Système nerveux II Examen III Flashcards
Y a-t-il une relation entre le stress chronique et les troubles anxieux?
Oui
Quelle est la relation entre le stress et la productivité?
- Aucun stress : nous ne sommes pas productifs
- Excitation optimale (stress moyen) : rendement optimal, mobilise l’énergie pour agir, favorise la concentration
- Trop de stress : haut niveau d’anxiété, diminue le rendement, altération de la santé (physique, mental, comportement)
Quels sont les différents mécanismes impliqués dans la réponse au stress?
1) Système nerveux autonome :
- Interface structurelle et fonctionnelle entre l’environnement interne et externe (fait le lien)
- Coordonne les fonctions du corps pour le maintien de l’homéostasie (cardiovasculaire, thermique, endocrine, métabolique)
- Impliqué dans la réponse adaptative au stress (fight or flight response)
- Ce sont des réponses complexes qui dépendent des stimuli physiologiques et comportementaux, sont intégrés au niveau central et périphérique
* Sympathique : défense/réaction, combat/fuite, stress
* Parasympathique : digestion, reproduction, repos
2) Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) :
- Activé lors d’un stress
- Stress détecté par le cerveau = sécrétion de CRH par l’hypothalamus = sécrétion d’ACTH par l’hypophyse = activation glandes surrénales = sécrétion de glucocorticoïdes (cortisol) = feedback négatif (diminution sécrétion CRH et ACTH)
Quel est le rôle du stress dans l’apprentissage et la mémoire?
- Stress optimal = sécrétion de corticostérone = supprime l’information non-pertinente et consolide celle qui l’est
- Trop de stress = sécrétion de corticostérone = supprime toute l’information
Décrit la gestion du stress?
- Chaque individu a ses propres différences, va percevoir le stress et y réagir (fight or flight) et engendrer une réponse physiologique
- Allostasie : recherche constante de l’homéostasie, permet de s’adapter et de gérer le stress
- S’il y a une charge allostatique, on augmente le risque de troubles anxieux si elle est trop lourde (pas capable de s’adapter)
Décrit l’anxiété?
- Face à une situation/signal d’alarme, menace
1) Anxiété normale : réaction adaptée, peu anticipatoire, confrontations répétées la réduisent
2) Anxiété pathologique : réaction désorganisée (dépasse l’objectif principal), souvent anticipatoire (imaginée), confrontations répétées ne la diminuent pas - Peur : réaction psychique face à un danger immédiat/ imminent, on s’adapte pour amplifier les réactions face à un danger réel, sécrétion d’adrénaline par les glandes surrénales + activation du SN autonome
- Anxiété : réaction psychique face à une menace anticipée/imaginée, activation de l’organisme et vigilance accrue (moindre que dans la peur)
Décrit la prévalence de l’anxiété?
1) Touche 1 personne sur 3 à vie, environ 18%/année (beaucoup de phobie spécifique, trouble d’anxiété sociale)
- Risque d’abus de substances, de dépression, de comorbidités associées
- Risque de suicide/tentatives 10x + élevé que la population générale
- Débute souvent à l’enfance/l’adolescence/début de l’âge adulte
- Touche 2x + de femmes que d’hommes
- 75% des patients ont au moins un autre trouble psychiatrique
2) Facteurs de risque :
- Sexe féminin
- Composantes génétiques (gènes impliqués dans la sérotonine, GABA, noradrénaline, dopamine) et épigénétiques (modifications dans l’ADN, nous met à risque de troubles anxieux ou d’adaptation)
- Antécédents familiaux d’anxiété (ou autre trouble mental)
- Antécédent personnel d’anxiété à l’enfance/adolescence (dont la timidité marquée)
- Événements de vie stressants/traumatisants (ex : intimidation)
- Trouble psychiatrique concomitant (dont la dépression)
Quels sont les différents troubles anxieux selon le DSM-5?
- Trouble panique
- Agoraphobie
- Trouble d’anxiété sociale
- Trou d’anxiété généralisée
- Phobie spécifique
- Anxiété de séparation
- Mutisme
*Trouble obsessionnel compulsif, trouble de stress post-traumatique : ont des critères spécifiques, mais sont associés à de l’anxiété
Décrit le trouble panique?
- Attaques de panique inattendues, avec au moins 1 mois de préoccupations face à une possible autre attaque, changements marqués/inadaptés de comportement
- Personne peut vouloir se faire accompagner lorsqu’elle va à l’endroit où elle a déjà eu une crise
- N’est pas lié à une maladie/substance
- Début brutal (quelques minutes), durée délimitée d’intensité maximale
1) Attaques inattendues : aucun signe/élément déclencheur
2) Attaques attendues : signe ou élément déclencheur clair
- Diagnostic : au moins 4 symptômes sur 13
- Symptômes somatiques : palpitations (principal sx), transpiration, tremblements/secousses musculaires, sensation d’étouffement, sensation d’étranglement, gène thoracique, gène abdominale, sensation de vertige/ évanouissement, paresthésies, frissons/bouffées de chaleur
- Symptômes cognitifs : dépersonnalisation/déréalisation, peur de perdre le contrôle, peur de mourir
-Traitement :
1ère ligne : ISRS, venlafaxine
2e ligne : benzodiazépines (devrait être un usage prn seulement, courte durée, ils ne diminuent pas la sévérité et la fréquence des crises de panique, pour ça = antidépresseurs chroniques), mirtazapine
Décrit l’agoraphobie?
