Système nerveux II Examen III Flashcards
Y a-t-il une relation entre le stress chronique et les troubles anxieux?
Oui
Quelle est la relation entre le stress et la productivité?
- Aucun stress : nous ne sommes pas productifs
- Excitation optimale (stress moyen) : rendement optimal, mobilise l’énergie pour agir, favorise la concentration
- Trop de stress : haut niveau d’anxiété, diminue le rendement, altération de la santé (physique, mental, comportement)
Quels sont les différents mécanismes impliqués dans la réponse au stress?
1) Système nerveux autonome :
- Interface structurelle et fonctionnelle entre l’environnement interne et externe (fait le lien)
- Coordonne les fonctions du corps pour le maintien de l’homéostasie (cardiovasculaire, thermique, endocrine, métabolique)
- Impliqué dans la réponse adaptative au stress (fight or flight response)
- Ce sont des réponses complexes qui dépendent des stimuli physiologiques et comportementaux, sont intégrés au niveau central et périphérique
* Sympathique : défense/réaction, combat/fuite, stress
* Parasympathique : digestion, reproduction, repos
2) Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) :
- Activé lors d’un stress
- Stress détecté par le cerveau = sécrétion de CRH par l’hypothalamus = sécrétion d’ACTH par l’hypophyse = activation glandes surrénales = sécrétion de glucocorticoïdes (cortisol) = feedback négatif (diminution sécrétion CRH et ACTH)
Quel est le rôle du stress dans l’apprentissage et la mémoire?
- Stress optimal = sécrétion de corticostérone = supprime l’information non-pertinente et consolide celle qui l’est
- Trop de stress = sécrétion de corticostérone = supprime toute l’information
Décrit la gestion du stress?
- Chaque individu a ses propres différences, va percevoir le stress et y réagir (fight or flight) et engendrer une réponse physiologique
- Allostasie : recherche constante de l’homéostasie, permet de s’adapter et de gérer le stress
- S’il y a une charge allostatique, on augmente le risque de troubles anxieux si elle est trop lourde (pas capable de s’adapter)
Décrit l’anxiété?
- Face à une situation/signal d’alarme, menace
1) Anxiété normale : réaction adaptée, peu anticipatoire, confrontations répétées la réduisent
2) Anxiété pathologique : réaction désorganisée (dépasse l’objectif principal), souvent anticipatoire (imaginée), confrontations répétées ne la diminuent pas - Peur : réaction psychique face à un danger immédiat/ imminent, on s’adapte pour amplifier les réactions face à un danger réel, sécrétion d’adrénaline par les glandes surrénales + activation du SN autonome
- Anxiété : réaction psychique face à une menace anticipée/imaginée, activation de l’organisme et vigilance accrue (moindre que dans la peur)
Décrit la prévalence de l’anxiété?
1) Touche 1 personne sur 3 à vie, environ 18%/année (beaucoup de phobie spécifique, trouble d’anxiété sociale)
- Risque d’abus de substances, de dépression, de comorbidités associées
- Risque de suicide/tentatives 10x + élevé que la population générale
- Débute souvent à l’enfance/l’adolescence/début de l’âge adulte
- Touche 2x + de femmes que d’hommes
- 75% des patients ont au moins un autre trouble psychiatrique
2) Facteurs de risque :
- Sexe féminin
- Composantes génétiques (gènes impliqués dans la sérotonine, GABA, noradrénaline, dopamine) et épigénétiques (modifications dans l’ADN, nous met à risque de troubles anxieux ou d’adaptation)
- Antécédents familiaux d’anxiété (ou autre trouble mental)
- Antécédent personnel d’anxiété à l’enfance/adolescence (dont la timidité marquée)
- Événements de vie stressants/traumatisants (ex : intimidation)
- Trouble psychiatrique concomitant (dont la dépression)
Quels sont les différents troubles anxieux selon le DSM-5?
- Trouble panique
- Agoraphobie
- Trouble d’anxiété sociale
- Trou d’anxiété généralisée
- Phobie spécifique
- Anxiété de séparation
- Mutisme
*Trouble obsessionnel compulsif, trouble de stress post-traumatique : ont des critères spécifiques, mais sont associés à de l’anxiété
Décrit le trouble panique?
- Attaques de panique inattendues, avec au moins 1 mois de préoccupations face à une possible autre attaque, changements marqués/inadaptés de comportement
- Personne peut vouloir se faire accompagner lorsqu’elle va à l’endroit où elle a déjà eu une crise
- N’est pas lié à une maladie/substance
- Début brutal (quelques minutes), durée délimitée d’intensité maximale
1) Attaques inattendues : aucun signe/élément déclencheur
2) Attaques attendues : signe ou élément déclencheur clair
- Diagnostic : au moins 4 symptômes sur 13
- Symptômes somatiques : palpitations (principal sx), transpiration, tremblements/secousses musculaires, sensation d’étouffement, sensation d’étranglement, gène thoracique, gène abdominale, sensation de vertige/ évanouissement, paresthésies, frissons/bouffées de chaleur
- Symptômes cognitifs : dépersonnalisation/déréalisation, peur de perdre le contrôle, peur de mourir
-Traitement :
1ère ligne : ISRS, venlafaxine
2e ligne : benzodiazépines (devrait être un usage prn seulement, courte durée, ils ne diminuent pas la sévérité et la fréquence des crises de panique, pour ça = antidépresseurs chroniques), mirtazapine
Décrit l’agoraphobie?
- Anxiété face au fait de se retrouver dans un endroit/ situation où il serait difficile de s’échapper ou de trouver secours en cas d’attaque de panique
- Demande de l’accompagnement ou évitement
1) Forme ouverte : lieu isolé/vide
2) Forme fermée (claustrophobie) : foule, tunnel, avion
Décrit le trouble d’anxiété sociale?
-Anxiété lors d’une situation sociale où la personne est exposée à l’observation par d’autres personnes (interaction sociales : rencontre, conversation)
(être observé : manger, boire)
(performance devant les gens : exposé oral)
-Crainte d’être jugé, embarrassé, rejeté : pas fondé
-Symptômes d’anxiété qui persistent depuis > 6 mois
-Trouble qui débute le + tôt : 75% entre 8-15 ans
-Associé à : abandon scolaire, difficulté à trouver un emploi/conjoint, abus d’alcool ou de drogue avant la situation stressante
1) Chez l’enfant :
- Dans un contexte avec d’autres enfants (et non seulement avec les adultes)
- Pleurs, crises de colère, inhibition du comportement (fige, incapacité de parler)
* Mutisme sélectif (fige, ne parle plus) : forme d’anxiété sociale sévère chez l’enfant < 5 ans
-Traitement :
1ère ligne : ISRS, venlafaxine, prégabalin (à des doses de 600mg/jour (moins d’effets à 150-300mg/jour), peu d’études qui le compare aux ISRS, début d’action rapide après quelques jours, E2 (toxicité cognitive, gain de poids, OMI, somnolence))
2e ligne : benzodiazépines (usage prn, de courte durée)
Décrit le trouble d’anxiété généralisée (TAG)?
- Anxiété sous forme d’inquiétudes chroniques/soucis excessifs par rapport aux activités (finances, performance, travail)
- Durant au moins 6 mois
- Diagnostic : 3 symptômes ou + (1 chez l’enfant)
- Agitation/sensation d’être survolté/à bout, fatiguabilité, difficultés de concentration/trous de mémoire, irritabilité, tension musculaire, perturbation du sommeil
-Traitement :
1ère ligne : ISRS, IRSN, prégabalin
2e ligne : benzodiazépines, vortioxétine, quétiapine (dernier choix : efficace mais beaucoup E2 (gain de poids, sédation), 150-300mg/jour)
Décrit la phobie spécifique?
- Peur intense/irraisonnée par la présence ou l’anticipation d’un objet/situation (autre que l’aspect social)
- Entraîne un évitement ou une détresse face à l’objet/situation
- Peut causer une syncope avec évanouissement
- Durée d’au moins 6 mois
-Traitement : peu d’études, parfois utilisation de benzodiazépines (mais souvent la thérapie d’exposition à elle seule est + efficace)
Décrit l’anxiété de séparation?
- Peut survenir chez les enfants et les adultes (mais origine à l’enfance chez l’adulte)
- Inquiétude excessive reliée à la peur d’être éloigné temporairement de la maison/des parents/des enfants
- Souci qu’un événement malheureux survienne à la personne à laquelle on est attaché et qu’il les sépare
- Réticence à rester seul sans la figure d’attachement
- Détresse importante, altération du fonctionnement social/scolaire depuis au moins 6 mois
Décrit le trouble obsessionnel compulsif (TOC)?
- N’est pas un trouble anxieux, mais associé à de l’anxiété
- Obsessions/compulsions récurrents (pratiquement chaque jour) = anxiété
- Obsessions : pensées ou impulsions qui concernent les problèmes de la vie, fait des efforts pour les ignorer/ réprimer (ménage, façon dont la porte est ouverte)
- Compulsions : comportements répétitifs (ordonner, laver mains) ou actes mentaux (répéter, prier) pour diminuer ou neutraliser l’anxiété
Entraîne : perte de temps, détresse, altération du fonctionnement scolaire/socio-professionnel
-Traitement :
1ère ligne : ISRS
2e ligne : venlafaxine, mirtazapine, citalopram, clomipramine (efficace, mais moins bien toléré)
*Taux de réponse + faible et + lent que pour les autres troubles anxieux : utilisation doses élevées, réponse lente (il faut 12-16 semaines d’essai avant d’écarter un médicament)
Décrit le trouble du stress post-traumatique (TSPT)?
*N’est pas un trouble anxieux, mais associé à de l’anxiété
1) Dans la vie :
- Réaction immédiate : stress adapté
- État de stress aigu : après 2 jours, symptômes dissociatifs, reviviscences (flashbacks, cauchemars), évitement (ne pas vouloir en parler)
* Problématique si les symptômes persistent
- TSPT aigu (après 1 mois)
- TSPT chronique (3 mois et +)
-Causé par un événement traumatique (90%) : deuil, maison qui passe au feu, agression, voir quelqu’un gravement blessé/tué
2) Symptômes :
- Au moins 1 reviviscences/intrusions : flashbacks, cauchemars, détresse ou symptômes physiques lors de l’exposition à des stimuli
- Au moins 1 évitement persistant : évitement des souvenirs/pensées/rappels externes
- Au moins 2 altérations négatives des cognitions et de l’humeur : anhédonie, détachement d’autrui, incapacité de se rappeler un aspect important
- Au moins 2 hyperactivité neurovégétative : insomnie, hypervigilance, irritabilité
-Souvent associé à des comorbidités (80%) : dépression, anxiété/angoisse, abus de substance (1/3), MCV
-Traitement :
1ère ligne : ISRS (sauf citalopram qui est à éviter, mais il est parfois utiliser lorsque la condition du patient le requiert), venlafaxine
2e ligne : fluvoxamine, mirtazapine, phenelzine
*Benzodiazépines peuvent aggraver les symptômes
*Utilisation de doses + élevées, réponse + lente
-Taux de rémission + faible chez les femmes, 30% des patients développent des symptômes qui ne vont pas répondre au traitement
*Prazosin HS + ISRS à dose élevée = TSPT
Comment sont dépistés et évalués les troubles anxieux?
1) Dépistage par des tests (spécifiques à certains troubles anxieux)
2) Évaluation globale :
- Évaluer les symptômes anxieux : moment d’apparition, sévérité, impact fonctionnel, risque de suicide
- Éliminer une cause physique :
* Prise de médicaments (ex : antidépresseurs, corticostéroïdes, antipsychotiques, bronchodilatateurs, psychostimulants, hormones thyroïdiennes)
* Alcool/drogue/tabac/boissons énergisantes/café?
* Examen physique
* Bilan sanguin et urinaire : FSC, glycémies, urée, ions, créat, TSH, B12, DDR, SMU, calcémie
* ECG
- Trouble anxieux peut être secondaire à une maladie :
* Neurologique : tumeurs cérébrales, traumatisme cérébral, encéphalie, sclérose en plaques, épilepsie, maladie de Huntington
* Cardiorespiratoire : trouble du rythme cardiaque, angine, asthme, embolie pulmonaire
* Endocrinien : thyroïde, hypophyse, surrénales, diabète
* Infection
* Inflammation : lupus, arthrite rhumatoïde, Horton
* Métabolique : pellagre, carence en B12
* Cancer
* IR
3) Traitements :
- Psychothérapie (thérapie cognitivo-comportementale, hypnose, intégration des mouvements oculaires pour le TSPT : on fait revivre le trauma)
* La médication peut aider à la dépression, mais la cible ne sera pas de diminuer les flashbacks
- Pharmacothérapie : 1ère ligne (ISRS, IRSN), 2e ligne (benzodiazépines)
Quelles sont les régions cérébrales et les neurotransmetteurs/neuropeptides impliqués dans l’anxiété?
1) Régions cérébrales :
- Cortex pré-frontal : prise de décisions, planifications des actions face à un signal d’alarme, inquiétudes
- Cortex cingulaire : amplifie l’information négative
- Amygdale : traite et mémorise les réactions émotionnelles (augmente la peur)
- Hippocampe : encode les souvenirs/événements, dysfonctionnelle dans les troubles anxieux
2) Neurotransmetteurs :
- GABA, sérotonine, noradrénaline (cibles pharmacologiques)
3) Neuropeptides : facteur de libération de la corticotropine (CRF)
- Amygdale active le cortex orbito-frontal et le cortex cingulaire = peur (plusieurs effets : augmente cortisol, augmente le risque de maladie coronarienne, diabète type 2, AVC)
- Benzodiazépine ou ISRS : inhibition des projections de l’amygdale = inhibition de la peur
- Circuit de l’anxiété : circuit cortico-striato-thalamo-cortical = inquiétudes
- Benzodiazépines et agents sérotoninergiques : diminution de l’activation du cortex pré-frontal = diminue les inquiétudes
- Niveaux élevés de noradrénaline au locus coeruleus et à l’amygdale lors d’anxiété = hyperactivation de l’amygdale = peur
- IRSN : davantage de noradrénaline au locus coeruleus qu’à l’amygdale = moins de récepteurs post-synaptiques a1 = moins d’anxiété
- Effet biphasique des IRSN : anxiété peut d’abord augmenter par un niveau de noradrénaline élevé et par le fait que les récepteurs post-synaptiques ne sont pas encore adaptés (stabilisation si traitement à long terme)
Quel est le stade 3 du sommeil?
-Sommeil réparateur (stade diminué par les benzodiazépines)
Quels sont les motifs de consultation des gens atteints de dépression ou d’anxiété?
La plupart des gens consultent leur médecin de famille pour des problèmes physiques, sans reconnaître qu’ils ont une certaine détresse psychologique
*Souvent : problème physique = diagnostiqué en problème psychologique
Quand l’anxiété devient-elle un trouble anxieux?
- Intensité/durée + importantes que le requiert la situation/ les circonstances
- Symptômes physiques inexpliqués significatifs, inquiétudes, obsessions, compulsions, souvenirs involontaires d’environnements traumatisants
- Perturbe les activités quotidiennes, sentiment d’évitement (on a peur d’avoir peur)
- Déficience ou incapacité dans le fonctionnement (personnel, social, professionnel)
Quels sont les différents symptômes de l’anxiété?
1) Altération de la fonction motrice :
- Tremblements, secousses
- Tension musculaire augmentée, douleurs musculaires
- Agitation
- Fatigue
2) Hyperactivité du SN autonome :
- Essoufflement, sensation d’étouffement
- Palpitations, tachycardie
- Diaphorèse, mains moites
- Sécheresse bouche
- Étourdissements
- Nausées, diarrhées, maux de ventre
- Bouffées de chaleur, frissons
- Mictions fréquentes
- Difficulté à avaler, serrement de gorge
3) Vigilance excessive :
- Nervosité, appréhension, tracas pour rien
- Difficultés de concentration, trous de mémoire
- Troubles du sommeil
- Irritabilité
Quels sont les principes généraux du traitement de l’anxiété?
- La combinaison des approches est très efficace
- Psychothérapie peut être associée ou non à la pharmacothérapie (il faut les voir comme des partenaires et non des alternatives d’un à l’autre)
- Facteurs à considérer : accessibilité du traitement, préférences du patient, sévérité de la maladie/niveau d’atteinte du fonctionnement, comorbidités, chronicité des troubles anxieux
Décrit la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) dans le traitement de l’anxiété?
