Cardio-vasculaire I Examen II Flashcards
Est-ce qu’une monothérapie est efficace dans le traitement de l’HTA?
Oui (mais chez seulement 50%, la plupart vont avoir besoin d’au moins 2 médicaments pour contrôler leur pression)
Quel est le mécanisme de contrôle de la pression artérielle?
- Diminution de la pression artérielle :
1) Active le SN sympathique = libération adrénaline et noradrénaline = active les récepteur B1 adrénergiques du coeur = augmente le débit cardiaque = augmente la pression sanguine - Active aussi les récepteurs a1 adrénergiques des muscles lisses des vaisseaux = vasoconstriction = augmente la résistance périphérique = augmente la pression sanguine
2) Diminution du flot sanguin rénal = sécrétion de rénine = active l’angiotensine II = augmente la résistance périphérique (vasoconstriction) = augmente la pression sanguine - Angiotensine II stimule aussi la sécrétion d’aldostérone
3) Diminution de la filtration glomérulaire = rétention de sodium et d’eau = augmente le volume sanguin = augmente la pression sanguine - Aldostérone permet aussi une rétention de sodium et d’eau
Qu’est-ce que la vasodilatation entraîne?
Diminue la résistance périphérique (moins de frottement de la part du sang sur la paroi des vaisseaux) = diminue la pression artérielle
Décrit les récepteurs adrénergiques?
- Ce sont des récepteurs métabotropiques (couplés aux protéines G)
- 2 types : a et B
- alpha : a1 (produit inositol triphosphaye (IP3) et diacylglycérol (DAG) via Gq), a2 (inhibe l’AMPc via Gi)
- bêta : B1, B2, B3 (activent la formation d’AMPc via Gs)
Quelle est la distribution des récepteurs adrénergiques?
*Stimulation : par un agoniste (ex : catécholamines (noradrénaline, adrénaline)
*Blocage : par un antagoniste (on vient éliminer l’effet du SN sympathique)
-Muscles lisses des vaisseaux : a1
S = vasoconstriction, B = vasodilatation
-Coeur (myocarde) : B1
S = effets inotrope (fréquence cardiaque) et chronotrope (force de contraction) positifs, B = effets inotrope et chronotrope négatifs
-Poumons : B2
S = bronchorelaxation, B = bronchoconstriction
-Reins : B1 > B2
S = augmente la sécrétion de rénine, B = diminue la sécrétion de rénine
*B3 : seraient présents dans les adipocytes et le coeur, responsables du métabolisme des acides gras
Que font les B-bloquant?
-Viennent bloquer les récepteurs B1 = diminution fréquence cardiaque et de la force de contraction du coeur, diminution de la sécrétion de rénine (car ils sont aussi présents au niveau des reins)
Relation structure activité des antagonistes des récepteurs adrénergiques B?
1) Amine secondaire (NH) donne une activité optimale
2) Sur l’amine : groupement aliphatique assez volumineux est essentiel (isopropyle, terbutyle)
3) Fonction éther (oxy) entre le cycle aromatique et la chaîne latérale = augmente l’activité (mais n’est pas essentielle)
* La majorité des produits sont des dérivés aryloxypropranolamines
4) OH est essentiel pour l’activité : sur la chaîne latérale (stéréochimie est importante, configuration S + puissante)
5) Un cycle aromatique est nécessaire (comporte différents substituants qui vont influencer sa liposolubilité et ses propriétés pharmacocinétiques : CH3, OH, cycle aromatique, cycle aliphatique)
Quand on retrouve un ou des cycles aromatiques sur une molécule, c’est métabolisé par?
CYP2D6 (souvent)
Quel est le problème avec les antagonistes B non-sélectifs?
Ils bloquent les récepteurs B1 au niveau du coeur, mais aussi les B2 au niveau des bronches (donc chez les patients asthmatiques = bloquent les récepteurs B2 des muscles lisses des bronches = bronchoconstriction = déclenchent une crise d’asthme)
Quelle est la particularité pour avoir une sélectivité pour les récepteurs B1 cardiaques?
L’amine doit être en position para sur le cycle aromatique, ce qui fait en sorte qu’il y a une liaison hydrogène supplémentaire
Quelle est la particularité des molécules qui sont des antagonistes B et antagoniste a1 à la fois?
- Si groupement terbutyle ou isopropyle sur l’amine = abolit l’effet sur les récepteurs alpha
- Si on ajoute des groupes arylalkyles sur l’azote = affinité pour les récepteurs alpha (antagoniste, sans effet agoniste)
Que font les a-bloquant?
- Empêchent l’action des catécholamines
- Blocage des récepteurs a1 = vasodilatation des veines et des artères = diminution de la résistance périphérique = diminution de la pression artérielle
- On remarque aussi une diminution de la pré-charge
- Souvent efficaces en association avec un diurétique : provoquent une rétention hydrosodée
Relation structure activité des antagonistes des récepteurs adrénergiques a1?
1) Structure bicyclique de type quinazoline
2) Amine en position 4 sur le double cycle est essentielle : détermine l’affinité pour le récepteur a1
3) Cycle pipérazine (non essentiel à l’activité), le substituant sur l’azote du cycle pipérazine détermine les propriétés pharmacocinétiques
* pKa entre 6.5 à 7.3 : neutre au pH physiologique
Que font les sympatholytiques centraux?
- Agissent au niveau central en stimulant les récepteurs adrénergiques a2 pré-synaptiques = diminution (par un phénomène de rétroaction négative) de la relâche des catécholamines = diminution de la stimulation sympathique = diminution de la résistance périphérique = diminution de la pression
- Également une légère diminution de la sécrétion de rénine
Quel est le rôle du calcium dans l’organisme?
- Joue un rôle dans la contraction musculaire, la coagulation sanguine, la transmission synaptique
- Calcium entre dans les cellules myocardiques ou au niveau des muscles squelettiques = se lie à la troponine C = contraction musculaire (ou au niveau des muscles vasculaires, se lie à la calmoduline)
- Entrée du calcium dans la cellule : récepteurs dépendants, récepteurs voltage-dépendants (vont s’ouvrir suite à un signal électrique), transporteurs Na-Ca, diffusion passive (voie mineure)
- Calcium s’accumule dans la cellule dans la mitochondrie ou dans le réticulum sarcoplasmique
Que sont les types de canaux calciques voltage-dépendants?
- L : dans les cellules musculaires lisses/squelettiques/ cardiaques, impliqués dans la contraction musculaire (5 sous-unités, ce sont sur les sous-unités a1 que les BCC vont agir)
- T : dans les cellules de type pacemaker, s’inactivent plus vite que les canaux de type L
- N : dans les neurones, impliqués dans la libération des neurotransmetteurs
- P : dans les cellules de Purkinje (du cortex cérébelleux)
Comment fonctionnent les bloqueurs des canaux calciques?
- Ce sont des antagonistes des canaux calciques (ils ne bloquent pas directement le canal, mais se fixent à des sites spécifiques = inhibe le fonctionnement du canal, inhibe son ouverture)
- La fixation et l’affinité dépendent de l’état du canal : ouvert, repos, inactivé
- Empêchent la vasoconstriction = causent une vasodilation + prononcée au niveau des artérioles = diminution de la pression artérielle
- Entraîne aussi diminution FC, contractilité du coeur, conduction AV
Relation structure activité des BCC de type 1,4-dihydropyridine?