- Anxiété face au fait de se retrouver dans un endroit/ situation où il serait difficile de s’échapper ou de trouver secours en cas d’attaque de panique
- Demande de l’accompagnement ou évitement
1) Forme ouverte : lieu isolé/vide
2) Forme fermée (claustrophobie) : foule, tunnel, avion
Décrit le trouble d’anxiété sociale?
-Anxiété lors d’une situation sociale où la personne est exposée à l’observation par d’autres personnes (interaction sociales : rencontre, conversation)
(être observé : manger, boire)
(performance devant les gens : exposé oral)
-Crainte d’être jugé, embarrassé, rejeté : pas fondé
-Symptômes d’anxiété qui persistent depuis > 6 mois
-Trouble qui débute le + tôt : 75% entre 8-15 ans
-Associé à : abandon scolaire, difficulté à trouver un emploi/conjoint, abus d’alcool ou de drogue avant la situation stressante
1) Chez l’enfant :
- Dans un contexte avec d’autres enfants (et non seulement avec les adultes)
- Pleurs, crises de colère, inhibition du comportement (fige, incapacité de parler)
* Mutisme sélectif (fige, ne parle plus) : forme d’anxiété sociale sévère chez l’enfant < 5 ans
-Traitement :
1ère ligne : ISRS, venlafaxine, prégabalin (à des doses de 600mg/jour (moins d’effets à 150-300mg/jour), peu d’études qui le compare aux ISRS, début d’action rapide après quelques jours, E2 (toxicité cognitive, gain de poids, OMI, somnolence))
2e ligne : benzodiazépines (usage prn, de courte durée)
Décrit le trouble d’anxiété généralisée (TAG)?
- Anxiété sous forme d’inquiétudes chroniques/soucis excessifs par rapport aux activités (finances, performance, travail)
- Durant au moins 6 mois
- Diagnostic : 3 symptômes ou + (1 chez l’enfant)
- Agitation/sensation d’être survolté/à bout, fatiguabilité, difficultés de concentration/trous de mémoire, irritabilité, tension musculaire, perturbation du sommeil
-Traitement :
1ère ligne : ISRS, IRSN, prégabalin
2e ligne : benzodiazépines, vortioxétine, quétiapine (dernier choix : efficace mais beaucoup E2 (gain de poids, sédation), 150-300mg/jour)
Décrit la phobie spécifique?
- Peur intense/irraisonnée par la présence ou l’anticipation d’un objet/situation (autre que l’aspect social)
- Entraîne un évitement ou une détresse face à l’objet/situation
- Peut causer une syncope avec évanouissement
- Durée d’au moins 6 mois
-Traitement : peu d’études, parfois utilisation de benzodiazépines (mais souvent la thérapie d’exposition à elle seule est + efficace)
Décrit l’anxiété de séparation?
- Peut survenir chez les enfants et les adultes (mais origine à l’enfance chez l’adulte)
- Inquiétude excessive reliée à la peur d’être éloigné temporairement de la maison/des parents/des enfants
- Souci qu’un événement malheureux survienne à la personne à laquelle on est attaché et qu’il les sépare
- Réticence à rester seul sans la figure d’attachement
- Détresse importante, altération du fonctionnement social/scolaire depuis au moins 6 mois
Décrit le trouble obsessionnel compulsif (TOC)?
- N’est pas un trouble anxieux, mais associé à de l’anxiété
- Obsessions/compulsions récurrents (pratiquement chaque jour) = anxiété
- Obsessions : pensées ou impulsions qui concernent les problèmes de la vie, fait des efforts pour les ignorer/ réprimer (ménage, façon dont la porte est ouverte)
- Compulsions : comportements répétitifs (ordonner, laver mains) ou actes mentaux (répéter, prier) pour diminuer ou neutraliser l’anxiété
Entraîne : perte de temps, détresse, altération du fonctionnement scolaire/socio-professionnel
-Traitement :
1ère ligne : ISRS
2e ligne : venlafaxine, mirtazapine, citalopram, clomipramine (efficace, mais moins bien toléré)
*Taux de réponse + faible et + lent que pour les autres troubles anxieux : utilisation doses élevées, réponse lente (il faut 12-16 semaines d’essai avant d’écarter un médicament)
Décrit le trouble du stress post-traumatique (TSPT)?
*N’est pas un trouble anxieux, mais associé à de l’anxiété
1) Dans la vie :
- Réaction immédiate : stress adapté
- État de stress aigu : après 2 jours, symptômes dissociatifs, reviviscences (flashbacks, cauchemars), évitement (ne pas vouloir en parler)
* Problématique si les symptômes persistent
- TSPT aigu (après 1 mois)
- TSPT chronique (3 mois et +)
-Causé par un événement traumatique (90%) : deuil, maison qui passe au feu, agression, voir quelqu’un gravement blessé/tué
2) Symptômes :
- Au moins 1 reviviscences/intrusions : flashbacks, cauchemars, détresse ou symptômes physiques lors de l’exposition à des stimuli
- Au moins 1 évitement persistant : évitement des souvenirs/pensées/rappels externes
- Au moins 2 altérations négatives des cognitions et de l’humeur : anhédonie, détachement d’autrui, incapacité de se rappeler un aspect important
- Au moins 2 hyperactivité neurovégétative : insomnie, hypervigilance, irritabilité
-Souvent associé à des comorbidités (80%) : dépression, anxiété/angoisse, abus de substance (1/3), MCV
-Traitement :
1ère ligne : ISRS (sauf citalopram qui est à éviter, mais il est parfois utiliser lorsque la condition du patient le requiert), venlafaxine
2e ligne : fluvoxamine, mirtazapine, phenelzine
*Benzodiazépines peuvent aggraver les symptômes
*Utilisation de doses + élevées, réponse + lente
-Taux de rémission + faible chez les femmes, 30% des patients développent des symptômes qui ne vont pas répondre au traitement
*Prazosin HS + ISRS à dose élevée = TSPT
Comment sont dépistés et évalués les troubles anxieux?
