Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire

Question 1

Quelles sont les principales complications possibles liées aux prothèses valvulaires ?

Answer 1

• Complications thromboemboliques ++ : valves mécaniques surtout (AVK à vie), prothèses mitrales > aortiques, anciennes > double ailette, ++ si FA ou dysfonction VG
• embolies systémiques : cérébrales ++ (AIT ou AVC constitué), ischémie aiguë de membre, IDM, infarctus rénal ou splénique,…
• thromboses de prothèse mécanique : obstructive (accidents brutaux, OAP, syncope, choc voire mort subite) ou non
• Désinsertions de prothèse avec fuite paraprothétique : spontanée ou due à une EI
• Complications infectieuses :
• médiastinite postopératoire (non spécifique des prothèses valvulaires, liée à la sternotomie)
• EI ++ : précoce (contamination peropératoire, EI aiguës souvent compliquées de désinsertion de prothèse, pronostic très sévère) ou tardive (meilleur pronostic mais réintervention souvent nécessaire)
• Complications du TTT anticoagulant
• Dégénérescence des bioprothèses : calcifications/déchirure responsables de sténoses et/ou fuites, nécessitant une réintervention

Question 2

Quelle est la durée du traitement par AVK après implantation d’une bioprothèse valvulaire ?

Answer 2

3 mois, arrêt possible ensuite si le rythme est sinusal

Question 3

Quelles sont les modalités du suivi postopératoire d’un patient après implantation d’une prothèse valvulaire ?

Answer 3

• Vers J8 : séjour de convalescence en centre de réadaptation fonctionnelle cardiorespiratoire, durée 3-4 semaines
• Suivi 1 fois/mois puis tous les 3 mois par le MT : état clinique (symptômes, auscultation de la prothèse, absence de fièvre ou de foyer infectieux), équilibre du TTT par AVK
• Consultation cardiologue au 2-3ème mois avec réalisation de l’ETT de référence, puis suivi 1 à 2 fois/an avec ETT
• Patient muni :
• d’une carte de porteur de prothèse
• d’un carnet de surveillance du TTT anticoagulant précisant l’INR cible
• d’une carte d’ATB prophylaxie pour son dentiste

Question 4

Quelles sont les valeurs de l’INR cible chez les patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques en fonction du risque thrombotique de la prothèse et des facteurs de risque liés au patient ?

Answer 4

• Risque thrombotique de la prothèse :
• faible : prothèses mécaniques en position aortique (valve à disque Medtronic-Hall, valves à double ailette Saint-Jude et CarboMedics)
• intermédiaire : valve monodisque Björk-Shiley et toutes les autres valves à double ailette que celles mentionnées en risque faible
• élevé : valves d’ancienne génération (Starr,…)
• FDR liés au patient : prothèse en position mitrale/tricuspide/pulmonaire, ATCD thromboembolique, FA, diamètre de l’OG > 50 mm, contraste spontané dense dans l’OG, sténose mitrale associée, FE < 35%, état d’hypercoagulabilité
• INR cible (pas de FDR - 1 FDR ou plus) :
• prothèse à risque faible : 2,5 - 3
• prothèse à risque moyen : 3 - 3,5
• prothèse à risque élevé : 3,5 - 4