1) Cycle 1,4-dihydropyridine est essentiel à l’activité (si on substitue l’azote ou qu’il y a une réduction ou une oxydation sur la cycle = abolit l’activité)
2) Groupements ester en position 3 et 5 : activité maximale
3) Cycle aromatique en position 4 : activité optimale (si on place un groupement alkyle ou non aromatique = diminue activité)
* Activité maximale lorsque les substitutions sont faites en ortho ou méta (para = diminue activité)
* Substituant possède une dimension qui vient stabiliser la molécule (perpendiculaire au cycle 1,4-dihydropyridine)
Capacité de fixation des BCC?
-Vérapamil inhibe la fixation du Diltiazem et des 1,4-dihydropyridines (mais le Diltiazem et les 1,4-dihydropyridines augmentent leur capacité de fixation mutuelle)
Comment fonctionnent les autres vasodilatateurs?
- Polaires, ionisés au pH physiologique
- Ouvrent les canaux K = sortie de K de la cellule vasculaire = hyperpolarisation = canaux voltage-dépendants sont bloqués (car le potentiel n’est plus normal) = empêche l’entrée de Ca dans la cellule = vasodilatation (relaxation des muscles lisses des artérioles, diminution de la résistance périphérique)
- Souvent dans le traitement de l’HTA grave, chez les patients intolérants aux BCC
Quels sont les deux systèmes qui régulent au niveau cardiovasculaire?
- SN sympathique
- Système rénine-angiotensine-aldostérone
Décrit le système rénine-angiotensine?
- Il régule la pression sanguine et le métabolisme des électrolytes
- Angiotensinogène –> transformée en angiotensine I par la rénine –> transformée en angiotensine II par l’enzyme de conversion de l’angiotensine –> liaison au récepteur AT1 = sécrétion d’aldostérone (augmente la réabsorption de Na et d’eau = augmente le volume circulant = augmente la pression artérielle), vasoconstriction (augmente la résistance périphérique = augmente la pression artérielle)
Composantes du système rénine-angiotensine?
1) Angiotensinogène : glycoprotéine fabriquée au foie, sécrétée dans le sang, substrat à la rénine
2) Rénine : protéase glycoprotéique (enzyme qui vient cliver l’angiotensinogène pour former de l’angiotensine I): c’est l’étape limitante du système RAA
- Libération stimulée par : baisse de la pression artérielle, diminution de la perfusion (ischémie, diminution volume sanguin, hypotension), passage de la position couchée à debout, déplétion en sel, prostaglandines, agonistes B-adrénergiques (stimulation du SN sympathique), diminution de l’apport en Na ou de sa réabsorption
- Libération inhibée par : augmentation de la pression artérielle, passage de la position debout à coucher, inhibiteurs des prostaglandines, antagonistes B-adrénergiques, surcharge en sel, potassium, vasopressine, angiotensine II
- Produite par les cellules juxtaglomérulaires de l’artériole rénale afférente (cellules sensibles aux changements dans la pression artérielle et aux changements dans la concentration en Na et en Cl)
* Facteur qui diminue le volume de liquide circulant (ex : baisse de la pression artérielle, déshydratation, perte de liquide ou de sang) ou qui diminue la concentration en NaCl = stimule la sécrétion de rénine
- T 1/2 plasmatique : 80min
3) Angiotensine I : aucune activité biologique
4) Enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) :
- Aussi appelée carboxypeptidase dipeptidique ou kininase II (potentialise l’effet des bradykinines)
* On la retrouve à la surface des cellules endothéliales, surtout au niveau des poumons
- Enzyme peu spécifiques, peut hydrolyser plusieurs polypeptides (doivent contenir un groupement carboxylique libre, pas de proline comme acide aminé terminal)
- Enlève 2 acides aminés de la chaîne terminale carboxylique de l’angiotensine I = formation de l’angiotensine II (n’est pas une étape limitante)
- Dégrade aussi la bradykinine (puissant vasodilatateur) = inactive la bradykinine
* Quelqu’un qui prend un IECA = inhibe ECA = la bradykinine n’est pas dégradée = peut aller se lier sur le récepteur B2 = déclenche de la toux
5) Angiotensine II :
- Responsable de la vasoconstriction et de la sécrétion d’aldostérone
- Subit l’effet d’une protéase (aminopeptidase) = formation de l’angiotensine III (même effet sur la sécrétion d’aldostérone, pouvoir vasoconstricteur à 25%, 4x moins élevée que l’angiotensine II)
* Les 2 enzymes sont rapidement inactivées par des peptidases
- T 1/2 plasmatique : 1-2min
- Rôles : vasoconstriction (augmente RVP = augmente pression artérielle), sécrétion d’aldostérone (réabsorption Na, eau = augmentation du volume sanguin = augmente pression artérielle), augmente contractilité du coeur (stimule SN sympathique), stimule sécrétion de vasopressine (hormone anti-diurétique = réabsorption d’eau, maintien d’un volume intravasculaire), augmente tonus sympathique (augmente vasoconstriction)
Récepteurs de l’angiotensine II?
- Récepteur AT1 : surtout par lui que les effets de l’angiotensine II sont médiés (vasoconstriction, stimuler la synthèse et la libération d’aldostérone, réabsorption du sodium au tubule rénal, augmentation de l’activité du SN sympathique, prolifération des cellules des muscles lisses vasculaires, stimule la libération de vasopressine, réduit débit sanguin rénal, inhibe la rénine rénale)
- Récepteur AT2 : stimule l’apoptose, croissance des cellules endothéliales, vasodilatation, différentiation et développement embryonnaire
Comment fonctionnent les inhibiteurs directs de la rénine?
- Rénine : étape limitante, cible intéressante
- Se lient à la rénine = empêche la conversion de l’angiotensinogène en angiotensine I = diminution d’activité de la rénine/angiotensine I/angiotensine II/ aldostérone
Comment fonctionnent les IECA?
-Empêchent la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II par l’ECA = diminue la production d’aldostérone = diminue la réabsorption d’eau et de Na
= diminue la stimulation du SN sympathique
= vasodilatation diminue la résistance périphérique = diminution de la pression artérielle
= augmentation des bradykinines (qui ne sont pas dégradées) = stimule les prostaglandines = toux sèche
*Causent une inhibition complète et réversible de l’ECA
Le développement des IECA?
- On veut le même mécanisme d’action que la carboxypeptidase A, mais on distance le Zn d’un acide aminé
- Acide aminé terminal doit être une proline
- Pour avoir une bonne inhibition : on doit distancer les acides carboxyliques (si on remplace un acide carboxylique par un thiol = on a l’activité IECA)
Énalaprilate?
- 10x + actif que le Captopril
- Mais faible F (mauvaise absorption en raison des 2 groupements COOH = moins liposoluble)
- Molécule qui permet des interactions hydrophiles (=O), hydrophobes (cycle) et ioniques (NH) au site actif de l’enzyme
Relation structure-activité des IECA?
