Cardio-vasculaire I Examen II

Question 1

Est-ce qu’une monothérapie est efficace dans le traitement de l’HTA?

Answer 1

Oui (mais chez seulement 50%, la plupart vont avoir besoin d’au moins 2 médicaments pour contrôler leur pression)

Question 2

Quel est le mécanisme de contrôle de la pression artérielle?

Answer 2

• Diminution de la pression artérielle :
  1) Active le SN sympathique = libération adrénaline et noradrénaline = active les récepteur B1 adrénergiques du coeur = augmente le débit cardiaque = augmente la pression sanguine
• Active aussi les récepteurs a1 adrénergiques des muscles lisses des vaisseaux = vasoconstriction = augmente la résistance périphérique = augmente la pression sanguine
  2) Diminution du flot sanguin rénal = sécrétion de rénine = active l’angiotensine II = augmente la résistance périphérique (vasoconstriction) = augmente la pression sanguine
• Angiotensine II stimule aussi la sécrétion d’aldostérone
  3) Diminution de la filtration glomérulaire = rétention de sodium et d’eau = augmente le volume sanguin = augmente la pression sanguine
• Aldostérone permet aussi une rétention de sodium et d’eau

Question 3

Qu’est-ce que la vasodilatation entraîne?

Answer 3

Diminue la résistance périphérique (moins de frottement de la part du sang sur la paroi des vaisseaux) = diminue la pression artérielle

Question 4

Décrit les récepteurs adrénergiques?

Answer 4

• Ce sont des récepteurs métabotropiques (couplés aux protéines G)
• 2 types : a et B
• alpha : a1 (produit inositol triphosphaye (IP3) et diacylglycérol (DAG) via Gq), a2 (inhibe l’AMPc via Gi)
• bêta : B1, B2, B3 (activent la formation d’AMPc via Gs)

Question 5

Quelle est la distribution des récepteurs adrénergiques?

Answer 5

*Stimulation : par un agoniste (ex : catécholamines (noradrénaline, adrénaline)
*Blocage : par un antagoniste (on vient éliminer l’effet du SN sympathique)
-Muscles lisses des vaisseaux : a1
S = vasoconstriction, B = vasodilatation
-Coeur (myocarde) : B1
S = effets inotrope (fréquence cardiaque) et chronotrope (force de contraction) positifs, B = effets inotrope et chronotrope négatifs
-Poumons : B2
S = bronchorelaxation, B = bronchoconstriction
-Reins : B1 > B2
S = augmente la sécrétion de rénine, B = diminue la sécrétion de rénine
*B3 : seraient présents dans les adipocytes et le coeur, responsables du métabolisme des acides gras

Question 6

Que font les B-bloquant?

Answer 6

-Viennent bloquer les récepteurs B1 = diminution fréquence cardiaque et de la force de contraction du coeur, diminution de la sécrétion de rénine (car ils sont aussi présents au niveau des reins)

Question 7

Relation structure activité des antagonistes des récepteurs adrénergiques B?

Answer 7

1) Amine secondaire (NH) donne une activité optimale
2) Sur l’amine : groupement aliphatique assez volumineux est essentiel (isopropyle, terbutyle)
3) Fonction éther (oxy) entre le cycle aromatique et la chaîne latérale = augmente l’activité (mais n’est pas essentielle)
* La majorité des produits sont des dérivés aryloxypropranolamines
4) OH est essentiel pour l’activité : sur la chaîne latérale (stéréochimie est importante, configuration S + puissante)
5) Un cycle aromatique est nécessaire (comporte différents substituants qui vont influencer sa liposolubilité et ses propriétés pharmacocinétiques : CH3, OH, cycle aromatique, cycle aliphatique)

Question 8

Quand on retrouve un ou des cycles aromatiques sur une molécule, c’est métabolisé par?

Answer 8

CYP2D6 (souvent)

Question 9

Quel est le problème avec les antagonistes B non-sélectifs?

Answer 9

Ils bloquent les récepteurs B1 au niveau du coeur, mais aussi les B2 au niveau des bronches (donc chez les patients asthmatiques = bloquent les récepteurs B2 des muscles lisses des bronches = bronchoconstriction = déclenchent une crise d’asthme)

Question 10

Quelle est la particularité pour avoir une sélectivité pour les récepteurs B1 cardiaques?

Answer 10

L’amine doit être en position para sur le cycle aromatique, ce qui fait en sorte qu’il y a une liaison hydrogène supplémentaire

Question 11

Quelle est la particularité des molécules qui sont des antagonistes B et antagoniste a1 à la fois?

Answer 11

• Si groupement terbutyle ou isopropyle sur l’amine = abolit l’effet sur les récepteurs alpha
• Si on ajoute des groupes arylalkyles sur l’azote = affinité pour les récepteurs alpha (antagoniste, sans effet agoniste)

Question 12

Que font les a-bloquant?

Answer 12

• Empêchent l’action des catécholamines
• Blocage des récepteurs a1 = vasodilatation des veines et des artères = diminution de la résistance périphérique = diminution de la pression artérielle
• On remarque aussi une diminution de la pré-charge
• Souvent efficaces en association avec un diurétique : provoquent une rétention hydrosodée

Question 13

Relation structure activité des antagonistes des récepteurs adrénergiques a1?

Answer 13

1) Structure bicyclique de type quinazoline
2) Amine en position 4 sur le double cycle est essentielle : détermine l’affinité pour le récepteur a1
3) Cycle pipérazine (non essentiel à l’activité), le substituant sur l’azote du cycle pipérazine détermine les propriétés pharmacocinétiques
* pKa entre 6.5 à 7.3 : neutre au pH physiologique

Question 14

Que font les sympatholytiques centraux?

Answer 14

• Agissent au niveau central en stimulant les récepteurs adrénergiques a2 pré-synaptiques = diminution (par un phénomène de rétroaction négative) de la relâche des catécholamines = diminution de la stimulation sympathique = diminution de la résistance périphérique = diminution de la pression
• Également une légère diminution de la sécrétion de rénine

Question 15

Quel est le rôle du calcium dans l’organisme?

Answer 15

• Joue un rôle dans la contraction musculaire, la coagulation sanguine, la transmission synaptique
• Calcium entre dans les cellules myocardiques ou au niveau des muscles squelettiques = se lie à la troponine C = contraction musculaire (ou au niveau des muscles vasculaires, se lie à la calmoduline)
• Entrée du calcium dans la cellule : récepteurs dépendants, récepteurs voltage-dépendants (vont s’ouvrir suite à un signal électrique), transporteurs Na-Ca, diffusion passive (voie mineure)
• Calcium s’accumule dans la cellule dans la mitochondrie ou dans le réticulum sarcoplasmique

Question 16

Que sont les types de canaux calciques voltage-dépendants?

Answer 16

• L : dans les cellules musculaires lisses/squelettiques/ cardiaques, impliqués dans la contraction musculaire (5 sous-unités, ce sont sur les sous-unités a1 que les BCC vont agir)
• T : dans les cellules de type pacemaker, s’inactivent plus vite que les canaux de type L
• N : dans les neurones, impliqués dans la libération des neurotransmetteurs
• P : dans les cellules de Purkinje (du cortex cérébelleux)

Question 17

Comment fonctionnent les bloqueurs des canaux calciques?

Answer 17

• Ce sont des antagonistes des canaux calciques (ils ne bloquent pas directement le canal, mais se fixent à des sites spécifiques = inhibe le fonctionnement du canal, inhibe son ouverture)
• La fixation et l’affinité dépendent de l’état du canal : ouvert, repos, inactivé
• Empêchent la vasoconstriction = causent une vasodilation + prononcée au niveau des artérioles = diminution de la pression artérielle
• Entraîne aussi diminution FC, contractilité du coeur, conduction AV

Question 18

Relation structure activité des BCC de type 1,4-dihydropyridine?

Answer 18

1) Cycle 1,4-dihydropyridine est essentiel à l’activité (si on substitue l’azote ou qu’il y a une réduction ou une oxydation sur la cycle = abolit l’activité)
2) Groupements ester en position 3 et 5 : activité maximale
3) Cycle aromatique en position 4 : activité optimale (si on place un groupement alkyle ou non aromatique = diminue activité)
* Activité maximale lorsque les substitutions sont faites en ortho ou méta (para = diminue activité)
* Substituant possède une dimension qui vient stabiliser la molécule (perpendiculaire au cycle 1,4-dihydropyridine)

Question 19

Capacité de fixation des BCC?

Answer 19

-Vérapamil inhibe la fixation du Diltiazem et des 1,4-dihydropyridines (mais le Diltiazem et les 1,4-dihydropyridines augmentent leur capacité de fixation mutuelle)

Question 20

Comment fonctionnent les autres vasodilatateurs?

Answer 20

• Polaires, ionisés au pH physiologique
• Ouvrent les canaux K = sortie de K de la cellule vasculaire = hyperpolarisation = canaux voltage-dépendants sont bloqués (car le potentiel n’est plus normal) = empêche l’entrée de Ca dans la cellule = vasodilatation (relaxation des muscles lisses des artérioles, diminution de la résistance périphérique)
• Souvent dans le traitement de l’HTA grave, chez les patients intolérants aux BCC

Question 21

Quels sont les deux systèmes qui régulent au niveau cardiovasculaire?

Answer 21

• SN sympathique

- Système rénine-angiotensine-aldostérone

Question 22

Décrit le système rénine-angiotensine?

Answer 22

• Il régule la pression sanguine et le métabolisme des électrolytes
• Angiotensinogène –> transformée en angiotensine I par la rénine –> transformée en angiotensine II par l’enzyme de conversion de l’angiotensine –> liaison au récepteur AT1 = sécrétion d’aldostérone (augmente la réabsorption de Na et d’eau = augmente le volume circulant = augmente la pression artérielle), vasoconstriction (augmente la résistance périphérique = augmente la pression artérielle)

Question 23

Composantes du système rénine-angiotensine?

Answer 23

1) Angiotensinogène : glycoprotéine fabriquée au foie, sécrétée dans le sang, substrat à la rénine
2) Rénine : protéase glycoprotéique (enzyme qui vient cliver l’angiotensinogène pour former de l’angiotensine I): c’est l’étape limitante du système RAA
- Libération stimulée par : baisse de la pression artérielle, diminution de la perfusion (ischémie, diminution volume sanguin, hypotension), passage de la position couchée à debout, déplétion en sel, prostaglandines, agonistes B-adrénergiques (stimulation du SN sympathique), diminution de l’apport en Na ou de sa réabsorption
- Libération inhibée par : augmentation de la pression artérielle, passage de la position debout à coucher, inhibiteurs des prostaglandines, antagonistes B-adrénergiques, surcharge en sel, potassium, vasopressine, angiotensine II
- Produite par les cellules juxtaglomérulaires de l’artériole rénale afférente (cellules sensibles aux changements dans la pression artérielle et aux changements dans la concentration en Na et en Cl)
* Facteur qui diminue le volume de liquide circulant (ex : baisse de la pression artérielle, déshydratation, perte de liquide ou de sang) ou qui diminue la concentration en NaCl = stimule la sécrétion de rénine
- T 1/2 plasmatique : 80min
3) Angiotensine I : aucune activité biologique
4) Enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) :
- Aussi appelée carboxypeptidase dipeptidique ou kininase II (potentialise l’effet des bradykinines)
* On la retrouve à la surface des cellules endothéliales, surtout au niveau des poumons
- Enzyme peu spécifiques, peut hydrolyser plusieurs polypeptides (doivent contenir un groupement carboxylique libre, pas de proline comme acide aminé terminal)
- Enlève 2 acides aminés de la chaîne terminale carboxylique de l’angiotensine I = formation de l’angiotensine II (n’est pas une étape limitante)
- Dégrade aussi la bradykinine (puissant vasodilatateur) = inactive la bradykinine
* Quelqu’un qui prend un IECA = inhibe ECA = la bradykinine n’est pas dégradée = peut aller se lier sur le récepteur B2 = déclenche de la toux
5) Angiotensine II :
- Responsable de la vasoconstriction et de la sécrétion d’aldostérone
- Subit l’effet d’une protéase (aminopeptidase) = formation de l’angiotensine III (même effet sur la sécrétion d’aldostérone, pouvoir vasoconstricteur à 25%, 4x moins élevée que l’angiotensine II)
* Les 2 enzymes sont rapidement inactivées par des peptidases
- T 1/2 plasmatique : 1-2min
- Rôles : vasoconstriction (augmente RVP = augmente pression artérielle), sécrétion d’aldostérone (réabsorption Na, eau = augmentation du volume sanguin = augmente pression artérielle), augmente contractilité du coeur (stimule SN sympathique), stimule sécrétion de vasopressine (hormone anti-diurétique = réabsorption d’eau, maintien d’un volume intravasculaire), augmente tonus sympathique (augmente vasoconstriction)

Question 24

Récepteurs de l’angiotensine II?

Answer 24

• Récepteur AT1 : surtout par lui que les effets de l’angiotensine II sont médiés (vasoconstriction, stimuler la synthèse et la libération d’aldostérone, réabsorption du sodium au tubule rénal, augmentation de l’activité du SN sympathique, prolifération des cellules des muscles lisses vasculaires, stimule la libération de vasopressine, réduit débit sanguin rénal, inhibe la rénine rénale)
• Récepteur AT2 : stimule l’apoptose, croissance des cellules endothéliales, vasodilatation, différentiation et développement embryonnaire

Question 25

Comment fonctionnent les inhibiteurs directs de la rénine?

Answer 25

* Rénine : étape limitante, cible intéressante - Se lient à la rénine = empêche la conversion de l'angiotensinogène en angiotensine I = diminution d'activité de la rénine/angiotensine I/angiotensine II/ aldostérone

Question 26

Comment fonctionnent les IECA?

Answer 26

-Empêchent la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II par l'ECA = diminue la production d'aldostérone = diminue la réabsorption d'eau et de Na = diminue la stimulation du SN sympathique = vasodilatation diminue la résistance périphérique = diminution de la pression artérielle = augmentation des bradykinines (qui ne sont pas dégradées) = stimule les prostaglandines = toux sèche *Causent une inhibition complète et réversible de l'ECA

Question 27

Le développement des IECA?

Answer 27

- On veut le même mécanisme d'action que la carboxypeptidase A, mais on distance le Zn d'un acide aminé - Acide aminé terminal doit être une proline - Pour avoir une bonne inhibition : on doit distancer les acides carboxyliques (si on remplace un acide carboxylique par un thiol = on a l'activité IECA)

Question 28

Énalaprilate?

Answer 28

- 10x + actif que le Captopril - Mais faible F (mauvaise absorption en raison des 2 groupements COOH = moins liposoluble) - Molécule qui permet des interactions hydrophiles (=O), hydrophobes (cycle) et ioniques (NH) au site actif de l'enzyme

Question 29

Relation structure-activité des IECA?

Answer 29

- 3 catégories selon le groupement qui va se lier au zinc de l'enzyme (COOH : carboxyles, SH : sulfhydryles, PO2 : phosphoryles) 1) Partie terminale contient un COOH 2) Groupement central se lie au zinc de l'enzyme : le meilleure ligand est le thiol (SH : beaucoup d'effets secondaires) 3) Estérification du COOH ou de l'acide phosphinique : meilleure F orale 4) Si on ajoute des hétérocycles = on augmente les interactions hydrophobes = augmente l'effet inhibiteur * Effet optimal avec une configuration L

Question 30

Comment fonctionnent les ARA?

Answer 30

*Antagonistes du récepteur de l'angiotensine II -Ont un effet hypertenseur similaire aux IECA, mais sans les effets indésirables associés à l'accumulation de bradykinines (toux sèche) -Dérivé 5-imidazole qui a une activité antagoniste pour le récepteur AT1 -Entraînent un blocage + complète du système rénine-angiotensine en bloquant les récepteurs AT1 (ne sont pas + efficaces que les IECA en termes d'effet antihypertenseur, mais sont mieux tolérés)

Question 31

Relation structure-activité des ARA?

Answer 31

* On augmente l'effet antagoniste en substituant le cycle aromatique par des groupements lipophiles - Toujours un imidazole 1) Il doit y avoir un groupement acide sur le cycle aromatique (carboxyle, phényltétrazole, phénylcarboxylate), en position ortho pour activité optimale * Tétrazole : plus stable (non-métabolisé, meilleure liposolubilité et biodisponibilité) 2) Substituant n-butylique (chaîne latérale) : forme des liaisons hydrophobiques (peut être remplacé par un éther éthylique, propyle) 3) R : groupement capable de faire des liaisons ioniques, ion-dipole, dipole-dipole (acide carboxylique, méthylalcool, éther, chaîne aliphatique, benzimidazole)

Question 32

Quelle est la différence entre la biotransformation des IECA et des ARA?

Answer 32

- IECA : beaucoup par glucuronidation | - ARA : par les CYPs

Question 33

Quelle est l'utilité des diurétiques?

Answer 33

- Utilisés pour diminuer l'oedème et dans le traitement de l'HTA - Mécanisme d'action : favoriser l'élimination de l'eau en diminuant la réabsorption du Na et de son équivalent en eau (provoquent une augmentation de l'excrétion de sodium (natriurétique), augmentation de l'excrétion d'électrolytes et du volume d'eau correspondant pour préserver l'équilibre osmotique (diminution de leur réabsorption) * Leur efficacité dépend du site d'action au niveau du néphron, détermine aussi les effets indésirables

Question 34

Quel est le rôle de l'appareil juxtaglomérulaire et où est-il?

Answer 34

- Contrôle la pression et la concentration en sodium (se trouve entre l'artériole afférente du rein et le tubule contourné distal) - Glomérule : filtre le sang

Question 35

Diurétiques qui agissent au niveau du segment ascendant de l'anse de Henle?

Answer 35

- Les + puissants - En temps normal : accumulation de K+ dans la cellule, donc pour y remédier = le K+ diffuse vers la lumière = crée un potentiel positif = on va réabsorber des cations (Ca, Mg) - Se fixent sur le site de fixation du Cl sur le transporteur = inhibe le transporteur Na-K-2Cl = on inhibe la réabsorption de Na, K, Cl, Ca, Mg, eau = on augmente l'excrétion de cations divalents, de NaCl et d'eau - Branche large de l'anse de Henle (segment de dilution) : réabsorbe 20-25% du sodium filtré, mais est presque imperméable à l'eau = urine est + diluée

Question 36

Relation structure-activité des dérivés sulfonamides de l'acide anthranilique?

Answer 36

1) Substitution du NH2 et du cycle aromatique par des groupements liposolubles : augmente l'effet diurétique 2) Cycle aromatique doit être substitué par des fonctions acides et sulfonamides libres 3) Fonction amine doit être substituée

Question 37

Diurétiques qui agissent au niveau du tubule contourné distal?

Answer 37

- 10% du NaCl filtré qui est réabsorbé à cet endroit, imperméable à l'eau (donc la réabsorption du NaCl cause une dilution du liquide) - Il n'y a pas de rétrodiffusion du K+ vers la lumière = aucun potentiel de créer (donc ce n'est pas ce qui cause la réabsorption du Ca et Mg) - Mais le calcium est réabsorbé au niveau du tubule contourné distal : par un canal calcique au niveau apical et par un échangeur Ca-Na au niveau basolatéral (régulé par la parathormone (PTH)) - Inhibition du transporteur Na-Cl sur la membrane luminale en se fixant au site où le Cl se fixe habituellement = inhibe la réabsorption du NaCl = augmente excrétion NaCl = effet vasodilatateur sur les muscles lisses vasculaires * Augmentation de l'excrétion du K = sécrétion d'aldostérone dans le tubule contourné distal 1) Diminution de la pression artérielle par une diminution du volume (excrétion d'urine et de sodium), également une diminution du débit cardiaque (pour compenser, la résistance vasculaire va augmenter, puis il va y avoir une perte au niveau de l'effet sur le volume) * Après 6-8 semaines : débit cardiaque revient à la normale, résistance vasculaire diminue = vasodilatation (TA = DC x RVP, DC = FC x VE) VE : volume d'éjection ventriculaire 2) Se comporte davantage comme un vasodilatateur à long terme (moins de réactivité vasculaire, moins de réponse aux agents vasopresseurs (angiotensine II, noradrénaline, thromboxanes A2)), ouverture des canaux Ca-K (diminution de la concentration de Ca = vasodilatation), libération d'oxyde nitrique par l'endothélium = vasodilatation * Indapamide : est capable de bloquer canaux Ca et d'augmenter la libération locale de Pg E2 = vasodilatation - Effet peu dose-dépendant

Question 38

Relation structure-activité des thiazides?

Answer 38

1) Sulfonamide en position 7 : essentiel pour l'activité 2) Cycle aromatique doit être substituté en ortho (par rapport au sulfonamide) par un groupement électroattracteur (Cl, CF3, NO2) 3) Réduction de la liaison en position 3 : augmente activité de 10x, si on substitue avec une groupement lipophile à cet endroit = augmente liposolubilité et durée d'action 4) Substitution en position 2 par un alkyle : diminue polarité, augmente durée d'action * Thiazide : structure bicyclique, avec un sulfonamide d'incorporé dans un cycle

Question 39

Quelle est la particularité des dérivés des thiazides?

Answer 39

- Il n'y a pas de sulfone dans le cycle, mais un carbonyle (C=O) - + longue durée d'action

Question 40

Diurétiques qui agissent au niveau du tubule collecteur cortical (épargneurs de K)?

Answer 40

- Réabsorption terminale du Na (5%), la presque totalité du K+ y est sécrété - Endroit où l'aldostérone va agir (augmenter la réabsorption du Na et la rétention d'eau)

Question 41

Comment fonctionne les bloqueurs des canaux sodiques?

