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Cardiologie > SCA > Flashcards

SCA Flashcards

1
Q

Quelles sont les différentes étapes de la cascade ischémique myocardique ainsi que les tests fonctionnels permettant de les mettre en évidence ?

A
  • Diminution de la perfusion myocardique : scintigraphie myocardique
  • Altération de la contractilité du segment myocardique concerné : échographie de stress
  • Modifications de l’électrogenèse cellulaire : signes d’ischémie sur l’ECG d’effort, possibles troubles du rythme graves (FV)
  • Douleur angineuse survenant quelques dizaines de secondes à quelques minutes après le début de l’ischémie ou pouvant être totalement absente (20% des coronariens, 40% des coronariens diabétiques)
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Q

Quelles peuvent être les manifestations atypiques d’une douleur angineuse ?

A
  • Siège épigastrique ou limitée aux irradiations
  • Blockpnée d’effort = impossibilité de vider l’air lors des expirations (à différencier de la dyspnée)
  • Palpitations d’effort
  • Manifestations d’insuffisance ventriculaire gauche
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Q

Quels sont les critères définissant une épreuve d’effort (ECG d’effort) comme positive ?

A

Apparition d’une douleur thoracique et/ou d’un sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant supérieur à 1 mm

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4
Q

Quelles sont les principales indications de tomoscintigraphie myocardique ou d’échocardiographie d’effort ?

A
  • ECG d’effort impossible ou ininterprétable
  • ECG d’effort avec valeur prédictive insuffisante : examen positif chez un patient à probabilité clinique de la maladie basse ou examen négatif chez un patient à probabilité clinique élevée
  • Couplée à l’ECG d’effort chez les patients à probabilité clinique intermédiaire (20-80%)
  • Scintigraphie (meilleure sensibilité) ou échographie (meilleure spécificité) -> selon l’habitude du centre
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5
Q

Quel trouble de conduction peut rendre d’interprétation de la scintigraphie myocardique d’effort aléatoire ?

A

BBG

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6
Q

Quels produits peuvent être utilisés pour compléter ou remplacer l’effort dans les tests fonctionnels de l’angor ?

A
  • Dobutamine : inotrope positif qui augmente la FC et la contractilité
  • Dipyridamole : vasodilatateur /!\ CI si asthme
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7
Q

Quels sont les critères d’arrêt d’une épreuve de stress à visée cardiaque ?

A
  • hTA
  • HTA sévère > 220 mmHg
  • Critères de positivité atteints
  • FC maximale théorique (220 - âge) atteinte
  • Troubles du rythme ventriculaire graves
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8
Q

Quelles sont les contre-indications à la réalisation d’examens de stress à visée cardiaque ?

A
  • Angor instable
  • Troubles du rythme ventriculaire graves
  • FA rapide
  • HTA sévère au repos (> 220/120 mmHg)
  • Scintigraphie/IRM : CI au dipyridamole (asthme) ou à l’adénosine, CI classiques de l’IRM
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9
Q

En coronarographie, à partir de quel niveau d’occlusion parle-t-on de sténose significative ?

A

> 70% de la lumière (> 50% au niveau du tronc commun)

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10
Q

Quelles sont les principales complications possibles d’une coronarographie ?

A
  • Complications locales au point de ponction (infectieuses, hématome, dissection, FAV,…)
  • AVC
  • Troubles du rythme
  • Dissection ou thrombose coronaire, IDM
  • IR liée à l’injection de produit de contraste néphrotoxique (/!\ si IR préexistante ou diabète)
  • Réaction allergique aux produits iodés

NB : privilégier l’abord radial plutôt que fémoral

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11
Q

Quelles sont les principales indications de la coronarographie dans le cadre de l’angor ?

A
  • Le plus souvent :
  • à la suite de manifestations suspectes d’angor et d’un examen de recherche d’ischémie myocardique positif
  • patient asymptomatique ayant une ischémie documentée sur les tests réalisés en raison d’un terrain à risque (ischémie silencieuse)
  • Plus rarement utilisée directement à visée diagnostique :
  • angor d’effort de classe 3 résistant au TTT (sans évaluation non invasive préalable)
  • arythmie ventriculaire grave
  • récidive angineuse précoce, invalidante après revascularisation (pontage, intervention coronaire percutanée), ++ si tronc principal
  • examens fonctionnels non contributifs ou discordants et probabilité de maladie coronaire suffisante
  • Avant chirurgie extra-cardiaque si tests fonctionnels positifs
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12
Q

Quelles sont les principales situations limitant l’intérêt du coroscanner ?

