Deel 3 Psychopathologie suïcidaliteit Flashcards

Question

Ad 3 systematisch onderzoek van suïcidaliteit

Answer 1

1e stap in behandeling = onderkennen pt. aan suïcide denkt/overweegt. Daarna beoordelen hoe groot risico korte/lange termijn poging/daadwerkelijk plegen --> structuurdiagnose. O.b.v. structuurdiagnose en risicobeoordeling: veiligheidsplan, behandelbeleid en behandelsetting. - Om tot goede inschatting te komen is systematisch onderzoek van suïcidaliteit nodig. *Langdurige en momentane risicofactoren Risico-inschatting = inventariseren van beschermende en risicofactoren. Cruciaal: hoe vaak, intens pt. over zelfdoding denkt, of hij beelden heeft van hoe hij het gaat doen, plannen gemaakt zijn en hoe suïcidaal en wanhopig iemand in het verleden is geweest (verre verleden ook). --> Beoordeling van stress en kwetsbaarheid o CASE-interview = Chronological Assessment of Suicide Events, Shea (1999).  Actuele gedachten en gebeurtenissen  Recente voorgeschiedenis  Ruimere voorgeschiedenis van eerdere episodes van suïcidaal gedrag  Hoe pt. toekomst ziet, welke plannen, wat zou er moeten veranderen om toekomstperspectief te verbeteren. *Risicovolle momenten Aantal momenten suïciderisico is verhoogd – bekendste: - Eerste weken van psychiatrische opname - Onbegeleid verlof - Laatste weekend voor ontslag uit een opname - Eerste maanden na ontslag uit de kliniek Voor elke pt. zijn weer andere risicomomenten waarop de kans op suïcidale ontwikkelingen groot is. *Gebruik vragenlijsten Hulpmiddel bij het beoordelen van de ernst --> GEEN voorspellende waarde. - Suïcide Ideatie Schaal (SSI) – suïcidale ideatie gedetailleerd na te gaan. - Suicide Ideation Attributes Scale (SIDAS) – kort/toegankelijk ernst suïcidale toestand bepalen. - Lijst motieven – na suïcidepoging: inventariseren van redenen voor de poging. - Vragenlijst over Zelfdoding en Zelfbeschadiging (VOZZ) – voor jongeren. Waarde van alle lijsten: wanhoop en suïcidale gedachten bespreekbaar te maken. *Wilsbekwaamheid Beoordeling wilsbekwaamheid = wanneer pt. mogelijk zichzelf nadeel berokkent (veroorzaakt)/dreigt te berokkenen. - Beoordeling van het begripsvermogen en de beslisvaardigheid, en een afweging van waarden. *Afweging en structuurdiagnose Richtlijnen beschrijven niet hoe risicofactoren/-momenten en beschermede factoren afgewogen moeten worden of hoe zwaar elke factor weegt --> klinisch oordeel van de behandelaar. Onderzoek: ‘niet-pluis’-gevoel een belangrijke voorspellende rol kan spelen. Belang van MDO benadrukt --> mondt uit in structuurdiagnose: uit diagnostische formulering volgt: individuele inschatting, indicatiestelling, behandelsetting, voorlopig behandelplan en veiligheidsplan. *Dossiervorming Documentatie is van belang: inschatting van ernst, eerdere suïcidepogingen en heldere, concrete crisisafspraken of signaleringsplannen moeten duidelijk worden opgeschreven in het dossier. - Alle relevante bevindingen, afwegingen en beslissingen zorgvuldig worden vastgelegd: i.h.b. afgeweken van richtlijn. *Veiligheid en Veiligheidsplan Alle min/meer acute vormen van suïcidaal gedrag vragen om een veiligheidsplan (anders: chronisch). Veiligheidsplan = serie afspraken en interventies die beogen te garanderen dat de pt. veilig is, veilig tot het volgende contact = safety first. *Klinische opname Pt. verhoogd risico: afweging opname of ambulant verantwoord? Belangrijke overwegingen: - Ernst suïcidaliteit - Mate van impulsiviteit - Mate steunsysteem aanwezig Opname is geen garantie dat iemand geen suïcide zal plegen. - Separatie tijdens opname kan suïcidaliteit eerder versterken dan verminderen. Opname alleen middel om een crisis te overbruggen of iemand tijdelijk te beschermen --> geen oplossing/behandeling voor suïcidaliteit. Vormen van (ambulante) zorginvestering: - Intensive Home Treatment - FACT-programma’s - Voortgezette crisisinterventie vanuit reguliere crisisdienst - Inzet psychiatrisch intensieve thuiszorg (PIT). Ook subacute deeltijdbehandeling vaak uitstekend alternatief voor opname: zowel opname-voorkomende als opname-bekortend. *Alert blijven Gedurende behandeling niet aan orde, toch regelmatig navraag doen. Ook als het gaat om chronische suïcidaliteit: uitlatingen serieus nemen, alert blijven op levensgebeurtenissen die risico verhogen = ‘acuut-op-chronisch risico’.

