Système nerveux II Examen II Flashcards
Comment sont aussi appelés les ganglions de la base?
Ganglions de la base OU noyaux gris centraux OU système extra-pyramidal
Décrit le système moteur?
- Celui qui nous permet de bouger
- Voie efférente (achemine la commande de bouger du cerveau –> vers la moelle épinière –> vers les neurones moteurs) : voie corticospinale (pyramidale)
- Il comporte un circuit de contrôle : ganglions de la base (extrapyramidal) et système cérébelleux
- Permet de bien contrôler le mouvement
Comment est le contrôle du mouvement?
Par le système extra-pyramidal : préparer et raffiner les mouvements, exécuter l’action de façon précise, arrêter le mouvement lorsqu’on veut l’arrêter
- Planifier : direction, force, vitesse, accélération, séquence du mouvement
- Préparer et exécuter l’action, faciliter le mouvement désiré, arrêter le mouvement au temps opportun, inhiber les mouvements non-désirés
- Objectif : pour que le mouvement soit harmonieux
Décrit les ganglions de la base?
- Striatum : putamen, noyau caudé
- Globus pallidus : externe, interne
- Thalamus
- Noyau sous-thalamique
- Substantia nigra (substance noire) : compacte, réticulée
- Point de départ de la voie nigro-striée : axones se projettent vers le striatum)
*Putamen + globus pallidus interne et externe = noyau lenticulaire
Comment fonctionne le modèle des voies directe et indirecte?
- Fonctionne de façon synchrone : influx qui se projette vers le noyaux (extra-pyramidal) et influx qui se rend directement aux muscles effecteurs (pyramidal)
- Noyaux sont reliés entre eux par des axones, action excitatrice (+ : glutamate) ou inhibitrice (- : GABA)
1) Entrée :
- Striatum (putamen) : décharge de façon phasique (irrégulier, lorsque c’est le moment de l’utiliser)
- Reçoit les afférentes excitatrices (glutamate) du cortex
2) Sortie :
- Globus pallidus interne : décharge de façon tonique (régulière, constante)
- Envoie sa voie efférente inhibitrice (GABA) au thalamus (agit comme un frein)
3) Thalamus :
- Envoie sa voie efférente excitatrice (glutamate) au cortex
1) Voie directe :
- Putamen envoie sa voie efférente inhibitrice (GABA) au globus pallidus interne
- Lève l’inhibition tonique sur le cortex (car on inhibe moins le thalamus)
- Désinhibe les programmes moteurs désirés
- Facilitation focusée et phasique
2) Voie indirecte :
- Putamen envoie sa voie efférente inhibitrice (GABA) au globus pallidus externe, qui envoie sa voie efférente inhibitrice (GABA) au noyau sous-thalamique, qui envoie sa voie efférente excitatrice (glutamate) au globus pallidus interne
- Augmente l’inhibition tonique sur le thalamus et sur le cortex (agit comme un frein)
- Inhibe les programmes moteurs non-désirés
- Inhibition générale et tonique
- État basal : l’action des 2 voies a surtout une activité inhibitrice tonique sur le cortex moteur (toujours un pied sur le frein) pour inhiber les mouvements non-désirés
- Cortex stimule le putamen = on diminue l’inhibition pour faciliter le mouvement qu’on veut effectuer
-Substance noire compacte (SNc), partie ventrolatérale : envoie ses voies efférentes dopaminergiques vers le putamen
1) Dopamine :
- Vient moduler l’activité des voies : lève l’inhibition pour faciliter le mouvement désiré
- 5 classes de récepteurs dopaminergiques : D1 et D2 sont surtout au putamen
- Stimule D1 = stimule la voie directe
- Stimule D2 = inhibe la voie indirecte
* Au final = on enlève l’inhibition et on facilite le mouvement
* Interneurones du putamen = cholinergiques (donc on peut contrôler les tremblements du parkinson avec des médicaments anticholinergiques)
Quelle est la pathophysiologie de la Maladie de Parkinson?
-Dégénérescence des neurones de la substance noire (qui contiennent des neurones dopaminergiques, dont les efférences se rendent au striatum : putamen)
1) Dégénérescence des neurones de la substance noire
2) Moins d’afférences dopaminergiques qui arrivent au putamen
3) Sous-activité de la voie directe, sur-activité de la voie indirecte
4) Perte des pauses phasiques normales du GPi pendant les mouvements volontaires
5) Augmentation des efférences inhibitrices du GPi vers le thalamus
6) Diminution de l’excitation du thalamus et du cortex (diminue l’excitation thalamo-corticale)
7) Bradykinésie : lenteur, difficulté à initier le mouvement
- GPi : noyau inhibiteur de façon tonique (régulière)
- Maladie de Parkinson = on coupe la stimulation dopaminergique (car moins de neurones dopaminergiques dans la substance noire) = sous-activité de la voie directe et sur-activité de la voie indirecte = surexcitation du GPi = davantage d’inhibition par le GPi = thalamus davantage inhibé et stimule moins le cortex = mouvement ralenti et lent à initier
Par quoi s’explique la rigidité et les tremblements dans la maladie de Parkinson?
- Rigidité : manque de relâchement des muscles antagonistes
- Tremblements : l’activité des inter-neurones cholinergiques du putamen devient rythmique lorsqu’il n’y a plus de dopamine
Que se passe-t-il dans la substance noire lors de la maladie de Parkinson?
- Surtout dans la portion ventrolatérale
- Perte de neurones : symptômes surviennent lorsque 60% des neurones et + sont perdus
- Dépigmentation : perte des pigments de mélanine
- Gliose
- Corps de Lewy : inclusions de neurones dans la substance noire, contiennent de l’a-synucléine et de l’ubiquitine, anormal, n’est pas toxique (mais associé à la maladie, serait neuro-protecteur)
- On les retrouve aussi ailleurs dans l’organisme (ex : ganglions sympathiques, plexus myentérique de l’intestin, plexus sympathique cardiaque)
Est-ce que la diminution de dopamine explique tous les symptômes de la maladie de Parkinson?
Non, il y a aussi la dégénérescence d’autres neurones non-dopaminergiques = symptômes non-moteurs
*Lésions/Déficit en quelle substance/symptômes non-moteurs
- Cortex / trouble cognitif
- Locus coeruleus / noradrénaline / fatigue, somnolence
- Noyau du raphé / sérotonine / dépression
- Noyau dorsal du vague / adrénaline / fatigue
- Noyau basalis de Meynert et noyau pédonculo-pontin / acétylcholine / trouble cognitif
Comment survient la maladie de Parkinson (pathogénèse)?
- Déclencheur initial inconnu
- Souvent liée à des prédispositions génétiques et l’influence de l’environnement (environnement peut influencer l’expression de certaines gènes)
- Forme génétique : rare (10-15% des patients)
- Modèles animaux sont imparfaits, car on induit la mort rapide des neurones (ce qui n’est pas le cas dans la maladie de Parkinson chez l’humain)
- PARK2 (Parkin) et PARK8 (LRRK-2) : formes génétiques familiales
- Café, nicotine, anti-oxydants : seraient protecteurs
- Lorsque ce n’est pas causée par la génétique, serait causée par l’accumulation d’événements aléatoires : fabrication anormale des protéines (synucléine : aggrégats insolubles, toxicité, se transmet de cellules en cellules), défaut dans le système de protéolyse (mauvais contrôle de qualité pour détruire les protéines anormales, accumulation de ces protéines), dysfonction mitochondriale, stress oxydatif, microglie, métabolisme du fer, apoptose/nécrose
- Maladie de Parkinson n’est pas une maladie unique, mais plutôt un syndrome avec plusieurs mécanismes d’impliqués
Quelle est la prévalence de la maladie de Parkinson?
- Touche légèrement + d’hommes que de femmes
- Débute en moyenne vers 55-60 ans (5-8% des patients qui le développe avant 40 ans)
- Dans quelques cas, ce n’est pas la MP (autre syndrome parkinsonien, maladie avec tremblements)
Quels sont les facteurs de risque et les facteurs protecteurs de la maladie de Parkinson?
- Facteurs de risque : âge qui avance, histoire familiale, pesticides
- Moins clairs : commotions répétées, solvants, manganèse
-Facteurs protecteurs : nicotine (mais entraîne des risques de développer d’autres problèmes), caféine, exercice physique et cognitif, ibuprofène, B-carotène, vitamine E et C
Quels sont les signes et symptômes moteurs de la maladie de Parkinson?
1) Bradykinésie, akinésie :
- Pauvreté du mouvement, faible amplitude, mouvements lents
- Diminution du clignement des yeux
- Hypomimie (moins d’expression faciale)
- Hypophonie (voix moins forte)
- Hypersalivation
- Petits pas, flexion axiale (penché vers l’avant), diminution du balancement des membres supérieurs
- Micrographie (petite écriture)
2) Tremblements au repos :
- Membres supérieurs > membres inférieurs
- Mandibule, menton
3) Rigidité : tonus augmenté
4) Trouble des réflexes posturaux : moins d’équilibre debout, part vers l’arrière
* Asymétrique : surtout unilatéral au début, mais asymétrique tout au long de la maladie
* Diagnostic officiel : bradykinésie + tremblements au repos OU rigidité
Quels sont les symptômes non-moteurs de la maladie de Parkinson?
1) Symptômes psychologiques/cognitifs : dépression, anxiété, démence, psychose, hallucinations visuelles
2) Troubles du sommeil : insomnie, hypersomnolence diurne, syndrome des jambes sans repos, apnée du sommeil, trouble du comportement en sommeil REM (lorsqu’on rêve)
3) Symptômes autonomiques : HTO, urgence mictionnelle, constipation, pollakiurie, dysfonction érectile, diaphorèse (transpiration excessive)
4) Autres : fatigue, hypersalivation, crampes, douleur, engourdissement, anosmie (trouble de l’odorat), séborrhée
- Les symptômes peuvent survenir tout au long de la maladie, ou à des stades précis
- Pré-moteurs : anxiété, dépression, constipation, perte d’odorat, trouble du sommeil REM
- Amplifiés par la médication ou secondaire à celle-ci : HTO, somnolence, psychose, hallucinations
- Maladie avancée : démence
-Pendant les off : + de symptômes moteurs et non-moteurs
- Cause de ces symptômes : la maladie de Parkinson n’implique pas seulement le système dopaminergique (aussi cholinergique, sérotoninergique, adrénergique), la dopamine n’agit pas seulement sur le système moteur (aussi sur le système limbique, pré-frontal)
- Multifactoriel, peuvent être causés par les médicaments, fréquents, peu spécifiques, diminuent la qualité de vie (peuvent être invalidants)
Quels sont les différents stades de la maladie de Parkinson?
1) Stade pré-symptomatique :
- Début de la dégénérescence des neurones
- Symptômes pré-moteurs
- Jusqu’à 20 ans avant les premiers sx moteurs
2) Stade symptomatique initial :
- Diagnostic, il y a des sx moteurs
- Lune de miel : symptômes sont contrôlés facilement par la médication
- 3 à 8 premières années
- Quand commencer à traiter, avec quoi? : individualiser la thérapie selon le patient, on veut améliorer sa qualité de vie
* On peut introduire d’emblée la L-dopa chez un jeune, on évite les agonistes (beaucoup d’E2), il ne faut pas trop retarder l’introduction d’un traitement lorsque le patient a des symptômes
3) Stade des complications motrices :
- Fluctuations (off) de l’effet thérapeutique
- Dyskinésies
- Chez 50% des patients 5 ans après les premiers sx moteurs, chez 10% des patients sous Lévodopa (mais pas chez tous, - fréquent quand la maladie apparaît à un âge avancé)
4) Stace avancé :
- Sx moteurs résistants à la Lévodopa
- Sx non-moteurs sont davantage invalidants (surtout au niveau cognitif)
- Après 5-10-15 ans de maladie
Décrit le stade des complications motrices?
- Plus la maladie de Parkinson avance, plus la fenêtre thérapeutique diminue et les dyskinésies vont apparaître à des doses qui étaient efficaces auparavant
- Pourquoi elles surviennent : modification de l’effet de la lévodopa et des agonistes au fil du temps
1) Fluctuations dans la réponse motrice :
- Akinésie nocturne/matinale : car on ne prend pas de dose durant la nuit
- Épuisement de fin de dose
- On/off imprévisibles
- Échec de dose (pas de on)
- Off peuvent être des sx non-moteurs (ex : douleur, urgence mictionnelle, dépression)
* Off : médication ne fait plus son effet
- Causes : dépendance de + en + grande pour la Lévodopa exogène (T1/2 : 90min), dégénérescence des neurones dopaminergiques nigro-striés (perte de la capacité tampon, de mise en réserve, on stocke moins de dopamine/Lévodopa pour l’utiliser plus tard)
2) Dyskinésies : excès de mouvement (toujours excessif)
- Pic de dose
- Biphasique (quand la lévodopa augmente au niveau sérique, quand elle diminue avant d’atteindre le off)
- Mouvement choréiques/choréo-athétosiques, + souvent au niveau du cou et du visage
* Sévérité et impact variables
- Causes : dégénérescence des neurones dopaminergiques nigro-striés, stimulation pulsatile des récepteurs dopaminergiques = altération de l’activité physiologique = activité oscillatoire anormale
* Donc un patient avec un cerveau normal (aucune dégénérescence ne devrait pas avoir de dyskinésies avec de hautes doses de Lévodopa)
3) Traitement des complications motrices : on veut réduire les sx moteurs et non-moteurs
- Apprendre à les distinguer (journal, journée-type, vidéo)
- Impliquer le patient (expert de sa maladie)
- On tolère souvent un peu de dyskinésie de pic de dose (car c’est mieux que de tomber dans une zone off)
- Traitement chirurgical : stimulation cérébrale profonde par des électrodes (DBS), cibles (noyau sous-thalamique, globus pallidus interne, thalamus), pour les patients qui ont la maladie de Parkinson qui répond bien à la Lévodopa/qui ont développé des complications motrices non-contrôlables par ajustement de médicaments/ moins de 70 ans/bon état général et cognitif/pas de perte des réflexes posturaux
Décrit le stade avancé de la maladie de Parkinson?
-Aggravation des symptômes, apparition de nouveaux symptômes
- Symptômes moteurs : diminution des réflexes posturaux, rétropulsion, chutes, festination (marcher à petits pas, vers l’avant), freezing (patient qui fige), dysarthrie, dysphagie
- Répondent moins bien à la Lévodopa
- Symptômes non-moteurs : hallucinations, démence, HTO
- Souvent aggravés par la médication dopaminergique
- Traitement : il faut aider (sans nuire), simplifier la médication (jusqu’à la Lévodopa seule pour éviter les E2), traitement des symptômes non-moteurs (aucun neuroleptique sauf Clozaril et Quetiapine), si démence = inhibiteur de la cholinestérase
- Physiothérapeute, ergothérapeute, nutritionniste, orthophoniste
Décrit le parkinsonisme induit par les médicaments?
- Neuroleptiques typiques (et la plupart des atypiques, sauf Clorazil et Quétiapine à des doses faibles/modérées)
- Antiémétiques neuroleptisants : métoclopramide, prochlorpérazine
- Dépléteurs dopaminergiques : réserpine, tétrabénazine
- Certains inhibiteurs des canaux calciques : pipérazine, flunarizine
- Lithium
- Acide valproïque
- ISRS
- Phénytoïne
- Mépéridine
- Symétrique, avec + ou - de tremblements, subaigu, insidieux, dans les 3 premiers mois
- Fréquent : chez 15-60% des patients sous antipsychotiques à long terme
- Patients à risque : femmes, déments, âgés
- Traitement : le reconnaître, cesser le médicament en cause (si possible, ou le substituer), anticholinergique, amantadine
- S’améliore sur des semaines/années, peut persister chez 10% des patients
Nomme les autres causes de parkinsonisme?