A
  • Artères calcifiées
  • Rythme cardiaque trop rapide ou irrégulier

NB : Artères distales non visualisables

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13
Q

Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique de l’angor stable ?

A
  • TTT de la crise : arrêt de l’effort et prise de dérives nitrés par voie sublinguale (peuvent être pris à titre préventif)
  • Correction des FDR : arrêt définitif du tabac, régime hypolipémiant et hypocalorique, activité physique, TTT de l’HTA, équilibration du diabète, statine (objectif LDL-C < 1 g/L ou 0,7 g/L) et IEC (par exemple ramipril ou périndopril 10 mg/j)
  • TTT de fond : médicaments anti-ischémiques
  • 1ère intention : bêtabloquants (par exemple aténolol 100 mg/j)
  • si intolérance des bêtabloquants ou en association : anticalciques (en 1ère intention si suspicion de composante vasospastique) /!\ ne pas utiliser les inhibiteurs bradycardisants (diltiazem, vérapamil) en association avec les bêtabloquants ou si FC spontanément < 60/min
  • ivabradine : si adulte coronarien en rythme sinusal avec FC > 70/min, si CI aux bêtabloquants ou en association (mais non remboursée et alerte sur risque)
  • adjuvants si efficacité insuffisante des bêtabloquants : dérivés nitrés à libération prolongée (CI en association aux médicaments des troubles érectiles type IPD5 comme le sildénafil), molsodomine, nicorandil
  • AAP :
  • aspirine 75 mg/j systématique chez tout coronarien en l’absence de CI
  • clopidogrel 75 mg/j : si CI à l’aspirine OU en 1ère intention dans les atteintes plurivasculaires OU en association à l’aspirine au décours de l’implantation d’une endoprothèse (4 semaines après stent nu, 6-12 mois après stent actif)
  • Revascularisation myocardique : si échec du TTT médical avec ischémie étendue, risque acceptable, chance de succès suffisante et patient informé
  • intervention coronaire percutanée (ICP) : angioplastie par ballonnet + implantation d’une prothèse endocoronaire (stent), nu ou actif (lutte contre le risque de resténose mais risque de thrombose tardive -> AAP prolongé)
  • chirurgie coronaire : pontages, avec ou sans CEC
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14
Q

Quelles sont les principales contre-indications à la prescription de bêtabloquants ?

A
  • Asthme
  • BPCO très sévère
  • Bradycardie sévère (< 45-50 bpm)
  • BAV de 2ème ou 3ème degré
  • Angor de Prinzmetal (bêtabloquants non sélectifs surtout)
  • CI relative : phénomène de Raynaud
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15
Q

Quel est le principal effet secondaire des inhibiteurs calciques ?

A

Œdèmes des membres inférieurs

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16
Q

Que faut-il suspecter devant des douleurs angineuses survenant principalement au repos, à prédominance nocturne en deuxième partie de nuit, à la récupération d’un effort physique important ?

A

Angor vasospastique de Prinzmetal

NB : correspond à une forme clinique d’angor stable

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17
Q

Quel test peut être réalisé au cours d’une coronarographie pour mettre en évidence un angor vasospastique ?

A

Provocation du spasme par injection IV d’un vasoconstricteur : méthylergométrine (Méthergin)

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18
Q

Quel est le traitement d’un angor vasospastique ?

A

Inhibiteurs calciques à fortes doses et en association : nifédipine + vérapamil OU nifédipine + nicorandil (agoniste potassique)

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19
Q

Quelles entités sont regroupées sous le terme de SCA ST- ? Quel élément permet de les différencier ?

A
  • Angor instable (AI)
  • IDM sans sus-décalage persistant du segment ST (NSTEMI)
  • Présentations cliniques similaires mais élévation de la troponine dans le NSTEMI
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20
Q

Quels sont les éléments du diagnostic positif de SCA ST- ?