- Efficace hors de tout doute
- N’est pas accessible à tous (par des professionnels habiletés)
- Comment : stratégies d’exposition graduelle (car une personne anxieuse veut éviter), stratégies de relaxation, acquisition de compétences (social, résoudre problèmes), restructuration cognitive
Décrit le traitement pharmacologique des troubles anxieux?
1ère ligne : ISRS (citalopram est en 2-3e ligne, mais souvent utilisé en 1ère), IRSN (venlafaxine, duloxetine)
2e ligne : selon le trouble anxieux (souvent mirtazapine, benzodiazépines)
Appoint : antipsychotiques atypiques, anticonvulsivants
Décrit l’utilisation des ISRS et IRSN dans le trouble anxieux?
- Débuter à faible doser et augmenter graduellement jusqu’à la dose thérapeutique (semblable à celle en dépression, + élevée lors d’un TOC et TSPT)
- Suivi après 1 semaine : tolérance, adhésion, efficacité
- Réponse initiale après 2-4 semaines, réponse optimale peut prendre 12 semaines
Décrit les effets indésirables des ISRS/IRSN?
1) Symptômes gastro-intestinaux :
- Nausées : surtout en début de traitement (2 premières semaines), + avec fluvoxamine et fluoxétine
- Diarrhée : + avec sertraline et fluoxétine
- Nausées et vomissements : duloxétine et venlafaxine > ISRS
2) SNC :
- Maux de tête
- Insomnie, sédation
- Tremblements, nervosité
* Débuter à faible dose et augmenter graduellement, car sinon = risque de non-adhésion
3) Effets métaboliques :
- Gain de poids : + important avec venlafaxine, paroxétine
- Problèmes lipidiques, glycémiques
4) Altération rythme cardiaque, pression systolique/ diastolique : surtout avec IRSN
5) Trouble de la fonction sexuelle : après quelques semaines, surtout avec venlafaxine, paroxétine, fluoxétine
Décrit le syndrome de retrait?
- Antidépresseurs n’entraînent pas une dépendance (abus, craving)
- Syndrome de retrait survient chez 40% des patients si arrêt brusque
- Apparition des symptômes en 24-72h, durent 1 jour à 3 semaines (cessent en 24h si on recommence l’antidépresseur)
- Peu fréquent si traitement < 5 semaines, mais fréquent si on avait des E2 en début de traitement
FINISH
- F (flu-like symptoms) : symptômes pseudo-grippaux (fatigue, léthargie, myalgies, frissons, fièvre, céphalées, diaphorèse, anorexie)
- I : insomnie (cauchemars, rêves excessifs)
- N : nausées (vomissements, diarrhée)
- I (imbalance) : déséquilibre (étourdissements, vertiges)
- S (sensory disturbances) : troubles sensoriels (paresthésies, engourdissements, sensation de chocs électriques)
- H (hyperarousal) : agitation (anxiété, confusion, irritabilité, agressivité)
- Avec les ISRS, IRSN, vilazodone, vortioxétine
1) Comment cesser?
- Facteurs de risque de syndrome de retrait : courte demi-vie (venlafaxine, paroxétine), effets anticholinergiques (duloxétine, paroxétine), antécédents
- On veut prévenir le syndrome de retrait, prévenir également les rechutes et récurrences
- Cesser sur au moins 4 semaines, parfois on fait un arrêt sur 3 mois
- Diminuer la dose d’1/4 à chaque semaine
Quels sont les effets indésirables + graves des antidépresseurs?
- Syndrome sérotoninergique
- Risque de saignement gastro-intestinal (surtout si ISRS + AINS)
- Ostéoporose, fractures, hyponatrémie, chutes, absences chez le patient âgé
- Agranulocytose
- Cardiotoxicité si surdosage (ADT)
- Risque de convulsion + élevé avec ADT
Décrit les benzodiazépines et les antidépresseurs tricycliques dans les traitement des troubles anxieux?
1) Benzodiazépines :
- Soulagement rapide (en 30 minutes selon la molécule)
- E2 : sédation, confusion, difficultés cognitives
- Interaction avec alcool
- Dépendance, tolérance si usage prolongé (+ de 4 semaines de suite) : sevrage nécessaire
- Usage prn si antidépresseur chronique
2) Antidépresseurs tricycliques :
- Efficace dans TP, TAG, TOC (clomipramine)
- Pour les cas + résistants
- Pas un premier choix en raison des E2 (gain de poids, E2 anticholinergiques, toxicité cardiaque et neurologique)
- Interactions
Décrit la durée de traitement pour les troubles anxieux?
- Si atteinte de la rémission : usage pendant encore 6-24 mois minimum, traitement d’au moins 1 an
- On veut éviter les rechutes
- On devrait cesser le traitement si pratiquement tous les symptômes sont disparus
Qu’est-ce que la dépression majeure?
- Perturbations de l’humeur : détresse, dysfonctionnement (social, professionnel)
- Au moins 2 semaines d’humeur déprimée ou de perte d’intérêt avec 4 autres symptômes dépressifs selon le DSM-IV
- Multifactorielle, causes multiples (événements traumatiques ou négatifs, environnement psychosocial ou familial hostile, parfois sans raison), composante génétique (si parent dépressif : 3x + de chance)
- Cause de suicide
- Très répandue, prévalence à vie de 8%, femmes ont 2x + de chance
Décrit les catécholamines?
1) Synthèse :
- Dopamine, noradrénaline, adrénaline
- Tyrosine –> action de la tyrosine hydroxylase –> formation de L-dopa –> action de la DOPA-décarboxylase –> formation de dopamine –> action de la dopamine B-hydroxylase –> formation de noradrénaline –> action de la phényléthanolamine N-méthyltransférase –> formation d’adrénaline
* Elles sont toutes produites les unes à partir des autres : par les cellules de la médullo-surrénales et les neurones post-ganglionnaires
2) Dégradation :
- Ne traversent pas la BHE
- Demi-vie de quelques minutes
- Méthylation par COMT, désamination oxydation par MAO, oxydation par l’ALDH (aldéhyde déshydrogénase)
Quel est l’historique de la découverte des antidépresseurs?
- Réserpine était utilisée pour HTA, mais causait une dépression psychotique chez certains patients (par diminution des catécholamines et de la sérotonine au SNC)
- On a ensuite découvert que les IMAO augmentaient l’humeur
1) Théorie des amines biogènes :
- Dépression serait causée par une diminution de la sérotonine, noradrénaline et dopamine au cerveau (combinés, ils ont un effet sur l’humeur, donc on veut augmenter leurs niveaux)
- Mécanisme d’action des neurotransmetteurs : ils sont synthétisés puis stockés dans des granules, lorsqu’il y a un potentiel d’action = libération dans la fente synaptique (peuvent aller se fixer aux récepteurs post-synaptiques, revenir aux récepteurs pré-synaptiques, recaptés par des transporteurs membranaires, dégradés par MAO)
- Équation directe humeur/modulateurs pose problème : action des antidépresseurs après plusieurs semaines mais l’action à la fente synaptique se fait immédiatement, drogues qui élèvent la noradrénaline (cocaïne) ne sont pas des antidépresseurs
- Médicaments efficaces favoriseraient une modification adaptative de l’activité des systèmes (5-HT, NA), modification de la sensibilité des récepteurs (temps de désensibilisation = délai d’action des antidépresseurs)
- Plusieurs recherches à faire
Décrit les antidépresseurs tricycliques au niveau chimique?
- Peu utilisés comme antidépresseurs (+ pour douleur chronique, troubles anxieux)
- Index thérapeutique étroit : les prescrire avec prudence
1) Inhibiteurs de la recapture de la NA :
- Désipramine, Notriptyline
- Structure tricyclique (2 phényles avec un azepane ou cycloheptane), chaîne de 3 carbone qui sépare l’amine secondaire des cycles
2) Inhibiteurs de la recapture de la NA et 5-HT :
- Amitriptyline, Clomipramine, Doxépine, Imipramine, Trimipramine
- Structure tricyclique (2 phényles avec un azépane ou cycloheptane ou oxépane), chaîne de 3 carbones qui sépare l’amine tertiaire des cycles
- Orientation non-linéaire des cycles aromatiques = activité
- Chaîne latérale nécessaire
- Dérivés tertiaires ont + d’effets anticholinergiques que les secondaires
- Groupements volumineux = diminue activité
- Très liposolubles, commercialisés sous forme de sels hydrosolubles
3) Effets secondaires :
- Ils ne sont pas sélectifs = agissent sur plusieurs récepteurs = E2
- Ils ont une structure qui leur confère un effet antagoniste sur les récepteurs histaminiques et muscariniques
- Anticholinergiques périphériques : sécheresse bouche, constipation, rétention urinaire, mydriase, vision trouble, transpiration, tachycardie
- Anticholinergiques centraux : confusion, tremblement
- Blocage a1 adrénergique : HTO, tachycardie
- Antihistaminiques centraux : sédation, gain de poids
4) Pharmacocinétique :
- Subissent un effet de premier passage important
- La plupart ont un métabolite actif
- Élimination hépatique : 2D6, 2C19, 3A4, 1A2
- Beaucoup d’interactions médicamenteuses
Décrit les inhibiteurs de la monoamine oxydase au niveau chimique?
- Mécanisme d’action : inhibition MAO = empêche la dégradation des neurotransmetteurs
- Irréversible (2 semaines peuvent être nécessaires pour rétablir le niveau de MAO) ou réversible
- Dernière ligne de traitement
- Interactions médicamenteuses et alimentaires : inhibent le catabolisme de la tyramine et tryptophane (présents dans beaucoup d’aliments)
- E2 : syndrome sérotoninergique, HTO, insomnie, sueurs, vertiges, céphalées, trouble mémoire, trouble cardiaque, toxicité rénale
Décrit les ISRS au niveau chimique?
- Mécanisme d’action : inhibition de la recapture neuronale de la sérotonine
- Moins d’effets anticholinergiques et cardiovasculaires que les ADT
- E2 communs : nausées, vomissements, constipation, diarrhée, anorexie, insomnie
- 1ère ligne de traitement contre la dépression
- Citalopram, Escitalopram, Fluoxétine, Fluvoxamine, Paroxétine, Sertraline
- Amines primaires/secondaire/tertiaires : liposolubles
- Fonction aminée est séparé du cycle par 3-5 atomes de carbone
- Substitution sur le cycle aromatique par un groupement attracteur (halogène, CF3) = augmente activité et sélectivité pour le transporteur 5-HT
- Dérivés arylalkylamines : citalopram, escitalopram, sertraline, fluvoxamine
- Dérivés aryloxyalkylamines : paroxétine, fluoxétine
-Pharmacocinétique : bien absorbés, plusieurs sont substrats et inhibiteurs d’enzymes = beaucoup d’interactions
Quelles sont les particularités des stimulateurs/modulateurs de la sérotonine?
- Vortioxétine, vilazodone
- Interactions médicamenteuses importantes qui peuvent être fatales avec les IMAO (débuter la vortioxétine 14 jours après l’arrêt de l’IMAO ou débuter l’IMAO 21 jours après l’arrêt de la vortioxétine)
Quelle est l’épidémiologie de la dépression?
- Maladie psychiatrique la + fréquente (prévalence de 5-8% au Canada, 15% à vie)
- 2 femmes pour 1 homme
- Âge moyen d’apparition : fin vingtaine
- Facteurs de risque : génétique/épigénétique, facteurs environnementaux (deuil, abus, divorce)
Quelle est la différence entre un épisode dépressif caractérisé et un deuil?
- EDC : anhédonie persistante (manque de motivation), sentiment de culpabilité, faible estime de soi, dévalorisation, pensées suicidaires
- Deuil : inquiétude face à la perte d’un être cher, sensation de deuil quand on se rappelle le défunt, capacité d’avoir le goût de vivre (plaisir, humour)
Quels sont les différents troubles dépressifs selon le DSM-5?
- Trouble dépressif caractérisé
- Trouble dépressif persistant
- Trouble dysruptif avec dysrégulation émotionnelle
- Trouble dysphorique prémenstruel
- Trouble dépressif induit par une substance/médicament
- Trouble dépressif induit par une autre affection médicale
Décrit le trouble dépressif caractérisé (TDC)?
- Au moins 5 de ces symptômes toute la journée pendant les 2 dernières semaines et changement dans le fonctionnement antérieur : humeur dépressive (signalée par soi ou les autres), diminution de l’intérêt ou du plaisir, perte ou gain de poids significatif (sans changement dans l’alimentation), insomnie ou hypersomnie, agitation ou ralentissement psychomoteur, fatigue ou perte d’énergie, sentiment de culpabilité ou de dévalorisation inapproprié, diminution de l’aptitude à penser/concentration/indécision, pensées de mort récurrentes/idées suicidaires avec ou sans plan
- Symptômes induisent une détresse significative, altération du fonctionnement social/professionnel : les gens sont souvent capable de dire à quel moment l’altération a débuté
- Pas induit par une substance ou une affection médicale
- Rétablissement : 40% dans les 3 mois, 80% dans l’année, 20% persiste + d’un an
- Faible rétablissement si psychose, anxiété marquée, trouble de la personnalité, abus de substances
- 20% vont avoir une hypomanie/manie = diagnostic de trouble bipolaire
Quels sont les différents sous-types de dépression?
- Avec détresse anxieuse : survolté, tendu, agité, peur de perdre le contrôle de soi (chronicité, récurrence, risque élevé de suicide)
- Avec caractéristiques mixtes : activation psychomotrice de la lignée hypomaniaque/maniaque (jeunes patients, sévère, risque élevé de suicide)
- Avec caractéristiques mélancoliques : sévère, manque de réactivité aux stimuli agréables, anhédonie, perte de poids, culpabilité inappropriée, agitation ou ralentissement psychomoteur
- Avec caractéristiques atypiques : humeur réactive, 2 symptômes (gain poids/appétit, hypersomnie, hypersensibilité au rejet)
- Avec caractéristiques psychotiques : délires, hallucinations
- Avec caractéristiques catatoniques : changements psychomoteurs (immobilité, catalepsie, hyperactivité motrice), mutisme, négativisme
- Péri-partum ou post-partum : débute durant la grossesse ou jusqu’à 4 semaines après l’accouchement, si symptômes psychotiques = référer (risque élevé de suicide ou d’infanticide)
- Saisonnier : épisodes récurrents durant une saison particulière (exclut un travail saisonnier), souvent durant l’hiver et se termine au printemps
Quels sont les différents outils d’évaluation standardisés?
-Améliorent le taux de dépistage, améliorent la détection de symptômes résiduels si le patient n’a pas atteint une rémission complète, information précise et objective pour appuyer les décisions cliniques
1) QSP-2 :
- Au cours des 2 dernières semaines : peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses, senti triste/déprimé/ désespéré
- Si oui à l’une des 2 : nécessite une évaluation de l’état mental et du fonctionnement
2) QSP-9 :
- Rempli par le patient
- Permet de dépister la dépression (assez sensible et spécifique), détermine le type de dépression selon le score et le suivi qui sera à faire
3) Patient Health Questionnaire-A :
- Pour les adolescents de 11-17 ans
- Vise les mêmes facettes que le QSP-9 et même score que pour les adultes
4) Autres :
- Par le clinicien : HAM-D, MADRS
- E2 : UKU Side Effect Rating Scale
Quel est le risque suicidaire chez les patients dépressifs?
- Risque 25x + élevé, 2 suicides sur 3 sont causés par la dépression, prévalence de 10-20% si la personne n’est pas traitée
- 1 personne sur 3 demande de l’aide : important de dépister, donner des ressources (Tel-Jeune, Jeunesse J’écoute, Tel Aide, Centre de crise de Québec, Info Social, 1-866-appelle)
- Poser la question : pensez-vous au suicide? Avez-vous des idées noires?
- Certaines personnes passent à l’acte même sous antidépresseur : bipolaire, agitation, anxiété, abus de substances
- Facteurs de risque :
- Non-modifiables : homme âgé, jeunes 15-24 ans, personnes âgées, tentatives antérieures, histoire de comportement dommageables, minorité sexuelle, histoire familiale, problèmes légaux, surdouance (QI > 130 : se sentent à l’écart)
- Modifiables : idéations suicidaires actives, désespoir, symptômes psychotiques, impulsivité, victimisation, abus de substances, TSPT, douleur chronique, cancer, solitude et isolement
-Évaluation de l’urgence suicide (COQ : comment, où, quand)
Décrit le trouble dépressif persistant?