- Parkinsonisme vasculaire
- Syndromes parkinsoniens dégénératifs : atrophie multi-systémique, paralysie supra-nucléaire progressive, dégénérescence cortico-basale, démence à corps de Lewy (on tente des anti-parkinsoniens, réponse initiale intéressante, y aller de façon progressive : car patients à risque d’E2)
- Hydrocéphalie à pression normale
- Tremblement essentiel
Décrit la dopamine et le système de récompense?
1) Voies dopaminergiques :
- Voie nigro-striée (motrice) : se rend au putamen
- Voie méso-limbique (circuit de la récompense)
- Voie méso-corticale (contrôle du comportement)
2) Circuit de la récompense :
- Projections dopaminergiques vers le noyau accumbens
- L’attente de la récompense (plutôt que la récompense elle-même) = augmentation de la dopamine, sensation de plaisir
* Augmentation + grande de dopamine lorsque la récompense est possible, mais incertaine
- Récompenses naturelles (aliments, sexe) ou non-naturelles (cocaïne) = augmentent dopamine
- Rôle : motivation à rechercher la récompense, production d’opioïdes endogènes, sensation de plaisir, dépendance, effet placebo
Décrit le trouble du contrôle des impulsions?
- Effet secondaire à la médication dopaminergique (surtout avec les agonistes dopaminergiques, moins avec la Lévodopa)
- Pas seulement chez les Parkinsoniens, mais aussi chez les patients avec le Syndrome des jambes sans repos (traité avec des agonistes dopaminergiques)
- Savoir le reconnaître : dévastateur
- Hypersexualité, jeu pathologique, magasinage compulsif, hyperphagie (trouble alimentaire) : comportements excessifs
Décrit le Syndrome du dérèglement dopaminergique et le Punding?
1) Syndrome du dérèglement dopaminergique :
- Patient qui consomme de + en + de médicaments dopaminergiques (malgré un contrôle adéquat des symptômes moteurs et malgré l’apparition de dyskinésies)
2) Punding (taponnage) :
- Complexe, répétitif, sans but, non productif
- Ex : monter/démonter des objets, collectionner, internet
*2 comportements davantage associés à la Lévodopa plutôt qu’aux agonistes dopaminergiques
Comment évolue la maladie de Parkinson?
Maladie neurodégénérative où les symptômes augmentent au fil du temps
Quelle est la différence majeure entre le cerveau d’un sujet sain et le cerveau d’un sujet parkinsonien?
- Sujet sain : voie nigro-striée qui fonctionne bien (projections dopaminergiques qui se rendent de la substance noire vers le putamen)
- Sujet avec Parkinson : voie nigro-striée ne fonctionne pas bien, car il y a dégénérescence des neurones dopaminergiques dans la substance noire
Comment fonctionnent les anti-parkinsoniens?
1) Augmentent l’effet endogène de la dopamine au SNC :
- Activation des récepteurs dopaminergiques centraux (agoniste)
- Augmentation de la synthèse et libération de la dopamine
- Inhibition du métabolisme de la dopamine
* Peut agir sur les troubles posturaux, la rigidité, la bradykinésie
- Agonistes dopaminergiques, Lévodopa (inhibiteur de la dopa-décarboxylase, inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT)), inhibiteur de la monoamine oxydase-B (IMAO-B)
2) Diminuent l’activité des neurones cholinergiques :
- Blocage des récepteurs cholinergiques (antagoniste)
* Peut agir sur les tremblements
3) Diminuent l’activité des neurones glutamatergiques :
- Blocage des récepteurs glutamatergiques NMDA (antagoniste)
Quel est le mécanisme d’action des agonistes dopaminergiques?
Ils vont activer les récepteurs dopaminergiques striataux (effet agoniste direct), ils miment l’action de la dopamine au récepteur
Quels sont les effets indésirables des agonistes dopaminergiques?
- Nausées, vomissements : débuter à petite dose, passage PO à transdermique, prise de dompéridone
- Somnolence (jusqu’à la somnolence diurne, narcolepsie : avoir envie de dormir n’importe où) : diminuer la dose ou cesser si risques importants de blessure
- HTO, étourdissements
- Constipation
- Confusion, hallucinations : diminuer la dose ou cesser
- OMI : peut survenir tôt ou plus tard, diminuer la dose
- Ne pas donner de diurétiques : risque d’HTO (cascade médicamenteuse)
1) Trouble du contrôle des impulsions :
- Facteurs de risque : homme, parkinson à un jeune âge, histoire personnelle ou familiale d’abus de substances, histoire personnelle de comportements impulsifs, polymorphisme génétique
- Présentation (surtout remarqué par la famille, moins par le patient) : magasinage compulsif, hyperalimentation, hypersexualité, jeu pathologique
- Peut survenir à tout moment
- Survient avec tous les anti-parkinsoniens (mais surtout avec les agonistes dopaminergiques : sélectivité D3, durée de traitement, dose cumulative)
- Peut aussi inclure d’autres comportements compulsifs : syndrome de dérèglement dopaminergique (dépendance à la L-dopa ou apomorphine), punding (exécution répétitive de tâches inutiles), hobbyisme (utilisation compulsive d’Internet)
- Traitement : diminuer graduellement la dose (ou se rendre à la dose minimale : nécessite souvent l’arrêt complet), serait moins pire avec Rotigotine
Quelles sont les indications des agonistes dopaminergiques?
-Efficacité : Lévodopa > AD > IMAO-B > Amantadine > Anticholinergiques
- Stade initial : monothérapie possible (après 5%, la plupart des patients ne sont plus en monothérapie)
- Stade avancé : association possible avec L-dopa
-Autres indications que le Parkinson : Bromocriptine (hyperprolactinémie : galactorrhée, troubles menstruels, infertilité, acromégalie), AD dérivés synthétiques (Syndrome des jambes sans repos : dose 5-10x moindre)
Décrit la similarité entre les agonistes dopaminergiques?
- Dérivés synthétiques ont une efficacité similaire, débuter à basse dose et augmenter graduellement pour favoriser la tolérance
- Si E2 : on peut passer d’une molécule à l’autre à dose équivalente (switch direct)
Décrit le retrait sécuritaire des agonistes dopaminergiques?
- Ne pas cesser brusquement, sinon = retour des symptômes parkinsoniens
- Symptômes de retrait (DAWS : Dopamine Agonist Withdrawal Syndrome) : semblable au retrait de la cocaïne, 15% des patients (surtout si trouble du contrôle des impulsions ou hautes doses), peut survenir lors d’une diminution de dose
- Anxiété, dépression, attaque de panique, agitation, irritabilité, idées suicidaires, insomnie, fatigue, douleur généralisée, HTO, sudation excessive, nausées, vomissements, craving
- Sur 1 semaine (+ lentement si symptômes de retrait)
Décrit l’Apomorphine?
- Molécule utilisée depuis longtemps (pour d’autres indications que le Parkinson)
- On a découvert que la structure de l’Apomorphine ressemble à celle de la dopamine = agoniste dopaminergique (vient mimer l’action de la dopamine au récepteur)
Quels sont les effets indésirables avec l’Apomorphine?
1) Movapo :
- E2 des agonistes dopaminergiques
- Réaction au site d’injection
- Somnolence, bâillements
- Hypersexualité, érections fréquentes, priapisme
- Nausées +++ : prendre avec de la dompéridone (1-3 jours avant la première injection, pas nécessaire à long terme, zofran est CI (antagoniste 5HT3, cause de l’hypotension sévère avec perte de conscience)
* Initié et ajusté sous supervision médicale : PA, pouls, debout et couché (prudence si prise d’antihypertenseurs)
* Moins d’hallucinations, car antagoniste 5HT-2A
- Allongtement possible du QT si dose > 6mg/dose
2) Kynmobi :
- E2 des agonistes dopaminergiques + ceux du Movapo
- Somnolence
- Étourdissements
- Nausées et vomissements : on peut le prendre avec un antiémétique comme la dompéridone 3 jours avant la première dose (zofran CI)
- Effets oropharyngés : érythème de la muqueuse buccale, sécheresse buccale, glossodynie, enflure et oedème des lèvres, enflure oropharyngée, irritation de la gorge
* Ne pas retenter si enflure : sensibilité aux sulfites
Décrit la biosynthèse de la dopamine?
*Dopamine ne passe pas la BHE (sauf celle du centre des nausées et vomissements, donc on en retrouve quand même sous forme injectable)
- Tyrosine –> action de tyrosine hydroxylase –> lévodopa
- Lévodopa peut être métabolisée par la COMT (= 3-O-méthyldopa) ou par la DOPA décarboxylase pour donner de la dopamine
- Action de la MAO-B
- Lévodopa doit traverser la BHE pour être métabolisée en dopamine
- L-dopa (Levo-3,4-dihydroxyphenylalanine) : précurseur de la dopamine, décarboxylée en dopamine par la DOPA-décarboxylase (AADC)
- Métabolisme (en métabolites qui sont inactifs):
- Méthylation par COMT : dérivé méthoxylé
- Désamination par la MAO-B : dérivé acide
Quel est le mécanisme d’action de la L-dopa?
Rétablit les niveaux de dopamine au SNC, restaure la transmission dopaminergique au striatum
Décrit la pharmacocinétique de la L-dopa?
- Absorption : compétition avec les acides aminés (repas riche en protéines peut réduire l’absorption de la L-dopa), rapide, irrégulière
- F : 1%
- Distribution : petite portion qui se rend au cerveau, compétition avec les acides aminés pour le passage à la BHE
- Délai d’action : 20-30min
-E2 : fait vomir +++, HTO +++
Décrit les inhibiteurs de la DOPA-décarboxylase (IDD)?
1) Carbidopa :
- T1/2 : 2-3h
- F : 40-70%
- Élimination dans l’urine inchangé (aucun ajustement en IR)
2) Bensérazide :
- T1/2 : 0.5h
- F : 66-74%
- Élimination dans l’urine (aucun ajustement en IR)
- Mécanisme d’action : inhibent la DOPA-décarboxylase en périphérie (empêchent la décarboxylation de la L-dopa en dopamine = augmente F de la L-dopa = augmente concentration de L-dopa au cerveau)
- Ne pénètrent pas la BHE, seulement en périphérie
- Inactifs si administrés sans L-dopa = L-dopa est toujours associée à un IDD
-Avantages : diminuent les E2 dopaminergiques périphériques (HTO, nausées, vomissements), diminuent les doses nécessaires de L-dopa (car son T1/2 augmente)
Quelle est la différence entre les molécules de Sinemet CR et non CR?
-Longue action
- F : rég (75%), CR (58%), 200mg de CR = 150mg de régulier
- Absorption erratique : retard ou absence de réponse avec le CR
- Tmax : rég (0.5h), CR (2h)
- T1/2 : rég (1.5h), CR (un peu + long)
- On peut donner du CR HS pour avoir un effet + long
- Parfois une combinaison des 2 dans la même journée ou prise simultanée, E2 semblables
Quelle est la durée de l’effet de la L-dopa selon le stade de la maladie de Parkinson?
-Stade initiale : 6-8h (prise TID-QID qui couvre toute la journée)
- Stade avancée : moins de 4h (peut nécessiter jusqu’à 10 prises par jour)
- Important d’absolument respecter les heures de prise en stade avancé
Quels sont les effets indésirables de la L-dopa + IDD?
1) Court terme :
- Nausées : prendre avec nourriture, augmenter la dose graduellement, prise de dompéridone, s’assurer d’un minimum de 75mg d’IDD
- HTO, étourdissements : s’assurer d’un minimum de 75mg d’IDD, ajout de dompéridone
- Constipation
2) Long terme :
- Somnolence : 1-2h après la prise, moins qu’avec les AD
- Complications motrices : + qu’avec les autres anti-parkinsoniens
- Hallucinations, confusion : moins qu’avec les autres anti-parkinsoniens
- Trouble du contrôle des impulsions (rare)
- Syndrome du dérèglement dopaminergique (rare)
Quelles sont les interactions avec la L-dopa + IDD?
- Antiacides : dissolution incomplète possible = moins bonne absorption de la L-dopa
- Fer : chélation, le prendre 2h avant ou après la L-dopa
- Nourriture : éviter de la prendre avec un repas riche en protéines (surtout en stade avancé, 40min d’écart)
- Attention à la dénutrition chez les parkinsoniens
Quelles sont les indications de la L-dopa + IDD?
-Gold Standard (agent le + efficace), peut aider au diagnostic, effets sur la maladie de Parkinson (améliore rigidité et bradykinésie, effet moindre sur les tremblements, amélioration initiale de la parole/ déglutition/instabilité posturale), risque + élevé de développer des complications motrices
- 1er choix en monothérapie en stade précoce : > 60-70 ans et < 60 ans avec des symptômes qui ont de grands impacts sur la qualité de vie
- Prendre avec de la nourriture
-Lune de miel : sx bien contrôlés pendant 2-5 ans, après 5 ans = 50% des patients développent des complications motrices
Quels sont les avantages des agonistes dopaminergiques vs. ceux de la L-dopa?
1) Agonistes dopaminergiques :
- Pas besoin d’être convertis pour être efficaces
- Administration - fréquente (T1/2 + long)
- Stimulation + uniforme des récepteurs (- pulsatile)
- Moins de complications motrices
2) L-dopa :
- Plus efficace
- Mieux tolérée
- Gold Standard
- Titration de dose + rapide : effet + rapide
Décrit le retrait sécuritaire avec la L-dopa + IDD?
- Ne pas le cesser brusquement, sinon = retour des sx parkinsoniens, risque de Syndrome parkinsonisme-hyperthermie (fièvre, rigidité, confusion)
- Cesser de façon progressive (1/2-1 co q3-7 jours)
- Attention si ajout simultané d’un bloquant dopaminergique (antipsychotique, métoclopramide)
Décrit l’inhibiteur de la COMT?
1) Entacapone (Comtan) 200mg
- F : 35%
- Tmax : 1h
- T1/2 : 1h
-Avantages : prolonge le T1/2 de la L-dopa, augmente la biodisponibilité de la L-dopa (30%, ce qui peut nécessiter une diminution de la dose de L-dopa), diminue les temps off, diminue l’épuisement de fin de dose
- Mécanisme d’action : inhibition réversible de la COMT, bloque le métabolisme périphérique de la L-dopa en diminuant la formation de 3-O-méthyldopa (qui peut compétionner avec la L-dopa pour l’absorption GI et le passage à la BHE) = augmente la biodisponibilité de la L-dopa = augmente la concentration de L-dopa au cerveau
- Inactif si administré sans L-dopa
Quels sont les effets indésirables du Stalevo?
*La présence d’Entacapone augmente les effets de la L-dopa
- Nausées, vomissements
- Constipation
- Diarrhée (rare, peut être sévère après 4-16 semaines)
- Dyskinésies
- HTO, étourdissements
- Hallucinations
- Coloration urine, sueur, salive (orange, brun)
- Coloration orangée des dents/dentier (enlever le dentier, écrasé le comprimé et placer la poudre dans la compote, laver la bouche, remettre le dentier)
Quelles sont les interactions avec le Stalevo?
- Médicaments métabolisés par la COMT : épinéphrine, norépinéphrine, isoprotérénol, dopamine, dobutamine
- Risque de tachycardie, arythmie, hypertension
-Cesser la veille d’une chirurgie (par prudence)
Décrit le retrait sécuritaire avec le Stalevo?
En théorie, aucun sevrage nécessaire, mais on peut avoir des symptômes si l’arrêt est brusque, donc l’idéal est un retrait progressif
Décrit les inhibiteurs de la MAO?
