Deel 2 diagnostiek en behandeling: verschillende theoretische benaderingen Flashcards
Diagnostiek en behandeling
Wanneer we het hebben over het werkveld van de klinische psychologie dan hebben we het al gauw over diagnostiek en behandeling. Psychologische diagnostiek heeft tot doel om psychische klachten scherp in beeld te krijgen en inzicht te geven in zowel de functionele, sterke eigenschappen als de disfunctionele, zwakke eigenschappen van de cliënt. Psychologische behandelingen ondersteunen cliënten bij het beter benutten van hun sterke eigenschappen en bij het verminderen van of het leren omgaan met de zwakkere of disfunctionele eigenschappen.
In deel 2 van deze cursus gaat u zich verdiepen in een aantal verschillende theoretische (behandel)benaderingen van waaruit de psycholoog diagnostiek en behandeling kan bedrijven. Aan de hand van het leerboek en de bijbehorende studietaken zult u zich allereerst gaan verdiepen in farmacotherapie en andere niet-psychotherapeutische behandelvormen. Daarna gaat u aan de slag met diagnostiek en behandeling vanuit de cliëntgerichte benadering, vanuit de cognitieve gedragstherapie en vanuit de interpersoonlijke psychotherapie.
psychofarmacologische interventies
Psychofarmacologische interventies gaan altijd gepaard met:
- Voorlichting over ziekte
- Voorkomen, beloop, patho-etiologische factoren
- Behandelingsmethoden + ondersteunende therapieën( (+ evt. andere
psychotherapie). - Sociale strategieën: bijv. herstel dagstructuur, re-integratie positie familie
en maatschappij.
Mens is een biopsychosociale eenheid –> multidisciplinaire aanpak.
beïnvloeden.
–> Belangrijkste categorie = psychofarmaca
o Betreft uiteenlopende chemische stoffen met verschillende klinische
effecten, psychische functies beïnvloeden door fysiologische
processen in de hersenen te veranderen.
Stoffen met indirecte invloed op psychisch functioneren worden niet tot
psychofarmaca gerekend (schildklierhormoon, cortisol).
Eerste helft 20e eeuw:
Introductie neurobiologische therapieën: ECT, insuline-comatherapie en psychochirurgie
*1832 Chloralhydraat: eerste gefabriceerde kalmerende
middel
*Broomklai Vervanger: diepe-slaaptherapie Psychotische en
manie
*1900 Barbituraten: eerste slaapmiddelen: von
Baeyer+vriendin
*1949 Lithium Cade: cavia experiment Manie
algemene werkingsprincipes van psychofarmaca
Psychofarmaca op verschillende manieren: toediening en werking lichaam:
- Farmacokinetiek (wat doet het lichaam met het geneesmiddel)
- Farmacodynamiek (effecten van bepaald geneesmiddel op het lichaam)
- Klinische werkingsprincipes
Farmacokinetiek
= wat doet het lichaam met het geneesmiddel
Farmacokinetische processen:
1. Absorptie
2. Verdeling
3. Metabolisme en/of uitscheiding
Absorptie
= In mond opgenomen –> via maag-darmstelsel worden opgenomen in het bloed –> via bloed naar hersenen getransporteerd.
- Bloed-hersenbarrière (BHB) zorgt ervoor dat stoffen uit het bloed niet
zomaar de hersenen kunnen bereiken = biedt bescherming tegen
potentieel schadelijke stoffen in het bloed.
Andere manieren:
- Direct ingespoten in bloedbaan (bijv. infuus)
- Ingespoten in spier: via bloedvaatjes in die spier (bijv. depot
antipsychoticum)
- Huid (bijv. zalven)
- Neus (bijv. neusspray)
- Bloedvaatjes bij anus (bijv. zetpil).
Geneesmiddelen vertonen onderling grote verschillen:
- Mate van vetoplosbaarheid
- Zuurbestendigheid
- Gemak doordringen BHB
Verdeling
= wanneer het middel geabsorbeerd is, verspreidt het zich over het lichaam.
- Vrij opgelost zijn in het bloed
- Gebonden aan bloedeiwitten: verlaten moeilijker de bloedbaan
–> Eiwitbinding bepaalt mede de werkzaamheid van bepaalde
geneesmiddelen.
Metabolisme en/of uitscheiding
= door het lichaam afgebroken en/of vindt uitscheiding plaats.
Belangrijkste plaats metabolisme = lever.
- P450-systeem: leverenzymen.
o Mate van aanwezigheid enzymen: interindividuele verschillen,
etnische verschillen, erfelijk bepaald.
Uitscheiding vindt voornamelijk plaats via gal (via darmen, ontlasting) en via de urine.
Psychoactieve geneesmiddelen kunnen worden uitgescheiden via zweet, speeksel en moedermelk.
*Belangrijke maat voor metabolisme en uitscheiding:
Halfwaardetijd = de tijd die het lichaam nodig heeft om een bepaalde
concentratie van het geneesmiddel in het bloed tot de helft terug te brengen.
- Bepaald in sterke mate de duur van de werking en bijwerkingen van een geneesmiddel.
o Bijv. lange halfwaardetijd –> lager aantal doseringen per dag.
