Péricardite aiguë

Question 1

Quels sont les critères nécessaires au diagnostic d’une péricardite aiguë ?

Answer 1

2 critères parmi :

• Douleur thoracique évocatrice (cf. question spécifique)
• Frottement péricardique
• Modifications ECG typiques (cf. question spécifique)
• Épanchement péricardique

Question 2

Quelles sont les principales caractéristiques de la douleur thoracique dans la péricardite aiguë ?

Answer 2

• Rétrosternale ou précordiale gauche
• Prolongée, résistante à la trinitrine
• Majorée en décubitus, à l’inspiration profonde et à la toux
• Calmée par l’antéflexion

Question 3

Quelles sont les modifications ECG typiques retrouvées dans la péricardite aiguë ?

Answer 3

• Anomalies diffuses non systématisées sans image en miroir évoluant en 4 stades :
• stade I : sus-décalage ST concave vers le haut, ondes T positives le 1er jour
• stade II : ondes T plates entre la 24ème et la 48ème heure
• stade III : ondes T négatives la première semaine
• stade IV : normalisation au cours du premier mois
• Autres anomalies :
• sous-décalage de PQ à la phase initiale
• tachycardie sinusale +/- ESA, FA, flutter atrial
• microvoltage si épanchement abondant : amplitude QRS < 5 mm dans les dérivations périphériques et < 10 mm dans les dérivations précordiales
• alternance électrique des QRS = tamponnade

Question 4

Quel est le bilan biologique initial à réaliser en cas de suspicion de péricardite aiguë sans orientation étiologique ni signe de gravité ?

Answer 4

• Marqueurs inflammatoires : NFS, VS, CRP
• Marqueurs de la nécrose : troponines I ou T, troponines us ou CPK-MB (si augmentation significative +/- trouble de cinétique ventriculaire gauche global ou segmentaire : évoquer une myocardite associée)
• Iono sanguin, urée, créatinine
• Hémocultures si fièvre +/- IDR

Question 5

Quelles sont les analyses réalisées sur les prélèvements en cas de ponction péricardique ?

Answer 5

• Glucose, protéines, LDH
• Cytologie et analyse microscopique (colorations de Gram et Ziehl-Nielsen)
• Mise en culture bactérienne
• Techniques de PCR pour recherche virale et tuberculose

Question 6

Quels sont les critères d’hospitalisation dans la péricardite aiguë ?

Answer 6

• Tableau clinique orientant vers une étiologie
• Facteurs prédictifs d’une origine non idiopathique ou de risque de complications :
• fièvre > 38 °C
• symptômes présents depuis plusieurs jours/semaines, début subaigu
• épanchement péricardique abondant (> 20 mm) ou tamponnade
• résistance au TTT anti-inflammatoire prescrit depuis 7 jours
• patient ID
• patient sous AVK
• après traumatisme thoracique
• présence d’une myocardite associée

Question 7

Quelles sont les principales étiologies possibles des péricardites aiguës ?

Answer 7

• Péricardite virale ou idiopathique (90%) : entérovirus (coxsackies A et B), échovirus, adénovirus, CMV, parvovirus B19, EBV, HSV, VIH, VHC, influenza,…
• Péricardite purulente : staphylocoques, pneumocoques, streptocoques, BGN,…
• Péricardite tuberculeuse
• Péricardite néoplasique : métastases +++ (cancer bronchique, du sein, mélanomes, leucémies, lymphomes, Kaposi), très rares tumeurs primitives du péricarde
• Péricardite au cours des maladies systémiques auto-immunes : lupus, PR, sclérodermie, PAN, dermatomyosite, péricardite auto-immune (diagnostic d’élimination)
• Péricardite et IDM :
• péricardite précoce (J3-J5) au décours d’un infarctus transmural
• péricardite tardive (2-16ème semaine) = syndrome de Dressler
• Péricardite et IRC :
• péricardite urémique (IR sévère non dialysé/récemment entré en dialyse)
• péricardite chez le patient dialysé au long cours (TTT épurateur inadapté)
• Syndrome post-péricardotomie après chirurgie/transplantation cardiaque (1ère cause de constriction péricardique)
• Autres causes : dissection aortique avec tamponnade, irradiation thoracique, traumatismes thoraciques ou cardiaques, cathétérismes, médicaments (hydralazine, pénicilline), hypothyroïdie, RAA

Question 8

Quels sont les critères diagnostiques de la péricardite auto-immune ?

Answer 8

• Augmentation des lymphocytes
• Présence d’Ac anti-sarcolemme dans le liquide péricardique
• Myocardite associée

Question 9

Quelles sont les principales complications possibles d’une péricardite aiguë ?

Answer 9

• Tamponnade
• Myocardite
• Péricardite récidivante
• Péricardite chronique (> 3 mois)
• Péricardite chronique constrictive = épaississement fibreux/fibrocalcaire du péricarde (tuberculose ++)

Question 10

Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique d’une péricardite aiguë bénigne ?

Answer 10

• Hospitalisation si signes de gravité
• Repos
• TTT de la douleur thoracique
• AINS :
• ibuprofène 600 mg toutes les 8h ou aspirine 750-1000 mg toutes les 8h
• arrêt progressif après 4-8 semaines, de préférence après réalisation d’une échocardiographie qui s’assure de l’absence d’épanchement péricardique
• Protection gastrique
• Colchicine 0,5 mg 2 fois/j :
• seule ou en association à l’ibuprofène
• /!\ nombreuses interactions médicamenteuses -> surveillance biologique stricte dans ces situations : transaminases, créatinine, CPK, NFS-plaquettes
• demi-doses chez les patients < 70 kg, > 70 ans, IR avec clairance > 35 mL/min/1,73 m2, CI chez l’IR sévère
• arrêt progressif après 3 mois