- MAO-A : désactive les catécholamines (adrénaline) et les vasopresseurs alimentaires (tyramine), désamine la dopamine/noradrénaline/sérotonine au cerveau
- Lorsqu’elle est inhibée = augmente les E2 et les interactions
- MAO-B : désamine la dopamine au cerveau
- Mécanisme d’action des IMAO-B : sélectifs sur la B seulement = augmentent la dopamine au cerveau
Décrit la perte de sélectivité avec les IMAO?
Perte de sélectivité (A et B) lorsque la dose augmente
- Rasagiline : > 2mg
- Selegiline : > 10mg
- Safinamide : hautement sélectif
Quels sont les effets indésirables avec les IMAO-B?
1) Sélégiline :
- Nausées
- Céphalées
- Insomnie, nervosité (par les métabolites amphétaminiques)
- Confusion, hallucinations
- Augmente les effets de la L-dopa en association (HTO, étourdissements, dyskinésies)
2) Rasagiline :
- Syndrome grippal
- Douleurs articulaires
- Dépression
- Augmente les effets de la L-dopa en association (HTO, étourdissements, nausées, dyskinésies)
* Mieux tolérée que la sélégiline
3) Safinamide :
- Dyskinésies légères à modérées
- Chutes
- Infections urinaires
- Nausées
* Mieux tolérée que la sélégiline
Quelles sont les interactions avec les IMAO-B?
1) Risque de syndrome sérotoninergique :
- Tramadol, DM, mépéridine, méthadone, millepertuis, cyclobenzaprine, antidépresseurs (ISRS, IRSN, ATC)
- Risque + théorique que pratique, mais l’éviter si possible
- Safinamide : médicaments à risque de SS sont contre-indiqués, il faut cesser le safinamide 14 jours avant d’instaurer le médicament à risque de SS
- Si ISRS + safinamide : + petite dose possible d’ISRS
- Combinaison possible avec un antidépresseur (car il faut traiter la dépression, mais utiliser la + petite dose efficace : 10mg ou - de citalopram, 100mg ou - de sertraline, suivi de près des symptômes du SS)
- Éviter fluoxétine (long T1/2), fluvoxamine (car inhibiteur du 1A2 pour Rasagiline)
2) Crise hypertensive :
- Pas besoin de restrictions alimentaires (on peut éviter le fromage vieilli avec le safinamide, car contient beaucoup de tyramine)
- Sympathomimétiques (ex : pseudoéphédrine) : les éviter le + possible, vérifier la PA
3) Inhibiteurs du 1A2 avec la Rasagiline :
- Diminuer la dose à 0.5mg DIE
Quelles sont les indications des IMAO-B?
- Stade initial : monothérapie (sauf safinamide), moins efficace que la L-dopa
- Stade avancé : peuvent être associés à la L-dopa
Décrit le retrait sécuritaire avec les IMAO-B?
- Sélégiline et Rasagiline : aucun sevrage nécessaire, effet disparaît en 2-3 semaines
- Safinamide : diminuer à 50mg DIE x 1 semaine, puis cesser (progressif, car réversible)
Décrit la neuroprotection avec les IMAO-B?
Aucune preuve convaincante, sauf quelques-unes avec le Rasagiline
Décrit les anticholinergiques?
- Normalement : équilibre entre la neurotransmission de dopamine et d’acétylcholine
- Maladie de Parkinson : perte de dopamine = augmentation de la sensibilité à l’acétylcholine au niveau du striatum = tremblements
- Mécanisme d’action : bloquage des récepteurs à l’acétylcholine (antagoniste)
- Effet principal = tremblements
-Posologie : débuter à faible dose et augmenter selon l’effet et la tolérance
Quels sont les effets indésirables avec les anticholinergiques?
*E2 anticholinergiques :
- Bouche sèche
- Tachycardie
- Rétention urinaire
- Constipation
- Vision brouillée (mydriase)
- Hallucinations, confusion, troubles cognitifs
- Incidence + élevée chez les patients âgés
- Augmentation du risque de démence si utilisation > 6 mois
Quelles sont les précautions et contre-indications avec les anticholinergiques?
- Glaucome à angle fermé
- Hypertrophie bénigne de la prostate
- Rétention urinaire
- Démence (troubles cognitifs)
- Obstruction gastro-intestinale
-Médicaments - appropriés pour les patients âgés ( > 60-70 ans)
Quelles sont les interactions avec les anticholinergiques?
- Interactions pharmacodynamiques avec des médicaments aux propriétés anticholinergiques
- Antidépresseurs tricycliques
- ISRS
- Antipsychotiques atypiques
- Antipsychotiques classiques
- Antispasmodiques
- Antiparkinsoniens
- Anticholinergiques (atropine, homatropine)
- Antimuscariniques urinaires
- Anticonvulsivants
- Antihistaminiques 1ère génération (anti-H1)
Quelles sont les indications des anticholinergiques?
1) Maladie de Parkinson :
- Pas un premier choix : efficace à 30% chez 70% des patients
- Surtout pour les tremblements au repos
- Patients < 60 ans avec des symptômes importants de tremblements : utilisés
* Éviter en gériatrie en raison des E2
2) Autres indications :
- Prise en charge des symptômes parkinsoniens d’origine médicamenteuse
Décrit le retrait sécuritaire avec les anticholinergiques?
- Ne pas les cesser brusquement, sinon = risque de rebond cholinergique (nausées, hypersialorrhée, bradycardie, uriner beaucoup, diarrhée, myosis, confusion, malaise, asthénie, étourdissements, tremblements, hypotension)
- Cesser de façon progressive x 1-2 semaines
Quel est le mécanisme d’action de l’Amantadine?
- Antagoniste du récepteur glutamatergique NMDA = augmente la libération de dopamine et diminue la recapture de dopamine
- Stimule les récepteurs dopaminergiques
- Effets anticholinergiques
Quelles sont les effets indésirables, les indications, les précautions/contre-indications et les interactions avec l’Amantadine?
1) Effets indésirables :
- Nausées ++, vomissements
- Confusion, hallucinations (anticholinergique)
- HTO, étourdissements
- Insomnie, cauchemars ++
- Livedo réticulaire : 1-5%, décoloration bleuâtre/violette de la peau, en forme de mailles, surtout sur les veines des jambes, inoffensif
- OMI
2) Indications :
- Diminution des dyskinésies induites par la L-dopa, pas un 1er choix (peu efficace contre akinésie, rigidité, tremblements)
- Influenza A
3) Précautions et contre-indications :
- Antécédents d’hallucinations ou de délire
- Antécédents de convulsions
- Glaucome à angle fermé non-traité
* Attention chez les patients âgés ou en IR
4) Interactions : avec les autres médicaments qui ont des propriétés anticholinergiques
Décrit le retrait sécuritaire avec l’Amantadine?
- Ne pas cesser brusquement : risque d’exacerber les symptômes parkinsoniens et engendrer beaucoup de dyskinésies, délirium, hallucinations, anxiété, dépression, paranoïa
- Cesser progressivement sur quelques semaines
Quelles sont les interactions globales entre les antiparkinsoniens?
- Ils entrainent une augmentation des effets dopaminergiques en combinaison : nausées, HTO, hallucinations/confusion, dyskinésies associées à la L-dopa (sauf Amantadine et anticholinergiques)
- Antidopaminergiques (on manque de dopamine dans la maladie de Parkinson, donc on ne veut pas la bloquer) : antipsychotiques (sauf Clozapine et Quetiapine), prochlorpérazine (Stémétil utilisé pour les nausées), métoclopramide
- Alcool et sédatifs : somnolence
- Antihypertenseurs ou médicaments causant de l’HTO : effet additif sur l’HTO, ajustements nécessaires, surveillance de la PA
Décrit les complications motrices dans la maladie de Parkinson?
1) Signe que la maladie est avancée
- 2 à 5 ans après le début de la maladie chez 50% des patients
- Après 10 ans de L-dopa chez 80-100% des patients
2) Facteurs de risque : dose quotidienne élevée de L-dopa, maladie de Parkinson à un jeune âge, durée de la maladie de Parkinson, sévérité de la maladie, femme
- Amélioration possible, impossible à renverser complètement
3) Pourquoi : L-dopa a une courte demi-vie = pics et creux dans le sang, absorption erratique, réponse à la L-dopa modifiée au fil du temps
4) Réponse thérapeutique à la L-dopa est modifée au fil du temps :
- Début de la maladie : L-dopa est intégrée dans les neurones dopaminergiques –> convertie en dopamine par la DOPA-décarboxylase –> relâchée via des vésicules dans le neurone dopaminergique –> la dopamine est réintégrée dans les neurones dopaminergiques puis relâchée
* Une fois qu’elle a terminé son action, la dopamine est recyclée (retourne dans le neurone dopaminergique)
- Progression de la maladie : dégénérescence des neurones dopaminergiques –> L-dopa doit se décarboxyler ailleurs en dopamine (cellules endothéliales, gliales, sérotoninergiques : ne retourne pas dans les neurones dopaminergiques) –> on observe donc seulement l’action de la L-dopa et non de la dopamine
* T1/2 L-dopa : 90 minutes
Quelles sont les différentes complications motrices?
1) Off :
- Ressent les symptômes de la maladie (ex : bradykinésie, tremblements, patient + lent)
- Sous-traité
- Ex : médication qui n’est pas efficace, faible réponse en fin de journée
2) On :
- Médication efficace
- Pas/peu de symptômes moteurs
- On est dans la fenêtre thérapeutique
3) On avec dyskinésies :
- Sur-traité (trop de dopamine)
- Mouvements anormaux et excessifs (involontaires, non-rythmiques, choréiformes : membres, cou, tête, tronc)
- Plus fréquent lorsque la maladie apparait jeune (peut survenir n’importe quand quand même)
- Monothérapie : L-dopa > agonistes dopaminergiques > IMAO-B
* Reliées à la dose de L-dopa
- Dyskinésies reliées au pic de dose : trop de dopamine, L-dopa (fractionner la dose, diminuer la dose (pas trop pour ne pas tomber en off : on veut de la dopamine), diminuer la dose des autres médicaments qui ont un effet sur la dopamine), Amantadine (1er choix), clozapine
- Dyskinésies biphasiques : en début et fin de dose
- Dyskinésies dystoniques : contractures musculaires, apparition + tardives que les autres types
* Les patients préfèrent souvent avoir des dyskinésies (trop on) qu’être dans des périodes off
4) Épuisement de fin de dose (Wearing off) :
- La première complication à apparaître, la + fréquente
- Retour des tremblements, bradykinésie, + figé, + rigide
- Causé par une baisse de l’effet de la L-dopa dans les 4h suivant la dose (diminution de la durée d’action)
- Objectif : augmenter la dopamine
- Traitement : 1) on peut augmenter la fréquence de prise (difficile pour l’observance) ou 1) augmenter la dose (risque de dyskinésies, peut-être pas d’effet + long)
2) Entacapone (modifier pour le Stalevo) : 1h-1.5h de moins off/jour, peut augmenter les dyskinésies (mais réduire la dose de L-dopa)
3) IMAO-B : rasagiline et safinamide (pas sélégiline), 1.5h de moins off/jour, dyskinésies possible
3) Agonistes dopaminergiques : 1.5h-2h moins off/jour, dyskinésies possibles, E2 +++ (surtout chez les patients âgés)
* Sinemet CR : peu de données, absorption erratique, à utiliser HS pour diminuer l’akinésie nocturne
* Si très sévère : écraser les comprimés de Sinemet et les mélanger à une boisson gazeuse, administrer la magistrale par voie intrarectale OU Apomorphine ($$)
5) Réponse tardive (delayed on) :
- Effet finit par survenir, mais + tard
- Causes : gastroparésie (estomac ou intestin fonctionne moins bien = absorption + lente), absorption erratique, compétition avec les acides aminés, H.pylori
- Solutions : croquer les comprimés (absorption + rapide), prendre à jeun + boisson gazeuse, prendre assez d’eau, restriction en protéines, Apomorphine ($$$), éviter les épuisements de fin de dose (car ça prend du temps avant de repartir), éradiquer le H.pylori (peut prendre quelque temps avant que la muqueuse soit réparée complètement)
6) Fluctuations imprévisibles de la réponse (on-off) :
- Transitions rapides et erratiques entre des périodes on et off
- Solution : ajouter un ICOMT, IMAO-B, agoniste dopaminergique ou Apomorphine ($$$)
Quels sont les symptômes non-moteurs en période off?
- Anxiété
- Attaques de panique (on se sent figé dans son propre corps)
- Akathisie (impatience)
- Douleur
- Fatigue
- Hallucinations
- Irritabilité
- Palpitations
- Pensées ralenties
- Sudation excessive
- Tachypnée
Quel est le danger de cesser les médicaments pro-dopaminergiques?
- Ne jamais les cesser de façon abrupte
- Risque d’akinésie aiguë : patient tombe rapidement sans mouvement, nous ne sommes plus capables de le bouger, très rigide
- Risque de syndrome parkinsonisme-hyperthermie : fièvre, rigidité, confusion
- Attention si : chirurgie, gastroentérite, patient qui ne peut prendre des médicaments PO, patient qui refuse de prendre ses médicaments
- On peut donner les médicaments par tube nasogastrique, par voie rectale (avec L-dopa sous préparation magistrale), timbre de rotigotine pour quelques jours
Quels sont les objectifs du traitement de la maladie de Parkinson?
- Réduire les symptômes moteurs
- Maintenir l’indépendance du patient et ses relations sociales (tendance à se retirer)
- Présenter le moins d’effets indésirables possibles
- Améliorer la qualité de vie (donc traiter aussi les symptômes non-moteurs)
Que fait-on en début de traitement de la maladie de Parkinson?
-Choix du médicament selon : gravité des symptômes, symptômes affectent la main dominante?, embarras, diminue la capacité à travailler ou à effectuer des activités?, coût, préférences du patient
1) Stade initial :
- Symptômes légers : on peut attendre avant de débuter un traitement
- Aucun médicament recommandé en première intention (pas l’Amantadine : réservée lors de dyskinésies, anticholinergiques seulement si jeune patient avec tremblements importants)
* L-dopa + Carbidopa (Sinemet) : améliore les sx moteurs, risque de complications motrices ++, E2
* IMAO-B : + réguliers dans le sang, améliore moyennement les sx moteurs, moins de chances d’avoir des complications motrices, moins d’E2
* Agonistes dopaminergiques : améliore les sx moteurs, risque de complications motrices, E2 ++
- Monothérapie, efficacité : L-dopa > agonistes dopaminergiques > IMAO-B
* Sx moteurs avec impact important sur la qualité de vie : L-dopa
* Sx moteurs sans impact important sur la qualité de vie : L-dopa, AD, IMAO-B
2) L-dopa en stade initial :
- Souvent un 1er choix (n’est pas retardée chez le jeune patient)
* 1er choix chez le patient âgé : moins d’E2 neuropsychiatriques, risque de complications motrices moindre que chez les patients + jeunes (car chez les + jeunes = maladie semble + agressive)
- Permet une meilleure qualité de vie et un meilleur effet sur la fonction motrice (mais peut entraîner des dyskinésies et des fluctuations motrices)
- Donner la dose minimale efficace (pour éviter les complications motrices, mais doit être efficace)
* < 600mg/jour au départ pour diminuer les dyskinésies
- Lune de miel avant l’apparition des complications motrices
Comment se fait le diagnostic potentiel de la maladie de Parkinson?
- Il n’existe aucune méthode de dépistage hors de tout doute
- Il ne faut pas faire de provocation aiguë : L-dopa, Apormophine
- On peut utiliser un traitement dopaminergique pour préciser le diagnostic : L-dopa 600mg/jour
- Limites : fonctionne si bradykinésie, moins de réponses si tremblements/problèmes d’équilibre, amélioration moins notable si sx légers
Décrit le traitement de la maladie de Parkinson chez le patient âgé?