Tweede helft 20e
eeuw: psychofarmacologie enorme vlucht: onderzoeksgebied alsook klinische praktijk
1950 Chloorpromazine –>Charpentier: allergische reacties antipsychoticum
1951 Chloorpromazine –> Laborit: ontdekte kunstmatige
winterslaap
Voortbouwend op succes:
-1957 Imipramine Kuhn: effectief in depressieve verschijnselen 1e Tricycl.antidepressivum.
-1958 MAO-remmers Uit onderzoek tubercolose:
stemmingsverbeterend effect , antidepressivum
-1958 Haloperidol Janssen Antipsychoticum
-1960 Chloordiazepoxide
- Firma Roche 1e anxiolyticum (=angstrecuderende stof)
In jaren ’50: psychofarmaca per toeval ontdekt.
Vervolgens jaren besteed aan effectiviteit vast te stellen en meer toespitsing op
psychiatrische symptomen en syndromen.
Stimulans in onderzoek naar de rol van verschillende neurotransmitters en neuronale netwerken bij psychische stoornissen.
farmacodynamiek
= effecten van een bepaald geneesmiddel op het lichaam.
Veel op fysiologische processen door BINDING (induceren/blokkeren van
receptoren).
- Receptor psychotrope stoffen = neurotransmitters (bijv. antipsychotica).
Dosis-responscurve = relatie tussen de hoeveelheid van bepaalde stof in het lichaam en het effect ervan (grafische weergave).
Smalle therapeutische index = effectieve concentratie van het middel in het bloed (= bloedspiegel) ligt dicht bij de toxische bloedspiegel.
- Bijv. lithium
Grote onderlinge verschillen tussen psychofarmaca wat betreft potentie.
- Voorbeeld: zelfde therapeutische effect van 5mg haloperidol te bereiken, heeft met 300-600 mg quetiapine nodig.
Klinische werkingsprincipes
Aantal klinische werkingsprincipes alvorens psychofarmacon word
Klinische werkingsprincipes
Aantal klinische werkingsprincipes alvorens psychofarmacon wordt voorgeschreven.
Weten: wat stof doet, hoe metabolisme, hoelang tot effect, bijwerkingen, interacties met andere medicijnen, alternatieve behandelvormen –> realistische voorlichting bij pt.
- Kennis: onderhoudsbehandeling = medicatie gedurende langere tijd
gegeven wordt als de psychiatrische aandoening in remissie is om een
terugval te voorkomen.
- Beoordelen invloed cognitief functioneren, rijvaardigheid en/of bedienen machines.
- Kennis: manieren psychiatrische stoornissen interacteren met klinische geneesmiddelen (bijv. iemand met vergiftigingswaan te overtuigen dat antipsychotica van nut kunnen zijn).
- Farmacotherapie en psychotherapie als complementaire
behandelmethoden: combinatie > enkel.
- Kennis: algehele huidige lichamelijke gezondheidstoestand van de pt. (bijv. lopende medische behandelingen, lichamelijke ziekten).
Psychofarmaca bestaan in veel verschillende soorten. Maak een overzicht van de verschillende soorten psychofarmaca en geef bij elke medicijngroep kort de werking en het toepassingsgebied aan.
Antipsychotica: deze middelen met een kalmerende en onverschillig makende (‘neuroleptiserende’ werking). Deze middelen ‘normaliseren’; onrustige en angstige patiënten worden gesedeerd (gekalmeerd), geremde patiënten worden er juist wat actiever door. Antipsychotica kunnen worden onderverdeeld in de klassieke typische antipsychotica en de modernere atypische antipsychotica. Antipsychotica worden onder andere toegepast bij patiënten met ernstige stoornissen in denken en waarneming zoals schizofrenie, bij toestanden van grote onrust bij organische syndromen, bij een bipolaire stoornis (acute manie alsook onderhoudsbehandeling ter recidiefpreventie) en als additiebehandeling bij obsessieve-compulsieve stoornis.
Antidepressiva: deze middelen worden van oudsher gebruikt bij de behandeling van depressieve stoornissen maar inmiddels worden antidepressiva ook ingezet bij andere stoornissen zoals angststoornissen, obsessieve-compulsieve stoornis en eetstoornissen. Antidepressiva kunnen worden onderverdeeld in tricyclische antidepressiva, MAO-remmers en SNRI’s en SSRI’s.
Stemmingsstabilisatoren: deze middelen worden gebruikt om meer evenwicht in de stemming te brengen. De bekendste indicatie voor een stemmingsstabilisator is de bipolaire stoornis, als behandeling van de manische en de depressieve episode en als onderhoudsbehandeling ter preventie van nieuwe episoden.
Anxiolytica: dit zijn middelen die angst verminderen. Deze medicijnen komen uit de groep benzodiazepinen. Alle benzodiazepinen zorgen voor angstreductie, spierverslapping, slaapverwekking en gaan epileptische insulten tegen. Er bestaan maar weinig indicatiegebieden voor het gebruik van benzodiazepinen en langdurig gebruik dient vermeden te worden in verband met snel optredende afhankelijkheid.
