence des selles)
2) Antagoniste des récepteurs opiacés périphériques : Trimébutine (Modulon)
- Action médiée par les récepteurs opiacés (stimule u, sigma et inhibe k), libération de peptides intestinaux
- 100-200mg TID, effet en 24h
- Peu d’évidences
-Pour les 2 = supérieures au placebo pour soulager la douleur, améliorent la fréquence et la consistance des selles
Décrit l’utilisation d’analgésiques et d’antidépresseurs dans le traitement du SCI?
1) Analgésiques :
- Pour douleur viscérale
- Acétaminophène (efficacité limitée)
- AINS non-recommandés (possibilités de maladies intestinales, dommages muqueuse, ulcères, colites, rectites)
- Opiacés non-recommandés
2) Antidépresseurs :
- ISRS (fluoxétine, paroxétine, citalopram qui ont été étudiés) : courtes études, on peut extrapoler aux autres (et même aux ISRN), privilégier si dépression associée, on les suggère (moins de données)
- ATD : dose moindre que pour la dépression, efficacité contre la douleur, sécuritaire, E2 (fatigue, étourdissements, bouche sèche), persévérer dans l’utilisation, ils sont recommandés
3) Prégabalin, Gabapentin :
- Options recommandées : améliorent douleur abdominale/urgences/ballonnements
- Nécessite + d’études
Décrit les agents utilisés dans le SCI-C?
1) Laxatifs :
- Fibres (Psyllium)
- Stimulants (ex : sennosides) : sécuritaire mais à éviter (induit douleur, crampes)
- Laxatifs osmotiques (ex : Lactulose) : à éviter (peut aggraver ballonnements et douleur)
- PEG : pas d’amélioration sur la douleur, augmente la fréquence des selles, favoriser sans électrolyte (car usage à long terme)
2) Tegaserod (Zelnorm) :
- Agoniste 5-HT4
- Mécanisme d’action : stimule péristaltisme, accélère le transit, diminue la sensibilité viscérale
- Cause une augmentation des événements ischémiques CV
- E2 : beaucoup de diarrhée, céphalées, douleurs abdominales
- Indication : femmes < 65 ans sans antécédent cardiovasculaire avec un SCI-C
3) Prucalopride (Resotran) :
- Agoniste sélectif 5-HT4 (procinétique, + sécuritaire que Tegaserod)
- E2 : nausées, diarrhée, céphalées
- Indication : constipation idiopathique chronique chez la femme qui ne répond pas aux laxatifs (pas recommandé en SCI-C)
4) Linaclotide (Constella) :
- Agent prosécrétoire : augmente la sécrétion de fluide intestinal et le transit, effet analgésique sur douleurs viscérales
- Peu absorbé
- Indications : constipation idiopathique chronique, SCI-C (recommandé)
- Efficacité contre les douleurs abdominales et augmente la fréquence des selles
- 290ug DIE 30 minutes avant le déjeuner (si pris avec un repas gras = augmente selles molles)
- E2 : diarrhée, flatulences
5) Procanatide (Trulence) :
- Agent prosécrétoire
- Indication : SCI-C
- 3mg avec ou sans nourriture (avaler en entier, possibilité de dissoudre)
- E2 : diarrhée
6) Lubiprostone (Amitizia) :
- Agent prosécrétoire : stimule la sécrétion et active le transit
- 8-24mcg BID
- Améliore l’inconfort abdominale et la consistance des selles
- E2 : nausées légères à modérées
Décrit les agents utilisés dans le SCI-D?
1) Antidiarrhéiques :
- Lopéramide : n’améliore pas la douleur ni les ballonnements, usage prophylactique est possible, 2-16mg/jour, hautes doses semblent sécuritaires
- Codéine : ne pas utiliser de façon chronique, E2 (nausées, vomissements, sédation, risque de dépendance)
- Cholestyramine : utile si sels biliaires, faible dose (1 sachet de 4g DIE jusqu’à QID)
2) Antagonistes 5-HT3 :
- Alosétron (Lotronex) : soulage les symptômes globaux/ douleur abdominale/urgence et fréquence des diarrhées, risque de colite ischémique et de complications liées à la constipation, n’est pas disponible au Canada
- Ondansétron (Zofran) : moins puissant, améliore selles molles/fréquence/urgences, aucun changement sur la douleur, amélioration globale des symptômes, sécuritaire et bien toléré (vérifier constipation)
- Granisétron est aussi étudié
3) Eluxadoline (Viberzi) :
- Agoniste des récepteurs opiacés u : ralentit motilité, diminue l’hypersensibilité viscérale, inhibe sécrétions luminales
* Antagoniste récepteurs sigma
- Efficacité : améliore la consistance des selles et la douleur
- 75-100mg BID avec nourriture
- E2 : constipation, nausées, douleurs abdominales, pancréatites, spasmes du sphincter d’Oddi, dépendance psychologique (crée de l’euphorie), risque d’abus et de pharmacodépendance (facile à écraser = injection IV)
- Coûteux, pas couvert
- Possible si SCI-D avec prescription d’un gastroentérologue, durée devrait être limitée à 3 mois
4) Rifaximin (Zaxine) :
- Antibiotique, peu absorbé (action locale)
- Influence sur le microbiote (surtout à long terme)
- 550mg TID : soulagement de la douleur abdominale/ ballonnements/diarrhée
- E2 : oedème périphérique, fatigue, étourdissements, nausées
- Aucune recommandation pour le moment : résistance, coût, surutilisation
Décrit l’utilisation de PSN dans le SCI?
- Probiotiques, prébiotiques, symbiotiques : on peut les recommander (certaines données)
- Gingembre, mélatonine : non-recommandés
- Huile de menthe poivrée : peut être recommandée (0.2-0.4mL sous forme de capsules TID), surtout si SCI-D (soulage crampes)
- Psychothérapie, traitements comportementaux, hypnothérapie, acupuncture
Décrit l’âge gestationnel et le système GPA?
-Âge gestationnel : depuis la date du début des dernières menstruations
- G : nombre de grossesses
- P : nombre de grossesse qui se sont rendues à 20 semaines
- A : nombre d’avortements (spontanés ou désirés)
Décrit l’incidence des nausées et vomissements en grossesse?
- Trouble médical le + fréquent durant la grossesse, à prendre en charge tôt pour éviter que cela dégénère
- 50% des femmes ont N/V, 30% ont seulement N
- Débutent vers 5-6 semaines d’AG, cessent habituellement vers la fin du 1er trimestre (12 semaines)
- Majorité n’en ont plus à la 20e semaine, mais certaines sont affectées pendant toute la grossesse
- Intensité maximale à la 9e semaine
- Peut avoir un impact négatif sur le travail et les relations, car les symptômes sont parfois sévères
- Souvent pendant toute la journée : variable d’une femme à l’autre, mais ne se limite souvent pas aux nausées du matin
Quelle est la pathophysiologie des nausées et vomissements en grossesse?
- Cause exacte inconnue : stimulus qui provient probablement du placenta et non du foetus
- Multifactoriel : prédisposition psychologique, adaptation évolution (pour protéger foetus/mère d’aliments toxiques), changements hormonaux (augmentation B-HCG, oestrogènes)
-Facteurs de risques : masse placentaire élevée (ex : gestation multiple), histoire familiale, antécédent d’hyperémèse gravidique lors d’une autre grossesse, antécédent de mal de transport/migraine, foetus femelle
Quels sont les effets des nausées et vomissements sur la grossesse?
- Aucun négatif sur la santé du foetus : pourrait même être favorable (diminution avortements spontanés/ accouchements prématurés/faible poids à la naissance)
- Si perte de poids de la mère au 1er trimestre ou hyperémèse gravidique : augmente les retards de croissance intra-utérin et les faibles poids à la naissance, pourrait être associé à une diminution de la performance visuelle
- Nuit à la qualité de vie de plusieurs femmes, mais très peu sont traitées pour cela
Quels sont les signes et symptômes ainsi que les complications des nausées et vomissements en grossesse?
1) Signes et symptômes :
- Aversion des odeurs/aliments
- Réflexe nauséeux
- Nausées, vomissements
* Facteurs précipitants : mouvement, odeurs, aliments, reflux
2) Complications :
- Diminue la qualité de vie (personnelle, professionnelle)
- Interruption volontaire de la grossesse (trop incommodant)
- Hyperémèse gravidique : forme la + sévère de nausées et vomissements en grossesse (vomissements persistants, perte de poids > 5% par rapport au poids pré-grossesse, cétonurie, désordres électrolytiques), pris en charge à l’hôpital (nécessite réhydratation), touche environ 1% des femmes
* Complications : coagulopathies, déshydratation (choc hypovolémique), désordres électrolytiques, encéphalopathie de Wernicke, IRA, pneumothorax, rupture oesophagienne, rhabdomyolyse
3) But du traitement :
- Améliorer la qualité de vie, prévenir interruptions volontaires de grossesse, prévenir hyperémèse gravidique
* Prise en charge précoce des nausées et vomissements, surtout si ils étaient sévères lors d’une grossesse antérieure
Quels sont les critères de consultation médicale lors de nausées et vomissements en grossesse?
- Perte de poids
- Vomissements importants qui empêchent la prise de liquide
- Hématémèse (sang dans les vomissements)
- Fièvre (signe d’infection)
- Apparition soudaine après 9 semaines (surviennent souvent avant)
- Signes de déshydratation (HTO, tachycardie, muqueuses sèches, oligurie ou anurie (uriner fréquemment ou urine + foncée))
Quels sont les traitements non-pharmacologiques des nausées et vomissements en grossesse?
*Peu de données sur ces mesures, mais semblent efficaces en pratique
- Séparer les solides des liquides : boire des petites quantités + souvent
- Manger des petits repas ou petites collations fréquemment (q1-2h)
- Manger des craquelins au réveil et attendre quelques minutes avant de se lever
- Éviter hypoglycémies et distension gastrique excessive
- Éviter aliments gras/épicés/odeurs fortes
- Manger des aliments froids (chauds ont + d’odeur et de goût)
- Préférer les repas riches en protéines : permettrait de diminuer les nausées
- Éviter odeurs fortes/bruits forts/pression abdominale/ stress
- Odeur de citron et gingembre pourraient soulager les nausées
- Se reposer : faire des siestes
- Prendre l’air, éviter les endroits chauds
- Manger tout ce qui nous plait et qui est sécuritaire en grossesse
- Acupression : peu/pas de risque pour le foetus, permettrait de soulager les nausées et vomissements en grossesse, bracelets disponibles, stimulation du point P6 (3 doigts en amont du poignet, entre les 2 tendons)
- Psychothérapie : thérapie cognitive basée sur la pleine conscience, peut être un complément à la pyridoxine
Décrit la pyridoxine (vitamine B6)?