Answer 41

-Bloquent les canaux sodiques au niveau luminal en se liant à une portion du canal qui est chargée négativement (donc ils doivent être chargés positivement, la force de liaison va donc dépendre du pH) = empêche la réabsorption du sodium et empêche l'excrétion du potassium (épargneurs de K+)

Question 42

Quelles sont les causes d'HTA?

Answer 42

- On ne naît pas hypertendu, mais on le devient (à part certaines exceptions) - 60% mode de vie (sédentarité, mauvaise alimentation) - 35% génétique (on a le gène, mais il s'exprime quand on a un mauvais mode de vie) - 5% maladie sous-jacente (maladie rénale/thyroïdienne, abus d'alcool ( > 2-3 consommations/jour), utilisation de médicaments comme les AINS : HTA secondaire)

Question 43

Est-ce que l'HTA systolique et diastolique sont des facteurs de risque de MCV?

Answer 43

Oui, ils augmentent tous les deux le risque de MCV (mais surtout la systolique, indépendamment de la diastolique, ex : 180/60 est + dangereux que 120/95)

Question 44

Qu'est-ce que l'HTA?

Answer 44

* Un patient qui a une pression haute : on doit s'assurer qu'il la prenne régulièrement pour énoncer qu'il souffre d'HTA - C'est la pression du sang dans le système artériel, reflète la résistance que vont rencontrer les vaisseaux (dépend de la RVP) - Élévation persistante de la pression artérielle systolique et/ou diastolique, supérieure ou égale à 140/90mmHg - Pression systolique : tension exercée sur les parois de l'aorte lors de la systole ventriculaire, pression maximale du sang lors de son éjection par la contraction du ventricule gauche (dépend de la pré-charge et de la puissance de contraction du myocarde) - Pression diastolique : tension exercée sur les parois de l'aorte lors de la diastole ventriculaire, pression minimale du sang dans le réseau artériel lors du remplissage du coeur (diastole) * Pression pulsée : différence entre la PA systolique et la PA diastolique (> 50mmHg : incidence) * Pression moyenne : moyenne de toutes les pressions dans l'artère (PD + 1/3 PP ou 1/3 PS + 2/3 PD) * Près de 1 personne sur 4 qui en souffre, la prise en charge pourrait être améliorée (+ dépistage, + de traitement pour ceux dépistés, meilleur contrôle)

Question 45

L'HTA est un facteur de risque majeur pour quoi?

Answer 45

- Maladies coronariennes (50% d'IC, 25% d'infarctus du myocarde), maladies cérébrovasculaires (60-70% des AVC), défaillances cardiaques, insuffisance rénale (20%), maladies vasculaires périphériques (caudication intermittente, gangrène) * Angine qui dure + de 20-30 minutes : peut entraîner un infarctus du myocarde - Démence, dysfonction sexuelle * Risque de mortalité et morbidité cardiovasculaire

Question 46

Qu'est-ce qu'une ischémie et un ICT?

Answer 46

- Ischémie : diminution ou arrêt de l'apport sanguin à un tissu (prive les cellules d'oxygène et de nutriments nécessaires à leur bon fonctionnement) - ICT (ischémie cérébral transitoire) : dure 5-50 minutes, engourdissements/paralysie/troubles du language, déficit passager, avertissement pour le patient qu'il pourrait avoir un accident + grave (si on ne le traite pas, peut dégénérer en AVC)

Question 47

Quels sont les symptômes de l'HTA?

Answer 47

- Aucun symptôme (tueur silencieux), jusqu'à ce qu'il y ait des complications (cérébral, cardiaque, rénal) - Apparaît souvent entre la fin de la trentaine et le début de la cinquantaine, dépistage difficile et les patients sont moins observants aux MNPs et au traitement (car aucun symptôme) * Prévalence augmente avec l'âge (il faudrait traiter + agressivement les patients âgés)

Question 48

Quels sont les seuils pour traiter l'HTA et les cibles à atteindre selon les populations?

Answer 48

- Patients à risque élevé dans l'étude SPRINT : systolique > ou = à 130, cible : 120 ou - - Patients diabétiques : 130/80 ou +, cible : < 130/80 - Patients à risque modéré ou élevé (ont des lésions aux organes cibles ou des facteurs de risque cardiovasculaires) : 140/90 ou 135/85 (avec MPAC-OS) ou +, cible : < 140/90 ou < 135/85 - Patients à risque faible (sans facteurs de risque de MCV ou sans lésion des organes cibles) : 160/100 ou +, cible : < 140/90

Question 49

Pour qu'un traitement soit optimal, le patient doit prendre son médicament quand?

Answer 49

-Au moins à 80% du temps (en association avec les saines habitudes de vie)

Question 50

Quelles sont les différentes mesure de la pression artérielle? Comment la prend-on?

Answer 50

- MPAC (mesure de la pression artérielle en clinique) : de préférence = oscillométrique (appareil électronique ou digital), de rechange = auscultatoire (au mercure, anéroïde), professionnel avec le patient - MPAC-OS (mesure de la pression artérielle en clinique oscillométrique en série) : patient est laissé seul, prend 3 à 5 mesures consécutives, fiable (mais représente la tension repos), atténue l'effet l'effet du sarrau blanc (car les mesures qui suivent vont être moins élevées), donne aussi un bon indice sur les lésions des organes cibles - MAPA (monitoring ambulatoire de la pression artérielle) : sur 24h, on a des valeurs de pression avant/après les repas, durant la nuit * À privilégier lorsque la PA est élevée en clinique : permet de préciser le diagnostic, catégoriser l'HTA, vérifier les symptômes évocateurs d'hypotension, s'il y a une résistance au traitement antihypertenseur * Augmentation de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque le matin (entre 5-10h) : activation sympathique (+ de catécholamines, augmente l'adhésion plaquettaire, diminution activité fibrinogène, augmente le risque d'infarctus du myocarde et d'AVC - MPAD (mesure de la pression artérielle à domicile) : selon l'environnement du patient, à différents moments de la journée - On la prend dans un endroit calme, avec un tensiomètre, après 5 minutes assis, sans parler, sans avoir fumer ni consommer d'alcool

Question 51

Pression artérielle prise en clinique?

Answer 51

- Souvent des erreurs - Alimentation récente, conversation pendant la mesure, mouvement, fréquence cardiaque trop basse (< 60 battements/minute = dégonfle rapidement), mauvais choix de brassard (trop serré = surestime la mesure, trop grand = sous-estime la mesure) *Mesurer la circonférence du bras pour avoir la bonne grandeur * Obèse sévère : on peut prendre la pression à l'avant-bras (au niveau du poignet : on élève le bras & le poignet au niveau du coeur (coussins, bras croisés)), ou on utilise un brassard extra-large

Question 52

Quelle est la pathophysiologie de l'HTA?

Answer 52

Implique SN sympathique, système rénine-angiotensine-aldostérone, oxyde nitreux (NO), peptides vasoactifs (endothéline, vasopressine, prise en charge rénale du sodium), génétique

Question 53

Quelles sont les causes d'HTA secondaires?

Answer 53

* HTA survient après ces événements - Communes : maladie du parenchyme rénale, maladie rénovasculaire, apnée obstructive du sommeil, drogue ou alcool induit, aldostéronisme primaire - Rares : hypo/hyperthyroïdie, phéocromocytome, paragangliome, syndrome de Cushing, coarctation aortique (non diagnostiquée ou réparée), hyperparathyroïdie primaire, hyperplasie surrénale congénitale, acromégalie, syndrome d'excès de minéralocorticoïdes autres que l'aldostéronisme primaire

Question 54

Que sont les recommandations d'Hypertension Canada?

Answer 54

- Diagnostic de l'HTA devrait reposer sur des mesures hors-clinique (permet d'écarter l'hypertension de sarrau blanc ou l'hypertension masquée) * La meilleure mesure : celle à domicile, mais la meilleure des meilleures : MAPA (sur 24h) - Si mesures cliniques : on utilise la mesure de la pression artérielle en clinique de façon oscillométrique et en série (MPAC-OS) * Gens à risque élevé : on les traite agressivement, à des seuils et des cibles + basses * Les seuils sont maintenant basés sur le risque cardiovasculaire (et non juste l'âge) - À la première visite : 180/110 ou + --> hypertension (si sx = on envoie consulter le médecin de famille, sans sx = on l'envoie à l'urgence) - Si MPAC-OS : 135/85 ou + ou MPAC : 140/90 ou + --> on fait des mesures hors-cliniques (MAPA de préférence, MPAD en série), si les mesures sont > 135/85 = HTA * Sinon, c'était probablement le syndrome du sarrau blanc - Si MPAC-OS < 135/85 ou MPAC < 140/90 : pas d'HTA

Question 55

Hypertension du sarrau blanc?

Answer 55

- Belles valeurs de pression à la maison (< 140), mais une valeur haute en clinique (> 140) - Facteurs : sexe féminin, âge mûr ou avancé, pas de tabagisme, grossesse (suivi + étroit), hypertension légère, diagnostic récent d'hypertension et petit nombre de mesures courantes de la pression en clinique, absence de signes et symptômes de lésions des organes cibles - Avec MAPA : pression artérielle < 125-130/80mmHg, prévalence de facteurs de risque métaboliques, atteinte d'organes cibles, développement HTA et diabète de type 2, risque cardiovasculaire augmenté * Existe hypertension nocturne : PA élevée seulement la nuit (souvent chez les travailleurs de nuit hypertendus)

Question 56

Hypertension masquée?

Answer 56

- Valeurs hautes à la maison (> 140), mais de belles valeurs en clinique (< 140) - Facteurs de risque : âge mûr ou avancé, sexe masculin, IMC élevé, diabète, tabagisme, abus d'alcool, valeurs en cliniques normales mais élevées, hypotension orthostatique, hypertrophie du ventricule gauche, artériopathie oblitérante périphérique - On doit la prendre en charge, car elle est associée à un risque cardiovasculaire élevé - Entraîne l'augmentation de la prévalence et des facteurs de risque métaboliques (intolérance au glucose, diabète de type 2, dyslipidémies, obésité), dommages rénaux/ vasculaires/cardiaques

Question 57

Adoption de la diète DASH?

Answer 57

- Diète méditerranéenne - But : prévenir ou diminuer la pression artérielle - Riche en légumes, fruits, produits laitiers allégés, Mg, Ca, K, protéines, fibres - Faible en gras, gras saturés, cholestérol * Existe les épices DASH : épices qui vont donner du goût aux aliments, sans sel

Question 58

Perdre du poids et maintenir un poids santé?

Answer 58

- Les gens obèses ou avec un surplus de poids devraient perdre du poids = diminution du tour de taille = pression redevient davantage normale (par la pratique d'activité physique et des changements au niveau alimentaire) * Personne normotendue ou hypertendue devrait un IMC entre 18.5 et 24.9kg/m2 (poids santé)

Question 59

Diminuer la consommation de sel?

Answer 59

- Dans l'organisme, le sel est présent pour préserver l'équilibre liquidien, si il est en trop grande quantité = augmente le volume d'eau ou de liquide = entraîne une pression sur la paroi des vaisseaux = augmente le risque de lésions - Dans les aliments : rehausser le goût, conserver les aliments et les transformer - Si on coupe le sel ajouté, il faut quand même que les patients apprennent à lire les étiquettes, car on coupe seulement 11% du sel ajouté - Il faut 8-12 semaines avant de s'habituer à une alimentation moins riche en sel - On devrait consommer environ 1500mg/jour (entre 9 et 50 ans, limite : 2300mg de sel/jour ou moins), cible < 2g/jour - Plus on consomme de sel dans notre alimentation = plus la tension artérielle systolique et diastolique augmentent - Le risque cardiovasculaire augmente chez un hypertendu s'il consomme 6g/jour de sel et + * Potassium : contre-carre l'effet du sodium, plus on en excrète = plus la pression diminue, le risque cardiovasculaire diminue si on consomme beaucoup de potassium

Question 60

Modérer la consommation d'alcool?

Answer 60

- Homme : 2 consommations/jour | - Femme : 1 consommation/jour

Question 61

Cesser ou s'abstenir de fumer?

Answer 61

- Tabagisme : facteur de risque cardiovasculaire important | - Effet immédiat : augmente la pression artérielle

Question 62

Pratique d'activité physique de façon régulière?

Answer 62

- Activité physique de type aérobie : plus le patient est hypertendu, plus cela va être bénéfique pour lui, diminue pratiquement la pression comme une pilule - Activité physique en entraînement en résistance * On peut apprendre au patient à bien respirer = diminution de la tension artérielle (inspire 3s, expire 3s : 6-8 cycles/min, pendant 1min) * On va favoriser un seul changement à la fois pour favoriser l'observance

Question 63

Médicaments qui influencent défavorablement la pression artérielle?

Answer 63

- Analgésiques non-narcotiques : AINS, aspirine, inhibiteurs sélectifs de la COX-2 - Sympathomimétiques : décongestionnants, cocaïne, médicaments pour perdre du poids - Stimulants : méthylphénidate, dexméthylphénidate, dextroamphétamine, amphétamine, méthamphétamine, modafinil - Corticostéroïdes, stéroïdes anabolisants - Alcool - Contraceptifs oraux - Réglisse - Produits naturels - Cyclosporine, tacrolimus - Érythropoïétine - Suppléments alimentaires en MVL : éphédra, orange amère, ma-huang - Inhibiteurs monoamine oxydase, ISRS et INRS

Question 64

Étude SPRINT?

Answer 64

- Traitement intensif qui permet une bonne diminution de la pression artérielle systolique (< 120mmHg) - Chez les patients à risque élevé, âgés de 50 ans et +, qui ont une pression artérielle systolique de 130mmHg et + - Cible : d'avoir une pression artérielle systolique de 120mmHg ou - - Utilisation MPAC-OS (3 mesures (intervalle de 1 minute entre chacune) après 5 minutes de repos seul dans une pièce) - À qui s'applique ce traitement intensif (les patients doivent donner leur consentement, car on instaure une pilule de +) : maladie cardiovasculaire clinique ou subclinique, maladie rénale chronique (CL < 60mL/min), risque de MCV (Score de Framingham) à 15% et +, âgé de 75 ans et + - Traitement intensif peut entraîner de l'hypotension, détérioration rénale, déséquilibre du K+ (surveiller l'hypotension orthostatique : on prend la pression assis et debout, différence de 20mmHg et +) - À qui ne s'applique le traitement intensif : IC, IM au cours des 3 derniers mois, indication pour des BB, personne âgée en établissement, diabète non sucré, antécédent d'AVC, DFGe < 20mL/min, absence de volonté ou difficulté à respecter un traitement avec plusieurs médicaments, pression systolique debout < 110mmHg, incapacité de mesurer correctement la pression systolique, causes secondaires d'hypertension connues - Objectif : obtenir un PAS < 120mmHg avec MPAC-OS chez les patients à risque cardiovasculaire (sans diabète, pas d'AVC, pas d'IC), pour diminuer les événements cardiovasculaires (avec un risque d'hypotension, d'IRA et de débalancement des électrolytes)

Question 65

Quels antihypertenseurs sont un peu moins bien tolérés (+ d'effets indésirables)?

Answer 65

Bêta-bloquants et diurétiques

Question 66

Quel est l'intérêt d'utiliser les diurétiques dans le traitement de l'HTA?

Answer 66

- Souvent utilisés, surtout les thiazides ou les analogues thiazidiques - 1ère ligne de traitement selon les lignes directrices (monothérapie ou combinaison) : HTA systolo-diastolique ou systolique isolée - Aussi utilisés pour traiter les maladies causant de l'oedème (diurétiques de l'anse), glaucome, MAM (inhibiteur de l'anhydrase carbonique) - Bien toléré - Efficace pour diminuer la pression artérielle et les événements cardiovasculaires

Question 67

Quelles sont les fonctions du rein?

Answer 67

- Unité fonctionnelle et structurelle = néphron - Régulation (gestion des déchets, équilibre acido-basique/hydrique/électrolytique), endocrine (synthèse rénine, érythropoïétine), métabolique - Chaque partie du néphron possède des transporteurs différents et une capacité de réabsorption de l'eau et des ions différente * Tubule contourné proximal : réabsorption Na, Cl, phosphate, bicarbonate, glucose, acides aminés * Partie descendante de l'anse : réabsorption eau * Partie ascendante de l'anse : réabsorption Na, K, Cl * Tubule contourné distal : réabsorption Na, eau (par l'influence de l'ADH), Ca (sous l'influence de la parathormone) * Tubule rénal collecteur : réabsorption Na

Question 68

Quel est le mode d'action général des diurétiques?

Answer 68

-Entraîne une diurèse : augmentation de l'excrétion de l'eau -Entraîne une natriurèse : augmentation de l'excrétion du Na en inhibant sa réabsorption (car habituellement, 99% du Na est réabsorbé) = diminution du volume circulant (moins de sang) = diminution de la pression artérielle et/ou l'oedème *Pour avoir leur action, les médicaments doivent avoir été sécrétés par les tubules ou filtrés par le glomérule pour atteindre la lumière

Question 69

Effets indésirables des diurétiques de l'anse?

Answer 69

- Hyponatrémie : on inhibe la réabsorption du Na = il est éliminé - Hypokaliémie : on inhibe la réabsorption du K = il est éliminé (mais l'aldostérone permet la réabsorption d'une partie du Na, mais tout le K est éliminé)

Question 70

Quelles sont les indications des diurétiques de l'anse?

Answer 70

- Ne sont pas de bons antihypertenseurs : vont traiter l'hypertension si la CL < 30mL/min - Hypervolémies (maladies qui augmentent le volume) : IC, cirrhose hépatique - Oedème

Question 71

Quelles sont les contre-indications des diurétiques de l'anse?

Answer 71

- Déshydratation - Hypovolémie - Obstruction des voies urinaires (on veut augmenter le débit urinaire, si obstruction = pas l'idéal) - Allergie aux sulfamidés - Encéphalopathie hépatique : on peut les utiliser pour traiter l'ascite chez les patients cirrhotiques, mais si altération trop important des électrolytes ou du volume = met le patient à risque d'encéphalopathie hépatique

Question 72

Quels sont les effets indésirables des diurétiques de l'anse?

Answer 72

- Perte hydrosodée (déshydratation, IR, hypovolémie, hypotension orthostatique (attention chez les patients âgés)) - Hypomagnésémie, hypocalcémie, hypokaliémie (signes et symptômes peu spécifiques : soif intense, nausées, constipation, polyurie, crampes musculaires, arythmies, trouble de la conduction, torsades de pointe) * Kaliémie normale : 3.3-5.3mmol/L - Hyperuricémie - Ototoxicité (toxique au niveau de l'oreille = affecte l'audition, à haute, si IR, si combinaison avec d'autres médicaments otoxotiques (ex : aminosides (gentamicine))) - Réaction d'hypersensibilité (néphrite interstitielle aiguë allergique, réaction croisée avec les sulfamidés (surtout avec les dérivés de l'acide anthranilique))

Question 73

Quelles sont les interactions avec les diurétiques de l'anse?

Answer 73

- Diurétiques thiazidies : hypokaliémie (accentue les effets indésirables) - Digoxine : les diurétiques de l'anse causent une hypokaliémie = augmente le risque digitalique (arythmies, torsades de pointe) - Lithium : augmente la toxicité en raison de son élimination rénale

Question 74

Quel est le suivi au niveau des diurétiques de l'anse?

Answer 74

-Pression artérielle -Électrolytes -Fonction rénale (créatinine, DFGe) -Statut liquidien (poids, in, out) -Audition (si hautes doses utilisées) *Fréquence : avant l'introduction, 10 jours après l'introduction ou 10 jours après un changement de dose (selon le contexte clinique, mais au moins 1 fois/année)

Question 75

Diurétiques du tubule contourné distal et crise de goutte?

Answer 75

-Groupement SO2NH2 du diurétique qui va être filtré par le glomérule et sécrété par les cellules tubulaires = entre en compétition avec le système de sécrétion d'acide = peut y avoir une augmentation de la concentration d'acide urique = patients prédisposés : augmentation du risque de crise de goutte

Question 76

Quelles sont les indications des diurétiques thiazidiques?

Answer 76

- HTA (mais diminution de l'efficacité s'il y a une atteinte de la fonction rénale, si CL < 30mL/min = changer pour un diurétique de l'anse, si CL < 10mL/min = éviter) * IRC : diminution de la sécrétion des thiazides dans le tubule rénale et il y a moins de Na filtré = on inhibe la réabsorption d'un faible % de Na = ne permet pas de bien contrôler la pression artérielle (ce n'est pas appuyé par des références, mais par la compréhension du mécanisme d'action * Si le patient ne présente pas d'hypervolémie (oedème) : préférable d'utiliser des diurétiques thiazidiques même si la CL < 30mL/min, car ils sont plus efficaces pour contre l'HTA - Post AVC : utilisation est remise en question, c'est une question de dose (effets métaboliques : augmentation LDL, intolérance au glucose (augmente les glycémies chez les patients diabétiques), hypokaliémie (arythmies), dysfonction sexuelle, hyperuricémie) - Rétention/oedème important (dans un cas sévère d'IC ou lors d'une décompensation d'IC) : combinaison d'un diurétique de l'anse + diurétique thiazidique = synergie = augmente l'effet diurétique (augmente diurèse + natriurèse_ * Surveiller la balance hydrique, ions, fonction rénale (créat, DFGe), poids

Question 77

Quelles sont les contre-indications aux diurétiques thiazidiques?

Answer 77

- Hypotension - Hypovolémie - Allergie aux sulfamidés : ce sont des dérivés sulfamidés (intéragissent avec sulfonamides, sulfonylurés, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, dérivés de l'acide anthranilique) = évaluer les risques/bénéfices - Encéphalopathie hépathique - IR sévère

Question 78

Quels sont les effets indésirables des diurétiques thiazidiques?

