Deel 2 diagnostiek en behandeling: verschillende theoretische benaderingen Flashcards
Diagnostiek en behandeling
Wanneer we het hebben over het werkveld van de klinische psychologie dan hebben we het al gauw over diagnostiek en behandeling. Psychologische diagnostiek heeft tot doel om psychische klachten scherp in beeld te krijgen en inzicht te geven in zowel de functionele, sterke eigenschappen als de disfunctionele, zwakke eigenschappen van de cliënt. Psychologische behandelingen ondersteunen cliënten bij het beter benutten van hun sterke eigenschappen en bij het verminderen van of het leren omgaan met de zwakkere of disfunctionele eigenschappen.
In deel 2 van deze cursus gaat u zich verdiepen in een aantal verschillende theoretische (behandel)benaderingen van waaruit de psycholoog diagnostiek en behandeling kan bedrijven. Aan de hand van het leerboek en de bijbehorende studietaken zult u zich allereerst gaan verdiepen in farmacotherapie en andere niet-psychotherapeutische behandelvormen. Daarna gaat u aan de slag met diagnostiek en behandeling vanuit de cliëntgerichte benadering, vanuit de cognitieve gedragstherapie en vanuit de interpersoonlijke psychotherapie.
psychofarmacologische interventies
Psychofarmacologische interventies gaan altijd gepaard met:
- Voorlichting over ziekte
- Voorkomen, beloop, patho-etiologische factoren
- Behandelingsmethoden + ondersteunende therapieën( (+ evt. andere
psychotherapie). - Sociale strategieën: bijv. herstel dagstructuur, re-integratie positie familie
en maatschappij.
Mens is een biopsychosociale eenheid –> multidisciplinaire aanpak.
beïnvloeden.
–> Belangrijkste categorie = psychofarmaca
o Betreft uiteenlopende chemische stoffen met verschillende klinische
effecten, psychische functies beïnvloeden door fysiologische
processen in de hersenen te veranderen.
Stoffen met indirecte invloed op psychisch functioneren worden niet tot
psychofarmaca gerekend (schildklierhormoon, cortisol).
Eerste helft 20e eeuw:
Introductie neurobiologische therapieën: ECT, insuline-comatherapie en psychochirurgie
*1832 Chloralhydraat: eerste gefabriceerde kalmerende
middel
*Broomklai Vervanger: diepe-slaaptherapie Psychotische en
manie
*1900 Barbituraten: eerste slaapmiddelen: von
Baeyer+vriendin
*1949 Lithium Cade: cavia experiment Manie
algemene werkingsprincipes van psychofarmaca
Psychofarmaca op verschillende manieren: toediening en werking lichaam:
- Farmacokinetiek (wat doet het lichaam met het geneesmiddel)
- Farmacodynamiek (effecten van bepaald geneesmiddel op het lichaam)
- Klinische werkingsprincipes
Farmacokinetiek
= wat doet het lichaam met het geneesmiddel
Farmacokinetische processen:
1. Absorptie
2. Verdeling
3. Metabolisme en/of uitscheiding
Absorptie
= In mond opgenomen –> via maag-darmstelsel worden opgenomen in het bloed –> via bloed naar hersenen getransporteerd.
- Bloed-hersenbarrière (BHB) zorgt ervoor dat stoffen uit het bloed niet
zomaar de hersenen kunnen bereiken = biedt bescherming tegen
potentieel schadelijke stoffen in het bloed.
Andere manieren:
- Direct ingespoten in bloedbaan (bijv. infuus)
- Ingespoten in spier: via bloedvaatjes in die spier (bijv. depot
antipsychoticum)
- Huid (bijv. zalven)
- Neus (bijv. neusspray)
- Bloedvaatjes bij anus (bijv. zetpil).
Geneesmiddelen vertonen onderling grote verschillen:
- Mate van vetoplosbaarheid
- Zuurbestendigheid
- Gemak doordringen BHB
Verdeling
= wanneer het middel geabsorbeerd is, verspreidt het zich over het lichaam.
- Vrij opgelost zijn in het bloed
- Gebonden aan bloedeiwitten: verlaten moeilijker de bloedbaan
–> Eiwitbinding bepaalt mede de werkzaamheid van bepaalde
geneesmiddelen.
