Stemmingsstoornissen Flashcards
Stemmingsstoornissen
Depressieve stoornis = 1 op 5 mensen gedurende hun leven.
- WHO: 4e plaats i.t.v. ziektelast.
- Specialistische ggz
- Onderdiagnostiek = na aanvang van eerste stemmingsepisode gem. 7-
10 jaar voordat juiste diagnose wordt gesteld.
Depressieve stoornis
Diagnose = gedurende 2 weken > 5 symptomen gelijktijdig aanwezig te zijn. 3
clusters:
- Affectieve symptomen: stemming
- Lichamelijke symptomen: vertraging of onrust
- Cognitieve symptomen: verminderde concentratie en trager denken
Mogelijke specificaties die kunnen worden toegevoegd:
- Atypische kenmerken:
o Stemmingsreactiviteit = stemming klaart op bij positieve
gebeurtenis
o Toegenomen slaap, vermoeidheid en eetlust
o Gevoeligheid voor afwijzing
- Melancholische depressie:
o Stemming niet reactief, diep neerslachtig (vooral ochtend),
psychomotorisch vertraagd, gewicht verliezen, schuldgevoelens ervaren.
- Seizoensgebonden patroon:
o Depressieve episoden vinden stelselmatig plaats in herfst/winter.
- Psychotische kenmerken:
o Altijd uitgevraagd worden: komt voor bij licht, matige, ernstige
depressie.
DSM-5: bipolaire eigen hoofdstuk. Beide stemmingsstoornissen ook specificatie
“met gemengde kenmerken” = > 3 symptomen van manie aanwezig zijn tijdens de meeste dagen van de depressie.
–> Beeld omschreven als: “lusteloos en rusteloos”.
*Persisterende = samenvoeging chronische depressie en dysthyme stoornis.
*Premenstruele = ernstige depressieve klachten rondom de menstruatie
*Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis = driftbuien en een prikkelbare stemming (veelal in kinderleeftijd).
*Overige = geïnduceerd door middel, medicatie of somatische aandoening.
Wel sprake significante lijdensdruk/beperkingen, maar niet alle criteria voldaan _->
*“anders gespecificeerde depressieve stemmingsstoornis”.
Diagnostiek en behandeling van depressieve stoornis
*Anamnese
Diagnosticeren: in kaart brengen van huidig toestandsbeeld én beloop van de
klachten. Herkenning en diagnostiek bemoeilijkt door:
- Lichamelijke klachten op voorgrond
- Comorbide psychische klachten.
- Schaamte: verzwijgen.
Belang: ruime tijd eigen verhaal te doen, diagnostisch proces transparant.
*Onderzoek naar lichamelijke factoren
Depressie kan ontstaan (mede) door:
- Somatische aandoening: bijv. traag werkende schildklier
- Middel: bijv. bètablokkers (hoge bloeddruk medicijn).
- Gevolg van hersenaandoening: bijv. Parkinson/dementie.
*Ernst van de stoornis bepalen o.b.v. zelfinvulschalen
Informatie over ernst bepaald mede: soort behandeling, setting en meet vooruitgang.
Zijn niet geschikt voor diagnose te stellen –> ENKEL EEN MAAT VOOR DE ERNST.
Meest gebruikte (interpretatie score, zie p. 209):
- Beck Depression Inventory-II (BDI-II)
- Inventory of Depressive Symptoms (IDS)
- Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)
- Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
*Behandeling van depressieve stoornissen
Behandeling vindt plaats volgens stepped-care model. Verschillende stappen
worden hierna besproken.
Basisinterventies en eerste stapinterventies
Minstens de volgende basisinterventies aangeboden:
- Psycho-educatie = verstrekken van informatie aan pt. en diens
familie/omgeving over de aandoening, prognose en verschillende
behandelmogelijkheden.
- Activering = adviezen om actief te blijven/te worden en om de dag te
structureren (adviezen op maat).
- Actief volgen = het beloop wordt door de hulpverlener actief gemonitord.
