Préparations systémiques I Examen final

Question 1

Décrit les différents types de tissus?

Answer 1

• Épithéliums : cellules qui revêtent corps/tubes/cavités, intimement liées par des complexes de jonction, cellules spécialisées des organes et des systèmes, ont diverses fonctions selon leur structure, reposent sur membrane basale, sont innervés, ne sont pas vascularisés
• On peut les classer selon leur forme (pavimenteux, cubique, prismatique : une ou plusieurs couches), substances qu’ils sécrètent (cellules glandulaires), différenciation apicale (cellules ciliées, avec microvillosités)
• Caractéristiques physiologiques, morphologiques, cytologiques selon l’organe/le système où ils sont localisés
• Tissus conjonctifs : tissus d’union et d’échange (lient organes ou tissus), rôle dans la réparation/soutien/ défense immunitaire, cellules non-jointives qui baignent dans une matrice extracellulaire, différentes formes
• Tissus musculaires : représentent 40-50% de la masse du corps, extensibles et élastiques, assurent mouvement/ production de chaleur/maintien de la posture
• Tissus nerveux : récepteur d’activités conscientes et inconscientes provenant du milieu interne et externe, zone de stockage et d’analyse, dynamiseur d’activités motrices adaptées et coordonnées à la situation

Question 2

Quelles sont les caractéristiques et les fonctions des épithéliums?

Answer 2

• Protection : mécanique, chimique, thermique
• Sécrétion : glandes endocrines et exocrines
• Absorption : (ex : intestin)
• Glissement
• Échange : alvéoles pulmonaires
• Réception : tact, chaud, froid, olfaction, gustation

Question 3

Quels sont les différents types de glandes?

Answer 3

• Épithélium glandulaire exocrine : cellules glandulaires pénètrent dans tissu conjonctif sous-jacent avec leur membrane basale, restent associées à l’épithélium de revêtement par canal excréteur
• Épithélium glandulaire endocrine : cellules glandulaires pénètrent dans tissu conjonctif sous-jacent avec leur membrane basale, séparées de l’épithélium de revêtement
• Certaines glandes à la fois endocrines et exocrines : amphicrines

Question 4

Décrit les glandes exocrines?

Answer 4

• Libèrent des substances à l’extérieur (par le biais d’un canal excréteur) pour qu’elles agissent localement
• Exemples : glandes salivaires qui déversent la salive dans la cavité buccale par des canaux excréteurs
• Salive : substance aqueuse synthétisée par glandes séreuses (anticorps, ions organiques, enzymes) et glandes muqueuses (lubrifiant pour faciliter le glissement du bol alimentaire)
• Glandes séreuses (ex : parotide) : sécrétions aqueuses riches en enzymes & protéines, noyau central, petite lumière
• Glandes muqueuses (ex : sublinguale) : sécrétions lipidiques, noyau basal, grosse lumière
• Glandes séro-muqueuses (ex : sous-maxillaire) : contiennent éléments muqueux et séreux, acinis muqueux coiffés d’un capuchon de cellules séreuses

Question 5

Décrit les glandes endocrines?

Answer 5

• Sécrètent des hormones directement dans la circulation sanguine (sans passer par un canal excréteur, hormones agissent sur un tissu/organe cible) : glandes à sécrétion interne
• Glandes endocrines réticulaires : forment un réseau
• Glande endocrine folliculaire : forme un follicule, la seule = glande thyroïde
• Fonctions : développement, croissance, libido/plaisir sexuel/sexualité, thermorégulation, faim, soif, sommeil, comportement, équilibre homéostasique des constantes biologiques (quantité d’eau et de sang par exemple)
• Épithélium n’est pas vascularisé, mais les glandes le sont (car elles sont composées de l’épithélium + tissu conjonctif sous-jacent qui contient la vascularisation)
• Exemples de glandes endocrines : ovaires, testicules, pancréas, thymus, glandes thyroïde et parathyroïde, surrénales, hypophyse

Question 6

Quelle est l’usine à production du sang?

Answer 6

• Moelle osseuse : organe très puissant, indispensable à la vie, produit plusieurs cellules sanguines par jour (globules rouges, globules blancs, plaquettes)
• Localisation : bassin, omoplate, sternum (ce n’est pas la moelle épinière : c’est la moelle des os plats)
• Foetus = plusieurs organes fabriquent les cellules sanguines, en vieillissant = on privilégie le sternum et le bassin
• Un patient atteint d’une maladie du sang : sa moelle osseuse peut être remplacée par transplantation

Question 7

Décrit les cellules souches?

Answer 7

• Ce sont les précurseurs de toutes les cellules sanguines, sont en petit nombre dans la moelle
• 2 processus : auto-réplication (produit une copie identique) & différenciation (en cellules + mature)
• Hématopoïèse : fabrication des différentes cellules sanguines
• Cellule souche = peut s’auto-répliquer ou se différencier = différenciation forme des cellules progénitrices (lymphocytes : lymphopoïèse et myélocytes : myélopoïèse et thrombopoïèse) = formation de précurseurs
• Également : érythropoïèse (formation de globules rouges)
• Différenciation : processus continu, formation de plusieurs cellules intermédiaires avant d’avoir des cellules matures

Question 8

Quelle est la durée de vie du globule rouge?

Answer 8

Normalement = 120 jours

Question 9

Qu’est-ce qu’une anémie?

Answer 9

• Diminution de la concentration en hémoglobine ou diminution du nombre de globules rouges circulant = diminue la capacité du sang à oxygéner les tissus
• Formule : ([Hg] x DC x Saturation en O2) / RVP

Question 10

Comment est la structure d’une molécule d’hémoglobine?

Answer 10

4 chaînes globines (a1, a2, B1, B2) et 1 hème dans chacune des chaînes globines
*pH : peut avoir une influence sur la saturation en oxygène

Question 11

Concentration en hémoglobine?

Answer 11

• Légère (jusqu’à 100g/L)
• Hommes : < 130g/L
• Femmes : < 120g/L
• Modérée : entre 80-100g/L (il faut intervenir et connaître la condition sous-jacente pour bien traiter le patient)
• Sévère : < 80g/L
• *Adultes

Question 12

Quels sont les symptômes de l’anémie?

Answer 12

• Anémie = les autres systèmes vont essayer de compenser
• Compensation cardio-respiratoire : dyspnée à l’effort (+ essouflé), tachycardie, palpitations, céphalées
• Ischémie tissulaire (sang se rend moins aux tissus) : angine, infarctus, claudication (ex : on marche, on devient engourdi, nous oblige à arrêter), gangrène (nécrose tissulaire), amaurose (perte temporaire) de la vision d’un oeil), étourdissements, ICT, difficulté de concentration
• Sx varient selon âge, sévérité, rapidité d’apparition et possibilité de corriger l’anémie si on consulte à temps

Question 13

Éléments retrouvés sur une formule sanguine qui sont intéressants dans l’anémie?

Answer 13

• Hb : hémoglobine
• VGM : volume globulaire moyen (indique si les globules sont petits, normaux ou gros, < 82 = microcytaire, > 98 = macrocytaire)
• Réticulocytose en valeur absolue : indique si l’anémie est régénérative ou non (si on produit des globules rouges pour compenser ou non, production de globules rouges nouveaux-nés)
• Réticulocytose normale ou diminuée (110 ou -) : anémie non-régénérative
• Réticulocytose augmentée (> 110) : anémie régénérative

Question 14

Quelle est la physiopathologie de l’anémie?

Answer 14

On veut maintenir une concentration d’hémoglobine normale : équilibre entre la production de globules rouges (moelle osseuse) et leur destruction (rate)
*Moelle osseuse produit 1/120e du nombre de globules rouges ou de la concentration d’hémoglobine par jour pour maintenir l’équilibre

Question 15

Décrit l’érythropoïèse?

Answer 15

• Production de globules rouges (défaut dans l’érythropoïèse = anémie)
• Érythropoïétine sécrétée par le rein = va stimuler un progéniteur = prolifération et maturation dans la moelle osseuse = globule rouge assure sa fonction dans le sang périphérique = destruction après 120 jours
• Déficit dans l’érythropoïèse peut être causé par :
  1) Déficit en facteur = moins de globules rouges de produit (car on a besoin de ces facteurs pour les produire)
• Érythropoïétine, fer, folate, vitamine B12
  2) Déficit de la moelle : infiltration tumorale, aplasie (ne reste plus grand chose dans la moelle), dysfonction primaire (myélodysplasie : moins bonne fabrication = globules de moins bonne qualité)
  3) Survie des globules qui est raccourcie : anémie hémolytique immune ou non-immune (explosion du globule), réticulocytose élevée (on produit beaucoup de globules rouges pour compenser)

Question 16

Comment sont classées les différents types d’anémie?

Answer 16

• Classement selon VGM et réticulocytose
• Anémie normocytaire : VGM 82-98 fL
• Anémie microcytaire : VGM < 82 fL
• Anémie macrocytaire : VGM > 98 fL
• Anémie non-régénérative (agénérative) : 110 ou - (on ne va pas produire de globules rouges pour compenser, + fréquent, défaut de prolifération)
• Anémie régénérative : > 110 (on va produire des globules rouges pour compenser : hémorragie, hémolyse, + rare, survie raccourcie)

Question 17

Décrit les anémies non-régénératives?

Answer 17

• Réticulocytose 110 ou -
• 70-75% des anémies en clinique
• Causes :
  1) Carence en fer vs. inflammation (fréquent) :
• On absorbe environ 1-2mg de fer/jour et on en élimine la même quantité (sauf lors d’hémorragies par un problème digestif ou par menstruations = perte supplémentaire de fer)
• 1mL de sang = 0.5mg de fer
• Pour une bonne érythropoïèse = il faut une quantité suffisante de fer
• Inflammation = IL-6 agit sur l’hepcidine = diminue l’absorption et le recyclage du fer = fer demeure coincé au niveau des macrophages
• Inflammation = cytokines inflammatoires (TNF-a, INF-y, IL-1) = action inhibitrice sur les cellules progénitrices = empêchent de maturer
• Ferritine : réserve de fer, protéine inflammatoire
• Inflammation (affecte métabolisme du fer) : diminution fer sérique, capacité de fixation est normale ou diminuée, % saturation est normal ou diminué, ferritine est normale ou augmentée
• Carence en fer : diminution fer sérique, capacité de fixation augmente, % saturation diminue, ferritine diminue = déficit en fer (anémie ferriprive)
• Les 2 peuvent être normocytaires avec un fer sérique diminué, la ferritine permet de distinguer les 2 phénomènes, l’origine de l’anémie doit toujours être recherchée (anémie inflammatoire ne répond pas aux suppléments de fer)

2) Carence en B12 :
- Maladie de Biermer : déficience en facteur intrinsèque (nécessaire pour l’absorption de la B12 au niveau de l’estomac)
- Parasite (vers plat)
- Arégénératif (on manque de co-facteur, donc on ne peut pas produire de globules pour compenser), macrocytaire (gros noyaux qui ne maturent pas bien)
* On en voit de moins en moins, mais se traite facilement (IM q 1mois, 1200mcg po die)

3) Insuffisance rénale et endocrinienne :
- Dans la moelle osseuse : progéniteurs –> précurseurs –> cellules matures qui se rendent dans sang, rein : capacité de capter l’oxygène en circulation = stimule la production d’érythropoïétine par le rein = l’érythropoïétine stimule la production de progéniteurs
- IR : anémie normochrome-normocytaire-arégénérative (on manque d’érythropoïétine = on ne va pas produire de globules pour compenser), il faut une fonction rénale très atteinte pour avoir un défaut de production d’EPO (traitement : EPO q 1-2 semaines + fer), il ne faut pas augmenter l’Hb > 120g/L (on veut éviter les complications, viser autour de 110g/L)
- Endocrinopathies : hypothyroïdie (50-70%), hyperthyroïdie (20%), hypogonadisme mâle (on produit moins de testostérone = moins de globules rouges de produits), hyposurrénalisme (glucocorticoïdes), hypopituitarisme (+ d’hormone de croissance)
* Système endocrinien influence le système hématologique

4) Insuffisance et envahissement médullaires :
- Indices : bi ou pancytopénie, formes cellulaires anormales dans le sang
- Causes fréquentes : aplasie médullaire par des médicaments, leucémie ou lymphomes, myélome, granulome, virus, métastases
* Aspiration et biopsie de moelle osseuse requises

Question 18

Décrit les anémies régénératives?

Answer 18

• Réticulocytose > 110
• Causes :
  1) Hémorragie (on saigne : traumatisme, rupture d’une varice oesophagienne) :
• Hb de base : 150
• Diminution volume circulant = hypotension (Hb : 150)
• Diminution des globules rouges par la perte de sang = anémie (Hb diminue : 105)
• Diminution du fer hémoglobinique = carence en fer (Hb diminue : 100)

2) Hémolyse (globules explosent) :
- Globules sont produits normalement, mais ils explosent périphérique (durée de vie de 0-20 jours)
* Acquise : immune (on attaque nos propres globules, car le système immunitaire s’active, ex : transfusion incompatible), médicamenteuse (ex : salazopyrine), cisaillement (détruit mécaniquement, ex : prothèse valvulaire cardiaque, non-immun)
* Congénitale (elles vont toutes être non-immunes) : membrane (ex : sphérocytose héréditaire), hémoglobine (drépanocytose), enzymes (déficit en PK érythrocytaire)
- Test de Coomb’s direct (DAT) : permet de distinguer une hémolyse immune d’une non-immune
* On ajoute des anticorps = s’il y a des anticorps à la surface des globules rouges = immun

-La membrane des globules rouges peut aussi être différente (anomalies morphologiques) : sphérocytes (très ronds), elliptocytes, kératocytes, falciformes (passent mal dans les vaisseaux sanguins), fragmentation (manque un bout = dangereux)

Question 19

Souvent, comment sont les anémies macrocytaires et microcytaires?

Answer 19

Non-régénératives, car il manque des co-facteurs pour produire des globules rouges

Question 20

Décrit les anémies microcytaires?

Answer 20

-VGM < 82 fL

1) Carence en fer :
- Pré-requis : balance négative + épuisement des réserves
- Fer sérique diminue, capacité de fixation à la transferrine augmente, % de saturation diminue, ferritine sérique diminue
- Causes : nourrisson (apport insuffisant), femme pré-ménopausée (menstruations abondantes), femme post-ménopausée (hémorragie digestive, cancer du colon), hommes (hémorragies digestives (cancer, ulcère, varice), perte sanguine (menstruations, trauma, dons de sang fréquents, pertes gastro-intestinales (ulcères, hémorroïdes), absorption (médicaments : chélation, entérite, gastrectomie, chirurgie bariatrique), besoins augmentés (enfant, femme enceinte et qui allaite), utilisation inadéquate (héréditaire), apport diminué (végan, niveau socioéconomique bas, trouble alimentaire)
* Important de toujours aller investiguer la causer

2) Thalassémies :
- Déficit congénital du gène qui code pour la synthèse des chaînes a et B de la globine
- Entraîne de l’anémie microcytaire
- Fer sérique et ferritine sont normaux = ce n’est pas le fer qui est en cause, mais la quantité de globine
- Incidence familiale
- Hétérozygote : léger, homozygote : sévère

Question 21

Décrit les anémies macrocytaires?

Answer 21

• VGM > 98 fL
• Anémies non-régénératives

1) Carence en vitamine B12 et/ou folates :
- Cause une inhibition de la synthèse d’ADN = mégaloblastose médullaire = hématopoïèse est inefficace = LDH sérique augmente = macro-ovalocyte/ pancytopénie/ polynucléaires hyper-segmentés
- Causes d’une carence en B12 : gastrectomie, maladie de Biermer, usage prolongé d’anti-H2 ou IPP, végétariens strics, patients âgés (atrophie gastrique), parasite (rare)
- Carence en folate (rare) : éthylisme chronique, jeûne prolongé, personnes âgées, MII, anovulants (parfois), grossesse (mais on supplémente maintenant d’emblée)

2) Maladies hépatiques :
- Foie malade = globules sont + gros

3) Myélodysplasie
4) Atteinte au niveau de la TSH

Question 22

Formule sanguine complète (FSC)?

Answer 22

• Examen le + souvent demandé

- Anomalies détectées = révision au microscope

Question 23

Globules rouges un peu moins colorés?

Answer 23

Hypochrome

Question 24

Les transfusions sanguines?

Answer 24

• Surtout pour les anémies sévères et symptomatiques
• Éviter le + possible : risque d’infection, hémolyse, surcharge liquidienne, patients éligibles pour la transplantation (possibilité de développer des anticorps)
• À envisager si : trop risqué d’utiliser un ASE ou qu’il ne fonctionne pas, traitement urgent de l’anémie

Question 25

Décrit les sources de fer et son absorption?

Answer 25

- Apport quotidien (dans la nourriture) de 10-12mg : on en absorbe 5-10% = 1mg = 1mg de pertes quotidiennes (par la sueur, l'urine) * Apport est + élevé chez les femmes enceintes/qui allaitent ou lors des menstruations (environ 20mg) * Lors des menstruations : perte de 2mg de fer - Réserve de fer dans l'organisme : 3.5g (2.5 dans l'hémoglobine) - Fer héminique : mieux absorbé (15-35%), d'origine animale, absorbé au duodénum par la ferroportine * Foie, cheval, vollaile - Fer non-héminique : moins bien absorbé (2-20%), d'origine végétale, doit être transformé du fer ferrique (Fe3+) vers fer ferreux (Fe2+) par enzymes et acide * Céréales pour bébé, graines de citrouille, mélasse, épinards -Absorption : si le fer est abondante dans la circulation et au niveau hépatique = hepcidine inhibe la ferroportine = fer demeure dans l'entérocyte (lorsqu'il y en a assez = éliminé dans les selles), sinon = ferroportine n'est pas bloquée = fer est absorbé

Question 26

Décrit les éléments du bilan martial?