- Au moins 2 ans chez l’adulte (ou 1 an chez les enfants, adolescents avec irritabilité)
- Au moins 2 symptômes : trouble d’appétit, trouble du sommeil, fatigue, faible estime de soi, difficulté de concentration/indécision, désespoir
- < 2 mois sans les 2 premiers critères
- Critères peuvent avoir été continuellement présents pendant 2 ans
- Pas de manie ou d’hypomanie
- Exclusion des troubles psychotiques
- Exclusion de l’effet d’une substance
- Détresse significative
-On peut détecter un trouble de personnalité limite (TPL) chez les patients avec dépression : moins bon fonctionnement social (travail, vie amoureuse instable), dépression chronique avec hospitalisations fréquentes (pas de période sans symptômes), idées suicidaires/gestes suicidaires répétés, histoire d’abus physique ou sexuel à l’enfance, symptômes anxieux de plusieurs troubles anxieux, troubles alimentaires, automutilation, abus de substance (alcool, cannabis)
Décrit le trouble dysruptif avec dysrégulation émotionnelle?
- Crises de colère sévères et récurrentes (3x par semaine pendant 12 mois, dans 3 contextes différents minimum)
- Manifestations verbales ou comportements hors de proportion selon la situation, crises ne correspondent pas au niveau de développement
- Entre les crises : humeur irritable, colérique observable par les autres
- Diagnostic : souvent entre 6-18 ans
- Ne peut pas coexister avec un trouble d’opposition, trouble explosif intermittent, trouble bipolaire
Décrit le trouble dysphorique prémenstruel?
- Au moins 5 symptômes durant la majorité des cycles menstruels : labilité émotionnelle (changeant), irritabilité avec conflits avec les autres qui sont importants, humeur dépressive, anxiété/tension/sentiment d’être noué, diminution de l’intérêt pour les activités habituelles, difficultés de concentration, modification marquée de l’appétit, hypersomnie/insomnie, sentiment de perdre le contrôle, symptômes physiques (gonflement seins, prise de poids, douleurs musculaires/articulaires)
- Diagnostic confirmé par une observation x au moins 2 cycles
- Détresse significative, altération du fonctionnement socio-professionnel
Décrit le trouble dépressif induit par une substance ou un médicament?
- Perturbation persistante caractérisée par une humeur dépressive ou diminution de plaisir/intérêt pour les activités
- Antécédents/examen physique ou résultats montrent : symptômes développés pendant ou peu après une intoxication/sevrage/exposition à un médicament ET substance est en mesure d’induire les symptômes (alcool, substances inhalées, opiacés, cocaïne, stimulants, hypnotiques, sédatifs)
- Lien certain : corticostéroïdes (agissent sur l’axe HH), méfloquine, interféron, leuprolide, goséréline, éfavirenz, flunarizine, vigabatrine, phénobarbital
- Lien possible : clomiphène, méthyldopa, réserpine, clonidine, digoxine en surdosage, sédatifs et hypnotiques, isotrétinoïne, antinéoplasiques
Décrit le trouble dépressif induit par une autre affection médicale?
- Période prononcée et persistante pendant laquelle l’humeur est dépressive ou diminution de l’intérêt pour les activités
- Antécédents, examens physiques et résultats montrent que la perturbation est la conséquence directe d’une autre affection
- Pas mieux expliqué par un autre trouble mental, ne survient pas uniquement lors d’un délirium
Décrit la dépression chez les personnes âgées?
- Fréquente et peu traitée (10%), il y en a beaucoup chez les patients en CHSLD
- Symptômes différents : - de tristesse, + de symptômes physiques et cognitifs
- Augmente le risque de mortalité de 50%, risque de suicide important (surtout si homme 65 ans et +), aggravation du pronostic, perte d’autonomie
Quel est le lien entre la dépression et les problèmes cardiovasculaires?
- Relation causale est encore indéterminée, mais il y a + de problèmes cardiovasculaires chez les patients avec dépression
- Augmentation ACTH et cortisol = augmentation de la sécrétion des catécholamines = augmentation PA et FC = augmentation des plaquettes = augmentation des éléments inflammatoires (ex : interleukines) = risque d’athérosclérose
- L’obésité est un facteur de risque de dépression et cardiovasculaire
Quelles approches peut-on utiliser pour traiter la dépression?
- Psychothérapie
- Exercice physique, diète saine pour favoriser la perte de poids
- Antioxydants et oméga-3 pour diminuer l’inflammation chronique
- Pharmacothérapie
Décrit l’inflammation dans l’axe microbiote-cerveau?
Lors d’une dépression = diminution sérotonine et noradrénaline, changement dans l’hippocampe, diminution de la neurogénèse
- Neurotoxicité responsable : diminution appétit, diminution motivation, détérioration cognitive, fatigue, ralentissement psycho-moteur, détérioration sommeil
- Avoir de bonnes habitudes de vie est profitable pour le microbiote intestinal
Quelles sont les régions cérébrales impliquées dans les troubles dépressifs?
- Cortex pré-frontal : diminue la prise de décisions et la planification
- Amygdale : augmente le traitement et la mémorisation des réactions émotionnelles
- Hippocampe : diminue l’encodage des souvenirs/ événements
Quels sont les objectifs dans le traitement antidépresseur?
- Réponse : diminution de 50% ou + des symptômes ou du score sur une échelle
- Rémission : diminution des symptômes (partielle) ou disparition des symptômes (complète, QSP-9 < 5)
- Objectif principal
- Rétablissement : retour complet du fonctionnement psychosocial (12 mois sans symptômes)
- Objectif principal
- Rechute : retour à l’état symptomatique complet durant une rémission, épisode actuel qui revient
- Récurrence : apparition d’un nouvel épisode dépressif suite à une rémission complète (survient dans 50-60% des cas, risque augmente + il y a d’épisodes)
- On peut prévenir les rechutes et les récurrences à long terme
1) Phase aiguë de traitement : réponse et rémission des symptômes, rétablissement fonctionnel
2) Phase de maintien de traitement : rétablissement fonctionnel complet, retour à la pleine qualité de vie, prévention rechutes/récurrences
Quelle est l’efficacité des antidépresseurs?
- 2 personnes sur 3 qui répondent au traitement (diminution des symptômes de 50% ou +)
- Efficacité se voit généralement après 4-8 semaines de traitement
- Rémission : 1 personne sur 3 après un 1er traitement (dont 2 sur 3 sont en rémission partielle, ont encore des symptômes résiduels (fatigue, douleur, insomnie, manque de motivation ou d’intérêt, trouble de concentration) qui augmente de 3-6x le taux de rechute)
Décrit les mécanismes d’action principaux des antidépresseurs?
- ISRS : bloquent le transporteur de la sérotonine (effet antidépresseur et anxiolytique)
- IRSN : bloquent le transporteur de la sérotonine et de la noradrénaline (effet antidépresseur)
- Blocage des récepteurs 5-HT2a et 5-HT2c (effet antidépresseur et anxiolytique)
- 5-HT2a : hypotension, sédation, troubles éjaculatoires
- 5-HT2c : appétit, gain de poids
- Blocage des récepteurs H1 (effet anxiolytique) : sédation, gain de poids, appétit
- Blocage des récepteurs post-synaptiques a1 et a2 : augmente les neurotransmetteurs dans la fente synaptique
- a1 : sédation, tachycardie
- a2 : troubles sexuels
- Il y a également un manque de dopamine dans la dépression = on veut augmenter ses niveaux
- IMAO et Inhibiteurs réversibles de la MAO : diminution du métabolisme = augmente les niveaux de dopamine
- Inhibition de la recapture de la dopamine (effet antidépresseur, cognition, motivation) : mais cause de l’agitation/psychose
Quelles sont les indications et les effets indésirables des ISRS?
1) Indications :
- Troubles anxieux, TSPT, TOC
- Troubles dépressifs (EDC, dépressif persistant, dysphorique prémenstruel)
2) Effets indésirables :
- SNC : agitation, insomnie, anxiété (cesse à l’intérieur de quelques jours, les + sensibles : si trouble panique) céphalées, réactions extra-pyramidales (akathisie, tremblements (+ de sérotonine, on bloque la dopamine indirectement), rigidité)
- GI : nausées, vomissements, diarrhées
- Sexuels : diminution libido, anorgasmie, troubles érectiles et d’éjaculation
- Sanguins : augmentation du risque de saignement par diminution de l’agrégation plaquettaire (éviter les AINS ou les utiliser à faible dose/courte durée, gastroprotection surtout si 65 ans et + ou antécédents de saignements, éviter aspirin/anticoagulants/antiplaquettaires)
- Rénaux : hyponatrémie par syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (SIADH)
* Sx : nausées, fatigue, céphalées, troubles cognitifs, confusion, convulsions
* Surtout dans les 2 premières semaines
* Facteurs de risque : âge, femme, < 60kg, histoire d’hyponatrémie, diurétiques, IC ou IR
* Suivi du Na au début et au moins une fois après 2-4 semaines si facteurs de risque présents
- Facteur de risque pour chutes/fractures
Quelles sont les indications et les effets indésirables des IRSN?
1) Indications :
- Troubles anxieux, TSPT, TOC
- Troubles dépressifs (EDC, dépressif persistant, dysphorique prémenstruel)
2) Effets indésirables :
- Mêmes que les ISRS
- Hypersudation
- Hypertension et tachycardie liées à la dose
- HTO (chez les personnes âgées)
*On doit les ajuster en IR
Quelles sont les indications et les effets indésirables des autres antidépresseurs de 2e génération?
1) Bupropion :
- Indications : EDC, utile si troubles sexuels avec ISRS
- E2 : troubles gastro-intestinaux, insomnie, céphalées, tremblements, hypertension, tachycardie, diminue le seuil de convulsions, sécheresse de la bouche
2) Mirtazapine :
- Indications : EDC, utile si troubles sexuels avec ISRS
- E2 : somnolence, augmentation de l’appétit et du poids (action sur le récepteur H1), sécheresse buccale, constipation, HTO, augmente le risque de saignement, hyponatrémie par SIADH, chutes et fractures
3) Vortioxetine :
- Indications : EDC, beaucoup d’effets sur la cognition
- E2 : troubles gastro-intestinaux (nausées), céphalées, augmente le risque de saignement, sécheresse de la bouche, hyponatrémie par SIADH, chutes et fractures
* Moins à risque de troubles sexuels
4) Vilazodone :
- Indications : EDC, peu de troubles sexuels
- E2 : troubles gastro-intestinaux, céphalées, sécheresse de la bouche, insomnie, augmente le risque de saignement, hyponatrémie par SIADH, chutes et fractures
Quelles sont les indications et les effets indésirables des antidépresseurs tricycliques?
1) Indications :
- EDC (2e ligne)
- Trouble panique, trouble anxiété généralisée
2) Effets indésirables :
- Effets anticholinergiques
- Sédation
- Gain de poids
- Hyponatrémie par SIADH
- Diminue le seuil de convulsions
- Tachycardie, arythmies
* Toxicité si surdosage
Beaucoup d’interactions
Quelles sont les indications et les effets indésirables des IMAO-A?
*A : antidépresseurs, B : antiparkinsoniens
1) Phénelzine, Tranylcypromine :
- Inhibition irréversible (nouvelle synthèse après 2-3 semaines)
- Indications : dépression réfractaire (3e ligne), trouble panique, anxiété sociale
- E2 : effets anticholinergiques, insomnie, troubles sexuels, gain de poids, tachycardie, arythmies
* Crise hypertensive (PAD 120mmHg) avec des aliments contenant de la tyramine
* Syndrome sérotoninergique
2) Moclobémide :
- Inhibition réversible
- Indication : anxiété sociale
- Sécuritaire
Décrit les symptômes d’un syndrome sérotoninergique?
- Symptômes neuropsychiatriques : confusion, humeur élevée, coma (ou semi), agitation, nervosité, insomnie
- Symptômes neurovégétatifs : fièvre, hypersudation, tachycardie, diarrhée, hypo ou hypertension
- Symptômes neuromusculaires : myoclonie, tremblements, frissons, rigidité, hyperréflexie, incoordination, mydriase, akathisie
Décrit l’eskétamine (Spravato)?
- Antagoniste non-compétitif NMDA (agit sur le glutamate)
- Énantiomère S de la kétamine
- Sous vaporisateur nasal (action 24h)
- Indication : trouble dépressif majeur résistant au traitement
- E2 : sédation, nausées, vomissements, troubles de la perception, augmentation de la pression artérielle et de la détresse respiratoire (ne pas combiner avec un psychostimulant ou un IMAO : risque de crise hypertensive)
- Substrat du 2B6, 3A4
- T 1/2 : 7-12h
Que font les amphétamines et ses dérivés au niveau du SNC?
- Stimulants : augmentent la neurotransmission monoaminergique
- Inhibent appétit et le sentiment de fatigue, procurent une euphorie (certaine confiance en soi)
- Effet sympathicomimétique en périphérie : augmentent PA/rythme cardiaque, mydriase
*Amphétamine = dextroamphétamine (énantiomère S est + actif) = Adderall XR
Quelle est la structure des stimulants du SNC?
- Ce qui est au SNC est séparé de la périphérie par la BHE
- Noyau catéchol (cycle aromatique avec des OH) : ne traverse pas la BHE et difficulté à traverser les membranes
- Ce sont des amines sympathicomimétiques : produits basiques
- Distance de 2C entre le cycle aromatique et l’amine : important pour l’activité sympathomimétique
- Substituant CH3 sur le C alpha : augmente la durée d’action, rend la molécule difficile à métaboliser
- Absence de groupements hydroxyles (OH) sur le cycle aromatique : permet la distribution au SNC
Quel est le mécanisme d’action des amphétamines?
- Cocaïne : bloque la récupération de la dopamine = augmentation de la concentration dans la fente synaptique
- Amphétamines (ressemblent à des catécholamines) = capturées, agissent sur le VMAT = dopamine libérée des membranes et de la fente synaptique = concentration augmente au cerveau
Quelles sont les indications des amphétamines et de ses dérivés?
- Trouble de déficit de l’attention et hyperactivité
- Narcolepsie (s’endormir partout, n’importe quand)
- Sclérose en plaque, décongestionnant, dépression
*Drogue d’abus : les étudiants ont l’impression de mieux performer (on ne s’endort pas), mais beaucoup d’effets sur les capacités intellectuelles
Quels sont les effets pharmacologiques des psychostimulants?
- Effets thérapeutiques (65-90%) : augmente attention (on augmente l’état d’éveil), réduit l’activité et l’impulsivité, améliore les relations sociales
- À long terme : + bénéfique que négatif (moins d’abus de drogue ou d’alcool, moins d’obésité, meilleur tissu social, meilleures relations avec les autres)
-Effets indésirables : diminue appétit/anorexie (75%), trouble du sommeil, ralentissement de la croissance (diminue appétit, module axe HH)
Décrit sommairement les psychostimulants et leur pharmacocinétique?
1) Psychostimulants standards :
- Ritalin (méthylphénidate)
- Dextroamphétamine (Dexedrine)
- Début d’action < 30min, durée d’action 2-6h (prise BID)
2) Durée d’action intermédiaire :
- Ritalin SR
3) Longue durée d’action :
* Une partie se libère immédiatement et l’autre + tard = meilleure efficacité
- Biphentin
- Concerta
- Adderall XR
- Vyvanse
- Dexedrine Spansule
Décrit les méthylxanthines?
- Théophylline (thé), théobromine (cacao), caféine (café, thé) : sont peu solubles en milieu aqueux (commercialisés sous forme de sels pour augmenter solubilité)
- Propriétés pharmacologiques : effets sur SNC/ respiration/cardio-vasculaires/gastro-intestinaux/diurèse (faibles stimulants)
- Mécanisme d’action : antagonistes des récepteurs A1 et A2 de l’adénosine (au niveau du SNC, tissu cardiaque, bronches), inhibiteurs compétitifs de l’AMPc-phosphodiestérase
- Indications : asthme, apnée du nouveau-né prématuré, parfois combinées avec aspirine/acétaminophène dans les préparations analgésiques/suppléments alimentaires
- E2 : nervosité, insomnie, nausées, vomissements, palpitations, tachycardie, dépendance
- Interactions : métabolisées par 1A2
- Inhibiteurs 1A2 (augmentent la théophylline) : ciprofloxacin, clarithromycine, cimétidine, érythromycine, fluvoxamine
- Inducteurs 1A2 (diminuent la théophylline) : carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, rifampine, cigarette (si on arrête de fumer, on augmente les concentrations)
- Théophylline est un index thérapeutique étroit : E2 peuvent survenir + rapidement (mais presque plus utilisée)
Quelle est la prévalence de l’insomnie et quels sont les facteurs de risque?