Metabolisme en/of uitscheiding
= door het lichaam afgebroken en/of vindt uitscheiding plaats.
Belangrijkste plaats metabolisme = lever.
- P450-systeem: leverenzymen.
o Mate van aanwezigheid enzymen: interindividuele verschillen,
etnische verschillen, erfelijk bepaald.
Uitscheiding vindt voornamelijk plaats via gal (via darmen, ontlasting) en via de urine.
Psychoactieve geneesmiddelen kunnen worden uitgescheiden via zweet, speeksel en moedermelk.
*Belangrijke maat voor metabolisme en uitscheiding:
Halfwaardetijd = de tijd die het lichaam nodig heeft om een bepaalde
concentratie van het geneesmiddel in het bloed tot de helft terug te brengen.
- Bepaald in sterke mate de duur van de werking en bijwerkingen van een geneesmiddel.
o Bijv. lange halfwaardetijd –> lager aantal doseringen per dag.
Tweede helft 20e
eeuw: psychofarmacologie enorme vlucht: onderzoeksgebied alsook klinische praktijk
1950 Chloorpromazine –>Charpentier: allergische reacties antipsychoticum
1951 Chloorpromazine –> Laborit: ontdekte kunstmatige
winterslaap
Voortbouwend op succes:
-1957 Imipramine Kuhn: effectief in depressieve verschijnselen 1e Tricycl.antidepressivum.
-1958 MAO-remmers Uit onderzoek tubercolose:
stemmingsverbeterend effect , antidepressivum
-1958 Haloperidol Janssen Antipsychoticum
-1960 Chloordiazepoxide
- Firma Roche 1e anxiolyticum (=angstrecuderende stof)
In jaren ’50: psychofarmaca per toeval ontdekt.
Vervolgens jaren besteed aan effectiviteit vast te stellen en meer toespitsing op
psychiatrische symptomen en syndromen.
Stimulans in onderzoek naar de rol van verschillende neurotransmitters en neuronale netwerken bij psychische stoornissen.
farmacodynamiek
= effecten van een bepaald geneesmiddel op het lichaam.
Veel op fysiologische processen door BINDING (induceren/blokkeren van
receptoren).
- Receptor psychotrope stoffen = neurotransmitters (bijv. antipsychotica).
Dosis-responscurve = relatie tussen de hoeveelheid van bepaalde stof in het lichaam en het effect ervan (grafische weergave).
Smalle therapeutische index = effectieve concentratie van het middel in het bloed (= bloedspiegel) ligt dicht bij de toxische bloedspiegel.
- Bijv. lithium
Grote onderlinge verschillen tussen psychofarmaca wat betreft potentie.
- Voorbeeld: zelfde therapeutische effect van 5mg haloperidol te bereiken, heeft met 300-600 mg quetiapine nodig.
Klinische werkingsprincipes
Aantal klinische werkingsprincipes alvorens psychofarmacon word
Klinische werkingsprincipes
Aantal klinische werkingsprincipes alvorens psychofarmacon wordt voorgeschreven.
Weten: wat stof doet, hoe metabolisme, hoelang tot effect, bijwerkingen, interacties met andere medicijnen, alternatieve behandelvormen –> realistische voorlichting bij pt.
- Kennis: onderhoudsbehandeling = medicatie gedurende langere tijd
gegeven wordt als de psychiatrische aandoening in remissie is om een
terugval te voorkomen.
- Beoordelen invloed cognitief functioneren, rijvaardigheid en/of bedienen machines.
- Kennis: manieren psychiatrische stoornissen interacteren met klinische geneesmiddelen (bijv. iemand met vergiftigingswaan te overtuigen dat antipsychotica van nut kunnen zijn).
- Farmacotherapie en psychotherapie als complementaire
behandelmethoden: combinatie > enkel.
- Kennis: algehele huidige lichamelijke gezondheidstoestand van de pt. (bijv. lopende medische behandelingen, lichamelijke ziekten).
Psychofarmaca bestaan in veel verschillende soorten. Maak een overzicht van de verschillende soorten psychofarmaca en geef bij elke medicijngroep kort de werking en het toepassingsgebied aan.