- Vitamine hydrosoluble impliquée dans le métabolisme des acides aminés/lipides/glucides
- Mécanisme d’action inconnu, serait + efficace pour diminuer les nausées
- Peut être utilisée à tous les trimestres (utile si sédation importante avec Diclectin)
- Efficace pour soulager les nausées et vomissements en monothérapie ou combinée à la doxylamine (1ère intention)
- 25mg q8h (dose maximale de 200mg/jour) : donc on peut l’ajouter par-dessus le Diclectin sans dépasser
- Aucun E2
Décrit la doxylamine/pyridoxine (Diclectin)?
- Mécanisme d’action : action indirecte sur le système vestibulaire et diminution du centre de vomissements (synergie de l’effet antiémétique)
- Plusieurs études ont été réalisées : sécuritaires
- Formulation à libération retardée (ne pas couper ni écraser) : prendre 4-6h avant le début anticipé des symptômes (prise HS = fera effet le matin, prise AM = fera effet en PM)
- Agent de choix selon plusieurs experts (ou si échec à la pyridoxine seule)
- On peut le prescrire en prévention aux femmes à risque élevé de nausées et vomissements ou si elles en présentent (mais on ne prescrit pas d’emblée en première grossesse, à moins que la femme soit très nauséeuse de base)
- Maximum 8cos/jour : on débute souvent avec 2cos HS (et on en ajoute 1-2 AM et en PM prn)
- E2 : sédation, bouche sèche
- Attention si utilisations d’autres médicaments aux propriétés sédatives
Décrit l’utilisation des antihistaminiques en grossesse?
-Pour traiter les épisodes aigus de nausées/vomissements
1) Dimenhydrinate (Gravol) :
- Données extrapolées de son sel (diphénhydramine)
- Sécuritaire en grossesse
- Peut y avoir un sevrage chez le nouveau-né si utilisation durant toute la grossesse : surveiller l’enfant
- 2e intention si échec à la doxylamine/pyridoxine
- 50-100mg q4-6h prn
- E2 : sédation, bouche sèche
- Attention si utilisations d’autres médicaments aux propriétés sédatives
2) Méclizine (Bonamine) :
- Fabriquée par certaines pharmacies préparatrices
- Sécuritaire à tous les trimestres
- Peu utilisée
- 25mg q4-6h prn
- E2 : sédation, bouche sèche
- Attention si utilisations d’autres médicaments aux propriétés sédatives
Décrit les antagonistes dopaminergiques en grossesse?
1) Métoclopramide (Maxeran) :
- Mécanisme d’action : procinétique, inhibe la zone chémoréceptrice
- Pas d’augmentation du risque de malformations
- Sécuritaire à tous les trimestres
- Traitement d’appoint pour les nausées/vomissements (pas en 1ère ligne)
- On peut le combiner à un médicament anticholinergique (ex : diphénhydramine) au besoin si réactions extrapyramidales (par le blocage de la dopamine : contractions musculaires involontaires, impact sur la marche/mouvement/posture : dyskinésies, dystonies, parkinsonisme), dépend de la durée de traitement et de la dose cumulative
- Éviter de l’utiliser > 12 semaines
- 10-20mg q6h prn
- E2 : sédation, diarrhée, REP (surtout dyskinésies tardives)
- Précautions : HTA, IR, Parkinson
2) Prochlorpérazine (Stemetil) et prométhazine (Phenergan) :
- Mécanisme d’action : inhibent la zone chémoréceptrice
- Peuvent être utilisés à tous les trimestres : mais traitement d’appoint si échec aux autres traitements de 1ère ligne/si nausées et vomissements graves
- Risque de réactions extrapyramidales (combiner au besoin avec un agent anticholinergique comme le diphénhydramine)
- Surveiller les nouveaux-nés dont la mère en aurait pris à la fin de la grossesse : risque de complications néonatales
- 5-10mg q6h (Stemetil) 12.5-25mg q4-6h prn (Phenergan)
- E2 : sédation, bouche, REP
- Précautions : syndrome du QT long, allongement de l’intervalle QT, médicaments avec propriétés sédatives, désordres hématologiques, IR, IH, Parkinson, myasthénie grave
Décrit l’utilisation des antagonistes sérotoninergiques en grossesse?
1) Ondansétron (Zofran) :
- Antagoniste 5-HT3
- Mécanisme d’action : diminue la stimulation du centre des vomissements et augmente la vidange gastrique
- Études sont contradictoires : on ne peut pas affirmer s’il y a risque de malformations ou non (donc éviter au 1er trimestre)
- Agent efficace (IV ou PO)
- Peut être utilisé comme traitement d’appoint si échec aux autres traitements et si nausées/vomissements graves/réfractaires/si hyperémèse gravidique (dernier recours)
- 4-8mg q8h prn
- E2 : diarrhée, céphalées
- Précautions : allongement de l’intervalle QT, syndrome du QT long
Décrit l’utilisation de corticostéroïdes en grossesse?
1) Méthylprednisolone (Medrol) :
- Mécanisme d’action antiémétique est inconnu
- Rapports de cas de RCIU, mortinaissances, insuffisance placentaire, détresse foetale, faible poids à la naissance : probablement liés à des doses élevées/traitements concomitants/maladie sous-jacente
- Éviter au 1er trimestre : risque de fentes labio-palatines
- Utilisation en dernier recours aux 2e-3e trimestre si nausées/vomissements graves, réfractaires ou hyperémèse gravidique
- Si aucune réponse après 3 jours = cesser, sinon maximum 6 semaines (puis faire une diminution graduelle)
- 16mg q8h prn
- E2 : irritabilité, hyperglycémie, hypertension (précaution)
Décrit l’utilisation du gingembre pour les nausées et vomissements en grossesse?
- Mécanisme d’action antiémétique non-élucidé : antagoniste des récepteurs 5-HT3?
- Efficace pour diminuer les nausées/vomissements (similaire à la pyridoxine)
- N’augmente pas le risque de complications
- Utile si sédation avec les autres agents
- Éviter si femme sous anticoagulant (peut augmenter le risque de saignements vaginaux vers la 17e semaine d’AG)
- Utiliser des formulations qualité pharmaceutique (ex : Gravol gingembre), sinon = risque de contamination (métaux lourds, autres principes actifs, pesticides)
- 250-500mg q6h prn (max : 1000mg/jour)
- E2 : dyspepsie
Décrit les autres agents anti-nauséeux en grossesse?
1) Dicyclomine (Bentylol) :
- Efficacité pour diminuer nausées/vomissements n’est pas démontrée
- Peu utilisé
2) Dompéridone (Motilium) :
- Pas assez de données pour le recommander
3) Scopolamine (Transderm-V) :
- Pas intéressant en grossesse
- Effets secondaires en fin de grossesse
4) Multivitamines :
- Peut diminuer l’incidence des nausées/vomissements (surtout si antécédents dans une grossesse antérieure), permet en + la prise d’acide folique
- Augmente les nausées et vomissements chez certaines femmes : nausées sont souvent causées par le fer (on peut cesser la multivitamine au 1er trimestre, mais continuer de prendre un supplément d’acide folique seul)
Quelles sont les interactions à surveiller dans les médicaments utilisés en nausées/vomissements de grossesse?
- Métoclopramide, Stémétil, Phenergan : REP
- Ondansétron, Stémétil, Phenergan : allongement intervalle QT
Décrit les nausées et vomissements de grossesse et les autres conditions associées?
1) Reflux :
- 40-85% des femmes enceintes vont avoir des symptômes de reflux
- Si antécédent de reflux = + de risque d’avoir des nausées/vomissements sévères en grossesse
- 1er choix : antiacide à base d’aluminium ou calcium (pratique pour prévenir pré-éclampsie)
- 2e choix : anti-H2 (surtout ranitidine 150mg BID)
- 3e choix : IPP (privilégier oméprazole)
- Traiter les troubles de l’humeur
- Traiter le H.pylori préférablement avant la grossesse avec la trithérapie
Décrit le suivi du traitement des nausées et vomissements en grossesse?
1) Efficacité :
- Intensité/fréquence/moments des nausées et vomissements
- Impact sur la qualité de vie/travail
- Sommeil
- Score PUQE : permet de déterminer si on peut prendre en charge ou non comme pharmacien (léger, modéré, sévère)
2) Tolérance :
- Sédation
- REP (métoclopramide, Phenergan, Stémétil)
- Faire une tentative d’arrêt des médicaments à la fin du 1er trimestre (mais on conseille souvent d’avoir un contrôle des symptômes pendant au moins 4 semaines avant d’arrêter)
- Critères de consultation
Quelle est la prévalence du diabète de type 1 et sa pathophysiologie?
- 5-10% des diabétiques
- Survient souvent avant 25 ans
- Destruction des cellules B du pancréas = déficience en production d’insuline
- Immunologique dans 85-90% des cas (1 marqueur immunologique + ou +)
- Idiopathique
Comment est le diagnostic du diabète et quelles sont les cibles à atteindre?
1) Diagnostic :
- Glycémie à jeun (au moins 8h sans manger) : 7mmol/L ou +
- HbA1c chez l’adulte : 6.5% ou +
- Glycémie 2h après avoir pris 75g de glucose : 11.1mmol/L ou +
- Glycémie aléatoire : 11.1mmol/L ou +
2) Diagnostic posé, qu’est-ce qu’on fait?