1) Dépistage par des tests (spécifiques à certains troubles anxieux)
2) Évaluation globale :
- Évaluer les symptômes anxieux : moment d’apparition, sévérité, impact fonctionnel, risque de suicide
- Éliminer une cause physique :
* Prise de médicaments (ex : antidépresseurs, corticostéroïdes, antipsychotiques, bronchodilatateurs, psychostimulants, hormones thyroïdiennes)
* Alcool/drogue/tabac/boissons énergisantes/café?
* Examen physique
* Bilan sanguin et urinaire : FSC, glycémies, urée, ions, créat, TSH, B12, DDR, SMU, calcémie
* ECG
- Trouble anxieux peut être secondaire à une maladie :
* Neurologique : tumeurs cérébrales, traumatisme cérébral, encéphalie, sclérose en plaques, épilepsie, maladie de Huntington
* Cardiorespiratoire : trouble du rythme cardiaque, angine, asthme, embolie pulmonaire
* Endocrinien : thyroïde, hypophyse, surrénales, diabète
* Infection
* Inflammation : lupus, arthrite rhumatoïde, Horton
* Métabolique : pellagre, carence en B12
* Cancer
* IR
3) Traitements :
- Psychothérapie (thérapie cognitivo-comportementale, hypnose, intégration des mouvements oculaires pour le TSPT : on fait revivre le trauma)
* La médication peut aider à la dépression, mais la cible ne sera pas de diminuer les flashbacks
- Pharmacothérapie : 1ère ligne (ISRS, IRSN), 2e ligne (benzodiazépines)
Quelles sont les régions cérébrales et les neurotransmetteurs/neuropeptides impliqués dans l’anxiété?
1) Régions cérébrales :
- Cortex pré-frontal : prise de décisions, planifications des actions face à un signal d’alarme, inquiétudes
- Cortex cingulaire : amplifie l’information négative
- Amygdale : traite et mémorise les réactions émotionnelles (augmente la peur)
- Hippocampe : encode les souvenirs/événements, dysfonctionnelle dans les troubles anxieux
2) Neurotransmetteurs :
- GABA, sérotonine, noradrénaline (cibles pharmacologiques)
3) Neuropeptides : facteur de libération de la corticotropine (CRF)
- Amygdale active le cortex orbito-frontal et le cortex cingulaire = peur (plusieurs effets : augmente cortisol, augmente le risque de maladie coronarienne, diabète type 2, AVC)
- Benzodiazépine ou ISRS : inhibition des projections de l’amygdale = inhibition de la peur
- Circuit de l’anxiété : circuit cortico-striato-thalamo-cortical = inquiétudes
- Benzodiazépines et agents sérotoninergiques : diminution de l’activation du cortex pré-frontal = diminue les inquiétudes
- Niveaux élevés de noradrénaline au locus coeruleus et à l’amygdale lors d’anxiété = hyperactivation de l’amygdale = peur
- IRSN : davantage de noradrénaline au locus coeruleus qu’à l’amygdale = moins de récepteurs post-synaptiques a1 = moins d’anxiété
- Effet biphasique des IRSN : anxiété peut d’abord augmenter par un niveau de noradrénaline élevé et par le fait que les récepteurs post-synaptiques ne sont pas encore adaptés (stabilisation si traitement à long terme)
Quel est le stade 3 du sommeil?
-Sommeil réparateur (stade diminué par les benzodiazépines)
Quels sont les motifs de consultation des gens atteints de dépression ou d’anxiété?
La plupart des gens consultent leur médecin de famille pour des problèmes physiques, sans reconnaître qu’ils ont une certaine détresse psychologique
*Souvent : problème physique = diagnostiqué en problème psychologique
Quand l’anxiété devient-elle un trouble anxieux?
- Intensité/durée + importantes que le requiert la situation/ les circonstances
- Symptômes physiques inexpliqués significatifs, inquiétudes, obsessions, compulsions, souvenirs involontaires d’environnements traumatisants
- Perturbe les activités quotidiennes, sentiment d’évitement (on a peur d’avoir peur)
- Déficience ou incapacité dans le fonctionnement (personnel, social, professionnel)
Quels sont les différents symptômes de l’anxiété?
1) Altération de la fonction motrice :
- Tremblements, secousses
- Tension musculaire augmentée, douleurs musculaires
- Agitation
- Fatigue
2) Hyperactivité du SN autonome :
- Essoufflement, sensation d’étouffement
- Palpitations, tachycardie
- Diaphorèse, mains moites
- Sécheresse bouche
- Étourdissements
- Nausées, diarrhées, maux de ventre
- Bouffées de chaleur, frissons
- Mictions fréquentes
- Difficulté à avaler, serrement de gorge
3) Vigilance excessive :
- Nervosité, appréhension, tracas pour rien
- Difficultés de concentration, trous de mémoire
- Troubles du sommeil
- Irritabilité
Quels sont les principes généraux du traitement de l’anxiété?