- Insomnie passagère : > 50%
- Chronique chez l’adulte : 5-10%
- Chronique chez la personne âgée : 20% (normal de moins dormir en vieillissant, structure du sommeil change)
- Présence d’une maladie mentale + insomnie : 40%
- Touche 2x de femmes que d’hommes : demandent de l’aide, changement hormonaux
1) Facteurs de risque :
- Problème de santé physique (HTA) ou mentale (dépression, anxiété)
- Hygiène de sommeil inadéquate
- Stress
- Médicaments, abus de substances
- Statut socioéconomique précaire
- Âge (risque augmente avec celle-ci)
- Sexe féminin
Quels sont les critères diagnostiques de l’insomnie?
- Insatisfaction quant à la quantité/qualité du sommeil avec au moins 1 des symptômes (difficulté à initier le sommeil, difficulté à maintenir le sommeil au cours de la nuit, réveil matinal précoce sans être capable de se rendormir)
- S’accompagne d’une détresse importante, diminution du fonctionnement diurne
- 3 nuits/semaine ou +
- Depuis au moins 3 moins
- Se produit lorsqu’on a des circonstances idéales pour s’endormir
Quelle est la présentation clinique de l’insomnie?
- Trouble d’endormissement (insomnie initiale) : difficulté à s’endormir (crainte de manquer de sommeil)
- Trouble du maintien de l’état de sommeil (insomnie intermittente) : éveils fréquents au cours de la nuit, incapacité à atteindre le sommeil paradoxale (responsable d’éliminer la sensation de fatigue)
- Éveils matinaux précoces (insomnie terminale) : réduit la durée totale du sommeil, produit à long terme une sensation de fatigue
- Retentissement diurne de l’insomnie : diminution performances académiques/professionnelles (manque de concentration, trouble mémoire), fonctionnement social/ familial altéré, troubles de l’humeur (irritabilité, dépression), dans un contexte de dépendance (alcool, hypnotiques)
Quelles sont les conséquences possibles de l’insomnie et les objectifs du traitement?
1) Conséquences :
- Risque de souffrir de dépression et d’anxiété
- Difficulté à accomplir les tâches et à se concentrer
- Risque d’accident
- Conséquences économiques
- Risque de développer un abus de substances
- Risque accru de morbidité cardiovasculaire
2) Objectifs :
- Améliorer quantité/qualité du sommeil
- Améliorer la fatigue diurne et la cognition
- Diminuer le temps d’endormissement < 30min
- Diminuer l’éveil nocturne < 30min
- Augmenter le sommeil total > 6h
- Avoir une hygiène de sommeil adéquate
Décrit la polysomnographie?
- Permet de recueillir des données sur la qualité du sommeil, oxygénation, respiration, mouvement
- Mais c’est toujours la mesure subjective qui demeure la plus importante dans les études
- On conseille souvent aux patients de se faire un journal du sommeil
*Efficacité du sommeil : temps de sommeil/temps passé au lit
Comment est l’organisation structurelle du sommeil?
1) Sommeil lent (NREM) :
- Stade 1 : transition entre l’état de veille et sommeil, 5%
- Stade 2 : 50% du sommeil
- Stade 3 : sommeil lent ou profond, 20%
2) Sommeil paradoxal (REM) :
- Mouvement oculaires épisodiques, perte du tonus musculaire, rêve, rôle dans la formation mémoire/ régulation émotions/fonction exécutive
- 20-25%
- Il y a une alternance en cycles d’environ 90min entre NREM et REM (épisodes de REM sont de + en + long au fil de la nuit)
- Quand on vieillit (encore pire si on prend des benzodiazépines) : stade 3 et REM et le temps total de sommeil diminuent
Quelle est la pierre angulaire du traitement de l’insomnie?
1) TCC :
- 4 méthodes efficaces : basées sur la relaxation, contrôle par le stimulus, restriction du sommeil, restructuration cognitive
- Objectifs : modifier les mauvaises habitudes de sommeil et les horaires irréguliers, rectifier certaines croyances
- Cibles : attentes irréalistes, attributions causales, dramatisation des conséquences de l’insomnie
- 70-80% des patients répondent au traitement, 50-60% des symptômes qui sont réduits, augmentation de 46-60 min du temps de sommeil
- Rémission : 40-50%
- Effets qui perdurent dans le temps
- Également efficace si insomnie comorbide ou chez la personne âgée
2) Bonne hygiène de sommeil :
- Horaire de sommeil régulier (même la fin de semaine)
- Exercice physique régulier (au moins 3h avant le coucher)
- Aller au lit uniquement quand on est somnolent
- Oublier les problèmes en allant se coucher
- Activité relaxante et calme avant d’aller au lit
- Ambiance calme et confortable
- Éviter les repas copieux
- Réserver la chambre au sommeil, activité sexuelle
- Si on ne dort pas après 15-20min, se lever et retourner se coucher quand on est somnolent
- Mettre le réveil hors de la vue
- Éviter les siestes en journée (sinon, les faire en début d’après-midi et maximum 30min)
- Éviter alcool (nous endort rapidement, altère structure du sommeil), nicotine, caféine avant d’aller au lit
- Éviter utilisation fréquente de sédatifs
- Éviter les températures trop chaudes ou trop froides
- Éviter les lumières trop fortes ou les écrans
- Médicaments qui peuvent nuire au sommeil : psychostimulants, corticostéroïdes, antidépresseurs, diurétiques, anticonvulsivants
Décrit l’utilisation des MVL dans le traitement de l’insomnie?
1) Antihistaminiques :
- Somnolence en raison de l’effet antagoniste sur le récepteur H1
* Diphenhydramine 12.5-50mg 60min avant le coucher
* Doxylamine 12.5-50mg 120min avant le coucher
- Tolérance qui se développe rapidement, aucun bénéfice > 3 semaines
- E2 anticholinergiques : confusion, trouble cognitif, risque de chute, bouche sèche, constipation, vision brouillée, rétention urinaire
2) Mélatonine :
- Hormone naturellement sécrétée par la glande pinéale : sécrétion inhibée par la lumière et stimulée lorsqu’il fait sombre, diminue avec le vieillissement
- Serait efficace pour induire le sommeil et dans le décalage horaire (mais peu d’études, de courte durée) : on gagne environ 10min sur le temps d’endormissement (de façon subjective)
- Mélatonine à libération immédiate : 5-10mg 30-60min avant le coucher (diminue le temps de latence ou d’endormissement)
- Mélatonine à libération prolongée : 2-5mg 1-2h avant le coucher (diminue le temps d’éveil nocturne)
- Peut être utilisée de façon sécuritaire chez les > 2 ans (2.5-5mg) et les adolescents (5-10mg)
* Toujours penser à l’hygiène du sommeil avant la médication
3) Valériane :
- Agoniste direct du récepteur GABAa et pourrait inhiber le catabolisme du GABA dans la fente synaptique
- Aurait une certaine efficacité pour induire le sommeil, améliorer le sommeil, réduire la fatigue : peu d’évidences
- Comprimés : 300-900mg 30-60min avant le coucher
- Racine séchée : 2-3g infusé x 5-10min dans 150mL d’eau, 30-60min avant le coucher
* Seulement une utilisation à l’occasion, court terme
- CI : femmes enceintes ou qui allaitent, enfants
- Interactions : effets additifs au SNC avec benzodiazépines, hypnotiques, barbituriques, anxiolytiques, alcool, autres PSN avec effet sédatif
4) Autres :
- Camomille, houblon, lavande, passiflore, mélisse : aucune évidence, mais ils sont sécuritaires s’il n’y a pas de CI
* Kava kava : retiré du marché, cause des hépatites
Quel serait l’hypnotique idéal?
N’altère pas la structure du sommeil, efficacité soutenue toute la nuit, aucun effet résiduel le lendemain, peut être utilisé régulièrement sans créer de dépendance/insomnie rebond, n’a pas d’interactions
*N’existe pas
Décrit l’utilisation des benzodiazépines dans le traitement de l’insomnie chronique?
- Efficacité modeste dans le traitement à court terme : études de courte durée
- Important d’individualiser selon le patient
- Effets sur la structure du sommeil : réduction de la latence (diminue stade 1), augmentation du temps total de sommeil (augmente le stade 2 qui est le sommeil moyen mais réduit le stade 3 (sommeil profond) et le REM), augmentation du nombre de cycles en REM, diminution des éveils nocturnes
1) Propriétés : anxiolytiques, hypnotiques, anticonvulsivantes, myorelaxantes (à différents degrés selon la molécule)
2) Molécules :
- Alprazolam (Xanax) : début d’action en 15-30min, 3A4
- Bromazépam (Lectompam) : début d’action en 15-30min
- Chlordiazepoxide (Librium) : début d’action en 15-30min, 1A2
- Clonazépam (Rivotril) : début d’action en 15-30min, 3A4
- Diazépam (Valium) : début d’action en < 15min, 1A2, 2C9, 2C19, 3A4
- Flurazepam (Dalmane) : début d’action en < 15min, 2C9, 3A4
- Nitrazépam (Mogadon) : début d’action en 30-60min, 2E1
- Lorazépam (Ativan) : début d’action en 15-30min, conjugaison (pas de métabolites actifs)
- Oxazépam (Serax) : début d’action en 30-60min, conjugaison (pas de métabolites actifs)
- Temazépam (Restoril) : début d’action en 30-60min, conjugaison (pas de métabolites actifs)
- Triazolam (Halcion) : début d’action en 15-30min, 3A4
3) Choix de traitement :
- Symptômes, essais antérieurs, préférences du patient, comorbidités/antécédents physiques ou psychiatriques, risque d’interactions, E2, coût
Décrit l’utilisation des benzodiazépines chez les personnes âgées?
- La demi-vie de ces médicaments est augmentée chez les personnes âgées, elles sont + sensibles aux E2, augmentation du risque de chute (on essaie de limiter la dose à 3mg de lorazépam/jour ou l’équivalent)
- Utiliser ceux glucuronoconjugués : lorazépam, oxazépam, témazépam
- Utiliser la + petite dose possible le moins longtemps possible : ne sont pas un 1er choix pour traiter l’insomnie
Quels sont les effets indésirables et les interactions avec les benzodiazépines?
1) Effets indésirables :
- Sédation excessive, fatigue, confusion, trouble de concentration
- Vision brouillée, bouche sèche, constipation, rétention urinaire (anticholinergiques)
- Dysarthrie, nystagmus
- Faiblesse musculaire, vertiges
- Amnésie antérograde
- Agitation paradoxale (surtout chez l’enfant et la personne âgée)
- Syndrome de retrait
- Risque de troubles complexes du comportement liés au sommeil
- Surdosage : fréquent, se présente comme un sommeil profond et un état de stupeur, rarement fatal si utilisés seuls (mais attention si prise concomitante d’un dépresseur du SNC)
- Antidote : flumazénil IV, peut précipiter un sevrage chez les patients dépendants, attention si intoxication mixte avec un médicament pro-convulsif/antécédent d’épilepsie ou de trauma crânien
2) Interactions :
- Pharmacodynamiques (potentialise l’effet sédatif) : alcool, GHB, opiacés, antidépresseurs, antihistaminiques, antipsychotiques (on ne donne pas d’olanzapine IM ou de clozapine avec une benzodiazépine IV : risque de dépression respiratoire)
- Pharmacocinétiques : inducteurs/inhibiteurs du 3A4 (diazepam, triazolam, clonazepam, bromazepam), fumer qui augmente l’activité du 1A2 (diminue la concentration d’alprazolam)
3) Précautions :
- CI : apnée du sommeil, glaucome à angle étroit
- Attention si : âgé, MPOC, IH sévère, métier qui demande de la vigilance, antécédent de toxicomanie
Décrit la dépendance et le sevrage aux benzodiazépines?
- Peu de données sur leur utilisation à long terme : il faut réévaluer la thérapie régulièrement et tenter un sevrage graduel
- Phénomène de tolérance : nécessite de + haute dose pour avoir le même effet (à l’effet hypnotique, mais pas pour l’effet anxiolytique)
- Dépendance : psychologique (pour se sentir bien, mieux), physique (syndrome de sevrage lors de l’arrêt, fréquente, se développe rapidement après 4-6 semaines d’usage quotidien, souvent rechutes)
- Symptômes de sevrage : irritabilité, anxiété, agitation, insomnie, cauchemars, étourdissements, tremblements, hypersensibilité (sons, goût, lumière, odeurs), hallucinations transitoires, transpiration, crampes musculaires, anorexie, nausées, vomissements, tachycardie, légère hypertension, convulsions occasionnelles
1) Sevrage :
- Benzo à courte action : débute après quelques heures, pic après 2-3 jours, dure 7-10 jours, intense
- Benzo à longue action : débute après quelques jours, pic après 7-10 jours, dure 17-21 jours, intensité moindre
- Meilleure méthode : celle en collaboration avec le patient, s’assurer qu’il est motivé et prêt à rebrousser chemin si c’est trop difficile
* Évaluer la consommation réelle (dossier ne représente pas la réalité), y aller lentement, réévaluer en cours de route, étape par étape, calendrier
- Sevrage rapide : diminuer la dose de 10-25% aux 1-2 semaines, quand on arrive aux petites doses on peut y aller 1 jour sur 2 ou sur 3
* Témazépam difficile à sevrer : capsule, + faible dose est de 15mg, donc on donne l’équivalent en Ativan ou Serax
* Plusieurs prises par jour : diminuer les doses du midi, souper, matin, puis coucher
Décrit l’utilisation des hypnotiques en Z pour le traitement de l’insomnie?
-Efficacité modeste à court et moyen terme : il y aurait + de bénéfiques que de risques pour induire et maintenir le sommeil
1) Zopiclone (Imovane) :
- Pour initier et maintenir le sommeil
- 3.75 à 7.5mg (maximum 5mg chez le patient âgé)
- Début d’action : 30min
- Durée d’action : >6h (attendre 12h avant de faire une activité qui nécessite de la vigilance)
- E2 : goût métallique, bouche sèche, troubles complexes du comportement liés au sommeil
- Métabolisé par 3A4
- Non couvert RAMQ
2) Zolpidem (Sublinox)
- SL, pour initier le sommeil
- 5-10mg chez l’homme, maximum 5mg chez la femme et la personne âgée
- Début d’action : 15-30min, doit être pris 7-8h avant le réveil
- Durée d’action : <4h
- E2 : troubles complexes du comportement liés au sommeil
- Métabolisé par 3A4
- Non couvert RAMQ
3) Eszopiclone (Lunesta) :
- Pour initier le sommeil et le maintenir
- 1 à 3mg (maximum 2mg chez le patient âgé)
- Début d’action : 30-60min
- Durée d’action : >6h (attendre 12h avant de faire une activité qui nécessite de la vigilance)
- E2 : goût métallique, bouche sèche, troubles complexes du comportement liés au sommeil
- Métabolisé par 3A4
- Non couvert RAMQ
- Toujours y aller avec la + faible dose efficace
- Ne causent pas de relaxation musculaire, aucune propriété antiépileptique ou anxiolytique
- Potentiel d’abus à haute dose : euphorisant
- Risque de dépendance, tolérance et syndrome de sevrage si arrêt brusque
Décrit l’utilisation de la Doxépine (Silénor) dans le traitement de l’insomnie?
- Antidépresseur tricyclique qui est hypnotique à faible dose de 3-6mg : antagoniste H1
- Prendre 30min avant le coucher, à jeun (si nourriture, retarde début d’action et augmente le risque de somnolence diurne)
- Pour insomnie avec réveils nocturnes fréquents ou réveils précoces le matin
- Pas sur la liste RAMQ
- E2 : sédation, somnolence, nausées, effets anticholinergiques, troubles complexes du comportement liés au sommeil
Décrit l’utilisation de Lemborexant (Dayvigo) dans le traitement de l’insomnie?