Interventies in beginfase (voor lichte depressie mogelijk afdoende):
- Bibliotherapie
- Zelfhulp/zelfmanagement (al dan niet e-health-interventie)
- Activerende begeleiding
- Fysieke inspanning/lichamelijk activiteit of running-therapie
- Counseling
- Psychosociale interventies.
Tweede-stap interventies-kortdurende interventies
Lichte depressie > 3 maand óf herhaalde depressie –> Probleemoplossende therapie of Kortdurende behandeling:
- 5 gesprekken: hier-en-nu + bevorderen zelf-oplossend vermogen.
- Houding therapeut: coachend en actief sturend
- Doel: verband tussen klachten en interne (cognities) en externe (omgeving etc.) factoren duidelijk te maken.
Derde-stapinterventies-psychotherapeutische interventies
Bij onvoldoende herstel van lichte of bij matig ernstige depressie.
*CGT
- Voorkeur start: gedragsinterventies, waarna enkele cognitieve interventies.
- Effectief, maar niet per se effectiever dan andere psychotherapeutische interventies.
Combinatie CGT en medicamenteuze behandeling > alleen medicatie.
*GT
= achterhalen van de factoren die depressieve stoornis in zowel positieve als negatieve zin beïnvloeden.
Gericht op:
- Vermeerderen van plezierige en verminderen van onplezierige activiteiten
- Aanleren en trainen van (sociale) vaardigheden.
Actieve houding van pt. wordt gestimuleerd.
Omvat huiswerkopdrachten: zelfobservatie, registratie en het ondernemen van activiteiten.
Gedragsactivatie blijkt net zo effectief als CT en CGT. Geslaagde gedragsactivatiezet dan ook cognitieve verandering in gang.
*CT
= relatie tussen gedachten en gevoel.
- Ervaringen omgezet in kernovertuigingen en leefregels (schema’s en scripts).
Leefregels komen vaak voort uit kernovertuigingen.
- Bepaald gedrag als gevolg.
Kernovertuigingen en leefregels kunnen samen leiden tot depressieve klachten of deze in stand houden.
Stappen:
- Pt verband laten zien verleden schema’s ontstaan
- Onderzoeken van schema’s: schema functioneel of niet?
- Antwoord hierop: meer passende en/of functionele leefregels geformuleerd.
Gedragsexperimenten om overtuigingen te toetsen in de praktijk: ‘experiment’.
*IPT
- Kortdurend, protocol vorm van psychotherapie
- Effectief op zichzelf staand als in combinatie met farmacotherapie.
Uitgangspunt: veranderingen in belangrijke relaties een depressie kunnen uitlokken bij mensen die daar gevoelig voor zijn.
- Ontstaan, in stand houden en verdwijnen: onder invloed van relaties tussen pt. en belangrijke anderen.
4 aandachtspunten voor behandeling:
1. Rouw
2. Rolconflict
3. Rolverandering
4. Tekort in interpersoonlijke vaardigheden
Therapie: 3 fasen in 15 sessies.
1. Diagnostiek en psycho-educatie omtrent diagnose (0-3 gesprekken): medisch kader ‘ziekte’.
2. Problemen oplossen die te maken hebben met gekozen focus (circa. 10 gesprekken): rolspellen.
3. Afsluitende fase (2 à 3 gesprekken): afscheid en zelf doorgaan zonder therapeut.
Derde-stap interventies-farmacotherapie en lichttherapie
Lichttherapie
Psychiater & verpleegkundig-specialisten = voorschrijven medicatie + bepalen
medicatiebeleid.
1e keus: antidepressiva:
- Klassieke; TCA
- Tweede generatie; tetracyclische
- Derde generatie: SSRI en SNRI, MAO
SSRI t.o.v. TCA
- Gunstiger bijwerkingsprofiel
- Grotere veiligheid
- 1e keus ambulant
Alle in NL geregistreerde antidepressiva – even effectief.
- Algemeen 50-55% vermindering van depressieve symptomen (4-6 weken).
Keuze middel: ernst van depressie, eerdere reacties antidepressiva, setting, veiligheid en bijwerkingen.
Aantal zaken voorlichting:
- Effecten medicatie meerdere weken (soms 2 maanden) op zich moeten wachten.