- 3 catégories selon le groupement qui va se lier au zinc de l’enzyme (COOH : carboxyles, SH : sulfhydryles, PO2 : phosphoryles)
1) Partie terminale contient un COOH
2) Groupement central se lie au zinc de l’enzyme : le meilleure ligand est le thiol (SH : beaucoup d’effets secondaires)
3) Estérification du COOH ou de l’acide phosphinique : meilleure F orale
4) Si on ajoute des hétérocycles = on augmente les interactions hydrophobes = augmente l’effet inhibiteur - Effet optimal avec une configuration L
Comment fonctionnent les ARA?
*Antagonistes du récepteur de l’angiotensine II
-Ont un effet hypertenseur similaire aux IECA, mais sans les effets indésirables associés à l’accumulation de bradykinines (toux sèche)
-Dérivé 5-imidazole qui a une activité antagoniste pour le récepteur AT1
-Entraînent un blocage + complète du système rénine-angiotensine en bloquant les récepteurs AT1
(ne sont pas + efficaces que les IECA en termes d’effet antihypertenseur, mais sont mieux tolérés)
Relation structure-activité des ARA?
- On augmente l’effet antagoniste en substituant le cycle aromatique par des groupements lipophiles
- Toujours un imidazole
1) Il doit y avoir un groupement acide sur le cycle aromatique (carboxyle, phényltétrazole, phénylcarboxylate), en position ortho pour activité optimale - Tétrazole : plus stable (non-métabolisé, meilleure liposolubilité et biodisponibilité)
2) Substituant n-butylique (chaîne latérale) : forme des liaisons hydrophobiques (peut être remplacé par un éther éthylique, propyle)
3) R : groupement capable de faire des liaisons ioniques, ion-dipole, dipole-dipole (acide carboxylique, méthylalcool, éther, chaîne aliphatique, benzimidazole)
Quelle est la différence entre la biotransformation des IECA et des ARA?
- IECA : beaucoup par glucuronidation
- ARA : par les CYPs
Quelle est l’utilité des diurétiques?
- Utilisés pour diminuer l’oedème et dans le traitement de l’HTA
- Mécanisme d’action : favoriser l’élimination de l’eau en diminuant la réabsorption du Na et de son équivalent en eau (provoquent une augmentation de l’excrétion de sodium (natriurétique), augmentation de l’excrétion d’électrolytes et du volume d’eau correspondant pour préserver l’équilibre osmotique (diminution de leur réabsorption)
- Leur efficacité dépend du site d’action au niveau du néphron, détermine aussi les effets indésirables
Quel est le rôle de l’appareil juxtaglomérulaire et où est-il?
- Contrôle la pression et la concentration en sodium (se trouve entre l’artériole afférente du rein et le tubule contourné distal)
- Glomérule : filtre le sang
Diurétiques qui agissent au niveau du segment ascendant de l’anse de Henle?
- Les + puissants
- En temps normal : accumulation de K+ dans la cellule, donc pour y remédier = le K+ diffuse vers la lumière = crée un potentiel positif = on va réabsorber des cations (Ca, Mg)
- Se fixent sur le site de fixation du Cl sur le transporteur = inhibe le transporteur Na-K-2Cl = on inhibe la réabsorption de Na, K, Cl, Ca, Mg, eau = on augmente l’excrétion de cations divalents, de NaCl et d’eau
- Branche large de l’anse de Henle (segment de dilution) : réabsorbe 20-25% du sodium filtré, mais est presque imperméable à l’eau = urine est + diluée
Relation structure-activité des dérivés sulfonamides de l’acide anthranilique?
1) Substitution du NH2 et du cycle aromatique par des groupements liposolubles : augmente l’effet diurétique
2) Cycle aromatique doit être substitué par des fonctions acides et sulfonamides libres
3) Fonction amine doit être substituée
Diurétiques qui agissent au niveau du tubule contourné distal?
- 10% du NaCl filtré qui est réabsorbé à cet endroit, imperméable à l’eau (donc la réabsorption du NaCl cause une dilution du liquide)
- Il n’y a pas de rétrodiffusion du K+ vers la lumière = aucun potentiel de créer (donc ce n’est pas ce qui cause la réabsorption du Ca et Mg)
- Mais le calcium est réabsorbé au niveau du tubule contourné distal : par un canal calcique au niveau apical et par un échangeur Ca-Na au niveau basolatéral (régulé par la parathormone (PTH))
- Inhibition du transporteur Na-Cl sur la membrane luminale en se fixant au site où le Cl se fixe habituellement = inhibe la réabsorption du NaCl = augmente excrétion NaCl = effet vasodilatateur sur les muscles lisses vasculaires
- Augmentation de l’excrétion du K = sécrétion d’aldostérone dans le tubule contourné distal
1) Diminution de la pression artérielle par une diminution du volume (excrétion d’urine et de sodium), également une diminution du débit cardiaque (pour compenser, la résistance vasculaire va augmenter, puis il va y avoir une perte au niveau de l’effet sur le volume) - Après 6-8 semaines : débit cardiaque revient à la normale, résistance vasculaire diminue = vasodilatation (TA = DC x RVP, DC = FC x VE) VE : volume d’éjection ventriculaire
2) Se comporte davantage comme un vasodilatateur à long terme (moins de réactivité vasculaire, moins de réponse aux agents vasopresseurs (angiotensine II, noradrénaline, thromboxanes A2)), ouverture des canaux Ca-K (diminution de la concentration de Ca = vasodilatation), libération d’oxyde nitrique par l’endothélium = vasodilatation - Indapamide : est capable de bloquer canaux Ca et d’augmenter la libération locale de Pg E2 = vasodilatation
- Effet peu dose-dépendant
Relation structure-activité des thiazides?
1) Sulfonamide en position 7 : essentiel pour l’activité
2) Cycle aromatique doit être substituté en ortho (par rapport au sulfonamide) par un groupement électroattracteur (Cl, CF3, NO2)
3) Réduction de la liaison en position 3 : augmente activité de 10x, si on substitue avec une groupement lipophile à cet endroit = augmente liposolubilité et durée d’action
4) Substitution en position 2 par un alkyle : diminue polarité, augmente durée d’action
* Thiazide : structure bicyclique, avec un sulfonamide d’incorporé dans un cycle
Quelle est la particularité des dérivés des thiazides?
- Il n’y a pas de sulfone dans le cycle, mais un carbonyle (C=O)
- longue durée d’action
Diurétiques qui agissent au niveau du tubule collecteur cortical (épargneurs de K)?
- Réabsorption terminale du Na (5%), la presque totalité du K+ y est sécrété
- Endroit où l’aldostérone va agir (augmenter la réabsorption du Na et la rétention d’eau)
Comment fonctionne les bloqueurs des canaux sodiques?
-Bloquent les canaux sodiques au niveau luminal en se liant à une portion du canal qui est chargée négativement (donc ils doivent être chargés positivement, la force de liaison va donc dépendre du pH) = empêche la réabsorption du sodium et empêche l’excrétion du potassium (épargneurs de K+)
Quelles sont les causes d’HTA?