Antipsychotica: deze middelen met een kalmerende en onverschillig makende (‘neuroleptiserende’ werking). Deze middelen ‘normaliseren’; onrustige en angstige patiënten worden gesedeerd (gekalmeerd), geremde patiënten worden er juist wat actiever door. Antipsychotica kunnen worden onderverdeeld in de klassieke typische antipsychotica en de modernere atypische antipsychotica. Antipsychotica worden onder andere toegepast bij patiënten met ernstige stoornissen in denken en waarneming zoals schizofrenie, bij toestanden van grote onrust bij organische syndromen, bij een bipolaire stoornis (acute manie alsook onderhoudsbehandeling ter recidiefpreventie) en als additiebehandeling bij obsessieve-compulsieve stoornis.
Antidepressiva: deze middelen worden van oudsher gebruikt bij de behandeling van depressieve stoornissen maar inmiddels worden antidepressiva ook ingezet bij andere stoornissen zoals angststoornissen, obsessieve-compulsieve stoornis en eetstoornissen. Antidepressiva kunnen worden onderverdeeld in tricyclische antidepressiva, MAO-remmers en SNRI’s en SSRI’s.
Stemmingsstabilisatoren: deze middelen worden gebruikt om meer evenwicht in de stemming te brengen. De bekendste indicatie voor een stemmingsstabilisator is de bipolaire stoornis, als behandeling van de manische en de depressieve episode en als onderhoudsbehandeling ter preventie van nieuwe episoden.
Anxiolytica: dit zijn middelen die angst verminderen. Deze medicijnen komen uit de groep benzodiazepinen. Alle benzodiazepinen zorgen voor angstreductie, spierverslapping, slaapverwekking en gaan epileptische insulten tegen. Er bestaan maar weinig indicatiegebieden voor het gebruik van benzodiazepinen en langdurig gebruik dient vermeden te worden in verband met snel optredende afhankelijkheid.
Stimulantia: dit zijn middelen met een stimulerende werking op het brein. Veel gebruikt is methylfenidaat (Ritalin). Dit wordt toegepast bij de behandeling van ADHD. Bij patiënten die overactief zijn versterkt methylfenidaat als het ware de rem- en filterfunctie via de dopaminerge neuronen in de hersenen (Van Vliet & Honig, 2018)
In het hoofdstuk over farmacologische interventies komen verschillende technische termen voor zoals absorptie, verdeling, metabolisme en halfwaardetijd, dosis-responscurve, therapeutische index. Leg uit wat deze termen betekenen.
Wanneer een bepaald geneesmiddel via de mond wordt ingenomen, dan moet het eerst via het maag-darmstelsel opgenomen worden in het bloed, en daarna via het bloed naar de hersenen worden gebracht. Dit proces wordt absorptie genoemd. Medicijnen kunnen uiteraard ook op andere manieren worden toegediend (bijvoorbeeld direct in de bloedbaan). Medicijnen verschillen onderling in absorptie, afhankelijk van onder meer de mate van vetoplosbaarheid, de zuurbestendigheid en het gemak waarmee het deze bloed-hersenbarrière kunnen doordringen. Wanneer het medicijn geabsorbeerd is, dan verspreidt het zich over het lichaam. Dit proces heet verdeling. Ten slotte wordt het geneesmiddel door het lichaam gemetaboliseerd (afgebroken) en/of uitgescheiden. De belangrijkste plaats waar het metabolisme plaatsvindt is de lever. Metabolisering in de lever gebeurt door leverenzymen waarvan het zogenoemde P450-systeem het meest belangrijke is. De uitscheiding vindt voornamelijk plaats via gal of via urine. Daarnaast kunnen psychoactieve geneesmiddelen uitgescheiden worden via zweet, speeksel en moedermelk (van Vliet & Honig, 2018)
Mevrouw Sels is onder behandeling bij een ggz-instelling in verband met een depressieve stoornis. Zij heeft twee weken geleden een gesprek met de psychiater van het team Stemmingsstoornissen gehad en die heeft haar toen een medicijn voorgeschreven. Mevrouw Sels weet weinig over deze middelen, eigenlijk alleen de merknaam: Prozac.
Welke generieke naam hoort bij de merknaam Prozac? Wat voor soort middel is dit? Gebruik eventueel de website van het farmacotherapeutisch kompas.
Mevrouw Sels slikt nu enkele weken Prozac en merkt dat ze vaak misselijk is. Kan deze misselijkheid een bijwerking zijn van de Prozac?