- Objectifs : amélioration fonctionnelle (autonomie dans les transferts, diminution de la douleur), utilisation d’agents dopaminergiques (rigidité, bradykinésies, moins efficaces sur les tremblements et les troubles posturaux), éviter les E2
- Patient âgé : fragile, prend plusieurs médicaments (E2 : HTO, SNC, constipation), difficulté d’observance, doit parfois écraser les médicaments, risque augmenté de chutes/démence/dépendance aux soins
- L-dopa : 1er choix
- Agonistes dopaminergiques : mal tolérés (HTO, confusion, hallucinations, somnolence)
- ICOMT (+ L-dopa) : dyskinésies augmentées, coloration orangée
- IMAO-B : - efficaces que la L-dopa
- Anticholinergiques : à éviter (patients âgés sont sensibles aux E2)
- Amantadine : seulement si dyskinésies, peut engendrer des E2 anticholinergiques
Décrit le délai d’action et le suivi des agents anti-parkinsoniens?
1) Délai d’action :
- Amélioration des symptômes moteurs dans les premiers jours suivant la dose
* Agonistes dopaminergiques : quelques jours après l’atteinte de la dose thérapeutique
2) Suivi :
- Présence de sx moteurs et non-moteurs
- Qualité de vie
- E2, adhésion au traitement
- Initiation/modification du traitement : après 1-2 semaines
- Poursuite du traitement : aux 3 mois
Qu’est-ce qui est le + incommodant pour les patients au quotidien?
Bradykinésies (lenteur, mouvements difficiles à initier)
*Les patients focusent moins sur leurs tremblements, mais leur entourage oui
Comment fait-on le conseil pour un nouveau médicament anti-parkinsonien (agoniste dopaminergique)?
- Faire le conseil au patient et à ses proches (car le patient ne s’aperçoit pas de tout et les proches ne connaissent pas vraiment la maladie) : oral et écrit
- E2 : trouble du contrôle des impulsions (à tous, mais surtout AD, aviser les proches : si survient, contacter le médecin ou le pharmacien et diminuer graduellement), hallucinations (tous, mais surtout AD), somnolence jusqu’à la somnolence diurne/narcolepsie (AD : attention si conduite), nausées/vomissements, confusion, constipation, HTO/étourdissements, OMI
Décrit le parkinsonisme médicamenteux?
- Causé par les antagonistes dopaminergiques
1) Antipsychotiques classiques : chlorpromazine, flupenthixol, fluphenazine, haloperidol, loxapine, methotrimeprazine, perphenazine, pimozide, prochlorperazine, trifluoperazine, zuclopenthixol
2) Antipsychotiques atypiques : aripiprazole, asénapine,brexpiprazole, lurasidone, olanzapine, palipéridone, rispéridone, ziprasidone
* *Quétiapine, Clozapine**
3) Agents procinétiques : métoclopramide
4) Autres mécanismes : lithium, amiodarone, acide valproïque, lévétiracetam, phénytoïne, tétrabénazine, cyclosporine, ISRS, trazodone, bupropion, cimétidine
- Faire l’histoire médicamenteuse chez tous les patients
- Peut prendre 1 an après l’arrêt du médicament pour se résoudre
Comment fait-on le conseil pour un nouveau médicament anti-parkinsonien (L-dopa)?
- On va faire une augmentation progressive de la dose pour une meilleure tolérance
- Début d’action : dans les premiers jours/semaines
- Durée de traitement : à vie (maladie qui évolue, malgré le contrôle des sx durant la lune de miel), important de le prendre régulier
- Suivi (efficacité, adhésion, E2) : après 1 semaine, après 2 semaines, q 3 mois (ou + fréquent prn)
- Référer à des groupes de support prn
-E2 : nausées (prendre avec de la nourriture, conseil par rapport à la prise de protéines (pas en début de traitement)), HTO/étourdissements, constipation, hallucinations/confusion, somnolence en début de traitement, complications motrices (pas en début de traitement), trouble du contrôle des impulsions (rare), syndrome de dérèglement dopaminergique (rare)
Décrit le traitement en stade avancé de la maladie de Parkinson?
- Augmentation de la sévérité des symptômes, apparition de complications motrices, présence de + en + dominante des symptômes non-moteurs
- Prise inévitable de L-dopa (seule ou en association)
1) Monothérapie L-dopa (avec Carbidopa ou Bensérazide):
- Doses + élevées de L-dopa, horaire + fréquent
- Prendre à jeun (30min avant ou après un repas)
* Prendre la majorité des protéines de la journée au dernier repas (car les sx sont souvent pires le matin)
- Grille des off/on/dyskinésies : pratique pour les ajustements
2) Association d’anti-parkinsoniens (si L-dopa seule est insuffisante) :
- ICOMT, IMAO-B, AD, anticholinergique, amantadine
- On devrait diminuer la dose de L-dopa de 10-30% (pas toujours fait, si le médecin ne le fait = suivre le patient)
L-dopa : traitement de base en stade avancé
Décrit l’utilisation de médicaments neuroprotecteurs dans la maladie de Parkinson?
- Aucun médicament ne doit être utilisé pour la neuroprotection (sauf dans les essais cliniques)
- Aucun traitement qui permet de ralentir efficacement ou d’arrêter la dégénérescence cérébrale dans la maladie de Parkinson
- Co-enzyme Q10, vitamine E, L-dopa, amantadine, agonistes dopaminergiques, IMAO-B : ne le sont pas
Décrit les tremblements dans la maladie de Parkinson?
- Plus gênants qu’handicapants
- Répondent moins bien aux médicaments
- Peuvent être aggravés par le stress
- Traitement : agents dopaminergiques (on veut améliorer la rapidité et l’aisance des mouvements), anticholinergiques (beaucoup d’E2)
- MNP : relaxation
Décrit la pseudorésistance à la L-dopa?
- Différences interindividuelles (ex : apport en protéines, retard absorption) : personnaliser le traitement
- E2 à la L-dopa (limite la dose)
- Phobie à la L-dopa
- Certains symptômes qui nécessitent des doses + élevées (tremblements, freezing of gait)
Décrit les symptômes non-moteurs de la maladie de Parkinson?
- Dépression, anxiété, fatigue, apathie, démence, psychose, trouble du sommeil, trouble du contrôle des impulsions, HTO, dysfonction vésicale, sudation excessive, dysfonction érectile, constipation, gastroparésie, perte de poids, sialorrhée, dysphagie, douleurs, diplopie, hypophonie, dermite séborrhéique, diminution de l’odorat
- Séparés en catégories : sx neuropsychiatriques, sx autonomes, sx gastro-intestinaux, douleurs
Quels neurotransmetteurs sont impliqués dans la maladie de Parkinson (à part la dopamine)?
Noradrénaline, sérotonine, acétylcholine
*À différents niveaux
Décrit les symptômes neuropsychiatriques?
1) Dépression :
- Peut être prodromique (présente avant la MP)
- Touche jusqu’à 50% des parkinsoniens
- Caractéristiques communes dépression-MP : diminution de l’expression du visage, hypophonie, ralentissement moteur, perte d’appétit (mange mou, liquide), troubles du sommeil
- Rémission difficile à obtenir
- Traitement : cesser les médicaments non efficaces ou qui causent des symptômes dépressifs, optimiser la thérapie antiparkinsonienne (surtout lorsque les symptômes dépressifs sont dus à des fluctuations motrices : agonistes dopaminergiques, surtout le pramipexole)
* Antidépresseurs : ISRS (citalopram, sertraline, paroxétine, peut augmenter les tremblements, risque de parkinsonisme), venlafaxine, antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, notriptyline, désipramine : peuvent engendrer des E2 anticholinergiques), pramipexole
* Thérapie cognitivo-comportementale
2) Psychose :
- Jusqu’à 50% des parkinsoniens (75% de ceux avec une démence)
- Présentation : hallucinations bien formées (visuelles (animaux, personnes) > auditives), faux sentiment de présence, délires (paranoïa, jalousie, + résistant au traitement)
* Traiter selon la gravité des sx : trouver et traiter la cause (cause médicale, médicament, sevrage)
- Traitement : retirer le médicament qui agit sur le SNC (médicaments avec effets anticholinergiques, opioïdes, benzodiazépines), retrait progressif ou diminution de dose de l’antiparkinsonien (cause une psychose par la stimulation des récepteurs dopaminergiques au niveau mésocorticolimbique : anticholinergiques > amantadine > AD > IMAO-B > ICOMT > L-dopa)
* Si retrait inefficace ou sx moteurs trop importants = antipsychotiques : éviter les classiques, éviter certains atypiques (rispéridone, olanzapine, ziprasidone, asénapine, aripiprazole, brexpiprazole, lurasidone)
- Quétiapine : 1er choix en pratique, moins de réactions extra-pyramidales que les autres antipsychotiques (mais + qu’avec la clozapine), moindrement efficace, HTO, petites doses HS (6.25-12.5mg, jusqu’à 150-200mg/jour)
- Clozapine : faibles doses (6.25-50mg), efficace, bien tolérée, HTO, effets anticholinergiques, hypersialorrhée, agranulocytose
- Si démence : 1ère ligne = donépézil ou rivastigmine (peuvent aggravés les tremblements par l’augmentation d’acétylcholine)
- Électrochocs
3) Démence :
- Chez 24-31% des parkinsoniens (augmente en stade avancé)
- Traitement : retirer le médicament qui agit sur le SNC (médicaments anticholinergiques (dont les antiparkinsoniens), amantadine, benzodiazépines)
- Rivastigmine : 1er choix
- Donépézil
* Galantamine, mémantine : catégorie C
4) Troubles du sommeil :
- Insomnie : 60%, maintien du sommeil est difficile, causes (tremblements, dyskinésies, douleur, médicaments (comme la sélégiline qui se transforme en amphétamines), dépression, nycturie (se lever pour aller à la toilette))
* Traitement : MNP, thérapie cognitivo-comportementale, optimiser les médicaments pro-dopaminergiques, mélatonine, doxépine à faible dose, trazodone
- Trouble du comportement en sommeil paradoxal (REM) : souvent dans le prodrome, 35%, reprise anormale du tonus musculaire durant le sommeil paradoxal (gens vivent leur rêve : épuisant), exacerbé par antidépresseurs
* Traitement : clonazépam 2h avant le coucher, mélatonine
- Syndrome des jambes sans repos : 15-20%, AD à long terme peuvent aggraver les sx
* Traitement : AD à dose faible, L-dopa, suppléments de fer, prégabalin
- Akinésie nocturne : off de nuit, sx (difficulté à changer de position, rigidité, douleur, tremblements)
* Traitement : Sinemet CR HS, L-dopa la nuit, si L-dopa inefficace = Rotigotine ou autre AD
- Somnolence diurne excessive : 50%, somnolence durant le jour, causes (dégénérescence des centres de régulation du sommeil, syndrome des jambes sans repos qui fragmente le sommeil, AD)
* Traitement : diminuer la dose ou cesser le médicament en cause, Modafinil, caféine
Décrit les symptômes autonomes?
-Dysautonomie : 14-80%
1) HTO :
- Différence entre PA couchée (après 5min de repos) et debout à 3min qui diminue d’au moins 20mmHg en systolique ou d’au moins 10mmHg en diastolique
- 30-58%
- Asymptomatique (on ne va pas traiter, être moins agressif) ou symptomatique
- Peut être prodromique
- Causes : dysautonomie de la MP, apport insuffisant en liquide (dysphagie, incontinence urinaire), médicaments (dont les antiparkinsoniens), autres causes médicales
* Pas assez de sang qui se rend au cerveau = étourdissements, syncope, évanouissement
- Traitement : trouver la cause et la corriger, cesser les médicaments pouvant la causer, soulager les sx
* MNPs : élever le lit, passer lentement de la position couchée/assise à debout, dorsiflexion des pieds (pour faire circuler le sang), bas support (idéal : jusqu’à la taille), exercices, activités dans l’après-midi
* Éviter : températures/bains chauds, alcool, repas copieux/riches en glucides (sang sera concentré à la digestion), déshydratation, être debout longtemps
* Traitements non-pharmacologiques : apport en NaCl (bouillons salés, sachets de sel, capsules de sel (1g TID)), eau (2-2.5L/jour, 500mL d’eau en prise rapide), caféine (1-2 cafés/jour)
* Si insuffisant = traitement médicamenteux (peu de données sur l’efficacité)
- Fludrocortisone (Florinef) : minéralocorticostéroïde, 1-2 semaines avant d’avoir le plein effet, + efficace avec un apport accru en sel, E2 (hypokaliémie, hypomagnésémie, oedème, gain de poids, IC (rétention hydrosodée), hypertension en position couchée
- Midodrine (Amatine) : agoniste a1-adrénergique, durée d’action de 4h, TID (> 4-5h avant le coucher : le patient ne doit pas se coucher après avoir pris le médicament), E2 (hypertension en position couchée, piloérection, prurit, paresthésies, rétention urinaire, n’augmente pas FC)
- Dompéridone (Motilium) : antagoniste D2 périphérique, 10mg TID avant les repas ou 30min avant le médicament dopaminergique, utilisé pour les nausées/vomissements/HTO/hypotension postprandiale
- Attention à l’HTA (> 180/110) : coexiste souvent avec l’HTO, contrebalancer le risque de chutes vs. le risque cardiovasculaire
- Tolérer une PA + élevée chez les patients âgés : si trop basse = risque de chute
2) Dysfonction vésicale :
- 33% des patients
- Apparition soudaine : on élimine l’infection urinaire
- 1ère ligne : MNPs
- Vessie hyperactive : traitement (L-dopa, antimuscarinique, mirabegron, toxine botulinique A)
- Nycturie : optimiser la thérapie antiparkinsonienne durant la nuit, desmopressine intranasale
3) Sudation excessive :
- 30-50% des parkinsoniens
- Associée à un trouble de la thermorégulation
- Peut être associé à des complications motrices (périodes off, dyskinésies intenses)
- Traitement : traiter les complications motrices et l’HTO
4) Dysfoncton érectile :
- 50-75% des parkinsoniens
- Hommes = érection, femmes = orgasmes
- Traitement : cesser le médicament en cause, AD (apomorphine), IPDE5 (attention à l’HTO : Viagra, Cialis, Levitra)
Nomme des classes de médicaments pouvant causer de l’HTO?
- Antiparkinsoniens
- Anti-hypertenseurs
- Antagonistes alpha 1-a
- Antidépresseurs
- Antipsychotiques
Décrit les symptômes gastro-intestinaux?
1) Constipation :
- 60-75%
- Souvent présent dans le prodrome
- Peut diminuer l’efficacité des antiparkinsoniens (par une diminution de leur absorption, car le transit est ralenti)
- Peut être exacerbée par les antiparkinsoniens (dose-dépendant)
- C’est un effet anticholinergique des médicaments
- Traitement : consommation de fibres et d’eau en quantité suffisante, laxatifs osmotiques, ajout de dompéridone, probiotiques et fibres prébiotiques
2) Gastroparésie :
- Ralentissement de la vidange gastrique = nausées/ vomissements
- 70%
- Absorption retardée, erratique des médicaments (attention avec la L-dopa)
- Traitement : dompéridone (pas métoclopramide ou prochlorpérazine : induisent le parkinsonisme)
3) Perte de poids :
- 70%
- Plusieurs causes : dyskinésies intenses, nausées, dysphagie, constipation = mange moins
- Tenter de manger en phase on
- Attention aux boissons riches en protéines (Boost hyperprotéiné, Ressource 2.0) avec la L-dopa
4) Sialorrhée :
- 80% des parkinsoniens (les patients ont de la difficulté à avaler leur salive = beaucoup de salive dans la bouche)
- Traitement : optimiser les antiparkinsoniens, évaluer la pertinence de retirer les médicaments en cause (ex : donépézil, rivastigmine, galantamine, clozapine), gouttes d’atropine, vaporisation SL d’ipratropium, mâcher de la gomme, botox
5) Dysphagie :
- 90% (de + en + fréquent + la maladie avance)
- Peut mener à : pneumonie d’aspiration, asphyxie, malnutrition, déshydratation
- Augmente le risque de mortalité
- On essaie d’optimiser le traitement antiparkinsonien (peu efficace, car la maladie est très avancée)
* Attention aux médicaments qui doivent être écrasés (ex : entacapone qui colore les dents)
Décrit la douleur dans la maladie de Parkinson?