- On ne naît pas hypertendu, mais on le devient (à part certaines exceptions)
- 60% mode de vie (sédentarité, mauvaise alimentation)
- 35% génétique (on a le gène, mais il s’exprime quand on a un mauvais mode de vie)
- 5% maladie sous-jacente (maladie rénale/thyroïdienne, abus d’alcool ( > 2-3 consommations/jour), utilisation de médicaments comme les AINS : HTA secondaire)
Est-ce que l’HTA systolique et diastolique sont des facteurs de risque de MCV?
Oui, ils augmentent tous les deux le risque de MCV (mais surtout la systolique, indépendamment de la diastolique, ex : 180/60 est + dangereux que 120/95)
Qu’est-ce que l’HTA?
- Un patient qui a une pression haute : on doit s’assurer qu’il la prenne régulièrement pour énoncer qu’il souffre d’HTA
- C’est la pression du sang dans le système artériel, reflète la résistance que vont rencontrer les vaisseaux (dépend de la RVP)
- Élévation persistante de la pression artérielle systolique et/ou diastolique, supérieure ou égale à 140/90mmHg
- Pression systolique : tension exercée sur les parois de l’aorte lors de la systole ventriculaire, pression maximale du sang lors de son éjection par la contraction du ventricule gauche (dépend de la pré-charge et de la puissance de contraction du myocarde)
- Pression diastolique : tension exercée sur les parois de l’aorte lors de la diastole ventriculaire, pression minimale du sang dans le réseau artériel lors du remplissage du coeur (diastole)
- Pression pulsée : différence entre la PA systolique et la PA diastolique (> 50mmHg : incidence)
- Pression moyenne : moyenne de toutes les pressions dans l’artère (PD + 1/3 PP ou 1/3 PS + 2/3 PD)
- Près de 1 personne sur 4 qui en souffre, la prise en charge pourrait être améliorée (+ dépistage, + de traitement pour ceux dépistés, meilleur contrôle)
L’HTA est un facteur de risque majeur pour quoi?
- Maladies coronariennes (50% d’IC, 25% d’infarctus du myocarde), maladies cérébrovasculaires (60-70% des AVC), défaillances cardiaques, insuffisance rénale (20%), maladies vasculaires périphériques (caudication intermittente, gangrène)
- Angine qui dure + de 20-30 minutes : peut entraîner un infarctus du myocarde
- Démence, dysfonction sexuelle
- Risque de mortalité et morbidité cardiovasculaire
Qu’est-ce qu’une ischémie et un ICT?
- Ischémie : diminution ou arrêt de l’apport sanguin à un tissu (prive les cellules d’oxygène et de nutriments nécessaires à leur bon fonctionnement)
- ICT (ischémie cérébral transitoire) : dure 5-50 minutes, engourdissements/paralysie/troubles du language, déficit passager, avertissement pour le patient qu’il pourrait avoir un accident + grave (si on ne le traite pas, peut dégénérer en AVC)
Quels sont les symptômes de l’HTA?
- Aucun symptôme (tueur silencieux), jusqu’à ce qu’il y ait des complications (cérébral, cardiaque, rénal)
- Apparaît souvent entre la fin de la trentaine et le début de la cinquantaine, dépistage difficile et les patients sont moins observants aux MNPs et au traitement (car aucun symptôme)
- Prévalence augmente avec l’âge (il faudrait traiter + agressivement les patients âgés)
Quels sont les seuils pour traiter l’HTA et les cibles à atteindre selon les populations?
- Patients à risque élevé dans l’étude SPRINT : systolique > ou = à 130, cible : 120 ou -
- Patients diabétiques : 130/80 ou +, cible : < 130/80
- Patients à risque modéré ou élevé (ont des lésions aux organes cibles ou des facteurs de risque cardiovasculaires) : 140/90 ou 135/85 (avec MPAC-OS) ou +, cible : < 140/90 ou < 135/85
- Patients à risque faible (sans facteurs de risque de MCV ou sans lésion des organes cibles) : 160/100 ou +, cible : < 140/90
Pour qu’un traitement soit optimal, le patient doit prendre son médicament quand?
-Au moins à 80% du temps (en association avec les saines habitudes de vie)
Quelles sont les différentes mesure de la pression artérielle? Comment la prend-on?
- MPAC (mesure de la pression artérielle en clinique) : de préférence = oscillométrique (appareil électronique ou digital), de rechange = auscultatoire (au mercure, anéroïde), professionnel avec le patient
- MPAC-OS (mesure de la pression artérielle en clinique oscillométrique en série) : patient est laissé seul, prend 3 à 5 mesures consécutives, fiable (mais représente la tension repos), atténue l’effet l’effet du sarrau blanc (car les mesures qui suivent vont être moins élevées), donne aussi un bon indice sur les lésions des organes cibles
- MAPA (monitoring ambulatoire de la pression artérielle) : sur 24h, on a des valeurs de pression avant/après les repas, durant la nuit
- À privilégier lorsque la PA est élevée en clinique : permet de préciser le diagnostic, catégoriser l’HTA, vérifier les symptômes évocateurs d’hypotension, s’il y a une résistance au traitement antihypertenseur
- Augmentation de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque le matin (entre 5-10h) : activation sympathique (+ de catécholamines, augmente l’adhésion plaquettaire, diminution activité fibrinogène, augmente le risque d’infarctus du myocarde et d’AVC
- MPAD (mesure de la pression artérielle à domicile) : selon l’environnement du patient, à différents moments de la journée
- On la prend dans un endroit calme, avec un tensiomètre, après 5 minutes assis, sans parler, sans avoir fumer ni consommer d’alcool
Pression artérielle prise en clinique?
- Souvent des erreurs
- Alimentation récente, conversation pendant la mesure, mouvement, fréquence cardiaque trop basse (< 60 battements/minute = dégonfle rapidement), mauvais choix de brassard (trop serré = surestime la mesure, trop grand = sous-estime la mesure) *Mesurer la circonférence du bras pour avoir la bonne grandeur
- Obèse sévère : on peut prendre la pression à l’avant-bras (au niveau du poignet : on élève le bras & le poignet au niveau du coeur (coussins, bras croisés)), ou on utilise un brassard extra-large
Quelle est la pathophysiologie de l’HTA?
Implique SN sympathique, système rénine-angiotensine-aldostérone, oxyde nitreux (NO), peptides vasoactifs (endothéline, vasopressine, prise en charge rénale du sodium), génétique
Quelles sont les causes d’HTA secondaires?
- HTA survient après ces événements
- Communes : maladie du parenchyme rénale, maladie rénovasculaire, apnée obstructive du sommeil, drogue ou alcool induit, aldostéronisme primaire
- Rares : hypo/hyperthyroïdie, phéocromocytome, paragangliome, syndrome de Cushing, coarctation aortique (non diagnostiquée ou réparée), hyperparathyroïdie primaire, hyperplasie surrénale congénitale, acromégalie, syndrome d’excès de minéralocorticoïdes autres que l’aldostéronisme primaire
Que sont les recommandations d’Hypertension Canada?