Answer 2

#Psychotherapie Allereerst richten op beïnvloedbare risicofactoren: - Directe veiligheid; adequate behandeling van psychiatrische aandoening - Directe aanpak van angst, agitatie, slapeloosheid, hopeloosheid - Bieden van steun bij op dat moment falende coping. Komen veel suïcides voor als psychiatrisch beeld opklaart. --> Naast aanpak risicofactoren expliciet aandacht aan suïcidale ideaties, plannen en impulsen als behandelfocus. o Psychotherapeutische aanpak, psycho-educatie, crisis- en signaleringsplannen. Onderzoek: effectieve therapievormen: - CGT - MBCT = Mindfulness based cognitive therapy - Probleemoplossende therapie (i.h.b. interpersoonlijke probleemoplossingsvaardigheden). Bij ph-stoornissen ook: - Dialectische gedragstherapie - Transference focused therapie - Schema focused therapie en schematherapie - Mentalization based therapie -->Nauwelijks onderzoek lange termijn effecten. Praktijk altijd mix: therapie + farmacotherapie. - Therapie = richt zich op het leren omgaan met doodsverlangens als reactie op teleurstellende ervaringen. Pt. meer last van suïcidale gedachten/verlangens --> frequentie van contacten te verhogen. - Supervisie: verder beleid bespreken. - Bewust eigen emoties en reacties (hulpverlener) --> tegenoverdrachtsgevoelens. Medicatie en ECT (electric convulsion therapy) Algemeen aanraden van richtlijn psychofarmaca: kleine hoeveelheden voor korte termijn. 2 soorten effectief: - Lithium = unipolaire en bipolaire stemmingsstoornis - Clozapine = schizofrenie en andere psychotische stoornissen. Het gebruik van lithium en clozapine verkleint de kans op suïcide. ECT effectief in behandeling van ernstige en therapieresistente depressies --> snelle afname van suïcidale gedachten. Overzichtstudies: aantal suïcidepogingen hoger bij pt. die SSRI’s of TCA slikken: meest uitgesproken bij jongeren. Voorschrijven antidepressiva bij kinderen en adolescenten t/m 24 jaar wordt afgeraden --> 2x verhoogde gevaar op suïcidepogingen of labiliteit. Meeste richtlijnen bevelen aan: SSRI --> bij overdosis minder toxisch zijn dan TCA

Answer 3

Naasten geven belangrijke informatie voor diagnostiek en kunnen als bondgenoot steun en hulp bieden bij opvang/begeleiding pt. en bij evaluatie van behandeling. Hulpverlener stelt zich op de hoogte van draagkracht van het steunsysteem. - Jongeren: altijd ouders betrokken. Lastig naasten te betrekken: pt. geeft aan van niet: weigering omdat: - Gevoel niet meer willen belasten - Angst voor confrontatie Suïcidaliteit kan tevens samenhangen met (dreiging van) verlatingservaringen: - Als bekrachtiger: “als je bij me weggaat, dan pleeg ik zelfmoord”. - Als kwetsing en overbelasting van het systeem: “je hebt weer een poging gedaan, ik houd het niet meer vol”. Ypsilon voorstander van ‘ja-tenzij’-principe = overleg met familie is de gewoonte, tenzij er zwaarwegende redenen zijn om dat niet te doen.