Stimulantia: dit zijn middelen met een stimulerende werking op het brein. Veel gebruikt is methylfenidaat (Ritalin). Dit wordt toegepast bij de behandeling van ADHD. Bij patiënten die overactief zijn versterkt methylfenidaat als het ware de rem- en filterfunctie via de dopaminerge neuronen in de hersenen (Van Vliet & Honig, 2018)
In het hoofdstuk over farmacologische interventies komen verschillende technische termen voor zoals absorptie, verdeling, metabolisme en halfwaardetijd, dosis-responscurve, therapeutische index. Leg uit wat deze termen betekenen.
Wanneer een bepaald geneesmiddel via de mond wordt ingenomen, dan moet het eerst via het maag-darmstelsel opgenomen worden in het bloed, en daarna via het bloed naar de hersenen worden gebracht. Dit proces wordt absorptie genoemd. Medicijnen kunnen uiteraard ook op andere manieren worden toegediend (bijvoorbeeld direct in de bloedbaan). Medicijnen verschillen onderling in absorptie, afhankelijk van onder meer de mate van vetoplosbaarheid, de zuurbestendigheid en het gemak waarmee het deze bloed-hersenbarrière kunnen doordringen. Wanneer het medicijn geabsorbeerd is, dan verspreidt het zich over het lichaam. Dit proces heet verdeling. Ten slotte wordt het geneesmiddel door het lichaam gemetaboliseerd (afgebroken) en/of uitgescheiden. De belangrijkste plaats waar het metabolisme plaatsvindt is de lever. Metabolisering in de lever gebeurt door leverenzymen waarvan het zogenoemde P450-systeem het meest belangrijke is. De uitscheiding vindt voornamelijk plaats via gal of via urine. Daarnaast kunnen psychoactieve geneesmiddelen uitgescheiden worden via zweet, speeksel en moedermelk (van Vliet & Honig, 2018)
Mevrouw Sels is onder behandeling bij een ggz-instelling in verband met een depressieve stoornis. Zij heeft twee weken geleden een gesprek met de psychiater van het team Stemmingsstoornissen gehad en die heeft haar toen een medicijn voorgeschreven. Mevrouw Sels weet weinig over deze middelen, eigenlijk alleen de merknaam: Prozac.
Welke generieke naam hoort bij de merknaam Prozac? Wat voor soort middel is dit? Gebruik eventueel de website van het farmacotherapeutisch kompas.
Mevrouw Sels slikt nu enkele weken Prozac en merkt dat ze vaak misselijk is. Kan deze misselijkheid een bijwerking zijn van de Prozac?
Prozac behoort tot de SSRI’s en deze antidepressiva kunnen zorgen voor serotonerge bijwerkingen. Deze groep bijwerkingen bestaat onder andere uit maagdarmklachten en misselijkheid in de beginfase. De misselijkheid die mevrouw Sels rapporteert, kan dus zeker samenhangen met het gebruik van Prozac.
soorten psychofarmaca
Categorie, Werkingsmechanisme en Bijwerkingen:
-Antipsychotica Blokkeren dopaminerec. Bijwerkingen: EPS, metabool- en maligne neurolepticum syndroom
_Antidepressiva Verbeteren neurotransmissie
Prikkelen rechtstreeks
receptor, Bijwerkingen: Serotonerge, anticholinerge,
noradrenerge, histaminerge
-Stemmingsstabilisatoren Via ionenkanalen van de
celmembraan van de zenuwcellen
-Anxiolytica en hypnotica
Binden zich aan benzodiazepinereceptoren:
activiteit GABA versterkt
-Stimulantia Methylfenidaat: dopamine
Atomoxetine: noradrenaline
Antipsychotica
Indeling
Synoniem = neuroleptica = kalmerende en onverschillig-makende werking.
Normaliseren: onrustige/angstig worden gesedeerd, geremde worden
actiever.
Ervaring pt.: gevoel van distantie, lichte depersonalisatie/emotionele vervlakking.
Tweedeling o.b.v. chemische structuur:
1 De Klassieke typische:
Haloperidol Haldol
Flufenzine Anatensol
Flupentixol Fluanxol
Perfenazine Trilafon
Pimozide Orap
Pipamperon Dipiperon
Sulpiride Dogmatil
Zuclopenthixol Cisordinol
2 De Moderne atypische:
Aripiprazol Abilify
Clozapine Leponex
Olanzapine Zyprexa
Paliperidin Invega
Quetiapine Seroquel
Risperidon Risperdal
Sertindol Serdolect
Atypische gemeenschappelijk = ander bijwerkingsprofiel: selectievere
beïnvloeding van het dopaminerge receptorsysteem + minder beïnvloeding van
andere neurotransmittersystemen (zoals cholinerge en histaminerge
receptorsystemen).
–>Klinisch gevolg: minder sprake van bewegingsstoornissen.
Werkingsmechanisme
= de blokkade van verschillende dopaminereceptoren in het CZS.
Subtypen: D1, D2, D4: gelokaliseerd PFC en basale ganglia.
Blokkade van D2-receptoren –> afnemen psychotische symptomen.