- Reliée au Parkinson : complications motrices, mauvais contrôle des sx parkinsoniens (dystonie, rigidité, bradykinésie, akathisie)
- Non-reliée au Parkinson : musculosquelettique, articulaire, arthritique, neuropathique, radiculaire, syndrome des jambes sans repos, centrale
- Traitement selon la cause, ajustement des antiparkinsoniens (soulage 30% des patients), MNP (massage, physiothérapie), analgésiques (attention aux E2)
Décrit les symptômes non-moteurs et l’épuisement de fin de dose?
- Sx non-moteurs sont souvent spécifiques à l’épuisement de fin de dose
- Certains patients sentent qu’ils vont avoir un off : anxiété, attaques de panique, pensées ralenties, douleur, changement d’humeur
Quel est le rôle du pharmacien dans la maladie de Parkinson?
- Informer le patient, famille/proches aidants : maladie, symptômes associés, prise adéquate des médicaments (on peut adapter le régime, important de prendre les doses de L-dopa au bon moment, vérifier si le patient peut encore avaler ses comprimés), E2 possibles (PA, SNC)
- Communication verbale et écrite
- Encourager l’adoption d’un programme d’exercice régulier, conseiller la prise d’un supplément de vitamine D (patients sortent moins à l’extérieur)
- Détecter précocement les complications motrices, être à l’affut des symptômes non-moteurs
- Référer au médecin prn, existe des groupes de support
- Beaucoup de non-adhésion au traitement avec les patients parkinsoniens : identifier les barrières avec le patient, éduquer sur la maladie, simplifier les prises et le nombre de médicaments, calendriers de prise, alarme, pilulier (attention à la capacité d’ouverture), impliquer les proches, si dysphagie = timbre, écraser, détecter les troubles cognitifs et les symptômes dépressifs, prend-il plus de comprimés en raison d’un mauvais contrôle des symptômes?
- Défi : garder le patient sur la corde raide (assez de dopamine, mais pas trop)
Comment se présente la goutte?
Gros orteil, rouge, enflé, douloureux (généralement)
*Bosses blanches : dépôts d’acide urique
Décrit la goutte?
1) Définition :
- Dépôt de cristaux monosodique d’urate (acide urique)
- Se manifeste de façon articulaire en périphérique (aiguë ou chronique)
- Ressemble à des aiguilles au microscope (dépôts)
2) Manifestations cliniques :
- Arthrites inflammatoires aiguës (crise de goutte)
- Dépôts tophacés (dépôts de cristaux)
- Arthropathie goutteuse chronique
- Néphrolithiases d’acide urique
- Néphropathie chronique
3) Épidémiologie :
- Forme d’arthropathie inflammatoire la + fréquente chez les hommes > 40 ans (7% des hommes > 65 ans et 3% des femmes > 85 ans)
- Corrélation qui existe avec le taux d’acide urique sérique (hyperuricémie (augmentation du taux d’acide urique dans le sang) = peut entraîner une crise de goutte, mais ce n’est pas parce que le taux augmente qu’on va en faire une)
* On augmente le risque de crise de goutte si l’acide urique sérique > 360
- Plus fréquent chez les hommes que les femmes
- Très rarement (voire impossible) avant la ménopause chez la femme
Comment progresse l’arthrite goutteuse?
1) Hyperuricémie asymptomatique
2) Arthrite goutteuse aiguë : dure environ 1 semaine, traitée ou non
3) Goutte intermittente : nombre de sites atteints peut augmenter
4) Goutte chronique tophacée : dépôts d’acide urique
5) Arthropathie inflammatoire chronique : stade avancé, douloureux
Décrit la goutte aiguë?
- Inflammation aiguë : apparition rapide la douleur (souvent la nuit), douleur rapidement maximale (< 24h : fait mal dès le début), grande sensibilité
- Érythème brillant, desquamation semblable à une brûlure
- Dure quelques jours (environ 1 semaine)
- 1ère crise : touche souvent 1 seule articulation, souvent le gros orteil (podagre)
- Sites les + fréquents : gros orteil, cheville/pied, genou, doigt, poignet, coude
- Va souvent en montant, parfois plusieurs sites en même temps
Décrit la goutte chronique?
- Polyarticulaire
- Raideurs, douleurs chroniques + crises aiguës qui s’ajoutent
- Destruction de l’articulation et des os
- Destructeur, persistant, accompagné de symptômes chroniques
Décrit la physiopathologie de la goutte?
-Purine –> Hypoxanthine, subit l’action de la xanthine oxydase –> Xanthine, subit l’action de la xanthine oxydase –> acide urique
- Élimination de l’acide urique : rénale (2/3) et intestinale (1/3)
- Peut y avoir une surproduction (10%) ou un défaut d’élimination (90%) de l’acide urique = hyperuricémie = dépôt des cristaux d’urate dans les articulations et les tissus = inflammation
- Peut mener à une crise de goutte aiguë/goutte chronique (tophus, synovite chronique, érosion osseuse, perte de cartilage)/autres maladies associées (lithiase rénale, néphropathie)
- Acide urique n’est plus soluble dans le sang > 420umol/L (solubilité affectée par la température aux extrémités : mains, pieds, oreilles)
- Donc on vise < 360umol/L
- Diagnostic : requiert l’analyse du liquide synovial avec présence de cristaux d’urate monosodique
- On retire du liquide de l’articulation et on observe s’il y a des cristaux
- La description des signes et sx peut être assez évocatrice aussi
Comment l’acide urique entre et sort du corps?
1) Entrée :
- Catabolisme des acides nucléiques alimentaires : bière, viande rouge, fruits de mer = augmentent l’acide urique
- Catabolisme des acides nucléiques cellulaires (chimiothérapie, médicaments cytotoxiques)
- Purinosynthèse de novo (hémopathies, anémies, cancers généralisés)
2) Sortie :
- Élimination urinaire : 600-800mg/24h
- Uricolyse intestinale
* Influencée par : IRC, insuffisance tubulaire fonctionnelle, traitement par certains médicaments, vieillissement du rein par l’âge
Quels sont les facteurs de risque et les maladies associées à la goutte?
1) Maladies associées :
- HTA
- Dyslipidémies
- Syndrome métabolique
- Maladies cardiovasculaires
- IRC (++)
- Diabète de type 2 (++)
2) Mode de vie :
- Obésité (IMC élevé)
- Alimentation riche en fruits de mer et viande rouge
- Consommation élevée d’alcool (surtout bière ++)
- Consommation de produits à haute teneur en fructose (boissons gazeuses sont à éliminer)
3) Médicaments :
- Diurétiques thiazidiques et de l’anse (++)
- Cyclosporine, tacrolimus (++)
- Aspirine à faible dose
- Niacine
- L-dopa
4) Facteurs démographiques :
- Âge avancé
- Sexe masculin
- Ménopause (la femme n’aura pas de crise avant celle-ci)
-Il y a un certain lien entre l’accumulation d’acide urique, les crises de goutte et les MCV (mortalité associée)
Décrit le traitement de la crise de goutte aiguë?
1) Non-pharmacologique :
- Repos, surélever l’articulation
- Application de glace
* Ne sera pas assez, mais peut aider à soulager
2) Pharmacologique :
- AINS : tous efficaces de la même façon (aucun n’est supérieur)
- Analgésiques (Tylénol, morphine) : soulagent uniquement la douleur
- Corticostéroïdes PO (Prednisone) : 20-50mg/jour (dose efficace), diminuer graduellement la dose entre 10-14 jours pour éviter une crise rebond
* Corticostéroïdes intra-articulaires peuvent être envisagés
- Colchicine : la débuter le + rapidement possible (dans les 24h, - efficace si la crise est déjà entamée), recette efficace pour minimiser les E2 (2 cos de 0.6mg stat, 1 co 1h plus tard, puis 1 co BID)
Décrit la prise en charge de la goutte chronique?
1) Changements à apporter au mode de vie :
- Perte de poids
- Réduction de la consommation d’alcool (surtout bière), fruits de mer, viande rouge, boissons gazeuses (riches en fructose)
* Régime alimentaire stric (faible en purines/protéines, faible consommation d’alcool) : ne diminue que le niveau d’acide urique sérique de 60-120umol/L
* Pour atteindre la cible de 360umol/L ou - : traitement pharmacologique qui est souvent nécessaire
2) Objectifs :
- Maintenir les niveaux d’acide urique à 360umol/L ou -
- Réduire la fréquence des crises de goutte aiguës
- Réduire ou renverser la formation de cristaux d’urate et des dépôts (tophi) cliniquement détectables ou non
* Si tophi ou érosions radiologiques : cible < 300umol/L
Quelles sont les indications d’utiliser un agent hypouricémiant?
- Crises répétées : 2 ou + / année
- Goutte tophacée : on veut éviter la destruction osseuse (donc on traite lors de tophi)
- Dommage radiologique
- Goutte avec lithiase rénale
- Goutte avec une maladie rénale chronique (IRC, CL < 90mL/min)
*Avoir des taux d’acide urique élevés n’est pas une indication suffisante pour traiter
Décrit les agents hypouricémiants disponibles?
1) Inhibiteurs de la xanthine oxydase (Allopurinol (Zyloprim), Febuxostat (Uloric))
- Empêchent la formation d’acide urique
2) Agents uricosuriques :
- Probénécide : patient d’exception lors d’une sous-excrétion d’acide urique (déterminée par une collecte urinaire sur 24h)
- Losartan (Cozaar), fénofibrates : impact limité
- On peut introduire l’agent pendant une crise (mais il doit être efficace chez le patient)
- Lors d’une crise aiguë : ne pas interrompre l’agent hypouricémiant
- Un agent hypouricémiant ne doit jamais être cessé : sauf si E2 importants/situations particulières (traitement avec un agent cytotoxique)
- Lorsqu’on instaure un agent hypouricémiant : un traitement prophylactique (AINS, colchicine, corticostéroïdes PO doivent être pris pendant 6 mois pour réduire les crises aiguës)
Quels sont les effets secondaires potentiels de l’Allopurinol?
- Déclenchement d’une crise de goutte (6 mois de vulnérabilité après l’introduction) : dépôts sont resolubilisés = augmentation de l’acide urique
- Nausées, diarrhée
- Réaction cutanée (hypersensibilité) : référer si modérée à sévère ou si atteinte des muqueuses, faire suspendre le médicament immédiatement, tenter le Benadryl ou antihistaminique en MVL, dermatologue pourra prescrire un corticostéroïde topique
- Prurit cutané
- Augmentation des enzymes hépatiques
- IR
- Suppression de la moelle (si pris en même temps qu’un agent cytotoxique)
Décrit les interactions médicamenteuses avec l’Allopurinol?
- Azathioprine et 6-MP (6-mercaptopurine) : augmentation de leur concentration = effet suppressif sur la moelle osseuse
- Cyclophosphamide, warfarin (risque de saignement : ajuster INR), cyclosporine : augmentation de leur concentration
- Ampicilline, amoxiciline : augmentation des rash
- Théophylline : augmentation de sa concentration
- Diurétiques thiazidiques : augmente la concentration du métabolite actif (oxypurinol)
- IECA : augmente le potentiel d’allergie et d’hypersensibilité
- Antiacides : diminuent l’absorption du Zyloprim
- Augmentation de la concentration de carbamazépine
- Diminution de l’effet thérapeutique du Tegafur
Décrit le syndrome de Stevens-Johnson avec l’Allopurinol?
- Manifestations (réaction sévère) : éruptions cutanées, fièvre, atteinte rénale, atteinte hépatique, éosinophilie
- Taux de décès d’environ 21%
- Chinois Han et Thaïlandais sont + à risque
- IR sont à risque : débuter à dose + faible
Quels sont les effets indésirables potentiels et les interactions médicamenteuses avec le Febuxostat?
1) E2 (rares, 2e choix lors d’E2 avec l’Allopurinol) :
- Érythème cutané
- Nausées
- Problèmes hépatiques
- Douleurs articulaires
- Augmentation des AVC/IM vs. Allopurinol
* Quelques cas de rash + éosinophilie + sx systémiques (mais chez des patients qui avaient été sensibles à l’Allopurinol)
2) Interactions médicamenteuses :
- Azathioprine et 6-MP : métabolisme affecté (accumulation)
- Théophylline : accumulation
- Sécuritaire avec : AINS, colchicine, warfarin, diurétiques thiazidiques
Quels sont les effets indésirables et les interactions médicamenteuses avec la Colchicine?
1) E2 :
- Diarrhée (++) : légère (patient va s’acclimater), on peut couper la dose en deux
- Toxicité musculaire (potentialisée si prise avec un hypolipémiant) : consulter un médecin
- Perte de cheveux : consulter un médecin
2) Interactions médicamenteuses :
- Médicaments éliminés par la famille des P-glycoprotéines, inhibiteurs modérés/forts du 3A4
- Cyclosporine : risque de neuromyopathies
- Statines, clarithromycine, inducteurs du 3A4
- Pamplemousse : augmente la concentration de Colchicine
- Diminution de l’absorption de la vitamine B12 : supplément parfois nécessaire
Décrit la présentation des pathologies du système musculo-squelettique?
- Souvent une raison de consultation des médecins (augmente encore + chez les > 65 ans)
- 1ère cause d’invalidité dans plusieurs pays (1ère cause d’invalidité à long terme pour tous les groupes d’âge = fardeau économique et social important), restreint les activités quotidiennes
- Beaucoup de pathologies mécaniques : tendinites, lombalgies
- Parfois, pathologies inflammatoires (arthrite rhumatoïde) ou maladies systémiques (lupus, vasculite) : traitement spécifique, référence à un spécialiste
- Il faut savoir détecter le type d’atteinte
Que doit-on poser comme questions lorsque l’on fait l’histoire d’une douleur articulaire?
-Âge et sexe du patient : oriente le diagnostic (certaines pathologies surviennent davantage chez les jeunes, d’autres chez les + vieux, + susceptible d’être présent chez la femme)
*Jeune : lupus, spondylarthropathie
*Vieux : arthrose, goutte
Ex : lombalgie aiguë (jeune = entorse lombaire, spondylite ankylosante, vieux = écrasement vertébral, arthrose lombaire)
Ex : si on soupçonne une arthropathie inflammatoire (homme de 20 ans : spondylarthropathie, femme de 20 ans : lupus, arthrite rhumatoïde)
- Où : localisation, irradie, articulations touchées, douleur référée?
- Quoi : caractère inflammatoire ou mécanique, caractéristiques (brûlure, sourde, feu), intensité 1-10
- Quand : date d’apparition, chronologie, 1er épisode, constant/intermittent/nocturne/diurne
- Comment : facteurs déclenchants et atténuants, symptômes systémiques associés, impact sur les activités quotidiennes
Quelles sont les différences entre la douleur inflammatoire et celle mécanique?