Answer 78

- Hypokaliémie, hyponatrémie, hypomagnésémie, hypercalcémie - Alcalose métabolique - Hyperuricémie (risque de crise de goutte) - Impuissance - Hyperglycémie - Photosensibilité - Réactions d'hypersensibilité (agents sulfamidés) - Allongement de l'intervalle QT (hypokaliémie = risque d'allongement de l'intervalle QT) * Indapamide : inhibiteur sélectif du Iks

Question 79

Quel est le suivi avec les diurétiques thiazidiques?

Answer 79

- Pression artérielle - Électrolytes - Fonction rénale (créat, DFGe) * Fréquence : à la même fréquence que les diurétiques de l'anse (mais on les ajuste souvent moins fréquemment)

Question 80

Quelle est l'utilité de combiner un diurétique épargneur de K+ et un diurétique thiazidique (HCTZ)?

Answer 80

Permet de rééquilibrer l'effet indésirable d'hypokaliémie

Question 81

Quel est le rôle de l'aldostérone dans l'organisme?

Answer 81

* Hormone minéralocorticoïde - Stimulation par l'angiotensine II = sécrétion d'aldostérone par les glandes corticosurrénales = rétention Na+ et excrétion K+ - Antagoniste de l'aldostérone : bloque l'expression du canal sodique = excrétion de Na+ et rétention de K+ (effet hyperkaliémiant)

Question 82

L'efficacité des antagonistes de l'aldostérone?

Answer 82

- Plus la concentration d'aldostérone est élevée = plus la molécule antagoniste sera efficace (efficacité est proportionnelle à la concentration d'aldostérone) - Plus on augmente la dose = plus on est efficace pour diminuer la pression artérielle (mais on augmente l'hyperkaliémie, donc il faut monitorer les valeurs) * Plus un patient est IR : plus il est sensible à l'hyperkaliémie

Question 83

Quelles sont les utilisations en cliniques des épargneurs de potassium?

Answer 83

- Hypertension artérielle résistante (quand on a essayé 3 antihypertenseurs et +, de classes différentes (dont un diurétique) à la dose maximale tolérée et que les cibles ne sont pas atteintes) - Hypokaliémie - Insuffisance cardiaque : pour les antagonistes de l'aldostérone

Question 84

Quelles sont les contre-indications et les interactions des épargneurs de potassium?

Answer 84

- Contre-indications : IR sévère (créat > 221umol/L), IRA, hyperkaliémie sévère ( K+ > 5mmol/L) - Interactions : médicaments hyperkaliémiants (IECA, ARA), inhibiteurs puissants du 3A4

Question 85

Conseil par rapport aux diurétiques en général?

Answer 85

- Prise de préférence le matin (si plusieurs prises/jour : dernière prise vers 18h ou 15h pour éviter la nocturie) - Ne pas cesser brusquement si prise en IC pour de l'oedème - Effets indésirables : hypovolémie, étourdissements, peau sensible au soleil, perte hydrosodée (hyponatrémie, déshydratation) - Si diarrhées, vomissements : appeler le pharmacien (car il y a une perte de volume et de K+ = déshydratation) - Aliments riches en potassium : bananes, brocolis, oranges, tomates * Hypokaliémie : diurétiques de l'anse, thiazidiques * Hyperkaliémie : épargneurs de K+ - Effets métaboliques dépendants de la dose, hyperuricémie : diurétiques de l'anse et les thiazidiques

Question 86

L'utilisation des diurétiques en HTA?

Answer 86

- Largement utilisés, bien tolérés, efficacité démontrée - Parfois un traitement de première intention : diurétiques thiazidiques et les analogues thiazidiques (ex : Indapamide), sauf s'il y a des indications spécifiques pour d'autres classes * Diabète : IECA, IRA * Angine : BB * IC : IECA, BB

Question 87

Comment déterminer si le médicament va entraîner de l'acidose métabolique ou de l'alcalose métabolique?

Answer 87

- Les protons suivent le potassium * Si le médicament engendre de l'hypokaliémie = alcalose métabolique * Si le médicament cause une hyperkaliémie = acidose métabolique

Question 88

V ou F : tous les diurétiques entraînent une augmentation de la natriurèse?

Answer 88

Faux : ce n'est pas le cas des épargneurs de potassium (mais vrai pour les diurétiques de l'anse et les thiazidiques)

Question 89

V ou F : les diurétiques de l'anse sont ceux qui entraînent la plus grande élimination de sel?

Answer 89

Vrai : on inhibe la réabsorption de 20-25% du Na

Question 90

V ou F : les diurétiques de l'anse et les thiazides augmentent l'élimination de potassium?

Answer 90

Vrai : ils causent de l'hypokaliémie

Question 91

V ou F : l'amiloride diminue l'élimination potassique, donc il y a un risque d'hyperkaliémie?

Answer 91

Vrai : c'est un épargneur de K+

Question 92

V ou F : les diurétiques peuvent être associés entre eux?

Answer 92

Vrai : thiazides-épargneurs de potassium, thiazides-diurétique de l'anse, diurétique de l'anse-épargneur de potassium

Question 93

V ou F : l'amiloride agit au niveau du récepteur minéralocorticoïde du tubule rénal collecteur?

Answer 93

Faux : agit au niveau des canaux sodiques

Question 94

V ou F : l'efficacité thérapeutique d'un diurétique thiazidique dépend du site d'interaction au niveau du néphron?

Answer 94

Vrai : mais dépend aussi de l'effet vasodilatateur

Question 95

Quelle est la molécule à risque de gynécomastie?

Answer 95

Spironolactone (Aldactone)

Question 96

Quelle est l'équation de la pression artérielle et qu'est-ce que les paramètres signifient?

Answer 96

- TA = DC x RVP (DC = FC x VE) - TA : tension exercée par le sang sur la paroi vasculaire - DC : volume de sang éjecté par minute par le ventricule gauche vers l'aorte (en général : 5.25L/min) - RVP : l'opposition du vaisseau à l'écoulement du sang, soit par la vasodilatation ou la vasoconstriction (ex : diminution du diamètre (vasoconstriction) = augmentation de la résistance) - FC : rapidité de contraction du coeur - VE : volume d'éjection de sang par le ventricule gauche à chaque systole (dépend du tonus veineux (sang qui entre dans le coeur) et du volume sanguin (qui ne change pas rapidement) * TA est directement proportionnelle au volume sanguin

Question 97

Sur quoi agissent chacune des classes d'antihypertenseur?

Answer 97

* Soit sur le DC ou sur la RVP (ou les deux) - Diurétiques : à court terme (diminution du volume circulant = diminution du débit cardiaque (diminution du volume d'éjection)), à long terme (vasodilatation = diminution de la RVP) - DC : BCC (vérapamil, diltiazem), BB, diurétiques - RVP (en causant une vasodilatation) : diurétiques, agents vasodilatateurs (hydralazine), agents centraux (clonidine, méthyldopa), BCC (DHP), IECA, ARA, a-bloquants * Il est possible de combiner différentes classes d'antihypertenseurs pour avoir un meilleur effet sur la pression artérielle (car ils peuvent avoir des mécanismes d'action complémentaires)

Question 98

Antihypertenseurs : efficacité, tolérabilité, protection des organes cibles?

Answer 98

- Efficacité : ils ont tous une efficacité similaire (diminution 10mmHg la systolique, 5mmg la diastolique) * BCC de type DHP : effet vasodilatateur très puissant = seraient + efficaces pour diminuer la pression artérielle - Tolérabilité : ARA sont les mieux tolérés > IECA, BCC sont bien tolérés (malgré OMI), diurétiques et BB sont moins bien tolérés (+ d'effets secondaires métaboliques) * BB : causent une bradycardie (diminuent déjà le DC, mais parfois trop) - Protection des organes cibles : IECA et ARA (protecteurs au niveau du rein en diminuant la pression intra-glomérulaire, protègent le coeur après un infarctus en empêchant le remodelage du ventricule, ralentissent la progression d'IC), BCC ont été moins étudiés, BB (diminuent la mortalité, protègent moins bien contre les complications de l'HTA), diurétiques (pas uniforme, Chlortalidone et Indapamide > HCTZ)

Question 99

Bêta-bloquants?

Answer 99

- Ne sont pas le 1er choix en HTA (surtout pas chez > 60 ans et +, car la protection cardiovasculaire est controversée) - Surtout chez les patients qui ont fait un infarctus ou qui font de l'IC : diminue mortalité - Mais quand même utilisés en HTA (car certaines personnes ont une activation inappropriée du SN sympathique), tremblements, migraines * Activation du SN sympathique à court terme = ok, mais de façon chronique = pas avantageux

Question 100

Qu'entraînent la stimulation des récepteurs B1 et B2?

Answer 100

- Stimulation B1 du coeur : augmente FC (effet inotrope +), augmente la fréquence de contraction (effet chronotrope +), augmente la conduction de l'influx au noeud AV (effet dromotrope +) - Blocage B1 du coeur : effet antihypertenseur - Stimulation B2 des muscles lisses des poumons et des vaisseaux : vasodilatation (blocage = vasoconstriction = effet secondaires, surtout avec les non-sélectifs) - Stimulation B2 des muscles et du foie : glycogénolyse (réserve de glycogène s'en vont dans le sang) * Au foie : cause aussi une glyconéogénèse (synthèse de glucose) = participe à augmenter la glycémie avec la glycogénolyse - Stimulation B2 du pancréas : favorise sécrétion insuline, glucagon - Stimulation B3 : entraînerait la lipolyse (dégradation des lipides) et l'augmentation des acides gras libres dans le sang

Question 101

Mécanisme d'action des BB?

Answer 101

- Viennent se fixer au récepteur B (B1 ou B2 selon l'affinité) = empêche les catécholamines de venir se fixer - Fixation au récepteur B1 du coeur : diminue FC, DC, VE * Effets ne se produisent pas instantanément (stimulation de l'arc baroréflexe (système compensatoire) = activation du SN sympathique = stimulation des récepteurs a-adrénergiques qui cause la vasoconstriction des vaisseaux en périphérie = augmentation RVP (temporaire, quelques heures/jours), puis RVP finit par diminuer et la fixation des catécholamines va ensuite être inhibée = diminution de la pression - Blocage des récepteurs B1 = inhibe la production de rénine par les cellules juxta-glomérulaires = empêche l'activation du SRAA = contribue à l'effet hypotenseur * Demi-vie biologique > demi-vie plasmatique - Ils ne diminuent pas tous la pression de la même façon (certains agissent + sur la FC, d'autres sur la RVP)

Question 102

Cardio-sélectivité et cardio-spécificité des BB?

Answer 102

- Cardio-sélectivité : capacité d'aller agir préférentiellement sur les récepteurs B1 du coeur (vs. les non-sélectifs qui agissent aussi sur les B2 des poumons et des vaisseaux = effets secondaires) - Ne sont pas cardio-spécifiques : car ils ne sont pas capables d'éliminer complètement l'action sur les B2 (à haute dose = également action sur B2) - Moins d'effets secondaires avec les BB cardio-sélectifs, aussi moins d'effets métaboliques néfastes (glycémie, cholestérol) (utiles chez patients diabétiques, asthmatiques, avec une maladie vasculaire périphérique ou du Raynaud) * Rétablissement suite à une hypoglycémie se fait plus facilement avec un BB cardiosélectif : les favoriser chez un patient traité à l'insuline * BB non-sélectifs : bloquent aussi B2 = bronchoconstriction et vasoconstriction des muscles lisses = effets secondaires

Question 103

Liposolubilité et hydrosolubilité des BB?

Answer 103

- Médicament liposoluble a + de chances d'avoir des effets indésirables au SNC (car il y pénètre) : cauchemars, insomnie, léthargie, confusion, dépression (mais ces effets surviennent aussi parfois avec ceux hydrosolubles) - BB hydrosoluble : éliminé inchangé dans l'urine, mauvaise absorption (mais une bonne F : faible effet de 1er passage), nécessite un ajustement en IR

Question 104

BB avec une activité sympathomimétique intrinsèque?

Answer 104

* Ce sont des agonistes partiels - Fixation au récepteur B1 de façon moins importante = prévient effets secondaires (ex : bradycardie excessive) - Agoniste : va se fixer sur le récepteur B1 lorsque la noradrénaline est absente ou en faible quantité (rythme cardiaque lent) = augmente FC - Antagoniste : va entrer en compétition avec la noradrénaline pour aller se fixer au récepteur B1 (lorsque le rythme cardiaque est rapide), s'il réussit à se fixer = diminue FC * Agoniste au niveau des récepteurs B2 = effet vasodilatateur (diminue RVP) : intéressant dans une maladie vasculaire périphérique comme le Raynaud, claudication intermittente

Question 105

Quels sont les effets cliniques des BB?

Answer 105

- Effets métaboliques (qui vont souvent devenir des effets secondaires qu'on leur reproche) : effets moins néfastes avec cardiosélectifs et les 3e génération * Blocage récepteurs B2 au niveau du pancréas = inhibe la sécrétion d'insuline = augmente glycémie (risque augmenté de développer du diabète) * Apport sanguin diminué au niveau des extrémités = diminution de la prise de glucose par les muscles = augmente résistance à l'insuline * Activité anormale du cholestérol : diminuer HDL et augmenter triglycérides (effet moins important avec cardiosélectifs, agonistes partiels, avec une activité sur les a1, nébivolol) * Diminue la sécrétion de rénine = inhibe l'activation du SRAA = on diminue les événements cardiovasculaires * Diminution lipolyse (inhibe la dégradation des lipides en acides gras libres dans le sang) - Diminue FC, DC, activité sympathique, augmente RVP

Question 106

Quels sont les effets indésirables des BB?

Answer 106

- Bronchospasmes chez les patients asthmatiques (surtout avec les BB non-sélectifs ou cardiosélectifs à haute dose) - Bradycardie (normale que le rythme cardiaque diminue, mais il faut monitorer pour ne pas qu'il diminue trop) - Peut masquer les signes d'une hypoglycémie chez le patient diabétique (tachycardie, tremblements : par la diminution de la FC) * Favoriser BB cardiosélectifs chez les patients diabétiques traités à l'insuline - Dysfonction érectile (moins de sang qui se rend au niveau du pénis en raison de la baisse de la pression) - Effets au SNC (surtout avec les liposolubles) : cauchemars, insomnie, dépression, fatigue - Diminution de la tolérance à l'effort (car le patient ne peut pas augmenter sa FC autant que nécessaire)

Question 107

Quelles sont les contre-indications des BB?

Answer 107

- Bradycardie sinusale ou maladie du sinus (problème de conduction) - Bloc AV de 2e ou 3e degré (problème de conduction) - Prudence chez les patients avec un myocarde anormal - IC non maîtrisée - Éviter non-sélectifs si asthme/MPOC sévère (utilisation avec prudence des cardiosélectifs, mais il y d'autres classes à privilégier) - Raynaud ou maladie vasculaire périphérique sévère : empire la vasoconstriction (privilégier les cardiosélectifs) - Prudence chez les patients âgés : effets SNC, prévient moins bien les complications cardiovasculaires (ex : ACV) - Effet rebond possible si on les arrête soudainement (tachycardie, HTA, nervosité), car il y a une augmentation de la densité des récepteurs B = donc beaucoup de catécholamines peuvent aller se lier : diminution progressive pendant 1-2 semaines jusqu'à la plus petite dose

Question 108

Quelles sont les interactions des BB?

Answer 108

- BCC non-DHP : risque de bradycardie et d'arythmie (car on prolonge le temps que l'onde prend pour traverser le système électrique) - Clonidine : risque de bradycardie, car ils agissent sur le même système (monitorer FC), risque d'hypertension rebond si elle est utilisée à haute dose avec un BB et qu'elle est cessée (accumulation de catécholamines) : sevrer le BB pendant quelques jours avant de cesser la clonidine (qui sera elle aussi sevrée) - Digoxine : risque de bradycardie (monitorer FC) - Anti-arythmiques (amiodarone, disopyramide, inhibiteurs des cholinestérases) : prolongation de la conduction sinusale et AV

Question 109

Quels sont les 3 types d'antagonistes des canaux calciques?

Answer 109

- Dihydropyridines (DHP) : vont surtout causer une vasodilatation en bloquant les canaux calciques des muscles lisses = diminue RVP = diminue la pression * Artérioles sont + sensibles que les veines aux effets des BCC - Benzothiazépines (Diltiazem), phénylalkylamine (Verapamil) --> non-DHP : vont bloquer les canaux calciques des cellules cardiaques et entraîner une diminution de la fréquence cardiaque et de la conduction AV

Question 110

Effets qui peuvent survenir avec BCC DHP?

Answer 110

- Par l'action des barorécepteurs = BCC entraînent une stimulation du SN sympathique (mécanisme compensatoire) = tachycardie réflexe, augmentation légère de la FC (surtout lorsque des BCC à courte action sont utilisés = précipite un événement cardiaque, ex : angine instable) * Pas problématique en pratique, mais on fait attention lors d'un nouveau traitement/ajustement de dose chez les patients fragiles ou avec une FC élevée à la base - Également une légère activation du SRAA = libération de rénine = augmentation légère de la rénine plasmatique (mécanisme compensatoire) - Effet diurétique qui contribue à la diminution de la pression artérielle (vasodilatation de l'artériole afférente du rein = rein mieux perfusé = patient urine mieux, natriurèse)

Question 111

Effets des BCC sur le coeur?

Answer 111

- Diminuent tous les besoins en oxygène du coeur - DHP : diminuent la post-charge (diminuent la force contre laquelle le coeur doit travailler, augmentent la perfusion du coeur en vasodilatant les artères coronaires) - Non-DHP : diminuent en plus la contractilité du myocarde et la fréquence cardiaque

Question 112

Quels sont les effets indésirables des BCC?

Answer 112

* Varient entre DHP et non-DHP - Oedème périphérique (enflure au niveau des chevilles, causé par une dilatation pré-capillaire = redistribution du liquide) : fréquent avec DHP (moins avec non-DHP), effet dépend de la dose, limite souvent l'augmentation des doses, pour le diminuer = le prendre HS (retour veineux se fait mieux à l'horizontal, sinon = diminuer la dose) - Céphalées : vasodilatation des artérioles cérébrales = prend + de place et le crâne ne peut pas s'étirer = cause une pression = douleur - Hypotension (transitoire) : surtout avec formulations IV, mais parfois avec DHP (grande efficacité, diminuent beaucoup la pression) - Effets vasodilatateurs : flushing, bouffées vasomotrices - Dépression cardiaque ou bloc AV : avec les non-DHP (grave, mais rare) - Constipation : avec le Verapamil (car il cause une relaxation des muscles lisses intestinaux) - Hyperplasie des gencives : léger à sévère, localisée ou généralisée, gencives enflées/à consistance molle/qui saignent facilement/douloureux, peut survenir 1 mois à 3 ans après le début du BCC, traitement = cesser BCC ou chirurgie, important de maintenir une bonne hygiène * Inhibition de l'entrée du calcium = empêche la formation de collagénase = collagène s'accumule

Question 113

Quelles sont les contre-indications des BCC?

Answer 113

* Surtout avec les non-DHP (agissent au niveau cardiaque) : on demande un ECG avant de débuter le traitement - Bloc AV 2e ou 3e degré (car avec ces molécules, on diminue la conduction, donc on ne veut pas avoir un bloc AV complet (aucune conduction)) - Dysfonction ventriculaire gauche sévère (fraction d'éjection < 35%) - Maladie du sinus (problème dans la génération de l'effet pacemaker) * Mais si le patient porte un stimulateur cardiaque : pas une CI - IC (non-DHP et nifédipine) : effet inotrope négatif (peut aggraver l'IC)

Question 114

Quelles sont les interactions des BCC?

Answer 114

- Digoxine : augmentation des concentrations plasmatiques de digoxine si elle est prise en association avec un BCC non-DHP, par inhibition de la CL rénale ou extra-rénale (si on doit vraiment les combiner : monitore les concentrations de digoxine, diminuer la dose par prudence), risque de bloc AV complet et bradycardie - BB et non-DHP : risque de prolongation de la conduction AV, bradycardie - Lithium et non-DHP : fait varier les concentrations de lithium (à la hausse ou à la baisse), peut être neurotoxique (ataxie, tremblements, nausées, exacerbation des manies) * BCC : substrats du 3A4 (Diltiazem et Vérapamil sont aussi des inhibiteurs puissants du 3A4) - Inhibiteurs du 3A4 : risque d'augmentation des concentrations plasmatiques du BCC (vérifier les effets indésirables) - Jus de pamplemousse (inhibiteur modéré du 3A4) : surtout avec les médicaments qui ont une faible F (félodipine, nifédipine) * Amlodipine et non-DHP : les + sécuritaires

Question 115

Particularités des BCC?

Answer 115

- Élimination hépatique : IH = nécessite des ajustements - Aussi utilisés dans le traitement de l'angine (vasodilate artères coronaires), Raynaud (vasodilate les extrémités : surtout avec nifédipine) - Molécules très efficaces (favoriser les DHP)

Question 116

Qu'est-ce que de l'angine et un bloc AV?

Answer 116

- Angine : blocage temporaire d'une artère = diminue le flot sanguin = coeur doit travailler + fort - Bloc AV : conduction trop ralentie, on peut l'observer sur l'ECG (s'il n'y a plus de conduction = plus de contraction = bloc AV complet)

Question 117

Que permet le SRAA?

Answer 117

- Système neurohormonal qui permet le contrôle de la pression artérielle, régulé par les reins, contrôle les niveaux de Na/K/volume sanguin, aussi sous l'effet des barorécepteurs - Pratique à court (ex : hémorragie, déshydratation) : on va agir rapidement et rétablir l'homéostasie (s'active de façon chronique chez certaines personnes = peut entraîner des problèmes, ex : atteinte aux organes cibles) - Les SRAA sont indépendants les uns des autres et indépendants de la circulation sanguine de base

Question 118

Les médicaments qui agissent au niveau de l'angiotensine II permettent quoi?