Indeling:
- Lage potentie: sedatie (kalmering)
- Hoge potentie: psychosen (blokkeren met name D2-receptoren).
Indicaties:
- Ernstige stoornissen in denken en waarneming (wanen/hallucinaties)
- Toestanden van grote onrust bij organische syndromen (dementie, delier)
- Bipolaire stoornis, acute manie alsook onderhoudsbehandeling ter
recidiefpreventie.
- Additiebehandeling (d.w.z. als toevoeging bij andere medicatie) bij OCD.
- Overige, meer zeldzame en niet-psychiatrische aandoeningen (Gilles de la Tourette, Huntington).
Bijwerkingen:
Dopamine ook belangrijke rol in extrapiramidale systeem = gedeelte van het bewuste motorische systeem van het CZS dat niet via achterstrengen van het ruggenmerg loopt (piramidale banen).
–> Stoornissen hierin leiden tot meer parkinsonismen: tremoren, stijfheid van spieren en bewegingsarmoede (reversibel).
Ziekte van Parkinson = gevolg van door de ziekte veroorzaakt dopaminetekort in bepaalde hersengebieden (irreversibel).
Belangrijkste EPS-bijwerkingen:
- Acute dystonieën = spierspasmen (binnen enkele uren): oog-, kaak-,
nek- of rugspieren.
- Parkinsonisme = verschijnselen van de ziekte van Parkinson (binnen
enkele dagen).
- Akathisie = bewegingsdrang en gevoelens van onrust (binnen enkele
weken.
- Tardieve dyskinesieën = laat (tardief) optredende
bewegingsstoornissen (na maanden/jaren): uit zich in onwillekeurige
bewegingen van de kleine spiertjes in het hoofd-halsgebied, sociaal zeer hinderlijk = i.t.t. anderen is deze irreversibel.
EPS-bijwerkingen veel voorkomend bij klassieke typische antipsychotica.
Metaboolsyndroom veel voorkomend bij modernere, atypische antipsychotica.
Metaboolsyndroom = ontregeling van het glucose- en vetmetabolisme
gewichtstoename en diabetes mellitus type II én verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
Blokkades bij andere neurotransmitterreceptoren:
- Histaminereceptoren: leidt tot sufheid en gewichtstoename
- Acetylcholinereceptoren: droge mond, moeite met scherpstellen van de ogen
- Noradrenerge receptoren: orthostatische hypotensie en slaperigheid
Orthostatische hypotensie = duizeligheid bij houdingsverandering.
Maligne neurolepticum syndroom (zeldzaam, levensbedreigende bijwerking):
klinische verschijnselen = stijfheid, koorts, leverfunctiestoornissen en ontregelingvan hartfunctie, centrale temperatuur en bloeddruk.
- Overgevoeligheidsreactie op het middel
Antipsychotica leiden niet tot gewenning of tolerantie.
Meestal oraal. Ook smelttabletten of depot-toediening (geeft vrij constante concentratie).
Antidepressiva :
Toegepast bij depressieve-, angst-, eet- en OC-stoornissen.
Globale indeling, effect op: noradrenalinereceptor of serotoninereceptor.
–> Werken: antidepressief, angstdempend, beïnvloeden agressie en
verminderen suïcidaliteit.
Indeling vanuit historische overwegingen:
1 TCA:
Amitriptyline Tryptizol
Clomipramine Anafranil
Nortriptyline Nortrilen
Imipramine
2 SSRI :
Citalopram Cipramil
Escitalopram Lexapro
Fluoxetine Prozac
Fluvoxamine Fevarin
Paroxetine Seroxat
Sertraline Zoloft
3 Moderne: niet-SSRI en niet-TCA:
Agomelatine Valdoxan
Bupropion Wellbutrin
Duloxetine Cymbalta
Mirtazapine Remeron
Trazodon Trazolan
Venlafaxine Efexor
Vortioxetine Brintellix
4 MAO-remmers:
Tranylcypromine Parnate
MAO-remmers hebben blokkerende werking op het MAO-enzym in de zenuwcel
en blokkeren daarmee de afbraak van verschillende neurotransmitters.
- Potentieel ernstige bijwerkingen: aanvallen van plotselinge
bloeddrukverhoging bij gebruik ervan in combinatie met een overmatige hoeveelheid tyramine.
Tyramine – komt veel voor in voedingsmiddelen: bepaalde kaassoorten, banaan, salami en rode wijn.
Werkingsmechanisme antidepressiva,
Twee manieren van werking:
- Verbeteren van de neurotransmissie
–> Serotonineheropname remmen in neuronuiteinde –> meer
serotonine in synaptischespleet beschikbaar komt. - Prikkelen rechtstreeks de receptor
Down-regulation = door hoeveelheid neurotransmitters bij
receptoren, neemt het aantal receptoren en hun gevoeligheid af.
Terugkoppelingsmechanisme zorgt ervoor dat er géén
overstimulatie ontstaat: resulteert in een
verandering/normalisering van evenwicht.
Indicaties
- Kunnen depressieve verschijnselen verminderen
o Zonder depressie werken ze niet stemmingsverbeterend.