1) Douleur inflammatoire :
- Surtout durant la nuit et le matin (éveille le patient en fin de nuit)
- Raideur matinale (+ d’une heure)
- Raideur s’atténue à la mobilisation, reprend au repos
- Gonflement articulaire (cellules inflammatoires qui s’accumulent dans l’articulation = oedème)
- Érythème (dans les affections très inflammatoires)
- Fatigue, diminution de l’état général
2) Douleur mécanique :
- Surtout dans la journée (fin d’après-midi, soirée)
- Douleur nocturne possible (surtout aux changements de position), aucune raideur le matin
- Douleur augmente à la mobilisation, diminue au repos
- Peu/pas de gonflement articulaire, aucun érythème, pas de sx systémiques
Origine/Description/Exemple :
- Osseuse : douleur nocturne ou au repos / fracture, tumeur
- Mécanique : à l’activité seulement / tendinite, articulation instable
- Arthrose : douleur à l’activité et en fin de journée, raideur matinale minimale
- Inflammatoire : douleur au repos, raideur matinale prolongée / arthrite rhumatoïde (ne survient pas dans le bas du dos) ou infectieuse
- Neurologique : diffus, choc électrique, brûlure, picotements, feu / compression neurologique centrale ou périphérique
- Référée : douleur non-affectée par la mobilisation du site douloureux / douleur à l’épaule créée par une irritation du diaphragme
Quels sont les noms des pathologies selon le nombre d’articulations touchées?
Monoarthrite : 1 articulation
Oligoarthrite : < 4 articulations
Polyarthrite : 4 articulations et +
Décrit le Syndrome monoarticulaire?
- Atteinte des tissus mous : tendinite, bursite, ligamentite
- Monoarthrite : aiguë, intermittente, chronique
- Polyarthrite à présentation monoarticulaire
Décrit les différents types d’arthrite?
- Arthrose : frappe en distal et en périphérie
- Arthrite rhumatoïde : ne va jamais dans le bout des doigts
1) Arthrite rhumatoide :
- Polyarthrite (plusieurs articulations), symétrique (pareil des 2 côtés)
- Aucune phase de rémission et de rechutes : toujours active
- Touche les MCP (mains) et MTP (pieds)
2) Arthrite psoriasique :
- Oligo-polyarthrite (< 4 articulations, mais plusieurs)
- Asymétrique
- Périodes d’activité avec rémission spontanée
- Enflé, mais ça ne fait pas si mal
3) Enthésopathie :
- Bordures du tendon d’achille ne sont plus délimitées (insertion du tendon qui est enflée)
Décrit l’arthrose?
- Arthrose = ostéoarthrite*
- Forme d’arthrite la + répandue dans le monde
- Entre 55-74 ans : 70% arthrose aux mains, 40% aux pieds, 10% aux genoux, 3% aux hanches
- Âge est le facteur de risque le + important (mais ce n’est pas un processus normal du vieillissement)
1) Cartilage :
- Comporte plusieurs composants qui lui donne sa rigidité, son élasticité et sa capacité d’absorber les impacts
- Intermédiaire entre l’os et le tissu conjonctif dense (ex : tendon)
- Tissu conjonctif composé : chondrocytes + acide hyaluronique + matrice extra-cellulaire (collagène et glycosaminoglycans)
- Ne contient pas de vaisseaux sanguins (chondrocytes sont nourris par diffusion)
- Adulte : aucune régénération du cartilage (lésions souvent irréversibles, difficile à réparer)
2) Pathophysiologie :
- Affecte toutes les structures de l’articulation
- Amincissement et fibrillation du cartilage
- Perte de l’espace articulaire (rapproche les structures)
- Formation d’ostéophytes (poussée d’os sur le côté)
- Sclérose sous-chondrale (frottement os sur os : lignes blanches)
- Déformation articulaire
* Ce n’est pas seulement une anomalie du cartilage : anomalie cartilagineuse, anomalie osseuse, inflammation
3) Formes d’arthrose :
- Idiopathique : prédisposition génétique
- Secondaire (plus rare) : maladie de déposition du calcium, post-traumatique (grosse blessure à une articulation), maladie articulaire, congénital ou maladie du développement, maladie endocrinienne, maladie neuropathique
Décrit la vulnérabilité articulaire?
1) Facteurs systémiques :
- Âge
- Sexe
- Race
- Génétique
- Nutrition
2) Facteurs intrinsèques :
- Dommage préalable (ex : déchirure du ménisque)
- Faiblesse musculaire péri-articulaire
- Mal-alignement (faire attention à son patron de marche, lors de la course)
- Déficit de proprioception
= risque accru d’arthrose
3) Charge articulaire :
- Obésité
- Activité physique (ex : gymnaste qui retombe toujours sur la même articulation)
= arthrose ou sa progression
Décrit les différents types d’arthrose?
1) Arthrose de la main :
- Fréquent chez la femme
- Présentation : douleur, limitations fonctionnelles, diminution de la dextérité, diminution de la force de préhension, atteinte esthétique (bosses dures)
* Rhizarthrose : atteinte de la 1ère CMC (à la base du pouce) = + symptomatique
2) Arthrose de la hanche :
- Douleur au creux inguinal (à l’intérieur)
- Peut irradier à la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou
- Présentation : boîte à la marche, difficulté à monter et descendre les escaliers, perte amplitude articulaire
3) Arthrose du genou :
- Douleur au compartiment interne (+ intense à la marche, en position accroupie ou lors de flexions)
- Crépitations fréquentes
- Sensation de faiblesse ou d’instabilité
- Souvent associée : atrophie du quadriceps, instabilité ligamentaire, gonflement osseux (genou dur, mais devient gros)
4) Arthrose du pied :
- Atteinte fréquente de la 1ère MTP
- Déviation en valgus (gros orteil vers l’intérieur)
- Peut provoquer une rigidité avec perte de mobilité
Quelle est l’approche thérapeutique dans le traitement de l’arthrose?
1) Aucun traitement curatif (empêche pas la progression de la maladie), mais symptomatique
2) Objectifs : soulagement de la douleur de façon multimodale (incluant la perte de poids pour mettre moins de charge sur l’articulation), minimiser les limitations fonctionnelles (physiothérapie : conditionnement physique, renforcement musculaire, apprendre à doser les activités (on peut continuer à faire des activités), repos fréquents, respecter la douleur, ergothérapie : amélioration de la fonction avec l’équipement adapté, techniques de protection et conservation de l’énergie)
* Perte de poids, exercice physique, éducation du patient : pierres angulaires du traitement
* Traitement pharmacologiques à privilégier : AINS, analgésiques non-opioides, infiltrations
3) Pharmacothérapie :
- Agents topiques : Voltaren, Pennsaid (articulations superficielles, en périphérie)
- Analgésiques : Tramadol, Tylénol (peu efficace, profil favorable)
- AINS PO : + efficaces que le Tylénol (mais beaucoup de CI chez le patient âgé)
- Agents anti-arthrose : glucosamine, chondroïtine
- Injections intra-articulaires : corticostéroïdes, acide hyaluronique (composant du cartilage : viscosuppléance)
* Utiles quand les analgésiques/AINS ne sont pas efficaces ou contre-indiqués : problème local = traitement local
- Orthèses de stabilisation et de distraction
- Interventions chirurgicales (rares) : lavage, débridement, ostéotomie, remplacement articulaire
Décrit les agents topiques?
Diclofénac topique
1) Voltaren emulgel 1.16% ou 2.32% :
- 4g sur les MI QID (max : 16g/jour) ou 2g sur les MS QID (max : 8g/jour) avec le régulier
- Avec le extra-fort : moitié des g, BID
2) Pennsaid 1.5% :
- 40 gouttes sur le genou QID
- Ne pas frotter, laisser sécher, ne pas appliquer sur une peau lésée, cesser si irritation
-Absorption limitée (6-10% du gel) : possible de l’utiliser en IR, si le patient prend déjà un AINS ou du coumadin (utiliser son jugement professionnel : abus dangereux, mais petite quantité ne causera pas de tort)
Décrit les infiltrations de glucocorticoïdes?
1) Indications :
- Inflammation à 1 ou 2 sites articulaires
- Aide à la rééducation (avec les exercices) et à prévenir les diformités
- Soulagement de la douleur associée à une poussée inflammatoire de l’arthrose
- Utile dans les pathologies des tissus mous (tendinite, bursite)
2) Contre-indications :
- Arthrite septique (infectieuse)
- Infection en cours (cortisone diminue la réponse immunitaire)
- Cellulite au site d’infiltration
- Trouble de la coagulation (hémophilie)
- Anticoagulothérapie, diabète insulino-dépendant mal contrôlé, HTA mal contrôlée : relatif
- Au site d’une prothèse articulaire
3) Effets secondaires :
- Synovite induite par les cristaux de corticostéroïdes : rouge, douloureux, 30-60min après l’infiltration, dure 4-24h, surtout avec les suspensions d’acétate, récidive lors d’une 2e infiltration avec le même produit, facteur favorisant = mise en charge rapide après l’infiltration
- Infection locale (arthrite septique) : rare
- Rupture tendineuse : stéroïdes inhibent la formation du tissu de granulation et de collagène lors de la régénération, on injecte jamais un stéroïde directement dans un tendon (si on doit pousser et qu’il y a une résistance = tendon), + vulnérables = tendons d’achille et rotulien
- Atrophie cutanée (peau mince) et dépigmentation : au site d’injection, stéroïdes qui demeurent dans le derme lors du retrait de l’aiguille, + fréquent avec ceux de longue action
- Perte de cartilage + rapide si injection aux 3 mois pendant 2 ans (vs. placebo)
- Atteinte nerveuse : directement par l’aiguille ou par la suspension injectée déposée près d’un nerf, réversible et transitoire
- Réactions systémiques : érythème cutané (face, cou, tronc), débalancement du diabète et de l’HTA (2-5 jours)
- Allergie est également possible
4) Produits disponibles :
- Dépo-médrol : pour les articulations, durée d’action de 8 jours
- Aristopan : intra-articulaire, durée d’action de 21 jours
- Kénalog : pour les articulations, durée d’action de 14 jours
- Célestone, Soluspan : durée d’action de quelques jours
5) Il peut y avoir un ajout d’un anesthésique local au corticostéroïde :
- Xylocaïne sans épinéphrine (1 ou 2%)
- Diminue le risque de synovite post-injection, permet un soulagement immédiat (donne un indice que la bonne structure a été infiltrée), meilleure répartition du corticostéroïde
6) Particularités :
- But : soulager la douleur
- Soulagement x 2-4 mois
- Maximum 3-4 infiltrations/année dans la même articulation
- Meilleure efficacité si épanchement (gonflement de l’articulation) ou signes d’inflammation
- Garder l’articulation au repos pendant 2-3 jours, application de glace au besoin (peut y avoir une réaction inflammatoire)
- Pour genoux, hanches, 1ère CMC dans l’arthrose
Décrit la viscosuppléance dans l’arthrose?
-Hyaluronate : composant normal de la matrice extra-cellulaire et du liquide synovial, rôle important dans le maintien de la fonction articulaire, arthrose = diminution de sa concentration dans le liquide synovial
1) Acide hyaluronique :
- Pour l’arthrose légère à modérée du genou (efficace dans 50-75% des cas)
- Durée d’action d’environ 6 mois
- Retarde le moment de la chirurgie
- Peu d’E2 : réactions inflammatoires locales (5-10%)
- Coût élevé (pas remboursé par RAMQ, mais oui pour beaucoup d’assurances privées)
- Hanche, 1ère CMC et 1ère MTP (genou)
- Efficace si genou sec (sans liquide à l’intérieur) : efficacité maximale à 3 mois
Décrit les autres modalités recommandées dans le traitement de l’arthrose?
1) Acétaminophène : aux doses régulières, peu efficace
2) AINS : célébrex 100mg BID
3) Faibles opiacés :
- Codéine 30mg : 1-2cos q4-6h
4) Tramadol 50-100mg jusqu’à QID :
- Double mécanisme d’action : diminue la douleur en se liant récepteurs u du SNC et inhibe la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine = soulage la douleur
- Quelques E2 mineurs
- Surveiller le risque de syndrome sérotoninergique si pris avec des médicaments qui agissent sur la sérotonine : nausées, diarrhées, signes neuropsychiatriques (hallucinations, agitation, tremblements, rigidité musculaire, myoclonies, hyperréflexie), signes du SN autonome (tachycardie, augmentation PA, sueurs, hyperthermie)
- Peut causer une insuffisance surrénalienne (fatigue, baisse PA, maux de ventre), baisse des hormones sexuelles avec baisse de la libido, impuissance, infertilité
- Interactions : ISRS, ISRN, IMAO, opiacés
Quelles sont les autres options naturelles pour le traitement de l’arthrose?
1) Glucosamine :
- Composant principal des glycosaminoglycans qui forment la matrice de tissu conjonctif
- 500mg TID
2) Chondroïtine :
- Glycosaminoglycans le + fréquemment retrouvé dans le cartilage
- 800 à 1200mg/jour (400mg TID)
- Effet léger sur l’arthrose des mains, bénéfices dans l’arthrose du genou (mêmes bénéfices sur la douleur que le célebrex, meilleure que le placebo)
3) Curcumin :
- Environ 1000mg/jour
- Petite amélioration possible (similaire aux AINS)
*PSN : les essayer 3 mois, si fonctionne pas = les arrêter (car ne finira pas par fonctionner, engendre des coûts qui ne sont pas remboursés)
Décrit les statistiques et les conséquences de l’ostéoporose?
- Incidence très élevée de fractures ostéoporotiques chez les femmes et chez les patients âgés (seulement 15-20% des patients sont traités pour l’ostéoporose après une fracture)
- Conséquences : douleur, déformation, dépression, hospitalisation, perte d’autonomie (qui précipite les patients en CHSLD), plusieurs vont en mourir dans l’année qui suit la fracture de la hanche (si le patient survit = 5-10x + de chances de subir une 2e fracture de la hanche)
Décrit la physiopathologie du métabolisme osseux?
- Os : organe très dynamique
- Phase de croissance : densité maximale à la puberté/ début de l’âge adulte
- Phase de plateau : équilibre entre la formation et la résorption osseuse (environ 10% de l’os qui se renouvelle/année)
- Phase de raréfaction osseuse : augmentation de la résorption osseuse après la ménopause chez la femme, diminution de la formation osseuse avec le vieillissement (homme, femme)
Définit les différents acteurs de la résorption osseuse?
- Ostéoblastes : forment la matrice osseuse, synthétisent des facteurs régulant la formation et l’activité des ostéoclastes
- Ostéoclastes : destruction osseuse
- Ostéocytes (95% des cellules osseuses) : régulent la formation osseuse, peuvent vivre jusqu’à 50 ans, régulent la fonction et la durée de vie des ostéoblastes
- Ligand RANK : produit par les ostéoblastes, permet la différentiation des pré-ostéoclastes en ostéoclastes actifs (pour que l’ostéoclaste devienne actif : liaison du ligand au récepteur RANK)
- Ostéoprotégérine : inhibiteur de la résorption osseuse, produit par les ostéoblastes, se lie au ligand RANK = empêche sa liaison au récepteur RANK = empêche l’activation des ostéoclastes
*Sont tous en relation
Décrit les régulateurs de l’activité des cellules osseuses?
1) Hormone parathyroïdienne (PTH) :
- Régule l’homéostasie du Ca (diminution du Ca = augmentation PTH)
- Stimule le remodelage osseux
- Augmente réabsorption rénale du Ca
- Diminue la réabsorption rénale du P
- Augmente Vitamine D active
2) Vitamine D :
- Augmente l’absorption du Ca et du P dans l’intestin
- Augmente réabsorption rénale du Ca et P
- Stimule les ostéoblastes
3) Calcitonine :
- Inhibe les ostéoclastes, empêche résorption osseuse
4) Hormones stéroïdiennes sexuelles :
- Oestrogènes : diminuent résorption osseuse (elles diminuent à la ménopause = augmente la durée de vie des ostéoclastes = augmente remodelage osseux = diminue la formation d’os)
- Testostérone : diminue la résorption osseuse, augmente modestement la formation osseuse
5) Glucocorticoïdes :
- Inhibe la formation osseuse (effet direct sur ostéoblastes)
- Augmente la résorption osseuse (effet indirect sur ostéoclastes)
7) Hormones thyroïdiennes :
- Augmentent la résorption osseuse (augmentation T4, diminution TSH)
Décrit la composition de l’os?