Answer 26

- Fer sérique : fer circulant (ne veut rien dire : varie selon le moment de la journée) - Ferritine : protéine de stockage du fer (le stocke sous sa forme non-toxique) - Transferrine : protéine qui transporte le fer (augmente lors d'un déficit, diminue lorsque l'apport est adéquat) - % de saturation de la transferrine : rapport fer sérique/ capacité de fixation totale de la transferrine (informe sur le transport du fer vers les cellules utilisatrices) - Capacité totale de fixation de la transferrine (TIBC) : évaluation fonctionnelle de la concentration de transferrine

Question 27

Comment se présente l'anémie ferriprive?

Answer 27

- Diminution fer circulant (non fiable), diminution Hb, diminution VGM (microcytaire), diminution ferritine, diminution du % de saturation, augmentation transferrine - Signes et sx : faiblesse, fatigue, perte de cheveux, inflammation de la muqueuse de la bouche, pica (goût de manger des substances non-comestibles : terre, métal), dysphagie, ongles en forme de cuillère (koïlonichie) - Traitement : traiter la cause (ex : saignement), augmenter l'apport alimentaire en fer (rarement suffisant, certaines personnes ont des restrictions alimentaires), suppléments de fer (PO, parentéral)

Question 28

Supplément de fer PO?

Answer 28

- On veut 150-200mg de fer élémentaire - On va commencer à une plus petite dose et augmenter selon la tolérance (1 co die, puis augmenter à 2-3 cos die) : pas nécessaire de fractionner les doses, parfois efficace de le prendre 1 jour sur 2 - Durée de traitement : 3-6 mois pour refaire les réserves, puis poursuivre si la cause de la carence est encore présente - En pharmacie, souvent Sulfate ferreux 300mg : 60mg de fer élémentaire/comprimé, 300mg BID ou 600mg HS, couvert à la RAMQ * Feramax (complexe polysaccharide de fer) : 150mg de fer élémentaire die, libération prolongée pour éviter les effets gastro-intestinaux (mais l'absorption du fer se fait au duodénum et la libération le relâche trop loin pour l'absorption = moins efficace) 1) Absorption : - Facteurs qui la favorise : déficit en fer, hypoxémie (haute altitude), érytropoïétine, pH acide (conversion se fait en pH acide), prise à jeun (mais ok de le prendre avec de la nourriture pour la tolérance), HS (pic de sécrétion d'acide gastrique), vitamine C (1g = augmente 10%) - Facteurs qui vont y nuire : aliments riches en tannates (café, vin rouge, thé), aliments riches en phytates (son, grains entiers), antiacides/H. pylori/ IPP ou anti-H2 (augmentent le pH), chélation (calcium) 2) Interactions : synthroid, antibiotiques (fluoroquinolones, tétracycline), biphosphonates, lévodopa, cholestyramine, antiacides (Mg, Al, Ca), anti-H2/IPP/bicarbonate de Na (diminuent le pH gastrique) = espacer la prise de 2h avant ou 2h après le fer 3) Effets secondaires : coloration des selles noire, effets gastro-intestinaux souvent limitants (constipation, nausées, vomissements, douleurs gastrique) * Liés à la dose, peuvent être diminués par la prise de nourriture

Question 29

Supplément de fer parentéral?

Answer 29

1) Indications : échec ou intolérance au fer PO, pertes en fer > apports, anticipation d'une perte de sang avant une chirurgie, malabsorption intestinale, voie IV disponible, problème d'observance * Voie IV permet de combler les réserves + rapidement * PO : moins coûteux, pas besoin de voie IV, effets GI, + difficile pour l'observance, absorption variable * IV : + coûteux, nécessite une voie IV, effets indésirables sévères, facilite l'observance, bonne absorption - On voit souvent le Fer Dextran (Dexiron) : période de surveillance de 60 minutes recommandée (par du professionnel entraîné, matériel sur place) * Fer non-dextran : surveillance est suggérée 2) Réactions liées à la perfusion : - Immédiates : hypersensibilité (sévère : hypotension, dyspnée, jusqu'au choc cardiovasculaire, légère à modérée : rash, urticaire, dyspnée, diaphorèse (patient a chaud), arthralgie, myalgie, fièvre), effets cardiovasculaires (hypo ou hypertension, tachycardie, palpitations, étourdissements, douleurs rétro-sternales, arythmies, flushing sans démangeaison : reliés à la dose et à la vitesse de perfusion), effets GI (+ rares qu'avec la voie PO, durent seulement durant la perfusion : nausées, vomissements, diarrhée, douleur abdominale), effets SNC (céphalées, confusion, convulsions) - Retardées : surviennent dans les 24h-7 jours, disparaissent en 3-4 jours, effets cardiovasculaires, arthralgie, frissons, étourdissements, fièvre, céphalées, myalgie, nausées, vomissements - Fer dextran > fer gluconate > fer sucrose : risque + important chez les patients avec des allergies médicamenteuses, asthme, maladie inflammatoire active * Ce n'est pas parce qu'on a pas réagit 1x qu'on ne va jamais réagir - Que faire : allonger la durée de perfusion, diminuer la dose, réaction sévère = changer la formulation, pré-médicamenter (anti-H1 ou anti-H2, corticostéroïde) -Fer IV pendant une infection : serait à éviter (car le fer est nécessaire à la croissance et à la prolifération de plusieurs pathogènes) = se servir de son jugement clinique

Question 30

Suivi de l'anémie ferriprive?

Answer 30

- Formule sanguine complète dans 2-4 semaines - En 4 semaines : Hb devrait augmenter de 10-20g/L et se restaurer en 6 mois (3-6 mois après la normalisation de l'Hb = bilan martial) - Si aucune réponse : on va chercher la cause (mauvaise adhésion, saignement, malabsorption)

Question 31

Comment se présente l'anémie mégaloblastique?

Answer 31

- Anémie macrocytaire, par synthèse d'ADN déficiente - Causes : déficience en vitamine B12 et/ou en folates - Augmentation du fer circulant, augmentation VGM, diminution Hb, non-regénératif (on manque de cofacteur pour produire des globules rouges : on ne va pas compenser) - Pour l'identifier : nécessaire de doser la vitamine B12 ET folate (sinon = impossible de différencier), dosage doit se faire à jeun (sinon = il va sortir normal) * Déficit en vitamine B12 qui n'est pas traité = conséquences neurologiques

Question 32

Anémie mégaloblastique associée à une carence en acide folique?

Answer 32

-Causes : malabsorption (rare, mais associée à l'hérédité), apport insuffisant (malnutrition, alcoolisme), besoins augmentés (grossesse), médicaments qui altèrent le métabolisme des folates (méthotrexate, triméthoprin, sulfasalazine, phénytoïne, phénobarbital, CO, pyriméthamine) - Apports recommandés : adulte (0.4mg/jour), femme enceinte et qui allaite (0.5-0.6mg/jour) - Réserve corporelle de 5-10mcg (anémie peut apparaître rapidement en 3-4 mois) - Sources d'acide folique : légumes verts foncés, mais, légumineuses, légumes orangés, produits céréaliers -Diagnostic : dosage sanguin (se fier aux valeurs normales du laboratoires), dosage du folate érythrocytaire (meilleur reflet des derniers mois, mais dispendieux) - Traitement : adulte (0.4-1 mg (ad 5mg) die jusqu'à la normalisation de l'Hb (ad 4 mois), puis 0.4mg ensuite si la cause est encore présente), femme enceinte ou qui allaite (0.4-1mg jusqu'à normalisation de l'Hb ou jusqu'à l'accouchement ou fin de l'allaitement) * Acide folique est mieux absorbée sous forme de comprimé que par la nourriture -Suivi : amélioration de l'Hb et diminution du VGM en 10-14 jours, réponse complète en 8 semaines

Question 33

Anémie mégaloblastique associée à une carence en vitamine B12?

Answer 33

- Apports recommandés : 6-9mcg (mais on en consomme 5-15mcg) - Réserve de 50-90% au foie : 2000-5000mcg (déficience en B12 apparaît en termes d'années) - Absorption : au niveau de l'iléon distal (avec l'aide du facteur intrinsèque qui empêche sa dégradation au niveau gastro-intestinal), saturable par 1.5-3mcg, quantité abondante de B12 = absorption passive - Pertes quotidiennes : 1mcg - Sources en vitamine B12 : protéines animales (viande, produits laitiers) * Carence possible chez les végétariens : consommer des boissons de soya, simili-viande, levures - Déficience en B12 : problèmes neurologiques - Causes : apport insuffisant (malnutrition, végétarien/ végétalien), malabsorption (déficit en facteur intrinsèque : anémie pernicieuse, maladie intestinale, gastrectomie, résection iléale, gastrite atrophique, hausse du pH), médicaments (metformin, colchicine, anti-H2, IPP) - Signes et sx : faiblesse, fatigue, irritabilité, perte de poids, douleurs abdominales, glossite, symptômes neurologiques (possiblement irréversibles, secondaire à un défaut de myélinisation : ataxie, perte de goût/odorat, paresthésie, spasticité) - Diagnostic : dosage sanguin (mais un déficit peut être présent même si le dosage sanguin semble normal), carence si < 150pmol/L, carence possible entre 150-220pmol/L * Diagnostic différentiel avec l'homocystéine et l'acide méthylmalonique : taux augmentés (coûteux, pas toujours disponible) * On va généralement traiter un patient avec un taux de B12 diminué ou avec des valeurs près de la normale - Traitement : devrait être débuté 3-6 mois après l'apparition des symptômes (pour éviter atteinte neurologique), voie et dose dépendent de la sévérité de l'anémie et du type de déficience (anémie pernicieuse, malabsorption) * Voie PO : utilisation possible si anémie pernicieuse, couvert RAMQ, 1000-2000mcg die * Voie IM : couvert RAMQ, 1000mcg q24h x 7 semaines - q1 sem x 4 semaines puis q1 mois ou 1000mcg q1 sem x 8 semaines puis q1 mois * Voie SC profond : pour les patients avec une faible masse musculaire - Dose de maintien : PO = 1000-2000mcg die si anémie pernicieuse (dose moindre possible), IM/SC = 100-1000mcg q1 mois, durée de traitement à vie si la cause n'est pas modifiable

Question 34

Anémie de l'insuffisance rénale?

Answer 34

- Fréquent - Rein produit de l'érythropoïétine = stimule l'érythropoïèse (formation de globules rouges par la moelle osseuse) = globules rouges envoient du feedback aux reins pour réguler leur production * Rein malade (IR) = diminution de la production d'érythropoïétine (par une diminution de la sensibilité des récepteurs) - Prévalence augmente lorsque le DFGe < 60mL/min, survient + rapidement chez les patients diabétiques -Facteurs associés à l'anémie chez les patients IRC : carence en fer (restrictions alimentaires), carence en vitamine B12 et en folates, pertes sanguines (surtout patients avec hémodialyse), états inflammatoires, hyperparathyroïdie grave, intoxication à l'aluminium, hypothyroïdie, durée de vie écourtée des globules rouges (60 jours vs. 120 jours), hémoglobinopathies, médicaments (ex : immunosuppresseurs) - Avant de conclure à une anémie de l'IR = exclure les autres causes possibles (ferriprive, carence en B12 ou folates, recherche de saignement occulte, hypothyroïdie (TSH), médicaments (IECA)) * Avant d'instaurer un ASE : corriger les autres causes

Question 35

Bénéfices et risques des agents stimulants de l'érythropoïèse?

Answer 35

* Prudent : antécédent de néoplasie ou néoplasie active, antécédent d'AVC - Bénéfices : diminue symptômes, diminue transfusions sanguines, diminue le remodelage cardiaque - Risques : AVC, perte de l'accès vasculaire, HTA et convulsions (dans les premiers mois et lors d'une augmentation de dose), thrombose, cancer (progression tumorale) * AVC et thrombose : vitesse d'augmentation de l'Hb, cible d'Hg atteinte et maintenue, dose d'ASE utilisée

Question 36

Diagnostic de l'anémie de l'IR?

Answer 36

- Hb < 130g/L chez l'homme, Hg < 120g/L chez la femme (mais ce ne sont pas des critères pour commencer à traiter) - Il faut investiguer davantage : formule sanguine complète (globules rouges et blancs, plaquettes, Hb, réticulocytes, ferritine, % saturation, vitamine B12, folates)

Question 37

Utilisation du fer en anémie de l'IR?

Answer 37

- Carence en fer : 1ère cause d'une mauvaise réponse à un ASE - Patients avec une IR sont à risque de perdre du fer : beaucoup de prélèvements sanguines, procédures chirurgicale (création d'un accès vasculaire), perte lors de la dialyse (1mL de perdu/séance), mauvaise absorption intestinale, interactions médicamenteuses - Risques : réactions anaphylactiques et aigus possibles, on ne connait pas la toxicité à long terme - Bénéfices : on évite ou minimise les transfusions, minimise les symptômes de l'anémie - Supplémentation en fer (PO ou parentéral) = nécessaire pour maintenir les réserves lors d'un traitement sous ASE, apport de 200mg/jour de fer élémentaire recommandé * Cibles : ferritine (500-800ng/mL), % saturation (30-50%) - Maintien des réserves : PO = non-dialysés, dialysés (rarement suffisant), IV = non-dialysés (lors d'intolérance au fer PO), dialysés (petites doses q3-4 semaines) - Perte des réserves : PO = non-dialysés (ok si délais acceptable, Hb > 100g/L), dialysés (si CI au fer IV), IV = non-dialysés (pour combler la réserve rapidement, intolérance au fer PO, problème d'observance), dialysés * Un patient qui prend du fer PO n'est pas obligé de le cesser lorsqu'il commence à recevoir du fer parentéral * Suivi : évaluer les réserves en fer (ferritine, % saturation), minimalement q3 mois (plus souvent si on initie ou on change l'ASE, perte sanguine, fer IV ou autre situation en déficit de fer)

Question 38

Traitement par ASE?

Answer 38

- Seuils de traitement : non-dialysé (Hb 100g/L ou + : on ne traite pas (mais dépend du patient et de sa qualité de vie), < 100g/L : individualisation du traitement, selon tendance Hb, réponse au fer, risque de transfusion, risques reliés aux ASE vs. symptômes), dialysés (traitement, on veut éviter Hb < 90g/L) - Cibles de traitement : non-dialysé (100-115g/L), dialysé (90-115g/L) * Ne pas dépasser 115g/L (mais on peut individualiser, on doit avertir le patient des risques) * Ne jamais viser intentionnellement > 130g/L : peut être dangereux chez ces patients - Mécanisme d'action : stimule production de globules rouges, début d'action dépend du temps nécessaire pour produire des globules rouges matures (4-6 semaines, pas avant 2 semaines, augmentation des réticulocytes dans les 10 premiers jours) - IV ou SC (ex : obèse = IV) 1) Eprex : - 50-100U/kg 3x/semaine - Hb 115-120g/L ou Hb qui augmente à 10g/L ou + en 2 semaines (augmentation rapide = peut être dangereux) : diminuer de 25U/kg - Hb augmente à < 10g/L en 4 semaines, cible non-atteinte, bilan martial ok : augmente de 25U/kg après 8-12 semaines - Hb toujours en augmentation suite à une diminution de dose : suspendre jusqu'à Hb d'environ 110g/L, puis reprendre à une dose de 75% 2) Aranesp : - 0.45mcg/kg 1x/semaine - Hb 115-120g/L ou Hb qui augmente à 10g/L ou + en 2 semaines (augmentation rapide = peut être dangereux) : diminuer de 25% - Hb augmente à < 10g/L en 4 semaines, cible non-atteinte, bilan martial ok : augmenter de 25% - Hb toujours en augmentation suite à une diminution de dose : suspendre jusqu'à Hb d'environ 110g/L, puis reprendre à une dose de 75% * En pratique : on ajuste les doses en gardant les mêmes seringues, mais en ajustant les intervalles (moins coûteux, moins de risque d'erreurs) * Ajustements : dose initiale (selon poids, Hb, clinique), dose de maintien (selon Hb, tendance, dose actuelle, clinique) * Préférer la diminution plutôt que la suspension de l'ASE (pour éviter l'effet yo-yo), réévaluer la dose si effets indésirables ou hyporéponse possible - Administration : patient dialysés (IV ou SC), patient non-dialysé (SC), fréquence d'administration (selon stade IRC, efficacité, tolérance, préférences du patient) * Couvert RAMQ chez patients avec IRC -Conseil : indication, bénéfices (augmente qualité de vie et l'énergie, diminue essoufflement), risques (augmente risque d'AVC et thrombose), administration (cuisse, ventre, fesse, haut du bras), respecter la chaîne de froid (sauf 15-20 minutes avant l'injection : peut diminuer la douleur lors de l'injection), surveillance (sx grippaux, TA, signes de thrombose (rougeur, chaleur), suivi Hb : important de faire ses prises de sang), comment se débarrasser des seringues

Question 39

Qu'est-ce que l'érythroblastopénie?

Answer 39

* Rare - Développement d'anticorps contre l'ASE et l'érytropoïétine endogène - Investigation recommandé si utilisation ASE pendant 8 semaines ou + : baisse rapide Hb (5-10g/L par semaine) ou nécessité de transfusions q1-2 semaines et que les globules blancs et plaquettes sont normaux - Arrêt du traitement recommandé

Question 40

ASE en oncologie?