- La combinaison des approches est très efficace
- Psychothérapie peut être associée ou non à la pharmacothérapie (il faut les voir comme des partenaires et non des alternatives d’un à l’autre)
- Facteurs à considérer : accessibilité du traitement, préférences du patient, sévérité de la maladie/niveau d’atteinte du fonctionnement, comorbidités, chronicité des troubles anxieux
Décrit la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) dans le traitement de l’anxiété?
- Efficace hors de tout doute
- N’est pas accessible à tous (par des professionnels habiletés)
- Comment : stratégies d’exposition graduelle (car une personne anxieuse veut éviter), stratégies de relaxation, acquisition de compétences (social, résoudre problèmes), restructuration cognitive
Décrit le traitement pharmacologique des troubles anxieux?
1ère ligne : ISRS (citalopram est en 2-3e ligne, mais souvent utilisé en 1ère), IRSN (venlafaxine, duloxetine)
2e ligne : selon le trouble anxieux (souvent mirtazapine, benzodiazépines)
Appoint : antipsychotiques atypiques, anticonvulsivants
Décrit l’utilisation des ISRS et IRSN dans le trouble anxieux?
- Débuter à faible doser et augmenter graduellement jusqu’à la dose thérapeutique (semblable à celle en dépression, + élevée lors d’un TOC et TSPT)
- Suivi après 1 semaine : tolérance, adhésion, efficacité
- Réponse initiale après 2-4 semaines, réponse optimale peut prendre 12 semaines
Décrit les effets indésirables des ISRS/IRSN?
1) Symptômes gastro-intestinaux :
- Nausées : surtout en début de traitement (2 premières semaines), + avec fluvoxamine et fluoxétine
- Diarrhée : + avec sertraline et fluoxétine
- Nausées et vomissements : duloxétine et venlafaxine > ISRS
2) SNC :
- Maux de tête
- Insomnie, sédation
- Tremblements, nervosité
* Débuter à faible dose et augmenter graduellement, car sinon = risque de non-adhésion
3) Effets métaboliques :
- Gain de poids : + important avec venlafaxine, paroxétine
- Problèmes lipidiques, glycémiques
4) Altération rythme cardiaque, pression systolique/ diastolique : surtout avec IRSN
5) Trouble de la fonction sexuelle : après quelques semaines, surtout avec venlafaxine, paroxétine, fluoxétine
Décrit le syndrome de retrait?
- Antidépresseurs n’entraînent pas une dépendance (abus, craving)
- Syndrome de retrait survient chez 40% des patients si arrêt brusque
- Apparition des symptômes en 24-72h, durent 1 jour à 3 semaines (cessent en 24h si on recommence l’antidépresseur)
- Peu fréquent si traitement < 5 semaines, mais fréquent si on avait des E2 en début de traitement
FINISH
- F (flu-like symptoms) : symptômes pseudo-grippaux (fatigue, léthargie, myalgies, frissons, fièvre, céphalées, diaphorèse, anorexie)
- I : insomnie (cauchemars, rêves excessifs)
- N : nausées (vomissements, diarrhée)
- I (imbalance) : déséquilibre (étourdissements, vertiges)
- S (sensory disturbances) : troubles sensoriels (paresthésies, engourdissements, sensation de chocs électriques)
- H (hyperarousal) : agitation (anxiété, confusion, irritabilité, agressivité)
- Avec les ISRS, IRSN, vilazodone, vortioxétine
1) Comment cesser?
- Facteurs de risque de syndrome de retrait : courte demi-vie (venlafaxine, paroxétine), effets anticholinergiques (duloxétine, paroxétine), antécédents
- On veut prévenir le syndrome de retrait, prévenir également les rechutes et récurrences
- Cesser sur au moins 4 semaines, parfois on fait un arrêt sur 3 mois
- Diminuer la dose d’1/4 à chaque semaine
Quels sont les effets indésirables + graves des antidépresseurs?
- Syndrome sérotoninergique
- Risque de saignement gastro-intestinal (surtout si ISRS + AINS)
- Ostéoporose, fractures, hyponatrémie, chutes, absences chez le patient âgé
- Agranulocytose
- Cardiotoxicité si surdosage (ADT)
- Risque de convulsion + élevé avec ADT
Décrit les benzodiazépines et les antidépresseurs tricycliques dans les traitement des troubles anxieux?
1) Benzodiazépines :
- Soulagement rapide (en 30 minutes selon la molécule)
- E2 : sédation, confusion, difficultés cognitives
- Interaction avec alcool
- Dépendance, tolérance si usage prolongé (+ de 4 semaines de suite) : sevrage nécessaire
- Usage prn si antidépresseur chronique
2) Antidépresseurs tricycliques :
- Efficace dans TP, TAG, TOC (clomipramine)
- Pour les cas + résistants
- Pas un premier choix en raison des E2 (gain de poids, E2 anticholinergiques, toxicité cardiaque et neurologique)
- Interactions
Décrit la durée de traitement pour les troubles anxieux?
- Si atteinte de la rémission : usage pendant encore 6-24 mois minimum, traitement d’au moins 1 an
- On veut éviter les rechutes
- On devrait cesser le traitement si pratiquement tous les symptômes sont disparus
Qu’est-ce que la dépression majeure?