- Diagnostic de l’HTA devrait reposer sur des mesures hors-clinique (permet d’écarter l’hypertension de sarrau blanc ou l’hypertension masquée)
- La meilleure mesure : celle à domicile, mais la meilleure des meilleures : MAPA (sur 24h)
- Si mesures cliniques : on utilise la mesure de la pression artérielle en clinique de façon oscillométrique et en série (MPAC-OS)
- Gens à risque élevé : on les traite agressivement, à des seuils et des cibles + basses
- Les seuils sont maintenant basés sur le risque cardiovasculaire (et non juste l’âge)
- À la première visite : 180/110 ou + –> hypertension (si sx = on envoie consulter le médecin de famille, sans sx = on l’envoie à l’urgence)
- Si MPAC-OS : 135/85 ou + ou MPAC : 140/90 ou + –> on fait des mesures hors-cliniques (MAPA de préférence, MPAD en série), si les mesures sont > 135/85 = HTA
- Sinon, c’était probablement le syndrome du sarrau blanc
- Si MPAC-OS < 135/85 ou MPAC < 140/90 : pas d’HTA
Hypertension du sarrau blanc?
- Belles valeurs de pression à la maison (< 140), mais une valeur haute en clinique (> 140)
- Facteurs : sexe féminin, âge mûr ou avancé, pas de tabagisme, grossesse (suivi + étroit), hypertension légère, diagnostic récent d’hypertension et petit nombre de mesures courantes de la pression en clinique, absence de signes et symptômes de lésions des organes cibles
- Avec MAPA : pression artérielle < 125-130/80mmHg, prévalence de facteurs de risque métaboliques, atteinte d’organes cibles, développement HTA et diabète de type 2, risque cardiovasculaire augmenté
- Existe hypertension nocturne : PA élevée seulement la nuit (souvent chez les travailleurs de nuit hypertendus)
Hypertension masquée?
- Valeurs hautes à la maison (> 140), mais de belles valeurs en clinique (< 140)
- Facteurs de risque : âge mûr ou avancé, sexe masculin, IMC élevé, diabète, tabagisme, abus d’alcool, valeurs en cliniques normales mais élevées, hypotension orthostatique, hypertrophie du ventricule gauche, artériopathie oblitérante périphérique
- On doit la prendre en charge, car elle est associée à un risque cardiovasculaire élevé
- Entraîne l’augmentation de la prévalence et des facteurs de risque métaboliques (intolérance au glucose, diabète de type 2, dyslipidémies, obésité), dommages rénaux/ vasculaires/cardiaques
Adoption de la diète DASH?
- Diète méditerranéenne
- But : prévenir ou diminuer la pression artérielle
- Riche en légumes, fruits, produits laitiers allégés, Mg, Ca, K, protéines, fibres
- Faible en gras, gras saturés, cholestérol
- Existe les épices DASH : épices qui vont donner du goût aux aliments, sans sel
Perdre du poids et maintenir un poids santé?
- Les gens obèses ou avec un surplus de poids devraient perdre du poids = diminution du tour de taille = pression redevient davantage normale (par la pratique d’activité physique et des changements au niveau alimentaire)
- Personne normotendue ou hypertendue devrait un IMC entre 18.5 et 24.9kg/m2 (poids santé)
Diminuer la consommation de sel?
- Dans l’organisme, le sel est présent pour préserver l’équilibre liquidien, si il est en trop grande quantité = augmente le volume d’eau ou de liquide = entraîne une pression sur la paroi des vaisseaux = augmente le risque de lésions
- Dans les aliments : rehausser le goût, conserver les aliments et les transformer
- Si on coupe le sel ajouté, il faut quand même que les patients apprennent à lire les étiquettes, car on coupe seulement 11% du sel ajouté
- Il faut 8-12 semaines avant de s’habituer à une alimentation moins riche en sel
- On devrait consommer environ 1500mg/jour (entre 9 et 50 ans, limite : 2300mg de sel/jour ou moins), cible < 2g/jour
- Plus on consomme de sel dans notre alimentation = plus la tension artérielle systolique et diastolique augmentent
- Le risque cardiovasculaire augmente chez un hypertendu s’il consomme 6g/jour de sel et +
- Potassium : contre-carre l’effet du sodium, plus on en excrète = plus la pression diminue, le risque cardiovasculaire diminue si on consomme beaucoup de potassium
Modérer la consommation d’alcool?
- Homme : 2 consommations/jour
- Femme : 1 consommation/jour
Cesser ou s’abstenir de fumer?
- Tabagisme : facteur de risque cardiovasculaire important
- Effet immédiat : augmente la pression artérielle
Pratique d’activité physique de façon régulière?
- Activité physique de type aérobie : plus le patient est hypertendu, plus cela va être bénéfique pour lui, diminue pratiquement la pression comme une pilule
- Activité physique en entraînement en résistance
- On peut apprendre au patient à bien respirer = diminution de la tension artérielle (inspire 3s, expire 3s : 6-8 cycles/min, pendant 1min)
- On va favoriser un seul changement à la fois pour favoriser l’observance
Médicaments qui influencent défavorablement la pression artérielle?
- Analgésiques non-narcotiques : AINS, aspirine, inhibiteurs sélectifs de la COX-2
- Sympathomimétiques : décongestionnants, cocaïne, médicaments pour perdre du poids
- Stimulants : méthylphénidate, dexméthylphénidate, dextroamphétamine, amphétamine, méthamphétamine, modafinil
- Corticostéroïdes, stéroïdes anabolisants
- Alcool
- Contraceptifs oraux
- Réglisse
- Produits naturels
- Cyclosporine, tacrolimus
- Érythropoïétine
- Suppléments alimentaires en MVL : éphédra, orange amère, ma-huang
- Inhibiteurs monoamine oxydase, ISRS et INRS
Étude SPRINT?
- Traitement intensif qui permet une bonne diminution de la pression artérielle systolique (< 120mmHg)
- Chez les patients à risque élevé, âgés de 50 ans et +, qui ont une pression artérielle systolique de 130mmHg et +
- Cible : d’avoir une pression artérielle systolique de 120mmHg ou -
- Utilisation MPAC-OS (3 mesures (intervalle de 1 minute entre chacune) après 5 minutes de repos seul dans une pièce)
- À qui s’applique ce traitement intensif (les patients doivent donner leur consentement, car on instaure une pilule de +) : maladie cardiovasculaire clinique ou subclinique, maladie rénale chronique (CL < 60mL/min), risque de MCV (Score de Framingham) à 15% et +, âgé de 75 ans et +
- Traitement intensif peut entraîner de l’hypotension, détérioration rénale, déséquilibre du K+ (surveiller l’hypotension orthostatique : on prend la pression assis et debout, différence de 20mmHg et +)
- À qui ne s’applique le traitement intensif : IC, IM au cours des 3 derniers mois, indication pour des BB, personne âgée en établissement, diabète non sucré, antécédent d’AVC, DFGe < 20mL/min, absence de volonté ou difficulté à respecter un traitement avec plusieurs médicaments, pression systolique debout < 110mmHg, incapacité de mesurer correctement la pression systolique, causes secondaires d’hypertension connues
- Objectif : obtenir un PAS < 120mmHg avec MPAC-OS chez les patients à risque cardiovasculaire (sans diabète, pas d’AVC, pas d’IC), pour diminuer les événements cardiovasculaires (avec un risque d’hypotension, d’IRA et de débalancement des électrolytes)
Quels antihypertenseurs sont un peu moins bien tolérés (+ d’effets indésirables)?