Prozac behoort tot de SSRI’s en deze antidepressiva kunnen zorgen voor serotonerge bijwerkingen. Deze groep bijwerkingen bestaat onder andere uit maagdarmklachten en misselijkheid in de beginfase. De misselijkheid die mevrouw Sels rapporteert, kan dus zeker samenhangen met het gebruik van Prozac.
soorten psychofarmaca
Categorie, Werkingsmechanisme en Bijwerkingen:
-Antipsychotica Blokkeren dopaminerec. Bijwerkingen: EPS, metabool- en maligne neurolepticum syndroom
_Antidepressiva Verbeteren neurotransmissie
Prikkelen rechtstreeks
receptor, Bijwerkingen: Serotonerge, anticholinerge,
noradrenerge, histaminerge
-Stemmingsstabilisatoren Via ionenkanalen van de
celmembraan van de zenuwcellen
-Anxiolytica en hypnotica
Binden zich aan benzodiazepinereceptoren:
activiteit GABA versterkt
-Stimulantia Methylfenidaat: dopamine
Atomoxetine: noradrenaline
Antipsychotica
Indeling
Synoniem = neuroleptica = kalmerende en onverschillig-makende werking.
Normaliseren: onrustige/angstig worden gesedeerd, geremde worden
actiever.
Ervaring pt.: gevoel van distantie, lichte depersonalisatie/emotionele vervlakking.
Tweedeling o.b.v. chemische structuur:
1 De Klassieke typische:
Haloperidol Haldol
Flufenzine Anatensol
Flupentixol Fluanxol
Perfenazine Trilafon
Pimozide Orap
Pipamperon Dipiperon
Sulpiride Dogmatil
Zuclopenthixol Cisordinol
2 De Moderne atypische:
Aripiprazol Abilify
Clozapine Leponex
Olanzapine Zyprexa
Paliperidin Invega
Quetiapine Seroquel
Risperidon Risperdal
Sertindol Serdolect
Atypische gemeenschappelijk = ander bijwerkingsprofiel: selectievere
beïnvloeding van het dopaminerge receptorsysteem + minder beïnvloeding van
andere neurotransmittersystemen (zoals cholinerge en histaminerge
receptorsystemen).
–>Klinisch gevolg: minder sprake van bewegingsstoornissen.
Werkingsmechanisme
= de blokkade van verschillende dopaminereceptoren in het CZS.
Subtypen: D1, D2, D4: gelokaliseerd PFC en basale ganglia.
Blokkade van D2-receptoren –> afnemen psychotische symptomen.
Indeling:
- Lage potentie: sedatie (kalmering)
- Hoge potentie: psychosen (blokkeren met name D2-receptoren).
Indicaties:
- Ernstige stoornissen in denken en waarneming (wanen/hallucinaties)
- Toestanden van grote onrust bij organische syndromen (dementie, delier)
- Bipolaire stoornis, acute manie alsook onderhoudsbehandeling ter
recidiefpreventie.
- Additiebehandeling (d.w.z. als toevoeging bij andere medicatie) bij OCD.
- Overige, meer zeldzame en niet-psychiatrische aandoeningen (Gilles de la Tourette, Huntington).
Bijwerkingen:
Dopamine ook belangrijke rol in extrapiramidale systeem = gedeelte van het bewuste motorische systeem van het CZS dat niet via achterstrengen van het ruggenmerg loopt (piramidale banen).
–> Stoornissen hierin leiden tot meer parkinsonismen: tremoren, stijfheid van spieren en bewegingsarmoede (reversibel).
Ziekte van Parkinson = gevolg van door de ziekte veroorzaakt dopaminetekort in bepaalde hersengebieden (irreversibel).
Belangrijkste EPS-bijwerkingen:
- Acute dystonieën = spierspasmen (binnen enkele uren): oog-, kaak-,
nek- of rugspieren.
- Parkinsonisme = verschijnselen van de ziekte van Parkinson (binnen
enkele dagen).
- Akathisie = bewegingsdrang en gevoelens van onrust (binnen enkele
weken.
- Tardieve dyskinesieën = laat (tardief) optredende
bewegingsstoornissen (na maanden/jaren): uit zich in onwillekeurige
bewegingen van de kleine spiertjes in het hoofd-halsgebied, sociaal zeer hinderlijk = i.t.t. anderen is deze irreversibel.