Answer 40

- Éliminer les causes d'anémie avant d'utiliser un ASE - Aranesp et Eprex sont équivalents - Débuter lorsque Hb < 100g/L (débute à petites doses, viser Hb pour éviter transfusion) - Considérer le risque thrombotique - Cesser l'ASE à l'arrêt de la chimiothérapie ou si aucune réponse après 8 semaines * Doses sont différentes que lorsqu'il y a une anémie de l'IR

Question 41

Stabilisateurs du HIF?

Answer 41

- Médicaments à l'étude : PO, pris 3x/semaine, indiqués en anémie de l'IRC dialysée ou non - Mécanisme d'action : augmente transport du fer dans la moelle osseuse = augmente production Hb, augmente absorption du fer, diminue hepcidine, augmente production de globules rouges

Question 42

Décrit l'hypophyse?

Answer 42

- Glande endocrine, aussi appelée glande pituitaire - À la base de l'encéphale, sous l'hypothalamus (elle y est reliée par l'infudibulum), organe le mieux protégé de l'organisme, dans une dépression osseuse (selle turcique) - 2 régions (qui sont entourées d'un tissu conjonctif commun) : 1) Adénohypophyse : lobe antérieur (75% de la masse de la glande), riche en cellules glandulaires endocrines, 3 types de cellules (cellules acidophiles, basophiles, chromophobes), la libération des hormones est stimulée ou inhibée par les hormones hypothalamiques ou par une rétroaction des hormones de la glande cible - Cellules somatotropes : * Somatotrophine (STH) ou hormone de croissance (GH), stimule la croissance du squelette et participe à la régulation du métabolisme (ex : gigantisme = surproduction de cette hormone) * Sécrétion stimulée par somatocrinine (GHRH), inhibée par somatostatine (GHIH) - Cellules lactotropes : * Prolactine (PRL) qui déclenche la production du lait par les glandes mammaires (stimule aussi la croissance des glandes mammaires et la sensation de plaisir après un orgasme) * Sécrétion stimulée par hormone de libération de la prolactine (PRH : TRH), inhibée par le facteur inhibiteur de la prolactine (PIH : dopamine) - Cellules mélanocorticotropes : * Corticotrophine (ACTH) qui agit sur corticosurrénales pour qu'elles sécrètent des glucocorticoïdes * Hormone mélanotrope (MSH) qui agit sur la pigmentation de la peau (agit sur les mélanocytes (5-10% des cellules de l'épiderme) pour qu'ils produisent de la mélanine en réponse aux rayons UVA et UVB) * B-endorphine * Sécrétion stimulée par corticolibérine (CRH), inhibée par dopamine - Cellules thyréotropes : * Thyréostimuline (TSH) qui agit sur la thyroïde * Sécrétion stimulée par thyréolibérine (TRH), inhibée par somatostatine (GHIH) - Thyroïde : seule glande folliculaire, nécessite un élément exogène (iode) - L'unité fonctionnelle de la glande thyroïde : follicule thyroïdien, épithélium cubique simple, 2 types de cellules (cellules folliculaires : en contact avec le colloïde, cellules parafolliculaires : ne sont jamais en contact avec le colloïde) - Iode est stocké au niveau du colloïde, quand on a besoin d'hormone = passage inverse - 3 types d'hormones thyroïdiennes : T3 (triiodothyronine), T4 (thyroxine), calcitonine - Hormones thyroïdiennes régulent métabolisme basal, métabolisme cellulaire, croissance et développement, métabolisme du calcium * Crétinisme : carence en iode = manque d'hormones thyroïdiennes = arrêt du développement physique et mental de l'enfant - Cellules gonadotropes : * Hormone folliculostimulante (FSH) qui stimule production d'ovules et spermatozoïdes - Testicules : produisent les spermatozoïdes et sécrètent la testostérone, par canal déférent, contiennent les cellules de Leydig qui sont les précurseurs de la testostérone (permet le développement des caractères physiques masculins, rôle dans la maturation des spermatozoïdes, libido, stimule production de protéines et cellules sanguines) * Hormones lutéinisantes (LH) qui stimulent les activités sexuelles (libido, plaisir) et la reproduction, déclenche l'ovulation * Progestérones : maintien et densification de la muqueuse utérine, développement et vascularisation de l'endomètre * Oestrogènes : rôle dans la reproduction féminine et développement SNC * Sécrétion FSH et LH : stimulée par gonadolibérine (GnRH) 2) Neurohypophyse : lobe postérieur, riche en terminaisons nerveuses (dont les corps cellulaires sont dans l'hypothalamus), sécrète des neuro-hormones, fait la relation entre le SNC et le système endocrinien - Pituicytes : cellules qui modulent les neurones de la neurohypophyse lors de la sécrétion * Hormone anti-diurétique (ADH : vasopressine) : augmente la réabsorption d'eau pour ne pas qu'on en excrète trop, par noyau supra-optique de l'hypothalamus, inhibé par la consommation d'alcool * Ocytocine : stimule contraction des muscles lisses de l'utérus lors de l'accouchement, par noyau paraventriculaire de l'hypothalamus *Lobe intermédiaire : atrophié

Question 43

Quelle est la physiologie des glandes parathyroïdes?

Answer 43

- Situées sur la face dorsale de la thyroïde (4), entourées d'une fine couche de tissu conjonctif - Sécrètent la parathormone (PTH) qui régule le taux de calcium sanguin (par cellules principales), cellules oxyphiles (rôle inconnu), quelques adipocytes dans le parenchyme - PTH : régule le métabolisme phospho-calcique, rein = réabsorption Ca, duodénum = augmente absorption Ca, os = active les ostéoclastes et libère le Ca

Question 44

Comment sont les cellules de la corticosurrénale et de la médullosurrénale?

Answer 44

1) Corticosurrénale : zone glomérulée (+ ou - concentrique), zone fasciculée (+ importante, faisceaux parallèle), zone réticulée (cellules + ou - anastomosées), bien vascularisées 2) Médullosurrénale : cellules chromaffines disposées en amas irréguliers, tissu conjonctif entre les cellules, bien vascularisées

Question 45

Que sont les organes amphicrines?

Answer 45

- Possèdent à la fois des structures exocrines et endocrines - Glandes amphicrines homotypiques : la même population de cellules est endocrine et exocrines (ex : hépatocytes du foie, sécrétions endocrines = facteurs de coagulation, sécrétions exocrines = bile) -Glandes amphicrines hétérotypiques : pancréas *Éléments acineux qui sécrètent des éléments exocrines (sucs pancréatiques par les cellules tubulo-acineuses), sécrétion d'enzymes (glucides = amylase pancréatique, protéines = trypsine, graisses = lipase pancréatique, acides nucléiques = ribonucléase) *Îlots de Langerhans : sécrétion endocrine (glucagon, insuline) a : sécrètent glucagon (augmente glucose sanguin) B : sécrètent insuline (diminue glucose sanguin) d : sécrètent somatostatine (augmente glucose sanguin et inhibe la production d'insuline) Cellules F : sécrètent polypeptide pancréatique qui régularise la libération d'enzymes digestives

Question 46

Quelle est la physiologie de la glande thyroïde?

Answer 46

-Glande endocrine (une des + volumineuses), située en-dessous du larynx, de chaque côté et en avant de la trachée, 2 lobes séparés par l'isthme, présence de la Pyramide de Lalouette - Très vascularisée : * Artères = artère thyroïdienne supérieure : provient de la branche de l'artère carotide externe, artère thyroïdienne inférieure : provient de l'artère subclavière), elles sont anastomosées (interconnectées entre elles), autres artères moins volumineuses qui naissent de l'arc aortique * Veines = veine thyroïdienne supérieure : se jette dans la jugulaire interne, veine thyroïdienne moyenne : se jette dans la jugulaire interne, veine thyroïdienne inférieure : se jette dans le tronc veineux brachio-céphalique, autres veines accessoires qui se jettent dans le tronc veineux brachio-céphalique droit et gauche - Unité fonctionnelle : follicule thyroïdien, entouré d'un plexus capillaire (permet les échanges) * Épithélium quasi cubique, pavimenteux cubique ou cyclindrique, hauteur et forme différente selon la stimulation qu'il reçoit, couche unique de cellules * Présence de microvillosités du côté apical (vers le colloïde) * Entoure le colloïde (contient thyroglobuline (TGB), hormones thyroïdiennes) - Cellules parafolliculaires (C) : peu nombreuses, ne touchent pas au colloïde, sécrètent calcitonine (qui va déposer le calcium sanguin dans les os)

Question 47

Comment se déroule le métabolisme du Ca dans l'organisme?

Answer 47

Ca élevé dans le sang = stimule les cellules parafolliculaires de la thyroïde = sécrètent calcitonine = dépôt du Ca sanguin dans les os = diminution calcémie = stimule les cellules principales des glandes parathyroïdes = sécrètent PTH = stimule la libération de Ca par les os, retarde son excrétion dans l'urine = augmente calcémie, PTH stimule aussi la libération de calcitriol par les reins (forme active vitamine D) = augmentation de l'absorption du Ca qui provient des aliments = augmentation calcémie

Question 48

Décrit la synthèse des hormones thyroïdiennes?

Answer 48

- T3 (triiodothyronine) - T4 (thyroxine, lévothyroxine, tétraïodothyronine) : responsable de croissance optimale, développement, maintien des tissus corporels * Activité T3/T4 = 4:1 - rT3 : aucune activité biologique, métabolite qui provient de la conversion périphérique de la T4 - Calcitonine : sécrétée par cellules C, régulation du métabolisme du Ca - Rôles : influencent croissance/maturation tissus, respiration cellulaire, métabolisme de base, renouvellement des substrats/hormones/vitamines - Biosynthèse : ce sont des dérivés de la thyrosine, synthétisées et emmagasinées dans la glande thyroïde (colloïde : qui contient de la thyroglobuline), énantiomère L qui est actif 1) Capture de l'iode : iode est capté par transport actif avec un ion Na (20-50x + d'iode dans la thyroïde que le plasma) : par cotransporteur de Na * Transport peut être inhibé par thiocyanate (SCN-) ou perchlorate (ClO4-) * Concentrations élevées de lithium = inhibent synthèse hormones thyroïdiennes 2) Synthèse de thyroglobuline (TGB) : complexe formé de 2 glycoprotéines contenant des résidus tyrosines, existe sous forme de gel colloïde en suspension dans la glande * Lorsqu'il y a beaucoup de gel colloïdal = arrêt de la production de TGB 3) Oxydation des iodures : iode est oxydé par la TPO (thyroïde peroxydase) en présence de peroxyde d'hydrogène 4) Iodation des tyrosines : la forme oxydée de l'iode va être incorporée aux positions 3 à 5 du cycle aromatique des résidus tyrosines de la TGB = création MIT (3-monoiodotyrosine), DIT (3,5- diiodotyrosine) 5) Couplage de la T1 et T2 : formation de la T3 (DIT + MIT avec la perte d'un résidu alanine), formation de la T4 (2 DIT) 6) Pinocytose et digestion du colloïde 7) Stockage : T3 et T4 fixées à la thyroglobuline, conservation dans le colloïde 8) Sécrétion des hormones : libération dans la circulation sanguine (hydrolyse de la thyroglobuline : par une enzyme protéolytique) * Quantité de T4 sécrétée = 8-10x + grande que celle de T3 (mais T4 est une prohormone qui subit une élimination d'un atome d'iode en position 5 dans les tissus périphériques = formation T3, qui est la forme active) 9) Transport dans le sang : par des protéines (TBG 70-80%, TBPA 10-20%, albumine 10-15%) * Ce qu'on dose dans le sang : fraction libre -Relation structure-activité : 2 cycles aromatiques + hydroxyle phénolique (essentiels à l'activité, avec une orientation perpendiculaire), courte chaîne acide aminé donne l'effet maximal, l'iode peut être remplacé par un substituant de même volume

Question 49

Décrit la biotransformation des hormones thyroïdiennes?

Answer 49

- Élimination d'un iode du cycle de la thyroxine = réaction de réduction = par enzyme spécifique (déionidases : il en existe 3 types, concentrées au niveau des tissus périphériques) * Aussi réaction de conjugaison, désamination (sécrétion biliaire + fèces) * Environ 40% de la T4 sécrétée qui est convertie en T3, 80% de la T3 tissulaire provient de la conversion de T4 en T3 - Glucocorticoïdes inhibent 5-déionidase : celle responsable de la conversion de T4 en T3 - Carbamazépine, phénytoine, phénobarbital, rifampicine induisent le métabolisme des hormones thyroïdiennes (action sur le symporteur I-Na) - T4 : forme inactive, temps demi-vie (6-7 jours : durée d'action de plusieurs semaines), nécessite plusieurs semaines avant d'atteindre l'équilibre chez les hypothyroïdiens * Son administration est intéressante : dégradation lente, stable dans le sang - T3 : forme active, temps demi-vie (1 jour : durée d'action de plusieurs jours), nécessite 2-3 jours avant d'atteindre l'équilibre chez les hypothyroïdiens * La majorité de la T3 circulante n'est pas produite par la thyroïde (seulement 20%, 80% qui provient de la T4 qui a été convertie en T3 en périphérie via 5-déiodinase)

Question 50

Décrit le mécanisme d'action des hormones thyroïdiennes?

Answer 50

- Hormones thyroïdiennes entrent dans la cellule = liaison aux récepteurs thyroïdiens dans le noyau = complexe HT-RT se fixe à l'ADN = augmente ou diminue l'expression des gènes qui codent pour des enzymes qui contrôlent l'activité cellulaire * T4 se lie moins fortement que la T3 : T3 est moins liée fortement aux protéines plasmatiques et elle se fixe rapidement (+ puissante que T4) - Effets physiologiques engendrés : utilisation de l'oxygène et augmentation métabolisme basal (pour produire ATP), métabolisme cellulaire accéléré (stimulation Na-K-ATPase, synthèse protéines, lipolyse, augmente excrétion cholestérol, augmente utilisation glucose), croissance et développement (accélère croissance corporelle incluant tissu nerveux, amplifie l'action des catécholamines, augmente nombre récepteurs B, augmente sensibilité aux récepteurs * Développement, myélynisation, augmente DC et FC, augmente remodelage des muscles, augmente FG, augmente libido, permet thermorégulation

Question 51

De quoi dépend la synthèse des hormones thyroïdiennes?

Answer 51

-Machinerie cellulaire (substrats, enzymes) - Iode : composant de la diète (300-500mcg/jour, pour maintenir une synthèse adéquate d'HT = 80-150mcg/jour, 1mg/semaine), captation est variable selon les réserves, libération quotidienne par la glande (80mg : 60mg sous forme d'hormones et 20% d'iode libre) * Réserves : 2-3 mois (100x supérieur aux besoins), 95% dans le colloïde, 5% dans l'épithélium folliculaire * Capture : stimulé par TSH, augmentation légère de la consommation = augmentation captation, augmentation importante de la consommation = inhibe la captation et la synthèse d'HT - Axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien : hypothalamus sécrète TRH (thyrotrophine) = stimule la libération de TSH (thyréostimuline) par l'adénohypophyse = stimule la glande thyroïde * TSH : induit la pinocytose du colloïde * Activité de la thyroïde = augmentation [T3, T4] = rétroaction négative = inhibe sécrétion TRH et TSH * Diminution [T3, T4] = stimule libération TRH et TSH

Question 52

Décrit les désordres thyroïdiens?

Answer 52

- Étiologie : 2% - Anomalies qualitatives ou quantitatives de la sécrétion d'hormones, peut y avoir des anomalies simultanément, augmentation du volume de la glande (goître : + fréquent chez les femmes) - Hypertrophie diffuse ou localisée de la glande : symétrique ou non, fonction thyroïdienne normale ou non, compression possible des structures adjacentes -Diagnostic : mesure TSH et T3 (utiles dans le diagnostic de l'hypo/hyperthyroïdie), T4 sérique (équivaut à la T4 totale : influencée par TBG, médicaments, maladies), % T4 libre (normal chez euthyroïdiens avec TBG altérée), T3 totale, T3 libre (+ spécifique, pas toujours disponible), T3 captation sur résine, utilisation TRH (évalue les réserves en TSH, diagnostic de l'hypothyroïdie secondaire), anticorps anti-thyroïdiens (permet de détecter des maladies auto-immunes), anticorps anti-récepteurs à la TSH (peut poser un diagnostic de Maladie de Graves, prédire l'hyperthyroïdie), anticorps antithyroglobulines, anticorps antithyroperoxydase, captation à l'iode radioactif (permet de préciser l'hyperthyroïdie et de déterminer la dose nécessaire), scan (forme et taille thyroïde), thyroglobuline, échographie, biopsie à l'aiguille fine, palpation (goitre : croissance de la glande)

Question 53

Décrit les désordres non-thyroïdiens?

Answer 53

- Ne sont pas liés à la glande thyroïde, TSH normale, mais modification du taux d'hormones : diminution T3 (stress métabolique important : septicémie, jeûne, pneumonie), diminution T4 sérique (maladies sévères) - Anomalies du transport périphérique et du métabolisme des hormones, au niveau de la régulation et sécrétion de TSH : la plupart des syndromes sont liés à une dérégulation de l'axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien - Diagnostic : dosage TSH et TRH, dosage des anticorps (permet de détecter une maladie auto-immune de la thyroïde), thyroglobuline (peut diagnostiquer un cancer)

Question 54

Décrit l'hypothyroïdie?