Answer 118

- Permettent de protéger les organes cibles * Cerveau : vasoconstriction constante augmente RVP = effet tampon des artères élastiques est perdu = endommage les artères de résistance qui sont fragiles * Vaisseaux : peut engendrer une hypertrophie vasculaire, dysfonction endothéliale (propice à l'inflammation) * Coeur : remodelage ventriculaire, IC (coeur a de la difficulté à éjecter le sang du ventricule) * Reins : dommage au niveau des néphrons (car la pression dans le glomérule est élevée) - L'atteinte des organes peut entraîner un AVC, infarctus du myocarde, IC, IR et même aller jusqu'au décès - Bloquent l'effet de l'angiotensine II = effet anti-oxydant (empêchent le stress oxydatif)

Question 119

Quel est le lien entre le stress oxydatif et le SRAA?

Answer 119

- Liaison angiotensine II sur son récepteur = provoque un stress oxydatif (par la production d'anions superoxydes à partir d'O) - Anions superoxydes > NO = cause un dysfonction endothéliale (inflammation, vasoconstriction, hypertrophie des cellules musculaires lisses = contribue à l'athérosclérose) * Angiotensine II : bonne réserve de dérivés de l'oxygène et de radicaux libres néfastes pour NO, est capable de créer un stress oxydatif qui sera toxique pour l'endothélium * NO : puissant vasodilatateur, plusieurs effets bénéfiques, maintien l'endothélium en santé

Question 120

Quelle est la particularité des IECA avec les patients à la peau noire?

Answer 120

- Ils ont un SRAA moins activé = moins de rénine de produite | - Les IECA vont diminuer la tension artérielle, mais l'efficacité va être plus faible

Question 121

Quelles sont les indications des IECA?

Answer 121

- Bon traitement contre l'HTA, bonne protection cardiovasculaire (protège les organes cibles) * Traitement de choix en IC, post-IM - 1er choix de traitement chez les patients diabétiques avec une atteinte rénale ou cardiovasculaire et chez les patients coronariens (car ils sont néphroprotecteurs et cardioprotecteurs)

Question 122

Quelle est la voie alternative de la production d'angiotensine II?

Answer 122

1) Conversion de l'angiotensine I en angiotensine II par ECA (IECA inhibe l'ECA en l'empêchant d'aller se lier à son substrat : angiotensine I) 2) Conversion en angiotensine II par l'action d'enzymes (ex : chymases) (IECA ne bloquent pas cette voie) * Voie peu connue, mais + importante dans certaines conditions (ex : ischémie cardiaque (manque d'apport sanguin au niveau du coeur)), présente dans certains tissus (reins, coeur)

Question 123

Mécanismes d'action des IECA?

Answer 123

1) Inhibe l'ECA (elle n'est plus capable d'aller se fixer sur son substrat (angiotensine I) = empêche la vasoconstriction causée par l'angiotensine II (car elle n'est pas produite) = vasodilatation = diminue pression artérielle 2) Inhibe aussi kininase II (qui inactive habituellement les bradykinines) = bradykinines s'accumulent = libération prostaglandines = vasodilatation = diminue pression artérielle (mais causent aussi toux, angioedème) * ECA s'appelle aussi kininase II (même enzyme, mais 2 substrats différents : angiotensine I et bradykinines) - IECA diminuent la pression par une diminution de la RVP (vasodilatation), diminution pré et post-charge

Question 124

Que permettent les bradykinines?

Answer 124

- Stimule le facteur d'hyperpolarisation dérivé de l'endothélium = stimule libération de prostacyclines - Prostaglandines sécrétées augmentent la natriurèse (meilleur flow rénal, engendre filtration) - Augmente perméabilité vasculaire

Question 125

Quelle est la particularité des IECA dans leur activation?

Answer 125

- Ce sont tous des pro-médicaments (sauf Captopril, Lisinopril) - Administrés sous forme inactive, activation par hydrolyse de l'ester au niveau du foie = donne un acide * Début d'action est un peu + lent pour cette raison (mais pas d'impact en clinique, car on traite à long terme)

Question 126

Efficacité des IECA?

Answer 126

- Tous la même efficacité pour diminuer la pression * Ceux lipophiles auraient théoriquement une meilleure affinité pour l'ECA * Favorier les IECA avec une double élimination (rénale + hépatique) en IRC : débuter à petites doses

Question 127

Quels sont les effets indésirables des IECA?

Answer 127

* Généralement bien tolérés - Hyperkaliémie : on bloque l'angiotensine II = on inhibe la sécrétion d'aldostérone = on inhibe la sécrétion de K = s'accumule (peut causer des arythmies cardiaques) * Risque + grand : IR, prise concomitante avec un diurétique épargneur de K * Risque diminué : fonction rénale normale, associé à un diurétique thiazidique * Important de doser le K+ 10-14 jours après l'initiation du traitement - Hypotension : souvent lorsque le SRAA est déjà très activé (IC, hypovolémie), blocage SRAA = diminution importante de la pression = débuter à petites doses - IR réversible : surtout chez les patients qui ont une sténose bilatérale des artères rénales * Monitoring étroit de la créatinine en début de traitement - Toux : accumulation de bradykinines dans le tractus respiratoires = stimulent les fibres afférentes = toux sèche/irritante/non-productive, effet n'est pas dose-dépendant, ne répond pas aux antitussifs * Peut survenir quelques jours/mois/années après le début du traitement : aviser le patient (possibilité de changement pour ARA ou IDR si toux persiste) * Toux peut disparaître en quelques jours à 4 semaines : on peut arrêter l'IECA pendant 2 semaines pour s'assurer que c'est la cause de la toux - Angioedème : bradykinines augmentent la vasodilatation et perméabilité vasculaire = passage du sang vers tissu sous-muqueux = angioedème (surtout durant 1er mois, mais peut survenir après aussi) * Enflure légère au visage ou à la langue ou symptômes respiratoires sévères/intubation * Personnes + à risque : personnes âgées, femmes, fumeurs, gens ayant déjà fait un rash secondaire à un médicament/allergies saisonnières

Question 128

Augmentation de la créatinine avec les IECA?

Answer 128

- Effet attendu : car on inhibe l'angiotensine II et son effet vasoconstricteur = diminution pression intra-glomérule * Jusqu'à 30% d'augmentation créat : pas inquiétant 1) Exemple d'un sténose bilatérale : pression filtration glomérulaire diminuée = stimule production de rénine = production d'angiotensine II = vasoconstricter l'artériole rénale efférente = augmente pression intra-glomérulaire et permet de maintenir une pression suffisante au niveau rénal (utile à court terme, mais néfaste à long terme = endommage néphrons) 2) Avec un IECA = on inhibe l'angiotensine II = vasodilatation de l'artériole rénale efférente = diminution de la pression intra-glomérulaire = diminution du taux de filtration glomérulaire (si diminue à un niveau trop bas = risque d'IR aiguë) - Augmentation de la créat se voit rapidement : chez les patients à haut risque = on peut la doser après 3-5 jours après le début du traitement - Patients qui vont voir leur créat le + augmenté en début de traitement = ceux qui vont avoir le + de protection rénale à long terme (surtout chez les patients IR que c'est bénéfique : diminue protéinurie, diminue progression de la maladie : diminue pression intra-glomérulaire, diminue travail des néphrons, diminue effets néfastes de l'angiotensine II)

Question 129

Déshydratation avec un IECA/ARA/IDR?

Answer 129

- Important de mentionner au patient de cesser son médicament s'il y a une déshydratation importante/ diarrhées, gastro-entérite (pour éviter le risque d'IR aiguë) * Encore + important chez les patients âgés qui ont déjà une IR

Question 130

Quelles sont les contre-indications des IECA?

Answer 130

- Sténose bilatérale des artères rénales ou unilatérale si 1 seul rein : car les IECA diminuent le flot rénal = risque d'IR * On doit doser la créat 10-14 jours après le début du traitement (si la créat augmente beaucoup : peut être un signe de sténose) - Grossesse (et les femmes en âge de procréer) : effets tératogènes chez le foetus (surtout aux 2e et 3e trimestre)

Question 131

Quelles sont les interactions des IECA?

Answer 131

- Lithium : augmente la lithémie = risque de toxicité (ataxie, convulsions, tremblements) * Si nécessaire : diminuer dose lithium et monitorer les concentrations plasmatiques * IECA = inhibe sécrétion aldostérone = excrète eau + Na = réabsorbe lithium * IECA = inhibe angiotensine II = diminue taux filtration glomérulaire = diminue élimination lithium - Combinaison avec un ARA ou un IDR : pas de meilleur effet sur la pression, mais augmente effets secondaires (hyperkaliémie, augmentation créat) - Médicaments qui vont faire augmenter le taux de potassium : suppléments de potassium, diurétiques épargneurs de potassium, bactrim - AINS : vont diminuer l'effet anti-hypertenseur et diminuer la fonction rénale * Font augmenter la pression de 5-6mmHg et la douleur fait déjà monter la pression à la base * COX produisent des Pg = effet vasodilatateur sur l'artériole afférente = favorise excrétion eau + Na * Si diminution perfusion rénale ou diminution TA = augmente la synthèse de Pg pour préserver le DFG et maintenir la perfusion rénale * Avec un AINS = inhibe COX = inhibe production Pg = vasoconstriction de l'artériole afférente = augmentation pression artérielle et diminution DFG (car il y a une diminution de la pression intra-glomérulaire) * Association à éviter chez les gens à risque : personnes âgées, IR, IC, déshydratation, déplétion volémique (favoriser Tylénol) * Si combinaison est inévitable : surveiller ions et créat 1 semaine après le début du traitement et régulièrement ensuite

Question 132

IECA et protection cardiovasculaire?

Answer 132

- Prévention primaire : diminue pression artérielle, diminue RVP, régression hypertrophie ventriculaire gauche, diminue stress oxydatif et la dysfonction endothéliale = ralentit le développement de l'athérosclérose - Prévention secondaire : diminue mortalité post-IM (diminue remodelage, hypertrophie, fibrose des cellules du myocarde), progression vers IC et dysfonction ventriculaire est moindre * Diminuent le remodelage cardiaque qui est présent pour compenser la perte de la capacité du coeur : ventricules se dilatent et s'hypertrophient (empêché par IECA) - Diminuent vasoconstriction, post-charge, rétention hydro-sodée, tonus sympathique, hypertrophie ventriculaire, hyperplasie vasculaire, apoptose des cardiomycocytes = augmente la survie

Question 133

Comparaison entre les ARA et les IECA?

Answer 133

- ARA : moins d'effets secondaires (toux, angioedème), ne provoquent pas/peu d'accumulation des bradykinines (pas de substances vasodilatatrices produites) - Protection similaire au niveau des organes cibles - IECA : effet d'échappement lorsqu'il y a un traitement prolongé (au début du traitement = diminution de la concentration d'ECA (car elle bloquée) = diminution initiale d'angiotensine II, mais après environ 5 mois de traitement = concentration d'angiotensine II revient à la normale), ils entraînent une augmentation de la rénine = augmentation de l'angiotensine I (substrat pour une voie alternative qui va produire de l'angiotensine II) * ARA viennent bloquer cette voie alternative (car ils bloquent la fixation de l'angiotensine II sur son récepteur = bloquent les effets possibles de l'angiotensine II) * Mais les IECA demeurent autant efficaces que les ARA, diminuent de façon similaire la pression (est-ce que la production de bradykinines compense à l'effet d'échappement?) - ARA : inhibiteurs + complets de l'angiotensine II (car ils agissent au niveau de la fixation de l'angiotensine II sur son récepteur = empêchent ses effets (peu importe la façon dont elle est produite)

Question 134

Récepteurs de l'angiotensine II?

Answer 134

- AT1 et AT2 : angiotensine a la même affinité pour les deux, sont largement distribués dans l'organisme, à la surface des cellules cibles pour une liaison rapide - ARA : bloquent la fixation de l'angiotensine II sur le récepteur AT1 (récepteur responsable de ses effets : vasoconstriction, sécrétion aldostérone, réabsorption eau et sodium, croissance cardiaque, prolifération des cellules du muscle lisse vasculaire, augmentation activité SN sympathique, augmentation activité noradrénergique périphérique, libération vasopressine, réduction débit sanguin rénal, inhibe rénine rénale) * Il n'y a pas de signal envoyé à la rénine pour cesser sa production comme à l'habitude (aucune rétro-inhibition négative) = production angiotensine I et II = angiotensine II s'accumule (ce n'est pas toxique et ne cause pas de vasoconstriction, car pour avoir l'effet = doit se fixer sur le récepteur AT1) * Mais l'angiotensine II continue de se lier au récepteur AT2, car leur liaison n'est pas bloquée par les ARA = production de bradykinines = vasodilatation (mais pas aussi important qu'avec les IECA) - AT2 : beaucoup présents chez le foetus et moins chez l'adulte, + présents lorsqu'il y a atteinte d'un organe, contribuent à l'effet antihypertenseur des ARA (effet antiprolifératif, croissance des cellules endothéliales, vasodilatation par la libération de bradykinines, natriurèse, différenciation et développement embryonnaire, stimulation de l'apoptose de cellules du système cardiovasculaire)

Question 135

Quels sont les effets indésirables des ARA?

Answer 135

* Classe d'antihypertenseurs la mieux tolérée - Toux (ARA est un bon choix si toux aux IECA) :rare, par l'action sur le récepteur AT2 = production de bradykinines - Hyperkaliémie : attention si association avec un épargneur de potassium ou prise de suppléments de K - Angioedème (moins fréquent qu'avec les IECA)

Question 136

Quelles sont les contre-indications des ARA?

Answer 136

- Mêmes contre-indications qu'avec les IECA * Données rassurantes en grossesse au 1er trimestre, mais ce sont des médicaments semblables aux IECA, donc on les évite en grossesse

Question 137

Peut-on donner un ARA s'il y a eu angioedème avec un IECA?

Answer 137

- 2% des patients qui en ont fait un avec un IECA vont en faire avec un ARA - Symptômes d'angioedème peuvent persister jusqu'à 6 semaines après avoir cessé l'IECA - Possible lorsque justifié : symptômes légers d'angioedème avec un IECA, condition particulière (IC, néphropathie (mais plusieurs alternatives pour l'HTA)) * Attendre 6 semaines après avoir cessé l'IECA pour débuter un ARA * Aliskiren n'est pas une option pour l'instant : cause également de l'angioedème

Question 138

Élimination des ARA?

Answer 138

- Majoritairement hépatique (60-95%) et faiblement rénale (10-40%) * Bonne couverture de la pression sur 24h : la plupart sont pris DIE

Question 139

Pourquoi prescrire un IECA au lieu d'un ARA?

Answer 139

- Efficacité similaire sur la protection cardiovasculaire et sur l'HTA - IECA : + d'effets indésirables (toux, angioedème) - IECA : 1er choix si antécédents d'ACV (prévention secondaire) - ARA : 1er choix si HTA systolique isolée, 2e choix en post-IM et IC (1er choix = IECA, car + étudiés)

Question 140

Quelle est la cible la + intéressante pour bloquer le SRAA?

Answer 140

Rénine (car c'est à partir de cette dernière que tout est synthétisé) *Avec les IDR

Question 141

Que se passe-t-il avec l'activité compensatoire de la rénine plasmatique avec les IECA et les ARA?

Answer 141

- Administration IECA ou ARA : bloque la fixation de l'angiotensine II sur le récepteur AT1 = aucune rétro-inhibition négative envers la rénine pour diminuer sa production = la production de rénine continue (car habituellement, l'angiotensine II se fixe sur récepteur = rétro-inhibition négative pour diminuer la production de rénine) * Avec ces molécules, le blocage du SRAA n'est pas optimal, n'est pas complet - Élévation de l'activité de la rénine plasmatique est associée à un risque accru d'infarctus du mycoarde (risque encore + élevé si facteur de risque supplémentaire : haut taux de cholestérol, tabac, hypertrophie ventriculaire gauche), augmente la tension artérielle et les dommages aux organes cibles (par l'action de l'angiotensine II sur le récepteur AT1) * Pas pathologique lorsque la rénine augmente lors d'une diminution du volume intravasculaire pour fournir du sang aux organes essentiels (ex : cerveau), mais pathologique quand le niveau de rénine ne diminue pas lorsque la pression augmente

Question 142

Quel est le mécanisme d'action des IDR?

Answer 142

- Ils suppriment l'activité de la rénine plasmatique (qui est augmentée par les autres bloqueurs du SRAA) * Rénine : point de départ du SRAA - Aliskirien vient se fixer au niveau des 2 sites catalytiques de la rénine = empêche la conversion de l'angiotensinogène en angiotensine I (Aliskiren a + d'affinité pour le site catalytique de l'enzyme que l'angiotensinogène) = rend la rénine inefficace (elle est quand même produite, mais elle est inactive) = diminue l'activité de la rénine plasmatique * Mais concentration de rénine plasmatique augmente, car la rétro-inhibition est bloquée

Question 143

Quelle est la différence entre les IDR et les IECA/ARA au niveau de l'activité de la rénine plasmatique?

Answer 143

- IDR : viennent empêcher la rénine de faire son clivage et la rendent inactive = diminue activité de la rénine plasmatique * Mais il n'y a pas d'angiotensine II de formée = aucune boucle de rétro-inhibition négative = il y a quand même une sécrétion de rénine = augmente la concentration de rénine plasmatique (mais elle est inactive) - IECA/ARA : production constante de rénine, car il n'y a pas de boucle de rétro-inhibition = augmente l'activité de la rénine plasmatique

Question 144

Combinaison de 2 agents qui bloquent le SRAA?

Answer 144

- N'est pas une option pour traiter l'HTA chez les patients (diabétiques ou non) - Ne baisse pas davantage la pression - Augmente les effets indésirables (hypotension, complications rénales, ACV non-mortels, hyperkaliémie)

Question 145

Traitement de l'HTA chez l'adulte sans indication impérative?

Answer 145

- Cible : <135/85mmHg (MPAC-OS) - À privilégier : changements aux habitudes de vie = permet de diminuer la pression artérielle (comparable à un traitement antihypertenseur) * Activité physique : 30-60 minutes, 4-7x par semaine * Diminution du poids : viser un poids santé, diminuer tour de taille ( < 102cm homme, < 88cm femme) * Bien gérer stress * Diète DASH, diminuer la consommation de sel à < 2g/jour * Diminuer la consommation d'alcool : maximum 2 consommations/jour ou abstinence - Traitements antihypertenseurs de 1er choix (diminuent le risque cardiovasculaire et la mortalité à long terme) : diurétiques thiazidiques, IECA, ARA, BB, association de classes dans un seul médicament * BB chez les patients de + de 60 ans : pas un 1er choix, car ils ne diminuent pas les complications associés à l'HTA à long terme

Question 146

Combinaison d'un diurétique avec un agent qui bloque le SRAA?

Answer 146

- Diurétique = diminue le volume sanguin = déclenche la sécrétion de rénine par les cellules juxtaglomérulaires du rein = production d'angiotensine II = vasoconstriction * Système de compensation qui diminue l'effet du diurétique - Ajout d'un bloquant du SRAA = empêche le système de compensation d'agir = diminue le risque d'hypokaliémie (K+ est davantage stable avec la combinaison)

Question 147

Associations utiles de médicaments antihypertenseurs?

Answer 147

- Intéressant de combiner des médicaments qui ont des mécanismes d'actions complémentaires = agissent en synergie * Combinaison possible des médicaments 1) avec 2) 1) Médicaments qui agissent sur le SRAA : IECA, ARA, BB 2) Médicaments qui n'agissent pas sur le SRAA : diurétiques thiazidiques, BCC DHP et non-DHP

Question 148

Associations d'antihypertenseurs à éviter?

Answer 148

- BB + BCC non-DHP : effets additifs (bradycardie, bloc AV) - BB + diurétiques : ont tous les 2 des effets métaboliques au niveau du glucose (prudence chez les patients avec une intolérance au glucose ou un syndrome métabolique = risque de développer du diabète de novo)

Question 149

Quelles sont les fonctions des reins?

Answer 149

* Font partie du système urinaire, participent à la production d'urine 1) Réguler l'équilibre hydro-électrolytique : régulation de l'excrétion d'eau et des électrolytes (Na, K, Cl), on doit maintenir une osmolalité plasmatique (rapport soluté/eau) constante (290 mOsm/kg), cette régulation peut se faire de façon indépendante d'un paramètre à l'autre 2) Réguler la pression artérielle systémique et le volume extracellulaire : en déterminant le volume sanguin (qui contrôle le DC), produit substances vasoactives (qui sont importantes dans le SRAA) 3) Excrétion de déchets métaboliques et de substances étrangères : urée, créatinine, acide urique, urobiline, produits de diverses hormones, produits provenant du métabolisme bactérien au niveau gastro-intestinal, substances étrangères (ex : médicaments) 4) Réguler l'équilibre acido-basique : rein élimine les acides et le bases pour maintenir l'équilibre (par la combinaison de synthèse et d'élimination), régulation de la concentration d'ions hydrogène libres (pH) 5) Réguler la production des globules rouges : stimulée par l'érythropoïétine (hormone produite par le rein), elle est sécrétée lorsqu'il y a une réduction partielle de l'oxygène dans l'environnement des cellules sécrétrices rénales 6) Réguler la production de vitamine D et l'équilibre phospho-calcique 7) Gluconéogénèse : lors d'un jeûne prolongé

Question 150

Décrit le néphron?