- Kans op effect groter wanneer:
o Depressie ernstiger
o Meer vitale kenmerken
- Toegepast bij andere stoornissen: angst-, PTSS, OCD, slaap-, pijn,- en
eetstoornissen.
Indicatie antidepressiva ook bij reactie op ingrijpende gebeurtenis, met als onderscheid:
- Duidelijke stemmingsstoornis (al dan niet reactief)
- Normale psychologische reacties (bijv. rouw): behoort niet tot
psychopathologie.
Antidepressiva ontlopen elkaar qua effectiviteit nauwelijks (weinig verschillen in effectiviteit binnen de verschillende soorten antidepressiva).
- Effectief bij 50-75%
- Placebo 30-40%
Blijkt dat naast biologische factoren ook andere factoren van invloed zijn op stemming.
Serotonerg werkende middelen: antidepressieve werking alsook voor agorafobie,
paniek- en eetstoornissen.
SSRI’s: positief effect op bepaalde symptomen van verschillende ph-stoornissen:
- Borderline: stemmingsstabiliserend effect
- Obsessief-compulsief: anti-obsessief effect
Bijwerkingen antidepressiva
Start van medicatie meer negatieve effecten: beoogde antidepressief effect werken pas na enkele weken.
Algemeen: eerste paar weken gejaagdheid en onrust optreden: pt. Actiever maar stemming nog niet verbetered induceren of een toename doodsgedachten en
suïcidaliteit.
Bijwerkingen van antidepressiva zijn te herleiden tot de
neurotransmittersystemen:
- SSRI’s – serotonerge bijwerkingen
- TCA en moderne antidepressiva – serotonerge maar ook bijv. op
noradrenerge/histaminerge bijwerkingen.
Serotonerge bijwerkingen: maag-darmklachten en misselijkheid, gejaagdheid
(beginfase), hoofdpijn, onrustiger slapen en seksuele-functiestoornissen.
Anticholinerge bijwerkingen: droge mond, wazig zien, versnelde hartslag,
overmatig zweten, obstipatie en problemen bij het plassen (bij vergroting prostaat).
Noradrenerge bijwerkingen: potentiestoornissen, verlaagde bloeddruk,
orthostatische hypotensie.
Histaminerge bijwerkingen: sufheid en gewichtstoename.
Plotseling staken van antidepressiva: onttrekkingsverschijnselen.
–> Hoe langer farmacon gebruikt is, des te langzamer de afbouw.
Antidepressiva leiden niet tot gewenning of tolerantie.
Serotenerge middelen veiliger dan TCA
Stemmingsstabilusatoren
Indeling:
Stemmingsstabilisatoren zijn stoffen die stemming stabiliseren (positieve; manie, alsook negatieve; depressie).
- Bekendste is lithium: meestal in vorm van lithiumcarbonaat (Priadel).
Alternatieven:
- Natriumvalporaat = Depakine
- Carbamazepine = Tegretol
- Lamotrigine = Lamictal
–>Al geregistreerd voor behandeling epilepsie voordat ze als
stemmingsstabilisator werden toegepast.
Eén onvoldoende effectief, worden ze gecombineerd toegepast. Tegenwoordig ook atypische antipsychoticum voor behandeling bipolaire stoornis (olanzapine, quetiapine, aripiprazol, risperidon).
Precieze details nog niet opgehelderd, maar waarschijnlijk oefenen ze hun werking uit via ionenkanalen van de celmembraan van de zenuwcellen.
- Lithium heeft een neuroprotectief effect.
Stemmingsstabilisatoren: smalle therapeutische index
- Bepaling bloedspiegel hoort bij reguliere controles.
Lithium (zout) dus uitscheiding door nieren.
Andere stemmingsstabilisatoren (alle andere psychofarmaca) uitscheiding via lever.
–> Van belang als pt. bijv. nierfunctiestoornissen heeft.
belangrijkste indicatie = bipolaire stoornis én onderhoudsbehandeling ter preventie nieuwe episoden.
- Lithium effectief 50-70%
Ook gebruikt bij behandeling: schizoaffectieve, borderline: meer
stemmingsinstabiliteit op voorgrond.
- Ook als additiebehandeling.
Onafhankelijk van de stoornis heeft lithium een voorkomend effect op suïcide.
Bijwerkingen stemmingsstabilisatoren
Lithium ‘concurreert’ met andere zouten in het lichaam: dorst, polydipsie,
polyurie (vragen nodig onderzoek).
- Maag-darmklachten: misselijkheid en diarree (verdwijnen na enige tijd).
- Droge mond, metaalsmaak, trillen, moeheid, gewichtstoename, toename acné en psoriasis.
- Minder voorkomend: schildklierstoornissen of geleidingsstoornis naar het hart
–>Reguliere controles van bloedspiegel en nierfunctie
–>Regelmatig bloedonderzoek naar schildklierfunctie en ECG
*Polydipsie = veel drinken
*Polyurie = veel plassen, veel urineren
Lithiumintoxicatie = te hoge concentratie van lithium: sufheid, krampen,
misselijkheid, epileptische aanvallen, coma (en zonder ingrijpen) dood.
- Ontstaan door overdosering en overmatig vochtverlies.