- Bijwerkingen treden vaak eerder op dan positieve effecten van medicijn.
o Veelvoorkomend: suf gevoel, slapeloosheid, hoofdpijn, trillen, misselijkheid en seksuele stoornissen.
–> Bepalen therapietrouw.
o Pt. open kunnen praten voer bijwerkingen en negatieve ideeën over medicatie bevordert de behandeltrouw.
Geïndiceerd bij sprake van seizoensgebonden patroon.
- Naast lichttherapie, ook psycho-educatie: werking behandeling, belang vasthouden regelmatig dag-nachtritme, voldoende gedragsactivatie en
beweging.
Aanwijzingen effectiviteit bij niet-seizoensgebonden –> vooral lichte depressie zonder comorbiditeit.
10.2.9. Vierde-stapinterventies
Niet opknappen? combinatie farmacotherapie en psychotherapie.
Vijfde-stapinterventies-ECT
ECT electro convulsie therapie: therapieresistente depressieve stoornissen óf zeer ernstige vormen van
depressieve stoornis
- Met psychotische kenmerken
- Hoog risico suïcide
- Catatonie
Altijd door of in overleg met psychiater.
- Psycholoog: motiveren van pt. voor deze vorm van behandeling: door onterechte ideeën.
Bipolaire stemmingsstoornis
Als > 1 manische/hypomane episode, in meeste gevallen voorafgegaan of gevolgd door één of meer depressies.
- Alle criteria unipolaire – depressieve episode
- Hypomanie = > 4 dagen: milde mate aanwezig, géén functionele beperkingen
- Manie = > 1 week: functionele beperkingen t.g.v. symptomen.
o Doorgaans toenemende ‘ontremming’ (positief als negatief) Geen ziekte-inzicht of zal ontkennen dat iets mis is. Manie kan zo erg worden dat pt. psychotisch / opgenomen worden: gevaar zichzelf en/of anderen.
- Psychotische verschijnselen: grootheidswanen, hallucinaties.
Bipolaire-I = depressie + manie
Bipolaire-II = depressie + hypomanie
Niet voldoend aan volledige kenmerken:
- ‘Anders gespecificeerde’
- ‘ongespecificeerde’
- Cyclothyme stoornis
Ernstige gevolgen functioneren:
- Enorme impact dagelijks leven: aanvang gem. rond 25 jaar.
- Hele leven kampen met terugkerende stemmingsepisoden.
- Symptoomvrij (euthym)? Blijft vaak sprake van beperkingen:
o Cognitieve achteruitgang
o Grote kans comorbide somatische aandoeningen
o Bijwerkingen van langdurige medicamenteuze behandeling.
Diagnostiek en behandeling van de bipolaire stemmingsstoornis
Sprake van onderdiagnostiek.
Beloop in kaart brengen –> life-chart methode: depressieve, manische en euthyme perioden als hiermee samenhangende beperkingen, life events en
medicatiegebruik worden weergegeven.
- Tijdens manische periode: aanraden heteroanamnese –> beperkt ziekte -inzicht.
Andere kenmerken die bipolaire aannemelijker maken:
- Recidiverende depressieve episoden
o > 3 depressieve episoden in verleden
o Aanvang eerste episode op leeftijd onder 25
o Eerstegraads familielid met bipolaire
- Meerdere korte depressieve episoden met spontaan en snel herstel.
o Binnen enkele dagen/uren van depressieve klachten af kunnen zijn.
o Spontaan herstel –> aanwezigheid (hypo)manie onderzocht.
- Hypomanie ontwikkelen naar aanleiding van starten antidepressiva.
o Onvoldoende om diagnose te stellen: wel aanwijzingen.
Screenings en meetinstrumenten voor de bipolaire stemmingsstoornis
Vermoeden/verhoogd risico –> Mood Disorders Questionnaire (MDQ).
- Negatieve uitkomst (<7) = bipolaire stoornis uitgesloten
- Positieve uitkomst (≥7) = nader diagnostisch onderzoek
Bepalen ernst huidige stemmingsepisode kan voor de depressie –> (Q)IDS
Ernst manische symptomen –> Young Mania Rating Scale (YMRS) of Bech–>Rafaelsen Mania Scale (BRMAS).