Answer 150

- Unité fonctionnelle du rein : va maintenir la composition sanguine et la production d'urine - Rôle important dans la filtration/réabsorption/sécrétion de substances - 2 parties : corpuscule rénal (là où le plasma est filtré), tubules rénaux (là où le filtrat circule, lieu de la sécrétion et réabsorption) - Environ 1 million d'unité microscopique, font partie du parenchyme rénal

Question 151

Localisation du rein?

Answer 151

- Au-dessus de la taille, entre le péritoine et la paroi postérieure (rétropéritoine) de l'abdomen - Rein droit légèrement + bas que le gauche

Question 152

Vascularisation du rein?

Answer 152

- Très bien vascularisés (reçoivent 20-25% du débit cardiaque, débit sanguin rénal = environ 1200mL/minute chez l'adulte - Artérielle : le sang se rend aux reins par l'artère rénale droite et gauche (émergent de l'aorte abdominale) - Veineuse : le sang retourne au coeur par les veines rénales droites et gauches qui se déversent dans la veine cave inférieure - Chaque néphron reçoit une artériole afférente qui se divise en un réseau de capillaires enchevêtrés = glomérule - Capillaires glomérulaires se situe entre une artériole afférente et une artériole efférente, se joignent ensuite pour former l'artériole efférente (draine le sang du glomérule) - Artérioles glomérulaires efférentes se ramifient en capillaires péritubulaires (entourent les parties tubulaires du néphron, dans le cortex) * Aussi des artérioles glomérulaires efférentes qui se ramifient en vaisseaux de forme bouclée (artérioles et veinules longues) : vasa recta, entourent les parties tubulaires du néphron dans la médulla rénale - Capillaires péritubulaires finissent par converger pour former des veinules et des veines, sang sort du rein par une unique veine = veine rénale, qui se jette dans la veine cave inférieure (près du hile rénal)

Question 153

Hile du rein?

Answer 153

- Près du centre médial du rein | - Chaque hile est pénétré par des vaisseaux sanguins et lymphatiques, nerfs, 1 uretère

Question 154

Décrit le cortex rénal et la médulla rénale?

Answer 154

- Cortex rénal : zone superficielle, rougeâtre, lisse, s'étend de la capsule fibreuse du rein jusqu'à la base des pyramides, on en retrouve dans les interstices entre les pyramides = colonnes rénales (de Bertin) * Zone corticale externe et zone juxtaglomérulaire interne * Chaque pyramide rénale (avec le cortex qui la recouvre et la moitié du cortex qui forme la colonne rénale) = forme un lobe rénal (8-18 par rein) - Médulla rénale : zone profonde, rouge foncée, constituée de 8-10 pyramides rénales (forme conique, partie élargie/base fait face au cortex, partie étroite/ sommet est appelé papille rénale et fait face à l'hile du rein

Question 155

Décrit le parenchyme rénal?

Answer 155

Partie fonctionnelle du rein, correspond au cortex rénal et aux pyramides rénales, contient des milliers de néphrons

Question 156

Néphrons corticaux et néphrons juxtamédullaire?

Answer 156

1) Cortical : - Trajet du liquide : capsule glomérulaire = tubule contourné proximal = partie descendante de l'anse = partie ascendante de l'anse = tubule contourné distal = tubule rénal collecteur - 80-85% des néphrons - Anse courte, surtout au niveau du cortex, pénètre seulement dans la partie superficielle de la médulla - Anse est vascularisée par les capillaires péritubulaires 2) Juxtamédullaire : - Trajet du liquide : capsule glomérulaire = tubule contourné proximal = partie descendante de l'anse = segment grêle de la partie ascendante de l'anse = segment large de la partie ascendante de l'anse = tubule contourné distal = tubule rénal collecteur - Moins nombreux que les corticaux (15-20% des néphrons) - Anse longue, pénètre profond dans la médulla rénale (fait en sorte que l'urine sera diluée ou concentrée selon les besoins) - Anse est vascularisée par les capillaires péritubulaires et veinules/artérioles droites (vasa recta) - Anse ascendante possède 2 segments : grêle, puis large

Question 157

Trajet de l'urine après avoir passé le néphron?

Answer 157

- Le filtrat produit par les néphrons se jette dans les tubules rénaux collecteurs droits = traverse les papilles rénales des pyramides = se jettent dans des structure en forme de coupe (calices rénaux mineurs : 8-18/rein et calices rénaux majeurs : 2-3/rein) * Quand le filtrat arrive dans les calices = devient de l'urine - Bassinet (pelvis rénal) : grande cavité qui reçoit l'urine de tous les calices rénaux majeurs = envoie l'urine vers l'uretère pour qu'elle se rende dans la vessie

Question 158

Qu'est-ce que le sinus rénal?

Answer 158

Cavité qui contient une partie du bassinet, les calices et des ramifications de nerfs et de vaisseaux sanguins, stabilisée par des tissus adipeux

Question 159

Innervation du rein?

Answer 159

- La plupart des nerfs du rein proviennent du ganglion rénal, passent par le plexus rénal et entrent dans le rein avec l'artère rénal - Nerfs sympathiques - La plupart sont vasomoteurs : vont contrôler le débit sanguin dans le rein (par vasoconstriction ou vasodilatation de l'artériole rénale)

Question 160

Quels sont les 3 processus rénaux de base?

Answer 160

- Filtration glomérulaire, réabsorption tubulaire, sécrétion tubulaire : adaptés aux besoins de l'organisme (ex : excès Na = augmentation filtration = diminution réabsorption = augmentation excrétion) * Filtration et réabsorption (souvent + élevées que la sécrétion pour la plupart des substances) sont modifiées de façon coordonnée pour aboutir à une excrétion adéquate - Avantages de la filtration : on enlève rapidement les déchets (donc la sécrétion repose sur la filtration), on retraite plusieurs fois par jour les liquides filtrés (plasma est refiltré 60x/jour : les reins ajustent le volume et la composition des liquides) * Il existe un métabolisme au niveau des cellules tubulaires : sont capables d'extraire les nutriments organiques du filtrat glomérulaire et les métaboliser selon les besoins en nutriments des cellules de l'organisme, le rein est capable de faire des transformations métaboliques pour modifier la composition de l'urine ou du plasma

Question 161

Décrit le corpuscule rénal?

Answer 161

- L'une des composantes du néphron, dans le cortex, composé de : 1) Glomérule (réseau capillaire) 2) Capsule glomérulaire (capsule de Bowman) : enveloppe les capillaires glomérulaires, le plasma est filtré dans la capsule et le filtrat se jette dans le tubule rénal * Macula densa : accolée sur les artérioles du glomérule

Question 162

Décrit le tubule rénal?

Answer 162

- L'une des composantes du néphron, composé de : 1) Tubule contourné proximal : a des capacités métaboliques dévelopées, partie reliée à la capsule glomérulaire, dans le cortex 2) Anse du néphron (anse de Henlé) : descend dans la médulla et fait un virage en épingle à cheveux pour revenir dans le cortex, partie descendante et partie ascendante 3) Tubule contourné distal : partie la plus éloignée de la capsule glomérulaire, dans le cortex * Tubules contournés distaux de plusieurs néphrons se jettent dans un tubule rénal collecteur = union de plusieurs tubules rénaux collecteurs = conduits papillaires (gros tubules rénaux droits qui se jettent dans les calices mineurs)

Question 163

Décrit l'interstium du rein?

Answer 163

- Se situe entre les tubules et les vaisseaux sanguins, représente moins de 10% du volume rénal - Formé de liquide interstitiel et de cellules interstitielles qui vont former une matrice extracellulaire (collagène, protéoglycans, glycoprotéines, cytokines) * Certaines des cellules présentes synthétisent de l'érythropoïétine

Question 164

Décrit l'histologie du corpuscule rénal du néphron?

Answer 164

- Glomérule : les capillaires qui le composent sont fenêtrés (poreux), laissent passer une grande quantité de liquide et de solutés (mais pas/peu de protéines plasmatiques), au centre du glomérule = cellules mésangiales entourées d'une matrice mésangiale extracellulaire (agissent comme des phagocytes et peuvent se contracter sous l'action de certaines hormones) * Ce qui est filtré = filtrat glomérulaire (même composition que le plasma (sauf qu'il n'y a pas de protéines)) - Capsule glomérulaire : * Feuillet viscéral : c'est une partie de la membrane de filtration, épithélium pavimenteux simple, formé de cellules modifiées = podocytes, qui ont des prolongements = pédicelles, qui s'enroulent autour de l'endothélium des capillaires glomérulaires, entre les pédicelles = fentes de filtration, recouverte d'une membrane mince = diaphragme * Feuillet pariétal : n'est pas impliqué dans la filtration glomérulaire, épithélium pavimenteux simple * Chambre glomérulaire : espace délimité par les 2 feuillets de la capsule glomérulaire, le liquide filtré par le glomérule va y pénétrer, en continuité avec le tubule rénal

Question 165

Décrit la membrane de filtration?

Answer 165

- Entre le sang et la capsule glomérulaire du néphron - 3 couches : 1) Endothélium des capillaires glomérulaires : poreux, laisse passer toutes les substances du plasma (sauf les cellules sanguines) 2) Membrane basale du glomérule : empêche le passage de toutes les protéines (sauf les très petites), laisse passer les autres solutés, sélectivité au niveau des charges (chargée négativement, donc elle empêche le passage des substances chargées négativement) 3) Feuillet viscéral de la capsule glomérulaire : la majorité des molécules qui ont réussi à traverser la membrane basale vont être bloquées par le diaphragme des fentes de filtration, puis phagocytées et dégradées par les cellules mésangiales * Molécules qui réussissent à passer (< 6-7nm) : eau, glucose, vitamines, acides aminés, petites protéines plasmatiques, ammoniac, urée, ions (albumine pénètre faiblement)

Question 166

Décrit l'histologie du tubule rénal du néphron?

Answer 166

- Couche unique de cellules épithéliales sur une membrane basale (côté apical vers la lumière, côté basal vers le milieu interstitiel) - Tubule contourné proximal : épithélium cubique simple, au niveau apical = bordure en brosse qui contient des microvillosités = augmente la surface disponible pour la réabsorption et la sécrétion (augmente le contact des cellules avec le filtrat), membrane basolatérale = aucune interdigitation = favorise échange, grosses mitochondries (beaucoup d'énergie disponible) - Partie descendante de l'anse du néphron + partie ascendante mince : épithélium pavimenteux simple - Partie ascendante large de l'anse du néphron : épithélium simple avec des cellules cubiques ou prismatiques - Dernier segment de l'anse du néphron : en contact avec les artérioles qui desservent le glomérule, ces cellules se nomment macula densa = chimiorécepteurs qui réagissent aux changement de débit et à la composition du filtrat * Le long de la macula densa = myocytes lisses modifiés = cellules juxtaglomérulaires (contiennent de la rénine, rôle de mécanorécepteur ou barorécepteur qui détectent la pression artérielle) - Tubule contourné distal : épithélium cubique simple avec quelques microvillosités, dans sa portion terminale + dans le tubule rénal collecteur = 2 types de cellules 1) Principales : majorité, possèdent des récepteurs à l'ADH (hormone antidiurétique) et aldostérone, où il y a de la réabsorption de Na, eau, sécrétion K 2) Intercalaires : minotaires, participent à l'équilibre acido-basique

Question 167

De quoi est composé l'appareil juxtaglomérulaire?

Answer 167

Macula densa, cellules juxtaglomérulaires, mésangiocytes extraglomérulaires (permettent de transmettre le signal entre les 2 autres types de cellules)

Question 168

Que sont les lits capillaires du néphron?

Answer 168

- Glomérule : rôle de filtration (ne va pas apporter de l'oxygène et nutriments aux cellules du rein, ni éliminer le CO2 : rôle des capillaires péritubulaires), différent des autres capillaires (alimenté et drainé par des artérioles), pression + élevée que dans les autres capillaires (artérioles à forte résistance, artériole afférente a un diamètre > à l'efférente = pousse facilement le liquide et les solutés du sang vers la chambre glomérulaire) - Capillaires péritubulaires : proviennent de l'artériole glomérulaire efférente qui draine le glomérule, se jettent dans les veinules, rôle d'absorption (pression sanguine faible, poreux : captent facilement eau et solutés) * Vasa recta : ce sont des capillaires péritubulaires qui descendent et remontent en parallèle avec les segments de l'anse de Henle, rôle important dans l'interstice médullaire hypertonique et dans la concentration des urines

Question 169

Quelle est la particularité de l'urothélium?

Answer 169

Réabsorption presque nulle

Question 170

Comment est la pression hydrostatique dans le glomérule?

Answer 170

- Élevée, car il est situé entre 2 artérioles - Essentielle au processus passif de filtration glomérulaire - Gouvernée par la pression aortique qui perfuse le rein, résistance artériole afférente (détermine la pression transmise au glomérule), résistance artériole efférente

Question 171

Quelle est la distribution intra-rénale du débit sanguin?

Answer 171

-Débit sanguin diminue en partant des zones + superficielles du cortex (ressemble davantage au plasma sanguin) vers les zones + profondes de la médulla (ressemble - à celui du plasma sanguin, rôle important dans la régulation de l'excrétion d'eau)

Question 172

Comment est régulée la circulation rénale?

Answer 172

- Par une autorégulation intrinsèque et des facteurs extrinsèques (hormonaux, neurogènes) * Autorégulation permet une variation de la résistance artériolaire dans le même sens que la pression hydrostatique : le rein va tout faire pour garder les paramètres stables - Débit sanguin dans le rein = différence de pression / résistance (au niveau des reins : dépend surtout de la résistance artériolaire = provoque une relaxation ou une contraction de l'artériole afférente (surtout) et efférente)

Question 173

Pourquoi le volume filtré par le corpuscule rénal est important (élevé)?

Answer 173

- Capillaires glomérulaires sont longs et nombreux, mais la proportion disponible pour la filtration dépend des cellules mésangiales (relaxation = augmente surface disponible, contraction = diminue surface disponible) - Capillaires minces et poreux : + perméables que les autres capillaires - Pression sanguine dans les capillaires glomérulaires est + élevée

Question 174

Qu'est-ce que le débit de filtration glomérulaire?

Answer 174

- Quantité de filtrat produit à chaque minute (doit être stable) - Dépend des pressions nettes de filtration

Question 175

De quoi dépend la filtration glomérulaire?

Answer 175

1) Pression hydrostatique glomérulaire (PHg) : 55mmHg, représente la pression qu'exerce le sang artériel sur la paroi des capillaires 2) Pression hydrostatique capsulaire (PHc) : 15mmHg, s'oppose à la filtration, correspond à la pression exercée contre la membrane de filtration par le liquide qui se trouve dans la chambre glomérulaire et dans le tubule rénal *Pression hydrostatique intravasculaire : aorte et artère rénale (100mmHg), capillaires glomérulaires (favorise filtration, 55mmHg), capillaires péritubulaires (encourage la réabsorption du liquide vers la lumière vasculaire, 15mmHg) 3) Pression colloïdo-osmotique glomérulaire (PCOg) : pression exercée par les protéines plasmatiques à propriétés osmotiques (albumine, fibrinogène, globuline), s'oppose à la filtration, 30mmHg *Pression nette de filtration (PNF) = PHg-PHc-PCOg PNF = 55-15-30 = 10mmHg (assure la filtration d'une quantité normale de plasma vers la chambre glomérulaire), diminue le long des capillaires et finit par disparaître du côté efférent lorsque le gradient de pression oncotique = gradient de pression hydrostatique

Question 176

Par quoi est causée la stabilité du débit sanguin rénal (DSR) et du débit de filtration glomérulaire (DFG)?

Answer 176

- Stabilité possible lorsque la PA est entre 80-180mmHg - Par des mécanismes de régulation : on peut modifier le débit sanguin à l'entrée et à la sortie du glomérule (en jouant sur la résistance de l'artériole afférente ou efférente), on peut modifier la surface disponible pour la filtration avec les capillaires glomérulaires

Question 177

Quels sont les 2 mécanismes d'auto-régulation?

Answer 177

- Autorégulation du DSR et du DFG pour les maintenir è un niveau constant malgré les fluctuations de la PA dans une journée 1) Mécanisme myogène : implique monoxyde d'azote, ramène les valeurs à la normale dans les secondes qui suivent le changement de PA * Ex : augmentation de la PA = étirement de la paroi de l'artériole afférente = contraction des myocytes lisses = diminue la lumière de l'artériole afférente = diminue DSR = ramène le DFG à la normale * Ex : diminution de la PA = relaxation de la paroi de l'artériole afférente = relaxation des myocytes = augmentation de la lumière de l'artériole afférente = augmente DSR = ramène le DFG à la normale 2) Rétroaction tubulo-glomérulaire : mécanisme complexe et important, surtout local, implique les cellules de la macula densa * Ex : augmentation DSR et DFG = augmentation liquide et du NaCl = augmente leur arrivée et leur réabsorption au niveau de la macula densa = inhibe libération NO = libération ATP = libération de substances vasoactives (adénosine, angiotensine II) = vasoconstricer l'artériole afférente = diminue DSR et DFG

Question 178

Quels sont les rôles du NO?

Answer 178

-Relâchement des cellules musculaires lisses vasculaires, atténue les réponses contractiles des cellules vasculaires et mésangiales à l'angiotensine II, module le contrôle de la sécrétion de rénine, contrecarre la baisse du DSR qui résulte de substances vasoconstrictives (noradrénaline, vasopressine, angiotensine II), inhibe réabsorption sodium, inhibe la libération du peptide natriurétique auriculaire, rôle dans la natriurèse

Question 179

Quelles sont les substances vasoactives vasoconstrictives?

Answer 179

* Plusieurs substances vasoactives (souvent paracrines) qui vont agir sur les artérioles glomérulaires (souvent avec une prédominance sur l'afférente) * Habituellement = équilibre entre les substances vasoactives pour maintenir le DFG et le DSR à l'intérieur des limites (mais il y a des conditions qui vont rupturer l'équilibre en faveur d'une vasoconstriction, ex : IRA) * IRA : - Angiotensine II : agit surtout sur l'artériole efférente = augmente pression hydrostatique = augmente filtration glomérulaire - Endothélines : vasoconstriction rénale soutenue, activité antinatriurétique ou non, inhibe la perméabilité de l'eau à produire de la vasopressine, production stimulée par angiotensine II, accélère la conversion de l'angiotensine I en II - Adrénaline, noradrénaline

Question 180

Quelles sont les substances vasoactives vasodilatatrices?

Answer 180

- Bradykinines : agissent au niveau des artérioles afférentes et efférentes, augmentent production NO et Pg - Monoxyde d'azote (NO) - Prostaglandines : neutralise l'effet de la noradrénaline et de l'angiotensine II = prévient les lésions rénales, prévient l'ischémie rénale, production stimulée par augmentation PA/angiotensine II/noradrénaline/arginine vasopressine - Peptide natriurétique auriculaire : inhibe canal sodique = augmente natriurèse, augmente filtration glomérulaire, diminue rénine et aldostérone, inhibe l'effet de la vasopressine (ADH)

Question 181

Que cause la vasoconstriction/vasodilatation sur les artérioles afférentes et efférentes?

Answer 181

- Artériole afférente : * Vasoconstriction : diminue DSR, diminue FG * Vasodilatation : augmente DSR, augmente FG - Artériole efférente : * Vasoconstriction : augmente DSR, augmente FG * Vasodilatation : diminue DSR, diminue FG

Question 182

Que se passe-t-il en période de stress/situation urgente?

Answer 182

- Les mécanismes de régulation vont prendre le dessus sur l'autorégulation pour diminuer DSR et DFG (parce qu'on veut envoyer le sang vers les organes essentiels à la vie, ex : cerveau) * Dans certaines pathologies (ex : IC, hypovolémie), une stimulation du SN sympathique ou la libération de substances vasoactives peut entraîner une grande diminution du DSR et DFG

Question 183

Activation du SN sympathique au niveau du rein?

Answer 183

-Innervation adrénergique par l'action de l'adrénaline ou noradrénaline sur récepteurs a1 des muscles lisses des vaisseaux -Sur branches de l'artère rénale, artériole afférente et efférente = vasoconstriction des artérioles = diminution du DSR et une diminution du DFG un peu moins importante = diminution PA = déclenche SRAA *Diminution PA = diminution de l'étirement des cellules granulaires de l'artériole afférente = sécrétion rénine

Question 184

Quels sont les 5 effets de l'angiotensine II?

Answer 184

1) Vasoconstriction : sur toutes les artérioles de l'organisme = augmente PA 2) Stimule la réabsorption de Na : en agissant sur les tubules rénaux directement et indirectement en stimulant la production d'aldostérone 3) Stimule l'hormone antidiurétique (ADH) : augmente volume sanguin 4) Augmente réabsorption de liquides 5) Contraction des mésangiocytes glomérulaires (= réduction de la surface de filtration) * Production locale au rein = vasoconstriction efférente * Angiotensine II circulante = vasoconstriction afférente

Question 185

Quelle est la composition du filtrat glomérulaire? Quels sont les facteurs de perméabilité des molécules?

Answer 185

- Pratiquement dépourvu de cellules sanguines et protéines plasmatiques - Les autres constituants sont en concentration égale à ce qu'on retrouve dans le plasma - Les molécules liées aux protéines plasmatiques ne traversent pas la barrière glomérulaire (calcium, beaucoup de médicaments, acides gras, hormones stéroïdiennes) - Facteurs de perméabilité : * Taille des molécules : filtration glomérulaire est inversement proportionnelle au poids moléculaire * Charge des molécules : moins bonne filtration des molécules chargées négativement (ex : dans certaines maladies rénales = perte des charges négatives de la membrane basale = certaines protéines qui sont filtrées, comme l'albumine = albuminurie (maladie de la membrane basale), hémoglobine des globules rouges n'est pas chargée = facilement excrétée si hémolyse) * Forme des molécules

Question 186

Que sont les déterminants du DFG?

