Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs, anévrysmes

Question 1

Quels sont les différents stades cliniques de l’AOMI ?

Answer 1

• Classification de Leriche et Fontaine :
• stade I : asymptomatique
• stade II : claudication intermittente
• stade III : douleur ischémique de repos
• stade IV : ulcération ou gangrène
• Classification de Rutherford :
• grade 0 (catégorie 0) : asymptomatique
• grade I : claudication légère (catégorie 1), modérée (catégorie 2), sévère (catégorie 3)
• grade II (catégorie 4) : douleur ischémique de repos
• grade III : perte de substance faible (catégorie 5), majeure (catégorie 6)

Question 2

Pour quelle distance de marche peut-on parler de claudication sévère dans l’AOMI ?

Answer 2

< 100 m

Question 3

Quelle est la définition de l’ischémie critique dans l’AOMI ?

Answer 3

Ischémie permanente englobant les stades III et IV avec des douleurs durant > 15 jours, résistant aux antalgiques usuels + effondrement des pressions de perfusion (< 50 mmHg au niveau de la cheville ou < 30 mmHg au gros orteil)

Question 4

Quelles sont les manifestations cliniques du syndrome de Leriche chez le patient atteint d’AOMI ?

Answer 4

• Claudication fessière et/ou fatigabilité à la marche
• Troubles de l’érection
  = Atteinte aorto-iliaque

Question 5

A quoi correspond l’IPS ? Quelle est la valeur seuil permettant d’évoquer une AOMI ?

Answer 5

• Calcul de l’IPS : pour chaque membre, rapport entre la pression la plus élevée des deux artères (au niveau tibial postérieur et pédieux) et la pression la plus élevée des deux bras
• Valeurs normales : entre 1 et 1,3
• AOMI si < 0,9, sévère si < 0,7
  /!\ IPS > 1,4 : témoin d’une rigidité artérielle (médiacalcose) -> utiliser la pression d’orteil (AOMI si index < 0,7)

Question 6

Quels sont les intérêts du test de marche sur tapis roulant dans l’AOMI ?

Answer 6

• Évaluation de la distance de gêne et de la distance de marche avec appréciation de l’évolution en cas d’examens répétés
• Réévaluation des pressions de cheville après la marche = épreuve de Strandness : évoquer AOMI si baisse > 30 mmHg et/ou baisse > 20% de l’IPS après la marche

Question 7

Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles de l’AOMI ?

Answer 7

• Autres causes de douleurs à la marche :
• neurologiques : canal lombaire étroit, sciatalgie, atteinte médullaire
• rhumatologiques : tendinite, arthrose, rhumatismes, anomalies posturo-staturales
• veineuses : claudication veineuse post-thrombotique, piège poplité, kyste poplité, endofibrose iliaque, syndrome des loges, malformations vasculaires
• musculaires : douleurs sous statines
• Autres causes de douleurs de décubitus :
• neuropathie sensorielle : diabétique ++, toxique, carentielle,…
• syndromes régionaux douloureux complexes
• compression radiculaire
• Ulcères : veineux, microcirculatoire, neuropathique, traumatique,…

Question 8

Quelles sont les principales étiologies d’atteinte artérielle oblitérante des membres inférieurs ?

Answer 8

• Atteinte athéromateuse = AOMI (95%)
• Artériopathies inflammatoires : maladie de Buerger, maladie de Takayasu, maladie de Horton, collagénoses (PAN, lupus,…)
• Dysplasie fibromusculaire (iliaque, poplité)
• Coarctation de l’aorte
• Atteintes post-radiques, post-traumatiques, toxiques (dérivés de l’ergot de seigle)
• Gelures
• Compressions extrinsèques
• Atteintes spécifiques de l’artère poplitée : artère poplitée piégée, kyste poplité sous-adventitiel

Question 9

Quelles sont les principales indications de revascularisation dans l’AOMI ?