- Os cortical : 80% du poids, 20% du remodelage, diaphyse (centre) des os longs
- Os trabéculaire : 20% du poids, 80% du remodelage, structure entrelacée (au bout)
Décrit l’ostéoporose?
1) Définition :
- Altération du remodelage osseux : déséquilibre entre la formation et la résorption osseuse = perte de masse osseuse
- Altération de la microarchitecture de l’os : amincissement, perforation, perte de continuité
- Augmentation du risque fracturaire : peut toucher tous les os du corps (surtout colonne vertébrale, hanche, poignet)
2) Ostéoporose primaire :
- Liée à l’âge, fréquente
- Liée au processus normal du vieillissement : os formé par ostéoblastes < os détruit par ostéoclastes
* Femme : diminution des oestrogènes après la ménopause = augmente durée de vie des ostéoclastes = augmente résorption osseuse et diminue la formation osseuse par les ostéoblastes (perte osseuse qui s’accélère dans les 1ères années, mais se stabilise)
- Facteurs de risque : âge avancé, antécédents familiaux d’ostéoporose, IMC faible, tabagisme, sédentarité, sexe féminin, déficit en calcium et/ou vitamine D, caucasien ou asiatique
3) Ostéoporose secondaire :
- Cause sous-jacente
- Désordres endocriniens : hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, Cushing, hypogonadisme, hyperprolactinémie, diabète type 1
- Déficiences nutritionnelles : syndrome de malabsorption, chirurgies malabsorptives, alcoolisme, déficience en vitamine D/calcium
- Médication
Médicaments qui augmentent le risque de fractures et de chutes?
1) Fractures :
- Corticostéroïdes (>5mg/jour pendant 3 mois et +)
- Anticonvulsivants (phénytoïne, primidone, phénobarbital, carbamazépine)
- Dépo-provéra
- Analogues de la LHRH (Lupron : agit sur les hormones sexuelles)
- Inhibiteur de l’aromatase (anastrazole)
- Excès d’hormones thyroïdiennes
- ISRS
- Lithium
- Cyclosporine
- IPP
- Antiacides à base d’aluminium
- Héparine (> 15 000-30 000 U/jour à long terme)
2) Chutes :
- Risque de chutes augmente le risque de fractures (indépendamment des autres facteurs de risque)
- Médicaments qui agissent sur le SNC et qui causent de l’HTO : antihypertenseurs (BB, diurétiques, agonistes centraux alpha, bloquant alpha adrénergique), antiparkinsoniens, antipsychotiques, antidépresseurs tricycliques, IMAO, opioïdes, anxiolytiques, hypnotiques et sédatifs
Quelles sont les habitudes de vie qui diminuent le risque d’ostéoporose?
- Cessation tabagique
- Activité physique régulière
- Limiter la consommation d’alcool (2 par jour ou -)
- Limiter la consommation de café (4 tasses par jour ou -)
Comment diagnostiquer l’ostéoporose?
- Présence d’une fracture de fragilisation
- Population non-gériatrique (< 70-75 ans) : 2 fractures de fragilisation ou + pour le considérer, ou directement une fracture de la hanche/colonne vertébrale
et/ou
-Score FRAX de 20% et + (pour une fracture majeure) ou de 3% et + (pour une fracture de la hanche)
et/ou
-DMO, score T de la hanche ou de la colonne < -2.5 (plus c’est bas = plus c’est grave)
Décrit les sites de fractures?
- Fractures de fragilisation : fracture spontanée suite à un traumatisme mineur (ex : chuter de sa hauteur ou -, chute de la position assise ou couchée, chute après avoir manquer 2-3 marches ou fait un faux mouvement, tousser)
- Inclue tous les os, sauf : crâne, visage, pieds, mains, colonne cervicale
-Ostéoporose touche tout le squelette, mais la majorité des fractures sont non-vertébrales
27% vertèbres
14% hanches
59% autres os (humérus, bassin, clavicule, poignet, fémur, jambe)
Décrit les différents outils pour diagnostiquer l’ostéoporose?
1) Densité minérale osseuse (DMO) :
- Compare la courbe des rayons X du sujet à un sujet normal
- Simple, indolore, rapide : au niveau vertébral, hanche
- Score T : DMO supérieure ou inférieure à la DMO normale moyenne pour les jeunes femmes de race blanche
- Score Z : DMO supérieure ou inférieure à la DMO normale moyenne pour le sexe/âge/race/ethnie
- Ostéoporose : score T de -2.5 ou - chez les 50 ans et +
- Recommandée d’emblée chez les 65 ans et + (pour statuer le risque) : peu sensible, mauvais outil chez les 75 ans et +, pas souvent accessible
* Facteurs de risque qui augmentent le risque ostéoporotique indépendamment de la DMO : âge avancé, prise de glucocorticoïdes, antécédent de fractures, risque élevé de chute
2) Échelles : estime le risque de fracture ostéoporotique majeur (hanche, vertèbre, avant-bras, humérus) sur 10 ans
- Échelle FRAX : pas besoin de la DMO, donne le risque de fracture de la hanche sur 10 ans, validé chez les 40-90 ans
- Score CAROC : nécessite une DMO (score T du col fémoral), validé pour les 50-85 ans
* Équivalence entre les 2 échelles : selon les préférences
3) Autres façons :
- Radiographie lombaire : écrasement vertébral (affaissement > 25% de la hauteur de la vertèbre)
- Perte de 1-2cm/an ou 6cm et + depuis l’âge adulte
- Cyphose importante
- Qui doit-on traiter?
- Risque élevé : oui
- Risque modéré : cas par cas selon les facteurs de risque
- Risque faible : non, MNP (cessation tabagique, exercice), maximiser l’apport en vitamine D et calcium
Décrit la supplémentation en vitamine D?
1) Rôles :
- Homéostasie du calcium (augmente absorption intestinale, diminue excrétion rénale), phosphore, PTH
- Améliore équilibre et tonicité musculaire
2) Formes :
- Vitamine D3 (cholécalciférol) qui provient du soleil
- Vitamine D2 (ergocalciférol) qui provient de la nourriture
- -> Foie –> calcidiol (T1/2 : 12-19 jours) –> rein –> calcitriol (forme active, T1/2 : 5-8h)
- Favoriser l’utilisation de vitamine D3 (+ puissante, effet + soutenu, technique + sensible)
3) Dosage :
- Toujours doser le calcidiol (Vit D 25(OH) : forme réserve)
- Quand doser : à risque élevé de carence en vitD, lorsqu’un traitement est débuté pour l’ostéoporose et après 3-4 mois de supplémentation en vitD, patients qui reçoivent des doses > à recommander
- Doser en cours de traitement si déficit suspecté : maladie rénale chronique, problème d’absorption, médicaments qui peuvent affecter le métabolisme de la vitD, patients obèses morbides, récidive de fracture ostéoporotique malgré un inhibiteur du remodelage osseux
4) Efficacité clinique :
- Maximise la réponse aux inhibiteurs du remodelage osseux
- Faible concentration de vitamine D = associée à un risque accru de fractures
- Données controversées sur la diminution des chutes (mais les gens qui chutent ont souvent des niveaux faibles de vitamine D)
Décrit la supplémentation en calcium?
1) Rôles :
- Maintien de la densité osseuse, santé des os
2) Ostéoporose :
- Lorsqu’on initie un traitement pour l’ostéoporose, toujours donner un minimum de 500mg de calcium (avec ou sans vitamine D) : risque d’hypocalcémie sinon
3) Efficacité clinique :
- Permet une légère réduction des fractures
- Réduit le risque de mortalité chez les femmes
- Risque relatif de calculs rénaux
- Constipation
- Risque cardiovasculaire : résultats sont controversés (pourrait augmenter le risque d’événements CV ou d’IM, mais pas dans toutes les études)
4) Interactions :
- Synthroid : espacer la prise de 4h
- Quinolones, tétracyclines, azoles : prendre le Ca 2h avant ou 4-6h après (ou cesser temporairement si antibiotique de courte durée)
- Fer, magnésium, zinc : espacer la prise de 4h (surtout si le patient a des carences en ces minéraux)
* Chélation
- Augmentation du Ca sérique : diurétiques thiazidiques
- Diminution du Ca sérique : diurétiques de l’anse, antiépileptiques (traitement à long terme)
5) Individualiser le traitement :
- Préférences du patient (PO, liquide, SC, IV)
- Maladies qui peuvent affecter le métabolise osseux : IRC, maladie malabsorptive, chirurgie, dénutrition
- Maladies qui peuvent affecter la prise de médicaments : dysphagie, RGO, dyspepsie
- Interactions
- Sx ménopause importants chez la femme?
Décrit l’hormonothérapie?
- Utilisation d’oestrogènes (Premarin, Estrogen en crème, Estraderm, Climara, Estradot)
- Toujours ajouter un progestatif (sauf si résection de l’utérus)
- Mécanisme d’action : interfère avec les facteurs qui stimulent normalement les ostéoclastes (ligand RANK, TNF-a, TGF-B, IGF-1) = prévention de la résorption osseuse
- Peut être utilisée en 1ère ligne chez les femmes avec des sx de ménopause (très controversé) : diminue fractures vertébrales, de la hanche, non-vertébrales (pas de réduction de fractures si patiente à risque élevé)
- E2 : nausées, vomissements, céphalées, perte d’appétit, ballonnements, saignement vaginaux irréguliers
- graves : augmentation du risque cardiovasculaire/ cancer du sein/thromboembolique
- Ratio risques/bénéfices peu favorable : ne plus l’utiliser en 1ère ligne (sinon : évaluer le risque cardiovasculaire et de cancer du sein)
- Réservée à une certaine clientèle (toutes les caractéristiques) : < 60 ans avec une ménopause < 10 ans, CI aux autres traitements, faible risque TVP, présence de sx vasomoteurs ou de la ménopause qui sont dérangeants, aucun antécédent d’infarctus/AVC, pas de cancer du sein
Décrit le Raloxifène (Évistat)?
- Efficace sur les fractures vertébrales seulement
- Diminue le risque de cancer du sein
- E2 : bouffées de chaleur, crampes aux jambes, prise de poids, infection (+ sérieux : augmentation du risque thromboembolique)
- Contre-indications : antécédents d’événements thrombologiques/MCAS/risque cardiaque élevé, grossesse, allaitement, pré-ménopause
Décrit les biphosphonates oraux?
- Mécanisme d’action : se lient de façon irréversible à l’hydroxyapatite de l’os = sont ingérés par les ostéoclastes = apoptose de ceux-ci
- Diminuent les fractures vertébrales et non-vertébrales
-Pharmacocinétique : faible biodisponibilité = prendre le comprimé en entier, en position verticale, à jeun (30-60 min avant le repas), avec un verre, sans autre médicament (surtout calcium, fer, antiacides : chélation)
- Attention si CL < 30mL/min : s’assurer d’éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique
- Suivi étroit si dialyse
-Contre-indications : hypocalcémie, chirurgie malabsorptive, sténose ou rétrécissement de l’oesophage
- Précautions : CL < 30mL/min, attention à la prise concomitante d’AINS
- Éviter si impossible pour le patient de demeurer assis à la verticale > 60min post-dose, intolérance gastrique, difficulté à avaler des comprimés (ne peuvent pas être écrasés)
- E2 : nausées, vomissements, inconforts digestifs, oesophagite, gastrite, ulcère gastrique, douleur abdominale, diarrhée, constipation, diminution Ca
- Traitement à long terme (rare) : ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques
Décrit l’acide zolédronique (Aclasta)?
- Même mécanisme d’action que les PO
- Diminue les fractures vertébrales et non-vertébrales
- Contre-indications : hypocalcémie, grossesse, allaitement, CL < 35mL/min
- Précautions : utilisation de médicaments néphrotoxiques, bonne hydratation la veille et le jour de la perfusion, on peut prendre du Tylénol pour diminuer les E2 liés à la perfusion
- E2 : réaction pseudo-grippale, fatigue, céphalée, augmentation transitoire de la créat. sérique, hypocalcémie, nausées, vomissements, diarrhée, constipation
- Traitement à long terme (rare) : ostéonécrose de la mâchoire, fracture atypique
-Médicament d’exception à la RAMQ (femme post-ménopausée avec CI) ou patient d’exception (homme avec CI ou échec thérapeutique avec PO)
Quels sont les risques à long terme avec les biphosphonates?
1) Fractures atypiques :
- Fractures spontanées à des sites non-usuels (diaphyse fémorale, os pubien, ischion)
- Comment : inhibition à long terme des ostéoclastes = os devient gelé (moins de turn-over) = accumulation de micro-dommages = diminue ou retarde la guérison après une fracture de fragilisation
- Souvent de la douleur quelques semaines avant la fracture
- Souvent bilatérales
- Est-ce que le risque de fractures atypiques > bénéfices des biphosphonates?
- Résumé : risque de fractures atypiques augmente avec l’exposition aux biphosphonates (surtout après 3-4 ans de traitement), rapidement réversible suite à l’arrêt du traitement, risque de fracture ostéoporotique»_space; risque de fracture de fragilité
- Patient à risque modéré à sévère : rien ne justifie de ne pas donner le traitement x 3-5 ans (> 5 ans : selon les facteurs de risque du patient)
2) Ostéonécrose de la mâchoire :
- Durée d’exposition augmente le risque
- Risque augmenté si procédure chirurgicale invasive durant le traitement (les éviter)
- Surtout avec de haute dose de biphosphonate IV
- Conduite préventive : bonne hygiène buccale, éviter les procédures invasives durant le traitement (cesser le médicament 2 mois avant l’intervention si on le prend > 4 ans)
3) Fibrillation auriculaire :
- Pas lié à la perfusion, ni aux changements électrolytiques
4) Cancer de l’oesophage :
- Aucun lien entre ce type de cancer et l’utilisation de biphosphonates PO pour le moment
- Bienfaits > risques
- Diminuent la mortalité toute cause, diminuent la mortalité cardiovasculaire, effet protecteur contre le cancer (en plus de diminuer les fractures)
Décrit le Dénosumab (Prolia)?
- Mécanisme d’action : se lie au ligand RANK = empêche l’activation des pré-ostéoclastes et la formation d’ostéoclastes
- Réversible
- Diminue les fractures vertébrales et non-vertébrales
- Précautions : si CL < 30mL/min ou problème de malabsorption (éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique, risque important d’hypocalcémie : prévoir une calcémie 7-10 jours après l’injection, puis q1-2 semaines x 2 mois selon DFGe)
- Données rassurantes chez les patients greffés
- Contre-indications : hypocalcémie (toujours s’assurer d’avoir une calcémie normale avant de le servir), grossesse
- Toujours l’administrer avec un supplément de Ca pour éviter l’hypocalcémie
- E2 : eczéma, rash, dermatite, arthralgie, douleurs osseuses, fatigue, diminution de l’état général, hypocalcémie, infection, nausées, vomissements, diarrhée, constipation
- Traitement à long terme (rare) : ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques
-Médicament d’exception à la RAMQ (femme post-ménopausées ou hommes avec CI), patient d’exception (échec thérapeutique aux biphosphonates PO)
- Risque de fractures rebonds : surviennent environ 6 mois après l’arrêt du traitement, augmentation du risque de fractures vertébrales
- Pourquoi : augmentation rebond du remodelage osseux = accélération de la perte osseuse, + d’ostéoclastes de formés à l’arrêt du traitement
- Danger si la dose est reportée (même de quelques mois) ou si oubli d’une dose : importance du pharmacien, attention au report de dose lors d’une hospitalisation
- Nécessite une thérapie relais à l’arrêt : biphosphonates PO ou IV environ 6 mois après l’arrêt (si CI : tériparatide, romosozumab)
Décrit l’ostéoporose et les patients cortico-dépendants?