Bêta-bloquants et diurétiques
Quel est l’intérêt d’utiliser les diurétiques dans le traitement de l’HTA?
- Souvent utilisés, surtout les thiazides ou les analogues thiazidiques
- 1ère ligne de traitement selon les lignes directrices (monothérapie ou combinaison) : HTA systolo-diastolique ou systolique isolée
- Aussi utilisés pour traiter les maladies causant de l’oedème (diurétiques de l’anse), glaucome, MAM (inhibiteur de l’anhydrase carbonique)
- Bien toléré
- Efficace pour diminuer la pression artérielle et les événements cardiovasculaires
Quelles sont les fonctions du rein?
- Unité fonctionnelle et structurelle = néphron
- Régulation (gestion des déchets, équilibre acido-basique/hydrique/électrolytique), endocrine (synthèse rénine, érythropoïétine), métabolique
- Chaque partie du néphron possède des transporteurs différents et une capacité de réabsorption de l’eau et des ions différente
- Tubule contourné proximal : réabsorption Na, Cl, phosphate, bicarbonate, glucose, acides aminés
- Partie descendante de l’anse : réabsorption eau
- Partie ascendante de l’anse : réabsorption Na, K, Cl
- Tubule contourné distal : réabsorption Na, eau (par l’influence de l’ADH), Ca (sous l’influence de la parathormone)
- Tubule rénal collecteur : réabsorption Na
Quel est le mode d’action général des diurétiques?
-Entraîne une diurèse : augmentation de l’excrétion de l’eau
-Entraîne une natriurèse : augmentation de l’excrétion du Na en inhibant sa réabsorption (car habituellement, 99% du Na est réabsorbé)
= diminution du volume circulant (moins de sang) = diminution de la pression artérielle et/ou l’oedème
*Pour avoir leur action, les médicaments doivent avoir été sécrétés par les tubules ou filtrés par le glomérule pour atteindre la lumière
Effets indésirables des diurétiques de l’anse?
- Hyponatrémie : on inhibe la réabsorption du Na = il est éliminé
- Hypokaliémie : on inhibe la réabsorption du K = il est éliminé (mais l’aldostérone permet la réabsorption d’une partie du Na, mais tout le K est éliminé)
Quelles sont les indications des diurétiques de l’anse?
- Ne sont pas de bons antihypertenseurs : vont traiter l’hypertension si la CL < 30mL/min
- Hypervolémies (maladies qui augmentent le volume) : IC, cirrhose hépatique
- Oedème
Quelles sont les contre-indications des diurétiques de l’anse?
- Déshydratation
- Hypovolémie
- Obstruction des voies urinaires (on veut augmenter le débit urinaire, si obstruction = pas l’idéal)
- Allergie aux sulfamidés
- Encéphalopathie hépatique : on peut les utiliser pour traiter l’ascite chez les patients cirrhotiques, mais si altération trop important des électrolytes ou du volume = met le patient à risque d’encéphalopathie hépatique
Quels sont les effets indésirables des diurétiques de l’anse?
- Perte hydrosodée (déshydratation, IR, hypovolémie, hypotension orthostatique (attention chez les patients âgés))
- Hypomagnésémie, hypocalcémie, hypokaliémie (signes et symptômes peu spécifiques : soif intense, nausées, constipation, polyurie, crampes musculaires, arythmies, trouble de la conduction, torsades de pointe)
- Kaliémie normale : 3.3-5.3mmol/L
- Hyperuricémie
- Ototoxicité (toxique au niveau de l’oreille = affecte l’audition, à haute, si IR, si combinaison avec d’autres médicaments otoxotiques (ex : aminosides (gentamicine)))
- Réaction d’hypersensibilité (néphrite interstitielle aiguë allergique, réaction croisée avec les sulfamidés (surtout avec les dérivés de l’acide anthranilique))
Quelles sont les interactions avec les diurétiques de l’anse?
- Diurétiques thiazidies : hypokaliémie (accentue les effets indésirables)
- Digoxine : les diurétiques de l’anse causent une hypokaliémie = augmente le risque digitalique (arythmies, torsades de pointe)
- Lithium : augmente la toxicité en raison de son élimination rénale
Quel est le suivi au niveau des diurétiques de l’anse?
-Pression artérielle
-Électrolytes
-Fonction rénale (créatinine, DFGe)
-Statut liquidien (poids, in, out)
-Audition (si hautes doses utilisées)
*Fréquence : avant l’introduction, 10 jours après l’introduction ou 10 jours après un changement de dose
(selon le contexte clinique, mais au moins 1 fois/année)
Diurétiques du tubule contourné distal et crise de goutte?
-Groupement SO2NH2 du diurétique qui va être filtré par le glomérule et sécrété par les cellules tubulaires = entre en compétition avec le système de sécrétion d’acide = peut y avoir une augmentation de la concentration d’acide urique = patients prédisposés : augmentation du risque de crise de goutte
Quelles sont les indications des diurétiques thiazidiques?
- HTA (mais diminution de l’efficacité s’il y a une atteinte de la fonction rénale, si CL < 30mL/min = changer pour un diurétique de l’anse, si CL < 10mL/min = éviter)
- IRC : diminution de la sécrétion des thiazides dans le tubule rénale et il y a moins de Na filtré = on inhibe la réabsorption d’un faible % de Na = ne permet pas de bien contrôler la pression artérielle (ce n’est pas appuyé par des références, mais par la compréhension du mécanisme d’action
- Si le patient ne présente pas d’hypervolémie (oedème) : préférable d’utiliser des diurétiques thiazidiques même si la CL < 30mL/min, car ils sont plus efficaces pour contre l’HTA
- Post AVC : utilisation est remise en question, c’est une question de dose (effets métaboliques : augmentation LDL, intolérance au glucose (augmente les glycémies chez les patients diabétiques), hypokaliémie (arythmies), dysfonction sexuelle, hyperuricémie)
- Rétention/oedème important (dans un cas sévère d’IC ou lors d’une décompensation d’IC) : combinaison d’un diurétique de l’anse + diurétique thiazidique = synergie = augmente l’effet diurétique (augmente diurèse + natriurèse_
- Surveiller la balance hydrique, ions, fonction rénale (créat, DFGe), poids
Quelles sont les contre-indications aux diurétiques thiazidiques?
- Hypotension
- Hypovolémie
- Allergie aux sulfamidés : ce sont des dérivés sulfamidés (intéragissent avec sulfonamides, sulfonylurés, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, dérivés de l’acide anthranilique) = évaluer les risques/bénéfices
- Encéphalopathie hépathique
- IR sévère
Quels sont les effets indésirables des diurétiques thiazidiques?
- Hypokaliémie, hyponatrémie, hypomagnésémie, hypercalcémie
- Alcalose métabolique
- Hyperuricémie (risque de crise de goutte)
- Impuissance
- Hyperglycémie
- Photosensibilité
- Réactions d’hypersensibilité (agents sulfamidés)
- Allongement de l’intervalle QT (hypokaliémie = risque d’allongement de l’intervalle QT)
- Indapamide : inhibiteur sélectif du Iks
Quel est le suivi avec les diurétiques thiazidiques?