Answer 4

Veranderingen in de zorgsoort (eerste opnameweken, interne overplaatsing, klinisch naar ambulant, verliezen vertrouwde therapeut, wachtlijst) zijn bekende risicomomenten voor suïcide.  Belang continuïteit te waarborgen.  Goede afspraken binnen en tussen ggz-instellingen essentieel belang Aandachtspunten voor preventie suïcide: - Klinisch + ambulant behandelaar: gezamenlijk behandelbeleid en suïciderisico beoordelen. o Ambulant al tijdens opname te starten/kennismaken. o Voor ontslag: alle informatie o Na ontslag: verhoogd risico: binnen 48 uur, worden gezien. o Elke overgang: actief nagaan/controleren alles loopt of niet. - Goede onderlinge communicatie o Regelmatig MDO: noodzakelijk wanneer ernstiger suïcidaal. o M.b.t. medicamenteuze behandeling gezamenlijk beleid - Bij vakantie, ziekte/ langer durende afwezigheid o Overname andere behandelaar: overdracht persoonlijk en tijdig, goed gedocumenteerd. Kenmerkend voor goede continuïteit van zorg = ‘dakpan-principe’ = zorgt stopt pas wanneer deze door anderen daadwerkelijk is overgenomen.

Answer 5

Pt. door suïcide om het leven komen/pogingen doen -->vaak onttrokken aan behandeling. - Actieve, outreachende houding: actief bellen indien niet op afspraak, huisbezoeken, contact opnemen met familieleden/naasten.

Answer 6

*Werkzaamheid non-suïcidecontacten/afspraken geen goed onderzoek - Problemen: o Veel in omloop o Eigen versie Onderzoek: ervaringen schriftelijke - Nadeel: belemmerd open communicatie, indruk wekken restrictieve maatregelen. Afsluiten van non-suïcidecontracten wordt afgeraden bij pt. met wie geen therapeutische relatie is opgebouwd. Samenvattend wordt het gebruik van non-suïcidecontracten afgeraden bij pt. die acuut suïcidaal zijn.

Answer 7

Naasten altijd een/meerdere gesprekken met de behandelaren aangeboden krijgen. Pt. opgenomen --> alert op imitatie-effecten. Nadat nieuws verteld is --> raadzaam systematisch onderzoek suïcidaliteit bij medepatiënten dichtst bij overledene stonden.

Answer 8

In de meta-analyse van Arsenault-Lapierre et al. was er bij 87 procent van alle mensen die door suïcide om het leven kwamen een psychiatrische stoornis in de voorgeschiedenis. Van het totaal had 43 procent als hoofddiagnose een depressieve stoornis, 26 procent een stoornis in de afhankelijkheid van middelen, 16 procent een persoonlijkheidsstoornis en 9 procent een psychotische stoornis. Dat wil niet zeggen dat al deze diagnoses vlak voor het moment van suïcide golden, noch dat er altijd sprake was van ggz-behandeling. Deze gegevens betekenen dat veel mensen die door suïcide om het leven komen, terugkijkend in de tijd ooit een psychiatrische stoornis hadden. Dat lijkt te suggereren dat suïcides begrepen kunnen worden als een symptoom van een onderliggende psychiatrische ziekte. Hoewel niet iedereen met een psychiatrische aandoening te kampen heeft met suïcidaliteit, betekenen deze bevindingen wel dat suïcidaliteit een belangrijk punt van aandacht moet zijn bij de behandeling van patiënten met een psychiatrische stoornis (Huisman, Van Houwelingen & Kerkhof, 2016).

Answer 9

De MDR geeft vijf algemene principes voor diagnostiek en behandeling (Huisman, Van Houwelingen & Kerkhof, 2016). Dit zijn de volgende: 1. contact maken 2. betrekken van naasten 3. systematisch onderzoek van de suïcidaliteit 4. systematische behandeling van suïcidaliteit 5. veiligheid en continuïteit van zorg (Huisman, Van Houwelingen & Kerkhof, 2016).