- Introduction d’insuline (diabète type 1)
- Enseignement sur les glycémies (lecteur, carnet, stylo, technique d’injection), prévenir/reconnaître/traiter les hypoglycémies, gestion de l’insuline lorsque malade, nutrition, activité physique
3) Cibles :
- Pédiatrie : HbA1c 7.5% ou -, glycémie à jeun entre 4-8mmol/L, glycémie après un repas entre 5-10mmol/L
* On veut éviter les hypoglycémies sévères (diminution des fonctions cognitives) et les hyperglycémies chroniques (changements dans la substance blanche et la performance cognitive)
- Adultes : glycémie à jeun entre 4-7mmol/L (entre 5-7mmol/L pour les diabétiques de type 1), glycémie 2h après un repas entre 5-10mmol/L, HbA1c :
- 6.5% ou - : diabète type 2 à faible risque d’hypoglycémie et pour diminuer le risque de rétinopathie
- 7% ou - : la plupart des diabétiques type 1 ou 2
- 7.1-8.5% : hypoglycémies sévères et récurrentes, espérance de vie limitée, démence, pathologies multiples, maladie coronarienne répandue avec risque ischémique, dépendance fonctionnelle élevée (on visera alors des glycémies à jeun de 5-10mmol/L et 2h après un repas de 6-14mmol/L)
- On évite de mesurer l’HbA1c chez les patients en fin de vie : seulement s’assurer d’éviter les hypo/hyperglycémies symptomatiques
- Il existe une corrélation entre la valeur d’HbA1c et les valeurs de glycémies
- Diminution de 1% de l’HbA1c = réduction de 16% des complications microvasculaires, 14% des IM
*Variations des glycémies sont un fort prédicteur de la mortalité cardiovasculaire et toute cause (donc on veut minimiser les variations, être longtemps dans les cibles, diminuer la fréquence/durée/sévérité des hypoglycémies)
Quels sont les objectifs du traitement en diabète?
- Contrôler les glycémies : prévenir hypoglycémies, retarder l’apparition de complications (micro et macrovasculaires, rétinopathies, neuropathies, néphropathies)
- Prévenir les maladies concomitantes : HTA, dyslipidémies, hypothyroïdie, MCV
Quelle est la fréquence de prises des glycémies?
- Diabétique type 1 : avant chaque prise alimentaire, avant le coucher, avant l’activité physique, après les repas (pour valider la dose d’insuline rapide)
- 3 mesures/jour ou + : diminution HbA1c d’environ 1%
- Diabétique type 2 sans insuline : au moins 1x/jour
- Diabétique type 2 avec insuline basale/insuline intensive : aussi souvent que l’insuline est administrée
À quoi doit-on faire attention chez les patients âgés?
Glycémies diminuent avec l’âge, donc les cibles varient pour éviter les hypoglycémies
Quelles sont les conséquences possibles d’une hypoglycémie?
- Accident de la route
- Démence
- MCV
- Maladie vasculaire, décès
- Arythmie cardiaque
- Dommage au cerveau, mort cérébrale
- Empêche l’intensification du traitement, empêche l’atteinte des cibles glycémiques/HbA1c
- Patients peuvent vouloir cacher leurs hypoglycémies : peur de se faire suspendre leur permis
Décrit l’hypoglycémie?
1) Glycémie < 4mmol/L
- Symptômes :
* Neurogéniques (autonomes, par sécrétion d’adrénaline) : tremblements, palpitations, sudation, anxiété, faim, nausées
* Neuroglygopéniques (manque de glucose au cerveau) : difficultés de concentration, confusion, faiblesse, somnolence, changements dans la vision, trouble de la parole, étourdissements
* Coma, convulsions, décès parfois
- Plus à risque si traitement intensif vs. conventionnel
- Hypoglycémie sévère : < 2.8mmol/L (doit être traitée par une autre personne, peut y avoir perte de conscience)
2) Hypoglycémie nocturne :
- Symptômes : cauchemars, sudation, céphalées au réveil, impression d’avoir dormi sur la corde à linge, hyperglycémie au lever (effet somogyi)
- Risque de décès majeur
- On veut les éviter : patient peut ne pas s’en rendre compte
- Tenter de comprendre pourquoi elles surviennent : activité physique, glycémies basses HS, repas du soir faible en protéines
- Prévention : prendre une collation riche en protéines avant le coucher (surtout si glycémie < 7mmol/L ou si activité physique dans la journée)
3) Gestion :
- Reconnaître les symptômes d’hypoglycémie –> Mesure la glycémie –> Si < 4mmol/L = prendre 15g de glucose (ou prendre 20g si < 2.8mmol/L) –> Attendre 15min –> Mesurer la glycémie (si < 4mmol/L = reprendre 15g de glucose, si > 4mmol/L et que le repas est dans + d’une heure = prendre une collation riche en protéines)
* 15g de glucose : 4 comprimés de Dex4, 175mL d’une bouteille de jus ou d’une boisson gazeuse régulière, 1c. à table de sirop d’érable/miel, 3 sachets de sucre dissous dans l’eau, 6 lifesavers ou jujubes
* Pas de chocolat, crème glacée : trop de gras = limite l’absorption du glucose
- Nécessite d’avoir avec soi son glucomètre et une source de glucides
- Souvent, les patients vont sur-consommer des glucides = se sentent inconfortables
- Ne pas faire la morale au patient, lui demander qu’est-ce qui fait en sorte que c’est difficile pour lui de corriger ses hypoglycémies, favoriser la sécurité lors de moments + à risque (voyages, conduite)
- Patients qui font souvent des hypoglycémies/ne ressentent pas les symptômes : éléver les cibles de glycémies (améliore la reconnaissance des signes d’hypoglycémies)
* Plus on fait d’hypoglycémies souvent, plus elles surviennent à des glycémies + hautes
Décrit l’utilisation de glucagon lors d’hypoglycémies?
- Pratique si personne inconsciente sans accès veineux
- Peut être administré par un proche (nécessite reconstitution)
- Mécanisme d’action : favorise glycogénolyse hépatique et gluconéogénèse (formation de sucre)
- Ingérer une source de glucides dès la reprise de conscience (éviter hypoglycémie rebond)
- Prudence si sulfonylurée (longue durée d’action)
- Nécessite des réserves suffisantes de glycogène, pas dans ces cas : insuffisance surrénalienne, hépatopathie chronique avancée, alcoolisme ou prise d’alcool récente, faible apport calorique, exercice prolongé, hypoglycémie chronique
1) Glucagen :
- IM ou SC
- Début d’action : 10 minutes, durée d’action : 60-90 minutes
- CI : insulinome, phéochromocytome, antécédent d’hypersensibilité au glucagon
- Couvert RAMQ
- Peut être administré par tous, mais il faut avoir eu une petite formation de base (nécessite une reconstitution)
2) Baqsimi :
- Intranasal, unidose
- Indiqué chez les 4 ans et +
- Administration à un patient inconscient ou enrhumé : pas besoin d’être inhalé
- Effet en 15 minutes
- Pas couvert RAMQ
Décrit les hypoglycémies et la conduite automobile?
- Hypoglycémie = réduit la vigilance
- S’assurer d’avoir une glycémie 5mmol/L ou + avant le départ
- Mesurer la glycémie q4h
- Avoir son glucomètre et des sources de glucides avec soi
Pourquoi les protéines sont nécessaires lors de la prise de sucre lors d’une hypoglycémie?
Elles diminuent la dégradation des sucres = stabilise la glycémie dans le temps (moins de pic associé à la prise de sucre)
Décrit le capteur Freestyle Libre?
-Interactions : vitamine C > 500mg, aspirine > 650mg
Décrit les lipohypertrophies?
- Forme fréquente de lipodystrophies
- Épaississement du tissu graisseux SC
- Réaction de défense de la peau : injections répétées au même endroit ou utilisation d’une même aiguille
- Diminution de la sensibilité de la peau = injections moins douloureuses
- Absorption réduite d’insuline à ces sites
- Prévention : changer d’aiguille à chaque injection (cela augmente le risque de blessure en plus), aiguilles + courtes (4-5mm), varier les sites d’injection
Décrit la technique d’injection d’insuline?
- À réviser au moins 1x/année
- Enseignement pratique est à favoriser (demander au patient de nous montrer comment il fait)
- Peut avoir un impact sur la valeur de l’HbA1c
- Mains propres et région propre (pas besoin d’alcool)
- Insérer la cartouche dans le stylo (s’il n’est pas pré-rempli)
- Mélanger l’insuline opaque (rouler et basculer 10x, pas besoin avec la claire)
- Choisir la région d’injection (abdomen, bras, cuisse, fesse : éviter régions avec cicatrices ou vergetures car peau + mince), faire une rotation des sites et points d’injection
- Fixer l’aiguille sur le stylo
- Amorcer le stylo (sélectionner 2U et faire sortir un jet d’insuline)
- Sélectionner la dose, injecter à un angle de 90 degrés (enfoncer le bouton x10s, retirer de la peau, jeter l’aiguille dans un bac à cet effet), remettre le capuchon
- Conserver l’insuline entamé à température ambiante (souvent maximum 28 jours)
- Aiguilles : favoriser les 4mm (32G : limite le risque de lipodystrophies, pas besoin de faire un pli cutané, adaptées à tous)
- Si + longues : risque d’injection IM d’insuline = absorption + rapide en raison de la circulation sanguine supérieure
Décrit les habitudes de vie et leurs effets sur la glycémie?
- Mauvaise alimentation, peu d’activité physique, beaucoup de stress, moins bon sommeil = augmentent les glycémies
- Elles ont un grand impact chez les diabétiques de type 1 : leur pancréas ne produit plus d’insuline (vs. diabétiques de type 2 que le pancréas en produit selon les variations dans les habitudes de vie)
- Suggérer 1-2 changements à la fois maximum
1) Alimentation :
- Référence à une nutritionniste spécialisée en diabète
- Calcul des glucides
- Assiette équilibrée
- Favoriser des repas/collations à des heures régulières
- Collation avec source de protéines : diminue le pic glycémique, stabilise la glycémie
- Éviter les repas très gras : retardent l’absorption des glucides
- Éviter l’alcool à jeun : limite la production de sucre par le foie (risque d’hypoglycémie), perdure durant toute la durée de l’alcool (et jusqu’à 24h après)
2) Activité physique :
- Augmente la sensibilité à l’insuline
- Bénéfices cardiovasculaires, psychologiques, diminue la mortalité et les morbidités
- Limiter les blessures au niveau des pieds, identification qu’on souffre de diabète
- Mesurer la glycémie avant l’activité physique, adapter le moment des collations/repas selon le moment de l’activité, avoir sur soi des glucides
- Risque d’hypoglycémie augmenté 12-16h après l’activité : car le muscle continue d’utiliser des glucides pour se regénérer (prendre une collation HS)
- Éviter de s’injecter dans les zones sollicitées : augmentation circulation sanguine = absorption + rapide de l’insuline = augmente le risque d’hypoglycémie
- On peut aussi prendre des glucides durant l’entrainement (quantité varie selon le type d’exercice et la durée)
3) Gestion du stress et du sommeil :
- Beaucoup de responsabilités chez les diabétiques de type 1 pour le contrôle glycémique : beaucoup stress
- Hormones du stress = augmentent glycémie (et l’insuline n’est pas sécrétée pour contre-carrer l’effet)
- Favoriser les méthodes de gestion du stress
- Sommeil réparateur
Décrit l’insulinothérapie en diabète de type 1?