- Insomnie est un état d’éveil excessif (signalisation de l’orexine est hyperactive)
- Orexines sont des neuropeptides produits dans le cerveau, favorisent l’éveil (il y en a 2 types qui peuvent se lier aux 2 types de récepteurs)
- Mécanisme d’action : antagoniste double des récepteurs de l’orexine = atténue l’éveil excessif la nuit
- Améliore les difficultés d’endormissements et le maintien du sommeil de façon significative
- 5 à 10mg HS (7h avant le réveil prévu pour éviter la somnolence diurne)
- E2 : somnolence diurne, céphalées, rêves anormaux
- Aucun ajustement en IR, ajustement si IH modérée (5mg)
- Interactions : inhibiteurs et inducteurs du 3A4 (éviter l’utilisation)
Décrit l’utilisation des autres classes de médicament dans le traitement de l’insomnie?
1) Antidépresseurs sédatifs :
- Trazodone : légère amélioration du sommeil, 50-150mg, E2 (céphalées, nausées, étourdissements, HTO)
- Mirtazapine (7.5-15mg) ou Amitriptyline (10-25mg) : ne sont pas une alternative de traitement, réservés si insomnie comorbide à une dépression/migraines
2) Antipsychotiques sédatifs :
- Quétiapine : aucune évidence, risque de prise de poids et de perturbations métaboliques, réservée si échec aux autres molécules et si le patient est atteint de schizophrénie/bipolarité/dépression majeure
3) Anticonvulsivants :
- Gabapentin et Prégabalin : ne sont pas recommandés si aucune comorbidité associée, bénéfices sur le sommeil si douleurs chroniques associées, Gabapentin (dépendance à l’alcool + insomnie), Prégabalin (TAG + insomnie)
Décrit les populations particulières dans le traitement de l’insomnie et le suivi recommandé?
1) Enfants et adolescents :
- MNP, TCC
- Aucune indication pour les médicaments Pr
- Mélatonine : sécuritaire à court terme, surtout TDAH ou TSA, > 2 ans
2) Grossesse :
- MNP, TCC
- Antihistaminiques sont sécuritaires à court terme
- Éviter benzodiazépines : sécuritaires seulement au 2e trimestre (favoriser Ativan, Serax)
- Pas assez de données avec les hypnotiques en Z
3) Allaitement :
- Sécuritaire si occasionnellement, courte durée
- Benzodiazépines : favoriser Ativan, Serax
- Hypnotiques en Z : sécuritaire, faible passage dans le lait maternel
* Surveiller chez l’enfant : léthargie, sédation, difficulté respiratoire, symptômes de sevrage
4) Suivi :
- Efficacité : dès la première semaine (début d’action rapide), encourager l’application des MNPs, réévaluer la pertinence du traitement à chaque renouvellement
* On peut évaluer la sévérité de l’insomnie à l’aide d’un questionnaire
- Tolérance : dès la première semaine, vérifier la présence d’E2 (proposer des moyens de gestion), détecter l’apparition de symptômes de sevrage
- Adhésion : potentiel d’abus possible, on recherche plutôt l’inobservance
Quelle est la nouvelle appellation pour les démences?
Troubles neurocognitifs majeurs
Décrit l’incidence des troubles neurocognitifs majeurs?
- Incidence et prévalence augmentent avec l’âge et la population est de + en + vieillissante (touche > 33% des 85 ans et +)
- On dit que c’est une maladie « de vieux » : mais peut aussi toucher les + jeunes
- Maladie mieux connue : les médecins de famille sont maintenant outillés (réfèrent seulement les cas complexes/atypiques), meilleurs moyens diagnostiques dans les pays en développement, diagnostic + précoce (biomarqueurs, neuroimagerie, génétique), meilleure survie au diagnostic
*Prévalence = incidence x durée de la maladie
(durée de la maladie augmente = prévalente augmente)
-Il y a une diminution de l’incidence récemment, malgré une augmentation des facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, obésité, diabète) : les gens seraient mieux scolarisés (réserve cognitive) et meilleur contrôle des pathologies
- Diagnostic lourd de conséquences : patient et sa famille (physique, émotionnel, financier)
- Impact social et économique
Fait-on un dépistage systémique pour un trouble neurocognitif majeur et quels sont les indices pour les proches/professionnels?
On ne fait pas de dépistage systématique chez tous les patients, sauf si plaintes du patients/proches/indices que nous observons nous-mêmes (mais on peut faire un repérage précoce)
*Aucune intervention précoce ne va changer le cours de la maladie
1) Indices qui peuvent être observés par les proches :
- Pertes de mémoire, égard des objets
- Désorientation dans le temps/espace
- Problèmes de langage, difficulté à penser de façon abstraite
- Jugement affaibli ou mauvais
- Perte d’initiative, difficulté à faire des tâches familières
- Changement de personnalité, changement d’humeur/ comportement
2) Indices qui peuvent être observés par les professionnels :
- Appels fréquent, oublis de rendez-vous (mauvaise date)
- Manque de fidélité au traitement ou aux directives
- Confusion, discours décousu/vague/absent
- Cherche ses mots, moins d’interactions
- Rotation de la tête
- Apparence, hygiène, maquillage, perte de poids, affaiblissement
- Conduite automobile
Décrit l’évaluation d’un patient qu’on soupçonne avoir une atteinte neurocognitive?
- Diagnostic rarement urgent : peut se faire sur plusieurs rendez-vous ou lors d’une hospitalisation
- On vérifie s’il y a un trouble cognitif (avec des tests cognitifs), de quel trouble il s’agit et l’étiologie (cause)
1) Tests cognitifs brefs :
- Pour objectiver les informations du patient/proches
- Permettent de dépister (s’il y a oui ou non un trouble cognitif), mais ne permet pas de diagnostiquer un trouble neurocognitif majeur et son étiologie
- Permettent de suivre l’évolution dans le temps (les refaire q6mois), souvent adaptés à l’âge et à la scolarité
* MMSE : permet de déterminer la sévérité, adapté à l’âge/scolarité, langage
* MoCA : sensible, chez les patients hautement scolarisés
* Test de l’horloge : évalue fonctions exécutives (organisation, planification)
2) Histoire structurée avec le malade :
- Antécédents familiaux de troubles neurocognitifs majeurs (2-5% des patients avec une composante génétique, donc le risque n’est pas nul ni certain pour tous, 8% des 65 ans et +)
- Facteurs de risque cardiovasculaires : tabac, HTA, DLP, diabète
- Facteurs de risque de déclin cognitif : AVC, traumatisme crânien, chirurgie cérébrale, encéphalite, méningite, épilepsie, consommation abusive d’alcool
- Médicaments
- Facteurs protecteurs : haute éducation
- Début et évolution : graduelle et insidieux, en escalier, suite à un événement vasculaire (AVC)
- À quel niveau est le déclin : mémoire, orientation temps/espace, langage, calcul, jugement, fonctions exécutives
- Impact sur les activités de la vie quotidienne et domestique : différence en TN mineur ou majeur
- Symptômes psychiatriques : affectifs, anxieux, psychotiques
- Symptômes neurologiques : démarche, incontinence urinaire, mouvements anormaux, céphalées
3) Corroboration avec un tiers :
- Ce n’est pas parce qu’on croit pas le patient, mais le patient oublie parfois qu’il oublie (il faut avoir son autorisation de communiquer avec un proche)
- Rechercher les comportements gênants, changements de personnalité
- Revérifier l’impact sur la vie quotidienne, vérifier le support du patient, appréhender l’impact de la maladie
4) Examen physique complet
5) Tests de laboratoire de base :
- On veut éliminer les rares causes traitables d’un trouble cognitif (hypothyroïdie, déficience vitamine B12, neurosyphilis, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale, hémorragie sous-durale
- Bilan biologique : hémogramme, fonction rénale, ionogramme, fonction thyroïdienne, calcium, glycémie à jeun, B12, bilan hépatique, VDRL, VIH
6) Neuro-imagerie structurale :
- TDM cérébrale (TACO : raisonance magniétique) : apparition < 60 ans, installation rapide (< 1-2mois), déclin rapide (< 2 ans), traumatisme crânien important, anticoagulant ou trouble coagulation, antédécent de néoplasie, troubles de l’équilibre, signes neurologiques focaux, symptômes neurologiques inexpliqués, tableau atypique
- Neuro-imagerie fonctionnelle (+ poussée, davantage utilisée en recherche) : SPECT (informe sur la perfusion du SNC), tomographie par émission de positrons, IRM fonctionnelle, mesure des marqueurs biologiques (B-amyloïde, protéine tau, anti-HU)
*Évaluation neuropsychologique dans des cas précis : évaluer le risque de progression TN mineur vers majeur, contribuer au diagnostic différentiel des différents TRM, déterminer s’il y a progression du déclin cognitif ou apparition de nouveaux déficits, faire la distinction entre vieillissement normal et TN mineur
Décrit le délirium?
État confusionnel aigu, signe d’une maladie sous-jacente
*On devra attendre 4-6 mois avant de faire une évaluation cognitive pour s’assurer qu’il n’y aura pas d’éléments qui vont fausser les résultats
Quels sont les diagnostics différentiels et que doit-on s’assurer d’éliminer?
1) Diagnostics différentiels lors d’un trouble de mémoire :
- Normal lié à l’âge
- Délirium : trouble de l’attention, apparition rapide, fluctuant, atteinte cognitive diffuse
- Trouble neurocognitif mineur (léger) : sans impact sur la vie quotidienne
- Trouble neurocognitif majeur (démence) : impact sur la vie quotidienne, progressif (aphasie, apraxie, agnosie, fonctions exécutives)
2) Toujours éliminer :
- Désafférentation sensorielle : moins bons résultats sans appareils auditifs/lunettes
- Retard intellectuel
- Aphasies (difficulté à parler et à trouver les mots)
- Dépression majeure
Quels sont les changements cérébraux et les modifications cognitives au cours du vieillissement?
1) Changements cérébraux :
- N’entraînent pas de plaintes de la part du patient
- Perte du volume cérébral (mort de neurones)
- Dommages à la substance blanche
- Petits infarctus silencieux = microlacunes
* Dommages associés à des facteurs de risque vasculaire (ex : HTA)
2) Modifications cognitives :
- Performent moins bien si contrainte de temps, mais on l’enlève = performent bien/mieux que les jeunes
- Atteinte de l’attention divisée et de la vitesse de traitement de l’information
- Aidés par trucs/indices
Décrit les critères diagnostiques du trouble neurocognitif majeur selon le DSM-5?
- C’est un déclin cognitif (détérioration des habiletés cognitives que le patient possédait auparavant) : ce n’est plus seulement une atteinte, et on ne le compare pas aux autres
- Mémoire : n’est pas un domaine obligatoire ou prédominant
A. Déclin cognitif significatif par rapport au niveau antérieur de fonctionnement dans un/plusieurs domaines cognitifs (amnésie, aphasie, apraxie, agnosie, dysfonction exécutive) : préoccupation du patient/proche/clinicien et documentation objective ce déclin (tests)
B. Interfèrent avec l’autonomie dans la vie quotidienne
C. Ne survient pas exclusivement lors d’un état confusionnel aigu
D. Pas expliqué par un autre trouble mental (ex : dépression, schizophrénie)
- Bonne appellation : spécifier le type, avec ou sans perturbations comportementales, sévérité
- Trouble neurocognitif majeur de type Maladie d’Alzheimer avec perturbations comportementales d’intensité modérée
Quelles sont les principales étiologies des troubles neurocognitifs majeurs?
- Maladie d’Alzheimer (la + fréquente)
- Démence mixte
- Démence vasculaire
- Démences avec manifestations extra-pyramidales
- Démence frontotemporale
- Autres démences rares
Quelle est la physiopathologie de la Maladie d’Alzheimer?
- Augmente avec l’âge
- Déclencheur inconnu : accumulation de B-amyloïde insoluble (AB42) et de protéine tau hyperphosphorylée, déficit cholinergique (acétylcholine), perte cellulaire au niveau du noyau basal de Meynert, perte de neurones dans l’hippocampe, enchevêtrements neurofibrillaires, dégénérescence granulovacuolaire
Quels sont les facteurs étiologiques, les facteurs de risque et les facteurs protecteurs de la Maladie d’Alzheimer?
1) Facteurs étiologiques (hypothèses) :
- Anomalie génétique (chromosome 21 : B-amyloïde, chromosome 9 : apolipoprotéine E)
- Traumatisme crânien (bris BHE)
- Toxines exogènes
- Changements vasculaires
- Inflammation chronique
- Dysfonction mitochrondriale
2) Facteurs de risque :
- Âge avancé
- Sexe féminin (vit + longtemps)
- < 7 ans scolarité
- Histoire familiale de démence
- Génotype apolipoprotéine homozygote (ApoE4)
- Hypertension systolique
- Diabète, hypercholestérolémie
- Alimentation
- Traumatisme cérébral
3) Facteurs de protection :
- Diminuer les facteurs vasculaires : cessation tabagique, diminue pression et cholestérol, diabète
- Habitudes de vie : éducation > 8 ans, activité physique et entraînement cognitif, diète faible en gras et forte en oméga-3, vin rouge en quantité modérée, diminuer les traumatismes crâniens et l’exposition aux toxines de l’environnement, fruits et légumes
Quel est le profil classique d’un patient atteint de la maladie d’Alzheimer?
- N’a pas l’air malade, minimise les déficits (oublie qu’il oublie), rotation de la tête (se tourne vers la personne qui l’accompagne pour répondre aux questions), mémoire immédiate normale, mémoire récente détériorée, mémoire ancienne préservée, manque de mots, désorientation temporelle, bilan neurologique normal, MMSE 20-27, atteinte homogène
- Maladie qui s’attaque à l’intimité profonde, détruit la personnalité
1) Mémoire :
- Atteinte la + précoce
- On oublie les faits récents au début, puis on retient ensuite seulement les informations très encodées
- Mémoire affective est moins affectée (celle liée aux émotions fortes)
2) Orientation :
- Atteinte progressive, en lien avec mémoire
- Temps - Lieux - Personnes (les autres, puis soi)
3) Langage :
- Difficulté à nommer - anomie complète (périphrase) - aphasie (discours appauvri) - déverbalisation complète et mutisme
4) Praxies :
- Incapable de faire un geste malgré tout le matériel, on ne sait plus comment faire certaines activités
- Diminution des AVD puis AVQ
5) Symptômes psychiatriques :
- Changements personnalité, désintérêt/indifférence/apathie, éléments dépressifs, anxiété, délire paranoïde, hallucinations (surtout visuelles), agitation, agressivité, syndrome crépusculaire
6) Évolution :
-Graduelle, linéaire, sur plusieurs années (+ rapide chez certains patients : jeunes, histoire familiale)
-Stade terminal : position foetale, incapacité à relâcher les muscles, décès suite à des complications infectieuses/ aspiration (dysphagie)/déshydratation
-Stades de Reisberg :
*Chaque stade à sa durée, se suivent
1. Aucune atteinte (sujet normal) : mais nous sommes tous des déments en devenir
2. Déficit subjectif, oublis bénins
3. Déficits au travail/en société, anxiété (isolement stratégique de certaines situations)
4. Besoin d’aide dans les AVD
5. Besoin d’aide dans les AVQ
6. Début incontinence urinaire
7. Déverbalisation, apraxie à la marche, position foetale, ne sourit plus, ne reconnait plus les autres, dysphagie
*On peut aussi les classifier comme suit :
1-2 (pré-clinique : prise en charge n’est pas en milieu hospitalier), 3-4 (initial), 5 (intermédiaire), 6-7 (avancé)
Quels sont les critères diagnostiques de la Maladie d’Alzheimer selon le DSM-5?
*C’est un diagnostic clinique : tests cognitifs, tests de laboratoire pour éliminer les autres causes, diagnostic définitif avec neuropathologie
A. Rempli les critères d’un trouble neurocognitif majeur
B. Début insidieux, évolution graduelle, altération dans au moins 2 domaines cognitifs
C. Critères d’une Maladie d’Alzheimer probable (s’il y a l’un de ces facteurs) ou possible (si non) : mutation génétique responsable de la maladie (histoire familiale, test génétique), déclin dans la mémoire et l’apprentissage et dans un autre domaine (selon l’histoire du patient et des tests), déclin constant et progressif sans plateau, aucune étiologie mixte (aucune affection autre ne peut l’expliquer)
D. Ne s’explique pas par une maladie cérébrovasculaire, maladie neurodégénérative, effet d’une substance, trouble mental/neurologique/systémique
Décrit la démence vasculaire?