Anti-epileptica (andere stemmingsstabilisatoren), meest voorkomende
bijwerkingen:
- Sufheid, duizeligheid en maag-darmklachten (begin behandeling),
huiduitslag
- Zeldzaam: verlaging aantal witte bloedcellen (afweer lichaam)
Te hoge bloedspiegel: spreken met dubbele tong, sufheid, onzeker lopen en beven.
Naast reguliere controles van bloedspiegel ook regelmatig bloedonderzoek naar leverfunctie noodzakelijk.
- Afbraakenzymen in lever versterken: ophogen van medicatie.
Anxiolytica en Hypnotica
Benzodiazepinen:
Indeling
Anxiolytica = angst verminderen
Hypnotica = slaap teweegbrengen (slaapmiddelen)
–> Gemeenschappelijke groep psychofarmaca: benzodiazepinen.
Chloordiazepoxide Librium
Clorazepaat Tranxène
Clonazepam Rivotril
Diazepam Valium
Lorazepam Temesta
Nitrazepam Mogadon
Oxazepam Seresta
Temazepam Normison
Benzo’s binden zich aan benzodiazepinereceptoren: activiteit van
neurotransmitter GABA versterkt.
- GABA: overwegend remmende werking: hersenschors alsook centrale
ruggenmerg.
Alle benzo’s (elk in wisselende mate): angstreductie, spierverslapping,
slaapverwekking en anticonvulsieve werking.
- Welke effecten voorgrond: farmacokinetische eigenschappen
(vetoplosbaarheid, halfwaardetijd, wijze uitscheiding).
Ander belangrijk toepassingsgebied benzo: bestrijden van de symptomen van het alcoholonthoudingsdelier.
- GHB-onttrekking.
Meest voorkomende bijwerkingen: sufheid, slaperigheid, verhoogd valrisico (met
name bij ouderen).
- Overdosering/langdurig gebruik: vermindering cognitieve functies en
stoornissen oordeelvermogen: zelfoverschatting en gebrek zelfkritiek.
Paradoxale reactie bij mensen met een onvolgroeid, beschadigd of ‘oud’ brein: zij worden wakkerder en actiever i.p.v. slaperig en suf.
Langdurig gebruik van benzodiazepinen (> 2 weken ononderbroken) leidt tot tolerantie, afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen!
* Tolerantie: steeds hogere doseringen nodig om hetzelfde effect te
bereiken.
* Kruistolerantie: mensen bepaalde mate tolerant voor andere
sederende stof (bijv. alcohol), ook een vergelijkbare tolerantie voor
benzo’s.
- Afhankelijkheid: plotselinge onthouding van het middel leidt tot hevige
psychische en lichamelijke verschijnselen.
- Onthoudingsverschijnselen: langdurige hoge doseringen benzodiazepinen hebben gebruikt: advies korte tijd gebruiken.
Benzodiazepinen kunnen het effect van andere psychoactieve stoffen versterken en omgekeerd.
Langdurig gebruik vermijden.
Stimulantia
Indeling
Stimulantia = stimulerende werking op het brein.
- Meer belangstelling, i.c.m. toegenomen bekendheid neurobiologische
ontwikkelingsstoornis ADHD.
Methylfenidaat (Ritalin), amfetamineachtige stof, meest toegepaste
langwerkende preparaten: Concerta en Medikinet.
Werkingsmechanisme
Methylfenidaat = werkzaam via dopaminerge zenuwcellen. Versterkt de rem en filterfunctie via de dopaminerge neuronen in de hersenen (pt. die overactief zijn).
- ADHD in rust dan activeert methylfenidaat: niet ’s middags/avonds nemen.
- Effectief bij 70% (kinderen en volwassenen met ADHD).
Belangrijk nadeel: korte halfwaardetijd: frequente inname op de dag is
noodzakelijk.
–> Reden langwerkende preparaten op markt gebracht.
- Werkt niet via dopamine maar door remming van de heropname van
noradrenaline. - Behoort niet tot stimulantia!!
- ALTIJD combinatie farmacotherapie + psycho-educatie, psychologische
behandeling en coaching.
Belangrijkste bijwerkingen amfetamines:
- Verminderende eetlust en gewichtsdaling, (in)slaapproblemen, trillen,
hoofdpijn, droge mond, toename bestaande somberheid/angstklachten, groeiremming.
- Mits tics aanwezig: verslechten/verbeteren.
Eind van de dag/stoppen medicatie: reboundeffect optreden = symptomen komen in versterkte mate terug.
Bijwerkingen atomoxetine:
- Misselijkheid, buikpijn, verminderde eetlust, grieperig gevoel, hoge
bloeddruk, onrust, prikkelbaarheid, duizeligheid, vermoeidheid en snelle hartslag.
Kritiek:
- Risico op overdiagnosticering ADHD: daarmee ook overmedicalisering van gedragsproblemen.
- Gebrek aan deskundige controle op het beloop van de ingestelde
behandeling.
overige neurobiologische interventies
1 slaap waak therapie
2 lichttherapie
3 Electroconvulsieve therapie ECT
4 Transcraniële magnetische stimulatie (rTMS)
5 Psychochirurgie
ad 1 Slaap en waaktherapie
Slaapdeprivatie en melatonine: grijpen direct in op slaap.