1) Insuline est utilisée lorsqu’on initie un traitement pour un diabétique de type 1 : retarde l’apparition de complications micro/macrovasculaires
- 0.5-0.8U/kg/jour (peut être + faible lors de la rémission, + élevé lors d’une acidocétose ou d’une journée maladie)
- Adolescence : 1-1.5U/kg/jour
- Différents schémas d’administration : basal (monothérapie), basal + prandial, basal + prandial BID, basal + prandial QID, pompe à insuline (n’est pas une solution pour tous, perfusion continue)
2) Régime thérapeutique idéal :
- Insuline basale : analogues longue action DIE (Lantus, Basaglar, Lévémir, Toujeo, Tresiba)
* Éviter intermédiaires BID (Humulin N, Novolin NPH)
- Insuline rapide en bolus aux repas (prandiale) : Novorapid, Humalog, Apidra, Fiasp
* Dose ajustée selon glucides/index glycémique du repas, activité physique, moment de la journée, peut être stable également
- On préfère le régime basal + bolus : vient mimer la sécrétion endogène d’insuline par le pancréas
* 20% de la dose quotidienne d’insuline à chaque repas (prandiale)
* 40% de la dose quotidienne au coucher/lever (basale)
Décrit l’insuline Tresiba (déglutec)?
- Insuline à ultra-longue action (durée de l’effet de 42h) : suite à l’injection = formation d’hexamères = libèrent graduellement des monomères d’insuline
- Injection DIE toujours au même moment (habituellement le matin)
- Permet un bon contrôle glycémique, moins d’hypoglycémies nocturnes, dose moindre de basale et une dose moindre au niveau quotidien
- Diminution de l’HbA1c similaire aux autres insulines, gain de poids
- À favoriser si : hypoglycémies fréquentes ou nocturnes, problème d’inobservance
- À favoriser chez les diabétiques de type 1 (moins d’hypoglycémies, + stable, moins de variations dans la journée, doses moindres)
Que peut-on faire avec la Loi 31 au niveau du diabète?
- Si hypoglycémies : ajuster l’insuline à la baisse
- Vérifier s’il y a un suivi clinique de prévu (collaboration)
- Diminuer une insuline à la fois (celle qui semble en cause) : si hypos nocturnes ou au lever = diminuer la rapide du souper ou la longue action du coucher, si hypos dans la journée = diminuer la rapide précédente
-Pour augmenter l’efficacité de la thérapie : concorder les
cibles avec les valeurs d’hypoglycémie et l’état du patient
*Potentialiser l’insuline intermédiaire ou longue action pour avoir des glycémies à jeun dans les cibles
*Ajuster les insulines rapides prn par la suite
Si on a un patient qui prend de l’insuline rapide (Humalog) TID au déjeuner/dîner/souper et de l’insuline intermédiaire (Humulin N) au déjeuner et au coucher et qu’il souffre d’hypoglycémies, que doit-on faire?
- Changer l’insuline intermédiaire (BID) pour une analogue longue action (ex : Tresiba)
* Prendre le total de notre dose quotidienne de basale et soustraire environ 20% : nouvelle dose d’insuline basale avec Tresiba - Durant l’ajustement, on pourrait diminuer la dose d’Humalog pour éviter les hypoglycémies, possibilité d’utiliser le calcul glucidique pour avoir une dose + fiable d’insuline aux repos (intervention de la nutritionniste)
* Une hyperglycémie est toujours + sécuritaire qu’une hypoglycémie
- Rappel : diabète de type 1 = doses faibles d’insuline (à moins qu’il y ait une résistance à l’insuline)
- Faire une intervention à la fois pour voir l’impact du changement sur la glycémie
Décrit l’utilisation du régime basal-bolus avec le calcul glucidique?
- En diabète de type 1 et diabète de grossesse
- Insuline basale demeure à la même dose
- Insuline en bolus : selon glycémies de base, apports alimentaires, activité physique, moment de la journée
- Facteur glucidique : % de glucides dans 1g d’aliment (permet de savoir le contenu en glucides de ce qu’on mange), g x facteur glucidique = quantité de glucides
- À ajuster selon le gras/protéines : ralentissent l’augmentation de la glycémie
- À ajuster selon l’activité physique : muscles continuent à utiliser du glucose après l’activité
- Chaque individu a son facteur de sensibilité à l’insuline : de combien la glycémie va diminuer avec 1U d’insuline
- Amène beaucoup la consommation de repas préparés (car on connait la teneur en glucides)
Quels sont les moments d’injection de l’insuline?
-Insuline basale : AM pour Tresiba, souvent le soir pour les autres (mais adapté aux besoins du patient)
- Insuline rapide : idéalement avant les repas (meilleur contrôle des glycémies post-prandiales) ou jusqu’à 15 minutes après le repas
- Connaître l’apport alimentaire avant l’injection, si inconnu = injecter l’insuline immédiatement après le repas
Décrit l’utilisation de la Metformin en diabète de type 1?
- But : atteindre les cibles et faciliter le traitement
- Diminue les besoins en insuline, stabilise les glycémies, augmente l’efficacité de l’insuline, diminue le ratio cholestérol total/LDL, légère perte de poids, peu de bénéfices sur l’HbA1C
Décrit l’utilisation des ISGLT2, agonistes GLP1 et de la Pramlintide dans le diabète de type 1?
1) ISGLT :
- Diminution des glycémies/HbA1c/poids/doses d’insuline/ variabilité des glycémies/PA
- Risque augmenté d’acidocétose diabétique (si glycémies < 13.9mmol/L, peu de reconnaissance des symptômes)
- Aucune indication officielle en diabète type 1
2) Agonistes GLP1 :
- Diminution de la dose d’insuline/poids
- Résultats variables sur les hypoglycémies/HbA1c
- Aucune indication officielle en diabète type 1
3) Pramlintide :
- Inhibe la sécrétion pancréatique de glucagon
- Diminution HbA1c et du poids
- Injection SC avant les repas les + importants (permet de diminuer la dose d’insuline d’environ 50%)
- CI : gastropérésie, non-vigilance face aux hypoglycémies
- E2 : nausées, vomissements, céphalées, anorexie
* Risque d’hypoglycémie sévère 3h post-injection
- Peu utilisé : 3-4 injections/jour
Quels sont les effets indésirables de l’insuline?
- Hypoglycémies et hypoglycémies sévères (+ rares) : autant en type 1 que type 2
- Céphalées
- Gain de poids : sucre qui est dans le sang et qui n’est pas utilisé = transformé en gras, certaines personnes mangent car elles ont peur des hypoglycémies = gain de poids, moins d’élimination du glucose dans l’urine
Décrit l’insulinothérapie et le diabète de type 2?
- On peut l’introduire n’importe quand lorsque les cibles glycémiques ne sont pas atteintes avec l’utilisation d’autres hypoglycémiants
- Urgence d’introduire de l’insuline chez le diabétique de type 2 : hypoglycémies symptomatiques
- On devrait utiliser une insuline basale : analogue longue action et non une insuline intermédiaire BID (pour réduire le risque d’hypoglycémies symptomatiques et nocturnes)
- Elles sont maintenant toutes couvertes à la RAMQ
- Problématique : réticences face à l’injection d’insuline (peur des injections, craintes des effets à long terme, mythes, expériences passées)
- Amène une non-atteinte des cibles, devoir trouver d’autres alternatives
- On devrait aborder l’insulinothérapie dès un diagnostic de diabète pour préparer les patients
- Insuline peut toutefois devenir compliquée chez les patients âgés (risque d’erreur, moins de vigilance face aux hypoglycémies, diminution de l’appétit (moins de protéines))
- Introduire Basaglar (glargine) au coucher (intermédiaire/longue action) : 4-10U selon âge, facteurs de risque d’hypoglycémie et glycémies
- Toujeo, Tresiba : + si antécédents d’hypoglycémies, diabète de type 1, $$
- Augmentation de la dose d’insuline basale jusqu’à une glycémie à jeun le matin qui est dans les cibles (4-7mmol/L), sans hypoglycémie
- Basaglar pourrait même être administrée AM et HS si on veut éviter des insulines rapides et si insuffisant DIE
- On peut même ajouter de l’insuline rapide aux repas : favoriser des analogues rapides (Humalog ou Novorapid), commencer avec 2U au repas le + important et ajuster selon les glycémies, favoriser une utilisation régulière
- Tenter de conserver le + petit nombre d’injection/jour
- Que fait-on avec les autres hypoglycémiants au dossier?
- Sulfonylurées, méglitinides : cesser (risque d’hypoglycémie)
- Conserver metformine : effet + sur le poids, augmente sensibilité à l’insuline
- IDDP4, ISGLT, agoniste GLP-1 : généralement conservés (limite les injections et les doses d’insuline, limite E2)
- Thiazolidinediones : rarement utilisés en raison du risque d’IC
Décrit les insulines pré-mélangées?
- Maximum 2 injections/jour
- Peu utilisées maintenant : moins bon contrôle de la glycémie, ajustements + difficiles aux repas/activité
- Intéressantes si : patient stable, activité physique constante
- Humulin 30/70, Novolin 30/70
Décrit les protocoles d’insuline?
- C’est un ajustement de la dose d’insuline selon la glycémie
- Utile si : infection, situation instable (choc, pré/post-opératoire, à jeun ou reprise graduelle de l’alimentation, sous gavage, alimentation parentérale), hébergement si glycémies très élevées et patient symptomatique
- À éviter à long terme : complexe, risque d’erreur, correction inefficace de la glycémie (on ajuste la glycémie du midi mais il aurait fallu ajuster celle du matin/la basale/la composition des repas)
Décrit les journées de maladie chez un patient diabétique?
- Risque d’hypo ou d’hyperglycémie extrême (acidocétose diabétique, syndrome hyperglycémique hyperosmolaire)
- Hyperglycémie : diminution de la consommation de glucose par les muscles/foie/tissu graisseux, sécrétion de glucagon/GH = glycogénolyse, gluconéogénèse = hyperglycémie
- Hypoglycémie (-) : diminution des apports alimentaires, médication idem
- Monitorer les glycémies : q2-4h chez un patient sous insuline
- Si alimentation limitée : diminuer ou suspendre l’insuline régulière ou rapide, maintenir celle basale (mais on peut la cesser selon glycémies si patient ne mange pas)
- Si glycémie > 14mmol/L : augmenter la dose de rapide
Avec quels dispositifs peut se mesurer la glycémie?