- Pression artérielle
- Électrolytes
- Fonction rénale (créat, DFGe)
- Fréquence : à la même fréquence que les diurétiques de l’anse (mais on les ajuste souvent moins fréquemment)
Quelle est l’utilité de combiner un diurétique épargneur de K+ et un diurétique thiazidique (HCTZ)?
Permet de rééquilibrer l’effet indésirable d’hypokaliémie
Quel est le rôle de l’aldostérone dans l’organisme?
- Hormone minéralocorticoïde
- Stimulation par l’angiotensine II = sécrétion d’aldostérone par les glandes corticosurrénales = rétention Na+ et excrétion K+
- Antagoniste de l’aldostérone : bloque l’expression du canal sodique = excrétion de Na+ et rétention de K+ (effet hyperkaliémiant)
L’efficacité des antagonistes de l’aldostérone?
- Plus la concentration d’aldostérone est élevée = plus la molécule antagoniste sera efficace (efficacité est proportionnelle à la concentration d’aldostérone)
- Plus on augmente la dose = plus on est efficace pour diminuer la pression artérielle (mais on augmente l’hyperkaliémie, donc il faut monitorer les valeurs)
- Plus un patient est IR : plus il est sensible à l’hyperkaliémie
Quelles sont les utilisations en cliniques des épargneurs de potassium?
- Hypertension artérielle résistante (quand on a essayé 3 antihypertenseurs et +, de classes différentes (dont un diurétique) à la dose maximale tolérée et que les cibles ne sont pas atteintes)
- Hypokaliémie
- Insuffisance cardiaque : pour les antagonistes de l’aldostérone
Quelles sont les contre-indications et les interactions des épargneurs de potassium?
- Contre-indications : IR sévère (créat > 221umol/L), IRA, hyperkaliémie sévère ( K+ > 5mmol/L)
- Interactions : médicaments hyperkaliémiants (IECA, ARA), inhibiteurs puissants du 3A4
Conseil par rapport aux diurétiques en général?
- Prise de préférence le matin (si plusieurs prises/jour : dernière prise vers 18h ou 15h pour éviter la nocturie)
- Ne pas cesser brusquement si prise en IC pour de l’oedème
- Effets indésirables : hypovolémie, étourdissements, peau sensible au soleil, perte hydrosodée (hyponatrémie, déshydratation)
- Si diarrhées, vomissements : appeler le pharmacien (car il y a une perte de volume et de K+ = déshydratation)
- Aliments riches en potassium : bananes, brocolis, oranges, tomates
- Hypokaliémie : diurétiques de l’anse, thiazidiques
- Hyperkaliémie : épargneurs de K+
- Effets métaboliques dépendants de la dose, hyperuricémie : diurétiques de l’anse et les thiazidiques
L’utilisation des diurétiques en HTA?
- Largement utilisés, bien tolérés, efficacité démontrée
- Parfois un traitement de première intention : diurétiques thiazidiques et les analogues thiazidiques (ex : Indapamide), sauf s’il y a des indications spécifiques pour d’autres classes
- Diabète : IECA, IRA
- Angine : BB
- IC : IECA, BB
Comment déterminer si le médicament va entraîner de l’acidose métabolique ou de l’alcalose métabolique?
- Les protons suivent le potassium
- Si le médicament engendre de l’hypokaliémie = alcalose métabolique
- Si le médicament cause une hyperkaliémie = acidose métabolique
V ou F : tous les diurétiques entraînent une augmentation de la natriurèse?
Faux : ce n’est pas le cas des épargneurs de potassium (mais vrai pour les diurétiques de l’anse et les thiazidiques)
V ou F : les diurétiques de l’anse sont ceux qui entraînent la plus grande élimination de sel?
Vrai : on inhibe la réabsorption de 20-25% du Na
V ou F : les diurétiques de l’anse et les thiazides augmentent l’élimination de potassium?
Vrai : ils causent de l’hypokaliémie
V ou F : l’amiloride diminue l’élimination potassique, donc il y a un risque d’hyperkaliémie?
Vrai : c’est un épargneur de K+
V ou F : les diurétiques peuvent être associés entre eux?
Vrai : thiazides-épargneurs de potassium, thiazides-diurétique de l’anse, diurétique de l’anse-épargneur de potassium
V ou F : l’amiloride agit au niveau du récepteur minéralocorticoïde du tubule rénal collecteur?
Faux : agit au niveau des canaux sodiques
V ou F : l’efficacité thérapeutique d’un diurétique thiazidique dépend du site d’interaction au niveau du néphron?
Vrai : mais dépend aussi de l’effet vasodilatateur
Quelle est la molécule à risque de gynécomastie?
Spironolactone (Aldactone)
Quelle est l’équation de la pression artérielle et qu’est-ce que les paramètres signifient?
- TA = DC x RVP (DC = FC x VE)
- TA : tension exercée par le sang sur la paroi vasculaire
- DC : volume de sang éjecté par minute par le ventricule gauche vers l’aorte (en général : 5.25L/min)
- RVP : l’opposition du vaisseau à l’écoulement du sang, soit par la vasodilatation ou la vasoconstriction (ex : diminution du diamètre (vasoconstriction) = augmentation de la résistance)
- FC : rapidité de contraction du coeur
- VE : volume d’éjection de sang par le ventricule gauche à chaque systole (dépend du tonus veineux (sang qui entre dans le coeur) et du volume sanguin (qui ne change pas rapidement)
- TA est directement proportionnelle au volume sanguin
Sur quoi agissent chacune des classes d’antihypertenseur?
- Soit sur le DC ou sur la RVP (ou les deux)
- Diurétiques : à court terme (diminution du volume circulant = diminution du débit cardiaque (diminution du volume d’éjection)), à long terme (vasodilatation = diminution de la RVP)
- DC : BCC (vérapamil, diltiazem), BB, diurétiques
- RVP (en causant une vasodilatation) : diurétiques, agents vasodilatateurs (hydralazine), agents centraux (clonidine, méthyldopa), BCC (DHP), IECA, ARA, a-bloquants
- Il est possible de combiner différentes classes d’antihypertenseurs pour avoir un meilleur effet sur la pression artérielle (car ils peuvent avoir des mécanismes d’action complémentaires)
Antihypertenseurs : efficacité, tolérabilité, protection des organes cibles?
- Efficacité : ils ont tous une efficacité similaire (diminution 10mmHg la systolique, 5mmg la diastolique)
- BCC de type DHP : effet vasodilatateur très puissant = seraient + efficaces pour diminuer la pression artérielle
- Tolérabilité : ARA sont les mieux tolérés > IECA, BCC sont bien tolérés (malgré OMI), diurétiques et BB sont moins bien tolérés (+ d’effets secondaires métaboliques)
- BB : causent une bradycardie (diminuent déjà le DC, mais parfois trop)
- Protection des organes cibles : IECA et ARA (protecteurs au niveau du rein en diminuant la pression intra-glomérulaire, protègent le coeur après un infarctus en empêchant le remodelage du ventricule, ralentissent la progression d’IC), BCC ont été moins étudiés, BB (diminuent la mortalité, protègent moins bien contre les complications de l’HTA), diurétiques (pas uniforme, Chlortalidone et Indapamide > HCTZ)
Bêta-bloquants?