Answer 54

1) Primaire (95%) : défaut de fonctionnement de la glande thyroide = diminution production T3 et T4 - Congénitale (cause un retard mental), acquise (auto-immune (thyroïdite d'Hashimoto ou myxoedème idiopathique), carence en iode, causes iatrogéniques (après chirurgie, iode, lithium, amiodarone, antithyroïdiens)), transitoire (thyroïdite subaiguë/ silencieuse/post-partum) * Clinique : sx, TSH augmentée, T4 libre basse 2) Secondaire (5%) : dysfonction de l'hypothalamus ou de l'hypophyse = diminue TSH =diminue T4 et T3 - Tumeur, infection, maladie infiltrative, iatrogénique, dysfonction hypophysaire (adénome, tumeur, infection, maladie infiltrative, iatrogénique, insuffisance vasculaire, syndrome de la selle turcique vide), maladie envahissante de l'axe hypothalamo-hypophysaire * Sx présents, TSH normale ou abaissé, T4 bas - Symptômes : fatigue, peau sèche, débit verbal lent, oedème, frilosité (intolérance au froid), visage oedématié, troubles de mémoire, dépression, myalgies, perte de cheveux, constipation, gain de poids, dyspnée, ménorragies (règles longues) - Signes : peau sèche et rude, perte de cheveux, bradykinésie, oedème périorbitaire, retard de relaxation des réflexes, goitre, bradycardie, épanchement - Traitement : objectifs (ramener T4 et TSH à la normale, on ne veut pas sur-traiter, on veut diminuer les sx) - Complications : coma myxoedémateux (hypothermie sévère et perte de conscience)

Question 55

Traitement pharmacologique avec de la thyroïde?

Answer 55

- N'est plus utilisé - Extrait de glande thyroïde asséché (d'origine animale : risque de réaction) - Contient thyroglobulines + hormones thyroïdiennes en concentrations variables - Cinétique imprévisible

Question 56

Synthroid (Lévothyroxine)?

Answer 56

- LT4 (dérivé synthétique de T4 : converti en T3 en périphérie) - Début d'action : 3-5 jours - Meilleure absorption à jeun - Distribution : liaison à > 99% aux protéines - Élimination rénale, T 1/2 : 6-7 jours - Aucun ajustement en IR et IH - Pierre angulaire du traitement (dose dépend : cause de l'hypothyroïdie, valeur de TSH de base, âge (on ne veut pas sur-traiter les patients âgés = débuter à faible dose), poids, comorbidités cardiovasculaires (angine, IC, IM, syndrome coronarien aigu) - Posologie : adulte < 50 ans sans ATCD cardiovasculaire (1.6-1.7mcg/kg die), adulte > 50 sans ATCD cardiovasculaire (25-50mcg die), pédiatrie (doses différentes) * Augmenter par tranche de 12.5-25mcg - Effets se voient en 4-8 semaines - Suivi : 4-8 semaines après début ou changement de dose * TSH normale : q6-12 mois - Index thérapeutique étroit : attention aux changements de compagnie * On voit rarement > 200mcg/jour en hypothyroïdie - Comprimés écrasables, sécables : magistrales - Interactions : * Diminution de l'absorption, donc espacer les prises : minéraux (fer, calcium, magnésium : chélation), cholestyramine, sucralfate, antiacides, IPP, raloxifène, sevelamer, kayexalate, alimentation (calcium, jus enrichi en calcium, fibres alimentaires, soya, café expresso), produits naturels (soya, millepertuis, ephédra, réglisse) * Augmentation métabolisme : phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine, rifampicine, oxcarbazépine, primidone * Augmentation TBG : oestrogènes - Si le patient prend toujours son bol de céréales et son verre de jus : aucun problème (mais si seulement 2-3x/semaine : on peut changer le moment de prise ou faire un suivi étroit pour éviter les fluctuations) -Fluctuations TSH sous Synthroid : âge (élimine moins bien), interactions, observance (prend seulement avant la PV), modification de l'absorption intestinale, changement de marque, grossesse, changement de poids (10%), progression de la maladie

Question 57

Cytomel (Liothyronine sodique)?

Answer 57

- LT3 (dérivé synthétique de T3) - Début d'action : quelques heures - Bonne absorption : prendre à jeun - Élimination rénale, T 1/2 : 1-1.5 jours - Aucun ajustement en IR et IH - Posologie : adulte (25mcg die), différent en pédiatrie * Augmenter de 12 à 25mcg à chaque 1-2 semaines - Cinétique non-prévisible, difficile à monitorer - Suivi : après 4-6 semaines (début, changement de dose) * Si TSH normale : q6-12 mois * 25mcg = 100mcg Synthroid

Question 58

Décrit l'hyperthyroïdie?

Answer 58

- Excès de T4 ou de T3 libre (ou les 2) dans la circulation * Thyrotoxicose : état clinique secondaire à une quantité circulante excessive d'hormones thyroïdiennes (causée par hyperthyroïdie, destruction du tissu thyroïdien avec libération d'hormones, iatrogénique (prise d'hormones)) - Primaire : Maladie de Graves (surtout chez jeunes), goitre multinodulaire (surtout chez patients âgés), adénome toxique, thyroïdite (virale, post-partum, silencieuse : destruction de parenchyme de la glande = libération de toutes les hormones, mais une fois toutes libérées = hypothyroïdie) - Secondaire (rare) : tumeur hypophysaire sécrétant de la TSH, résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes, grossesse, cancer, apport d'iode exogène - Symptômes : nervosité, irritabilité, trouble de concentration, insomnie, intolérance à la chaleur (- chez personnes âgées), palpitations, dyspnée, appétit excessif, faiblesse, diarrhée, stéatorrhée (quantité de graisse anormale dans les selles), polyurie, oligoménorrhée, aménorrhée, diminution libido, douleur orbitaire, larmoiment, irritation - Signes : tachycardie, HTA, arythmie, fatigue chez personnes âgées, goitre, sudation prononcée, peau chaude, tremblements, hyperréflexie, rétraction ophtalmique, faiblesse musculaire proximale, fonte musculaire, gynécomastie, érythème palmaire, onycholyse, prurit, urticaire, pigmentation diffuse, alopécie, rare (chorée, crise thyrotoxique) - Diagnostic : T3 et T4 libres élevées, TSH diminuée, peut y avoir des anticorps anti-récepteur TSH, scintigraphie/captation iode - Traitement non-pharmaceutique : chirurgie (ablation totale ou subtotale de la glande : lors d'un goite compressif, intolérance aux antithyroïdiens, refus de l'iode radioactif, ophtalmopathie importante), < 4% de complications (infection, hémorragie, hypocalcémie/hypoparathyroïdie, dommage au nerf récurrent laryngé), parfois récidives * Nécessite du Synthroid pour éviter l'hypothyroïdie * Objectifs : ramener TSH et T4 libre à la normale, réduire les sx -Complications : pathologies cardiaques, crise thyrotoxique (augmentation fulminante des signes et symptômes)

Question 59

Qu'est-ce que la Maladie de Graves?

Answer 59

- Cause la + fréquente d'hyperthyroïdie - Maladie auto-immune de la thyroïde : production d'anticorps anormaux dirigés vers les cellules folliculaires = ne vont pas les détruire, mais reproduisent l'effet de la TSH = stimulent la production d'hormones thyroïdiennes = hypertrophie * Anticorps anormaux proviennent des noeuds lymphatiques et moelle osseuse - Engendre : hyperthyroïdie, goitre diffus - Ophtalmopathie : 50% des cas, fermeture retardée ou rétraction des paupières, larmoiement, inconfort, douleur, oedème périorbitaire, proptose/exophtalmie (yeux qui sortent des orbites), dysfonction des muscles extra-oculaires, kératite (inflammation cornée), compression du nerf optique, vision double (diplopie), bilatéral - Dermopathie : 1%, myxoedème prétibial, épaississement/durcissement et rougeur de la peau (lésions indurées) -Captation d'iode augmentée, homogène

Question 60

Goitre multinodulaire toxique et adénome toxique?

Answer 60

1) Goitre multinodulaire toxique : à l'origine d'une sécrétion importante d'hormones thyroïdiennes - Touche 5% de la population avec une diète normale en iode - Étiologie (inconnue) : exposition antérieure à des agents antithyroïdiens, génétique, diète pauvre en iode à l'enfance - Gonflement de la glande vient déplacer la trachée - Captation d'iode normale, zones hétérogènes 2) Adénome toxique : à l'origine d'une sécrétion importante d'hormones thyroïdiennes - Nodule solitaire qui fonctionne de façon autonome - Touche 5% de la population avec une diète normale en iode - Mutations sur le récepteur TSH - Nodule hypercaptant (capte beaucoup iode), supprime le reste de la glande

Question 61

Thioamides?

Answer 61

- Inhibent de façon compétitive la TPO (thyroïde peroxydase) impliquée dans l'oxydation de l'iode et dans l'incorporation de l'iode oxydé dans les résidus tyrosines de la thyroglobuline, interfèrent dans le couplage pour former les hormones thyroïdiennes - Groupement thioamide est essentiel au mécanisme d'action * PTU et Méthimazole : double mécanisme d'inhibition, forme oxydé de la peroxydase va oxyder les inhibiteurs au niveau du soufre et va incorporer l'iode au niveau du thioamide = diminution synthèse T3 et T4 = irréversible * Ils ont peu d'effets sur la captation de l'iode et la sécrétion de T3 et T4, bonne absorption PO -Indications : Maladie de Graves, hyperthyroïdie secondaire à l'amiodarone, adénome ou goitre multinodulaire (mais pas de rémission à long terme) 1) Propylthiouracil (PTU) : inhibe la conversion de T4 en T3 au niveau périphérique - Début d'action : 24-36h - Durée d'action : 12-24h - Absorption de 55-75%, liaison aux protéines à 80% - Élimination rénale et hépatique, T 1/2 : 1-2h - Aucun ajustement en IR et IH - Posologie : 200-300mg/jour (tid), maintien (50-150mg/jour (tid)), suspension orale disponible 2) Méthimazole (Tapazole) : - 10x + actif (mais n'a pas l'effet en périphérie) : meilleur choix (car effet + rapide) - Début d'action : 12-18h - Durée d'action : 36-72h - Bonne absorption, faible liaison protéique - Élimination rénale, T 1/2 : 4-13h - Aucun ajustement en IR et IH - Posologie : 15-60mg/jour (die à tid), maintien (5-15mg die) * Risque de pancréatite aiguë 3) Carbimazole 4) E2 : -Mineurs (on peut les gérer en divisant les prises ou avec la nourriture) : nausées, céphalées, goût amer, symptômes gastro-intestinaux, somnolence, arthralgie, rash et prurit 3 semaines après le début du traitement = résout seul, prise antihistaminiques) *Les patients allergiques peuvent prendre l'autre médicament, mais risque de sensibilité croisée -Majeurs mais rares (on cesser le traitement et on trouve une alternative, on essaie pas l'autre médicament) : Agranulocytose (diminution du nombre de globules blancs polynucléés dans le sang, nature immunologique, réversible, souvent dans les 3 premiers mois mais aussi n'importe quand) = aviser si fièvre, ulcères buccaux, douleur à la gorge Hépatotoxicité : PTU (immunologique dans les 3 premiers mois), Méthimazole (dose-dépendant, > 40mg/jour = cholestase), souvent une élévation des enzymes hépatiques dans les 2 premiers mois = asymptomatique = aviser si jaunisse, selles pâles, urine foncée, fièvre, douleur abdominale -Suivi : 4-6 semaines après le début du traitement ou après un changement de dose (TSH se normalise après 4-12 semaines, puis lorsqu'elle est normalisée = suivi q 4-6 mois)

Question 62

Anions perchlorate et thiocyanates?

Answer 62

Inhibent le transport de l'iode

Question 63

Iode radioactif?

Answer 63

- Radiations y et B qui détruisent la thyroïde (sans causer de dommage aux tissus autour) - Premier choix lors de goitre multinodulaire ou adénome toxique (Maladie de Graves aussi, mais peut détériorer les effets ophtalmiques) - Résultats en 6-18 semaines, 2e traitement parfois nécessaire après 4-6 mois - Cause de l'hypothyroïdie (40%, qu'on va traiter avec du Synthroid)

Question 64

Fortes concentrations d'iode?

Answer 64

- Inhibent synthèse et libération des hormones thyroïdiennes, réduit la taille et la vascularisation de la thyroïde - Effets passagers, à court terme : diminue T3 et T4 pendant quelques jours/semaines, diminue sx en 2 à 7 jours - E2 : hypersensibilité (rash, fièvre, angioedème), effets dose-dépendant (goût métallique, inflammation glandes salivaires, conjonctivite)

Question 65

Gestion des symptômes?

Answer 65

- BB : chez les patients avec une thyrotoxicose symptomatique, surtout chez les patients âgés avec FC au repos > 90 ou avec une maladie CV * Aucun effet sur la glande, diminue la stimulation sympathique (tachycardie, tremblements, nervosité) * Propranolol 10-40mg q6-8h, Atenolol, Nadolol, Metroprolol - BCC : Diltiazem et Verapamil, diminuer tachycardie chez les patients où les BB sont CI - Iode

Question 66

Interaction médicamenteuse avec le lithium?

Answer 66

- Stabilisateur de l'humeur (utilisé pour la bipolarité) - Cause des troubles thyroïdiens : hypothyroïdie (15-20%), goitre (50%) - Entrave synthèse et sécrétion des hormones thyroïdiennes : diminue la captation de l'iode par la glande, inhibe couplage, modifie la structure de la thyroglobuline, inhibe sécrétion T3 et T4 * Important de faire un suivi des hormones thyroïdiennes (avant le débuter de traitement, q 3 mois, puis q 6-12 mois) - Traitement : Synthroid (cesser lithium?)

Question 67

Interaction médicamenteuse avec l'amiodarone?

Answer 67

- Anti-arythmique de classe III (molécule lipophile qui s'accumule, long T 1/2) - On recommande un test de fonctionne thyroïdienne avant le début du traitement à l'amiodarone (50% de résultats anormaux), suivi dans les 3 premiers mois puis q 3-6 mois - Engendre des troubles thyroïdiens : hypo ou hyperthyroïdie (liés à sa teneur en iode, structure chimique similaire aux hormones thyroïdiennes, effet sur le métabolisme et l'activité des hormones : inhibe la 5-déiodinase, en plus de sa propre toxicité) - Hypothyroïdie : il y a trop d'iode = mécanisme de protection = on inhibe la synthèse d'hormones (effet Wolff-Chaikoff), peu problématique, peut survenir à n'importe quel moment du traitement * On ne peut pas vraiment cesser l'amiodarone (nécessaire pour le patient), ajout Synthroid - Hyperthyroïdie : sx peuvent être masqués, apparaît n'importe quand durant le traitement (même après son arrêt) * Type 1 : excès d'iode = augmente synthèse hormones (phénomène de Jod-Basedow), souvent chez patients avec Graves ou goitre multinodulaire, traitement avec antithyroïdiens à haute dose, BB pour contrôler la tachycardie, cesser amiodarone? * Type 2 : incidence + élevé, effet toxique (destruction du parenchyme de la glande = libération des hormones stockées, mais aucune augmentation de leur synthèse), antithyroïdiens sont inefficaces, peut y avoir une rémission spontanée en quelques semaines (prednisone, cesser amiodarone?)

Question 68

Qu'est-ce que l'endocrinologie?

Answer 68

Science qui s'intéresse aux structures et fonctions des glandes endocrines, au diagnostic et traitement des troubles du système endocrinien

Question 69

Quelle est la relation entre le SN et le système endocrinien?

Answer 69

- SN stimule ou inhibe la libération d'hormones = rétroaction positive ou négative sur la production d'influx nerveux - Système endocrinien agit sur l'activité de glandes, muscles lisses, muscle cardiaque (mais aussi sur la plupart des tissus) - Hormones : modifient métabolisme, effets sur croissance et développement, influencent reproduction - Système nerveux : neurotransmetteurs, agissent sur grandes variétés de cellules (cellules musculaires, glandes), agit rapidement (msec), durée d'action courte * SN parasympathique : neurone pré et post-ganglionnaire, sécrétion d'acétylcholine * SN sympathique : neurone pré-ganglionnaire, sécrétion d'acétylcholine, agit directement sur la glande (pas de post-ganglionnaire) - Système endocrinien : hormones, agissent sur grande variété de cellules (cellules musculaires, glandes), prend + de temps à agir (sec,h, jours), durée d'action + longue * Une glande peut produire plusieurs hormones différentes (ex : hypophyse) * Une hormone peut être sécrétée par plusieurs glandes (ex : somatostatine par hypothalamus et pancréas) * Une hormone peut avoir plusieurs cibles = plusieurs effets (ex : ADH = réabsorption d'eau au niveau des reins, vasoconstriction pour moduler la PA) * Une cible peut être influencée par plusieurs hormones (ex : foie est influencé par insuline et glucagon) * Un messager peut être une hormone (NA sur les médullosurrénales) ou un neurotransmetteur (NA au SNA)

Question 70

Quels sont les différents types de glandes?