- Auto-surveillance de la glycémie (ASG) : glucomètre
- Système Flash de surveillance du glucose (SFSG) : FreeStyle Libre
- Système de surveillance en continue du glucose (SSCG) : pompe à insuline
- Glucomètre mesure la glycémie dans le sang, SFSG et SSCG mesurent la glycémie dans le liquide interstitiel (glycémies qui sont différentes en raison de la vitesse à laquelle le glucose entre et sort du système capillaire, glucose pénètre + rapidement dans le sang)
- Glycémie qui varie rapidement (insuline, repas) : différence entre les 2 valeurs sera importante, donc on doit quand même prendre une glycémie capillaire malgré SFSG/SSCG
Décrit la glycémie et l’importance de sa surveillance?
- Complémentaire à l’HbA1c, peut être mesurée par une prise de sang ou par un glucomètre, rétroaction en temps réel de la maîtrise la glycémie, mmol/L
- Permet de détecter les hyperglycémies, de confirmer/ traiter/diminuer les hypoglycémies, permet au patient de voir l’impact de ses habitudes de vie sur ses glycémies, favorise une meilleure adhésion, permet d’ajuster l’insuline selon les résultats, permet au patient de se responsabilisé et de prendre en charge son diabète, meilleur contrôle glycémique, diminue les complications, permet de surveiller la glycémie
À quelle fréquence doit-on mesurer la glycémie?
- Individualiser selon le patient selon : type de diabète, traitement, risque d’hypoglycémie, besoin de connaître les glycémies (exercice, maladie, modification de traitement, habitudes de vie), exigences professionnelles (ex : camionneur qui doit prendre sa glycémie avant de prendre la route), atteinte ou non des cibles
- Quand : avant les repas (pré-prandiales, AC), 2h après les repas (post-prandiales, PC), au coucher
- Si on la prend toujours au même moment : ne reflète pas le reste de la journée
Qu’est-ce que la tendance glycémique?
- Interprétation des résultats, tendance du taux de glucose, permet de savoir si un changement est nécessaire pour optimiser la thérapie pour avoir un bon contrôle des glycémies
- Tendance élevée : résultats élevées x 3 jours consécutifs au même moment
- Tendance basse : résultats bas x 2 jours consécutifs au même moment
- On traite toujours les hypoglycémies en premier
Quelle est la technique de prélèvement avec un auto-piqueur?
- Laver les mains à l’eau tiède (favorise la vasodilatation), savonneuse, bien essuyer (pour diminuer le risque de dilution du sang, sinon on prend la 2e goutte de sang)
* Éviter l’alcool : assèche la peau, augmente le risque de douleur et de crevasses - Préparer le matériel
- Insérer une lancette dans l’auto-piqueur, l’armer
- Insérer une bandelette dans le lecteur et refermer le flacon (préparer la bandelette avant de se piquer, court délai pour piquer et déposer la goutte)
- Se piquer sur le côté du bout du doigt (moins de terminaisons nerveuses = moins douloureux, plusieurs possibilités de sites si on se pique plusieurs fois/jour)
- Faire une pression de la base du doigt vers l’extrémité
- Plonger la bandelette dans la goutte de sang
- Essuyer l’excédent de sang
- Inscrire les informations pertinentes dans un carnet de glycémie
- Recouvrir la lancette, jeter la lancette et la bandelette dans un contenant sécuritaire
- Il faut utiliser une lancette une seule fois (peu coûteux) : devient moins aiguisée, augmente la douleur et le risque de blessures, difficile d’obtenir une bonne goutte de sang
- Si prélèvement insuffisant : laver les mains à l’eau chaude, frotter les mains, masser les mains et le doigt, mettre la main à une hauteur inférieure au coeur (favorise la circulation)
Quels sont les trucs pour diminuer la douleur lors d’un prélèvement?
- Utiliser le côté du doigt
- Changer d’auto-piqueur
- Utiliser d’autres lancettes (33G = fine, 28G = + grosses)
- Ajuster la profondeur d’injection
- Alterner les sites d’injection
- Utiliser un site alternatif
Quels sont les différents facteurs qui peuvent influencer les glycémies?
1) Augmentent la glycémie :
- Repas
- Stress
- Maladie
- Oubli des médicaments/insuline
- Médicaments (corticostéroïdes)
- Activité physique
- Alcool
2) Diminuent la glycémie :
- Médicaments (insuline, hypoglycémiants)
- Erreurs (mauvais ajustement de dose)
- Ne pas avoir mangé, avoir sauté un repas
- Alcool à jeun
- Activité physique
Décrit la précision et l’exactitude des valeurs de glycémie?
- Précision : fiabilité et reproductibilité des lectures
- Exactitude : valeurs conformes à celles du laboratoire
- Il peut y avoir de légères variations dans un même appareil
-Facteurs qui influencent l’exactitude des résultats : qualité et quantité de la goutte de sang, qualité des bandelettes (périmées), conservation des bandelettes (préserver dans le flacon), intégrité de l’appareil (chute au sol?), température et altitude (prélèvement + difficile s’il fait froid), expiration de la solution de contrôle, utilisation des sites alternatifs
- Comparer la glycémie du glucomètre et celle d’une prise de sang au moins 1x/année ou lorsque les résultats ne concordent pas : glycémie capillaire à jeun 5 minutes après la prise de sang
- Différence < 15% : acceptable, > 15% : envisager de changer de glucomètre (durée de vie d’environ 5 ans)
- Solution de contrôle : contient une quantité déterminée de glucose, permet de confirmer que le lecteur et les bandelettes fonctionnent bien, assure l’exactitude des résultats
- Quand l’utiliser : nouveau lecteur ou pas utilisé depuis longtemps, nouveau flacon de bandelettes, lecteur endommagé, doute sur la fiabilité des résultats, se pratique à utiliser le glucomètre
Décrit les sites alternatifs?
- Bras, avant-bras, mollet, cuisse, main (base du pouce et de l’auriculaire)
- Sites où la glycémie varie moins rapidement (éviter si glycémie varie rapidement par hypoglycémie/moins de 2h après repas ou activité physique, maladie aiguë/stress)
- Nécessite de changer d’embout
- Avantages : moins de terminaisons nerveuses = moins douloureux = meilleure observance, surface + grande (moins de cicatrices)
- Inconvénients : faible vascularisation = plus difficile d’avoir assez de sang, risque d’ecchymoses
Avec la Loi 31, que peut-on prescrire?
-Aiguilles, bandelettes, glucomètres (pour assurer le suivi d’un patient diabétique)
- Modalités de remboursement des bandelettes :
- Situations particulières
- 200 : diabète traité par changement des habitudes de vie, antidiabétique qui ne met pas à risque d’hypoglycémie
- 400 : diabète avec une ordonnance de sulfonylurée ou de répaglinide
- 3000 : traité à l’insuline
Quels sont les différents critères de sélection d’un glucomètre?
- Il faut que cela soit adapté au patient pour avoir le meilleur contrôle glycémique
- Préférence du patient et la nôtre : design, coût, entendu parlé
- Dextérité manuelle (arthrite, Parkinson, tremblements) : choisir plus larges, non-enveloppées individuellement
- Trouble de la vision, tests la nuit : gros chiffres, rétroéclairage, lumière à l’endroit où on insert la bandelette
- Problèmes cognitifs : appareil simple, alarme au besoin, mémoire de l’appareil
- Quantité de sang nécessaire
- Possibilité des sites alternatifs
- Discrétion : dimension, alarme, lumière
- Technologie avancée : marqueurs de repas, gestion de la dose d’insuline, gestion des tendances, transfert des données vers un appareil mobile ou vers le professionnel, indicateurs de couleur
- Habiletés/connaissances face à la technologie : si personne très âgée = ne pas y aller avec le + techno
- Possibilité d’inscrire des informations complémentaires
*Candidats pour l’utilisation d’un glucomètre intelligent : atteignent pas les cibles, viennent de recevoir le diagnostic, fréquentes hypoglycémies, hyperglycémies, glucomètre désuet, amateurs de technologie, journaux faits à la main sont incomplets, traités par l’insuline, besoin d’être surveillés par des aidants
Décrit les systèmes de surveillance continue du glucose (SSCG)?
-Glycémie est mesurée dans le liquide interstitiel aux 3-5 minutes à l’aide du capteur (aiguille dans le capteur)
-Mesures sont envoyées à la pompe à insuline ou lecteur sans fil (ex : application sur un cellulaire)
-2 types :
Personnel : patient voit les résultats en temps réel
Professionnel : patient ne voit pas les résultats (à l’insu)
-Pour qui : diabétiques type 1 ou type 2 traités à l’insuline intensivement, hypoglycémies fréquentes, si le taux de glucose varie beaucoup
-Avantages : diminue les piqûres aux doigts, informe en temps réel sur la tendance glycémique, meilleur contrôle de la maladie (diminution HbA1c, moins d’hypoglycémies sévères et moins de temps passé en hypoglycémie), données sont toujours disponibles si le capteur est porté
*On doit quand même faire l’auto-surveillance de la glycémie (en complément pour l’étalonnage, confirmer une hypoglycémie, avant de modifier le traitement, si discordance entre les symptômes et les alertes)
1) Dexcom G6 :
- > 2 ans atteints de diabète de type 1
- On porte le capteur x 10 jours (ventre, bras chez l’adulte, ventre et haut des fesses chez les 2-17 ans)
- Envoie les mesures aux 5 minutes
- Aucune calibration (mais on peut quand même faire l’auto-surveillance des glycémies)
- Capteur est facile à appliquer
- Application sur le cellulaire : alertes, flèches de tendance de la glycémie
- Graphique de tendance
2) Guardian Connect :
- Permet de prédire l’évolution du taux de glucose : avertit 10-60 minutes avant une hypo/hyperglycémie
- Port x 7 jours (ventre, bras chez l’adulte, ventre, fesses chez les 3-13 ans)
- Application sur le cellulaire : facile d’utilisation, on peut entrer l’activité physique et les autres événements de la journée
- Calibrage aux 12 heures : glycémies capillaires au moins 2 fois par jour
- Un peu moins fiable
Nomme certaines particularités des appareils pour l’auto-surveillance de la glycémie (ASG)?
