Fibrillation atriale Flashcards
Quelles sont les définitions d’une FA paroxystique, persistante et permanente ?
- FA paroxystique : retour spontané en rythme sinusal en moins de 7 jours
- FA persistante : retour spontané en rythme sinusal au-delà de 7 jours et/ou suite à une action de cardioversion
- FA permanente : échec ou absence de tentative de cardioversion
Quelles sont les principales caractéristiques ECG retrouvées dans la FA ?
- Absence d’onde P visible
- QRS le plus souvent irréguliers (exceptionnellement réguliers et lents si BAV complet associé) et fins (larges si BB associé)
- Aspect usuel à petites mailles = trémulations de la ligne de base, parfois FA à grosses mailles =/= flutter atrial
- Pause ou dysfonction sinusale à l’arrêt de la FA dans le syndrome brady-tachycardie (= maladie de l’oreillette)
Quelles sont les principales étiologies possibles de FA ?
Facteur déclenchant (hypoK, fièvre, dette de sommeil, réaction vagale, toxiques, électrocution) +/- cardiopathie ou pathologie sous-jacente :
- HTA (souvent avec HVG), ++ chez le sujet âgé
- Valvulopathies (mitrales ++)
- Maladies respiratoires (SAS, pneumopathies infectieuses, EP, cœur pulmonaire chronique)
- Tous les types de cardiomyopathies
- SCA et séquelles d’IDM
- Hyperthyroïdie (cardiothyréose)
- Péricardites
- Chirurgie cardiaque récente
- Cardiopathies congénitales (CIA)
- Phéochromocytome
Quels sont les éléments du bilan étiologique d’une FA ?
- Interrogatoire et examen clinique complet
- ECG
- Radio de thorax
- ETT
- Bio : TSHus, iono sanguin, FR, BH, NFS
+/- Autres examens sur point d’appel (MAPA si diagnostic d’HTA difficile, recherche de SAS par polygraphie)
Quels sont les éléments permettant le contrôle du risque thromboembolique avant la cardioversion dans un contexte de FA ?
- Cardioversion encadrée par une anticoagulation efficace par une héparine ou un anticoagulant oral :
- avant cardioversion : 3 semaines (voire 4 le plus souvent) d’anticoagulation efficace documentée par INR hebdomadaires
- après cardioversion : 4 semaines d’anticoagulation efficace
- Si risque considéré comme très élevé (valve mécanique mitrale, anticoagulation défaillante) : vérification de l’absence de thrombus dans l’OG par ETO avant de procéder à la cardioversion
- Possible cardioversion d’emblée si ETO réalisée au préalable ou si le début de la FA est parfaitement datable et < 24-48h (situation très rare)
NB : après cardioversion, le risque chronique doit être évalué pour décider ou non de la poursuite de l’anticoagulation orale (cf. question spécifique)
Comment évalue-t-on le risque thromboembolique en chronique dans la FA et quelles sont les indications d’anticoagulation au long cours en fonction de ce risque ?
2 situations extrêmes :
- FA valvulaire (valvulopathies mitrales ou plastie ou bioprothèse mitrale ou toute prothèse mécanique) : risque très élevé -> anticoagulants indiqués
- FA isolée sur cœur sain survenant < 65 ans : risque faible (+/- confirmation par le score CHADS2) -> pas d’anticoagulants
Dans les autres cas, utilisation du score CHA2DS2-VASc (qui ne s’applique pas aux FA valvulaires) :
- C : congestion (IC clinique ou FE altérée) -> 1 point
- H : HTA (traitée ou non, équilibrée ou non) -> 1 point
- A : âge > ou = 75 ans -> 2 points
- D : diabète (traité ou non, équilibré ou non) -> 1 point
- S : «stroke» (ou embolie artérielle) -> 2 points
- V : atteinte vasculaire (coronaropathie, AOMI, athérome des TSA) -> 1 point
- A : âge 65-74 ans -> 1 point
- Sc : sexe féminin -> 1 point
-> Anticoagulants indiqués si risque élevé (score > 1 chez l’homme ou > 2 chez la femme), discussion au cas par cas si risque intermédiaire (score 1 chez l’homme ou 2 chez la femme), notamment calcul du score HAS-BLED
Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique d’un premier accès de FA paroxystique ou d’un accès de FA persistante ?
- Prévention obligatoire du risque thromboembolique : si pas d’anticoagulant oral efficace déjà en place, HNF en IV pour un TCA 2-3 fois le témoin en attente d’efficacité des AVK (patient hospitalisé) ou AOD d’emblée
- En cas d’urgence chez l’IC, contrôle de la fréquence ventriculaire par digoxine IV (/!\ vérifier K+ car hypoK augmente l’action de la digoxine)
- Cardioversion :
- immédiate par CEE uniquement si urgence vitale (état de choc, FA très rapide ne répondant pas au TTT freinateur par digoxine et/ou amiodarone IV)
- différée après 3 semaines d’anticoagulation orale efficace, par CEE sous AG ou par AAR (amiodarone, sotalol, flécaïnide) ou les 2 actions combinées
- possibilité d’éviter le délai de 3 semaines sous réserve d’une ETO normale ou si FA datée à < 24-48h
- poursuite des anticoagulants oraux 4 semaines minimum après cardioversion +/- TTT d’entretien (cf. question spécifique)
- En attente de cardioversion ou si échec de celle-ci : contrôle de la FC par freinateurs nodaux (bêtabloquants, vérapamil, diltiazem ou digoxine)
- Si 1er épisode et rythme sinusal restauré : pas de TTT AAR au long cours
Quels sont les éléments du traitement d’entretien d’une FA ?
- Prévention du risque thromboembolique (cf. question spécifique pour indications) : AVK (warfarine, acénocoumarol), inhibiteurs de la thrombine (dabigatran), inhibiteurs du facteur X activé (rivaroxaban, apixaban)
- FA valvulaire : AVK uniquement avec INR cible 2,5 (entre 3 et 4,5 si valve mécanique mitrale ou à disque)
- FA non valvulaire : AVK ou AOD
- 2 stratégies vis-à-vis de la FA (éventuellement combinées) :
- contrôle de la FC par freinateurs nodaux (bêtabloquants, calcium bloqueurs bradycardisants ou digitaliques) avec objectifs de FC < 80/min au repos et < 110/min pour un effort modeste de marche normale (vérification des objectifs par Holter)
- contrôle du rythme = réduction de la FA (cardioversion) et prévention des rechutes par AAR (amiodarone, sotalol, flécaïnide ou propafénone)
- pas de TTT AAR chronique si 1er épisode et restauration du rythme sinusal
- coronariens : amiodarone ou sotalol
- IC : amiodarone
- Maladie de l’oreillette : stimulation cardiaque définitive si mise en évidence de pauses sinusales symptomatiques (> 3 secondes) ou de bradycardie sinusale symptomatique non iatrogène (< 50 bpm)
- Dans certains cas, sur avis spécialisé : TTT percutané = ablation (cautérisation des veines pulmonaires) après cathétérisme transseptal