Answer 70

- Exocrines : sébacées, sudoripares, muqueuses - Endocrines : exclusives (hypophyse, thyroïde, parathyroïdes, surrénales, glande pinéale), non-exclusives (fonction endocrine, mais aussi d'autres fonctions : coeur, reins, thymus, peau, hypothalamus, pancréas, ovaires, testicules, estomac, foie, intestin grêle, tissu adipeux, placenta) - Libération des hormones : 1) Endocrine : - Libération dans le sang (ex : GH) 2) Neurocrine : - Libération au niveau du bouton synaptique = hormone va agir sur un autre neurone ou va dans le sang pour agir sur un tissu cible (ex : ADH) 3) Locale : * Inactivation rapide, sinon ce serait + endocrine - Paracrine : libération de l'hormone par une cellule qui va agir sur une cellule cible voisine (ex : histamine) - Autocrine : libération de l'hormone par la cellule, pour que l'hormone aille se fixer sur le récepteur de la cellule elle-même (interleukines)

Question 71

Quelles sont les glandes endocrines majeures?

Answer 71

1) Hypothalamus : - Sécrète des facteurs de libération (TRH, CRH, GnRH, GHRH, GHIH, PRH, PIH) vers l'hypophyse antérieure - Contrôle la sécrétion des hormones par l'adénohypophyse 2) Neurohypophyse : - Vasopressine (hormone anti-diurétique : ADH) : agit sur tubules rénaux (réabsorption eau) et artérioles (vasoconstriction) - Ocytocine : utérus (augmente sa contractilité lors de l'accouchement), glandes mammaires (éjection du lait) 3) Adénohypophyse : - TSH : agit sur cellules folliculaires de la thyroïde (sécrétion T3 et T4) - ACTH (hormone corticotrope) : agit sur corticosurrénales (sécrétion cortisol) - GH (hormone de croissance) : agit sur os et tissus mous (stimule leur croissance et l'anabolisme), agit sur foie (stimule la production d'IGF (somatomédine)) - FSH (hormone folliculo-stimulante) : agit sur follicules ovariens (croissance et développement des follicules, stimule production oestrogènes), agit sur testicules (stimule spermatogénèse) - LH (hormone lutéinisante) : agit sur follicule ovarien et corps jaune (déclenche ovulation, développement corps jaune, sécrétion oestrogènes et progestérones), agit sur cellules de Leydig (stimule sécrétion testostérone) - PRL (prolactine) : agit sur glandes mammaires (développement, production lait) 4) Cellules folliculaires de la thyroïde : - T4 et T3 : agissent sur la plupart des cellules (augmente métabolisme) 5) Cellules C de la thyroïde : - Calcitonine : agit sur les os (diminue Ca sanguin) 6) Corticosurrénale : - Zone glomérulée : aldostérone, agit sur tubule rénal (augmente réabsorption Na et sécrétion K) - Zone fasciculée et réticulée : cortisol, agit sur la plupart des cellules (augmente glucose dans le sang, adaptation aux situations stressantes), androgènes, agit sur os et SNC chez la femme (poussée pubertaire, appétit sexuel chez la femme) 7) Médullosurrénale : - Adrénaline et noradrénaline : récepteurs adrénergiques du corps (augmente activité SN sympathique, adaptation situations stressantes, régule PA) 8) Pancréas endocrine : - Insuline (B) : agit sur plusieurs cellules (stimule la capture et stockage des nutriments) - Glucagon (a) : agit sur plusieurs cellulaires (maintien la concentration des nutriments dans le sang) - Somatostatine (D) : agit sur l'appareil digestif (inhibe digestion et absorption), agit sur îlot du pancréas (inhibe la sécrétion des hormones pancréatiques) 9) Parathyroïdes : - PTH : agit sur os, reins, intestin (augmente Ca sanguin et diminue P, active vitamine D) 10) Ovaires : - Oestrogènes : agit sur tout l'organisme (développement follicules et caractères sexuels féminins), agit sur les os (soudure épiphyses) - Progestérone : agit sur l'utérus (préparation à la gestation) 11) Testicules : - Testostérone : agit sur tout l'organisme (stimule production spermatozoïdes et libido, caractères sexuels masculins), agit sur les os (croissance à la puberté, soudure des épiphyses) * Ovaires et testicules : sécrètent inhibine, agit sur hypophyse antérieure (inhibe sécrétion FSH) 12) Épiphyse : - Mélatonine : agit sur cerveau, hypophyse antérieure, organes reproducteurs, système immunitaire (rythmes biologiques, déclenchement puberté, anti-oxydant, renforcement immunité) 13) Placenta : - Oestrogènes et progestérones : agissent sur organes sexuels féminins (prépare à l'allaitement, poursuite grossesse) - Gonadotrophine chorionique : agit sur corps jaune de l'ovaire (entretient du corps jaune durant la grossesse) 14) Reins : - Rénine : agit sur cortex surrénal (stimule production aldostérone) - Érythropoïétine : agit sur moelle osseuse (stimule production globules rouges) 15) Estomac et duodénum : - Gastrine, sécrétine, cholécystokinine : agissent sur glandes exocrines/muscles lisses tube digestif/pancréas/ foie/vésicule biliaire (contrôle motricité, sécrétions digestives, facilite digestion et absorption) - Peptide insulinotrope dépendant du glucose : agit sur pancréas endocrine (sécrétion insuline) 16) Foie : - Somatomédine (IGF) : agit sur os et tissus mous (stimule croissance) - Thrombopoïétine : agit sur moelle osseuse (production plaquettes) 17) Peau : - Vitamine D : agit sur intestin (augmente absorption Ca et P ingérés) 18) Thymus : - Thymosine : agit sur lymphocytes T (stimule leur prolifération et leur activité) 19) Coeur : - Peptide natriurétique auriculaire : agit sur tubule rénal (inhibe réabsorption Na)

Question 72

Comment sont classées les hormones?

Answer 72

- Hormones liposolubles (modification du cholestérol) : hormones stéroïdiennes/thyroïdiennes, monoxyde d'azote (NO) * Liaison aux protéines plasmatiques, demi-vie longue, récepteurs au niveau du noyau, effets sur la transcription de gènes spécifiques - Hormones hydrosolubles (chargées au pH physiologique) : hormones aminées/peptidiques et protéiques, eicosanoïdes (prostaglandines, leucotriènes) * Sont stockées dans la cellule, rare liaison aux protéines, demi-vie très courte, récepteurs à la surface de la cellule, stimulent la production de seconds messagers *Plus la clairance métabolique est élevée = plus la demi-vie et la liaison aux protéines sont faibles

Question 73

Quel est le mécanisme d'action des hormones?

Answer 73

* Réponse hormonale dépend de l'hormone et de la cellule cible : synthèse protéines, modification de la perméabilité de la membrane plasmatique, transport d'une substance à travers la membrane de la cellule cible, modification de réactions métaboliques (par l'activation d'enzymes), contraction d'un muscle lisse ou cardiaque * Intensité des effets hormonaux, dépend : concentration d'hormones, nombre de récepteurs, durée d'exposition, temps entre les expositions, disponibilité des substrats -Hormone liposoluble : fraction libre est faible (mais c'est elle qui va diffuser dans la cellule) = liaison au récepteur situé à la surface du noyau = complexe activé modifie l'expression génique = formation de protéines spécifiques (nouvelles protéines modifient l'activité de la cellule) - Hormone hydrosoluble : se lie à son récepteur à la surface de la cellule = active protéine G = active adénylate cyclase = conversion ATP en AMPc = activation protéines-kinases = phosphorylation d'autres enzymes = catalysent des réactions = effets physiologiques * Seconds messagers : adénylate cyclase, AMPc, phospholipides, complexe calmoduline-calcium, tyrosine kinase - Régulation de la sécrétion hormonale : complexe, rétro-contrôle (qui peut être + ou - : hormone-hormone, substrat-hormone, minérale-hormone), contrôle neuronal, contrôle chronotrope * Souvent obtenue par rétro-contrôle -, mais quelques hormones utilisent le rétro-contrôle +

Question 74

Quels sont les 3 types de stimuli qui permettent la libération d'hormones par les glandes endocrines?

Answer 74

- Variation dans la concentration des substances (ex : PTH qui est sécrétée lorsque la calcémie diminue) - Réception d'informations par une autre glande (ex : TRH = TSH = libération T3 et T4) - Stimulation neuronale (stimulation SNA = libération adrénaline et noradrénaline par corticosurrénales)

Question 75

Quelles sont les différentes anomalies possibles au niveau hormonal?

Answer 75

- Anomalie de la glande : déficit en facteurs métaboliques essentiels à la synthèse des hormones (iode), dommage physique (inflammation, infection, interruption du flot sanguin, radiations, maladies autoimmunes : anticorps détruisent les cellules de la glande), anomalie congénitale (glande trop petite, anomalie enzymatique ou des récepteurs) - Anomalie des mécanismes de régulation neuronaux ou endocriniens : hypothyroïdie secondaire (anomalie hypophysaire ou hypothalamique), hyperthyroïdie secondaire (tumeur hypophysaire) - Anomalie de l'organe cible (devient insensible ou trop sensible) : diabète de type 2 (cellules périphériques sont résistantes à l'insuline) - Classification des maladies : * Effets sur le métabolisme du glucose : diabète, Maladie d'Addison, Maladie de Cushing * Effets sur le métabolisme de base : hypo et hyperthyroïdie, crétinisme (hypo T3-T4 : retards cognitifs sévères, irréversible) * Effets sur la croissance : gigantisme, acromégalie, insuffisance hypophysaire (nanisme) * Effets sur la reproduction : puberté précoce, gynécomastie, syndrome adrénogénital * Effets cardiovasculaires : Maladie d'Addison, diabète, hyperthyroïdie, phéocromocytome * Effets sur les électrolytiques : Maladie d'Addison, hypoaldostéronisme, diabète insipide, SIADH, hyper et hypoparathyroïdie

Question 76

Décrit l'hypothalamus?

Answer 76

- Glande endocrine, comporte plusieurs noyaux (fait le lien entre le SN et le système endocrinien) - Règle plusieurs fonctions : homéostasie, influx afférents somatiques, pression osmotique, température sanguine, concentration hormones, contrôle SNA, soif, faim, comportement sexuel, mécanismes de défense * Lien entre l'hypothalamus et l'hypophyse : interconnexions neuronales et vasculaires (métabolisme eau, croissance, reproduction, lactation, activité des glandes périphériques)

Question 77

Comment se nomme le système de vaisseaux sanguins qui relie l'hypothalamus à l'hypophyse?

Answer 77

- Système porte - Éminence médiane de la partie inférieure de l'hypothalamus --> infudibulum --> adénohypophyse - Artères hypophysaires supérieures (branche de la carotide interne et artères communicantes postérieures) --> plexus primaire (à la base de l'hypothalamus) --> veines portes hypophysaires --> plexus secondaire --> veines portes adénohypophysaires -Artères hypophysaires --> plexus neurohypophysaire --> veines hypophysaires

Question 78

Décrit le contrôle des sécrétions hypophysaires?

Answer 78

-Il existe des sécrétions pulsatiles : via une stimulation intermittente des hormones de libération de l'hypothalamus ou par une réduction de la libération des hormones inhibitrices = pour maintenir le taux d'hormones stable -Centre supérieurs du SNC : rôle dans les rythmes circadiens (générés par le noyau suprachiasmatique de l'hypothalamus, rôle dans les cycles lumière-noirceur, repos-activité) *C'est important de doser les hormones selon leur cycle circadien pour poser des diagnostics Ex : Syndrome de Cushing avec ACTH et cortisol élevés = soirée (normalement bas), insuffisance surrénalienne = matin (normalement élevé), prolactine = fin am (normalement bas) - Modulation des réponses hypophysaires : surtout par une inhibition par rétro-contrôle négatif (mais selon l'hormone sécrétée = réponse peut être différent (rétroaction + ou - sur une autre hormone ou sur elle-même)) - Variation de la réponse aux hormones hypothalamiques selon : puberté (augmentation des hormones sexuelles), cycle ovulatoire (LH, FSH, estradiol), vieillissement (diminution GH : prise de poids, TSH, cortisol, ACTH)

Question 79

Décrit l'hypopituitarisme?

Answer 79

- Déficience d'une ou plusieurs hormones de l'hypophyse - Symptômes variables selon : âge d'apparition, hormones touchées, lésion ou non (hypophysaire ou extrasellaire) 1) Causes : - Génétique - Néoplasie : développemental, métastase (affecte rétrocontrôle), extrasellaire, hypophysaire - Infiltration : maladie granulomateuse (sarcoïde, tuberculose, syphilis) - Infarctus - Auto-immune - Traumatique : zone mince, fragile (peut empêcher la transmission des signaux) - Adénome hypophysaire : perte fonctionnelle d'une ou plusieurs hormones sécrétées par l'adénohypophyse, habituellement bénin, micro ou macroadénome, pic d'incidence (femme 15-44 ans), souvent sous-diagnostiqué, hyperprolactinémie chez 50% des gens (compression de la tige) - Tumeur extrasellaire : dommage aux neurones hypothalamiques qui sont responsables de la sécrétion des hormones hypophysaires, méningiome (20%, dysfonction hypophysaire), gliome du nerf optique (compression du nerf, atteinte vision et hypopituitarisme) * Tumeur : hypersécrétion d'hormones (PRL), céphalées (étirement des méninges par tumeur), problème de drainage du LCR (hydrocéphale = compression SN), compression nerf optique (diminue champ de vision), extension vers le bas de la tumeur (écoulement du LCR par le nez) - Infarctus : perte de sang à l'accouchement, Syndrome de Sheehan (caillot se déplace et va boucher l'hypophyse), à une tumeur hypophysaire silencieuse lors d'un pontage coronarien (post-op : cécité ou perte vision) - Radiation : tumeur nasopharynx, adénome hypophysaire, tumeur cérébrale, irradiation de l'encéphale chez un enfant avec une leucémie = dommages à l'hypophyse 2) Signes et symptômes : - Hormones adrénocorticotropes réduites : faiblesse, léthargie, fatigue, perte de poids, anorexie, douleur abdominale, pâleur, perte de poils - TSH réduite : fatigue, gain de poids, intolérance au froid, constipation, bradycardie, diminution réflexes - FSH/LH réduites : homme (impuissance, diminue libido, infertilité, diminue masse musculaire, petites testicules chez l'enfant), femme (oligo/aménorrhée, atrophie des seins) - GH réduites : adulte (diminution énergie/vitalité, diminue tolérance à l'effort/masse musculaire, augmente gras), enfant (petite taille) - ADH réduite : augmente urine et soif 3) Mortalité et morbidité : - Doublée si : maladie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire, déficience GH, hypogonadisme, thérapie de remplacement inadéquate en glucocorticoïdes ou hormones thyroïdiennes

Question 80

L'hormone de croissance (GH)?

Answer 80

- Hormone la + sécrétée (40-50%) - Sécrétion variable (pulsatile, pic nocturne) : la sécrétion est augmentée durant la puberté et diminue à l'âge adulte - Effets directs et indirects (stimule la sécrétion de somatomédine : IGF) - Contrôle de sa sécrétion : hormones hypothalamiques (GHRH ou GHIH), substances ou pathologies (par des effets directs ou indirects) * Stimulation : diminution glucose, stimulation a/sérotonine/dopamine/endorphine/enképhaline/opioïde/ insuline/glucagon/ADH, augmentation oestrogènes/acides aminés/androgènes, diminution acides gras, émotions, stress, jeûne, exercice, sommeil profond * Inhibition : somatostatine (GHIH), somatomédine (IGF), obésité, augmentation du glucose/acides gras, vieillesse 1) Déficience en GH chez l'adulte : - Causes : maladies hypophysaires (adénomes, craniopharyngiome), chirurgies hypophysaires, radiothérapie, traumatisme, idiopathique - Diagnostic : réponse anormale aux tests de simulation dynamique - Manifestations cliniques : surtout diminution du bien-être psychologique et de la qualité de vie (diminution énergie, isolation sociale, manque de bien-être, augmentation anxiété, humeur dépressive, adiposité centrale, diminution masse musculaire et densité osseuse (risque de fractures), diminution sensibilité insuline, augmentation LDL, diminution HDL, diminution masse musculaire cardiaque, accélération athérogénèse)

Question 81

Acromégalie et gigantisme?

Answer 81

1) Acromégalie : - Niveau de GH circulant excessif et prolongé chez l'adulte * Pourrait être appelé de l'hyperpituitarisme - Causes : adénomes, néoplasie endocrienne multiple de type I, carcinome hypophysaire, tumeurs carcinoïdes - Excès de GH : élargissement des extrémités, augmentation production sueur, augmente activité des glandes sébacées, HTA, MCAS, hypertrophie ventriculaire, cardiomyopathie, apnée du sommeil, polypes au colon, tunnel carpien, myopathie, aménorrhée, impuissance, macroglossie (grosse langue), écartement des dents * Conséquences : goitre, hypercalcémie, hypercalciurie, augmente résistance insuline (diabète), céphalées, déficit de la vision - Mortalité : 2x + que la population en général - Traitement : chirurgie/irradiation, médical (Octréotide : analogue de la sandostatine (somatostatine synthétique), agonistes dopaminergiques (Cabergoline, Bromocriptine), antagonistes des récepteurs de la GH (Pegvisomant) = diminution production de GH 2) Gigantisme : - Même chose, mais chez l'enfant (avant la fermeture des épiphyses des os) * Rare

Question 82

La prolactine (PRL)?