Answer 10

Naasten geven belangrijke informatie voor de diagnostiek en zij kunnen als bondgenoot steun en hulp bieden bij de opvang en begeleiding van de patiënt en bij de evaluatie van de behandeling. Zij zijn onmisbaar bij de therapietrouw en voor de veiligheid en soms bewaking van de suïcidale patiënt in crisis. De hulpverlener kan niet zonder de naaste betrokkenen en de naasten kunnen niet zonder de hulpverlener. Zij vormen een bondgenootschap in het belang van de suïcidale patiënt. Patiënt en naasten moeten uiteraard wel akkoord gaan met deze betrokkenheid. De hulpverlener stelt zich ook op de hoogte van de draagkracht van het steunsysteem. Uiteraard moeten patiënten de gelegenheid hebben om vertrouwelijke informatie uitsluitend met de hulpverlener te delen, maar liefst wisselen familie en hulpverlener alle informatie uit die nodig is voor de veiligheid van de patiënt, en ook liefst weer in elkaars aanwezigheid. Bij jongeren moeten altijd ouders betrokken worden bij diagnostiek en behandeling (Huisman, Van Houwelingen & Kerkhof, 2016)

Answer 11

Een veiligheidsplan is een serie afspraken en interventies die als doel hebben te garanderen dat de patiënt veilig is, veilig tot het volgende contact. Hierbij geldt te allen tijde: safety first. Wat de behandelsetting van de patiënt ook is (opname, vrijwillig of gedwongen, of ambulante behandeling): de suïcidaliteit vraagt specifieke aandacht. Er moet een veiligheidsplan zijn opgesteld waarin gedetailleerd wordt beschreven welke acties de patiënt en zijn naasten kunnen ondernemen om zijn veiligheid te waarborgen. In welke risicosituaties kunnen suïcidale verlangens weer gaan toenemen, wat kan hij dan doen, wie kan hij bellen, wat kunnen familieleden dan doen, wat zullen hulpverleners dan doen, moet de patiënt hand in hand begeleid worden, kan hij onder begeleiding van de afdeling, is permanent toezicht nodig enzovoorts? Hoe veilig is het om naar huis te gaan? Zijn er naastbetrokkenen die steun en veiligheid kunnen bieden? (Huisman, Van Houwelingen & Kerkhof, 2016)

Answer 12

Stichting 113 zelfmoordpreventie wil zelfmoord voorkómen en het taboe op praten over zelfmoord opheffen. De stichting biedt via internet en telefoon hulp aan mensen met suïcidale gedachten en/of gevoelens, en aan hun omgeving. Diensten worden geboden op basis van vertrouwelijkheid. Persoonsgegevens hoeven dan ook niet verstrekt te worden. 113 zelfmoordpreventie werkt met getrainde vrijwilligers en een professioneel team van psychologen, orthopedagogen en psychiaters. De vrijwilligers zijn 24 uur per dag bereikbaar voor crisisgesprekken via chat of telefoon. Het professionele team biedt chat-, e-mail-, en telefonische therapie en ondersteunt de vrijwilligers. Verder kan bij 113 zelfmoordpreventie een zelfhulpcursus worden gevolgd en wordt lotgenotencontact aangeboden via een forum en chatgroepen. Naast het bieden van hulp geeft 113 ook voorlichting op het gebied van zelfmoordpreventie in de vorm van trainingen, lezingen en workshops.

Answer 13

Mensen willen niet dood ze willen erger voorkomen, zichzelf beschermen. Ze piekeren met gedachten ik ben een totale mislukking, kan het niet aan en beelden van de zelfdoding. Continue choas in het hoofd. Vitale uitputting door malen, meer piekeren meer slapeloosheid meer uitputting meer suicidaal. Piekertherapie blijkt te werken tegen de kramp. alles wat je verbiedt wordt erger. niet stoppen maar op vaste momenten. Bijv 3 keer per dag een uur.

Answer 14

Er zijn geen vragenlijsten die de individuele suïcide met voorspellende waarde kunnen identificeren (zullen ook nooit komen). --> Wel mogelijk: bepaalde groepen te identificeren die naar verhouding grotere kans op suïcide. o Langdurende/distale risicofactoren. Distale risicofactoren = zaken die al een lange tijd spelen en die de drager ervan kwetsbaar maken. *Proximale risicofactoren = factoren die spelen in de aanloop tot suïcide. *Distale factoren kunnen groepen identificeren met een grotere kans op suïcide -->groep oudere, depressieve, mannelijke alleenstaande alcoholisten met een kans van 1 op 6 om suïcide te plegen. - Wie/wanneer is onmogelijk te bepalen: afhankelijk van toevallige omstandigheden. Op individueel niveau KT-predictie onmogelijk --> collectief niveau = algemene predictie mogelijk. - Preventie van suïcide dient dan ook te richten op de hele groep. Identificatie: verzamelen van juiste informatie + goed persoonlijk contact --> dan proximale factoren: nauwkeurige systematische inventarisatie. #Systematische onderzoek naar suïcidaliteit: - Langdurige kwetsbaarheidsfactoren - Langdurige beschermingsfactoren - Eerdere suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag - Huidige suïcide-ideatie - Risicomomenten - Huidige kwetsbaarheidsfactoren - Huidige beschermingsfactoren