- Perturbations de l’humeur : détresse, dysfonctionnement (social, professionnel)
- Au moins 2 semaines d’humeur déprimée ou de perte d’intérêt avec 4 autres symptômes dépressifs selon le DSM-IV
- Multifactorielle, causes multiples (événements traumatiques ou négatifs, environnement psychosocial ou familial hostile, parfois sans raison), composante génétique (si parent dépressif : 3x + de chance)
- Cause de suicide
- Très répandue, prévalence à vie de 8%, femmes ont 2x + de chance
Décrit les catécholamines?
1) Synthèse :
- Dopamine, noradrénaline, adrénaline
- Tyrosine –> action de la tyrosine hydroxylase –> formation de L-dopa –> action de la DOPA-décarboxylase –> formation de dopamine –> action de la dopamine B-hydroxylase –> formation de noradrénaline –> action de la phényléthanolamine N-méthyltransférase –> formation d’adrénaline
* Elles sont toutes produites les unes à partir des autres : par les cellules de la médullo-surrénales et les neurones post-ganglionnaires
2) Dégradation :
- Ne traversent pas la BHE
- Demi-vie de quelques minutes
- Méthylation par COMT, désamination oxydation par MAO, oxydation par l’ALDH (aldéhyde déshydrogénase)
Quel est l’historique de la découverte des antidépresseurs?
- Réserpine était utilisée pour HTA, mais causait une dépression psychotique chez certains patients (par diminution des catécholamines et de la sérotonine au SNC)
- On a ensuite découvert que les IMAO augmentaient l’humeur
1) Théorie des amines biogènes :
- Dépression serait causée par une diminution de la sérotonine, noradrénaline et dopamine au cerveau (combinés, ils ont un effet sur l’humeur, donc on veut augmenter leurs niveaux)
- Mécanisme d’action des neurotransmetteurs : ils sont synthétisés puis stockés dans des granules, lorsqu’il y a un potentiel d’action = libération dans la fente synaptique (peuvent aller se fixer aux récepteurs post-synaptiques, revenir aux récepteurs pré-synaptiques, recaptés par des transporteurs membranaires, dégradés par MAO)
- Équation directe humeur/modulateurs pose problème : action des antidépresseurs après plusieurs semaines mais l’action à la fente synaptique se fait immédiatement, drogues qui élèvent la noradrénaline (cocaïne) ne sont pas des antidépresseurs
- Médicaments efficaces favoriseraient une modification adaptative de l’activité des systèmes (5-HT, NA), modification de la sensibilité des récepteurs (temps de désensibilisation = délai d’action des antidépresseurs)
- Plusieurs recherches à faire
Décrit les antidépresseurs tricycliques au niveau chimique?
- Peu utilisés comme antidépresseurs (+ pour douleur chronique, troubles anxieux)
- Index thérapeutique étroit : les prescrire avec prudence
1) Inhibiteurs de la recapture de la NA :
- Désipramine, Notriptyline
- Structure tricyclique (2 phényles avec un azepane ou cycloheptane), chaîne de 3 carbone qui sépare l’amine secondaire des cycles
2) Inhibiteurs de la recapture de la NA et 5-HT :
- Amitriptyline, Clomipramine, Doxépine, Imipramine, Trimipramine
- Structure tricyclique (2 phényles avec un azépane ou cycloheptane ou oxépane), chaîne de 3 carbones qui sépare l’amine tertiaire des cycles
- Orientation non-linéaire des cycles aromatiques = activité
- Chaîne latérale nécessaire
- Dérivés tertiaires ont + d’effets anticholinergiques que les secondaires
- Groupements volumineux = diminue activité
- Très liposolubles, commercialisés sous forme de sels hydrosolubles
3) Effets secondaires :
- Ils ne sont pas sélectifs = agissent sur plusieurs récepteurs = E2
- Ils ont une structure qui leur confère un effet antagoniste sur les récepteurs histaminiques et muscariniques
- Anticholinergiques périphériques : sécheresse bouche, constipation, rétention urinaire, mydriase, vision trouble, transpiration, tachycardie
- Anticholinergiques centraux : confusion, tremblement
- Blocage a1 adrénergique : HTO, tachycardie
- Antihistaminiques centraux : sédation, gain de poids
4) Pharmacocinétique :
- Subissent un effet de premier passage important
- La plupart ont un métabolite actif
- Élimination hépatique : 2D6, 2C19, 3A4, 1A2
- Beaucoup d’interactions médicamenteuses
Décrit les inhibiteurs de la monoamine oxydase au niveau chimique?
- Mécanisme d’action : inhibition MAO = empêche la dégradation des neurotransmetteurs
- Irréversible (2 semaines peuvent être nécessaires pour rétablir le niveau de MAO) ou réversible
- Dernière ligne de traitement
- Interactions médicamenteuses et alimentaires : inhibent le catabolisme de la tyramine et tryptophane (présents dans beaucoup d’aliments)
- E2 : syndrome sérotoninergique, HTO, insomnie, sueurs, vertiges, céphalées, trouble mémoire, trouble cardiaque, toxicité rénale
Décrit les ISRS au niveau chimique?