A
  • Interrogatoire :
  • douleur angineuse de caractéristiques identiques à celle de l’angor stable mais circonstances de survenue différentes
  • situations évocatrices : angor spontané prolongé (< 20 min), régressif spontanément ou après absorption de trinitrine sublinguale OU angor d’effort, inaugural, apparu récemment, classe 2 ou 3 = angor de novo OU aggravation récente d’un angor jusque-là stable (apparaît pour des efforts moins importants ou cède plus lentement à l’arrêt de l’effort ou après prise de trinitrine) = angor crescendo OU angor apparaissant dans le mois suivant la constitution d’un IDM
  • Examen clinique : habituellement normal, élimination d’un diagnostic différentiel cardiaque ou non, identification d’autres localisations d’athérome, mesure de la PA aux deux bras, recherche de signes d’instabilité HD, rarement souffle d’IM par ischémie d’un pilier de la valve mitrale
  • ECG percritique (à renouveler dans les 6h ou lors d’une nouvelle crise douloureuse) : modification de la repolarisation (segment ST et onde T) = origine ischémique
  • le + caractéristique : sous-décalage ST horizontal ou descendant > ou = 1 mm dans 2 dérivations contiguës
  • plus rare : sus-décalage ST horizontal ou convexe vers le haut régressant après trinitrine (diagnostic différentiel avec SCA ST+), inversion transitoire de l’onde T > 1 mm
  • ECG postcritique : peut être normal, attention aux facteurs confondants
  • sous-décalage ST > 1 mm dans plusieurs dérivations en faveur du diagnostic
  • onde T négative profonde et symétrique dans les dérivations antérieures en faveur d’une sténose sévère de l’IVA
  • Élévation de la troponinémie suivie de sa décroissance (dosage à l’admission puis répété 3h plus tard)
  • Echocardiographie pour éliminer les diagnostics différentiels
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21
Q

Quelles sont les situations de SCA ST- à très haut risque, c’est-à-dire justifiant une coronarographie en urgence (< 2h) ?

A
  • Angor réfractaire, persistant ou récidivant malgré le TTT médical optimal
  • Sus-décalages ST paroxystiques ou modifications récidivantes du segment ST ou de l’onde T
  • Insuffisance cardiaque gauche grave, c’est-à-dire OAP ou état de choc
  • Troubles du rythme ventriculaire dangereux (TV, FV) ou ACR
22
Q

Quel score est utilisé pour évaluer le risque de décès ou d’IDM hospitalier et ultérieur dans les SCA ST- ? Que comprend-il ?

A

Score GRACE : âge, FC, PAS, créatininémie, signes d’IVG, survenue d’un arrêt cardiaque, sous-décalage ST, élévation de la troponinémie

23
Q

Quelles sont les situations de SCA ST- à haut risque, c’est-à-dire justifiant la réalisation d’une coronarographie dans un délai < 24h ?

A
  • Score GRACE > 140
  • Élévation et décroissance de la troponine
  • Modifications dynamiques de ST ou de T sur l’ECG percritique
24
Q

Quelles sont les situations de SCA ST- à risque intermédiaire, c’est-à-dire justifiant la réalisation d’une coronarographie dans un délai < 72h ?

A
  • Score GRACE entre 109 et 140
  • Diabète
  • IR
  • IC chronique ou FEVG < 40% en échocardiographie
  • Angor post-infarctus récent (< 1 mois)
  • ATCD d’ICP ou de pontage
25
Q

Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique d’un SCA ST- ?

A
  • Hospitalisation en USIC ou UDP avec monitorage ECG et dosage de la troponine, créatinine, glycémie, NFS
  • AAP :
  • aspirine 160-325 mg IVD puis 75 mg/j PO au long cours + IPP (oméprazole)
  • inhibiteurs P2Y12 en association à l’aspirine (CI si ATCD d’AVC hémorragique), dose de charge suivie d’une dose d’entretien durant 12 mois : clopidogrel (Plavix) 600 mg PO puis 75 mg/j OU prasugrel (Efient) 60 mg PO puis 10 mg/j (CI si > 75 ans, < 60 kg ou ATCD d’AVC) OU ticagrelor (Brilique) 180 mg PO puis 90 mg 2 fois/j
  • Anticoagulant : HNF 60-70 UI/kg IVD (< ou = 5000 UI) puis 12-15 UI/kg/h IVD (< ou = 1000 UI/h) avec objectif TCA 1,5-2,5 fois la normale OU HBPM 1 mg/kg SC 2 fois/j OU Bivalirudine 0,1 mg/kg bolus IVD puis 0,25 mg/kg/h IVD OU Fondaparinux 2,5 mg/j SC
  • Anti-ischémiques :
  • bêtabloquants (++ si tachycardie non associée à une IC ou HTA associée) : aténolol 100 mg PO
  • dérivés nitrés par voie sublinguale
  • anticalciques (++ si composante vasospastique majeure suspectée ou si CI aux bêtabloquants) : vérapamil, diltiazem /!\ CI aux dihydropiridines isolées
    +/- ICP avec interruption du TTT anticoagulant en fin de procédure et poursuite du TTT AAP
26
Q

Quels sont les différents types d’infarctus du myocarde identifiés par la société européenne de cardiologie ?