Answer 9

• Ischémie permanente
• Claudication intermittente sévère altérant la qualité de vie du patient, notamment après un TTT médical bien mené
• Parfois d’emblée si PM très faible (< 100 m) avec atteintes aorto-iliaques rendant l’espoir d’un développement de circulation collatérale illusoire

Question 10

Quelles sont les principales étiologies d’anévrisme de l’aorte abdominale ?

Answer 10

• Maladie athéromateuse (90%) + HTA
• Formes familiales/génétiques : maladies des tissus élastiques (Marfan, Ehlers-Danlos)
• Évolution d’aortite : maladie de Takayasu, maladie de Behçet, maladie de Horton
• Autres : aortites infectieuses (syphilis)

Question 11

Quelles sont les modalités et les principales indications du dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale ?

Answer 11

• Dépistage par échographie
• Indications : hommes > 65 ans en prévention primaire OU hommes < 65 ans tabagiques/présence d’une maladie athéromateuse/ATCD familiaux d’anévrismes

Question 12

Quelles sont les principales manifestations/complications possibles de l’anévrisme de l’aorte abdominale ?

Answer 12

• Rupture : douleur abdominale/lombaire, tableau de choc hémorragique
• Fissuration dans un organe adjacent : fistule aortocave responsable d’IC à débit élevé, fistule aortodigestive avec hémorragie digestive
• Thrombose intra-anévrismale avec complications emboliques
• Manifestations de compressions des tissus et organes adjacents : érosion vertébrale, compression cave, compression urétérale
• Syndrome inflammatoire clinicobiologique (fièvre, AEG, augmentation de la VS et de la CRP)

NB : dans la grande majorité des cas, asymptomatique avec découverte fortuite (palpation d’une masse battante abdominale, souffle, imagerie abdominale)

Question 13

Quel est l’examen préthérapeutique de référence pour l’anévrisme de l’aorte abdominale ?

Answer 13

TDM abdominopelvienne avec injection

Question 14

Quels sont les éléments de la prise en charge d’un AAA dans sa forme asymptomatique ?

Answer 14

• Intervention programmée «à froid» pour les anévrismes de diamètre maximal > 50-55 mm
• chirurgie conventionnelle «à ciel ouvert» : exclusion de la zone anévrismale et interposition d’une prothèse vasculaire (pontage), surveillance écho-Doppler à long terme (risque de faux anévrismes au niveau des anastomoses) +/- ATB prophylaxie lors de tout acte thérapeutique à risque bactérien
• TTT endovasculaire (si anatomie favorable ou sujets à haut risque chirurgical) : introduction par voie intra-artérielle fémorale d’une endoprothèse déployée dans l’anévrisme, surveillance au long cours par TDM ou échographie (détection d’endofuites responsables d’une poursuite d’évolution de l’anévrisme avec risque de rupture)
• Pour les anévrismes de plus petite taille : surveillance par des échographies répétées, d’autant plus rapprochées que l’anévrisme est de gros calibre et que l’on s’approche du seuil d’intervention (tous les 6 mois si > 45 mm)
• Contrôle des FDR, statines, IEC

Question 15

Quel est le seuil d’intervention chirurgicale d’un anévrisme poplité ?

Answer 15

Diamètre > 20 mm, ++ si anévrisme thrombosé (sous réserve de la persistance d’un bon réseau artériel sous-jacent permettant le pontage)

Question 16

Quelle est la complication la plus fréquente des anévrismes poplités ?

Answer 16

Embolies ++, pouvant être répétées et responsables d’un tableau ischémique avec peu de possibilité de revascularisation (atteinte de l’ensemble de l’arbre artériel distal)

Question 17

Quelles peuvent être les conséquences de la revascularisation suite à une ischémie aiguë de membre inférieur ?