- Mécanisme d’action : inhibition de la recapture neuronale de la sérotonine
- Moins d’effets anticholinergiques et cardiovasculaires que les ADT
- E2 communs : nausées, vomissements, constipation, diarrhée, anorexie, insomnie
- 1ère ligne de traitement contre la dépression
- Citalopram, Escitalopram, Fluoxétine, Fluvoxamine, Paroxétine, Sertraline
- Amines primaires/secondaire/tertiaires : liposolubles
- Fonction aminée est séparé du cycle par 3-5 atomes de carbone
- Substitution sur le cycle aromatique par un groupement attracteur (halogène, CF3) = augmente activité et sélectivité pour le transporteur 5-HT
- Dérivés arylalkylamines : citalopram, escitalopram, sertraline, fluvoxamine
- Dérivés aryloxyalkylamines : paroxétine, fluoxétine
-Pharmacocinétique : bien absorbés, plusieurs sont substrats et inhibiteurs d’enzymes = beaucoup d’interactions
Quelles sont les particularités des stimulateurs/modulateurs de la sérotonine?
- Vortioxétine, vilazodone
- Interactions médicamenteuses importantes qui peuvent être fatales avec les IMAO (débuter la vortioxétine 14 jours après l’arrêt de l’IMAO ou débuter l’IMAO 21 jours après l’arrêt de la vortioxétine)
Quelle est l’épidémiologie de la dépression?
- Maladie psychiatrique la + fréquente (prévalence de 5-8% au Canada, 15% à vie)
- 2 femmes pour 1 homme
- Âge moyen d’apparition : fin vingtaine
- Facteurs de risque : génétique/épigénétique, facteurs environnementaux (deuil, abus, divorce)
Quelle est la différence entre un épisode dépressif caractérisé et un deuil?
- EDC : anhédonie persistante (manque de motivation), sentiment de culpabilité, faible estime de soi, dévalorisation, pensées suicidaires
- Deuil : inquiétude face à la perte d’un être cher, sensation de deuil quand on se rappelle le défunt, capacité d’avoir le goût de vivre (plaisir, humour)
Quels sont les différents troubles dépressifs selon le DSM-5?
- Trouble dépressif caractérisé
- Trouble dépressif persistant
- Trouble dysruptif avec dysrégulation émotionnelle
- Trouble dysphorique prémenstruel
- Trouble dépressif induit par une substance/médicament
- Trouble dépressif induit par une autre affection médicale
Décrit le trouble dépressif caractérisé (TDC)?
- Au moins 5 de ces symptômes toute la journée pendant les 2 dernières semaines et changement dans le fonctionnement antérieur : humeur dépressive (signalée par soi ou les autres), diminution de l’intérêt ou du plaisir, perte ou gain de poids significatif (sans changement dans l’alimentation), insomnie ou hypersomnie, agitation ou ralentissement psychomoteur, fatigue ou perte d’énergie, sentiment de culpabilité ou de dévalorisation inapproprié, diminution de l’aptitude à penser/concentration/indécision, pensées de mort récurrentes/idées suicidaires avec ou sans plan
- Symptômes induisent une détresse significative, altération du fonctionnement social/professionnel : les gens sont souvent capable de dire à quel moment l’altération a débuté
- Pas induit par une substance ou une affection médicale
- Rétablissement : 40% dans les 3 mois, 80% dans l’année, 20% persiste + d’un an
- Faible rétablissement si psychose, anxiété marquée, trouble de la personnalité, abus de substances
- 20% vont avoir une hypomanie/manie = diagnostic de trouble bipolaire
Quels sont les différents sous-types de dépression?
- Avec détresse anxieuse : survolté, tendu, agité, peur de perdre le contrôle de soi (chronicité, récurrence, risque élevé de suicide)
- Avec caractéristiques mixtes : activation psychomotrice de la lignée hypomaniaque/maniaque (jeunes patients, sévère, risque élevé de suicide)
- Avec caractéristiques mélancoliques : sévère, manque de réactivité aux stimuli agréables, anhédonie, perte de poids, culpabilité inappropriée, agitation ou ralentissement psychomoteur
- Avec caractéristiques atypiques : humeur réactive, 2 symptômes (gain poids/appétit, hypersomnie, hypersensibilité au rejet)
- Avec caractéristiques psychotiques : délires, hallucinations
- Avec caractéristiques catatoniques : changements psychomoteurs (immobilité, catalepsie, hyperactivité motrice), mutisme, négativisme
- Péri-partum ou post-partum : débute durant la grossesse ou jusqu’à 4 semaines après l’accouchement, si symptômes psychotiques = référer (risque élevé de suicide ou d’infanticide)
- Saisonnier : épisodes récurrents durant une saison particulière (exclut un travail saisonnier), souvent durant l’hiver et se termine au printemps
Quels sont les différents outils d’évaluation standardisés?
-Améliorent le taux de dépistage, améliorent la détection de symptômes résiduels si le patient n’a pas atteint une rémission complète, information précise et objective pour appuyer les décisions cliniques
1) QSP-2 :
- Au cours des 2 dernières semaines : peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses, senti triste/déprimé/ désespéré
- Si oui à l’une des 2 : nécessite une évaluation de l’état mental et du fonctionnement
2) QSP-9 :
- Rempli par le patient
- Permet de dépister la dépression (assez sensible et spécifique), détermine le type de dépression selon le score et le suivi qui sera à faire
3) Patient Health Questionnaire-A :
- Pour les adolescents de 11-17 ans
- Vise les mêmes facettes que le QSP-9 et même score que pour les adultes
4) Autres :
- Par le clinicien : HAM-D, MADRS
- E2 : UKU Side Effect Rating Scale
Quel est le risque suicidaire chez les patients dépressifs?