Behandeling van bipolaire stemmingsstoornis
Hoofdzakelijk behandeld in specialistische centra.
Net als bij depressie: gefaseerd behandelbeleid (stepped-care-model). Verschil in fasen (i.p.v. laag intensief naar intersiever):
- Acute
- Voortgezette
- Onderhoudsbehandeling
Actuele toestandsbeeld en beloopsvorm bepalen in hoge mate het behandelbeleid. Daarnaast heeft het voorkómen van nieuwe manische of depressieve episoden prioriteit.
- Acute depressie/manie –> wenselijker om intensieve zorg.
Acute behandeling
Accent op het bestrijden van de symptomen en bescherming tegen complicaties of suïcide.
- Psychofarmaca:
o Antipsychotica: manische episode zonder psychotische
verschijnselen.
- Gevaar pt./omgeving –>opname.
Gebruikt al stemmingsstabilisator? Dosis aangepast en evt. 2e middel.
Bip-II enkel antidepressivum worden behandeld –> opletten geen manische verschijnselen optreden.
Ernstige manie/depressie i.h.k.v. bipolaire –> overwegen ECT.
*Voortgezette behandeling
Stabilisatie van stemming en verder herstel van functioneren.
- Lithium 1e
keus: meest effectief lange termijn behandeling, vermindert recidieven en risico suïcide.
Psycho-educatie pt. en betrokkenen groot belang: speciale programma’s:
- Kennis vergroot –> betere acceptatie, grotere therapietrouw minder terugval.
- Leren over specifieke uitlokkende factoren en vaardigheden aanleren om nieuwe episoden te voorkomen.
o Gevoelig ritmeverandering: aandacht passende en regelmatige dag-en weekstructuur.
Gevolgen alle levensgebieden en in alle levensfasen.
- Noodzakelijk hulp bieden in vorm van ondersteuning dagelijks leven, huisvesting, huishouding, werk(hervatting) en schuldsanering.
- Naasten bij (dreigende) overbelasting psychsociale hulp.
Gevoel pt:
- Opluchting: duidelijkheid
- Rouw en verlies
–> Psychologische interventies specifiek bipolaire:
o CGT
o Interpersoonlijk en Sociaal Ritme Therapie (IP-SRT): leren leven met beperkingen, ziekte-acceptatie, verbeteren relaties.
o Family Focused Treatment (FFT): impact stoornis op relatie met anderen in het gezin.
o Sociaal Ritme Trainingen (SRT): leefstijladviezen en
zelfmanagement.
Welke vorm psychotherapie in welke fase bij welke pt. effectief voor alsnog onduidelijk.
*Onderhoudsbehandeling
Zo veel mogelijk stabiel houden van stemming, maatschappelijk herstel, evt. behandeling individuele problematiek d.m.v. psychologische interventies.
Is enkel het betrekken van de DSM voldoende voor het vaststellen van een matig ernstige depressie? Zo nee, wat dient er dan nog te gebeuren?
De DSM is leidend voor het stellen van de diagnose depressieve stoornis, maar niet voor het inschatten van de ernst van de depressie. In de praktijk wordt voor het inschatten van de ernst van een depressie gebruikgemaakt van een gevalideerde vragenlijst zoals de Beck Depression Inventory-II (BDI-II). Het instrument is een zelfrapportagevragenlijst voor het meten van de ernst van een depressie bij volwassenen en adolescenten (Vanaf dertien jaar). Het wordt gebruikt voor het beoordelen van depressieve symptomen die overeenkomen met de DSM-criteria voor depressieve stoornissen.
Sinds 2005 bestaat er een multidisciplinaire richtlijn voor depressie. In 2013 is hier een update van verschenen. Hierin wordt het stepped-care-model besproken. Zou Dennis, volgens het stepped-care-model, in het begin van zijn behandeling alleen basisinterventies (bijvoorbeeld ehealth, activerende begeleiding) mogen ontvangen? Waarom is dat (niet) zo?