1) Tableau clinique :
- Déclin cognitif < 3 mois après AVC, ICT
- Soudain, déclin par pallier
- Symptômes et signes neurologiques focaux : perte sensitive, hyperéflexie, anomalies du champ visuel, parésie, Babinski (réflexe au niveau des pieds)
- Anomalie précoce de la démarche
- Atteintes des fonctions exécutives, difficulté de récupération des informations (+ facile si indices)
- Davantage de dépression : conscient de leur déficit
* On peut utiliser l’échelle d’Hachinski : vasculaire, mixte, dégénératif
2) Physiopathologie :
- Démence post-AVC avec une localisation stratégique (région associée à la cognition)
- Démence post-AVC corticaux multiples
- Démence secondaire à une maladie multiacunaire
- Maladie de Binswanger (substance blanche + rare)
3) Traitement :
- Agir sur les facteurs de risque vasculaire (diabète, DLP, poids, tabac, activité physique, HTA)
- Prévention secondaire : Aspirin
- Prévention tertiaire : Galantamine (peu de données)
Décrit les démences avec des manifestations extra-pyramidales?
1) Démence parkinsonienne :
- 40% des Parkinsoniens qui développent des troubles cognitifs, survient + tard dans la maladie
- Tableau clinique : atteinte des fonctions exécutives, diminution des habiletés visuospatiales, diminution du rappel indicé et de la fluence verbale
- Ne répond pas aux antiparkinsoniens, peut même être exacerbée en raison de leurs E2
2) Maladie à corps de Lewy (a-synucléopathie) :
- Tableau clinique : parkinsonisme (rigidité, bradykinésie), fluctuations rapides de la cognition (heures, jours), dysfonction exécutive»_space; mémoire, hallucinations visuelles complexes, augmentation de la sensibilité aux neuroleptiques (+ d’E2, même à faible dose), pertes de conscience inexpliquées, trouble du sommeil REM
- Ce sont des inclusions intra-neuronales dans le cortex, en plus des sites de la maladie de Parkinson (substance noire, tronc cérébral)
- Il s’agit d’une protéine anormale : a-synucléine
Décrit la démence fronto-temporale?
1) Physiopathologie :
- Atrophie focale des lobes frontaux et temporaux
- Souvent < 65 ans, 40-50% d’histoire familiale/trouble cognitif à début précoce/tableau psychiatrique atypique
- Lien avec la protéine tau (taupathie)
- Classification : variante comportementale (reconnaît facilement), démence sémantique, aphasie primaire progressive, paralysie supra-nucléaire progressive, dégénérescence corticobasale, maladie du motoneurone, SLA (sclérose latérale amyotrophique)
2) Tableau clinique :
- Variante comportementale : apathie, négligence physique, désinhibition, impulsivité, irritabilité, diminution du jugement, inconduites sociales, pauvre autocritique, perte de la cognition sociale, hypersexualité, goût sucré, hyperoralité, PICA (goût de ce qui ne se mange pas), stéréotypies (gestes répétés, sans but)
- Variante langagière : appauvrissement du discours, manque de mots, atteinte à la dénomination/grammaire/ compréhension, écholalie (redire sans cesse ce qu’on vient d’entendre)
- Altération fonctions exécutives»_space; mémoire
- Graduel (+ rapide qu’Alzheimer), survie de 3-4 ans
* Vs (Alzheimer) : personnalité apathique/désinhibée/ excentrique, habiletés sociales détériorées tôt, trouble alimentaire tôt, diminution du débit verbal, dessin et calcul préservés, indices aident à la mémoire
-Pourrait être traitée avec ISRS ou trazodone, mais la Mémantine et les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase sont contre-indiqués
Quels sont les autres troubles cognitifs, dont certains sont potentiellement réversibles?
- Médicamenteux (anticholinergiques, benzodiazépines)
- Éthylisme chronique (syndrome de Korsakoff)
- Hypothyroïdie, carence B12
- Syndrome d’apnée du sommeil
- Hydrocéphalie normotensive
- Hématome sous-dural
- Encéphalite limbique
- Maladie à prions (Creutzfeld-Jacob)
- Chorée de Huntington
- Neurosyphilis, démence VIH
1) Dépression (pseudodémence) :
- Installation : D (semaines, mois), A (mois, années)
- Sx cognitifs : D (fluctuants), A (stables)
- Plaintes cognitives : D (importantes), A (ne s’en rendent pas compte)
- Mémoire avec indices : D (oui), A (non)
- Apraxie, agnosie, aphasie : D (non), A (oui)
- Investissement dans les tâches cognitives : D (abandon rapide, ne veut pas répondre), A (appliqué, désire répondre)
- Humeur : D (dépressive), A (normale)
* Peut y avoir une cohabitation Dépression-Alzheimer
Quelles sont les approches non-pharmacologiques lors de troubles neurocognitifs majeurs?
- Il faut offrir un soutien aux patients, mais aussi à leurs aidants (car les patients perdent leur autonomie = augmente le fardeau des aidants)
- Routines, aide-mémoire, orienter la personne dans le temps (calendrier, horloges), éviter les changements d’aménagement, appeler les gens par leur nom, phrases courtes et simples, mobiliser les souvenirs agréables
- Observance aux médicaments : piluliers, livraison à domicile
- Assurer la sécurité à domicile : visite de l’ergothérapeute
- Aspects légaux : testament, mandat de protection, conduite automobile
- Ressources aux patients (travailleur social, centre de jour, activités), ressources aux aidants (service social piur diminuer les tâches, groupe de support, se renseigner souvent sur leur santé)
- Planifier la relocalisation du patient en temps opportun
Quelles sont les lignes directrices utilisée dans le traitement de la dépression et les niveaux d’évidence?
- CANMAT
- Niveau 1 : méta-analyses avec IC étroit
- Niveau 2 : métat-analyses avec IC étendu
- Niveau 3 : études contrôlées randomisées
- Niveau 4 : opinions et consensus d’experts
- 1ère ligne : niveaux 1-2
- 2e ligne : minimum niveau 3
- 3e ligne : minimum niveau 4
Décrit les traitements psychologiques dans le traitement de l’EDC?
- La psychothérapie peut être efficace chez tous (peu importe les caractéristiques de la personne)
- Dépression intensité légère à modérée ou faible risque : traitement psychologique ou pharmacologique selon les préférences et la disponibilité
- Dépression d’intensité sévère ou haut risque : pharmacothérapie préférable (réponse + rapide)
- Traitements psychologiques : CI si dépression psychotique qui requiert antidépresseurs et antipsychotiques
- Combinaison psychothérapie + pharmacothérapie est + efficace que chacune seule : utile si dépression modérée à sévère
1) 1ère ligne si traitement aigu :
- TCC : travailler sur les pensées automatiques négatives
- Thérapie interpersonnelle : travailler sur les relations
- Activation comportementale : travailler sur l’évitement
2) 1ère ligne si traitement de maintien :
- TCC
- Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience
Décrit les traitements par neurostimulation dans le traitement de l’EDC?
1) Stimulation magnétique transcrânienne :
- Impulsions magnétiques au cortex à l’aide d’une bobine inductrice sur le cuir chevelu = modification de l’activité des neurones
- Peut être fait dans le bureau du médecin (pas par médecin de famille)
- Pendant 30min, 5 jours consécutifs, jusqu’à 30 traitements
- 1ère ligne en traitement aigu si échec à au moins un traitement antidépresseur
- E2 (bien toléré et accepté) : sensibilité au point de stimulation, céphalées transitoires, induction de crises convulsives (rare)
2) Électroconvulsivothérapie (ECT/sismothérapie) :
- Stimulations électriques brèves, sous anesthésie générale = induit une convulsion = modifie l’activité des neurones
- 2e ligne de traitement aigu de l’EDC, 1ère ligne si (dépression résistante à plusieurs médicaments, dépression psychotique, idées suicidaires importantes, intolérance aux médicaments, détérioration physique rapide, grossesse, caractéristiques catatoniques : mutisme/peu stimulable)
- Taux de réponse : 80-90%
- Réponse rapide : 10-14 jours (6-12 traitements)
- E2 : céphalées, nausées, douleurs musculaires, désorientation transitoire, troubles de la mémoire légers à court terme
Quels sont les autres traitements alternatifs et complémentaires en EDC?
- Exercice physique : 30min d’intensité modérée à sévère 3x/semaine pendant au moins 9 semaines, monothérapie ou adjuvant
- Luminothérapie : exposition quotidienne x30min à chaque matin les yeux ouverts, pendant 6 semaines, réponse après 1-3 semaines, E2 (céphalées, fatigue oculaire, agitation, nausées, sédation), monothérapie ou adjuvant
- Moins de données : yoga (adjuvant, 2-4 séances/semaine pendant 2-3 mois), acupuncture (insérer des fines aiguilles à des points précis pour moduler le système nerveux/immunitaire/hormonal), privation de sommeil (effet rapide, mais rechutes rapides)
Décrit les produits de santé naturel et le traitement de la dépression?
1) Millepertuis (St John’s wort) :
- Mécanisme d’action : action directe 5-HT, inhibition MAO, modulation neuroendocrinienne et des canaux ioniques
- Plusieurs concentrations de principe actif dans les produits
- 1ère ligne si dépression légère à modérée
- E2 : nausées, diarrhées, douleurs abdominales, céphalées, sécheresse buccale, troubles sexuels, syndrome sérotoninergique (encore + si combiné à un autre antidépresseur)
- Beaucoup d’interactions : inducteur puissant du 3A4 et Pgp (ex : contraceptifs oraux, warfarine, statines, digoxine, immunosuppresseurs), survient après 10-14 jours et peut persister 2-3 semaines après l’arrêt
2) Oméga-3 (acides gras polyinsaturés) :
- Un faible taux d’oméga 3 serait associé à + de dépression
- Doses : 3-9g/jour d’Oméga-3 ou 1-2g EPA + 1-2g DHA par jour pendant 4-16 semaines
- 2e ligne de traitement en monothérapie si dépression légère à modérée ou en adjuvant si modérée à sévère
- E2 (bien toléré) : nausées, diarrhée, arrière-goût de poisson
- Interactions : anticoagulants, antiplaquettaires
Quelles sont les lignes de traitement pour l’EDC et comment fait-on le choix de la molécule?
1)
- 1ère ligne : ISRS, IRSN, autres (Bupropion, Mirtazapine, Vortioxetine)
- 2e ligne : antipsychotique de 2e génération (Seroquel XR), antidépresseurs tricycliques, autres (Trazodone, Moclobémide, Sélégiline)
- 3e ligne : IMAO
2) Choix de traitement :
- Selon patient : âge, présentation clinique et symptômes, conditions comorbides, réponse et E2 avec essais antérieurs, préférences
- Selon molécule : efficacité, tolérabilité, simplicité d’utilisation, coût, interactions
Pourquoi il y a un risque de saignement digestif avec les ISRS et IRSN?
Il y a de la sérotonine dans les plaquettes et on augmente celle-ci avec les médicaments pour la neurotransmission, mais elle est moins disponible ailleurs = diminution aggrégation plaquettaire
Décrit le gain de poids et les troubles sexuels avec les antidépresseurs?
1) Gain de poids :
- Par effet antagoniste sur récepteurs 5-HTc et H1
- Pires : IMAO > ATD (surtout amitriptyline, imipramine, doxépine) > Mirtazapine > Paroxétine
- Les moins pires : vortioxétine, vilazodone, bupropion
- Une bonne diète + exercice physique peuvent aider à contrer : mais difficile lorsqu’on est déprimé
2) Troubles sexuels :
- Mécanisme : inhibition recapture sérotonine et noradrénaline, antagonisme de certains récepteurs (5-HT2a, D2, a2)
- Surtout avec ISRS (surtout Paroxétine) et les IRSN
- Plus avec les ISRS (les moins à risque sont le citalopram et escitalopram)
- Diminution libido, trouble de la fonction érectile, anorgasmie
- Facteurs de risque : tabac, HTA, DLP, diabète, alcool, âge, baisse de testostérone
- Que faire : attendre 1-3 ou 6 mois (peut être lié à la dépression et non à la médication, peut s’atténuer), diminuer la dose de l’antidépresseur, changer d’antidépresseur, ajouter un agent correcteur à l’antidépresseur (Bupropion ou Viagra avant la relation, Mirtazapine (anorgasmie))
Quels sont le délai de réponse et la durée de traitement avec les antidépresseurs?
1) Délai de réponse :
- 1ère semaine : amélioration anxiété, insomnie, appétit (symptômes cognitifs : attention, concentration, mémoire = plus tard)
- Réponse initiale après 2-4 semaines
- Réponse optimale après 6-14 semaines
- Amélioration rapide en 2-4 semaines : prédicteur + d’atteinte de rémission après 6-12 semaines (au contraire, peu d’amélioration après 2-4 semaines : prédicteur - (non-réponse, non-rémission))
- Après 2-4 semaines, si le traitement est bien toléré mais qu’il n’est pas efficace, optimiser la dose
2) Durée de traitement :
- Phase de traitement aiguë : 8-12 semaines (2-3 mois)
- Phase de traitement de maintien : 6-12 mois (s’additionne au traitement aigu)
- 1er épisode dépressif : poursuivre le traitement 6-12 mois ou + après la rémission
- Si facteurs de risque de récurrences, poursuivre le traitement 2 ans ou + : récurrents ou chroniques, sévères (dépression psychotique), comorbidités pyschiatriques (trouble anxieux), symptômes résiduels, difficile à traiter (rémission tardive), personne âgée
Décrit la dépression chez l’enfant et l’adolescent?
- Mêmes critères diagnostiques que l’adulte
- Selon CANMAT : 1ère ligne (TCC, TIP, psychothérapie basée sur Internet), 2e ligne (fluoxétine, escitalopram, sertraline/citalopram)
- Si EDC sévère : pharmacothérapie en 1ère ligne
- On conserve la dose minimale pour au moins 4 semaines
- Traitement de maintien : 1er épisode (6-12mois), 2e épisode ou 1er très sévère (1 an et +)
- Monitorage est très important : à chaque semaine x 4 semaines, aux 2 semaines durant 4 semaines puis à 12 semaines
- Risque d’augmentation des pensées et des comportements suicidaires avec les antidépresseurs : suivi
Décrit la dépression chez la personne âgée?
- Fréquente, souvent non-traitée
- N’avouent pas facilement leur humeur, camouflée derrière d’autres symptômes (digestifs, insomnie, fatigue, perte d’intérêt sera à l’arrière-plan, chevauchement avec les symptômes physiques)
- Ne pas conclure trop hâtivement à la démence, 2 troubles peuvent coexister
1) Changements liés à l’âge :
- Diminution du réflexe barorécepteur : sensibilité accru à l’hypotension, risque de chutes
- Augmentation des effets extra-pyramidaux
- Hyponatrémie par SIADH fréquent : monitorer
- Plus sensibles aux effets indésirables : noradrénergiques (bouche sèche, rétention urinaire, tachycardie, hypertension, tremblements), alpha-bloquant (hypotension, chutes, bradycardie), anticholinergiques
2) Traitement :
- 1ère ligne : Mirtazapine (Bupropion, citalopram, escitalopram, venlafaxine, desvenlafaxine, sertraline, vortioxétine)
- 2e ligne : substituer pour notriptyline, ajouter aripiprazole ou lithium
- Débuter à demi-dose de la dose initiale et augmenter lentement : ajustement en IR parfois nécessaire
- Souvent les mêmes doses que les adultes qui seront nécessaires, seul facteur limitant doit être la tolérance
Décrit la dépression en péripartum ou postpartum?