- Risque 25x + élevé, 2 suicides sur 3 sont causés par la dépression, prévalence de 10-20% si la personne n’est pas traitée
- 1 personne sur 3 demande de l’aide : important de dépister, donner des ressources (Tel-Jeune, Jeunesse J’écoute, Tel Aide, Centre de crise de Québec, Info Social, 1-866-appelle)
- Poser la question : pensez-vous au suicide? Avez-vous des idées noires?
- Certaines personnes passent à l’acte même sous antidépresseur : bipolaire, agitation, anxiété, abus de substances
- Facteurs de risque :
- Non-modifiables : homme âgé, jeunes 15-24 ans, personnes âgées, tentatives antérieures, histoire de comportement dommageables, minorité sexuelle, histoire familiale, problèmes légaux, surdouance (QI > 130 : se sentent à l’écart)
- Modifiables : idéations suicidaires actives, désespoir, symptômes psychotiques, impulsivité, victimisation, abus de substances, TSPT, douleur chronique, cancer, solitude et isolement
-Évaluation de l’urgence suicide (COQ : comment, où, quand)
Décrit le trouble dépressif persistant?
- Au moins 2 ans chez l’adulte (ou 1 an chez les enfants, adolescents avec irritabilité)
- Au moins 2 symptômes : trouble d’appétit, trouble du sommeil, fatigue, faible estime de soi, difficulté de concentration/indécision, désespoir
- < 2 mois sans les 2 premiers critères
- Critères peuvent avoir été continuellement présents pendant 2 ans
- Pas de manie ou d’hypomanie
- Exclusion des troubles psychotiques
- Exclusion de l’effet d’une substance
- Détresse significative
-On peut détecter un trouble de personnalité limite (TPL) chez les patients avec dépression : moins bon fonctionnement social (travail, vie amoureuse instable), dépression chronique avec hospitalisations fréquentes (pas de période sans symptômes), idées suicidaires/gestes suicidaires répétés, histoire d’abus physique ou sexuel à l’enfance, symptômes anxieux de plusieurs troubles anxieux, troubles alimentaires, automutilation, abus de substance (alcool, cannabis)
Décrit le trouble dysruptif avec dysrégulation émotionnelle?
- Crises de colère sévères et récurrentes (3x par semaine pendant 12 mois, dans 3 contextes différents minimum)
- Manifestations verbales ou comportements hors de proportion selon la situation, crises ne correspondent pas au niveau de développement
- Entre les crises : humeur irritable, colérique observable par les autres
- Diagnostic : souvent entre 6-18 ans
- Ne peut pas coexister avec un trouble d’opposition, trouble explosif intermittent, trouble bipolaire
Décrit le trouble dysphorique prémenstruel?
- Au moins 5 symptômes durant la majorité des cycles menstruels : labilité émotionnelle (changeant), irritabilité avec conflits avec les autres qui sont importants, humeur dépressive, anxiété/tension/sentiment d’être noué, diminution de l’intérêt pour les activités habituelles, difficultés de concentration, modification marquée de l’appétit, hypersomnie/insomnie, sentiment de perdre le contrôle, symptômes physiques (gonflement seins, prise de poids, douleurs musculaires/articulaires)
- Diagnostic confirmé par une observation x au moins 2 cycles
- Détresse significative, altération du fonctionnement socio-professionnel
Décrit le trouble dépressif induit par une substance ou un médicament?
- Perturbation persistante caractérisée par une humeur dépressive ou diminution de plaisir/intérêt pour les activités
- Antécédents/examen physique ou résultats montrent : symptômes développés pendant ou peu après une intoxication/sevrage/exposition à un médicament ET substance est en mesure d’induire les symptômes (alcool, substances inhalées, opiacés, cocaïne, stimulants, hypnotiques, sédatifs)
- Lien certain : corticostéroïdes (agissent sur l’axe HH), méfloquine, interféron, leuprolide, goséréline, éfavirenz, flunarizine, vigabatrine, phénobarbital
- Lien possible : clomiphène, méthyldopa, réserpine, clonidine, digoxine en surdosage, sédatifs et hypnotiques, isotrétinoïne, antinéoplasiques
Décrit le trouble dépressif induit par une autre affection médicale?
- Période prononcée et persistante pendant laquelle l’humeur est dépressive ou diminution de l’intérêt pour les activités
- Antécédents, examens physiques et résultats montrent que la perturbation est la conséquence directe d’une autre affection
- Pas mieux expliqué par un autre trouble mental, ne survient pas uniquement lors d’un délirium
Décrit la dépression chez les personnes âgées?
- Fréquente et peu traitée (10%), il y en a beaucoup chez les patients en CHSLD
- Symptômes différents : - de tristesse, + de symptômes physiques et cognitifs
- Augmente le risque de mortalité de 50%, risque de suicide important (surtout si homme 65 ans et +), aggravation du pronostic, perte d’autonomie
Quel est le lien entre la dépression et les problèmes cardiovasculaires?
- Relation causale est encore indéterminée, mais il y a + de problèmes cardiovasculaires chez les patients avec dépression
- Augmentation ACTH et cortisol = augmentation de la sécrétion des catécholamines = augmentation PA et FC = augmentation des plaquettes = augmentation des éléments inflammatoires (ex : interleukines) = risque d’athérosclérose
- L’obésité est un facteur de risque de dépression et cardiovasculaire
Quelles approches peut-on utiliser pour traiter la dépression?