- Ne sont pas le 1er choix en HTA (surtout pas chez > 60 ans et +, car la protection cardiovasculaire est controversée)
- Surtout chez les patients qui ont fait un infarctus ou qui font de l’IC : diminue mortalité
- Mais quand même utilisés en HTA (car certaines personnes ont une activation inappropriée du SN sympathique), tremblements, migraines
- Activation du SN sympathique à court terme = ok, mais de façon chronique = pas avantageux
Qu’entraînent la stimulation des récepteurs B1 et B2?
- Stimulation B1 du coeur : augmente FC (effet inotrope +), augmente la fréquence de contraction (effet chronotrope +), augmente la conduction de l’influx au noeud AV (effet dromotrope +)
- Blocage B1 du coeur : effet antihypertenseur
- Stimulation B2 des muscles lisses des poumons et des vaisseaux : vasodilatation (blocage = vasoconstriction = effet secondaires, surtout avec les non-sélectifs)
- Stimulation B2 des muscles et du foie : glycogénolyse (réserve de glycogène s’en vont dans le sang)
- Au foie : cause aussi une glyconéogénèse (synthèse de glucose) = participe à augmenter la glycémie avec la glycogénolyse
- Stimulation B2 du pancréas : favorise sécrétion insuline, glucagon
- Stimulation B3 : entraînerait la lipolyse (dégradation des lipides) et l’augmentation des acides gras libres dans le sang
Mécanisme d’action des BB?
- Viennent se fixer au récepteur B (B1 ou B2 selon l’affinité) = empêche les catécholamines de venir se fixer
- Fixation au récepteur B1 du coeur : diminue FC, DC, VE
- Effets ne se produisent pas instantanément (stimulation de l’arc baroréflexe (système compensatoire) = activation du SN sympathique = stimulation des récepteurs a-adrénergiques qui cause la vasoconstriction des vaisseaux en périphérie = augmentation RVP (temporaire, quelques heures/jours), puis RVP finit par diminuer et la fixation des catécholamines va ensuite être inhibée = diminution de la pression
- Blocage des récepteurs B1 = inhibe la production de rénine par les cellules juxta-glomérulaires = empêche l’activation du SRAA = contribue à l’effet hypotenseur
- Demi-vie biologique > demi-vie plasmatique
- Ils ne diminuent pas tous la pression de la même façon (certains agissent + sur la FC, d’autres sur la RVP)
Cardio-sélectivité et cardio-spécificité des BB?
- Cardio-sélectivité : capacité d’aller agir préférentiellement sur les récepteurs B1 du coeur (vs. les non-sélectifs qui agissent aussi sur les B2 des poumons et des vaisseaux = effets secondaires)
- Ne sont pas cardio-spécifiques : car ils ne sont pas capables d’éliminer complètement l’action sur les B2 (à haute dose = également action sur B2)
- Moins d’effets secondaires avec les BB cardio-sélectifs, aussi moins d’effets métaboliques néfastes (glycémie, cholestérol) (utiles chez patients diabétiques, asthmatiques, avec une maladie vasculaire périphérique ou du Raynaud)
- Rétablissement suite à une hypoglycémie se fait plus facilement avec un BB cardiosélectif : les favoriser chez un patient traité à l’insuline
- BB non-sélectifs : bloquent aussi B2 = bronchoconstriction et vasoconstriction des muscles lisses = effets secondaires
Liposolubilité et hydrosolubilité des BB?
- Médicament liposoluble a + de chances d’avoir des effets indésirables au SNC (car il y pénètre) : cauchemars, insomnie, léthargie, confusion, dépression (mais ces effets surviennent aussi parfois avec ceux hydrosolubles)
- BB hydrosoluble : éliminé inchangé dans l’urine, mauvaise absorption (mais une bonne F : faible effet de 1er passage), nécessite un ajustement en IR
BB avec une activité sympathomimétique intrinsèque?
- Ce sont des agonistes partiels
- Fixation au récepteur B1 de façon moins importante = prévient effets secondaires (ex : bradycardie excessive)
- Agoniste : va se fixer sur le récepteur B1 lorsque la noradrénaline est absente ou en faible quantité (rythme cardiaque lent) = augmente FC
- Antagoniste : va entrer en compétition avec la noradrénaline pour aller se fixer au récepteur B1 (lorsque le rythme cardiaque est rapide), s’il réussit à se fixer = diminue FC
- Agoniste au niveau des récepteurs B2 = effet vasodilatateur (diminue RVP) : intéressant dans une maladie vasculaire périphérique comme le Raynaud, claudication intermittente
Quels sont les effets cliniques des BB?
- Effets métaboliques (qui vont souvent devenir des effets secondaires qu’on leur reproche) : effets moins néfastes avec cardiosélectifs et les 3e génération
- Blocage récepteurs B2 au niveau du pancréas = inhibe la sécrétion d’insuline = augmente glycémie (risque augmenté de développer du diabète)
- Apport sanguin diminué au niveau des extrémités = diminution de la prise de glucose par les muscles = augmente résistance à l’insuline
- Activité anormale du cholestérol : diminuer HDL et augmenter triglycérides (effet moins important avec cardiosélectifs, agonistes partiels, avec une activité sur les a1, nébivolol)
- Diminue la sécrétion de rénine = inhibe l’activation du SRAA = on diminue les événements cardiovasculaires
- Diminution lipolyse (inhibe la dégradation des lipides en acides gras libres dans le sang)
- Diminue FC, DC, activité sympathique, augmente RVP
Quels sont les effets indésirables des BB?
- Bronchospasmes chez les patients asthmatiques (surtout avec les BB non-sélectifs ou cardiosélectifs à haute dose)
- Bradycardie (normale que le rythme cardiaque diminue, mais il faut monitorer pour ne pas qu’il diminue trop)
- Peut masquer les signes d’une hypoglycémie chez le patient diabétique (tachycardie, tremblements : par la diminution de la FC)
- Favoriser BB cardiosélectifs chez les patients diabétiques traités à l’insuline
- Dysfonction érectile (moins de sang qui se rend au niveau du pénis en raison de la baisse de la pression)
- Effets au SNC (surtout avec les liposolubles) : cauchemars, insomnie, dépression, fatigue
- Diminution de la tolérance à l’effort (car le patient ne peut pas augmenter sa FC autant que nécessaire)
Quelles sont les contre-indications des BB?
- Bradycardie sinusale ou maladie du sinus (problème de conduction)
- Bloc AV de 2e ou 3e degré (problème de conduction)
- Prudence chez les patients avec un myocarde anormal
- IC non maîtrisée
- Éviter non-sélectifs si asthme/MPOC sévère (utilisation avec prudence des cardiosélectifs, mais il y d’autres classes à privilégier)
- Raynaud ou maladie vasculaire périphérique sévère : empire la vasoconstriction (privilégier les cardiosélectifs)
- Prudence chez les patients âgés : effets SNC, prévient moins bien les complications cardiovasculaires (ex : ACV)
- Effet rebond possible si on les arrête soudainement (tachycardie, HTA, nervosité), car il y a une augmentation de la densité des récepteurs B = donc beaucoup de catécholamines peuvent aller se lier : diminution progressive pendant 1-2 semaines jusqu’à la plus petite dose