Nee, hanteren van het stepped-care-model betekent niet in alle gevallen dat in het begin van de behandeling alleen basisinterventies mogen worden toegepast. Een voorbeeld vanuit de casus: Op basis van de gegevens uit de casus zou bij Dennis sprake kunnen zijn van een depressieve stoornis die matig-ernstig is. Volgens de richtlijn dient bij een (matig) ernstige depressie (naast basisinterventies) direct psychotherapie of medicatie met begeleidingsgesprekken te worden aangeboden.
Kees heeft zich ziek gemeld, want het lukte echt niet meer om voor de klas te staan. Het slapen ging steeds slechter. Op een gegeven moment sliep hij nog maar één of twee uur per nacht. Maar sinds enkele weken is Kees enorm veranderd. Hij heeft na maar twee uurtjes slaap weer volle energie, heeft allerlei plannen, onder meer om het leerplan voor volgend jaar eens drastisch te herzien, want dit deugt toch eigenlijk al jaren niet. Hij is van plan om dit met de directeur – nee, met de minister van onderwijs – op te pakken, want de ideeën die hij heeft, kunnen in heel Nederland worden doorgevoerd. Kees is nu voortdurend in de weer. Hij praat veel over zijn plannen en wenst niet in de rede te worden gevallen. Kees heeft gisteren van de gezamenlijke spaarrekening een laptop aangeschaft, om er zijn ideeën op uit te werken en hij heeft zich tegelijk ook nieuw kantoormeubilair aangeschaft. De spaarrekening is nu leeg, maar hij heeft dit allemaal nodig omdat hij binnenkort veel opdrachten verwacht vanuit het ministerie van Onderwijs. Die zullen zeker gebruik willen maken van zijn diensten en dan moet hij toch goed voorbereid zijn, en dan komt er zeker meer geld binnen dan hij nu heeft uitgegeven….
Is bij Kees sprake van een hypomanische episode of van een manie? Motiveer uw antwoord.
Bij Kees is sprake van een manie. De stemmingsstoornis van Kees is voldoende ernstig om duidelijke beperkingen in het sociale en beroepsmatige functioneren te veroorzaken, en er is sprake van psychotische verschijnselen (de grootheidswaanzin).
Bij een patiënt met depressieve klachten dient de clinicus altijd na te gaan of er sprake is van een bipolaire-stemmingsstoornis. Voor het vaststellen van een bipolaire stoornis is het beloop en dus de schommeling in de klachten een belangrijke factor voor een goede diagnostiek. Hoe kan dit in kaart worden gebracht?
Om het beloop in kaart te brengen kan gebruik worden gemaakt van de life-chart-methode (Leverich & Post, 1996), waarbij zowel depressieve, manische en euthyme periode-euthyme (symptoomvrije) perioden als hiermee samenhangende beperkingen, life events en medicatiegebruik in een life-chart worden weergegeven. Omdat tijdens manische perioden het ziekte-inzicht beperkt kan zijn, is het aan te raden een heteroanamnese af te nemen (Koenders & Van der Does, 2018)
In 2015 werd de herziene Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen gepubliceerd, die de richtlijn uit 2008 vervangt. Wat is volgens deze richtlijn het doel van behandeling en wat wordt er bedoeld met gefaseerde behandeling?
In de Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen wordt dit als volgt verwoord:
Doel van de behandeling: Het doel van de behandeling is verminderen van de frequentie en de ernst van de stemmingsepisoden, het voorkómen van medische, psychosociale en relationele complicaties tijdens de episoden (inclusief suïcide), en het optimaliseren van het herstel van het (interepisodische) functioneren.
Gefaseerde behandeling: Acute behandeling van de manische of depressieve episoden, voortgezette behandeling om terugval te voorkomen, en een onderhoudsbehandeling om nieuwe episoden te voorkomen of de frequentie en ernst van toekomstige episoden te beperken, opdat de patiënt ondanks zijn aandoening zo goed mogelijk kan functioneren (Tohen et al., 2009). Farmacotherapie, psychoeducatie en de bevordering van zelfmanagement vormen de hoekstenen van de behandeling in elke fase van de bipolaire stoornis, naast ondersteunende begeleiding en coaching, en op indicatie psychotherapie.