A
  • Type 1 : spontané
  • IDM ST+ : traduit la constitution d’une occlusion coronaire épicardique brutale
  • IDM ST- : habituellement secondaire à une occlusion capillaire par un embole provenant d’une lésion coronaire constituée en amont
  • Type 2 : secondaire à un déséquilibre entre apports et besoins en O2 du myocarde (tachycardie, anémie, hTA,…)
  • Type 3 : décès du patient au décours d’un SCA ST+ avant le dosage de la troponine
  • Type 4 : survenant au décours d’une intervention coronaire percutanée
  • Type 5 : survenant au décours d’un pontage coronaire
27
Q

Comment se traduit l’ischémie myocardique aiguë en échocardiographie ?

A
  • Akinésie du segment concerné
  • Hyperkinésie compensatrice transitoire des segments controlatéraux
  • En l’absence de reperfusion : persistance de l’akinésie (nécrose) et atténuation de l’hyperkinésie réactionnelle -> réduction secondaire de la FEVG et dilatation du VG (remodelage)
  • Évolution possible de l’akinésie vers la dyskinésie (contraction paradoxale) et formation d’un anévrisme ventriculaire gauche
28
Q

Quelles sont les manifestations ECG possibles d’un infarctus du myocarde ?

A
  • Sus-décalage du segment ST = onde de Pardee (cf. question spécifique)
  • BBG : pouvant masquer le sus-décalage ST lorsque celui-ci intéresse les dérivations V1-V3, un BBG récent à une valeur de sus-décalage lorsqu’il est associé à une symptomatologie typique
  • Sous-décalage en miroir du segment ST : signe indirect inconstant, sa présence doit faire rechercher des signes directs dans les dérivations standard et postérieures
29
Q

Quelles sont les caractéristiques de l’onde de Pardee à l’ECG dans l’infarctus du myocarde ?

A
  • Débute au point J et englobe l’onde T
  • Convexe vers le haut
  • Siège en regard du territoire ischémique
  • > ou = 1 mm dans les dérivations frontales et > ou = 2 mm dans les dérivations précordiales
  • Retrouvée au niveau d’au moins 2 dérivations contiguës (même plan)
  • Présente dès les premières minutes suivant l’occlusion coronaire aiguë, précédée d’une amplification de l’onde T (stade hyperprécoce)
  • A rechercher dans des dérivations complémentaires (droites et postérieures) si absent dans les dérivations classiques
30
Q

Quelles sont les dérivations ECG présentant l’onde de Pardee en fonction de la topographie de l’ischémie myocardique ?

A
  • Antérieure :
  • antéroseptale : V1, V2, V3
  • antérieure étendue : V1-V6, DI, aVL
  • Latérale :
  • haute : D1, aVL
  • basse : V5, V6
  • Inférieure : DII, DIII, aVF
  • Basale (postérieure) : V7, V8, V9
  • VD : V3R, V4R
31
Q

Quelle est la définition de l’onde Q de nécrose ?

A

Signe direct de nécrose constituée lorsqu’elle est > 0,04 s et profonde (> ou = 1 mm), topographie superposable à celle du sus-décalage qui l’a précédée

32
Q

Quel est le marqueur biologique à utiliser lorsqu’un diagnostic très précoce d’IDM doit être obtenu (tableau électroclinique atypique) ?

A

Dosage immédiat de la myoglobine (à confirmer ultérieurement par un dosage de la troponine)

33
Q

Quel est le marqueur à utiliser pour le diagnostic d’une récidive précoce d’IDM ?

A

Mise en évidence d’une réascension des CK-MB (normalisation précoce contrairement à la troponine qui peut rester élevée au-delà du 10ème jour suivant l’épisode)

34
Q

Quels sont les deux diagnostics différentiels pouvant particulièrement mimer le tableau électroclinique et biologique d’un IDM ?