Answer 186

- Pression nette de filtration - Coefficient de filtration glomérulaire : perméabilité de la paroi du capillaire x surface de filtration * Influencé par plusieurs hormones et substances vasoactives * Réduit dans certaines maladies : diminution du nombre de glomérule, épaississement graduel de la membrane basale (HTA, diabète)

Question 187

Qu'est-ce que le gradient transcapillaire de pression oncotique?

Answer 187

- Pression oncotique à l'intérieur des capillaires glomérulaires (la filtration d'un liquide sans protéine augmente la concentration de protéines et la pression oncotique demeure dans les capillaires glomérulaires) - 20mmHg en afférent, 35mmHg en efférent * Devient égale à la pression hydrostatique = fait cesser toute filtration glomérulaire

Question 188

Comment se fait la régulation?

Answer 188

- Résistance vasculaire pré et post-glomérulaire : par des changements de pression hydrostatique dans les capillaires glomérulaires - Autorégulation : rôles (maintenir DFG, maintenir un flot sanguin stable au niveau du tubule distal, réguler l'hémodynamie rénale au quotidien chez un sujet sain, prévenir augmentation du DFG lors d'HTA ou une diminution du DFG lors d'ischémie rénale sélective) * Les causes de diminution du DSR et du DFG sont rarement une ischémie rénale sélective, mais + une diminution du volume circulant (ex : pertes digestives, IC) * Diminution du volume circulant = augmentation angiotensine II (+ en efférent) et noradrénaline (afférent et efférent) = augmentation résistance artériolaire = vasoconstriction = baisse potentielle du DSR et une baisse légère ou non du DFG (par l'action en efférent) = shunt vers le coeur et le cerveau (on veut les protéger) et un maintien du DFG - Hormones, substances vasoactives

Question 189

Risque d'IRA avec les AINS?

Answer 189

- Avec les AINS : inhibition des Pg (elles ne peuvent pas contre-carrer l'effet de l'angiotensine et de la noradrénaline) - Lors d'une déplétion volémique (patient déshydraté) = volume diminue = sécrétion angiotensine II et noradrénaline qui n'est pas inhibée par les Pg (car elles sont inhibées par les AINS) = risque d'IRA * Donc c'est important de bien s'hydrater

Question 190

Facteurs qui interfèrent avec les déterminants la filtration glomérulaire peuvent conduire à une chute brutale du DFG et à une atteinte rénale aiguë?

Answer 190

- Déterminant majeur : pression hydrostatique (réduite lors d'une diminution de la perfusion de l'artère afférente, augmentation du tonus de l'artère afférente, diminution du tonus de l'artère efférente) - Obstruction urétérale = augmentation de la pression du système tubulaire = réduit DFG - Modification de la pression oncotique plasmatique a moins d'effets sur le DFG - Atteinte glomérulaire : peut modifier le coefficient de filtration glomérulaire - Régulation du DFG dépend de l'équilibre entre les résistances afférentes et efférentes * Rein normal : une modification n'aura pas d'impact sur le DFG, car les autres substances compensent * Rein malade : maintien du DFG dépend des mécanismes compensatoires (dilatation en afférent par Pg, constriction en efférent par angiotensine, donc utilisation AINS ou IECA : risque IRA)

Question 191

Stimulation des récepteurs adrénergiques?

Answer 191

- Coeur : a1 (effets inotrope, chronotrope positifs, augmente risque d'arythmies), a2 (présynaptique : diminue la libération de noradrénaline), B1 (effets inotrope, chronotrope, dromotrope, bathmotrope positifs), B2 (effet chronotrope +, présynaptique : augmente libération de noradrénaline) - Vaisseaux : a1 (vasoconstriction), a2 (vasoconstriction + lente, présynaptique : diminue libération de noradrénaline), B2 (vasodilatation)

Question 192

Mécanisme d'action des antagonistes des récepteurs a1?

Answer 192

* a1 : principalement au niveau des muscles lisses vasculaires - Blocage sélectif des récepteurs a1 = inhibe l'activité des catécholamines circulantes = vasodilatation des artères et des veines = diminution RVP = diminution PA et de la pré-charge (sans modification du rythme cardiaque) * Mais souvent associé à une rétention hydrosodée : importance de combiner avec un diurétique

Question 193

Mécanisme d'action des antagonistes des récepteurs a non-spécifiques?

Answer 193

- Blocage = inhibe l'activité des catécholamines circulantes = vasodilatation des artères et des veines = diminution RVP = diminution PA * Moins sélectifs, agissent aussi sur les récepteurs a2 = augmente les mécanismes réflexes par les barorécepteurs = beaucoup d'effets indésirables : hypotension orthostatique, inotrope +, risque d'arythmies

Question 194

Tamsulosine (Flomax) et Alfuzosine (Xatral)?

Answer 194

- Antagonistes a1 (sélectivité pour le récepteur a1a) - Ne sont pas un traitement de choix pour l'HTA - Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate

Question 195

Toxicité et précautions à prendre avec les antagonistes a1?

Answer 195

- Phénomène de 1ère dose : étourdissements, palpitations, syncope (survient 1-3h après la première dose ou l'augmentation d'une dose) * Peut également survenir si on augmente rapidement les doses ou si on combine à un autre antihypertenseur * Initier le traitement le soir avec une dose unique, être prudent lorsqu'on ajoute une autre molécule, éviter l'agressivité initiale (débuter à petites doses) - Hypotension orthostatique : hypotension qui survient aux changements de positions (patients âgés sont + à risque) - Étourdissements : lorsqu'on augmente rapidement les doses - Céphalées : car on cause une vasodilatation - Asthénie : affaiblissement d'un organe/système/fonction en particulier - Priapsime : érection persistante - Rétention hydrosodée : on va les combiner avec un diurétique pour éviter l'oedème

Question 196

Contre-indications et interactions avec les antagonistes a1?

Answer 196

- Contre-indications : hypersensibilité à un agent de la classe, grossesse, allaitement, patients âgés (cause de l'hypotension orthostatique = augmente le risque de chute) - Interactions : surtout de nature pharmacodynamique (synergie avec les autres antihypertenseurs), Verapamil augmente les concentrations de Terazosin

Question 197

Quelles sont les indications cliniques et les conseils en lien avec les antagonistes a1?

Answer 197

- Indications : HTA, HBP (terazosin, doxazosin) - Débuter et augmenter avec des petites doses pour éviter l'hypotension orthostatique et l'effet de 1ère dose - Prendre avec ou sans nourriture, limiter l'alcool (effets vasodilatateurs tous les 2) - Se lever tranquillement, rapporter tout inconfort orthostatique

Question 198

Mécanisme d'action des agents adrénergiques à action centrale (agonistes des récepteurs a2 centraux)?

Answer 198

- Méthyldopa : stimule les récepteurs a2 pré-synaptiques = rétroaction négative (diminue la relâche des catécholamines) = diminue stimulation sympathique = diminue RVP = diminue PA et diminue sécrétion de rénine = effet vasodilatateur - Clonidine : stimule les récepteurs a2 au niveau du cerveau = diminue activité sympathique (active les récepteurs cérébraux qui monitorent les catécholamines dans le sang = rétro-contrôle de la sécrétion d'adrénaline et de noradrénaline par les glandes surrénales) = diminue FC, diminue RVP = diminue PA, diminue activité plasmatique de la rénine, diminue les baroréflexes

Question 199

Quelles sont les précautions et la toxicité du méthyldopa?

Answer 199

- Sédation, somnolence (qui peuvent perdurer longtemps, peut entraîner des dépressions chez certains patients) - Toxicité hépatique : risque d'hépatite médicamenteuse (fièvre, jaunisse, selles blanches, nausées, vomissements diarrhée), suivi des enzymes hépatiques (ALT) pendant 2 mois - Troubles hématologiques (anémie) - Noircissement, douleur à la langue - Diminution capacité, désir sexuel - Hyperprolactinémie : peut causer de la gynécomastie et galactorrhée - Effets anticholinergiques : bouche sèche, confusion, vision brouillée, etc. * + rare et + important : cauchemars, dépression mentale, vertiges, signes et symptômes extra-pyramidaux (symptômes parkinsoniens)

Question 200

Quelles sont les contre-indications et interactions avec la méthyldopa?

Answer 200

- Contre-indications : hépatopathie grave, utilisation d'un IMAO (peut causer des hallucinations, excitation, hypotension grave) * Sécuritaire en allaitement : 1er choix dans les agents centraux - Interactions : fer (chélation : prendre le fer 2h avant ou 6h après le méthyldopa), lithium (augmente la toxicité du lithium), lévodopa (effets toxiques au SNC), halopéridol (retard psychomoteur : difficulté à se concentrer)

Question 201

Quelles sont les précautions et la toxicité de la clonidine?

Answer 201

- Effets anticholinergiques : somnolence passagère (surtout en début de traitement), constipation, hypotension orthostatique (se lever lentement), étourdissements, céphalées, vision brouillée, sécheresse de la bouche et/ou des yeux, dépression mentale * Contre-indication chez les patients âgés - Dysfonction sexuelle, bradycardie sévère, cauchemars : dose-dépendant * On va cesser le traitement chez 50% des patients en raison des effets indésirables, mais ils diminuent avec le temps - Formulation IV : affinité pour les récepteurs a2 post-synaptique = vasoconstriction transitoire, suivie d'une hypotension prolongée - Risque d'hypertension rebond : si on arrête brusquement la clonidine suite à une prise régulière = SN compense en produisant beaucoup d'adrénaline et de noradrénaline (même + que ce qu'il y avait avant la prise de clonidine) = hypertension * Favoriser un sevrage, surtout s'il y a une association avec un BB

Question 202

Quelles sont les contre-indications et interactions avec la clonidine?

Answer 202

- Contre-indications : hépatopathie active, patients âgés * Grossesse : utilisation possible lors de l'ajustement d'un traitement * Allaitement : utilisation possible comme traitement d'appoint en combinaison avec d'autres antihypertenseurs - Interactions : de type pharmacodynamiques (synergie), BB (arrêt brusque de la clonidine = hypertension rebond, bradycardie : élévation élevée et rapide de la pression), alcool, barbituriques, sédatifs

Question 203

Mécanisme d'action des vasodilatateurs sur le marché?

Answer 203

- Entraînent une diminution de la RVP par une relaxation du muscle lisse des artérioles = vasodilatation - Généralement utilisés dans le traitement de l'HTA grave chez les patients intolérants aux BCC ou aux IECA/ARA * Souvent utilisés en combinaison, car ils entraînent une réponse compensatoire (qui va être bloquée par les diurétiques ou les BB) - Minoxidil : métabolite actif (minoxidil N-O sulfate) vient relaxer les muscles lisses vasculaires (par une stimulation des canaux K+-ATP = grande entrée de K+ dans la cellule = hyperpolarisation = relaxation des muscles lisses) - Hydralazine : relaxation artériolaire des muscles lisses (mais pas veineuse), associé à une stimulation du SN sympathique par les réflexes des barorécepteurs = augmente rythme et contractilité cardiaque, augmente concentration plasmatique de rénine, augmente la rétention liquidienne * Effets sont concentrés au niveau cardiovasculaire (diminue la résistance artériolaire au niveau du coeur, du cerveau et des reins, mais peu d'effets au niveau de la peau et des muscles squelettiques)

Question 204

Quels sont les effets pharmacologiques du Minoxidil?

Answer 204

- Vasodilatation artériolaire et veineuse (sans effet sur la capacité des vaisseaux) : diminue la post-charge (on diminue la force à vaincre lors de la contraction du ventricule, car on dilate les artères) - Augmentation du flot sanguin à la peau, muscles squelettiques, tractus GI, coeur >>> SNC : cause une tachycardie réflexe, augmentation de 3-4x le DC - Vasodilatation de l'artère rénale = meilleure perfusion rénale (donc les patients sous Minoxidil ont une amélioration de leur fonction rénale) * Vasodilatation systémique : diminue le flot sanguin rénal - Stimule la libération de rénine : cause une activation sympathique et active de façon intrinsèque les mécanismes de libération de rénine * Davantage pour les patients qui ne répondent pas aux autres traitements contre l'HTA (pratique pour les IR, hommes, on peut les utiliser chez l'enfant) * Toujours utilisé en combinaison avec un diurétique et un BB (pour éviter la rétention hydro-sodée et les réflexes CV)

Question 205

Quelles sont les précautions et la toxicité du Minoxidil?

Answer 205

- Rétention hydro-sodée : diminution de la pression de perfusion rénale et stimulation réflexe des récepteurs a-adrénergiques tubulaire = augmentation de la réabsorption tubulaire proximal = augmentation du volume circulant * Attention chez IC * Peut être contrôlé par un diurétique : suivre le poids - Effets CV : stimulation du SN sympathique par les barorécepteurs = augmente FC, contractilité du myocarde, consommation O2 = ischémie myocarde * Peut être atténué par la prise d'un BB * BB et/ou IECA peut diminuer l'effet sur la production de rénine - Hypertrichose : par la stimulation des canaux K+ = apparition de poils au visage/dos/jambes/bras, surtout chez la femme, fréquent (nécessite un rasage/épilation + fréquente)

Question 206

Quelles sont les contre-indications et interactions avec le Minoxidil?

Answer 206

- Contre-indications : IM aigue, phéochromocytome, allaitement * Grossesse : évaluer risques/bénéfices - Interactions : surtout de type pharmacodynamique, mais peu sont significatives

Question 207

Quelles sont les précautions et la toxicité avec l'hydralazine?

Answer 207

- Extension des effets pharmacologiques : céphalées, nausées, flushing, hypotension, tachycardie, étourdissements, angine, ischémie myocardique (reliée à l'augmentation de la demande en oxygène) * Par une stimulation réflexe du SN sympathique par l'action des barorécepteurs) * Formulation IV : chez un patient avec une maladie coronarienne = peut causer une ischémie myocardique suffisante pour entraîner un infarctus * Utilisation seule : augmente la rétention de sodium = augmente l'IC * Mieux toléré en association avec un diurétique et un BB * Prudence chez les patients âgés, qui souffrent d'HTA ou de maladies coronariennes - Réactions immunologiques : * Syndrome lupus-like : survient après au moins 6 mois de traitement, relié à la dose (> 200mg/jour), dépend (sexe, phénotype, acétylation, race), + fréquent chez la femme et chez les Caucasiens, lorsque les symptômes de la maladie surviennent = on arrête le traitement (arthrite, arthralgie, fièvre, effusion péricardique ou pleurale avec tamponnade ou non) * Élévation des enzymes hépatiques * Serum sickness * Anémie hémolytique * Vasculite, glomérulonéphrite

Question 208

Quelles sont les contre-indications et interactions avec l'hydralazine?

Answer 208

- Contre-indications : tachycardie et IC grave, lupus * Sécuritaire en grossesse et allaitement - Aucune interaction médicamenteuse (digoxine, AINS)

Question 209

Quelles sont les indications de l'hydralazine?

Answer 209

- Traitement de l'HTA réfractaire (en association avec un BB et un diurétique) - Urgence hypertensive (probablement la seule indication de la voie IV) - Traitement de rechange en IC (en association avec du nitrate)

Question 210

Que se passe-t-il avec le filtrat glomérulaire dans les tubules rénaux?

Answer 210

-En grande partie réabsorbé (retourne dans le sang)

Question 211

Décrit les substances sécrétées et réabsorbées avec les %?

Answer 211

- Eau : sécrétée à < 1%, réabsorbée à > 99% - Sodium : sécrété à < 1%, réabsorbé à > 99% - Chlore : sécrété à < 1%, réabsorbé à > 90% - Bicarbonate (tampon très important) : n'est pas sécrété du tout, réabsorbé à 100% - Potassium : sécrété à 14%, réabsorbé à 86% - Glucose : n'est pas sécrété du tout, réabsorbé à 100% * Protéines filtrées : éliminées au tubule contourné proximal par pinocytose (dégradées en acides aminés digérés)

Question 212

De quoi va déprendre le volume et la composition de l'urine?

Answer 212

Bilan net externe de l'eau et des électrolytes

Question 213

Décrit la réabsorption tubulaire et la sécrétion tubulaire?

Answer 213

1) Réabsorption tubulaire : retour de la majeur partie de l'eau filtré et de nombreux solutés (glucose, acides aminés, urée, Na, Ca, K, Cl, HCO3, HPO4) vers la circulation sanguine * Se fait surtout au niveau des cellules épithéliales du tubule contourné proximal (et dans une moindre mesure dans les cellules épithéliales sur toute la longueur du tubule rénal) : permet de préserver l'équilibre homéostatique 2) Sécrétion tubulaire : transfert de substances (ions H, K, ammonium, médicaments) des cellules tubulaires ou du sang vers le fluide tubulaire * Sécrétion d'ions H+ permet d'équilibre le pH * Permet l'élimination de substances

Question 214

Comment sont les cellules des tubules rénaux?

Answer 214

- Tubule proximal : épithélium lâche, très perméable (réabsorbe une grande quantité de solutés et d'eau) - Tubule distal et collecteur : épithélium serré (peu perméable), sert de barrière, permet la production et le maintien de gradients transépithéliaux importants entre a la lumière tubulaire et l'interstice péritubulaire * Membrane luminale/apicale : borde la lumière tubulaire * Membrane basolatérale : entre les cellules (espaces intercellulaires latéraux) et longe l'interstice péritubulaire

Question 215

Décrit la voie transcellulaire et la voie paracellulaire?

Answer 215

1) Voie transcellulaire : permet à une substance d'entrer dans la cellule par la membrane apicale et d'en sortir par la membrane basolatérale, passif (mais souvent actif : requiert de l'ATP) 2) Voie paracellulaire : déplacements de substances entre les cellules (par les espaces intercellulaires ou les jonctions serrées épithéliales : moins perméable aux électrolytes et aux substances de faible poids moléculaire), passif (ne nécessite aucune énergie, selon un gradient de concentration ou un potentiel électrique)

Question 216

Décrit les différents mécanismes de transport?

Answer 216

- Mouvement de l'eau : passif, secondaire à un gradient osmotique - Molécules liposolubles (O2, CO2, urée, NH3) : diffusion simple à travers la double couche lipidique de la membrane (pas saturable, pas spécifique) - Molécules hydrosolubles (Na+, glucose) : diffusion facilitée par l'intermédiaire de protéines de transport (beaucoup utilisé au niveau des reins, saturable et spécifique) - Transport actif primaire : avec les pompes ioniques (ATPase) * Les cellules des tubules rénaux contiennent différentes pompes qui vont hydrolyser l'ATP (Na+-K+-ATPase en basolatérale, H+-ATPase en luminal) * Pompe Na+-K+-ATPase : permet une basse concentration de sodium intracellulaire (fait sortir un sodium de la cellule) - Transport des macromolécules : par endocytose (ex : protéines)

Question 217

Décrit la réabsorption du sodium?

Answer 217

- Ions Na+ sont les + abondants dans le filtrat, 99% est réabsorbé 1) Membrane apicale (luminale) : gradient électrochimique favorise la réabsorption passive du Na - Plusieurs protéines membranaires qui vont permettre la réabsorption du sodium (et indirectement de d'autres solutés) par la membrane apicale * Tubule proximal : cotransporteur Na-glucose, Na-acides aminés, Na-phosphate, échangeur Na-H * Anse de Henlé : échangeur Na-H, cotransporteur Na+-K+-2Cl- * Tubule distal : cotransporteur Na-Cl * Tubule collecteur : canal spécifique au Na au niveau des cellules principales 2) Membrane basolatérale : réabsorption active de Na, par la pompe Na+-K+-ATPase (présente dans tous les segments du néphron, fait sortir 3Na et entrer 2K) * Transport de l'espace interstitiel péritubulaire vers la lumière capillaire : transport passif (dépend des pressions oncotiques et hydrostatiques différentielles) - 2 processus de base qui stimulent la réabsorption active du Na : * Na est activement transporté hors de la cellule par transport actif primaire (par la Na+-K+-ATPase en basolatéral, Na est entraîné par l'écoulement d'une grande quantité d'eau vers les capillaires) * La sortie du Na en basolatéral = crée un gradient électrochimique négatif = facilite l'entrée du Na en apical (par transport actif secondaire ou diffusion facilitée à travers des canaux ioniques) - Réabsorption du Na est possible car : pompe Na+-K+-ATPase préserve une concentration intracellulaire de Na basse, ions K+ pompés en ressortent presque immédiatement = laisse l'intérieur de la cellule chargé négativement * La réabsorption du Na dépend des mécanismes à la membrane apicale des différents tubules rénaux - Réabsorption du Na par transport actif fournit l'énergie et les moyens nécessaires à d'autres substances pour être réabsorbées par un transport actif secondaire (ex : glucose, acides aminés, lactate, vitamines), ces substances ont un transporteur commun dans la membrane apicale = transporte les ions Na dans le même sens que leur gradient de concentration ou cotransporteur un autre soluté qui est transporté dans le sens contraire de leur gradient de concentration

Question 218

Décrit les pressions oncotiques et hydrostatiques différentielles?

Answer 218

-Pression oncotique (17mmHg) : attire le liquide dans les capillaires (PO dans les capillaires : 32mmHg, PO dans le liquide interstitiel : 15mmHg) -Pression hydrostatique (7mmHg) : repousse le liquide hors des capillaires (PH dans les capillaires : 13mmHg, PH dans le liquide interstitiel : 6mmHg) -Pression différentielle = 10mmHg = favorise la réabsorption de l'interstice péritubulaire vers les capillaires péritubulaires *Changement dans la pression différentielle (changement dans la pression oncotique ou hydrostatique) = changement dans la réabsorption tubulaire Ex : augmentation du volume filtré par le glomérule = diminue PH dans les capillaires et augmente la concentration en protéines plasmatiques et la PO = augmente réabsorption tubulaire Ex : diminution du volume filtré par le glomérule = augmente PH dans les capillaires et diminue la concentration en protéines plasmatiques et la PO = ralentit la réabsorption tubulaire

Question 219

Décrit la réabsorption de l'eau?