- Psychothérapie
- Exercice physique, diète saine pour favoriser la perte de poids
- Antioxydants et oméga-3 pour diminuer l’inflammation chronique
- Pharmacothérapie
Décrit l’inflammation dans l’axe microbiote-cerveau?
Lors d’une dépression = diminution sérotonine et noradrénaline, changement dans l’hippocampe, diminution de la neurogénèse
- Neurotoxicité responsable : diminution appétit, diminution motivation, détérioration cognitive, fatigue, ralentissement psycho-moteur, détérioration sommeil
- Avoir de bonnes habitudes de vie est profitable pour le microbiote intestinal
Quelles sont les régions cérébrales impliquées dans les troubles dépressifs?
- Cortex pré-frontal : diminue la prise de décisions et la planification
- Amygdale : augmente le traitement et la mémorisation des réactions émotionnelles
- Hippocampe : diminue l’encodage des souvenirs/ événements
Quels sont les objectifs dans le traitement antidépresseur?
- Réponse : diminution de 50% ou + des symptômes ou du score sur une échelle
- Rémission : diminution des symptômes (partielle) ou disparition des symptômes (complète, QSP-9 < 5)
- Objectif principal
- Rétablissement : retour complet du fonctionnement psychosocial (12 mois sans symptômes)
- Objectif principal
- Rechute : retour à l’état symptomatique complet durant une rémission, épisode actuel qui revient
- Récurrence : apparition d’un nouvel épisode dépressif suite à une rémission complète (survient dans 50-60% des cas, risque augmente + il y a d’épisodes)
- On peut prévenir les rechutes et les récurrences à long terme
1) Phase aiguë de traitement : réponse et rémission des symptômes, rétablissement fonctionnel
2) Phase de maintien de traitement : rétablissement fonctionnel complet, retour à la pleine qualité de vie, prévention rechutes/récurrences
Quelle est l’efficacité des antidépresseurs?
- 2 personnes sur 3 qui répondent au traitement (diminution des symptômes de 50% ou +)
- Efficacité se voit généralement après 4-8 semaines de traitement
- Rémission : 1 personne sur 3 après un 1er traitement (dont 2 sur 3 sont en rémission partielle, ont encore des symptômes résiduels (fatigue, douleur, insomnie, manque de motivation ou d’intérêt, trouble de concentration) qui augmente de 3-6x le taux de rechute)
Décrit les mécanismes d’action principaux des antidépresseurs?
- ISRS : bloquent le transporteur de la sérotonine (effet antidépresseur et anxiolytique)
- IRSN : bloquent le transporteur de la sérotonine et de la noradrénaline (effet antidépresseur)
- Blocage des récepteurs 5-HT2a et 5-HT2c (effet antidépresseur et anxiolytique)
- 5-HT2a : hypotension, sédation, troubles éjaculatoires
- 5-HT2c : appétit, gain de poids
- Blocage des récepteurs H1 (effet anxiolytique) : sédation, gain de poids, appétit
- Blocage des récepteurs post-synaptiques a1 et a2 : augmente les neurotransmetteurs dans la fente synaptique
- a1 : sédation, tachycardie
- a2 : troubles sexuels
- Il y a également un manque de dopamine dans la dépression = on veut augmenter ses niveaux
- IMAO et Inhibiteurs réversibles de la MAO : diminution du métabolisme = augmente les niveaux de dopamine
- Inhibition de la recapture de la dopamine (effet antidépresseur, cognition, motivation) : mais cause de l’agitation/psychose
Quelles sont les indications et les effets indésirables des ISRS?
1) Indications :
- Troubles anxieux, TSPT, TOC
- Troubles dépressifs (EDC, dépressif persistant, dysphorique prémenstruel)
2) Effets indésirables :
- SNC : agitation, insomnie, anxiété (cesse à l’intérieur de quelques jours, les + sensibles : si trouble panique) céphalées, réactions extra-pyramidales (akathisie, tremblements (+ de sérotonine, on bloque la dopamine indirectement), rigidité)
- GI : nausées, vomissements, diarrhées
- Sexuels : diminution libido, anorgasmie, troubles érectiles et d’éjaculation
- Sanguins : augmentation du risque de saignement par diminution de l’agrégation plaquettaire (éviter les AINS ou les utiliser à faible dose/courte durée, gastroprotection surtout si 65 ans et + ou antécédents de saignements, éviter aspirin/anticoagulants/antiplaquettaires)
- Rénaux : hyponatrémie par syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (SIADH)
* Sx : nausées, fatigue, céphalées, troubles cognitifs, confusion, convulsions
* Surtout dans les 2 premières semaines
* Facteurs de risque : âge, femme, < 60kg, histoire d’hyponatrémie, diurétiques, IC ou IR
* Suivi du Na au début et au moins une fois après 2-4 semaines si facteurs de risque présents
- Facteur de risque pour chutes/fractures
Quelles sont les indications et les effets indésirables des IRSN?
1) Indications :
- Troubles anxieux, TSPT, TOC
- Troubles dépressifs (EDC, dépressif persistant, dysphorique prémenstruel)
2) Effets indésirables :
- Mêmes que les ISRS
- Hypersudation
- Hypertension et tachycardie liées à la dose
- HTO (chez les personnes âgées)
*On doit les ajuster en IR