A
  • Myocardite aiguë

- Syndrome de Tako-Tsubo ou cardiomyopathie de stress

35
Q

Quelles sont les principales complications précoces possibles d’un infarctus du myocarde ?

A
  • Troubles du rythme et de la conduction :
  • troubles du rythme ventriculaire : ESV, TV non soutenue/soutenue, FV
  • troubles du rythme supraventriculaire : FA ++ (avec complications HD et emboliques)
  • bradycardie sinusale et troubles de la conduction : BAV transitoire (nodal) ou définitif (infranodal/hissien), hypervagotonie avec bradycardie et hTA
  • Complications HD :
  • IVG
  • choc cardiogénique
  • infarctus du VD
  • Complications mécaniques :
  • rupture de la paroi libre du VG
  • rupture septale
  • IM : par dysfonction d’un pilier mitral (infarctus inférieur), par rupture d’un pilier mitral (IM aiguë), par dilatation de l’anneau mitral secondaire à la dilatation du VG (IM tardive)
  • Complications thrombotiques : TVP et EP, thrombus intra-VG et emboles systémiques
  • Complications péricardiques : péricardite de mécanisme HD ou due au syndrome inflammatoire occasionné par la nécrose
  • Complications ischémiques : récidive ischémique
36
Q

Quelles sont les principales complications tardives possibles d’un infarctus du myocarde ?

A
  • Péricardite à la 3ème semaine : syndrome de Dressler
  • Dysfonction VG :
  • lésions définitives du tissu myocardique par nécrose puis fibrose
  • +/- anomalie fonctionnelle transitoire par sidération myocardique post-ischémique (réversible dans les 2 semaines) et/ou hibernation myocardique secondaire à une hypoperfusion chronique
  • Troubles du rythme ventriculaire -> mise en place d’un DAI prophylactique si FEVG < 35%, à distance de l’IDM (> 6 semaines)
37
Q

Quelle est la classification permettant de définir la sévérité de l’insuffisance ventriculaire gauche dans l’IDM ?

A

Classification de Killip :

  • Stade 1 : absence de râles crépitants à l’auscultation pulmonaire
  • Stade 2 : râles crépitants aux bases ne dépassant pas la moitié des champs pulmonaires
  • Stade 3 : râles crépitants dépassant la moitié des champs pulmonaires (OAP), galop auscultatoire
  • Stade 4 : choc cardiogénique
38
Q

Quels sont les critères diagnostiques du choc cardiogénique dans l’IDM ?

A
  • PAS < 90 mmHg, pression capillaire > 20 mmHg ou index cardiaque (débit cardiaque mesuré par cathétérisme droit à l’aide d’une sonde de Swan-Ganz, rapporté à la surface corporelle) < 1,8 L/min/m2
  • Support inotrope ou mise en place d’une assistance par contre-pulsion par ballon intra-aortique (CPBIA) nécessaires pour maintenir une PAS > 90 mmHg et un IC > 1,8 L/min/m2
  • Au stade initial, diagnostic posé sur la seule notion d’une hTA mal tolérée, ne répondant pas au remplissage macromoléculaire et après avoir corrigé une éventuelle bradycardie d’origine vagale ou une arythmie
39
Q

Quel est le taux de survenue du choc cardiogénique dans l’IDM ainsi que son taux de mortalité hospitalière ?

A
  • Complique 6-7% des IDM

- Mortalité hospitalière > 70%

40
Q

Quelle est la triade symptomatique faisant suspecter un infarctus du ventricule droit chez un patient présentant un IDM inférieur ?

A
  • hTA
  • Champs pulmonaires clairs
  • Turgescence jugulaire
41
Q

Quelle est la complication mécanique a suspecter en cas d’apparition d’un souffle systolique précordial irradiant «en rayon de roue» dans les suites d’un IDM ?

A

Rupture septale avec CIV

42
Q

Quel est l’algorithme de prise en charge du SCA ST+ en fonction des délais d’accès à l’ICP ?

A
  • Centre avec ICP-I (angioplastie primaire) -> ICP-I
  • SAMU ou centre sans ICP-I :
  • si ICP-I possible < 120 min -> transfert immédiat dans le centre ICP-I de préférence < 90 min -> ICP-I
  • si ICP-I non possible < 120 min -> fibrinolyse IV immédiate (de préférence préhospitalière, délai < ou = 30 min entre premier contact médical et fibrinolyse IV) et transfert immédiat vers le centre ICP
  • > si échec de la fibrinolyse IV : ICP de sauvetage immédiate
  • > si succès de la fibrinolyse IV : coronarographie dans les 3 à 24h
43
Q

Quelles sont les principales contre-indications à la reperfusion par fibrinolyse IV dans l’infarctus du myocarde ?