Answer 219

- Déplacement du Na et d'autres solutés = crée un gradient osmotique important = permet à l'eau de passer par osmose vers les capillaires péritubulaires * Principalement par transport paracellulaire, facilité par les aquaporines - Aquaporines : canaux spécifiques à l'eau qu'on retrouve sur la membrane apicale et basolatérale, composante obligatoire au niveau du tubule proximal (réabsorption obligatoire d'eau au niveau du néphron proximal, qu'on soit sur ou sous-déshydraté) et dans la partie descendante de l'anse de Henlé (régions perméables à l'eau), à peut près inexistantes dans le tubule collecteur (à moins qu'il y ait de l'ADH) * Concentration ou dilution de l'urine : au tubule contourné distal - Réabsorption de l'eau = cause une augmentation de la concentration des solutés dans le filtrat glomérulaire = peut déplacer ces substances dans le sens de leur gradient de concentration vers les capillaires péritubulaires = réabsorption passive possible pour ces substances (substances/médicaments liposolubles, urée, certains ions)

Question 220

Décrit la réabsorption du chlore?

Answer 220

- Réabsorption passive, par un gradient électrochimique étroitement lié à la réabsorption du Na (secondairement à la réabsorption de l'eau) - Na (+) passe des cellules tubulaires vers le sang = crée un gradient électrique = diffusion passive des anions (Cl) * Assure un équilibre des charges électriques dans le filtrat et le plasma - Réabsorption d'eau par osmose = augmente la concentration de chlore dans le tubule = gradient favorable à la réabsorption du Cl

Question 221

Qu'est-ce que le taux maximal de réabsorption?

Answer 221

- Associé aux molécules réabsorbées par un transporteur, reflète le nombre de transporteurs disponibles sur la membrane * Transporteur saturé = l'excès de substances est éliminé dans l'urine

Question 222

Caractère du liquide tubulaire dans les différents segments?

Answer 222

- Corpuscule rénal : DFG = 105-125mL/min, liquide est isotonique avec le sang - Partie terminale du tubule contourné proximal : liquide est isotonique avec le sang, 300mOsm/L - Partie terminale de l'anse du néphron : liquide est hypotonique, 100-150mOsm/L - Partie initiale du tubule contourné distal : liquie est hypotonique (car l'eau n'a pas été réabsorbée par les parties précédentes) - Partie terminale du tubule contourné distal et le tubule rénal collecteur : le liquide est dilué si l'ADH est bas et concentré si l'ADH est haut

Question 223

Réabsorption dans le tubule contourné proximal?

Answer 223

- 2/3 des substances filtrées vont être réabsorbées à ce niveau (forte capacité de réabsorption : cellules riches en mitochondries et ont une bonne activité métabolique, membrane apicale possède une bordure en brosse = augmente surface d'absorption) 1) Glucose, acides aminés, phosphates et autres solutés organiques qui sont réabsorbés à ce niveau : surtout dans la première partie (se fait rapidement), avec des co-transporteurs du Na = cela crée une différence de potentiel négative dans la lumière tubulaire * Principaux anions du liquide tubulaire (Cl, HCO3-) : sont les principaux qui vont être réabsorbés avec le Na (dans la partie initiale du tubule contourné proximal = davantage le bicarbonate qui est réabsorbé avec le Na) - Cellules tubulaires produisent continuellement des ions H+ = vont être sécrétés vers le fluide tubulaire (par l'échangeur Na+-H+) et vont s'associer avec le HCO3- du fluide tubulaire (filtrat) = formation CO2 et H2O qui vont être réabsorbé au niveau de la bordure en brosse de la membrane apicale = une fois dans la cellule tubulaire = formation de H+ et HCO3- = quand la concentration en HCO3- est assez élevée dans la cellule tubulaire = liaison à un transporteur en basolatérale pour diffuser dans les capillaires péritubulaires (réabsorption du HCO3-, accompagnée d'une réabsorption de Na+) * À chaque ion H+ qui est sécrété dans le fluide tubulaire = un HCO3- et un Na+ qui sont réabsorbés dans le capillaire péritubulaire 2) La réabsorption de l'eau est iso-osmotique et couplée au transport actif du Na : - Déplacement du Na et des autres solutés = crée un gradient osmotique = eau diffuse par osmose vers le capillaire péritubulaire 3) Réabsorption du chlore : étroitement liée à la réabsorption du sodium (et secondairement de l'eau) - Diffusion du chlore = crée une charge négative = favorise la réabsorption de cations (Ca, K, Mg)

Question 224

Sécrétion dans le tubule contourné proximal?

Answer 224

- Sécrète : ions H+, urée, NH3 * Cellules produisent du NH3, qui peut se lier au H+ = NH4+ (qui peut remplacer l'H+ dans l'échangeur Na+-H+ = sécrétion de NH4+ dans le fluide tubulaire) - Sécrétions d'anions et de cations organiques : pour protéger l'organisme de l'exposition à des composés endogènes et exogènes * Cations organiques : créatinine, dopamine, A, NA, morphine, cimétidine, atropine, isoprotérénol * Anions organiques : sels biliaires, oxalate, vitamines, urate, chlorthalidone, acétazolamide, AINS, aspirine, pénicilline, furosémide

Question 225

Réabsorption dans l'anse de Henle?

Answer 225

- Partie descendante mince et partie ascendante mince : paroi mince, sans bordure en brosse, peu de mitochondrie et d'activité métabolique, ne réabsorbent pratiquement pas de substances dissoutes * Portion descendante : très perméable à l'eau, peu perméable aux autres substances dissoutes, un peu pour le Na, réabsorption d'environ 15% de l'eau (important, car les 2 portions ascendantes sont imperméables à l'eau : important dans la concentration de l'urine) - Partie ascendante large : débute environ au milieu de la portion ascendante, épithélium épais, activité métabolique importante 1) Réabsorption d'ions Na, K, Cl (20-35%) : pompe Na+-K+-ATPase en basolatérale, cotransporteur Na+-K+-2Cl- en apical (fait entrer un Na, un K qui subit un reflux vers le liquide tubulaire, fait entrer 2Cl-) * Cotransporteur Na+-H+ : réabsorption Na, sécrétion H+ 2) Réabsorption d'autres ions (Ca, Mg, bicarbonate) : en raison de la positivité de la lumière tubulaire vs. le liquide interstitiel 3) Segment imperméable à l'eau : l'eau demeure dans la lumière tubulaire malgré la forte réabsorption des autres solutés * Liquide de + en + dilué en approchant du tubule contourné distal : important pour produire de l'urine + ou - concentrée

Question 226

Sécrétion dans l'anse de Henle?

Answer 226

Ions H+, ions K+, urée

Question 227

Réabsorption et sécrétion dans le tubule contourné distal et le tube rénal collecteur?

Answer 227

- Tubule contourné distal : liquide qui y pénètre est toujours hypo-osmotique, tous ses segments sont relativement imperméables à l'eau même en présence d'ADH (sauf le segment terminal), partie initiale fait partie de l'appareil juxta-glomérulaire (rétrocontrôle du DSR et DFG) * Portion distale sinueuse, partage beaucoup de propriétés de réabsorption avec la portion ascendante large de l'anse (réabsorption de Na, Cl, K) : cotransporteur Na+-Cl- en apical, pompe Na+-K+-ATPase en basolatérale, réabsorption de Ca selon la parathormone * Quand le fluide arrive au niveau de la portion terminale du tubule contourné distal : 90-95% des solutés et de l'eau qui ont été réabsorbés (retournés dans le sang) - Portion terminale du tubule contourné distal et le tube collecteur cortical : mêmes propriétés fonctionnelles, sont composés de 2 types de cellules 1) Cellules principales : réabsorption de Na et sécrétion de K (pompe Na+-K+-ATPase en basolatérale, canaux de fuite Na+ et K+ en apical) * Sécrétion du K+ : en basolatéral et dans la lumière tubulaire (dépend de l'apport alimentaire, principale voie lorsqu'il faut s'en débarrasser dans l'urine) 2) Cellules intercalaires I : sécrètent ions H+ dans la lumière tubulaire (par la pompe H+-ATPase en apical : rôle important dans la régulation du pH) et réabsorbent du bicarbonate et du K+ (antiporteur HCO3-Cl- en basolatéral), Cellules intercalaires II : réabsorbent des ions H+ (pompe H+-ATPase en basolatéral : rééquilibre le pH acido-basique) et sécrètent HCO3- (antiporteur HCO3-Cl- en apical) * Cellules intercalaires participent de 2 façons au maintien du pH des liquides : sécrètent ions H+ lorsque le pH est trop bas, sécrètent l'excès de bicarbonate lorsque le pH est trop élevé - Perméabilité à l'eau dépend de la présence de l'hormone antidiurétique (ADH : vasopressine) : important dans l'ajustement de la concentration de l'urine (ADH élevée = perméabilité à l'eau existe, ADH absente = imperméabilité presque totale à l'eau) - Ce sont 2 portions qui réabsorbent le Na (sous l'influence d'hormones, comme l'aldostérone) et sécrètent le K (sous l'influence de l'aldostérone, mais aussi selon la concentration de K dans les liquides de l'organisme) - Tubule contourné distal au complet et le tubule collecteur cortical : imperméable à l'urée - Tubule collecteur médullaire : réabsorbe peu d'eau (sous l'influence de l'ADH) et de soluté, dernier endroit où l'urine est élaborée, peu de mitochondries, sécrète ions H+, perméable à l'urée (certaine réabsorption d'urée : augmente la capacité d'avoir une urine concentrée)

Question 228

Régulation de la réabsorption et de la sécrétion tubulaire?

Answer 228

- On doit ajuster la filtration glomérulaire et la réabsorption tubulaire l'une à l'autre - Réabsorption tubulaire dépend de facteurs nerveux/ hormonaux/locaux - Réabsorption tubulaire = Kf x FNR * Kf : coefficient de filtration des capillaires péritubulaires, généralement constant, reflète la perméabilité et la surface de filtration des capillaires * FNR : force nette de réabsorption, résultante des forces hydrostatiques et osmotiques favorisant la réabsorption ou non (pression nette de 10mmHg en faveur de la réabsorption)

Question 229

Décrit le rétro-contrôle tubulo-glomérulaire?

Answer 229

-Mécanisme de régulation Ex : augmentation DSR et DFG = augmentation de liquide et de NaCl = + de liquide et de NaCl qui se rendent à la macula densa = augmente la réabsorption de NaCl par les cellules de la macula densa = inhibe libération MO, libération d'ATP/adénosine/angiotensine II = vasoconstriction de l'artériole afférente = rétroaction négative sur le DSR et DFG Ex : diminution du DFG et DSR = diminution de fluide et de NaCl aux cellules de la macula densa = au final, vasodilatation de l'artériole afférente = rétroaction positive sur le DSR et DFG

Question 230

Décrit l'équilibre tubulo-glomérulaire?

Answer 230

- Mécanisme de régulation - Capacité intrinsèque des tubules à augmenter leur réabsorption lorsque la charge qui leur arrive augmente - Ne dépend pas des hormones - Surtout au niveau du tubule contourné proximal

Question 231

Facteurs influençant la réabsorption par les capillaires péritubulaires?

Answer 231

- Augmentation de la PA = augmente pression hydrostatique = diminue réabsorption * Une augmentation de la résistance des artérioles = augmente PA = augmente pression hydrostatique - Augmentation pression osmotique systémique = augmente pression osmotique = augmente réabsorption * Augmentation de la filtration = augmente pression osmotique = augmente réabsorption - Les forces qui vont augmenter la réabsorption par les capillaires tubulaires vont aussi augmenter la réabsorption par les tubules

Question 232

Substances qui régulent la réabsorption et la sécrétion tubulaire?

Answer 232

- Angiotensine II : * Stimulée par : baisse la PA ou hypovolémie, fabriquée à partir de la rénine * Effets : augmente la réabsorption d'eau et Na+ = augmente volémie = augmente PA - Aldostérone : * Stimulée par : concentration élevée d'angiotensine II et de K+ plasmatique, sécrétée par le cortex surrénalien * Effets : augmente sécrétion K+, réabsorption d'eau et de Na+ = augmente volémie = augmente PA - Hormone antidiurétique (vasopressine : ADH) : * Stimulée par : lorsque nous sommes déshydratés (diminution de la volémie ou une augmentation de l'osmolarité du liquide extracellulaire), sécrétée par la post-hypophyse * Effets : augmente réabsorption d'eau = diminue l'osmolarité des liquides de l'organisme - Peptide natriurétique auriculaire : * Stimulé par : étirement de l'atrium du coeur * Effets : augmente sécrétion Na+ (natriurèse), augmente la production d'urine (diurèse) = diminue volémie = diminue PA - Prostaglandines : inhibent la réabsorption de NaCl dans le tubule collecteur, inhibent l'action de l'ADH (inhibent la réabsorption d'eau) - Dopamine : inhibe la réabsorption proximale et distale du NaCl et de l'eau - Monoxyde d'azote (NO) : inhibe la réabsorption du Na+ au niveau du tubule contourné proximal, de la portion ascendante large de l'anse, du tubule contourné distal et du tubule collecteur (pour diminuer la pression) - Catécholamines : accélèrent la réabsorption du NaCl et de l'eau dans chacun des segments du néphron (tubule contourné proximal, segment ascendant large de l'anse), stimulent la production de rénine et donc d'angiotensine II et d'aldostérone

Question 233

Qu'est-ce qu'on regarde lorsqu'on évalue le risque cardiovasculaire global?

Answer 233

- Hérédité (antécédents familiaux) - Facteurs de risque modifiables : HTA, tabagisme, sédentarité, excès de poids, consommation excessive d'alcool ou de sel, malbouffe, stress - Lésions aux organes - Diabète

Question 234

Quels sont les différents types de tensiomètre?

Answer 234

- Conventionnel (auscultatoire) - Automatique (oscillométrique) - Intra-artériel (invasif, direct) - Tonométrie (onde de pouls) * 2 derniers ne sont pas utilisés dans le dépistage = invasif

Question 235

Quels sont les principes de la mesure de la tension artérielle?

Answer 235

*Mesure indirecte, car on n'introduit pas une sonde directement dans l'artère 1) Pression dans le brassard > pression systolique, compression totale de l'artère, aucun bruit audible avec le stéthoscope 2) Pression dans le brassard permet le passage du flot sanguin, on entend les sons de Korotkoff I : premier bruit qu'on entend lorsqu'on dégonfle le brassard, bruit clair et répétitif = systolique II : bruits + longs et + doux III : bruits + secs et + forts IV : bruits moins distincts et + étouffés V : extinction du bruit, dernier bruit qu'on entend = diastolique 3) Le flot sanguin n'est plus audible lorsque l'artère n'est plus du tout compressée par le brassard

Question 236

Quelles sont les considérations importantes avec la prise de la tension artérielle?

Answer 236

- Les valeurs de pression avec la méthode oscillométrique sont + basses que celles avec la méthode auscultatoire (car l'appareil électronique possède un algorithme qui entend mieux les turbulences contre la paroi) = important de fixer les seuils et les cibles selon la méthode utilisée - Les cycles cardiaques varient chez une même personne (même au repos) = peut engendrer différentes pressions contre les artères, évaluation juste de la pression artérielle repose sur plusieurs mesures et non une seule (car on palie aux fluctuations des cycles cardiaques) - Pression artérielle varie selon les activités et les circonstances, donc pour une évaluation juste et reproductible = on la prend dans un endroit calme et au repos - Pression artérielle varie entre le jour et la nuit (selon un cycle circadien) : il est préférable de mesurer sa pression à différents moments de la journée et de noter les heures de prise (facilite la comparaison dans le temps et permet une meilleure interprétation clinique) * Idéal de la prendre le matin, car + haute

Question 237

Qu'est-ce qu'une pression normale?

Answer 237

< 120/80mmgHg * Bras dominant : on le note pour refaire les mesures subséquentes sur ce bras * On fait toujours au moins 3 mesures : on jette la 1ère et on fait une moyenne de la 2e-3e (mais si il y a une différence > 5mmHg et + = on fait une 4e et une 5e mesure pour avoir un valeur + stabilisée) * bpm : nombre de battements/minute * Un tensiomètre est reconnu valide si les erreurs de pression artérielle (vs. un appareil standard) sont < ou = à 10mmHg

Question 238

Quels sont les problèmes rencontrés lors de la prise de la pression artérielle?

Answer 238

* Populations spéciales : enfants, femmes enceinte, gens souffrant de fibrillation auriculaire ou autres arythmies, gens avec une circonférence du bras > 42cm - Bavardage, patient préoccupé, envie : valeur surestimée - Bras + haut que le coeur, pas adossé, jambes croisées ou branlantes : valeur surestimée - Brassard appliqué trop lâchement autour du bras : valeur surestimée - Brassard appliqué par-dessus les vêtements : lecture inadéquate - Variabilité dans les lectures, non-calibration : valeur sur ou sous-estimée - Brassard trop court ou trop étroit : valeur surestimée - Brassard trop large : valeur sous-estimée - Hypertension de sarrau blanc : valeur élevée en clinique - Problème d'arythmie : lectures variables - Bras avec une grosse circonférence ou musclé : valeur surestimée - Disparité des lectures d'un bras à l'autre (différence de 10mmHg et + entre les 2 bras) : on va faire la mesure sur le bras dominant (valeur la + élevée)

Question 239

Que disent les lignes directrices sur l'utilisation des diurétiques dans le traitement de l'hypertension artérielle de stade 1?

Answer 239

Recommandent l'utilisation d'un diurétique de type thiazidique (longue action : indapamide ou chlorthalidone) à la place d'un diurétique thiazidique (courte action : hydrochlorothiazide)

Question 240

Efficacité de l'hydrochlorothiazide vs. chlorthalidone?

Answer 240

- MAPA (24h) : les valeurs de la pression systolique sont significativement + basses avec la chlorthalidone 6.25mg die qu'avec l'HCTZ 12.5mg die - Mesure au cabinet (souvent le matin, début d'après-midi) : aucune différence significative sur la diminution de la pression systolique et diastolique pour les 3 traitements * HCTZ : on la prend le matin avant de le rendez-vous = belles valeurs obtenues (fonctionne bien dans le jour, mais perd de l'efficacité au cours de la journée) - MAPA (moyenne de jour : 6h-22h) : diminution + significative de la pression artérielle systolique avec chlorthalidone 6.25mg die vs. HCTZ 12.5mg die - MAPA (moyenne de nuit : 22h-6h) : diminution + significative de la pression artérielle systolique avec chlorthalidone 6.25mg die vs. HCTZ 12.5mg die 1) Hydrochlorothiazide : efficace pour diminuer la pression durant la jour (ex : cabinet), mais pas durant la nuit et tôt le matin = matin est associé à une période critique d'augmentation du risque d'AVC et d'événements cardiovasculaires (par la sécrétion de cortisol) 2) Chlorthalidone : efficace pour diminuer la pression artérielle le jour, la nuit et tôt le matin = réduit la mortalité et la morbidité cardiovasculaire * Effets indésirables sont doses-dépendants avec ces 2 molécules (on voyait surtout de l'hypokaliémie) * Indapamide > HCTZ

Question 241

Bénéfices chlorthalidone vs. hydrochlorothiazide?

Answer 241

- Chlorthalidone diminue la masse du ventricule gauche de façon + importante - On continue d'utiliser l'HCTZ pour son efficacité à diminuer la pression, mais aussi pour la diminution du risque cardiovasculaire qu'elle amène - Diurétiques thiazides et thiazides-like : diminuent événements cardiovasculaires/cérébrovasculaires et IC - Diurétiques thiazides-like seuls : diminution additionnelle des événements coronariens et de la mortalité toute cause * Indapamide et chlorthalidone : longue demie-vie = action + longue * Tous les thiazides ont une affinité pour l'anhydrase carbonique, mais la chlorthalidone a une très grande affinité pour celle-ci au niveau des érythrocytes * Indapamide : effet vasodilatateur direct - Impact sur la PA : favoriser les thiazides-like (durée d'action + longue = permet un contrôle durant la nuit et le matin aussi) - Impact cardiovasculaire : favoriser les thiazides-like (protection + importante) - Impact sur le profil métabolique : favoriser les thiazides-like (avantage sur le profil lipidique)

Question 242

Combien de temps faut-il attendre après l'initiation d'un nouveau traitement ou l'ajustement d'un traitement pour faire des auto-mesures?

Answer 242

Après 1 mois, on va faire des MPAD avec une feuille d'auto-mesure, matin et soir x 7 jours et prn (5 minutes de repos, avant de prendre l'anti-hypertenseur le matin, 1 pression, 1 minute de repos, 1 pression et on refait la même chose le soir)

Question 243

Qu'est-ce qu'un ECG?

Answer 243

- Électrocardiogramme - Examen non-invasif qui mesure et enregistre l'activité électrique qui traverse le coeur - À chaque battement du coeur = onde électrique qui traverse le coeur = permet la contraction du muscle cardiaque pour expulser le sang du coeur - Activité électrique peut être normale ou irrégulière : ECG permet de détecter différentes anomalies cardiaques

Question 244

Que représente le complexe PQRST?