1) -40% des patients sous corticostéroïdes voient leur DMO diminuée (12% la 1ère année, ensuite 2-3% par année) : augmentation de la résorption osseuse (surtout dans les 1er mois) puis diminution de la formation osseuse
- Perte osseuse rapide dans les premiers 3-6 mois (impact majeur lorsque nous ne sommes plus dans le pic de masse osseuse)
* Perte osseuse proportionnelle à la dose de corticostéroïdes (augmentation du risque de fracture même avec une dose de 2.5mg/jour, 7.5mg/jour augmente le risque de 5x)
- Seulement 10-15% des patients sous corticothérapie qui ont une bonne prise en charge de leur ostéoporose
- Patient > 50 ans avec une dose de 7.5mg ou + d’équivalent de prednisone, pendant 3 mois et + : indication de traiter
- Patient < 50 ans : aucune indication de traiter, suivre DMO
- DMO n’est pas un bon marqueur de risque chez les patients sous corticothérapie : les problèmes d’architecture de l’os ne sont pas détectés, médicaments qui engendrent des myopathies (faiblesse musculaire) = risque de chute
2) Traitement si :
* > 40 ans : histoire de fracture ostéoporotique ou DMO -2.5 ou - OU risque de fracture ostéoporotique majeur > 10% ou un risque de fracture de la hanche > 1% selon le score FRAX (+ agressif qu’un patient qui ne prend pas de cortisone : > 20% et > 3%) OU dose très élevée de cortisone (30mg/jour et +)
* < 40 ans : histoire de fracture ostéoporotique OU dose de cortisone > 7.5mg/jour pendant 6 mois et +, score Z < -3 ou perte osseuse > 10%/an OU dose élevée de cortisone
3) Traitement :
- Débuter dans les 3 mois suivant le début de la corticothérapie, possibilité de le poursuivre à long terme
- Lorsque la corticothérapie se termine : réévaluer le risque avec le score FRAX (s’il n’est plus à haut risque, on peut arrêter le traitement, car l’effet de la cortisone sur les os est réversible rapidement)
* Inflammation = augmente le risque de fracture (indépendamment de la corticothérapie), donc si on diminue les marqueurs de l’inflammation = diminue perte osseuse
- 1ère ligne de traitement : biphosphonates (Alendronate 70mg/sem, Risédronate 35mg/sem, acide zolédronique 5mg IV q1an)
* Si récidive de fracture sous biphosphonates : Tériparatide (Forteto)
* Dénosumab (Prolia) : peut être utilisé pour cette indication (pas au Canada), augmentation de l’incidence de fractures suite à l’arrêt du traitement
Décrit l’ostéoporose chez certaines populations particulières?
1) Femmes pré-ménopausées :
- D’abord exclure l’ostéoporose secondaire (prise de médicaments à risque de fractures, malabsorption GI (fibrose kystique, maladie caeliaque, chirurgie malabsorptive), ostéomalacie (diminution vitD))
- Perte DMO durant grossesse (3-5%) et durant l’allaitement (jusqu’à 6 mois après : 10%), retour à la normale
- Considérer un traitement si fracture suite à un traumatisme léger (et si on a exclu l’ostéoporose secondaire) : cas par cas
* Raloxifène : CI car peut aggraver la perte osseuse
* Prolia : pas été étudié chez cette population (avantage possible : effet réversible, faire le pont avec un biphosphonate à l’arrêt du traitement)
* Tériparatide : seulement si fractures à répétition ou à haut risque de fractures
* Biphosphonates : améliorent la DMO chez les femmes pré-ménopausées, peu de données sur l’efficacité à prévenir les fractures, catégorie C en grossesse
2) Patients avec une IRC :
- Augmentation du remodelage osseux et diminution de la DMO, diminution du taux de filtration glomérulaire (suivi chez les femmes post-ménopausées et hommes > 50 ans)
- Anomalies de l’axe phosphocalcique (plusieurs maladies osseuses chez ces patients qui sont liées à une DMO basse : ostéomalacie, hyperparathyroïdie, os adynamique)
- Essentiel d’exclure une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de débuter un traitement (doser vitD25(OH), calcium, phosphore, PTH, phosphate alcaline)
* Doute : référer à un médecin spécialiste (qui peut faire une biopsie osseuse)
* Acide zolédronique : CI si CL < 35mL/min
* Suivre le calcium étroitement q1-2 semaines x 2 mois après le début du Prolia
3) Patients ayant subi une chirurgie malabsorptive :
- Dérivation biliopancréatique (DBP) ou Y-de-roux (by pass gastrique)
- Diminution de la DMO : diminution de l’absorption de calcium et vitamine D, perte de poids importante
- Essentiel d’exclure une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de débuter un traitement
* Biphosphonates PO : CI après une chirurgie malabsorptive
4) Hommes :
- Peu d’études faites chez les hommes
- Efficacité dans la prévention des fractures avec : Alendronate, acide zolédronique, Prolia (chez les hommes avec un cancer de la prostate et prise d’anti-androgéniques)
* Risédronate et Forteo : données seulement sur l’augmentation DMO
- Alendronate et Risédronate : couverts RAMQ, Dénosumab : médicament d’exception, Acide zolédronique et Tériparatide : patient d’exception
Quelles sont les anomalies où la DMO est basse?
Ostéoporose, ostéomalacie, hyperparathyroïdie, os adynamique
Décrit l’ostéoporose et les patients âgés?
- Études incluent peu de patients > 75 ans
- Polypharmacie fréquente (interactions possibles), plusieurs comorbidités (IRC, dénutrition, RGO, troubles cognitifs)
- Évaluer les risques/bénéfices avant de débuter le traitement :
- Risques : intolérance gastrique, ulcère oesophagien, douleur musclosquelettique, réactions immunes (IV), fractures atypiques, ostéonécrose de la mâchoire (rare)
- Bénéfices : prévient fractures (diminue morbidité, douleur, déconditionnement, hospitalisation, décès)
- Plusieurs options efficaces et sécuritaires chez le patient âgé
- Biphosphonates : diminuent la perte osseuse et augmentent la masse osseuse après 3 mois de traitement, diminuent l’incidence des fractures après 6-12 mois de traitement
- Dénosumab : diminue les marqueurs osseux 1 semaine après la première dose, diminue l’incidence de fractures après 6-12 mois de traitement
- On traite les patients à risque modérée à élevé (même si l’espérance de vie est limitée, mais il faut un pronostic d’au moins 1 an)
- Bénéfices cliniques dès la première année de traitement
- Ce qui n’est pas suffisant comme facteur pour traiter : âge en soi, trouble d’équilibre, tabagisme actif, 1 chute ou moins par année
- S’assurer de la compréhension du patient : technique de prise, indication, renforcer la prise de calcium alimentaire
Décrit l’adhésion aux traitements contre l’ostéoporose?
- Souvent difficile : prise 1x/semaine, brocher à l’extérieur du dispill, technique assez difficile
- Environ 50% des patients qui cessent leur biphosphonates PO après 6 mois = augmente leur risque de fractures
- Environ 70% des cas d’inobservance qui sont volontaires : pas des oublis, donc le pharmacien est important pour bien vulgariser l’importance du traitement
- Déterminer la cause de la mauvaise adhésion : oublis, E2, mauvaise compréhension de l’indication
- Faire du renforcement positif et trouver des solutions pour maximiser l’observance (on peut considérer la voie parentérale : Prolia ou Acide zolédronique)
Définit l’efficacité à long terme des agents contre l’ostéoporose?
- Demeurent efficaces, bien tolérées
- Alendronate : 10 ans
- Risédronate : 7 ans
- Acide zolédronique : 8 ans
-Dénosumab : 10 ans, effet positif sur la DMO, bonne tolérance, pas de données sur l’incidence des fractures, effet complètement réversible 6 mois après l’arrêt du traitement (risque de fractures rebonds : on doit donc utiliser un autre agent antirésorptif lors de l’arrêt), aucun congé thérapeutique possible
Décrit le congé thérapeutique?
- Alendronate : T1/2 d’environ 10 ans (liaison forte avec l’hydroxyapatite = s’accumule dans l’os = relargage dans la circulation lors de la résorption osseuse (quantité assez faible, car les biphosphonates diminuent la résorption osseuse)
- Après 5 ans d’arrêt : marqueurs du turnover osseux augmentent (mais sont + bas qu’avant le traitement)
- Biphosphonates ont une efficacité résiduelle de 2-5 ans après l’arrêt du traitement (mais il faut un traitement initial de 3 ans ou + et une bonne adhésion > 50%)
- Effet résiduel : acide zolédronique > alendronate > risédronate
- Leur efficacité ne diminue pas avec le temps
- Poursuite d’un biphosphonate à long terme est + bénéfique que l’arrêt pour prévenir les fractures (surtout pour les patients à haut risque)
- Décision de cesser ou non un biphosphonate repose sur : sévérité de l’ostéoporose, durée d’exposition au traitement, molécule utilisée, fidélité au traitement, pronostic vital et du profil fonctionnel du patient
1) Haut risque de fracture :
- Traitement minimum de 10 ans (ou 6 avec acide zolédronique)
- Congé pour 1-2 ans maximum
* Favoriser la poursuite du traitement initial ou le changement pour un autre agent (mais il y a des bénéfices à poursuivre le médicament > 10 ans si bonne tolérance)
2) Risque modéré de fracture :
- Traitement minimum de 5 ans (ou 3 avec acide zolédronique)
- Congé pour 2-5 ans (jusqu’à l’apparition d’une nouvelle fracture, perte de hauteur, facteurs de risque, baisse importante de la DMO)
3) Risque faible de fracture :
- Traitement minimum de 3-5 ans (ou 1 avec acide zolédronique)
- Réévaluer l’indication du traitement, peut être cessé s’il n’est plus indiqué et réintroduit éventuellement si le risque de fracture augmente
Décrit l’échec thérapeutique aux biphosphonates PO?
1) -Environ 10% des patients traités sous biphosphonates PO qui vont avoir une récidive de fracture dans les 5 ans suivant le début du traitement
- Définition d’un échec thérapeutique : nouvelle fracture vertébrale > 12 mois après le début, nouvelle fracture de la hanche > 18 mois après le début de traitement
2) Important de rechercher les facteurs de risque d’une mauvaise réponse :
* Inobservance : doser C-télopeptide (CTX : montre si le patient prend son biphosphonate et s’il est bien absorbé), faire les interventions pour améliorer l’adhésion
* Hypovitaminose D : doser vitD 25(OH), certains patients qui ont une déficience en vitamine D malgré la prise de suppléments
* Ostéoporose secondaire : développement d’une nouvelle condition (métastases osseuses, hyperparathyroïdie, ostéodystrophie rénale)
3) Comparaison entre les molécules :
- Alendronate > risédronate sur l’augmentation de la DMO et sur la diminution des marqueurs de résorption osseuse
- Risédronate > alendronate sur la diminution des fractures vertébrales et de la hanche
- Changement pour acide zolédronique : meilleur potentiel antirésorptif que les PO, plus longue durée d’action, meilleure capacité à inhiber la FPP synthase, bon choix si inobservance au traitement PO ou si doute sur l’absorption intestinale (IV)
- Dénosumab : meilleure diminution des fractures non-vertébrales (action importante sur l’os cortical), augmentation de la DMO
* Effet sur la diminution des marqueurs de résorption osseuse : 1 semaine avec le dénosumab, 3 mois avec les biphosphonates
-On pourrait tenter l’association de 2 traitements : mais il faut + d’études et des études + longues pour évaluer l’efficacité et la sécurité
Décrit le Tériparatide (Forteo)?
- Mécanisme d’action : stimule l’activité des ostéoblastes et inhibe celle des ostéoclastes (analogue de la PTH, stimule la formation osseuse)
- Diminue les fractures non-vertébrales et vertébrales (pas celles de la hanche)
-Contre-indications : CL < 30mL/min, hypercalcémie, hyperparathyroïdie, maladie de Paget, métastases osseuses, cancer osseux, ostéosarcome, radiothérapie osseuse
- E2 : nausées, arthralgie, étourdissements, hypotension, hypercalcémie, hypercalciurie, hyperuricémie, ostéosarcome (rare)
- Utilisation directement après des biphosphonates PO diminue son efficacité
-Diminue davantage les fractures vertébrales que le Risédronate (mais pas d’incidence significative sur celles non-vertébrales)
- Médicament d’exception à la RAMQ : traitement de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées à risque de fracture élevé (score T -2.5 ou - et réponse inadéquate à une autre thérapie antirésorptive)
- Autorisation maximale de 18 mois : après, on doit changer de traitement
Décrit le Romosozumab (Evenity)?
- Mécanisme d’action : anticorps monoclonal qui inhibe la sclérosine (activité ostéoformatrice et antirésorptive)
- Ostéoformatrice > antirésorptive
- Action au niveau de l’os cortical et trabéculaire
- Étude FRAME : diminue les fractures cliniques et vertébrales sur 12 mois, DMO se maintient quand on change pour le dénosumab
- Étude ARCH : diminue les fractures vertébrales, cliniques et de la hanche à 33 mois, DMO qui se maintient pendant 33 mois, augmentation du risque cardiovasculaire après 12 mois mais avant 33 mois (inhibe la sclérosine = augmenterait la calcification artérielle : pas en mesure de déterminer les populations + à risque), pas de différence avec l’alendronate sur les fractures non-vertébrales (+ fréquentes)
- Étude STRUCTURE : étude sur la DMO, augmentation de celle-ci après 12 mois de traitement, aucune donnée sur l’incidence des fractures
- Précautions : éviter si risque IM, AVC ou décès d’origine cardiovasculaire, IH (aucune étude sur cette population), augmentation rebond possible du risque de fractures à l’arrêt (faire un traitement de transition)
- On peut le donner en IR, mais être prudent en raison du risque d’hypocalcémie (monitorer la calcémie étroitement chez les stades 4-5) : mais en général, on ajuste pas la dose
- Contre-indications : hypersensibilité, hypocalcémie (doit être corrigée avant le traitement, faire surtout attention si CL < 30mL/min), grossesse, allaitement
- E2 : arthralgie, céphalées, hypersensibilité, réaction au site d’injection, hypocalcémie, AVC, infarctus, fractures atypiques et ostéonécrose de la mâchoire (rares)
- Place dans la thérapie : 2e intention si on ne répond pas aux agents de 1ère intention, suite au Forteo si on a besoin d’un traitement après 18 mois, 1ère intention si ostéoporose sévère
- Demande faite pour être un médicament d’exception : traitement de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées à risque de fracture élevé (score T -2.5 ou - et réponse inadéquate à une autre thérapie antirésorptive)
Définit le suivi des différents marqueurs de l’ostéoporose?
1) Suivi de la DMO :
- Pas parfait, mais c’est un marqueur du risque
- On doit faire une DMO de base
- Risque élevé/fracture récente/diminution rapide DMO : suivi q2-3 ans
- Risque modéré/DMO stable : suivi q5-10 ans
- Suivi de la DMO augmenterait l’observance
- Effet protecteur des biphosphonates pourrait être présent même si le score T diminue et que les marqueurs de la résorption osseuse augmentent
- Même si la DMO est stable, les fractures ne diminuent pas nécessairement
2) Suivi des marqueurs de la résorption osseuse :
- CTX (C-télopeptide) : post-ménopause (0.21-1.1ng/mL)
- Prélèvement à jeun le matin pour éviter les fluctuations diurnes
- On la mesure 3-6 mois avant le traitement et on vise une diminution > 40% ou viser < 0.3ng/mL
- Permet de considérer l’inobservance, une malabsorption ou de l’ostéoporose secondaire