Answer 15

Overzicht te maken van de factoren die mogelijkerwijs samenhangen met de neiging tot suïcidaliteit. - Belangrijkste: psychiatrische beelden: o Depressie o Schizofrenie/psychotische stoornissen o Ph-stoornissen o Overmatig alcohol/drugs gebruik en afhankelijkheid van middelen o Ernstige traumatisering - Comorbiditeit van aandoeningen: suïcidaliteit eerder regel dan uitzondering o Depressie + alcoholverslaving o Schizofrenie + afhankelijkheid van middelen Suïciderisico bij depressie, psychotische stoornissen en detentie: zie PDF. *Suïciderisico bij afhankelijkheid van middelen: - Oudere (40+) depressieve mannen die alcoholverslaafd zijn - Depressie bij afhankelijkheid van middelen: belangrijkste aanjager o Veel drinken --> depressief worden. *Suïciderisico bij ph-stoornissen: - Comorbiditeit verhoogt risico - Impulsiviteit belangrijke rol - Belangrijke aanjager: overmatig alcohol- en drugsgebruik + afhankelijkheid van middelen. - Voorgeschiedenis: vaak seksueel misbruik en geweld.

Answer 16

Paar langdurige beschermingsfactoren --> Let op: hoeft niet in individueel geval te gelden. - Sterke religieuze betrokkenheid - Vrouwen met kleine kinderen - Hecht sociaal netwerk

Answer 17

Verleden met meerdere suïcidepogingen --> sterke aanwijzing langdurige kwetsbaarheid. --> Meeste mensen laten het namelijk bij één poging. Terugkerende episoden van sterke suïcide-ideatie: ook al zijn geen suïcidepogingen ondernomen --> aanwijzing langdurige kwetsbaarheid. Voorgeschiedenis: vele tientallen vormen van zelfbeschadiging en suïcidepogingen hebben plaatsgevonden (borderline), kans op een volgende, wederom niet dodelijk aflopende suïcidepoging groot, misschien wel 90%. --> Daadwerkelijk door suïcide om het leven (< 10%): wel groot naar verhouding.

Answer 18

Uitvragen van suïcidegedachten is de kern van het contact met pt. - SSI: Suïcide Ideatie Schaal - BHS: Hopeloosheid schaal - SIDAS Helpen bij het nauwkeurig in kaart brengen van de suïcidale gedachten. - Kern: meestal wanhoop.

Answer 19

Aantal momenten betrekkelijk vaak suïcides: - Vlak na ontslag klinische opname/ziekenhuis - Eerste weekend opnameafdeling/detentie - Laatste weekend opnameafdeling/detentie - Medept./hulpverlener gesuïcideerd, onrust behandelteam/vakantie therapeut. Continuïteit van zorg is van levensbelang.

Answer 20

Waar een pt. naar toe gaan na contact hulpverlener: van belang. Bescherming: mobiliseren familieleden, vrienden/buddy’s om betrokkene met warmte en aandacht te omringen, verhoogt de bescherming tegen verder onheil Mobiliseren aansluitende nazorg = belangrijkste actuele beschermingsconstructies. Continuïteit van zorg = belangrijkste beschermingsfactor.

