Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte

Question 1

Quelle est la définition d’une syncope ? D’une lipothymie ?

Answer 1

• Syncope : trouble de conscience avec hypotonie (et perte du tonus postural) de début brutal ou rapide et spontanément régressif, en général bref. Peut s’accompagner de myoclonies au-delà de 30 secondes (durée < 15 s) /!\ =/= crise comitiale. Après le retour à la conscience, état neurologique (comportement et orientation notamment) normal, amnésie brève fréquente
• Lipothymie : syncope «incomplète» qui ne va pas jusqu’à la perte de tonus postural ou de contact, pouvant se résumer à une sensation imminente de perte de connaissance

Question 2

Quels sont les différents mécanismes/étiologies des syncopes ou lipothymies ?

Answer 2

Mécanisme commun : hypoperfusion cérébrale transitoire, pouvant être expliquée par :

• Un arrêt temporaire de la circulation sanguine de cause «électrique» :
• TV (sur séquelle d’infarctus, SCA ST+/-, CMD, CMH, dysplasie arythmogène du VD), TDP, TSV (flutter à conduction 1:1, TJ, WPW)
• BAV : 3ème degré infra-hissien ++
• dysfonction sinusale : pauses dépassant 4-6 secondes (voire 3 secondes chez le sujet âgé), maladie de l’oreillette associée à la FA
• défaillance d’un stimulateur cardiaque (déplacement ou rupture de sonde ou usure de la batterie)
• Un arrêt temporaire de la circulation sanguine de cause «mécanique» :
• RA : en général calcifié et serré, sujet âgé ou sur bicuspidie, syncope à l’effort
• cardiomyopathies hypertrophiques obstructives (cause en général génétique) : syncope à l’effort ou en post-effort immédiat
• EP massive par obstacle sur thrombus occlusif/subocclusif
• tamponnade lors de la constitution brutale d’un épanchement péricardique comprimant les cavités cardiaques droites
• causes rares : thrombose de valve mécanique (mitrale ++) dans un contexte d’EI ou de défaut d’anticoagulation, tumeurs ou thrombi cardiaques, ischémie myocardique, HTAP sévère,…
• hTA profonde et brutale :
• avec tachycardie sinusale compensatrice : hTA iatrogènes (++ chez le sujet âgé, surdosage en médicaments antiHTA/psychotropes/déshydratation), hTO (iatrogène, dysautonomie chez le diabétique notamment, Parkinson et autres syndromes extrapyramidaux, fièvre, idiopathique, maladies endocriniennes rares)
• avec bradycardie sinusale paradoxale = réaction vasovagale : hTA réflexe (compression du glomus carotidien avec hyperréflectivité sinocarotidienne, éternuements, quintes de toux, manœuvre de Valsalva, miction, défécation, déglutition, névralgies faciales) ou situationnelle (vue du sang, station debout prolongée, atmosphère confinée et chaude,…) avec prodromes stéréotypés

Question 3

Quel est l’examen à réaliser en cas de syncope non élucidée par l’enregistrement Holter et en présence d’une cardiopathie ou d’anomalies ECG ?

Answer 3

Étude électrophysiologique endocavitaire : analyse de la conduction AV infranodale + tentative de déclenchement d’une TV par stimulation ventriculaire programmée

NB : si TV déclenchée, indication de pose d’un DAI

Question 4

Quelles sont les indications d’hospitalisation immédiate et d’avis cardiologique < 24h en cas de syncope ?

Answer 4

• ATCD familiaux de mort subite à un jeune âge
• ATCD personnels de cardiopathie, IC, IDM, altération connue de la FEVG,…
• Caractéristiques de la syncope : à l’effort, précédée de palpitations ou survenue en décubitus
• Symptôme grave associé : DT, DA, céphalées, dyspnée brutale, syncope avec chute elle-même responsable d’un traumatisme grave
• Souffle systolique éjectionnel
• Anomalie ECG ayant valeur diagnostique ou d’orientation