Answer 244

- Chaque onde ou segment de l'ECG représente un événement du cycle électrique cardiaque - Onde P : systole auriculaire (contraction de l'oreillette) - Intervalle PQ : conduction auriculo-ventriculaire (signal qui passe de l'oreillette vers le ventricule), signal passe du noeud sinusal vers le noeud auriculo-ventriculaire * Présence d'un certain délai pour que les oreillettes aient le temps de se vider complètement dans les ventricules avant qu'ils se contractent - Intervalle QRS : déclenchement du noeud auriculo-ventriculaire = systole ventriculaire (dépolarisation du ventricule) - Intervalle QT : temps compris entre le début de la dépolarisation ventriculaire et la fin de la repolarisation ventriculaire (représente la systole et la diastole) - Segment ST : temps entre la contraction ventriculaire et le début de la repolarisation ventriculaire (temps entre la systole et le début de la diastole), temps entre la contraction et la relaxtion du ventricule - Onde T : juste avant la diastole ventriculaire

Question 245

Quel est le rôle des canaux ioniques au niveau cardiaque?

Answer 245

- L'onde électrique qui permet la contraction du coeur : en fonction d'une différence de potentiel (différence de charge) entre les cellules cardiaques et leur milieu externe - Différence de potentiel est créée par l'entrée et la sortie d'ions par des canaux ioniques (Ca, K, Na) - Potassium (K+) : ion intracellulaire très important = responsable du potentiel d'action au repos et de la repolarisation (et la repolarisation est en lien avec l'intervalle QT)

Question 246

Qu'est-ce que l'intervalle QT?

Answer 246

- Intervalle compris entre le début de la dépolarisation ventriculaire et la fin de la repolarisation ventriculaire (représente la systole et la diastole ventriculaire, en msec) - Durée normale de l'intervalle QT chez un sujet sain : 400ms * Intervalle QT prolongé : homme (> 450ms), femme (> 470ms) * Intervalle QT critique : > 500ms ou augmentation de 60ms ou de 25% du QT de base * QTc > 450ms : expose le patient à un risque + élevé de torsade de pointe * QTc > 500ms : prédispose le patient de façon importante à une torsade de pointe - Fréquence cardiaque influence l'intervalle QT : + la fréquence cardiaque diminue = + l'intervalle QT augmente * Formule de Bazet : QTc = QT / racine (RR) * RR : temps entre 2 battements cardiaques * Cette formule s'utilise lorsque la FC est normale (entre 60-100 battements/minute)

Question 247

Qu'est-ce qu'un allongement de l'intervalle QT?

Answer 247

1) Allongement de l'intervalle QT : temps de repolarisation anormalement long, causé par une anomalie des canaux ioniques cardiaques qui permettent la dépolarisation et la repolarisation, peut être causé par 2 facteurs : * Anomalie congénitale : syndrome du QT long * Facteurs externes : comme des médicaments - Repolarisation des myocytes (cellules cardiaques) = phase vulnérable du cycle cardiaque (car il y a une partie du myocarde qui peut potentiellement être réexcitée) - Long intervalle QT = temps de repolarisation anormalement long (long dans certains myocytes, mais pas dans tous), certains myocytes qui vont prendre plus de temps à se repolariser que les autres = signal va se transmettre dans les cellules prêtes et va être bloquer dans les cellules non-prêtes (celles avec un QT long) = quand les cellules non-prêtes deviennent prêtes = le signal revient en arrière =crée potentiellement une réentrée = tachycardie suprarapide = torsade de pointe 2) Torsades de pointe : type de tachycardie ventriculaire, potentiellement mortelle (peut causer une mort subite) - Symptômes : vertiges, syncope, palpitations, dyspnée - C'est l'inquiétude principale de l'allongement de l'intervalle QT (ne survient pas à une valeur de QT précise, difficilement prévisible, conséquence importante, relation non-linéaire) * L'allongement de l'intervalle QT est un facteur de risque important de torsades de pointe, car on augmente la période de vulnérabilité

Question 248

Quels sont les médicaments pouvant allonger l'intervalle QT?

Answer 248

*Certaines classes de médicaments qui sont + à risque, mais le risque de torsade de pointe est souvent associé à une interaction ou une dose inadéquate (interactions importantes, ex : inhibiteurs du 3A4) -Cardiovasculaire : antiarythmiques (amiodarone, flécaïnide, sotalol**) -Antipsychotiques : typique (halopéridol), atypique (rispéridone) -Antibiotiques : fluoroquinolones (moxifloxacin > lévofloxacin > ciprofloxacin), macrolides (érythromycine, clarithromycine**) -Antidépresseurs : ISRS (citalopram), ISRN (venlafaxine), ADT (amitriptyline) -SNC : méthadone -Antifongiques : azoles** (kétoconazole, voriconazole, fluconazole) -Antiémétiques/médicaments gastro-intestinaux : sétrons (odansétron), dompéridone -Antimalarique : chloroquine

Question 249

Décrit les bloquants des canaux potassiques?

Answer 249

* Existe 2 types de canaux potassiques impliqués dans la repolarisation cardiaque 1) Ikr : canaux rapides, principaux canaux (la plupart des médicaments qui allongent l'intervalle QT agissent sur les Ikr) 2) Iks : canaux lents, canaux secondaires qui vont venir en aide aux canaux Ikr lorsqu'ils sont à leur capacité maximale - Bloquants des Iks : indapamide et triamtérène (diurétiques), propofol (sédatif), quinidine (antiarythmique), isoflurane et thiopental (anesthésiques) * Le blocage des canaux Iks n'est pas + problématique que le blocage des Ikr, c'est la combinaison des 2 qui est problématique

Question 250

Quels sont les facteurs de risque non-modifiables et ceux modifiables?

Answer 250

1) Non-modifiables : - Âge ( > 65 ans) - Femme - Maladie cardiovasculaire ou antécédent : IM, IC, FA, bloc AV, arythmie - Déficit nutritionnel : boulimie, anorexie, malnutrition - Insuffisance hépatique et/ou rénale : car on élimine moins bien le médicament = s'accumule - Antécédent d'allongement de l'intervalle QT - QT de base allongé - Syndrome du QT long congénital - Polymorphisme génétique des canaux ioniques 2) Modifiables : - Bradycardie (< 50 battements/minute) : peut être associée à la prise d'un médicament qui diminue la FC (ex : BB) - Désordre électrolytique : hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie (peut être causée par des médicaments, ex : diurétiques) - Dose ou concentration trop élevée d'un médicament qui allonge l'intervalle QT - Utilisation concomitante de médicaments qui allongent l'intervalle QT (tous les 2) - Interaction médicamenteuse qui augmente la concentration d'un médicament qui allonge l'intervalle QT (par diminution de son métabolisme ou de l'élimination) - Voie d'administration (ex : voie IV rapide)

Question 251

Quelles sont les 4 catégories sur CredibleMeds?

Answer 251

- Rouge : augmentation de l'intervalle QT, torsades de pointe rapportées - Jaune : augmentation de l'intervalle QT rapportée - Bleue : torsades de pointe rapportées, mais il y avait d'autres facteurs de risque présents chez les patients - Noire : à éviter chez les patients avec un syndrome congénital du QT long

Question 252

Décrit l'utilisation des AINS et leurs effets sur la pression artérielle?

Answer 252

- AINS vont venir augmenter la PA de 5-6mmHg (variable d'un individu à l'autre) * Effet dose-dépendant (mais il n'existe pas de dose sécuritaire) - Douleur fait aussi augmenter la PA * Éviter les AINS chez les patients hypertendus (si pas le choix : favoriser petite dose/courte durée de traitement, surveiller régulièrement la PA pour qu'elle soit bien contrôlée) * Favoriser d'autres analgésiques (acétaminophène à la dose maximale en prise régulière, voltaren si applicable) - AINS augmente aussi le risque cardio-vasculaire - Patients + à risque : personnes âgées, IC, IRC (CL < 60mL/min), déplétion volémique (gastro-entérite, diurétique à dose trop élevée, déshydratation) - Mécanisme d'action : 1) Prostaglandines rénales sont produites par la cyclooxygénase et ont un rôle d'auto-régulation (vasodilatent l'artériole afférente et favorisent excrétion Na et eau) * Conditions normales : elles n'ont pas un rôle important dans la régulation de la perfusion rénale * Lors diminution perfusion rénale ou diminution PA = augmentation de la production de prostaglandines pour maintenir perfusion rénale et DFG 2) AINS = inhibent la cyclooxygénase = diminue production de prostaglandines = vasoconstriction afférente est prédominante (car il n'y a pas de vasodilatation par les prostaglandines pour compenser) = augmentation PA et diminution DFG (car diminution de la pression intra-glomérulaire) * Augmentation de la PA par rétention hydro-sodée

Question 253

Association AINS et antihypertenseur?

Answer 253

* IECA/ARA ou diurétique - AINS diminuent l'effet antihypertenseur et peuvent diminuer la fonction rénale * Association à éviter chez les patients à risque - Surveiller la créat et ions 1 semaine après l'initiation (et régulièrement si l'association est inévitable) -IECA : inhibent kininase II = augmente prostaglandines = responsable de l'effet antihypertenseur (mais AINS empêchent la production de prostaglandines au niveau rénal = diminue effet antihypertenseur) - Association IECA/ARA + AINS +/- diurétique = augmente créat = risque d'IRA chez les patients à risque 1) IECA/ARA : inhibent vasoconstriction de l'artériole efférente (habituellement causée par angiotensine II) 2) AINS : diminuent vasodilatation de l'artériole afférente 3) Diurétiques : diminuent volume sanguin (diminue débit cardiaque) * Créatinine augmente, car on bloque des mécanismes compensatoires

Question 254

Quelles sont les évidences d'atteinte aux organes cibles?

Answer 254

IRC, protéinurie, signes d'hypertrophie du ventricule gauche, antécédents d'infarctus du myocarde ou d'AVC

Question 255

Décrit l'oedème aux membres inférieurs?

Answer 255

- Fréquent chez les patients sous BCC-DHP * + fréquent chez : femmes, position debout souvent, chaleur, personnes âgées (élasticité de la peau diminue avec l'âge), insuffisance veineuse, obèses - Mécanisme d'action : BCC entraînent vasodilatation pré-capillaire (diminue RVP davantage au niveau des artères que des veines) = augmente pression capillaire = redistribution du liquide de l'espace vasculaire vers le liquide interstitiel (ce n'est pas une augmentation du volume plasmatique, mais un déplacement de liquide, effet local = aucun gain de poids) = oedème * Combinaison BCC + IECA ou ARA = vasodilatent autant au niveau des veines que des artères = pression dans les capillaires est + basse = diminue la formation d'oedème - Ajout d'un diurétique (ex : Lasix, HCTZ) : sont davantage utilisés pour diminuer l'oedème causé par une augmentation du volume plasmatique ou par une rétention hydro-sodée (ce qui n'est pas le cas de l'OMI causé par BCC) * BCC : natriurétiques - Qu'est-ce qu'on peut faire pour le diminuer : prise HS (faire attention à l'observance), effet dose-dépend (diminuer dose), associer à un IECA/ARA, bas support (difficile à tolérer), changer pour un BCC non-DHP (attention aux CI, on perd un peu d'efficacité), MNP (diminuer sel/poids/position debout longtemps, augmenter activité physique) * Vérifier s'il y a des pathologies/médicaments qui peuvent augmenter l'oedème

Question 256

Que doit-on vérifier avant d'ajouter une nouvelle molécule anti-hypertensive supplémentaire?

Answer 256

- On le fait parce que notre cible n'est pas atteinte | - Vérifie la présence d'hypotension orthostatique (étourdissements aux changements de position ou lorsqu'on se penche)

Question 257

Quelle est la meilleure combinaison d'anti-hypertenseurs chez les patients diabétiques?

Answer 257

* Toujours favoriser des associations en monocomprimé : facilite l'adhésion - BCC DHP + IECA/ARA : bonne protection au niveau-cardiovasculaire - Diurétique à action prolongée + IECA/ARA : diminue l'effet hyperkaliémiant (mais effets au niveau métabolique : cholestérolé, glycémie)

Question 258

Pollakiurie avec les diurétiques thiazidiques?

Answer 258

- Diurétiques thiazidiques agissent au niveau du tubule contourné distal = réabsorption de 6-8% du sodium (vs. diurétique de l'anse = réabsorption de 25% du sodium) - Effet diurétique modeste, léger, transitoire : pendant les premières semaines seulement - Double mécanisme d'action pour les diurétiques thiazidiques : 1) Court terme : diminution volume circulant (effet diurétique) et diminution du débit cardiaque, revient à la normale après 4-6 semaines 2) Long terme : diminution de la RVP (par une action directe sur les muscles lisses des vaisseaux)

Question 259

Augmentation de la créatinine suite à l'introduction d'un ARA ou d'un IECA?

Answer 259

1) SRAA est activé (ex : déshydration, déplétion volémique) = production d'angiotensine II = vasoconstriction de l'artériole efférente = augmente PA 2) Ajout IECA/ARA = inhibe la vasoconstriction par l'angiotensine II sur l'artériole efférente = vasodilatation = diminution pression intra-glomérulaire = diminution DFG = augmentation créat * Sténose des artères rénales bilatérales ou unilatérale si 1 seul rein : vasoconstriction de l'artériole efférente par l'angiotensine II est indispensable pour avoir une pression de filtration suffisante dans le glomérule * HTA ou IRC = perte de l'autorégulation rénale - Conditions normales : PA systémique augmente ou diminue et les glomérules ne le ressentent pas en raison de l'autorégulation - HTA ou IRC : perte de l'autorégulation = glomérules ressentent les changements = diminution PA = diminution DSR = diminution DFG = augmentation créat * La seule option n'est pas de cesser l'ARA/IECA si la créat est > 30% les valeurs normales : on peut diminuer la dose, recontrôler la créat dans 1-2 semaines (peut prendre jusqu'à 4 semaines pour se stabiliser) - S'assurer d'une bonne hydratation *La meilleure protection qu'on peut offrir à un patient n'est pas de maintenir sa créatinine stable, mais de diminuer sa PA et sa protéinurie

Question 260

Pourquoi doit-on être prudent chez les patients atteints de coronaropathie?

Answer 260

- Il ne faut pas que leur PA diastolique < 60mmHg * Dans ces cas : on peut tolérer une systolique + élevée, car l'anti-hypertenseur ne viendra pas seulement diminuer la systolique, mais aussi la diastolique

Question 261

Contrôle de l'HTA en monothérapie et en association?

Answer 261

1) Monothérapie : efficacité anti-hypertensive est limitée (diminue d'environ 10mmHg la systolique et 5mmHg la diastolique), souvent activation de mécanismes compensatoires * Si PA très élevée : 1 pilule ne sera pas suffisante pour diminuer suffisamment la PA * Augmentation de la dose ne sera souvent pas efficace ou suffisant pour diminuer la PA = augmente effets indésirables (ex : avec BCC DHP et non-DHP, BB) * Si on double la dose : on ne vient pas augmenter de 2x l'effet anti-hypertenseur (on l'augmente seulement un peu) 2) Associations d'anti-hypertenseurs : plusieurs médicaments à petite dose vont être + efficaces et mieux tolérés qu'un seul médicament à haute dose & va diminuer la PA de 5x vs. doublage de dose * Doubler la dose dans une association = peut être avantageux pour diminuer la pression *Si on met tous les médicaments HS = peut entraîner des complications (mais si seulement un = sécuritaire)

Question 262

Traitement de l'HTA suite à un AVC ou ICT?

Answer 262

- Prévention secondaire : haut risque de refaire un événement - Important de diminuer la PA après la phase aiguë d'AVC ou d'ICT : cible < 140/90mmHg, préférable = association IECA + diurétique

Question 263

Causes possibles d'une augmentation de la PA chez un patient habituellement contrôlé?

Answer 263

- Nouveaux médicaments (ex : cortisone, CO) - MVL (AINS, décongestionnants) - Douleur ou stress important - Perte de poids importante - Oubli de son médicament anti-hypertenseur par inadvertance - Alimentation + salée qu'à l'habitude (ex : resto) - Moins d'activité physique - Changement de tensiomètre/technique inadéquate * On ajuste jamais la médication après une seule mesure : protocole BID x 7 jours

Question 264

HTA en grossesse?

Answer 264

- HTA en grossesse : facteur de mortalité et morbidité important (prééclampsie augmente cette incidence) - Diminution de la PA durant 1er trimestre : oestrogènes entraînent une diminution de la RVP, diminution d'environ 5-10mmHg - Pression redevient normale au 3e trimestre * Femmes enceintes qui vont faussement être considérées normotendues en début de grossesse * Femmes qui ne vont pas nécessiter une traitement anti-hypertenseur durant leur grossesse - PA : 140/90 ou +

Question 265

Définit les différents types d'hypertension?

Answer 265

- Hypertension chronique (pré-existante) : survient avant la grossesse ou < 20 semaines d'âge gestationnel, peut être associée à de la prééclampsie, se poursuit > 12 semaines après l'accouchement * On peut cesser le traitement ou le poursuivre : si on cesse = suivi étroit de la PA - Hypertension gestationnelle : survient pour la première fois à 20 semaines de gestion et + * Non-grave, sans comorbidité : cible 130-155/80-105mmHg * Non-grave, avec comorbidités (ex : diabète pré-gestationnel, néphropathie) : cible < 140/90 * Grave : cible < 160/110 (BB serait + efficace que méthyldopa) * Traitement de l'HTA gestationnelle grave : nécessite hospitalisation, on privilégie nifédipine PO, on évite MgSO4 * Post-portum : mesurer la pression lorsqu'elle est maximale (entre le 3e et 6e jour post-accouchement), traitement antihypertenseur chez femmes avec prééclampsie prénatale/accouchement prématuré, prudence avec AINS (monitorer la PA) - Hypertension réfractaire : nécessite 3 anti-hypertenseurs pour maintenir la PA à 20 semaines d'âge gestationnel et + - Hypertension grave : PA à 160/110 et +

Question 266

Quels sont les complications et but de traiter l'HTA en grossesse?

Answer 266

- États indésirables : SNC (céphalées, sx visuels), cardiorespiratoire (douleurs thoraciques, dyspnée, SaO < 97%), hématologique (augmentation INR/TCA, thrombocytopénie, leucocytose), rénal (augmentation créat sérique & acide urique), hépatique (nausées, vomissements, augmentation ALT/AST/LDH/bilirubine, hypoalbuminémie, douleur épigastrique ou au QSD), foeto-placentaire (FC foetale anormale, RCIU, oligohydramnios, absence ou inversion de débit en diastole) - Complications graves : SNC (éclampsie, syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible, cécité corticale ou décollement rétinien, échelle de Glasgow < 15, AVC, ICT), cardiorespiratoire (HTA grave non-maitrisée, oedème pulmonaire, SaO < 90%, intubation), hématologique (diminution plaquettes, besoins en produits sanguins), rénal (indication de dialyse, créat sérique > 150umol/L), hépatique (hématome ou rupture hépatique, INR > 2), foeto-placentaire (mortinaissance, négativité de l'onde alpha du ductus venosus, décollement avec sx = danger pour la mère & foetus) - Buts de traitement : cibles + élevées de PA pendant la grossesse, prévenir complications maternelles et périnatales, éviter l'exposition aux médicaments tératogènes * On ne veut pas trop traiter agressivement l'HTA en grossesse : augmente risque de retard de croissance intra-utérin, diminue perfusion foeto-placentaire

Question 267

MNP en grossesse?

Answer 267

- Pré-grossesse (conception) : on ne va pas se restreindre en sel (peut engendrer une hypovolémie), diète DASH, perdre du poids prn - Pendant la grossesse : il ne faut pas perdre du poids (on doit en prendre), données controversées (diète restreinte en sel vs. non-restreinte, restriction calorique, exercice physique), réduction stress

Question 268

Médicaments en grossesse?

Answer 268

- Diurétiques : controversé (poursuivre = car aucune donnée montrant des effets négatifs, arrêt = diminue volume sanguin et perfusion placentaire) - IECA : éviter pendant la grossesse - ARA : éviter pendant la grossesse - Méthyldopa : agent avec lequel il y a le + d'expérience en grossesse (le cesser après l'accouchement pour éviter les dépressions) - BB : le + utilisé et étudié = labétalol, risque moindre de RCIU (aurait aussi acébutolol, métoprolol, pindolol, propranolol) - BCC : nifédipine, certains experts qui ne les recommandent pas (calcium est essentiel dans l'embryogénèse) - Hydralazine : pourrait être employée (pas un 1er choix)

Question 269

Décrit la prééclampsie?

Answer 269

- Cause importante de mortalité et morbidité maternelle et néonatale - Majorité des femmes avec HTA gestationnelle vont la développer - Syndrome spécifique à la grossesse : vasospasmes, activation de la cascade de la coagulation = réduction de la perfusion des organes (affecte SNC, systèmes rénal et hépatique) * HTA gestationnelle s'accompagnant : protéinurie récente ou état indésirable ou complication grave - Complications : éclampsie, ACV, rupture hépatique, oedème pulmonaire, IRA, décès * Syndrome de HELLP : survient souvent au 3e trimestre, risque de mortalité maternelle, lors de prééclampsie sévère, enzymes du foie élevées et plaquettes faibles, traitement (antihypertenseurs, MgSO4 IV, transfusions plaquettaires) - Prévention : * MNP : abandon tabagique, maintien de l'exercice physique, ne pas consommer d'alcool * Aspirine : à faible dose (80mg), débuter entrer 12 et 28 semaines d'âge gestationnel (avant 16 semaines) et poursuivre jusqu'à l'accouchement, indiqué chez les femmes avec hypertension chronique ou avec antécédents de prééclampsie, diminue prééclampsie et les naissances prématurées * Calcium : supplément de 1000mg/jour ou + chez les femmes avec un/des facteurs de risque de prééclampsie ou qui ont un apport insuffisant en calcium (