- Freestyle Lite : 0.3uL de sang, ne démarre pas si la quantité de sang n’est pas suffisante
- Accu-Check Aviva : les + grosses bandelettes sur le marché
- Accu-Check Guide : contenant de bandelettes anti-renversement
- Contour Next : fonction seconde chance qui permet de rajouter du sang au besoin
- One Touch Verio : nécessite des lancettes Delica (les + petites sur le marché, pratique si patient sensible à la douleur)
Décrit les systèmes flash de surveillance du glucose (SFSG)?
1) FreeStyle Libre :
- > 18 ans avec au moins 2 ans d’expérience en maîtrise du diabète
- Les mesures de glycémie ne sont pas affichées en continue : seulement lorsqu’on scanne le capteur (indique le taux de glucose à un moment précis : comme une photo)
- Collecte des données aux 15 minutes, il faut le scanner aux 8h minimum (ou +, sinon les données seront perdues), permet d’avoir un historique des 8 dernières heures
- Port x 14 jours, derrière le bras (même à travers les vêtements), résistant à l’eau et aux activités
- Aucun calibrage
- Conserve les données pendant 90 jours
- On doit scanner pendant au moins 70% du temps x 10-14 jours pour avoir des données fiables
- On peut indiquer des notes selon les activités
- Bénéfices chez les patients diabétiques : diminution HbA1c, diminution du nombre d’hypoglycémies sévères et du temps en hypoglycémie, amélioration de la détresse psychologique
- Mesure le taux de glucose dans le liquide interstitiel : retard de 5-15 minutes vs. la glycémie capillaire
- Utiliser la glycémie capillaire si : fluctuations rapides de la glycémie, symptômes ne concordent pas avec ce que le système affiche, confirmer hypo/hyperglycémie, durant les premiers 24h suite à la pose d’un nouveau capteur
- Médicament d’exception à la RAMQ : 3 injections d’insuline/jour ou + OU épisodes fréquents d’hypoglycémie dans la dernière année malgré l’adhésion à un plan de gestion de la glycémie (autorisation initiale de 6 mois, ensuite de 12 mois qu’on renouvelle à chaque année si le patient l’utilise au moins 70% du temps)
- Il existe une application (cellulaire ou lecteur)
- Le patient reçoit une alerte s’il n’a pas balayé depuis 8h, chaque balayage permet = taux de glucose actuel, flèche de tendance, historique des 8 dernières heures, commentaires
- FreeStyle LibreView : rapport facile à analyser
1. Statistiques et cibles : 14 jours de données, 97% de temps où les données sont captées (application active), taux de glucose moyen, index de variabilité de la glycémie, HbA1c estimée
2. Colonnes avec des couleurs qui montrent le temps où le patient est dans les cibles (réduit les complications) ou à l’extérieur des cibles (hypo ou hyperglycémie)
3. Profil glycémique en ambulatoire : superposition de toutes les courbes de glycémie, ligne bleue foncée (médiane) = 50% des données de glycémie sont en-dessous et 50% sont supérieures, + la courbe est aplatie = moins d’effets yoyo = meilleur contrôle glycémique, en haut/bas des lignes vertes = zones d’hypo ou d’hyperglycémie, on y voit bien les répercussions des habitudes de vie, permet au patient de visualiser ce qui se passe
4. Rapport quotidien sur 24h : permet de voir la variabilité au quotidien, si aucune ligne = pas scanné
2) FreeStyle Libre 2 :
- 4 ans et + : permet + de liberté aux jeunes
- Précision sur 14 jours améliorée (+ exact, uniforme)
- Capteur transmet des données à chaque minute
- Émet une alarme au besoin : taux de glucose bas ou élevé, absence de signal
- Décalage de 2 minutes entre les résultats sanguins et interstitiels (vérifier si les symptômes ne correspondent pas au scan)
- Lecteur ou cellulaire
- On peut utiliser des bandelettes Precision à même le lecteur
- Permet une réduction de l’HbA1c, + souvent dans les cibles
- Conseils : application à l’arrière du bras et faire la rotation des sites, nettoyer la peau avec un savon non-parfumé, désinfecter avec un tampon d’alcool, laisser sécher la peau avant d’appliquer, ne pas utiliser de lotion/ crème hydratante, raser poils superflus, ne pas appliquer sur cicatrice/plaie, éponger délicatement après la douche, porter des vêtements amples/légers, éviter de le toucher/cogner, utiliser un surpansement
- On peut conseiller les produits Skin Prep et Skin Tac pour diminuer l’irritation et pour que le capteur adhère à la peau
Comment fait-on de l’enseignement aux patients sur la technique de mesure de la glycémie?
-Meilleur moment, idéalement dans le bureau de consultation, donner l’information essentielle, prendre le temps de regarder le contenu de la boîte avec le patient
-Quoi dire :
Cibles de glycémie, moment et fréquence de prise, comment interpréter les résultats, fonctionnement du glucomètre, technique de prélèvement, fonctionnement de l’autopiqueur, trucs pour avoir une goutte de sang assez grosse, comment manipuler les bandelettes et les conserver, comment et quand utiliser la solution de contrôle, expiration des bandelettes et solution de contrôle, fonctions mémoire de l’appareil, gestion des déchets, comportements et activités qui influencent la glycémie
-Demander de prendre la glycémie devant nous (pour se familiariser), on peut redemander à la 2e visite (pour faire des ajustements), valider la technique au moins 1x/année
-Systèmes Flash ou continus : installer le capteur à la pharmacie, vérifier les réglages d’alarme, aider à installer l’application
- Utilisation d’un carnet de résultats : résultat avec la date + heure dans la bonne case, dose d’insuline, événements (repas, quantité de glucides, exercice, maladie, stress, oubli médicaments, restaurant, repas copieux, voyage), résultat des corps cétoniques, hypoglycémie
- On peut valider ces résultats avec ceux du lecteur
Qu’est-ce qui limite l’utilisation de lecteurs de glycémie?
- Ne comprend pas l’importance de l’utiliser régulièrement
- Ne sait pas comment interpréter les résultats (cibles, hypo/hyperglycémie)
- Refus de connaître les résultats
- Douleur liée aux prélèvements
- Coût
Que doit-on vérifier si le résultat d’un patient n’est pas comme à l’habitude?
- Effectuer plusieurs tests
- Méthode d’entreposage des bandelettes, expiration
- Conditions d’utilisation (température, choc), technique de prélèvement
- Utilisation de la solution de contrôle, expiration
- Médicaments en cause
- Paramètres biologiques ont changé (dialyse, anémie)
- Les résultats de glycémie peuvent être sur ou sous-estimés
- Avec le FreeStyle Libre : résultats erronés si concentration élevé de vitamine C ou d’aspirin
Quel est l’algorithme de traitement lorsqu’un diagnostic de diabète est posé?
- Identifier le statut rénal, cardiovasculaire, contrôle glycémique, diète et poids, sélectionner une cible d’HbA1c individualisée au patient, faire de l’éducation au patient
- Changement dans les habitudes de vie (sans pharmacothérapie)
- Si la cible d’HbA1c n’est pas atteinte après 3 mois de MNPs, débuter la metformine (faire un suivi de l’HbA1c après 3-6 mois)
- Si l’HbA1c > 1.5% de la cible : débuter dès le départ la metformine et ajuster la thérapie au besoin
- Si hyperglycémie symptomatique : débuter metformine dès le départ (avec ou sans insuline)
- Si les cibles ne sont pas atteintes = ajuster la thérapie
- > 60 ans avec 2 facteurs de risque cardiovasculaire ou + : agoniste GLP-1, ISGLT2
- Cible d’HbA1c n’est pas atteinte et on veut diminuer les taux de glucose sanguins : agoniste GLP-1, ISGLT2, IDPP4, acarbose, insuline/sulfonylurée/méglitinide (risque hypo), thiazolidinedione (risque de gain de poids)
Quelles sont les mesures non-pharmacologiques en diabète?
- Activité physique : au moins 150min d’intensité modérée à élevée + 2 séances de renforcement musculaire/semaine
- Alimentation équilibrée
- Perte de poids
- Équipe multidisciplinaire est importante
Décrit la Metformine (Glucophage)?
- Biguanide
- Risque négligeable d’hypoglycémie, effet neutre sur le poids, diminue HbA1c d’environ 1%, peu coûteux, couvert RAMQ
1) E2 :
-GI (diarrhées, nausées, flatulences, ballonnements : débuter à faible dose), débuter à 250-500mg DIE et augmenter par pallier de 250mg aux 1-2 semaines
*Prendre avec nourriture, peut s’atténuer avec le temps
*Si intolérance : rediminuer à la dose du pallier
précédent durant 1 semaine
Ex : 250mg DIE, 250mg BID, 500mg AM et 250mg souper, 500mg BID
-Goût métallique
-Déficience en vitamine B12 à long terme
-Acidose lactique (rare)
2) Glumetza :
- Comprimé à libération prolongée de metformine
- DIE idéalement au souper (absorption augmentée avec nourriture, moins d’irritation)
- Mieux toléré au niveau digestif
- Non-couvert RAMQ (patient exception)
* Débuter à 500 ou 1000mg DIE, augmenter de 500mg jusqu’à 2000mg/jour max.
3) Suivi :
- HbA1c : début de traitement, après 3 mois, q6 mois
- Creat : début de traitement, q6 mois
- RAC : début de traitement, 1x/année
- FSC et vitamine B12 : 1x/année
4) Dose maximale :
- Si fonction rénale est normale : maximum 2000mg/jour (on pourrait aller jusqu’à 2550mg/jour, mais aucun bénéfice supplémentaire et + E2)
Qu’est-ce qu’il faut considérer avant de suggérer une molécule?
- Choix du patient (PO, SC)
- Antécédents cardiovasculaires, rénaux
- Poids
- Risque d’hypoglycémie
- Assurances
- Fonction rénale
- TA si ISGLT (effet hypotenseur)
Quels sont les choix de molécules selon la comorbidité?
1) IR :
- Éviter : metformine (une faible fonction rénale augmente le risque d’acidose lactique), sulfonylurée (glyburide), ISGLT
- Favoriser : insuline, méglitinide, IDPP4
2) IH :
- Éviter : metformine, sulfonylurée, incrétines, ISGLT, TZD
- Favoriser : insuline
3) IC :
- Éviter : TZD, Onglyza
- Favoriser : ISGLT2, aGLP1
4) Risque hypoglycémie :
- Éviter : insuline, sulfonylurée, méglitinide
- Favoriser : metformine, aGLP1, ISGLT2, IDPP4, acarbose
Décrit les sulfonylurées?