Answer 82

- 10-15% des cellules hypophysaires, pic nocturne - Contrôle de sa sécrétion : par hormones de libération hypothalamiques (VIP, angiotensine, ocytocine) * Stimulation : grossesse, allaitement, antagoniste de la dopamine et de la nordadrénaline et du récepteur histamine 2, opiodes, sérotonine, TRH, oestrogènes, stress, ocytocine * Inhibition : dopamine et des agonistes de la dopamine, prolactine, GABA, somatostatine - Effets physiologiques : développement seins, lactation (avec autres hormones : GH, insuline, cortisol, oestrogènes, progestérones), inhibition de la LHRH avec un effet secondaire sur la reproduction 1) Hyperprolactinémie : - Causes : déficience en dopamine hypothalamique (tumeurs, inflammation, médicaments qui diminuent le niveau de dopamine : méthyldopa, réserpine), défaut des mécanismes de transport (au niveau de la tige hypophysaire, car c'est à cet endroit que la dopamine est libérée), insensibilité des cellules lactotropes (médicaments anti-dopamine : chlorpromazine, halopéridol, dompéridone, métoclopramide), stimulation des cellules lactotropes (hypothyroïdie secondaire, oestrogènes) - Manifestations cliniques : galactorrhée (écoulement de lait, mais ce n'est pas un bon signe clinique pour la diagnostiquer), femmes (infertilité, irrégularité menstruelle), hommes (impuissance, chirurgie d'une tumeur hypophysaire)

Question 83

Décrit les glandes surrénales?

Answer 83

- Localisée au-dessus des reins - Relation paracrine entre le cortex et la médulla - Vascularisation capsulaire du cortex vers la médulla (drainage veineux dans la médulla) : exposition à des concentrations élevées de corticostéroïdes 1) Cortex : - 80-90% - Production d'hormones stéroïdiennes - Zone glomérulée (15%) : externe, mince, sous une capsule de tissu conjonctif, sécrète aldostérone (via aldostérone synthétase, dépend des niveaux d'angiotensine II et K extracellulaire, CYP11B2) - Zone fasciculée (75%) : intermédiaire, la + grande, sécrète glucocorticoïdes (via le contrôle de l'axe hypothalamo-hypophysaire : ACTH), sécrète androgènes et oestrogènes, CYP17 et CYP11B1 - Zone réticulée (10%) : interne, sécrète déhydroépiandrostérone (DHEA) et androstènedione, petite quantité oestrogènes et glucocorticoïdes (en fonction de l'axe hypothalamo-hypophysaire), CYP17 *Activité du CYP11A1 (transforme cholestérol en pregnélonone) = étape limitante) 2) Médulla : - 10-20% - Production de catécholamines (adrénaline, noradrénaline)

Question 84

Quels sont les rôles des corticostéroïdes et leur structure?

Answer 84

*Précurseur : cholestérol (ont tous un noyau stéroïdien) - Glucocorticoïdes : effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs, métaboliques, adaptation au stress * Structure : 21C (=O en 3, OH- en 11 et 21) - Minéralocorticoïdes : effets sur la balance sodique et volume extracellulaire * Structure : 21C (O=CH en 18) - Hormones sexuelles (gonadostéroïdes) : caractères sexuels secondaires (pas dans la reproduction, mais : ton de la voix, pilosité, épaisseur peau, tissu adipeux) * Structure : 19C (élimination des C 20-21, O=CH en 17 pour le DHEA et androsténedione)

Question 85

Comment est la synthèse et le métabolisme des corticostéroïdes?

Answer 85

1) Synthèse : - Captation de cholestérol par les récepteurs au LDL à la surface du cortex surrénalien - Conversion du cholestérol en pregnélonone dans la mitochondrie (étape limitante, par 20, 22-desmolase (P450scc : élimine la chaîne latérale)) * Précurseur commun des stéroïdes : pregnélonone - Conversion de la pregnélonone en progestérone dans le réticulum endoplasmique (par 2 enzymes microsomales) * Pregnélonone et progestérones = substrats de la 17-hydroxylase (présente au niveau des corticosurrénales, testicules, ovaires : mais n'est pas présente au niveau de la zone glomérulée = aucune synthèse de cortisol) - Cortisol : réactions d'hydroxylation en C17, C21, C11 (par des hydroxylases), dans réticulum endoplasmique et mitochondrie * NADPH2 et O2 : co-facteurs essentiels * Aucun stockage surrénalien du cortisol ou de ses précurseurs * 3 + 17 ou 17 + 3 --> 21 --> 11 = cortisol * Diffusion plasmatique rapide du cortisol, si augmentation des besoins = augmente transformation du cholestérol - Liaison plasmatique : albumine et transcortine (90-95%), haute affinité (T 1/2 long pour le cortisol) - Filtration glomérulaire (excrétion de 10-100ug/jour) * Conversion du cortisol en cortisone : par 11-B-OH-hydrogénase (plusieurs tissus, dont les reins) - Métabolisme hépatique, excrétion rénale des métabolites conjugués (17-OH-corticostéroïdes pour voir si la sécrétion de cortisol est normale) - Minéralocorticoïdes : principal (aldostérone), hydroxylations en C21, C11, C18 * 3 --> 21 --> 11 --> 18 = aldostérone - Liaison plasmatique: 60% (T1/2 relativement court) - Métabolisme hépatique, excrétion rénale - Stéroïdes sexuels : DHEA, DHEA-S et androsténedione, androsténédiol (forte affinité pour le récepteur oestrogène) * Réaction par une 17,20-lyase (élimination des C20 et C21, remplacés par une cétone : =O) * DHEA et DHEA-S : faible activité androgénique, convertis en périphérie en estradiol et testostérone (non-significatif chez l'homme = provient davantage des testicules, femmes = 50% des androgènes sont produites par les surrénales et oestrogènes proviennent des surrénales à la ménopause) - Métabolisme hépatique, excrétion rénale (métabolite avec une cétone en 17)

Question 86

Comment est régulée la sécrétion du cortisol?

Answer 86

- Sous le contrôle de l'axe hypothalamo-hypophysaire - CRH = stimule l'ACTH (hormone corticotrope) = libération d'ACTH par les cellules corticotropes de l'adénohypophyse = libération des hormones par la corticosurrénale - Sécrétion : pulsatile et diurne (pic le matin, creux la nuit, variations durant le jour) - Cortisol : rétroaction en quelques minutes sur l'hypophyse (inhibe libération ACTH), rétroaction + lente (en heures) qui interfère avec le gène qui produit l'ACTH, inhibe synthèse CRH - ACTH : rétroaction négative sur la libération de CRH - Doses élevées de glucocorticoïdes : diminuent la réponse immunitaire (- de cytokines pro-inflammatoires) - Administration chronique et en dose importante de glucocorticoïdes = suppression hypothalamique, hypophysaire et surrénalienne = atrophie surrénalienne (qui perdure temps et aussi longtemps qu'on prend le médicament) * Arrête médicament : insuffisance surrénalienne (donc on administre un corticostéroïde en situation de stress) * Important de faire un sevrage

Question 87

Quels sont les effets des glucocorticoïdes?

Answer 87

- Cortisol est essentiel à la vie (beaucoup d'effet permissif, moins d'effets directs) - Effets en minutes (inhibition ACTH), en heures (augmentation glycémie), en jours (induction enzymatique) - Se lient à des récepteurs cytoplasmiques ou nucléaires (type I : minéralocorticoïde (liaison principale, 10x + d'affinité que pour les types II), type II : glucocorticoïde) - Effets métaboliques : mobilise protéines musculaires, utilise acides aminés pour néogluconéogénèse hépatique, conversion du pyruvate en glycogène, réduction de la sensibilité à l'insuline (diabète possible : augmente production du glucose, mais diminue son utilisation) * Cortisol : augmente libération acides gras (augmente leur oxydation dans certains tissus, augmentation lipogénèse : peut augmenter l'appétit, stockage des graisses = prise de poids), glucose, acides aminés (augmente catabolisme protéique = augmente concentration d'acides aminés = vont être stokés dans le foie pour produire du glucose) * C'est une hormone catabolique, anti-anabolique, diabétogénique - Muscles : maintien fonction musculaire, diminue masse musculaire - Os : diminue leur formation, mais augmente leur réasborption (diminue réserve en Ca) - Système vasculaire : augmente tonus des artères, diminue perméabilité endothéliale, augmente PA - SNC : excitation, insomnie, augmente vigilance - Reins : augmente filtration glomérulaire et CL - Effet anti-inflammatoire : diminue production des médiateurs de l'inflammation et des IL (diminue cellules T), diminue prolifération fibroblastes (diminue encapsulation = diminue douleur et rigidité de l'articulation) - Immunosuppresseur : diminue prolifération lymphocytes T, diminue neutrophiles et éosinophiles

Question 88

Décrit le Syndrome de Cushing?

Answer 88

- Morbidité élevée - Taux de cortisol élevé à long terme (hypersécrétion de glucocorticoïdes) - ACTH-dépendant : 80%, Maladie de Cushing (adénome hypophysaire), sécrétion ectopique d'ACTH (tumeur) * Concentrations d'ACTH et cortisol élevées - ACTH non-dépendant : 20%, primaire, tumeur surrénalienne (adénome, carcinome, iatrogénique) * Concentration d'ACTH faible, cortisol élevée 1) Manifestations cliniques : - Plus fréquent chez la femme - Enfants : gain de poids, retard de croissance - Diagnostic à considérer si : HTA, diabète, ostéoporose - Sx non-spécifiques (gain de poids, dépression, psychose, visage lunaire, obésité centrale), faiblesse musculaire proximale, amincissement de la peau (beaucoup de cortisol = moins de fibroblastes), vergetures poupres, hirsutisme, acné, ecchymoses, nocturie, polyurie, diminution libido et impuissance, oligo/aménorrhée, HTA, diabète ou intolérance au glucose, infection * Sécrétion ectopique d'ACTH : pigmentation accentuée, perte de poids, hypokaliémie, faiblesse musculaire 2) Diagnostic : - Individu normal : cortisol diminue durant la journée = on administre du Decadron à faible dose = diminue concentration de cortisol - Individu avec sécrétion ectopique d'ACTH : dose élevée de Decadron = aucune suppression du cortisol - Individu avec une maladie hypophysaire : faible dose de Decadron = suppression inadéquate du cortisol, ou dose élevée de Decadron qui le supprime à 50% 3) Traitements : - Chirurgie (s'il y a une tumeur à enlever), radiothérapie - Médicaments bloquant la stéroïdogénèse (kétoconazole (inhibe l'enzyme qui converti le cholestérol), métyrapone, aminoglutéthimide) - Médicaments qui inhibent la sécrétion d'ACTH (antagonistes de la sérotonine, inhibiteurs de la GABA-transaminase)

Question 89

Décrit la Maladie d'Addison?

Answer 89

* Maladie du bronzé - Associée à une destruction des surrénales - Primaire : sécrétion déficiente d'aldostérone (effets métaboliques importants), ACTH en quantité suffisante (mais peu de cortisol) = hyposécrétion d'aldostérone et de cortisol * Héréditaire, infection, iatrogénique (inhibiteur de la stéroïdogénèse, médicaments qui augmentent la CL du cortisol (barbituriques, phénytoïne, rifamipicine)), hémorragies, métastases surrénaliennes, sarcoïdose, surrénalectomie -Secondaire : sécrétion normale d'aldostérone (manque d'ACTH = moins de cortisol) 1) Manifestations cliniques : - Souvent non-spécifiques (apparition insidieuse) - Fréquents : fatigue, anorexie, nausées, diarrhées, perte de poids - 1ère manifestations : douleurs épigastriques et abdominales, mylagies - Hypotension posturale : manifestation tardive (insuffisance surrénalienne primaire) - Hypotension en position couchée : manifestation tardive, crise surrénalienne = situation d'urgence * Sx fluctuent selon les situations de stress - Perte de poils chez la femme (déficit en androgènes) - Pigmentation excessive (points de pression, cicatrices, muqueuses, zones exposées au soleil) : par la surproduction d'ACTH (qui a le même récepteur que la MSH) - Peut y avoir une insuffisance surrénalienne primaire découlant d'une maladie auto-immune : vitiligo, anémie pernicieuse, diabète, hypothyroïdie 2) Résultats de laboratoires : anormaux - Augmentation lymphocytes et éosinophiles, hyponatrémie, hyperkaliémie, hypovolémie, insuffisance rénale pré-rénale (fonctionnelle), acidose métabolique, T3 et T4 abaissées, TSH augmentée *Insuffisance surrénalienne aiguë : facteurs précipitants (infection, traumatisme, chirurgie), sx (faiblesse, anorexie, nausées, vomissements, douleur abdominale, déshydratation, hypovolémie, hypotension**) 3) Traitements : - Substituer l'aldostérone manquante : Fludrocortisone (fort pouvoir minéralocorticoïde) --> nécessitera un sevrage - Tétracosactrin : activité adrénocorticotrope (stimule la production de cortisol par le cortex) * Formulation dépôt : complexée à du phosphate de zinc = action prolongée

Question 90

Décrit le diabète insipide?

Answer 90

- Production anormalement élevée d'urine diluée - Par une réduction de l'efficacité/diminution de la sécrétion de vasopressine (ADH) - Symptômes : envie fréquente d'uriner, mictions involontaires (énurésie), nocturie, soif importante, augmente des apports liquidiens, signes de déshydratation qui peuvent être présents 1) Mécanisme d'action de l'ADH : - Osmalarité trop élevée dans le sang (trop concentré) = osmorécepteurs de l'hypothalamus envoie un influx au noyau supra-optique = production d'ADH = libération par la neurohypophyse = ADH va se lier aux récepteurs des tubules rénaux = réabsorption d'eau = volume urinaire diminue (urine + concentrée) 2) Origines : - DI central : destruction acquise ou innée de la neurohypophyse = ADH n'est pas produite en quantité suffisante - DI néphrogénique : ADH est produite en quantité suffisante, mais les reins ne sont pas capables de répondre à ses effets - Cause secondaire, polydipsie primaire : dérèglement du mécanisme de la soif (besoin constant de s'hydrater : DI dipsogénique), peut aussi être causée par un problème psychiatrique (potomanie) 3) Diagnostic : 1. Mesure de l'osmolalité urinaire : < 200-300mOsm/kg et que le patient a de la polyurie (volume urinaire > 3L/jour ou > 40mL/kg/jour) = probalement DI 2. Test de privation d'eau : restreindre les apports en eau pendant 4-18h, compare l'osmolalité urinaire et sérique et le Na urinaire et plasmatique aux valeurs de base * Si polydipsie primaire : augmentation de l'osmolalité urinaire de 2-4x (bonne capacité de concentrer les urines) * Si DI néphrogénique ou central : < 1.5x (l'urine demeure diluée et le patient est déshydraté) 3. Seulement si on a exclut la polydipsie primaire : administration de 5U de vasopressine SC ou 1ug de desmopression * Si osmolalité augmente de + 50% : DI central * Si osmolalité stable ou augmente de - 10% : DI néphrogénique 4) Prise chronique de lithium : - Cause des dommages rénaux (acidose tubulaire rénale, IR progressive, DI néphrogénique) - 55% vont développer un défaut de concentration des urines, 20-40% vont avoir une polyurie symptomatique, 12% vont avoir un DI néphrogénique franc - DI peut demeurer après l'arrêt du lithium : persistance des sx à différents degrés - Mécanisme : réduction de la réponse à la vasopressine (inhibe adénylate cyclase et AMPc), réduction des aquaporines (diminue la capacité à concentrer les urines) * Lithium cessé : aquaporines ne reviennent que partiellement = récupération lente au niveau des reins pour concentrer les urines 5) Traitements : - Desmopressine : analogue de l'ADH - Chlorpropamide, carbamazépine * Patient est déshydraté = prend de grandes quantités d'eau = augmente absorption Na (hypernatrémie), peut aussi augmenter sécrétion K - Diurétiques thiazidiques : diminue volume extracellulaire (hypovolémie) = permet ensuite une réabsorption d'eau et de Na - AINS : diminue Pg = diminue FG = + faible quantité d'urine éliminée

Question 91

Décrit l'énurésie nocturne?

Answer 91

- Mictions involontaires pendant la nuit, à un âge où la propreté est supposée être acquise, peut être associée à des structures du sommeil profond (les troubles du comportement ne sont pas une cause, mais peuvent influencer sur le traitement) - Causes possibles : cystite, constipation, problèmes psychologiques ou de sommeil, chromosomes * On ne dit pas qu'un enfant est énurétique après l'âge de 5 ans (sauf s'il se mouille régulièrement : + de 2x/semaine) - Primaire : si on a jamais réussi à contrôler sa vessie, + fréquent chez garçons, il s'agit d'une variation du développement normal du contrôle de la vessie - Secondaire : si l'incontinence se déclare de nouveau après au moins 6 mois de continence 1) Traitement : - Desmopressine : situations particulières (nuit chez un ami ou camp, système d'alarme inefficace), ne pas consommer de liquide 1h avant et 8h après ce médicament - Oxybutinine : propriétés anticholinergiques, contrôle vessie - Antidépresseurs tricycliques : clomipramine, imipramine (CI chez les enfants : utiliser avec prudence, danger de surdosage, parents fiables) * Les enfants qui n'en sont pas dérangés ne doivent pas être traités 2) MNPs : - Système d'alarme : + efficace, succès à long terme chez - 50%, pertinent chez les patients + âgés venant de familles motivées - Abord comportemental : systèmes de récompense et le lever pendant la nuit ne sont pas recommandés sans évaluation préalable ou discussion avec les parents - Règles hygiéno-diététiques

Question 92

Quels sont les 3 groupes d'hormones?

Answer 92

- Phénoliques : noradrénaline, T3, T4 - Protéiques : insuline, GH - Stéroïdiennes : testostérone, estradiol

Question 93

Quelles sont les propriétés, le mécanisme d'action et la structure des stéroïdes?