- Débute durant la grossesse ou jusqu’à 4 semaines après l’accouchement
- Conséquences si elle n’est pas traitée : malnutrition, bébé de faible poids/pré-terme, retard de développement, complications périnatales, avortement spontané, tabagisme, abus d’alcool et de drogues, altération du lien mère-enfant, infanticide, suicide
- Il y a des risques avec la pharmacothérapie : 1er trimestre (cas de malformations congénitales avec paroxétine), 3e trimestre (syndrome du retrait du nouveau-né : agitation, irritabilité, tremblements, détresse respiratoire, pleurs excessifs, se résous en 2-14 jours)
- Femme enceinte non-traitée : on considère la pharmacothérapie selon préférence de la patiente et si échec à la psychothérapie
- Femme enceinte déjà sous traitement : si elle souhaite le cesser (discuter des bénéfices et risques), poursuivre le traitement si réponse inadéquate ou antécédents de rechutes, on peut cesser si la patiente est en rémission et stable (mais prévoir un suivi étroit)
1) -Durant la grossesse :
- EDC léger à modéré : 1ère ligne (TCC, TIP), 2e ligne (sertraline, citalopram, escitalopram), combinaison psychothérapie et médicaments
- EDC modéré à sévère : 1ère ligne (sertraline, citalopram, escitalopram), 2e ligne (ISRS ou IRSN sauf paroxétine, ADT sauf clomipramine et doxépine), 3e ligne (ECT
2) Allaitement :
- N’est pas contre-indiqué si prise d’antidépresseurs (exposition moindre qu’in utéro), réactions mineures (agitation, irritabilité, insomnie, somnolence)
- EDC léger à modéré : 1ère ligne (TCC, TIP), 2e ligne (sertraline, citalopram, escitalopram), combinaison psychothérapie et médicaments
- EDC modéré à sévère : 1ère ligne (sertraline, citalopram, escitalopram), 2e ligne (autres ISRS ou IRSN sauf fluoxétine et paroxétine, on peut aussi utiliser notriptyline), 3e ligne (ECT)
Décrit la dépression réfractaire ou résistante?
- Essai d’au moins 2 antidépresseurs à des doses thérapeutiques qui ont été inefficaces
- Moins de 25% d’amélioration des symptômes
- On doit réévaluer le diagnostic, faire l’histoire des essais antérieurs, arrêter le médicament inefficace, monitorer les symptômes et E2
1) Raisons d’échec au traitement :
- Problème d’adhésion : peu de motivation, pessimisme face à la dépression, aucune alliance thérapeutique, va mieux/trouve que non-nécessaire, non-efficace, mythe de la faiblesse psychologique (surtout chez les hommes), E2 (gain de poids, troubles sexuels surtout), culture, peur dépendance, $$
* Il faut établir une bonne relation de confiance, explorer le pourquoi on a prescrit ce traitement/appréhensions, valider les attentes et informer du but du traitement = rémission complète = rétablissement du fonctionnement
- Durée de traitement, mauvais diagnostic, concentration sanguine faible (inducteur, métabolisateur rapide, dose inutilement faible), stress intense toujours présent, médicaments ou maladies contribuant à la dépression
2) Stratégies possibles si la réponse initiale est inadéquate :
- Substituer par un autre agent :
- Si E2 avec l’autre molécule, < 25% d’amélioration des sx
- Méthode la + sécuritaire = Chassé-croisé (on débute le nouveau à faible dose et augmenter graduellement, diminution graduelle aux 3-7 jours de l’antidépresseur à cesser, prend au moins 2 semaines, sevrage + lent avec paroxétine et venlafaxine (à risque de symptômes de retrait ++)
- Tenir compte du temps de demi-vie des agents et des doses
- On le fait même avec un ISRS –> ISRS
- Avec les IMAO : on a besoin d’un temps d’épuration, IMAO –> AD = 2 semaines, AD –> IMAO = attendre 5-7x le temps de demi-vie de l’antidépresseur
- Autres méthodes : arrêt graduel de l’agent et débuter l’autre, passage directe d’une molécule à l’autre (suivi étroit)
*Ajouter un nouvel agent :
-Réponse partielle (25% et + d’amélioration des sx), symptômes spécifiques ou E2 spécifiques
-Afin d’améliorer la réponse
-On va combiner des antidépresseurs qui agissent sur différents neurotransmetteurs
*ISRS + ISRS : aucune indication
*ISRS + venlafaxine : peu pertinent (utiliser l’un ou l’autre, optimiser la dose de venlafaxine pour avoir l’effet sur la noradrénaline, ajouter bupropion à l’ISRS pour agir sur différents neurotransmetteurs)
-Ajout :
1ère ligne : quétiapine (en monothérapie également dans l’EDC), aripiprazole, rispéridone (la dépression n’a pas besoin d’être psychotique, bloque les récepteurs 5-HT2a et c = améliore l’efficacité des antidépresseurs et le sommeil, plusieurs E2 (gain de poids, sédation, HTO, tachycardie réflexe), attention aux E2 additifs (SNC, REP), on utilise souvent les + faibles doses possibles)
2e ligne : olanzapine, brexpiprazole, bupropion, mirtazapine, lithium (réponse en 3 semaines, aucune corrélation entre la réponse clinique et la concentration sanguine, E2 (GI, neurologiques, dermatologiques, rénaux), modafinil (efficacité modeste, réduit la fatigue et améliore la réponse si combiné à un ISRS), T3 (Cytomel, surtout avec ADT, début d’action rapide, attention si hyperthyroïdie/personnes âgées/MCV)
3e ligne : autres antidépresseurs ou stimulants, ADT, ziprasidone
Que doit-on aborder lorsqu’on fait un conseil sur un nouvel antidépresseur?
- Délai d’action : s’attendre à une amélioration après 2 semaines, rétablissement possible après 8 semaines
- E2 fréquents et des moyens de les gérer
- Risques associés à la non-adhésion : rechutes, dépression résistante, hospitalisation
- Durée de traitement : au moins 9-12 mois et +
- PSN
- Alcool : dépresseur du SNC, être prudent si consommation quotidienne (à éviter), mais ok si légère et occasionnelle
- Psychothérapie
Décrit la Maladie d’Alzheimer et la génétique?
- On hérite d’une certaine susceptibilité avec la génétique, mais ce sont les facteurs environnementaux (diète, habitudes de vie, choc) qui vont faire en sorte que la maladie va être exprimée
- Incidence de la maladie augmente avec l’histoire familiale
1) Forme familiale :
- < 5% des patients
- Apparition des symptômes + précoce
- Peut être dû à des mutations ou la maladie chez un parent
2) Forme idiopathique (sporadique) :
- > 95% des patients
- Symptômes apparaissent + tardivement
-Les causes de la maladie ne sont pas à 100% génétique : effet de la production augmentée Abêta42, gène APP/ PSEN1 et 2 (gênes rares, impliqués dans la maladie), rôle de l’Apolipoprotéine E (ApoE)
Quels sont les différentes cibles possibles des médicaments de la maladie d’Alzheimer?
- Déficit synaptique : moins bonne communication entre les neurones pré et post-synaptiques
- Stress oxydatif : protéines, ADN, lipides
- Neuroinflammation : arrive tôt dans la maladie
- Pathologie vasculaire : arrive tôt dans la maladie
- Pathologie A-bêta : accumulation de plaques amyloïdes, oligomères solubles, monomères
- Pathologie Tau : hyperphosphorylation de la protéine tau, présence d’enchevêtrements neurofibrillaires
- Mort des neurones : diminution du volume du cerveau (les aires associées au langage, mémoire, jugement diminuent elles aussi), perte des neurones cholinergiques et des récepteurs muscariniques et nicotiniques (perte d’acétylcholine)
- On veut compenser la perte en acétylcholine : on a tenté d’agir sur les récepteurs pré et post-synaptiques, les transporteurs, mais ce qui a été le + efficace = diminuer la dégradation d’acétylcholine en choline et acétate par l’acétylcholine estérase
- Peut être aussi un effet sur l’inhibition de la butylcholinestérase et la modulation des récepteurs nicotiniques
Décrit les inhibiteurs réversibles et pseudo-irréversibles des cholinestérases?
*Physostigmine : produit naturel, carbamate/cycle benzène sont importants (ainsi que l’azote du cycle pyrrolidine)
1) Inhibiteurs pseudo-irréversibles :
Néostigmine (Prostigmine), Pyridostigmine (Mestinon)
-Compétitionnent avec l’acétylcholine pour le site actif, hydrolysés + lentement par l’enzyme
2) Inhibiteur réversible :
Edrophonium (Enlon)
-Compétitionne avec l’acétylcholine pour le site actif, n’est pas hydrolysé
-Les inhibiteurs des cholinestérases ont une caractéristiques chimiques importantes : grande liposolubilité qui leur permet d’être distribués au SNC
- On profite souvent de l’effet de ces molécules en début de traitement, lorsque le stade est léger (on essaie d’introduire le traitement le + tôt possible)
- Il faut faire une demande d’autorisation à la RAMQ : diagnostic compatible + MMSE entre 10-26 (sinon justifier)
- On réévalue avec le MMSE après 6 mois, puis à chaque année ensuite : il faut qu’il y ait une stabilité clinique et une perte de moins de 3 points au MMSE (on peut également vérifier la fonction hépatique et rénale 1x par année)
Quels sont les effets indésirables fréquents avec les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase?
- TGI : dyspesie, nausées, vomissements, diarrhée, anorexie, perte de poids (surtout avec rivastigmine, moins avec donépézil)
- SNC : agitation, céphalées, confusion, étourdissements, insomnie, rêves/cauchemars avec agitation motrice
- CV : bradycardie, bloc cardiaque, syncope
- Fatigue, crampes musculaires, pollakiurie, rhinorrhée (donépézil), éruption cutanée/prurit (timbre)
*Ce sont des effets dépendants de la dose (surtout si femme, < 50kg, > 85 ans), qui s’atténuent avec le temps (haut taux d’abandon, aviser le patient)
- Traitement à long terme : controversé, le traitement est souvent maintenu même s’il n’y a pas de gain considérable
- Arrêt : aucun sevrage nécessaire, mais être prudent
Décrit la combinaison d’un inhibiteur de l’acétylcholinestérase avec la Mémantine?
- Pour une maladie d’Alzheimer modérée ou modérée à sévère : avantages cliniquement significatifs contre le déclin de la cognition
- Pas approuvé par la RAMQ (mais permet un chevauchement d’un mois pour passer de l’un à l’autre)
Quels ont été les cibles dans le traitement de la maladie d’Alzheimer qui n’ont pas fonctionnées?
- Cascade amyloïde
- Protéine tau
- Immunothérapie
- Anti-inflammatoire
- Vitamine E
- Produits nutraceutiques
- Polyphénols (fruits, légumes, café, thé, vin) et oméga-3 (noix, poissons) peuvent aider en prévention (en plus de la maîtrise des facteurs cardiovasculaire, exercice physique et cognitif et d’une saine alimentation) mais ne sont pas efficaces dans le traitement
- Thérapies cétogéniques : pour apporter un carburant (corps cétogènes : triglycérides à chaîne moyenne) plus facilement utilisable pour le cerveau qui vieillit vs. le glucose (car le cerveau vieillissant a de la difficulté à utiliser le glucose), diète sans glucide (mais pas applicable chez les patients âgés)
Peut-on guérir la maladie d’Alzheimer?
Non et nous ne pouvons pas changer le cours/l’évolution de la maladie. Nous pouvons seulement modifier les manifestations cliniques et les symptômes/comportements associés (anxiété, dépression, psychotique, insomnie)
Quelles sont les indications des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase?
- Maladie d’Alzheimer légère à modérée (+ on commence tôt, + on a de risque de réponse)
- Les troubles neurocognitifs majeurs sont souvent causés par + d’une démence, donc on peut les utiliser pour la démence qui semble la plus importante (souvent MA)
- Débuter à la + faible dose et augmenter à chaque 4 semaines
- N’est pas utile chez le sujet sain ou TNC mineur : + de risques que de bénéfices
- Autres indications : démence parkinsonienne et démence à corps de Lewy (rivastigmine), MA sévère (donépézil), démence vasculaire (galantamine, mais données insuffisantes)
- Il n’y a pas une molécule + efficace que l’autre : vont ralentir le déclin (mais ne vont pas le guérir)
- La meilleure molécule est celle que l’on va prendre régulièrement
Quels sont les bénéfices du traitement avec un inhibiteur de l’acétylcholinestérase?
-Aide à contrôler les symptômes (aucun effet sur la neurodégénérescence : aucune neuroprotection, ne modifie pas le cours de la maladie, n’influence pas l’imagerie et les biomarqueurs)
- Retarde/freine l’évolution clinique de la maladie : augmente capacités fonctionnelles, diminue l’aide à domicile, retarde l’entrée en hébergement, retarde les troubles du comportement, diminue l’utilisation de psychotropes, impact sur la qualité
- Effets modestes, gain d’environ 2 points sur le MMSE
- Réponse variable selon l’individu : 50% ont une amélioration modeste ou maintien de l’état de base
- Sans traitement, une MA évolue selon son stade (diminution au MMSE de 1-2 points par an si léger ou 2-4 points par an si modéré)
Quelles sont les précautions avec les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase?
- Bloc de 1er degré, bloc de branche
- Bloc de 2e ou 3e degré
- Insuffisance cardiaque : surveiller les effets vagaux
- Épilepsie : car on abaisse le seuil de convulsions
- MPOC : activité cholinergique qui augmenterait la bronchorrhée
- Troubles génito-urinaires : activité cholinergique qui provoque l’urgence des mictions/incontinence
- Maladie peptique active : car on augmente le HCl
- Le pharmacien peut donc revoir la médication actuelle du patient, vérifier ECG (en faire un avant de prescrire, surtout si antécédents cardiovasculaires)
- IR : donépézil et rivastigmine ne nécessitent aucun ajustement, galantamine (ajuster < 50mL/min, CI si < 10mL/min)
- Prudence en IH : souvent des ajustements nécessaires
Comment substituer et cesser un inhibiteur de l’acétylcholinestérase?
1) Substitution :
- Si c’est en raison d’E2 : congé thérapeutique de 5-7 jours à 1 mois, commencer le nouvel agent à la + faible dose et augmenter graduellement aux 4 semaines
- Si c’est par un absence de bénéfices après 6 mois : on peut changer du jour au lendemain, titration + rapide (aux 2 semaines)
- Si c’est par une perte de bénéfices après 1 an : passer à la mémantine
2) Cessation :
- Cessation peut entraîner une détérioration cognitive ou fonctionnelle
- Prise de décision partagée
- Dans ces circonstances : avec l’accord du patient ou de son représentant, non-fidélité au traitement, E2 intolérables, comorbidités qui rendent la poursuite du traitement inutile ou risquée, détérioration cognitive/ fonctionnelle/comportementale + rapide lors du traitement, absence de bénéfices (ne reconnaît plus ses proches, ne parle plus)
- Aviser le patient et les proches qu’il y aura une détérioration
- Cesser progressivement (reprendre en < 6 semaines pour éviter une détérioration irrécupérable)
Quelles sont les interactions avec les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase?
- Réminyl et Aricept : substrat 2D6 et 3A4 (peu significatif)
- Pharmacodynamiques : anticholinergiques, agonistes cholinergiques, AINS, agents bradycardisants (peuvent prolonger l’effet des curares : donc cesser l’inhibiteur 1 semaine avant la chirurgie)
Quels sont les effets indésirables de la Mémantine?
- Étourdissements
- Confusion
- Insomnie
- Céphalées
- HTA
- Constipation
Décrit la prévalence du TDAH et le moment où il est préférable de débuter un traitement?
- Trouble psychiatrique pédiatrique le + fréquent (7-15%)
- Peut persister à l’adolescence et à l’âge adulte (mais certains symptômes peuvent s’atténuer avec la maturité)
- Souvent associé à des comorbidités : garçons = trouble de l’opposition ou de la conduite, filles = troubles anxieux ou dépressifs
- Associé à des complications personnelles/médicales/ sociales, troubles de fonctionnement
- Jusqu’à 50% des enfants reçoivent un diagnostic, 50% de ceux-ci poursuivent le traitement pour + de 2-3 ans, jusqu’à 65% sont inobservants
1) Début de traitement :
- Si diagnostic de TDAH : apprentissages et performance scolaire perturbés, comportements et interactions sociales sont perturbées (SCP)
- États-Unis = selon l’âge de l’enfant
* Pré-scolaire (4-5 ans) : échec avec les interventions comportementales, fonctionnement de l’enfant perturbé
* Âge primaire (6-11 ans) : traiter en association avec les interventions comportementales
* Adolescents (12-18 ans) : traiter en association avec les interventions comportementales, avec l’accord du patient
Quels sont les objectifs du traitement du TDAH?
- Maximiser le fonctionnement de l’enfant
- Améliorer les relations
- Minimiser les comportements perturbateurs
- Améliorer les performances académiques
- Améliorer l’autonomie
- Améliorer l’estime de soi (se font beaucoup réprimander, comparer aux autres)
- Améliorer la sécurité en communauté
- On individualise le traitement selon le patient
Quels sont les deux neurotransmetteurs impliqués principalement dans le TDAH?
