Douleur thoracique aiguë et chronique

Question 1

Quelles sont les quatre urgences cardiovasculaires à évoquer en priorité chez un patient consultant pour des douleurs thoraciques ?

Answer 1

• Dissection aortique
• SCA
• EP
• Péricardite aiguë compliquée d’une tamponnade

NB : moyen mnémotechnique PIED (péricardite, infarctus, EP, dissection)

Question 2

Quels sont les éléments du diagnostic d’une dissection aortique ?

Answer 2

• Facteurs favorisants : HTA ancienne, syndrome de Marfan, syndrome de Turner
• Douleur thoracique aiguë, prolongée, intense, à type de déchirement, irradiant dans le dos, migratrice, descendant vers les lombes
• Signes physiques : asymétrie tension elle (différence de PAS > 20 mmHg) entre les 2 bras, abolition d’un pouls, souffle d’IA, déficit neurologique
• Complication parfois révélatrice : AVC, tableau d’ischémie aiguë de membre, tableau d’infarctus mésentérique avec douleur abdominale trompeuse, hémopéricarde avec collapsus et pouls paradoxal
• ECG normal ou SCA si lésion d’une artère coronaire
• RP : élargissement du médiastin +/- épanchement pleural ou aspect de double contour aortique
• Confirmation du diagnostic par échocardiographie + ETO, TDM thoracique ou angio-IRM

Question 3

Quelles sont les principales causes extracardiaques possibles d’une douleur thoracique ?

Answer 3

• Douleurs d’origine pulmonaire :
• pneumothorax
• épanchement pleural, douleurs pleurales chroniques
• pneumopathies infectieuses
• Douleurs d’origine œsophagienne :
• RGO, œsophagite
• spasme œsophagien
• dysphagie
• rupture de l’œsophage (exceptionnel mais urgence thérapeutique)
• Douleurs pariétales d’origine musculaire ou squelettique :
• syndrome de Tietze
• lésions sternales, arthralgies chondrocostales
• fractures costales
• douleur musculoligamentaire
• Douleurs d’origine neurologique :
• zona intercostal
• tassement vertébral
• Douleurs d’origine abdominale projetées :
• lithiase vésiculaire
• UGD
• pancréatite aiguë
• appendicite sous-hépatique
• abcès sous-phrénique
• Douleurs d’origine psychogène

Question 4

Comment évalue-t-on la probabilité clinique de dissection aortique ?

Answer 4

• Terrain évocateur (1 point) : syndrome de Marfan, ATCD familial de maladie aortique, AAT ou pathologie valvulaire aortique connus, ATCD de chirurgie aortique
• DT évocatrice (1 point) : dorsale ou abdominale, de début brutal, intense, à type de déchirement
• Signes évocateurs a l’examen clinique (1 point) : abolition d’un pouls, asymétrie tensionnelle, déficit neurologique focal, IA, hTA ou choc

-> 0-1 = probabilité faible ; 2-3 = probabilité forte