Glyburide (Diabeta), Gliclazide (Diamicron : cause - d’hypo), Glimépiride (Amaryl), Tolbutamide (Orinase)
- Risque d’hypoglycémie, augmentation du poids, diminution HbA1c 0.8%
- Action rapide
- Perte de l’efficacité à long terme : on stimule la sécrétion d’insuline par le pancréas, mais + le temps avance, moins il y a de cellules résiduelles pour sécréter de l’insuline
- Gliclazide MR : prise DIE au déjeuner
1) E2 :
- Hypoglycémie
- Gain de poids (bien toléré)
2) Suivi :
- HbA1c : après 3 mois, puis aux 6 mois lorsque cible atteinte
- Fonction rénale
- Glycémies (BID lorsqu’on ajuste le traitement, le matin à jeun et à un autre moment à jeun, état stable = 1x à jeun le matin puis si symptômes hypo)
Décrit les méglitinides?
Repaglinide (Gluconorm)
- Risque d’hypoglycémie, gain de poids, diminution HbA1c 0.7%
- Prise TID avec repas (si on omet ou retarde un repas = on omet ou retarde la dose)
- Diminution marquée de la glycémie postprandiale
- Intéressant si on veut retarder le début de l’insuline (mime l’insuline prandiale)
- Recommandation : prendre 15 minutes avant le repas (ou immédiatement avant, 30 minutes avant)
- Augmentation du risque d’hypoglycémie s’il est pris à jeun
1) E2 :
- Hypoglycémie
- Gain de poids
2) Suivi :
- HbA1c : aux 3 mois, puis aux 6 mois lorsque la cible est atteinte
- Glycémies
Décrit les inhibiteurs du DPP-4?
Alogliptine (Nesina), Linagliptine (Trajenta), Saxagliptine (Onglyza), Sitagliptine (Januvia)
-Pas d’hypoglycémie, effet neutre sur le poids, diminution HbA1c 0.7%
1) E2 (bien toléré) :
- Céphalées
- IVR
- Douleurs articulaires
- Pancréatites (rare)
2) Suivi :
- HbA1c : aux 3 mois, puis aux 6 mois lorsque la cible est atteinte
- Fonction rénale
Décrit les agonistes GLP-1?
Liraglutide (Victoza), Exenatide (Byetta, Bydureon), Lixisenatide (Adlyxine), Dulaglutide (Trulicity), Semaglutide (Ozempic, Rybelsus)
-Pas d’hypoglycémie, perte de poids considérable, diminution HbA1c 1-1.8%
1) E2 :
- Nausées, vomissements
- Dyspepsie
- Diarrhées
- Anorexie
- Douleur au site d’injection, éruption cutanée
- Céphalées
- Hausse de la fréquence cardiaque
- Pancréatites (rare)
2) Sémaglutide PO (Rybelsus) :
- Pris à jeun (30min avant repas) avec un peu d’eau (120mL)
- Ne pas coupé/écrasé/prendre 2 doses : chaque comprimé contient 300mg de SNAC (aide à l’absorption intestinale)
3) Suivi :
- HbA1c : aux 3 mois, puis aux 6 mois lorsque la cible est atteinte
- Fonction rénale
- Fréquence cardiaque (si antécédent FA)
Décrit les inhibiteurs du SGLT2?
Canagliflozine (Invokana), Dapagliflozine (Forxiga), Empagliflozine (Jardiance), Ertugliflozine (Steglatro)
-Pas d’hypoglycémie, perte de poids, diminution HbA1c 0.7-1%
1) E2 :
- Mycoses génitales
- Pollakiurie, polyurie
- Infections urinaires
- Hypotension (diminution d’environ 3-7mmHg)
- Acidocétose diabétique
* Augmentation possible du risque de fractures et d’amputations avec l’Invokana
* Fasciite nécrosante du périnée (rare) : consulter STAT (sensibilité, enflure, rougeur région génitale et rectum, fièvre, malaise)
2) Suivi :
- HbA1c : aux 3 mois, puis aux 6 mois lorsque la cible est atteinte
- Fonction rénale
- PA
- Glycémies
- Ions
- LDL
Décrit les thiazolidinediones?
Pioglitazone (Actos), Rosiglitazone (Avandia)
-Pas d’hypoglycémie, gain de poids, diminution HbA1c 0.8%
1) E2 :
- IC
- Oedème
- Gain de poids
- Augmente l’incidence de fractures
- Risque de cancer de la vessie (Actos)
- Risque d’événements cardiovasculaires (Avandia)
* Il faut avoir le consentement du patient
* Attention avec les nouvelles prescriptions de diurétiques : il faut se questionner sur si le patient est en train de développer une IC secondaire
2) Suivi :
- HbA1c : aux 3 mois, puis aux 6 mois lorsque la cible est atteinte
- Glycémies
- Bilan hépatique
- Santé osseuse
- Oedème
Décrit l’inhibiteur de l’alpha-glucosidase?
Acarbose (Glucobay)
-Pas d’hypoglycémie, effet neutre sur le poids, diminution HbA1c 0.6%
1) E2 (mal toléré) :
- Diarrhée, flatulences, douleur abdominale
2) Suivi :
- HbA1c : aux 3 mois, puis aux 6 mois lorsque la cible est atteinte
- Bilan hépatique
Décrit l’insuline?
Risque élevé d’hypoglycémie, augmentation du poids, diminution HbA1c 1%
*Insulines basales sont maintenant couvertes à la RAMQ
Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaires à considérer?
- Tabac
- HTA
- DLP traitée ou LDL > 3.4mmol/L, TG > 2.3mmol/L, HDL < 1.3mmol/L chez le femme ou < 1mmol/L chez l’homme
- Obésité viscérale
Décrit les molécules ayant des bénéfices cardiovasculaires?
- Agonistes GLP-1 (SC et PO)
- ISGLT2 (surtout en prévention secondaire) : ont même une protection cardiovasculaire chez les patients non-diabétiques
- Elles ont des bénéfices cardiovasculaires même si la cible d’HbA1c n’est pas atteinte
Si l’HbA1c est basse et qu’on veut remonter la cible, quel médicament est à cesser en premier?
Celui ou ceux à risque d’hypoglycémie
Décrit l’ajustement des molécules en IR?
1) Metformine :
- On doit l’ajuster lorsque < 45mL/min
* 500mg BID
* Si CL < 30mL/min : 500mg DIE
- On pourrait aller à des doses + faible jusqu’à 15mL/min
2) ISGLT2 :
- Leur action passe par la filtration glomérulaire, donc leur efficacité diminue si la CL diminue
- Effet moindre sur la glycémie et le poids (mais pas TA) si < 60mL/min
- Il y a une diminution de la CL dans les premières semaines de traitement (4-8mL/min), puis se stabilise
- Invokana : on peut toujours poursuivre à 100mg DIE
- Jardiance : CI si < 30mL/min
- Forxiga : CI si CL < 30mL/min
3) Agonistes du GLP1 :
- Certains sont excrétés par les reins et peuvent s’accumuler en IR (lixisénatide, exenatide)
- Les autres peuvent engendrer de la diarrhée et des nausées = risque de déshydratation = risque d’IRA : y aller lentement dans la titration
- Usage non-recommandé si < 15mL/min ou < 30mL/min pour Rybelsus PO
Décrit la protection rénale avec les ISGLT2?
*On voit une certaine protection dans les études, mais peu de patients avec de l’IR terminale ou ce sont des patients à faible risque
1) Néphroprotection :
- ISGLT2 : vasomodulation en afférent = diminue pression dans le glomérule, réduit albuminurie, néphroprotection
- IECA/ARA : vasodilatation en efférent = diminue pression dans le glomérule, réduit albuminurie, néphroprotection
- ISGLT2 + ARA/IECA : modulation en afférent et vasodilatation en efférent = normalise la pression dans le glomérule, réduit la protéinurie, néphroprotection additive
Décrit les molécules à privilégier lors d’insuffisance cardiaque si on souhaite introduire un IDPP4?
1) Onglyza (saxagliptine) :
- Augmentation du risque d’hospitalisations liées à l’IC
* Surtout si antécédent d’IC congestive/IM, IR
2) Nesina (alogliptine) :
- Pas d’augmentation d’événements cardiovasculaires et d’hospitalisations significatives
3) Linagliptine (Trajenta), Sitagliptine (Januvia) :
- Effet neutre : à privilégier
Que fait-on lorsqu’il y a des IDPP4 ou des agonistes GLP-1 au dossier et qu’on ajoute de l’insuline prandiale (ex : Humalog)?
1) IDPP4 :
- Ils augmentent la sécrétion d’insuline et diminuent celle de glucagon lorsque la glycémie est élevée (donc souvent après les repas, rôle qui sera joué par l’insuline prandiale = diminue la glycémie après les repas)
- Empêchent l’inactivation des GLP-1
- Peu de bénéfices à conserver l’IDPP-4
2) Agonistes GLP-1 :
- Même mécanisme d’action que les IDPP4 (donc on combine jamais IDPP4 avec aGLP-1)
- Sont sécrétés lors de la prise alimentaire
- Mais plusieurs effets métaboliques bénéfiques (pertinents de les garder) : diminution poids, diminution PA, néphroprotection, protection cardiovasculaire
Quelle est la place des agonistes GLP-1 en pratique?
1) aGLP-1 vs. IDPP4 :
- Diminution + marquée HbA1c
- Perte de poids importante
- Bénéfices CV
- Même risque d’hypoglycémie
- + coûteux
2) aGLP-1 vs. insuline :
- Patient doit s’injecter dans les 2 cas, mais possibilité 1x/semaine
- Perte de poids (augmentent la satiété, diminuent appétit) vs. prise de poids
- Bénéfices CV
- Moins d’hypoglycémies
- Même efficacité que la Lantus sur HbA1c
- Avant de passer à l’insuline : les considérer chez patients obèses ou avec MCAS
3) Efficacité :
- Ozempic > Trulicity (contrôle glycémique, = au niveau du poids)
- Rybelsus = Victoza (mais + E2 avec Rybelsus, surtout GI)
Quelles sont les combinaisons possibles d’hypoglycémiants et les erreurs fréquentes en pratique?