Answer 21

Suïcidaliteit is een uitstekende thermometer voor de mate van wanhoop die de pt. ervaart. Recidiverende suïcidaliteit wil zeggen dat de pt. recidiverend ongelukkig is. Regelmatige en nauwkeurige inventarisatie --> belangrijke stap afwenden van veiligheidsrisico’s. 1. Vraag naar wanhoop (belangrijkste vraag)  Vorm van valideren  Kan confronterend zijn: tijd gunnen  Hulpverlener empathie: bewust zijn dat nabijheid bedreigend kan zijn, pt. niet achterste van tong laten zien. 2. Ernst van wanhoop  Langdurige suïcide denkt, langdurig wanhopig -->variëren in sterkte.  Van belang dat hulpverleners beseffen hoe het voelt om wanhopig te zijn. Goed beeld krijgen intensiteit en inhoud van de suïcidegedachten van de pt. - Rustige, doortastende en nieuwsgierige houding. #Doel detailvragen: bespreekbaar maken van de wanhoop: samen nabije toekomst kijken en overleggen over veiligheid en vervolgstappen. - Zo gedetailleerd mogelijk: topografische kaart/mentale video - Niet tevreden stellen met vage antwoorden. Invullijst: leidraad voor gesprek (door behandelaar/zelfrapportagelijst). --> Algemeen: hoe nauwkeuriger en specifieker mensen hebben nagedacht over suïcide en hoe duidelijk uitgewerkt het suïcideplan, des te meer suïcide als mogelijkheid naderbij komt. #Mate van suïcide-ideatie: stagering - Lichte mate: af en toe vluchtige gedachten, realiseert consequenties vooranderen, idee speelt als mogelijkheid, lijkt controle te hebben over impulsen, liever leven dan sterven. - Ambivalentie: zowel suïcide plegen als leven, gericht op teleurstellingen in relationele sfeer. - Ernstige mate: voortdurende gedachten, wanhopig, sterk aangetrokken, verschillende methoden en voorbereidingen getroffen, afscheidsbrieven overwogen/geschreven, liever sterven dan leven. Mogelijk bang voor eigenimpulsiviteit. - Zeer ernstige mate: wanhopig, enkel suïcidale gedachten, geen oog mogelijke consequenties achterblijvers, uitgebreid plan klaar en geoefend, slapeloos en emotioneel ontredderd, tunnelvisie, geen contact, geen energie door leven, kan niet wachten tot suïcide te plegen. Niveaus zijn niet sterk begrensd: lopen in elkaar over. Ernst kan sterk wisselen.

Answer 22

Korte zelf-rapportagelijst voor suïcidegedachten: SIDAS Snelle meting ernst/gebruik als ROM-instrumentarium  SIDAS (geen kosten/toestemming). SIDAS: 5 vragen, naar 5 aspecten (op regelmatige tijdstippen herhalen): - Frequentie, controleerbaarheid, nabijheid tot poging, kwelling, interferentie met dagelijkse bezigheden. o Alle vragen 0/1 --> niet aan suïcide denkt. o Alle vragen 8/9/10 --> verder onderzoeken o 8/9/10 op vraag 3 --> doorvragen wanhoop, reden wanhoop (waarom wel/niet gedaan). o Aantal hoog en aantal laag --> doorvragen: optelling > 20 punten: reden tot zorg. o Niets invult/weigert --> alle reden bezorgd.

Answer 23

Motieven voor poging inventariseren - Kunnen meerdere motieven tegelijk zijn Hulpmiddel = lijst van motieven van Bancroft (geen kosten). - Helpt gedachten structureren Alle internationale onderzoeken komen de volgende 2 motieven als meest genoemde naar voren: - De situatie was zo ondraaglijk dat ik niets anders wist om te doen. - Mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daar vanaf wilde zijn. o Gaat hierbij om beleving van een crisis. Kenmerkend suïcidepogingen: tegenstrijdige motieven die tegelijkertijd aanwezig zijn: ambivalentie. Ik wilde het voor anderen gemakkelijk maken --> perceived burdensomeness (depressie) Ik was kwaad op iemand --> niet-westerse immigranten en Surinaamse NL -->expressie van woede. Lijst van Beck: meten suïcide-intentie = Beck Suicide Intent Scale (1974) -->dodelijkheid van planning en uitvoering. - Predictie is gering: als hulpmiddel bespreekbaar maken van poging wel worden ingezet. Jongeren (12-23) jaar = VOZZ en VOZZ-screen. - VOZZ-screen: 10 vragen = eerste indicatie aanwezigheid suïcidale depressie - VOZZ: 39 items = overzicht alle mogelijke aspecten van suïcidale voelen en denken. o Basis voor goed gesprek met de jongere. Overzicht beoordeling van suïcidaliteit in ggz --> zie PDF.