A
  • Age > 75 ans (CI relative, fonction de l’état physiologique)
  • Poussée ulcéreuse < 6 mois
  • Intervention de chirurgie générale < 10 jours
  • Intervention de chirurgie générale vasculaire < 1 mois
  • AVC, malformation vasculaire cérébrale
  • TC récent
  • HTA non contrôlée > 200 mmHg
  • Massage cardiaque récent (CI relative, fonction de la gravité du tableau)
  • Ponction récente de gros vaisseaux non comprimables
  • Injection IM (risque d’hématome induit)
  • IHC grave
  • Grossesse et post-partum (IDM très rare dans cette situation)
  • Troubles de l’hémostase ou diathèse hémorragique (tendance au saignement inexpliquée, épistaxis,…)
44
Q

Quel est le produit le plus utilisé en pratique pour la fibrinolyse IV dans l’infarctus du myocarde ? Quel est son protocole d’administration ?

A

TNK-tPA : injecté en bolus simple suivant une dose adaptée au poids (0,53 mg/kg), associé au TTT AAP (aspirine + clopidogrel) en dose de charge et à une héparinothérapie durant 48h ou jusqu’à la réalisation de la coronarographie et de l’ICP

NB : peut être associé à l’énoxaparine chez les sujets < 75 ans

45
Q

Quels sont les traitements associés à la reperfusion dans la prise en charge de l’IDM ?

A
  • TTT symptomatique : antalgiques majeurs dérivés de la morphine (chlorhydrate de morphine et apparentés) +/- anxiolytiques (BZD), oxygénothérapie nasale (2-4 L/min) en cas d’hypoxie (SaO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg)
  • AAP :
  • aspirine 250 mg IV puis relais PO 75 mg/j
  • inhibiteurs P2Y12 : clopidogrel (dose de charge 600 mg PO puis dose d’entretien 75-150 mg/j, le seul utilisable chez les patients traités par fibrinolyse IV ou sous anticoagulants au long cours) OU de préférence prasugrel (60 mg PO puis 10 mg/j si < 75 ans, > 60 kg et absence d’ATCD d’AVC) ou ticagrelor (180 mg puis 90 mg 2 fois/j si pas d’ATCD d’AVC hémorragique)
  • Anticoagulants :
  • HNF : bolus initial 60 UI/kg (jusqu’à 4000 UI si fibrinolyse IV) puis relais PSE 12 UI/kg initialement puis adapté au TCA mesuré à 3h, 6h, 12h puis 2 fois/j
  • énoxaparine : bolus IV 30 mg (ou 0,5 mg/kg) puis relais SC 1 mg/kg/12h (CI si > 75 ans et fibrinolyse IV ou si IR)
  • bivalirudine : bolus 0,75 mg/kg puis perfusion 1,75 mg/kg/h. En 1ère intention si ICP-I, non indiquée en association à la fibrinolyse IV
  • interrompu en fin d’ICP-I sauf cas particulier, poursuivi jusqu’à la coronarographie en cas de fibrinolyse IV, relais par AVK justifié dans certains cas particuliers (thrombus VG, FA, complication thrombotique veineuse)
  • Bêtabloquants :
  • en 1ère intention par voie IV si tachycardie adrénergique, HTA ou douleur persistant malgré la morphine
  • si tachycardie paraissant être en relation avec une poussée d’IC, évaluer la tolérance du bêtabloquant en faisant appel à un médicament à demi-vie courte en 1ère intention
  • dans la plupart des cas prescrits PO (ex : aténolol 100 mg/j), prescrire avec prudence et plutôt en USIC qu’au cours du transport
  • IEC : à débuter < 24h à doses progressives en tenant compte de la tolérance fonctionnelle et de la FR (ex : ramipril 1,25 mg/j puis dose croissante progressive jusqu’à 10 mg/j
    +/- Éplérénone : à introduire précocement en cas d’IDM étendu (FEVG < 40%) ou de signes d’IC
46
Q

Quels sont les éléments de la surveillance d’un patient en USIC après un infarctus du myocarde ? Quels sont les délais de reprise des différentes activités et de sortie de l’hôpital ?