Doel:
- Herstel teweeg te brengen in slaap-waakmechanisme
- Opbouw van de slaap weer te normaliseren
Biologische interventie vooral toegepast bij depressie.
Slaap-waakcyclus volgt dagelijks ritme (onafhankelijk of men weet dat het
dag/nacht is): ongeveer 25 uur.
- Primair terug te vinden in patroon van elektrische activiteit in de hersenen:
specifieke kenmerken slapen/waken.
Slapen is noodzakelijk voor gezond herstel van lichaamsfuncties.
Melatonine (hormoon: pijnappelklier): natuurlijke slaap-waakritme reguleert.
- Avond/vroege nacht: hoge concentratie melatonine, afname in loop van de
nacht.
- Voor slaapstoornissen minder zinvol
- Zinvol voor ADHD, jetlag, demente ouderen.
Slaaponthoudingstherapie = slaapdeprivatie: vooral toegepast bij depressieve
stoornissen
- Gedurende gehele nacht of groot deel van de nacht wakker blijven
- Spectaculaire maar kortstondige effecten.
- Gevolg: hypomaan/manisch ontremd raken
Vorm behandeling: zeer intensief: zeer veel motivatie en uithoudingsvermogen.
ad 2 Lichttherapie
Lichttherapie = het dagelijks toedienen van enkele uren intens helder
kunstlicht bij mensen met een winterdepressie.
Winterdepressie kenmerkt zich doordat in de herfst en winter regelmatig depressieve gevoelens terugkeren die vervolgens in de lente en zomer weer verdwijnen.
- Voorkomen bij alle andere depressieve stoornissen: moeheid,
lusteloosheid, concentratieverlies en libidoverlies.
- Atypische depressieve kenmerken: toegenomen slaapbehoefte en eetlust (voorkeur koolhydraatrijk).
In NL 3% van de bevolking – winterdepressie.
Veronderstelt: licht belangrijke rol bij pathogenese van winterdepressie.
Ondersteuningen door 2 fenomenen:
1. Winterdepressie reageert gunstig op kunstlicht
2. Samenhang tussen prevalentie van winterdepressie en de geografische ligging –>Hoe hoger de breedtegraad, hoe groter de prevalentie van winterdepressies.
Ook gedrags- en psychologische factoren aan basis mogelijk.
Uitgangspunt lichttherapie: werkzame element is de hoeveelheid licht die op het netvlies valt.
- Verband tussen lichtintensiteit en duur van behandeling = hoe hoger de lichtintensiteit, hoe korter de behandelduur.
o Tijdstip van toediening is niet van belang.
Intensief (dag)licht heeft ook gunstig effect op gedrags- en cognitieve
functiestoornissen en het ontregelde slaap-waakpatroon van dementerende ouderen.
ad 3 Electroconvulsieve therapie ECT
Historiek
Behandelmethode waarbij d.m.v. een tweetal op de schedel geplaatste
elektroden gedurende korte tijd elektrische energie door de hersenen wordt geleid: volgt epileptisch insult.
Unilaterale ECT = toediening op één hersenhelft
–>Alleen toediening op rechter hersenhelft is voldoende om het gewenste antidepressieve effect te bereiken.
ECT behoort tot oudste en meest effectieve biologische behandelvormen in de psychiatrie.
Jaren ’30: veronderstelling: kunstmatig opwekken van epilepsie werkt genezend op schizofrene ziektebeelden = onjuist.
Aanvankelijk insult teweeg met chemische middelen inspuiten.
1938: Cerletti en Bini: elektrische stroom.
1952: ECT enige betrouwbare en meest effectieve middel om ernstige psychosen
te behandelen.
Noodzaak ECT nam af: introductie eerste neurolepticum (chloorpromazine) en antidepressiva.
Jaren ’60: antipsychiatrie.
Tegenwoordig: ECT: kortdurende narcose en kortwerkend spierverslappend middel (voorkomen van botbreuken/spierscheuringen).
–> Nu binnen reguliere behandelingsalgoritme voor depressieve stoornissen.
Uit fMRI en dieronderzoek = ECT een verhoogde afgifte van verschillende neurotransmitters bewerkstelligt en een toename van contacten tussen verschillende zenuwcellen induceert.
- Ernstige depressieve stoornis: met name waar psychosen bij optreden
- Therapieresistente depressieve stoornissen
- Catatone toestandsbeeld
- Ook voor therapieresistente manie en delier: zelden in praktijk.
8-12 behandelingen noodzakelijk. Behandelingsresultaten zeer goed, mits juist geïndiceerd. Vervolgbehandeling met medicatie is noodzakelijk: kans op recidiefdepressie verkleinen.
- Desondanks nog terugval? onderhouds-ECT: lage frequentie bijv. een x per 4/5 weken.
- Niet aangetoond: blijvende bijwerkingen of hersenbeschadiging.