Answer 93

1) Propriétés : - Faible concentration sanguine - Liposolubles, forte affinité pour leur récepteur - Fortement liés aux protéines plasmatiques (> 90%) : c'est la fraction libre qui diffuse et interagit avec le récepteur - Aucun stockage dans les cellules productrices : sécrétion immédiate dans le sang - Synthèse se fait par des enzymes spécifiques, mais biotransformation par les mêmes mécanismes que les médicaments 2) Mécanisme d'action : - Fixation de l'hormone sur son récepteur intra-cellulaire = formation d'un complexe qui migre vers le noyau = formation d'un dimère = complexe se lie à un site spécifique de l'ADN (élément de réponse hormonale) = transcription et traduction de diverses protéines 3) Structure : - Noyau de base : stéroïde à 4 cycles (3 à 6C et 1 à 5C) - On associe le nom du stéroïde à son nombre de carbone : C27 = Cholestane (cholestérol), C21 = Pregnane (progestérone, hydrocortisone), C19 = Androstane (testostérone, DHEA), C18 = Estrane (estradiol) - Double liaison : symbole delta - Configuration spatiale : détermine la liaison ou non aux récepteurs (trans (a) ou cis (B) : les stéroïdes naturels sont généralement sous la configuration trans) *Corticostéroïde efficace : forte activité glucocorticoïde et une faible activité minéralocorticoïde (en faisant des modifications : on peut modifier la durée d'action, la puissance et la sélectivité)

Question 94

Décrit le mécanisme d'action de l'aldostérone et sa régulation?

Answer 94

*Fonction : régulation des concentrations d'électrolytes (surtout Na et K) 1) Mécanisme d'action : - Agissent au niveau de la pompe Na-K-ATPase (reins, colon, glandes sudoripares et salivaires) - Court terme : touche le canal sodique = Na urinaire entre dans la cellule selon le gradient électrochimique = réabsorption de Na et d'eau - Long terme : touche pompe Na-K-ATPase = sortie de 3Na (diminue Na intracellulaire), entrée de 2K (qui ressortent dans l'urine) - Rétention de Na, rétention d'eau, rétention Cl, rétention bicarbonate, sécrétion K 2) Régulation : - Sécrétion stimulée par : élévation du taux de K sanguin, diminution Na, diminution volume sanguin et PA - Mécanisme régulant sa sécrétion : SRAA, concentrations plasmatiques Na et K, ACTH, peptide natriurétique auriculaire (coeur)

Question 95

Quel est le mécanisme d'action des cortistéroïdes?

Answer 95

- Implique des récepteurs nucléaires (récepteur au glucocorticoïde = partout dans l'organisme, récepteur au minéralocorticoïde = surtout au niveau rénal (active transcription canal sodique et Na-K-ATPase)) 1) Fixation du corticostéroïde sur le GR dans le cytosol = migration vers le noyau - Forme homodimérique du récepteur : induit des gènes anti-inflammatoires (augmentation des protéines anti-inflammatoires) - Forme monodimérique du récepteur (effet anti-inflammatoire majeur) : diminution des protéines inflammatoires (protéines activatrices-1 (AP-1), facteur nucléique kappa-B (NF-kB), cytokines, enzymes, molécules d'adhésion)

Question 96

Décrit le Syndrome de Conn?

Answer 96

- Hypersécrétion d'aldostérone, souvent causé par une tumeur surrénalienne - Effets : réduction anormale du K (alcalose métabolique), rétention excessive de Na et eau = hypervolémie = hypertension, manque de dépolarisation des neurones et paralysie musculaire (car manque de K) - Traitement : chirurgie

Question 97

Décrit l'hirsutisme hyperandrogénique?

Answer 97

- Hypersécrétion de stéroïdes C19 = augmentation DHEA, de l'androstènediol et de l'androstènedione - Effets cliniques : poil au visage/abdomen/torse/bras/ jambes/dos/postérieur - Traitement : Cyprotérone (antiandrogène)

Question 98

Décrit l'hyperplasie surrénalienne congénitale?

Answer 98

- Défaut dans la fonction des enzymes 21, 11 ou 3 = donc on se tourne vers la voie des stéroïdes en C19 = augmentation DHEA - Effets cliniques : anomalie des surrénales, anomalie des gonades, trouble de développement des organes sexuels - Traitement : dépend des effets cliniques et des enzymes déficientes

Question 99

Relation structure-activité des corticostéroïdes?

Answer 99

- Ce sont des hétérocycles à 21C, chaîne COCH2OH en 17, double liaison en 4, cétone en 3 sur tous les dérivés actifs - O en C11 augmente l'activité glucocorticoïde - Aldostérone : aldéhyde en C13 (sous la forme d'un hémiacétate) - Glucocorticoïdes : * Hydroxycortisone = Cortisol * Oxydation du OH (cortisol) en cétone =O (cortisone) : diminue activité glucocorticoïde * Ajout double liaison entre C1-C2 : augmente activité anti-inflammatoire et glucocorticoïde * Ajout CH3 en C6 * Ajout CH3 en C16 : abolit l'activité minéralocorticoïde * Ajout F en C9 : augmente l'effet anti-inflammatoire et minéralocorticoïde, augmente liposolubilité, diminue la susceptibilité que le OH soit oxydé en cétone - Biotransformation du cortisol (inactivation endogène) : oxydation du OH en C11 = inactivation, réduction double liaison en C5 = inactivation, réduction cétone en C3 = inactivation - Biotransformation de la prednisolone (activité) : oxydation du OH en C11 = inactivation, réduction cétone C20 = inactivation, hydroxylation C6 et C16 = métabolite actif

Question 100

Lequel des glucocorticoïdes sera utilisé lors d'une inflammation sévère?

Answer 100

Dexaméthasone (fort potentiel anti-inflammatoire, longue durée d'action à petite dose)

Question 101

Diminution et augmentation de la liposolubilité des glucocorticoïdes?

Answer 101

- Augmenter hydrosolubilité : pour injections IV, formation d'un sel phosphate hydrolysé in vivo en un dérivé actif (hydrocortisone, dexaméthasone, prednisolone) - Augmenter liposolubilité : formation d'ester précurseur métabolique, formation d'éther pour former une structure cyclique qui n'est pas un précurseur métabolique - Corticoïdes administrés intranasal et par inhalation (sont liposolubles) : triamcinolone acétonide, flunisolide, fluticasone, budésonide * Ciclesonide : pro-médicament qui se transforme en un métabolite actif par l'hydrolyse de l'ester dans les poumons, DIE - Pharmacocinétique : corticostéroïdes possèdent une double liaison en 4 et cétone en 3, métabolisme implique l'addition d'O et d'H suivi d'une conjugaison sur des dérivés hydrosolubles * Réduction double liaison en 4 : foie et tissus périphériques = inactive la molécule * Réduction cétone en 3 : uniquement au foie * Majorité des métabolites réduits sont conjugués au glucuronide ou sulfate au niveau du foie et des reins

Question 102

Décrit la GnRH?

Answer 102

* Même chose que LHRH - Substance protéique produite par l'hypothalamus (10 acides aminés) - Sécrétion pulsatile qui lui permet d'avoir ses effets - Permet la sécrétion de FSH et LH = favorise la sécrétion d'hormones par les glandes génitales (oestrogènes, androgènes) - Régulation par rétroaction + ou - - T 1/2 endogène : 2-4 minutes 1) Agonistes LHRH : - Administration pulsée : augmente libération FSH et LH - Administration exogène continue : concentration élevée de LHRH = désensibilisation des récepteurs = inhibition sécrétion FSH et LH par adénohypophyse * Réversible, 2 mois après l'arrêt du traitement - Analogues disponibles au Canada : Leuprolide (Lupron), Goséréline (Zoladex), Buséréline (Suprefact), Triptoréline (Decapeptyl-R) * Analogues ont un potentiel d'action + intense, + longue demie-vie * Substitution de l'acide aminé en position 6 = protège contre protéolyse, substitution en C terminal = meilleure affinité pour récepteur

Question 103

Indications des analogues LHRH?

Answer 103

1) Cancer de la prostate : - Indication la + fréquente 1. Désensibilisation : sous l'action de la LHRH = libération FSH et LH = stimule libération testostérone = stimule croissance de la tumeur = mais désensibilisation des récepteurs = baisse testostérone 2. Anti-androgènes pour contrer l'action périphérique : inhibition de la testostérone produite par le cortex surrénalien (qui pourrait venir compenser la perte de testostérone) 2) Endométriose : - Au niveau génital ou extra-génital, - Traitement chronique avec un agoniste (maximum 6 mois : car perte importante du tissu osseux) - LHRH = diminue production LH/FSH/oestrogènes - E2 : bouffées de chaleurs, sécheresse vaginale, céphalées, diminution densité osseuse * Résorption osseuse en absence d'oestrogènes : cellules T produisent beaucoup de cytokines pro-inflammatoires = différenciation des ostéoclastes, absence d'oestrogènes = cellules augmentent leur potentiel ostéoclastogénique (2 mécanismes qui participent à l'ostéoporose post-ménopause) 3) Pédophiles/délinquants sexuels : - Implant SC q3 mois - Agoniste des récepteurs GnRH hypophysaires = diminue la stimulation pulsatile = désensibilisation des récepteurs = diminue niveaux d'estradiol et testostérone 4) Infertilité : - Induit ovulation - Homme : rare - Femme : lors d'anomalie à l'hypothalamus (rare)

Question 104

Quelles sont les hormones hypophysaires de l'axe H-H-gonadique?

Answer 104

- LH : hormone lutéinisante - FSH : hormone folliculo-stimulante * Synthétisées par adénohypophyse - hCG : structure apparentée à LH/FSH, effets similaires, provient du placenta (aussi sécrétée par certaines cellules néoplasiques), on la détecte 7 jours après l'ovulation en présence d'une grossesse - Effets chez la femme : cycle menstruel, fécondation, implantation grossesse - Effets chez l'homme : stimule la production d'androgènes et de spermatozoïde (il faut de la testostérone pour la spermatogénèse : fortement stimulée seulement si présence LH et FSH) -Sources : extraits urinaires de femmes enceinte (hCG), de femmes ménopausées (ménotropines FSH+LH), préparations purifiées de FSH (urofollitropines), extraits pituitaires (non utilisés, risque de contamination par prions), génie génétique (follitropines recombinantes : FSH/LH in vitro)

Question 105

Quelles sont les indications des hormones hypophysaires stimulées par la LHRH?

Answer 105

1) Descente des testicules (cryptorchidie sans obstacle anatomique) : - Descente des testicules dans le scrotum (chez les mâles de 4-9 mois) - Complexe, requiert l'action des facteurs anatomiques + hormones - 2 phases, guidées par ligaments mésentériques : CSL et gubernaculum (structures sexuellement dimorphiques) - Au départ = gonades indifférenciées sont attachées à la paroi abdominale en position pararénale (CSL maintient au mur abdominal postérieur, gubernaculum s'attache au testicule via épididyme et le futur anneau interne) 1. Phase trans-abdominale : 10 à 23 semaines de gestation, testicule demeure près de la région inguinale durant élargissement de la cavité et sous la pression de la croissance des viscères abdominaux, hormones = CSL régresse et gubernaculum enfle = formation d'un bulbe dans le sac scrotal = descente trans-abdominale 2. Phase inguinoscrotale : 26/28 semaines de gestation à la naissance, raccourcissement du cordon gubernuculaire, croissance du bulbe gubernaculaire 2) Infertilité chez la femme (insuffisance folliculaire) : - Induit ovulation, stimule follicules (aide apparition follicule dominant), stimule sécrétion oestrogènes - Pour : femmes qui n'ovulent pas, femmes qui n'ovulent pas avec un traitement de citrate de clomifène (inhibiteur compétitif des oestrogènes = diminue rétroaction négative sur hypophyse = augmente LHRH), grossesse multiple * 4 formes disponibles : hCG/APL, ménotropines (Pergonal), urofollitropines (Metrodin/Fertinex)

Question 106

Décrit la Desmopressine?

Answer 106

-Médicament de synthèse, mime l'hormone antidiurétique (ADH) : 1er acide aminé = désaminé, arginine en position 8 = lévo - Indications : prévient les saignements (prendre 30-60 minutes avant la procédure qui va faire saigner), maîtrise les saignements (répéter la dose dans les 24-48h, mais pas + que die dans les premiers 24h : forme légère d'hémophilie A, maladie de von Willebrand, dysfonction plaquettaire), réduction de la production d'urine dans le diabète insipide central, réduire les mictions urinaires lors d'énurésie nocturne * Contribue à libérer : facteur de coagulation, facteur de von Willebrand, activateur plasminogène tissulaire - Administration : IV (dure 30 minutes), PO, SC (bras, cuisse, par md ou inf. ou soi-même), intranasal (vaporisateur nasal) - Durée d'action : effet maximum en 1h (après 1h = facteurs de coagulation commencent à diminuer), peut continuer d'agir 8-12h, on peut réadministrer une dose pour maintenir la vasoconstriction - E2 : fréquents (rougeurs temporaires au visage), céphalées, étourdissements, douleurs abdominales, modification TA et pouls, rétention liquidienne (on va moins uriner) * Réduire l'apport liquidien : adulte (maximum 6 verres/jour), enfant (on ne donne pas d'eau à moins qu'il y ait une plainte de soif dans les 24h suivants l'administration) * Si on ne réussi pas à uriner/céphalées intenses : appeler le centre d'aide ou urgence - Conservation : réfrigérateur (pas congélateur), maintenir la chaîne de froid lors des déplacements, ne pas consommer après la date de péremption (ou si + de 7 jours à température ambiante) - Contre-indications : maladie de Willebrand type 3 ou 2, grossesse, < 2 ans et patients âgés, antécédents de convulsions, IC, HTA, ACV, coronaroplasties

Question 107

Décrit le Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH?

Answer 107

* SIADH - Augmentation sécrétion ADH = tubules rénaux expriment aquaporines = réabsorption eau = augmente volume sanguin = augmente hypoosmolalité sérum = hyponatrémie (trop d'eau = dilue Na) - Signes : hyponatrémie, expansion du volume d'eau sans oedème (car élimination du Na), réduction osmolalité plasmatique, Na élevé dans l'urine et urée basse - Sx : fatigue, céphalées, anorexie, nausées, santé mentale altérée, convulsions, coma, décès (selon gravité) * Plusieurs patients sont asymptomatiques - Causes : médicaments (ISRS, carbamazépine), dommages au cerveau (méningites, hémorragies), infections (abcès, pneumonies), hypothyroïdie, néoplasie * Tout ça = stimule libération ADH = réabsorption eau par reins = augmente volume sanguin - Traitements : * Restriction liquidienne : léger (800-1000mL/24h), modéré (500mL/24h) --> difficile à respecter pour le patient * NaCl : sévère ou patient qui développe des conséquences neurologiques (NaCl 3% IV pour les 3-4 premières heures, associé au Lasix, monitorer Na et K q1-2h, ajuster le remplacement liquidien prn) * Lasix : 1mg/kg IV prn (si perfusion NaCl utilisé, traitement de choix si SIADH aigu ou chronique) * Déméclocycline (Déclomycin) : 600-1200mg/jour (bid), 1er choix pour un traitement chronique, début d'action en 3 semaines * Lithium qui n'est plus recommandé (réponse imprévisible) * Antagonistes des récepteurs de l'ADH (vaptans) : bloquent l'augmentation de la perméabilité à l'eau (induite par ADH) au niveau des cellules du tubule collecteur (agonistes inverses)

Question 108

Quelle est l'application pharmacologique des inhibiteurs du CYP17?

Answer 108

-CYP important dans l'axe H-H-surrénalien et H-H-gonadien | Ex : castration chimique pour le cancer de la prostate hormono-dépendant

Question 109

Quels sont les principes importants en lien avec les glucocorticoïdes?

Answer 109

1) Effet anti-inflammatoire : cellules cibles (neutrophiles, macrophages, cellules fibroblastiques locales) *Réduction de la vasodilation et de l'oedème par blogage de substances vasoactives (Pg, leucotriènes, histamine) *Réduction phagocytose *Diminution sécrétion cytokines pro-inflammatoires *Inhibition libération d'enzymes protéolytiques = résolution inflammation 2) Effet immunosuppresseur : aucune modification sur la sécrétion d'anticorps par lymphocytes B * Inhibition de la prolifération des lymphocytes T = inhibe synthèse cytokines pro-inflammatoires * Diminution synthèse IL-1, IFN-g = moins de molécules compatibles pour aller se fixer aux cellules présentatrices d'antigènes 3) Effets sur la réponse au stress : - Stress sévère = augmentation du cortisol sanguin (seulement possible par les glucocorticoïdes) * Stress excessif : peut nécessiter de très hautes doses pour maintenir la personne en vie 4) Actions psychiques : euphorie, insomnie, agitation, anxiété (augmente l'excitabilité cérébrale) * Insuffisance surrénalienne = apathique, irritable, dépressif * Hypercorticisme : agitation, euphorie, insomnie * Arrêt brutal des glucocorticoïdes = dépression psychique - Effets métaboliques proportionnels à la dose et à la durée de traitement : - Trop de corticostéroïdes exogènes (ex : durée de traitement de 15 jours et +) = suppriment la libération d'ACTH (car trop de cortisol) = atrophie du cortex surrénalien (moins d'ACTH qui le stimule)

Question 110

Quelles sont les 3 classes de glucocorticoïdes selon leur durée d'action?

Answer 110

- Courte action : 24-36h - Intermédiaire : 48h - Longue action : >48h

Question 111

Quelles sont les indications des glucocorticoïdes?