A
  • Surveillance clinique : PA et auscultation biquotidienne
  • Surveillance ECG : monitorage ECG en continu (rythme), ECG 12 dérivations biquotidien et à chaque nouvelle douleur (repolarisation)
  • Bilan biologique régulier : cycle enzymatique toutes les 6h durant les 12 premières heures puis troponinémie, glycémie, créatininémie, NFS-plaquettes tous les jours jusqu’à décharge
  • Échocardiographie : FEVG, thrombus, épanchement péricardique, IM
  • Patient alité dans un premier temps, peut s’asseoir au bord du lit et manger par ses propres moyens dès la 12ème heure en l’absence de complication, marche à plat autorisée dès J2 (200 m), marche en côte les jours suivants
  • Sortie envisagée dès J5 +/- séjour dans un centre de réadaptation à l’effort
  • AT proposé pour 1 mois, remise d’un certificat de demande de PEC à 100%
47
Q

Quelles sont les indications et modalités du traitement des troubles du rythme ventriculaire compliquant un infarctus du myocarde ?

A
  • En 1ère intention : lidocaïne 1 mg/kg en bolus puis relais PSE 20 mg/kg/j, dans les situations suivantes :
  • ESV nombreuses, polymorphes, en doublets ou triplets avec un phénomène R/T
  • TV, après choc électrique externe (300 J sous brève AG si patient conscient) si elle est soutenue et mal tolérée
  • FV, après massage cardiaque externe et CEE
  • Tend à être remplacée par l’amiodarone IV 150-300 mg sur 30-60 min puis perfusion de 600-900 mg/24h
  • Cas du rythme idioventriculaire accéléré (RIVA = TV lente à fréquence ~ 80 bpm) : aucun TTT sauf si mauvaise tolérance/IDM étendu -> réduction par accélération du rythme auriculaire (atropine, stimulation électrique)
48
Q

Quelles sont les indications et modalités du traitement des troubles du rythme supraventriculaire compliquant un infarctus du myocarde ?

A
  • CI aux digitaliques à la phase aiguë, CI aux AAR de classes IA et IC ultérieurement à titre préventif
  • Réduction justifiée si mauvaise tolérance HD
  • TTT anticoagulant au long cours (AVK) en particulier si FEVG altérée et patient âgé
49
Q

Quelles sont les indications et modalités du traitement d’une bradycardie sinusale ou de troubles de la conduction compliquant un infarctus du myocarde ?

A
  • BAV transitoire de l’IDM inférieur :
  • atropine IV 0,5-1 mg si symptomatique
  • nécessite très rarement un entraînement électrosystolique temporaire
  • BAV compliquant l’IDM antérieur :
  • mise en place systématique d’une sonde d’entraînement électrosystolique
  • dans l’attente, accélération de la FC par administration prudente d’isoprénaline (5 ampoules dans 250 mL de G5%, débit à adapter pour obtenir la fréquence voulue) +/- mise en place d’une sonde de stimulation en prévention d’une arythmie ventriculaire maligne déclenchée par l’isoprénaline (si apparition d’une alternance BBG-BBD, BBD + HBAG/HBPG, BBG isolé dans certains cas)
50
Q

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une insuffisance ventriculaire gauche minime à modérée compliquant un infarctus du myocarde ?

A
  • TTT non spécifique : diurétiques, IEC, éplérénone
  • Si infarctus étendu : réévaluation de la FEVG à distance -> si reste < 35% après un délai d’au moins 6 semaines : indication à mettre en place un DAI afin de diminuer le risque de morts subites par trouble du rythme (réservé aux patients dont l’espérance de vie est > 1 an)
51
Q

Quels sont les éléments de la prise en charge d’un choc cardiogénique compliquant un infarctus du myocarde ?

A
  • TTT médicamenteux :
  • correction des facteurs aggravants : hypovolémie, troubles du rythme
  • lutte contre la sidération myocardique : inotropes positifs (dobutamine)
  • adaptation possible du TTT par recueil des pressions par cathétérisme cardiaque droit et mesure régulière du débit cardiaque par thermodilution
  • TTT interventionnel :
  • assistance circulatoire par mise en place d’une CPBIA
  • revascularisation par angioplastie ou chirurgie
  • assistance cardiaque par ECMO
  • assistance cardiocirculatoire par cœur artificiel en attente d’une transplantation cardiaque (exceptionnel, sujet jeune)

Cardiologie (17 decks)

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