Dopamine et noradrénaline
Décrit les psychostimulants?
- 1ère ligne de traitement : diminuent les symptômes-clés (impulsivité, hyperactivité, inattention)
- Mécanisme d’action : augmentent les taux de dopamine et noradrénaline
- Méthylphénidate et amphétamines : inhibent la recapture des neurotransmetteurs
- Amphétamines : augmentent la relâche des neurotransmetteurs dans la fente synaptique
- Amphétamines : double mécanisme d’action = dose moindre
1) Molécules disponibles :
- Méthylphénidate courte action (Ritalin) : durée d’action 3-6h
- Méthylphénidate action intermédiaire (Ritalin SR) : durée d’action 2-8h
- Méthylphénidate longue action (Concerta) : 2 pics, durée d’action 10-12h
* Formulation OROS (pompe osmotique), doit être avalé en entier, 22/78 (I/R), la coquille du médicament peut se retrouver dans les selles
- Méthylphénidate longue action (Biphentin) : 2 pics, durée d’action 10-12h
* Avaler les microgranules (ne pas les croquer) si la capsule est ouverte, 40/60
- Méthylphénidate longue action (Foquest) : 2 pics, durée d’action 16h
* 20/80
- Dextroamphétamine courte action (Dexédrine) : substrat 2D6, durée d’action 4-6h
- Dextroamphétamine action intermédiaire (Dexédrine spansule) : substrat 2D6, durée d’action > 6h
- Sels d’amphétamine longue action (Adderall XR) : substrat 2D6, durée d’action 10h
* Système Microtrol, 50/50
- Lisdexamfétamine (Vyvanse) : durée d’action 13-14h
* Effet prolongé en raison du métabolisme : lisdexamfétamine est hydrolysé en lysine et dextroamphétamine au niveau des érythrocytes et de l’intestin grêle, vitesse limitée, les capsules peuvent être ouvertes et diluées dans l’eau
2) Efficacité :
- Efficacité sur les symptômes-clés, le fonctionnement, l’estime de soi, les performances académiques et les relations dès la première journée
- Courtes actions sont autant efficaces que les longues actions (lorsque pris comme il faut, mais observance difficile)
- Les patients répondent souvent bien à un 1er psychostimulant, encore mieux à un 2e (réponse interindividuelle, parfois même dans la même classe)
Décrit les effets indésirables fréquents avec les psychostimulants?
1) Céphalées :
- Surtout en début de traitement
- Ajouter un analgésique au besoin (Tylénol, AINS)
2) Délai d’initiation du sommeil/insomnie :
- Peut également être causé par le TDAH, s’informer avant de débuter le traitement
- Administrer le + tôt possible le matin : la concentration plasmatique sera basse au coucher (pas toujours possible si problème d’appétit)
- Multiples doses : dernière vers 14h
- Optimiser hygiène du sommeil
- Mélatonine 2-6mg 30-60min avant le coucher (diminue le délai d’endormissement, à court terme, peu d’E2)
- Trucs non-validés : aliments riches en tryptophane, valériane, diphenhydramine (attention excitation paradoxale)
3) Diminution de l’appétit, perte de poids :
- Ne s’atténue pas nécessairement avec le temps
- Manger le + possible au déjeuner
- Prendre des collations nutritives, manger un repas-collation le soir
- Choisir des aliments qui contiennent beaucoup de gras (lait, yogourt, fromage), prendre des suppléments de repas (Ressource, Boost, Ensure)
- Ajout de cyproheptadine : dernier recours, a comme E2 d’augmenter l’appétit
4) Nausées, vomissements, douleurs abdominales :
- Surtout en début de traitement
5) Cardiovasculaires :
- Augmentation de la PA (3-8mmHg en S et 2-4mmHg en D)
- Augmentation de la FC (3-10 battements par minute)
- Persistent chez la majorité des patients
*Trucs : attendre quelques semaines (2 mois), diminuer la dose, changer pour un autre psychostimulant ou un non-stimulant
Quels sont les effets indésirables plus rares des psychostimulants?
1) Anxiété :
- Souvent une comorbidité associée au TDAH
- Elle doit préférablement être évaluée par un clinicien
- Il y aurait plutôt une diminution de l’anxiété avec les psychostimulants
2) Apparition/exacerbation des tics :
- TDAH est une comorbidité fréquemment associée aux tics (30-90%) : les symptômes du TDAH apparaissent souvent avant les tics
- On ne s’empêche pas de débuter un psychostimulant en présence de tics, mais s’ils sont exacerbés : on peut utiliser agoniste alpha (clonidine) ou atomoxétine
3) E2 cardiovasculaires (hypertension, mort subite)
- Les enfants avec une cardiopathie congénitale sont + touchés par le TDAH
- Le médecin traitant le TDAH doit évaluer les risques de traiter vs. les bénéfices, on peut communiquer avec le cardiologue pour avoir son avis selon la condition du patient
4) Convulsions :
- Les patients avec épilepsie ont une incidence + élevée de TDAH
- Le méthylphénidate n’augmente pas le risque de convulsions
5) Épisodes psychotiques, hallucinations :
- Psychostimulants augmentent la dopamine dans le système méso-limbique
- Il n’y aurait pas d’association entre la prise d’un psychostimulant et un épisode psychotique (mais le risque est augmenté si épisodes avant de débuter le psychostimulant, association entre les symptômes du TDAH et les épisodes psychotiques)
6) Labilité des émotions/humeurs :
- Comportements et pensées suicidaires (surtout en début de traitement)
7) Ralentissement de la croissance :
- Serait dû : diminution appétit, diminution sécrétion hormone de croissance et prolactine par la dopamine, ralentissement de la croissance du cartilage
- Diminution moyenne de 2cm et 2.7kg
- Effet serait relié à la dose pour le Méthylphénidate
- Il y aurait une amélioration du déficit avec le temps
- La plupart des enfants atteignent une taille adulte similaire à ceux non-traités
- Recommandations : suivre poids et la taille aux 6 mois selon les courbes de croissance
* Si ralentissement : améliorer alimentation
* Si différence de 2 lignes de percentiles : congés thérapeutiques, changement de classe
8) Symptômes de vasculopathie périphérique :
- Il y a une association entre les psychostimulants et les symptômes de vasculopathie périphérique : arthralgie, cyanose, douleur, érythème, prurit, sensibilité au froid
- Peut débuter des mois/années après le début de traitement
- Serait + fréquent chez les garçons et si antécédents familiaux de maladies auto-immunes selon une étude
9) Risque de priapisme :
- Érection constante (aller consulter immédiatement)
Décrit les psychostimulants et l’abus de substances/détournement?
- Les gens atteints d’un TDAH sont + à risque d’abus de substances : nicotine à l’adolescence, abus d’alcool ou de drogues à l’âge adulte
- Risque + élevé si prédominance hyperactivité-impulsivité
- Les gens traités pour le TDAH ne sont pas + à risque d’abus
- 8.5% des élèves utilisent des psychostimulants sans avis médical
- Ceux qui ont une prescription sont parfois : portés à donner leurs médicaments aux autres, les vendre, ont été victimes d’un vol, sont forcés de les donner
- Facteurs de risque de détournement de psychostimulants : trouble de la conduite, toxicomanie, masculin, caucasien, fraternité/sororité, utilisation de psychostimulants à libération immédiate (+ facile d’extraire le principe actif)
-Stratégies pour minimiser ces comportements : éducation du patient et des parents, ne pas dire aux autres qu’on prend des psychostimulants (moyen), forme à libération prolongée (Concerta, Vyvanse) ou non-stimulant, utiliser le méthylphénidate (et non le Ritalin), distribution hebdomadaire des médicaments, programme scolaire fiable
Décrit les particularités des psychostimulants?
1) Interactions :
- Sont peu significatives
- Antidépresseurs tricycliques : par une augmentation de la NA qui augmente la PA et la stimulation du SNC
- Antihypertenseurs : augmentation PA (la suivre)
- Antipsychotiques : effets sur les effets dopaminergiques centraux
- IMAO : risque de crise hypertensive (combinaison à éviter)
- ISRS qui sont inhibiteurs du 2D6 : augmentent l’effet des amphétamines
- Acétazolamide : moins d’élimination = augmente l’effet des amphétamines
- Phénytoïne et phénobarbital : monitorer leur concentration
- Carbamazépine : induction du métabolisme du Méthylphénidate
2) Précautions :
- Psychose
3) Contre-indications :
- Certaines MCV (selon avis du cardiologue)
- Syndrome congénital du QT long
4) Doses :
- Ne sont pas selon le poids
- Débuter à faible dose et augmenter lentement jusqu’à efficacité/E2/dose maximale (habituellement aux 7 jours)
- Dose optimale = efficacité (amélioration des symptômes) et peu d’E2
- Les formulations longue action sont recommandées : administration DIE (facilite observance, confidentialité), moins d’effet rebond à la fin de la journée, moins de potentiel d’abus/détournement
* Inconvénients : coût élevé (ils sont maintenant tous remboursés à la RAMQ avec le code SN280), moins de flexibilité dans les doses, parfois on ne peut pas les couper/saupoudrer, peuvent affecter + le sommeil et l’appétit
5) Passage d’un agent à l’autre (existe des tableaux pour ça) :
- Biphentin vers Concerta ou l’inverse : selon l’équivalent en libération immédiate et prolongée (Biphentin : 40/60 et Concerta : 22/78)
- Agent contenant du méthylphénidate vers un dérivé amphétamine : on recommence à partir de la dose de départ
- Dérivé amphétamine vers un autre : dose équivalente Dexédrine et Dexédrine spansule, recommencer à la dose de départ si on passe à l’Adderall XR ou Vyvanse
*Il faut voir les formulations génériques comme étant une formulation différente : peut avoir des effets différents
Décrit le suivi avec les psychostimulants?
- À chaque semaine lors de l’initiation des doses et aux 3-4 semaines (efficacité, E2, fonctionnement/relation, examen physique
- Efficacité : vérifier l’atteinte des objectifs (personnalisés selon le patient)
- Tolérance : E2 court terme (PA, FC, appétit, nausées, vomissements, céphalées, sommeil, humeur, tics, pensées suicidaires), long terme (PA, FC, poids, taille)
- Potentiel d’abus et de détournement
Décrit l’Atomoxétine (Strattera)?
- Agent non-stimulant pour le TDAH
- Mécanisme d’action : inhibe la recapture de la noradrénaline, augmente les concentrations de dopamine et noradrénaline dans le cortex pré-frontal
- Traitement de 2e ligne (après avoir essayé 2-3 psychostimulants) ou 1ère ligne dans certains cas (CI psychostimulants ou risque d’exacerbation d’une maladie, risque élevé d’abus/détournement, refus parental, E2 importants avec psychostimulants, troubles anxieux, tics ou Syndrome de Gilles de la Tourette)
- Substrat du 2D6, durée d’action de 24h
- Efficacité en 4 semaines (peut parfois aller jusqu’à 3 mois chez certains patients : donc les congés thérapeutiques sont rarement efficaces), efficacité > placebo et a une efficacité soutenue à long terme
1) Effets indésirables :
- Fréquents : somnolence (étourdissements, fatigue) ou de l’insomnie (on peut donc le prendre le matin ou au coucher, mais débuter au coucher afin de voir l’effet), diminution appétit, douleurs abdominales, irritation gastrique, nausées et vomissements
- Rares : augmentation FC/PA/QT, hépatotoxicité, labilité émotionnelle, irritabilité, risque de pensées suicidaires, convulsions
* Moins de potentiel d’abus
- Ralentissement de la croissance : + fréquent dans les 18 premiers mois, diminution de 2.5kg et environ 2.7cm
2) Interactions :
- Inhibiteurs du 2D6 : augmentent les concentrations d’Atomoxétine (ISRS, bupropion, ADT)
- IMAO (risque de crise hypertensive, à éviter)
3) Précautions : IH
4) Contre-indications : Syndrome congénital du QT long, certaines MCV (selon l’avis du cardiologue)
5) Doses :
- Débuter à faible dose et augmenter graduellement (aux 7 jours) vers la dose efficace (maximum 1.4mg/kg ou 100mg)
- Ne pas ouvrir les capsules : augmente l’irritation gastrique, irritant pour les yeux
- Médicament d’exception RAMQ
6) Suivi :
- Efficacité : atteinte des objectifs
- Tolérance : E2 court terme (PA, FC, appétit, sommeil, nausées, vomissements, douleurs abdominales, pensées suicidaires), long terme (poids, taille)
* Vérifier le bilan hépatique si on soupçonne une hépatotoxicité
Décrit la Guanfacine (Intuniv XR)?
- Traitement en monothérapie ou en traitement adjuvant aux psychostimulants lors d’une réponse partielle pour les 6-17 ans souffrant de TDAH (démontré efficace)
- Mécanisme d’action : module l’activité pré et post-synaptique de la noradrénaline au cortex pré-frontal (stimule récepteurs alpha2a)
- Plus sélectif que la clonidine : - étourdissement/sédation, - d’effet sur la PA
- Recommander de le prendre avec un repas léger ou à jeun pour minimiser les E2, substrat du 3A4
- Efficacité en 4 semaines (pour améliorer les symptômes du TDAH), pourrait aussi être efficace pour diminuer les symptômes d’opposition (comme la Clonidine)
1) Effets indésirables :
- Fréquents (s’atténuent avec le temps) : somnolence, sédation, hypersomnie, bouche sèche, céphalées, douleurs abdominales
* Il y aurait + d’abandon du traitement en raison des E2 si l’Intuniv est combiné avec un psychostimulant
- CV : diminution PA (3-5mmHg) et FC (6bpm), tolérance à l’effet hypotenseur qui s’installe avec le temps, augmentation QT (n’est pas démontré dans la majorité des études : serait la molécule la + sécuritaire si on ne veut pas allonger le QT)
2) Précautions : MCV (peut causer une hypotension, bradycardie)
3) Interactions :
- Inhibiteurs et inducteurs du 3A4, 3A5
- Autres médicaments pouvant causer de la somnolence, sédation
- Acide valproïque : augmentation de la concentration d’acide valproïque
4) Dose :
- Débuter à 1mg DIE et augmenter d’1mg/jour aux 7 jours (jusqu’à 4mg/jour)
- Diminution progressive à l’arrêt (diminuer d’1mg/jour à chaque semaine, à la fin = on peut même y aller aux 2 jours)
* Risque d’hypertension rebond si arrêt brusque
- Administration le matin ou au coucher (mais débuter au coucher en raison de la somnolence possible)
- Prendre en entier
- Médicament d’exception RAMQ
5) Suivi :
- Efficacité : atteinte des objectifs
- Tolérance : E2 (PA, FC, somnolence, bouche sèche)
Quels sont les autres choix de traitement lors de cas réfractaires en TDAH?
- Clonidine (E2 similaires à l’Intuniv, mais + prononcés)
- Bupropion
- Antidépresseurs tricycliques
- Modafinil (ne devrait pas être utilisé chez l’enfant)
- Venlafaxine
Décrit le traitement non-pharmacologique du TDAH?
- Ce sont les interventions comportementales : les parents en sont satisfaits, effets sur le fonctionnement et sur les symptômes-clés, effets persistent dans le temps
- Bénéfices à combiner psychostimulants + interventions comportementales
- Ex : psychoéducation, partage des décisions, formation sur le comportement des parents, gestion de la classe, relevé scolaire quotidien, interventions sur le comportement avec les camarades, formation aux habiletés organisationnelles, régime alimentaire, exercice
Décrit les congés thérapeutiques?
- Non recommandés dans les lignes directrices, car le TDAH est une maladie chronique
- Toutefois recommandés par certains cliniciens : pour minimiser E2 (améliore appétit, sommeil) ou si prédominance inattention
- Ne devrait pas être fait avec Atomoxétine et l’Intuniv
Décrit l’utilisation des acides gras polyinsaturés à longues chaînes dans le traitement du TDAH?
- Ce sont des oméga-3 et 6
- Ils affectent la neurotransmission de la sérotonine et de la dopamine au niveau du cortex frontal
- Seraient efficaces pour traiter le TDAHH : 1-2g/jour (contenant des EPA), mais moins efficaces s’il y a d’autres désordres (ex : dyslexie, trouble de lecture, trouble du développement)