Answer 111

- Maladies inflammatoires systémiques - Vascularites sévères : inflammation du système vasculaire - Dermatoses inflammatoires - Maladies néoplasiques et contexte de néoplasie - Atteintes inflammatoires pleuro-pulmonaires - Affections neurologiques - Insuffisance surrénalienne aiguë : crise surrénalienne = hypotension, traitement avec Hydrocortisone IV (qu'on va diminuer au fil du temps, puis PO) - Insuffisance surrénalienne primaire : maladie des glandes surrénales, maladie d'Addison (déficience en cortisol, aldostérone et ACTH augmentée) = Prednisone ou Hydrocortisone avec Fludrocortisone - Insuffisance surrénalienne secondaire : par une suppression de l'axe HH lors de la prise de glucocorticoïde (peut persister jusqu'à 1 an après l'arrêt de la thérapie) ou par une maladie de l'hypophyse ou l'hypothalamus (déficience en cortisol, mais pas en aldostérone) - Insuffisance surrénale : chronique ou aiguë - Autres : colite inflammatoire, hépatite chronique active auto-immune, rejet lors d'une greffe, maladie du greffon, glomérulopathie, néphrose lipoïdique, purpura thrombopénique idiopathique, anémie hémolytique auto-immune, uvéite, choc anaphylactique, thyroïdite

Question 112

Comment s'appelle la classification pour les glucocorticoïdes?

Answer 112

Classification de Stoughton | *Durée d'action est proportionnelle à la puissance

Question 113

Quelle est la pharmacocinétique des glucocorticoïdes?

Answer 113

1) Absorption : - Digestive, au niveau de la partie initiale du jéjunum (Prednisone PO : rapide, 80%, transformé en Prednisolone (métabolite actif) par 11B-hydroxylase du foie - IV : rapide, forte concentration plasmatique - IM : ester pour avoir un effet prolongé - Injections intra-articulaires (espace synovial, sac conjonctivial) - Voies d'administration : PO, IM, IV, intra-articulaire, cutanée, intranasale, ophtalmique, inhalation 2) Fixation aux protéines : - Glucocorticoïdes circulent majoritairement sous forme liée (90% pour Prednisone, 77% pour Méthylprednisolone) - Albumine : forte capacité, faible affinité - Transcortine (CBG) : faible capacité, forte affinité, saturée si concentration > 20-30ug/dL = augmentation des concentrations libres du glucocorticoïde * Augmentation de la CBG : grossesse, prise oestrogènes, hypersécrétion T4 = diminue la concentration des molécules anti-inflammatoires 3) Métabolisme : - Principalement au foie (11B-hydroxystéroïde déshydrogénase, 20-cétostéroïde réductase) - Voie mineure par 6B-hydroxylase (mais dépend du 3A4 : peut être influencée par inhibiteurs ou inducteurs) * Méthylprednisolone + influencée par 3A4 que prednisolone - Insuffisance hépatique = diminue métabolisme = diminue synthèse protéines de transport = augmente fraction libre = augmente E2 4) Élimination : - T 1/2 variable : 1.5-3.5h - 1% éliminé sous forme inchangée dans l'urine

Question 114

Quelles sont les interactions des glucocorticoïdes?

Answer 114

- Vaccins vivants : car les glucocorticoïdes sont immunosuppresseurs * Ok pour les vaccins inactivés - Inducteurs enzymatiques (Rifampicine, Phénytoïne, Phénobarbital) : augmente CL = diminue activité du glucocorticoïde (on va devoir augmenter les doses) * Plus fréquent avec méthylprednisolone que prednisolone -Anti-hypertenseurs : glucocorticoïdes provoquent une rétention hydro-sodée - Médicaments hypokaliémiants (ex : diurétiques) : augmente risque d'hypokaliémie * Si association avec un médicament qui allonge le QT (hypokaliémie), peut provoquer des torsades de pointe - Anticoagulants oraux : augmente ou diminue INR (monitoring) - Lithium : diminue lithémie par une augmentation de sa CL

Question 115

Quels sont les effets secondaires des glucocorticoïdes?

Answer 115

1) Liés à une insuffisance surrénalienne aiguë (suppression de l'axe H-H-S) : - Arrêt brusque ou sevrage ratée après un traitement prolongé - Fièvre, myalgies, arthralgies, malaise 2) Liés à l'utilisation prolongée de haute dose : - Prédisposition aux infections (car immunosuppression) - Hyperglycémie et glycosurie (possibilité de contrôler la diète ou prendre des Rx) - Myopathie - Gain de masse adipeuse (possibilité de régime) - Ostéoporose et fractures (possible à tous âges) - Cicatrisation imparfaite, peau mince et fragile 3) Inhalés : - < 1mg/jour : effets minimes, sans risque d'effets systémiques importants (fraction faible qui se rend aux poumons) - Bouche : raucité de la voix, dysphonie, candidose buccale (gargarisme, rincer la bouche, chambre d'espacement) 4) Topiques : - Rarement effets systémique - Fréquent : déshydratation de la peau

Question 116

Qu'est-ce que la cosyntrophine?

Answer 116

- Il s'agit d'ACTH humaine synthétique * ACTH humaine possède 39AA (24 communs à toutes les espèces) * Préparations commerciales = dérivés des hypophyses porcines (différent de celle humaine pour AA 25-39 = portion antigénique) -AA 1 à 13 de l'ACTH sont identiques à l'a-MSH (libération excessive d'ACTH = hyperpigmentation de la peau, associée à MSH) - Peu pratique pour l'insuffisance surrénalienne en clinique : peu prévisible, stimule aussi synthèse MSH et minéralocorticoïdes * Mais utilisé comme agent diagnostic de l'insuffisance surrénalienne et pour vérifier les réserves cortico-surrénaliennes (ex : avec Cortrosyn)

Question 117

Décrit les inhibiteurs de l'axe H-H-S?

Answer 117

Mitotane (Lysodren) : - Provoque une atrophie du cortex surrénalien (agent cytostatique) - Utilisé dans traitement palliatif du carcinome surrénalien inopérable - E2 : nausées, vomissements, anorexie (80%), léthargie importante (34%), dermatite (15-20%) Métyrapone (Métopirone) : -Inhibe l'hydroxylation par 11B-hydroxylase (inhibe activation des glucocorticoïdes) = aucun effet inhibiteur sur ACTH = augmentation production ACTH Aminogluthétimide (Cytadren) : -Inhibe conversion cholestérol en pregnénolone (affecte production de toutes les hormones, dont cortisol et aldostérone)

Question 118

Décrit le sevrage aux glucocorticoïdes?

Answer 118

- Aucun schéma de prescription (dépend de l'indication, de la réponse clinique et des effets présentés par le patient) * Sevrage recommandé pour traitements systémiques, mais aussi par inhalation - Corticothérapie en cure courte : on peut instaurer, puis arrêter le traitement avec un risque modéré d'effets secondaires * À respecter : examen clinique et interrogatoire au début, aucun traitement adjuvant, durée maximum de 10-15 jours, glucocorticoïde avec demi-vie brève (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone), prise unique le matin, 0.5-1mg/kg du premier au dernier jour) - Corticothérapie prolongée, phase de sevrage : risque du sevrage (insuffisance surrénalienne, reprise de la maladie sous-jacente) - Corticothérapie prolongée, phase de décroissance : traitement sur plusieurs années = diminue très progressivement (1mg q2 mois, stabilisation à 5mg pendant 3-4 mois, 1mg q2 mois jusqu'à arrêt total) ``` -Protocole de sevrage (Prednisone) : >40mg/jour : diminuer de 10mg/semaine 20-40mg/jour : diminuer de 5mg/semaine < 20mg/jour : diminuer de 2.5mg/semaine Affection stable, à 5-7.5mg/jour : sevrage complet ```

Question 119

Décrit l'utilisation de l'Octréotide (Sandostatin)?

Answer 119

- Analogue synthétique de la somatostatine (GHIH) : peptite ayant un rôle d'inhibiteur dans la régulation du SNC/hypothalamus/hypophyse/pancréas/système immunitaire/système digestif - Utile pour le traitement de la diarrhée induite par la chimiothérapie (chez patients sous chimiothérapie contenant de l'irinotécan ou patients avec antécédents de diarrhée réfractaire ou grave) * Traitement de 2e ligne après échec au lopéramide (Imodium) à haute dose - Habituellement débuté à l'hôpital (100-150ug SC q8h), augmenter graduellement jusqu'à la maitrise des symptômes (dure habituellement 5 jours, mais parfois + si patient a encore des symptômes) * Existe Sandostatin à action prolongée, 20-30mg q 4 semaines IM (mais la dose doit avoir été établie avec le Sandostatin standard) : utile chez les patients qui ont besoin d'un traitement à long terme - Mécanisme d'action : inhibe sécrétion d'hormones (glucagon, insuline, gastrine, cholécystokinines, GH, sécrétine, TSH, polypeptide pancréatique, peptide vasoactif intestinal), vasoconstriction des vaisseaux sanguins, réduit sécrétion de fluides par intestin et pancréas, réduit la pression dans les hémorragies de varices, réduit motilité gastro-intestinale et inhibe contraction vésicule biliaire, inhibe l'action de certaines hormones de l'adénohypohyse, effets analgésiques (agoniste partiel des récepteurs opiacés u) - E2 : bien toléré (douleurs abdominales, nausées, vomissements, constipation, flatulences, réactions au site d'injection, (hypersensibilité, hyperglycémie : à dose élevée), modification de la conduction cardiaque, bradycardie)

Question 120

Qu'est-ce qui est nécessaire pour la formation d'hormones thyroïdiennes?

Answer 120

Iode + thyroglobuline (contenue dans le colloïde)

Question 121

Vrai ou Faux : le goitre survient seulement en hyperthyroïdie?

Answer 121

Faux. Survient en hypo et hyperthyroïdie

Question 122

Qu'est-ce que la Maladie d'Hashimoto?

Answer 122

- Cause la + fréquente d'hypothyroïdie primaire en Amérique du Nord - Maladie auto-immune : produit des anticorps contre la glande (elle finit par se fibroser et n'est plus capable de produire assez d'hormones) - Génétique, peut apparaître n'importe quand (surtout adultes), + fréquent chez femmes - Diagnostic : TSH, T4, anticorps thyroïdiens, présence de goitre

Question 123

Hypothyroïdie chez les patients coronariens?

Answer 123

- Hormones thyroïdiennes font augmenter FC, DC, contractilité cardiaque : il ne faut donc pas sur-traiter les patients à risque d'événements - < 50 ans : 25-50mcg die - > 50 ans : 12.5-25mcg die * Augmentation par tranche de 12.5-25mcg - Monitoring : sx d'angine/arythmie/tachycardie/HTA/IC (si oui : diminuer dose ou cesser le traitement x 1 semaine)

Question 124

Hypothyroïdie chez la femme enceinte?

Answer 124

- Hormones thyroïdiennes sont nécessaires au développement SNC - Besoins en Synthroid augmentent de 25-50% durant le grossesse : donc on ajuste la dose rapidement pour combler les besoins et que l'embryon se développe bien (ajoute 2 doses/semaine, augmente la dose de 25-50mcg/jour) - Suivi : q4 semaines jusqu'à semaine 20, 1 suivi à la semaine 30 * 1er = TSH < 2.5, 2e et 3 = 3 - Après l'accouchement : revenir à l'ancienne dose, suivi 6 semaines après

Question 125

Décrit le coma myxoedémateux?

Answer 125

- Complication rare, mais grave de l'hypothyroïdie : urgence médicale - Mauvaise circulation sanguine, hypométabolisme - Facteurs de risque : hypothyroïdie mal contrôlée ou non traitée, infection, IM, agents sédatifs (opiacés), médicaments (lithium, amiodarone) - Sx : altération de l'état de conscience, hypothermie, hypotension, bradycardie, hyponatrémie, hypoventilation - Traitement : corriger les désordres électrolytiques, traiter l'infection prn, Synthroid IV en bolus (200-400mcg, puis 50-100mcg IV die) * Possible de donner de la T3 IV

Question 126

Décrit l'hypothyroïdie subclinique?

Answer 126

- TSH élevée, T4 libre normale - Majorité des patients vont évoluer vers hypothyroïdie, touche + les femmes, prévalence augmente avec l'âge - Diagnostic : Sx, TSH élevée, T4 normale (on redose après 3 mois, si la T4 est encore normale = subclinique, si T4 diminue = primaire) * Il peut y avoir une augmentation de TSH en raison de stress, elle augmente aussi avec l'âge - Causes : dysfonction thyroïdienne (inobservance au traitement, dose mal ajustée, médicaments (amiodarone, lithium)), élévation transitoire de la TSH (patient très malade = augmentation cytokines, effet rebond lorsque le patient va mieux, arrêt du Synthroid lorsque le patient est contrôlé), personnes âgées, obèses - Conséquences : augmente risque de mortalité et d'événements cardiovasculaires, IC, augmente cholestérol/LDL/Tg (surtout si TSH est à 10 ou +) - Traitement : Synthroid, < 50 ans sans maladie CV (25-50mcg die ou 1.5mcg/kg die), 50 ans et + avec ou sans maladie CV (25-50mcg die) * Augmenter par tranches de 12.5-25mcg

Question 127

Quand doit-on arrêter un traitement pour l'hyperthyroïdie?

Answer 127

* Vs. le Synthroid qu'on avoir pour la vie - Cesser ou sevrer après 12-18 mois de traitement (risque de rechute dans les 3-6 mois après l'arrêt, + souvent chez patients avec T3 et T4 normale, mais TSH basse) - Suivi q 6 mois après l'arrêt x 1 an, puis q 6-12 mois - 15% des patients vont faire de l'hypothyroïdie après l'arrêt du traitement

Question 128

Décrit l'hyperthyroïdie chez la femme enceinte?

Answer 128

- TSH visée : selon trimestre - Hyperthyroïdie non-traitée : HTA, IC, décollement placentaire, avortement spontané - Diagnostic durant la grossesse : augmente les accouchements prématurés et mortalité périnatale, retard de croissance intra-utérin 1) 1er trimestre = PTU, 2e et 3 trimestre = Méthimazole 2) Chirurgie durant 2e trimestre : médicament est non efficace à petite dose, allergie, E2 graves, goitre volumineux, hyperthyroïdie grave * Utiliser des petites doses, augmenter à chaque 2 à 4 semaines selon T4 - Hyperthyroïdie post-partum : 1-6 mois après l'accouchement, dure 1-2 mois, suivi du bébé

Question 129

Décrit la crise thyrotoxique?

Answer 129

- Exagération des manifestations cliniques de l'hyperthyroïdie - Rare, mais fatal si non-traité : urgence médicale - Éléments déclencheurs : infection, traumatisme, intervention chirurgicale, embolie, IM, acidocétose diabétique - Traitement : 1. Arrêter la synthèse et libération d'hormones thyroïdiennes (synthèse = PTU ou Méthimazole), libération (iode 1-2h après les antithyroïdiens pour l'inhiber) 2. Inhiber les effets périphériques des hormones 3. Traiter les sx de la crise 4. Traiter les éléments déclenchants 5. Traiter définitivement l'hyperthyroïdie (iode, chirurgie)

Question 130

Décrit l'hyperthyroïdie subclinique?

Answer 130

- TSH basse, T4 libre normale - Plus fréquent chez les femmes, prévalence augmente avec l'âge - Touche surtout système cardiovasculaire et os : FA, ostéoporose (fractures) - Causes : dose excessive de Synthroid ou autre médicament, goitre multinodulaire, adénome, Graves, thyroïdite - Diagnostic : refait un dosage dans 3 mois pour éliminer les causes possibles, si après 3 mois TSH encore basse = scan, test de la captation d'iode (surveiller signes et sx) - TSH entre 0.1-0.4 : traiter si 65 ans et +, patient à risque (ostéoporose, maladie cardiaque), présence de sx * Monitoring si risque faible et aucun sx - TSH < 0.1 : traiter si 65 ans et +, patient à risque (maladie cardiaque, ostéoporose, femmes ménopausées sans traitement d'oestrogènes ou biphosphonates), présence sx, goitre multinodulaire ou nodule autonome -Traitement de 6-12 mois, faible dose (PTU : 50-100mg/jour, Tapazole : 5-10mg/jour), si rechute = 2e essai ou traiter définitivement (iode radioactif ou chirurgie)

Question 131

Impact de l'iode sur la glande thyroïde?

Answer 131

-Dépend de l'apport exogène en iode 1) Effet Wolff-Chaikoff : - Fréquent au Canada - Hypothyroïdie suite à une charge d'iode - Phénomène de protection : prévient la formation excessive d'hormones - Thyroïde normale : diminue T4 et T3 transitoire, augmente TSH transitoire - Problème thyroïde : aucune adaptation * Amplification du problème si hypothyroïdie subclinique 2) Phénomène Jod-Basedow : - Surtout dans les régions en déficit d'iode - Hyperthyroïdie suite à une charge d'iode (amiodarone, agent de contraste) = augmente sécrétion hormones - Apparait en 3-8 semaines, peut persister plusieurs mois après l'arrêt

Question 132

Nomme d'autres médicaments qui peuvent avoir un impact sur la thyroïde?

Answer 132

- Diminuent sécrétion TSH : dopamine, glucocorticoïdes, octréotide, lévodopa - Augmentent sécrétion TSH : métoclopramide, dompéridone - Mécanismes immuns : INFa, IL-2 - Diminuent la transformation de T4 en T3 : PTU, amiodarone, BB, glucocorticoïdes - Augmentent TBG : CO, oestrogènes, méthadone, fluorouracil - Diminuent TBG : androgènes, acide nicotinique, glucocorticoïdes - Déplacement des sites de liaison : furosémide, salicylates, héparine