1) -Remplacer insuline : insuline
- Libération insuline : méglitinide, sulfonylurée, IDPP4, aGLP1
- Augmenter la sensibilité à l’insuline et diminuer la production hépatique de glucose : metformine
- Indépendant insuline : ISGLT2
2) Erreurs :
- Gluconorm + sulfonylurée : hypo
- Insuline rapide + sulfonylurée/méglitinide : hypo
- Ajouter une 3e-4e classe de médicaments sans avoir optimiser la dose de ceux actuel
- Instaurer un IDPP4 à demi-dose si la fonction rénale est normale : instaurer à pleine dose
- Ne pas ajuster les médicaments en IR : accumulation
Décrit les molécules et leur effet sur le poids en ordre d’importance?
1) Gain de poids (+ de gain à - de gain) :
- Insuline : 4-5kg
- Thiazolidinediones : 2.5-5kg
- Sulfonylurées : 1.5-2.5kg
- Méglitinides : 0.7-1.8kg
2) Effet neutre ou perte de poids (neutre à perte de poids) :
- Metformine : -4.6 à 0.4kg
- Inhibiteur de l’alpha-glucosidase : neutre
- IDPP4 : neutre
- aGLP1 : -1.6 à -3kg
- ISGLT2 : -2 à -3kg
Décrit les nausées avec les agonistes GLP-1?
1) Questions à poser :
- Quand ont-elle commencé : depuis le début ou depuis augmentation dose
- Empêchent de manger 3 repas par jour
- À quel moment elles surviennent
- Pire à jeun ou après les repas
- Nuisent à la qualité de vie
- Tenter un médicament pour les soulager
2) Incidence :
- Plus fréquent avec ceux pris DIE-BID (ceux administrés 1x/semaine sont souvent mieux tolérés)
- Tolérance se développe après 2-4 semaines (variabilité entre les patients)
* Si intolérance : diminuer au pallier inférieur pendant 1 semaine puis reprendre lentement
3) Passage d’un agoniste GLP-1 à un autre :
- On doit passer à la dose initiale de l’autre
- On peut le débuter dès le lendemain ou attendre quelques jours que les nausées s’estompent
Que faire lors d’un retard d’injection avec les agonistes du GLP-1?
- Vérifier les glycémies du patient
- Le médicament prend 5-7x le temps de demi-vie pour s’éliminer complètement : vérifier si le patient pourra profiter de l’effet résiduel du médicament
1) Liraglutide : prendre la dose du lendemain comme d’habitude, ne pas prendre une dose supplémentaire ni augmenter la dose du lendemain
2) Dulaglutide : administrer dès que possible si il y a 3 jours ou + d’ici la prochaine dose ou omettre la dose si la prochaine est dans < 3 jours
3) Semaglutide : administrer dans les 5 jours qui suivent, sinon attendre à la prochaine dose (au moins 48h entre 2 doses)
Comment sont les dispositifs d’Ozempic et Trulicity?
1) Ozempic :
- Stylo prérempli
- Faire sortir une petite goutte avant de s’injecter
* Victoza est un stylo comme l’Ozempic
2) Trulicity :
- Stylo unidose
* Ne pas injecter dans le vide = dose perdue (aiguille réfractaire)
Peut-on augmenter très rapidement la dose d’Ozempic?
- Monographie : 0.25mg SC 1x/semaine x 4 semaines (n’est pas une dose d’entretien), ensuite 0.5mg SC 1x/semaine puis possibilité d’augmenter à 1mg SC 1x/semaine si besoin
- Amélioration rapide de la glycémie = associée à une aggravation temporaire de la rétinopathie diabétique (mais la maîtrise à long terme des glycémies diminue le risque)
- Avant de débuter un agoniste GLP-1, on devrait s’assurer que le patient a subit un examen de la vue dernièrement (les patients diabétiques devraient avoir un suivi chez l’ophtalmologiste au moins 1x/année)
- Rétinopathie instable : suivi q3-6 mois
-Éviter d’augmenter rapidement les doses : augmente les E2, patienter les 4 semaines
Quelle est la molécule de choix lors d’un IM?
Jardiance
Décrit le risque d’amputation avec les ISGLT2?
- On recommande de faire un examen des pieds régulièrement chez les patients diabétiques
- Invokana : risque 2x + élevé, surtout orteils/métatarse, faire un examen des pieds
- Facteurs de risque : infection, neuropathie, maladie vasculaire périphérique, antécédent d’amputation
- Aussi un risque avec Ertugliflozine : mêmes recommandations que pour l’Invokana
- N’est pas un effet de classe
Décrit l’effet des ISGLT2 sur la pression artérielle?
- Peuvent causer de l’hypotension :
- Si patient hypertendu : ok
- Si le patient est déjà hypotendu : faire attention
- S’il prend un diurétique : vérifier son statut (suivi du poids, ion, CL)
Quelles molécules sont à risque de causer des infections fongiques?
ISGLT2
- Augmentation du risque de mycoses génitales par une augmentation du glucose urinaire = milieu propice pour la prolifération des champignons (surtout si antécédents ou homme non-circoncis)
- Femme : candidose vulvovaginale
- Homme : balanite
- MNP : bon contrôle des glycémies, bien s’essuyer, se laver la région génitale avec du savon doux et bien sécher, cesser de fumer, sous-vêtements en coton non-colorés, éviter les douches vaginales et les savons parfumés
- Quand cesser un ISGLT2 : lorsque cela nuit au patient ou symptômes très sévères (on peut le cesser pendant quelques temps jusqu’à ce que l’infection disparaisse)
-Infections urinaires sous ISGLT2 : possibles, souvent légères à modérées, plus de risque lorsque les glycémies sont élevées (beaucoup de sucre dans l’urine = milieu propice pour les bactéries)
Quand doit-on débuter de l’insuline chez un patient diabétique de type 2?
- Cibles non atteintes avec d’autres hypoglycémiants
- Intolérance, contre-indication aux autres hypoglycémiants
- Hyperglycémies importantes, symptomatiques, décompensation métabolique
Comment initier une insuline basale chez un patient diabétique de type 2 et comment fait-on l’ajustement?
-Débuter à une faible dose de 10U SC HS (on peut débuter à 0.1-0.2U/kg chez les patients < 50kg)
1) Ajustement :
- On doit faire un suivi des glycémies : prandiales (à jeun) et postprandiales reflètent le contrôle glycémique immédiat (vs. HbA1c qui reflète 3 derniers mois)
- Comment interpréter les glycémies :
1. Vérifier les données aberrantes : si elles s’expliquent, les exclure
2. Faire des moyennes sur minimum 3 jours (7 si possible)
3. Débuter par régler les hypoglycémies
4. Ensuite normaliser celle du matin, du midi, du souper puis du coucher
* Attention si écart important coucher-matin
- On augmente/diminue les doses d’insuline d’environ 10% : si on augmente trop = risque d’hypoglycémie
* Insuline basale peut être prise avec ou sans nourriture
- NPH : durée d’action de 12-24h, donc il est possible que la dose du coucher n’est pas d’impact sur les glycémies dans la journée
- Conversion insuline NPH vers Glargine : si DIE = même nombre d’unités, si BID = diminution de 20% des U qu’on donne DIE
Quels sont les médicaments à cesser lors d’une journée maladie?
*En cas de déshydratation : gastro-entérite, vomissements, diarrhées = appeler votre pharmacien!
Cesser :
- Sulfonylurées : risque hypoglycémie
- ARA/IECA
- Diurétiques
- Metformine : risque acidose lactique
- Rare mais grave, facteurs de risque (déshydratation, IC aiguë ou instable, IR ou IH, âge avancé, alcool, instabilité hémodynamique)
- ISGLT : risque acidocétose diabétique
- Ils sont souvent cesser à l’admission, facteurs de risque (déshydratation, hypovolémie, IRA, chirurgie majeure, infection grave, alcool, alimentation faible en glucides, diabète de type 1), symptômes à surveiller (nausées, vomissements, anorexie, douleur abdominale, soif excessive, difficultés respiratoires, confusion, fatigue)
- AINS
- On pourrait aussi cesser les aGLP1 en raison des nausées qu’ils causent : moins applicable avec ceux 1x/semaine
Que faire avec les hypoglycémiants lors d’une colonoscopie?
-Diète liquide la veille de la procédure = aucune ingestion de glucides complexes = augmente le risque d’hypoglycémie
-Metformine : V (dose usuelle) JM (ne pas prendre, attendre de recommencer à manger)
-Sulfonylurées, méglitinides : V (demi-dose ou ne pas prendre, selon les glycémies, si répaglinide : ne pas prendre car aucun repas), JM (ne pas prendre, attendre de recommencer à manger)
-ISGLT : V (ne pas prendre : risque hypotension), JM (ne pas prendre, attendre de recommencer à manger)
-IDPP4 : V (dose usuelle), JM (ne pas prendre, attendre de recommencer à manger)
-aGLP1 : V (dose usuelle, on peut sauter la dose s’il est administré DIE en raison des E2), JM (ne pas prendre, donner la dose au souper ou le lendemain si longue action)
+ compliqué avec les insulines
Quelles sont les questions à poser à un patient qui a des hypoglycémies nocturnes?
- Combien de repas et collations par jour et à quel moment il les prend
- Prend-il une collation protéinée au coucher
- Baisse de l’appétit (fait en sorte qu’on mange moins et qu’on devrait baisser la dose d’insuline)
- Conservation de l’insuline, date d’expiration, erreur de dose
- Rotation des sites d’injection : s’injecter dans une hyperdystrophie diminue l’absorption
- Prise alcool
- Niveau d’activité physique modifié
- Elles sont souvent causées par l’insuline basale (longue durée d’action) vs. la rapide (4-6h)
Décrit les hypoglycémies et la conduite automobile?
- Il faut en parler avec nos patients : rôle d’éducation
- Si glycémie <4mmol/L avant de prendre la route : corriger l’hypoglycémie et attendre 40min si la glycémie est belle ensuite (mais pas toujours fait)
- Peur de perdre le permis
Quelles sont les cibles chez un patient atteint de néphropathie diabétique?
- Bon contrôle glycémique : HbA1c 7% ou -/<6.5%
- PA < 130/80
- On peut donc ajouter un IECA/ARA et un ISGLT2
Quel est le besoin en insuline chez une personne non-diabétique qui n’a pas d’insulinorésistance?
0.3-0.5U/kg
Est-ce que l’HbA1c reflète très bien les glycémies?
Non, c’est une moyenne des glycémies des 3 derniers mois (les glycémies peuvent être de 3, puis de 10, mais avec une moyenne de 7)