- Direct na ECT mogelijk: hoofdpijn, gedesoriënteerd of moeite hebben zich recente gebeurtenissen te herinneren en nieuwe informatie op te slaan.
o Kortdurende klachten - Soms doorschieten van depressie naar manie.
Vervolgonderzoek: na afsluiten ECT-kuur nog geheugenklachten: meestal binnen 9-12 maanden verdwenen.
Ad 4 Transcraniële magnetische stimulatie (rTMS)
- Vooral toegepast in onderzoekssituaties.
Bij rTMS = wordt spoel bij het hoofd geplaatst, waarbij een magnetisch veld wordt opgewekt door een elektrische stroom door de spoel: dit induceert potentiaalveranderingen in de zenuwcellen van de cortex van de hersenen.
- Hypothese: frontale functies en WG versterkt.
Toegepast bij behandeling van therapieresistente depressieve stoornissen en hallucinaties.
Resultaten zijn wisselend en beperkt qua duur van effect.
Huidig onderzoek voornamelijk richten op verbeteren van techniek en
specificeren van indicaties.
Ad 5 Psychochirurgie
Psychochirurgie = operatieve ingrepen in de hersenen voor behandeling van psychische problemen (1500 v.Chr.)
- Doel: kan onder meer een magisch-religieuze connotatie hebben gehad.
Meer medische achtergrond van Burkhart (1891) en Puusepp (1910).
Doorbraak in psychochirurgie = Moniz: experimenten met chimpansees: dubbelzijdige verwijdering van de orbitofrontale gebieden –> rustiger en
handzamer.
- Lima (collega) voor het eerst dergelijke operatie op mens = lobotomie.
Lobotomie = alcohol geïnjecteerd onder de schors van de frontaalkwab,
waardoor de frontaalkwabben functioneel werden geïsoleerd van de overige hersendelen.
Freeman en Watts (1942) ontwikkelde lobotomie met een vrij grove en eenvoudig uit te voeren snijdende techniek die zij veelvuldig toepasten: ernstige bijwerkingen: apathie en initiatief verlies –> controversieel karakter. Enkel bij mensen toegepast met een zeer ernstige en invaliderende therapieresistente vorm van OCD of depressieve stoornis. Twee methoden:
1. Doorsnijding = laesie aangebracht in de verbinding tussen de frontale gebieden en de basale ganglia.
–> Vooral bij OCD.
–> Optimaal resultaat: laesie en opvolging intensieve psychologische
behandeling.
2. Deep brain stimulation (DBS) = elektrode diep in hersenen
aangebracht, verbonden via een draad met elders onder de huid van het lichaam aangebrachte stimulator: functionele uitschakeling van het
desbetreffende neuronale netwerk aangebracht.
Voordeel: functioneel en reversibel
NL nog experimentele behandeling
Waar elektrode? Afhankelijk van indicatie
Bijwerkingen: symptomen van ontremming, zelden bloedingen.
Probleem: beperkte levensduur van de batterij: regelmatige
vervanging.
cliëntgerichte behandeling van psychopathologie:
Annabelle en Sonja zijn vriendinnen en hebben last van vergelijkbare klachten. Beiden ervaren dagelijks een sombere stemming en beiden voelen zich sterk geremd in sociale situaties. Ze melden zich beiden aan voor therapie, Annabelle bij een cliëntgerichte therapeut, Sonja bij een cognitief gedragstherapeut. Ze spreken elkaar elke week en bespreken alles met elkaar. Deze week hebben ze allebei kennisgemaakt met hun therapeut. Annabelle en Sonja vertellen elkaar hoe blij ze zijn om iemand te hebben gevonden die echt naar ze luistert en die ze hun klachten durven toevertrouwen.
Sonja kreeg na de eerste sessies steeds registratieformulieren mee waarop ze thuis haar gedachten, emoties en gedrag op moet bijhouden. Annabelle vertelt dat zij juist na elk gesprek ter plekke een vragenlijst krijgt die ze dan daar invult.
Waartoe dienen de vragenlijsten die Annabelle na elke sessie invult?
Waarschijnlijk zijn deze lijsten bedoeld om het proces van de behandeling te monitoren. Bij behandeling binnen het cliëntgericht kader wordt idealiter procesgerichte diagnostiek toegepast. Bij procesgerichte diagnostiek van cliëntgerichte behandelingen monitort de patiënt (en eventueel ook de therapeut) de ervaren kwaliteit van de therapeutische relatie routinematig. Na elk therapiegesprek vult de patiënt en eventueel ook de therapeut daartoe een korte alliantievragenlijst in. Daardoor wordt het mogelijk om over het traject heen te volgen in hoeverre: (1) de band als goed wordt beleefd, (2) de therapeutische taken als productief worden ervaren en (3) de therapeutische doelen als bereikt worden beoordeeld (Hafkenscheid, 2018).
Welke theoretische verklaringen geven cognitieve gedragstherapie en de cliëntgerichte therapie voor het ontstaan van psychische klachten?
Bij de cognitieve gedragstherapie wordt ervan uitgegaan dat psychopathologie een aangeleerde respons is, terwijl er bij de cliëntgerichte therapie van wordt uitgegaan dat er bij psychopathologie sprake is van een verhindering van zelfactualisatie.