Answer 17

• Localement : aggravation de l’atteinte cellulaire par relargage d’acides et de radicaux libres (syndrome de revascularisation)
• Troubles métaboliques par relargage de cellules lésées et de métabolites : hyperK, acidose métabolique, hyperuricémie, myoglobinémie, myoglobinurie, augmentation de la créatininémie, hypoCa, hyperP, CIVD
• IR : NTA secondaire au choc et à l’instabilité de la pression de perfusion rénale, à la précipitation intratubulaire de myoglobine et à la toxicité directe en milieu acide de la myoglobine et des produits de contraste (artériographie)
• • rare : choc hypovolémique (exsudation plasmatique) où infectieux (colonisation microbienne des muscles nécrosés)

Question 18

Quelles sont les deux grandes étiologies à évoquer devant un tableau d’ischémie aiguë de membre inférieur ? Quels sont les arguments cliniques pouvant orienter vers l’un des deux tableaux ?

Answer 18

• Thrombose artérielle in situ :
• sujet âgé avec FDR CV voire tableau préexistant d’AOMI avec douleur d’intensité moyenne de survenue progressive ou rapide (développement préalable de collatéralité)
• étiologies : AOMI +++, artériopathies non athéromateuses, anévrisme poplité thrombosé, déshydratation et/ou hémoconcentration (sujet âgé), autres causes (kyste adventitiel, dissection aorto-iliaque, thrombophlébite ischémique, coagulopathies, iatrogénie)
• Embolie sur artères saines :
• sujet jeune sans ATCD vasculaire connu (pouvant avoir une cardiopathie connue), douleur brutale, aiguë et sévère (absence de collatérales), ayant pu suivre des épisodes de palpitations (arythmie cardiaque)
• causes cardiaques +++ : troubles du rythme (FA +++), foramen ovale (TVP et embolie paradoxale) et anévrisme du septum interauriculaire, IDM, EI, valvulopathies et prothèses valvulaires, myxome de l’oreillette, dyskinésie ou anévrisme ventriculaire gauche
• autres : atteintes aortiques (athérome aortique, anévrisme, aortites, tumeurs), pièges vasculaires

-> toujours compléter l’examen clinique de l’ischémie aiguë par : auscultation cardiaque, ECG, palpation abdominale, bilan de coagulation

Question 19

Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique d’une ischémie aiguë de membre inférieur ?

Answer 19

• TTT médical :
• dès le diagnostic : HNF bolus de 5000 UI puis perfusion continue de 500 UI/kg/j pour un TCA entre 2 et 3
• antalgiques de palier 3 d’emblée
• +/- vasoactifs IV
• oxygénothérapie nasale, équilibration HD (remplissage par macromolécules)
• soins locaux immédiats du membre ischémique et au-delà de la revascularisation (protection mousse/coton, position légèrement déclive, éviction de tout frottement/traumatisme cutané)
• Revascularisation :
• embolectomie par sonde de Fogarty sous contrôle angiographique (méthode de référence pour les embolies sur artères saines, pouvant aussi être parfois utilisée sur artères athéromateuses)
• thrombolyse in situ par voie intra-artérielle + thromboaspiration (lit d’aval de mauvaise qualité et ischémie peu sévère) : injection d’un fibrinolytique dans le thrombus avec cathéter laissé en place plusieurs heures et surveillance en milieu spécialisé + contrôles angiographiques répétés
• dans tous les cas complété par geste d’angioplastie voire pontage
• si revascularisation tardive : aponévrotomie de décompression (loge antéroexterne de jambe le plus souvent) en prévention du syndrome des loges
• parfois amputation d’emblée (ischémie dépassée, prévention de désordres métaboliques majeurs ou échec de revascularisation)
• TTT des conséquences métaboliques de la revascularisation :
• surveillance de la diurèse (SAD avec diurèse horaire), iono sanguin, urée, créat, CPK
• compensation progressive de l’acidose par alcalinisation (bicarbonates IV) et de la kaliémie par Kayexalate voire EER + lavage de membre au sérum physiologique
• TTT étiologique d’une cause embolique (anticoagulant à long terme par exemple) ou thrombotique (AAP, bon contrôle des FDR CV)