EPS-bijwerkingen veel voorkomend bij klassieke typische antipsychotica.
Metaboolsyndroom veel voorkomend bij modernere, atypische antipsychotica.
Metaboolsyndroom = ontregeling van het glucose- en vetmetabolisme
gewichtstoename en diabetes mellitus type II én verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
Blokkades bij andere neurotransmitterreceptoren:
- Histaminereceptoren: leidt tot sufheid en gewichtstoename
- Acetylcholinereceptoren: droge mond, moeite met scherpstellen van de ogen
- Noradrenerge receptoren: orthostatische hypotensie en slaperigheid
Orthostatische hypotensie = duizeligheid bij houdingsverandering.
Maligne neurolepticum syndroom (zeldzaam, levensbedreigende bijwerking):
klinische verschijnselen = stijfheid, koorts, leverfunctiestoornissen en ontregelingvan hartfunctie, centrale temperatuur en bloeddruk.
- Overgevoeligheidsreactie op het middel
Antipsychotica leiden niet tot gewenning of tolerantie.
Meestal oraal. Ook smelttabletten of depot-toediening (geeft vrij constante concentratie).
Antidepressiva :
Toegepast bij depressieve-, angst-, eet- en OC-stoornissen.
Globale indeling, effect op: noradrenalinereceptor of serotoninereceptor.
–> Werken: antidepressief, angstdempend, beïnvloeden agressie en
verminderen suïcidaliteit.
Indeling vanuit historische overwegingen:
1 TCA:
Amitriptyline Tryptizol
Clomipramine Anafranil
Nortriptyline Nortrilen
Imipramine
2 SSRI :
Citalopram Cipramil
Escitalopram Lexapro
Fluoxetine Prozac
Fluvoxamine Fevarin
Paroxetine Seroxat
Sertraline Zoloft
3 Moderne: niet-SSRI en niet-TCA:
Agomelatine Valdoxan
Bupropion Wellbutrin
Duloxetine Cymbalta
Mirtazapine Remeron
Trazodon Trazolan
Venlafaxine Efexor
Vortioxetine Brintellix
4 MAO-remmers:
Tranylcypromine Parnate
MAO-remmers hebben blokkerende werking op het MAO-enzym in de zenuwcel
en blokkeren daarmee de afbraak van verschillende neurotransmitters.
- Potentieel ernstige bijwerkingen: aanvallen van plotselinge
bloeddrukverhoging bij gebruik ervan in combinatie met een overmatige hoeveelheid tyramine.
Tyramine – komt veel voor in voedingsmiddelen: bepaalde kaassoorten, banaan, salami en rode wijn.
Werkingsmechanisme antidepressiva,
Twee manieren van werking:
- Verbeteren van de neurotransmissie
–> Serotonineheropname remmen in neuronuiteinde –> meer
serotonine in synaptischespleet beschikbaar komt. - Prikkelen rechtstreeks de receptor
Down-regulation = door hoeveelheid neurotransmitters bij
receptoren, neemt het aantal receptoren en hun gevoeligheid af.
Terugkoppelingsmechanisme zorgt ervoor dat er géén
overstimulatie ontstaat: resulteert in een
verandering/normalisering van evenwicht.
Indicaties
- Kunnen depressieve verschijnselen verminderen
o Zonder depressie werken ze niet stemmingsverbeterend.
- Kans op effect groter wanneer:
o Depressie ernstiger
o Meer vitale kenmerken
- Toegepast bij andere stoornissen: angst-, PTSS, OCD, slaap-, pijn,- en
eetstoornissen.
Indicatie antidepressiva ook bij reactie op ingrijpende gebeurtenis, met als onderscheid:
- Duidelijke stemmingsstoornis (al dan niet reactief)
- Normale psychologische reacties (bijv. rouw): behoort niet tot
psychopathologie.
Antidepressiva ontlopen elkaar qua effectiviteit nauwelijks (weinig verschillen in effectiviteit binnen de verschillende soorten antidepressiva).
- Effectief bij 50-75%
- Placebo 30-40%
Blijkt dat naast biologische factoren ook andere factoren van invloed zijn op stemming.
Serotonerg werkende middelen: antidepressieve werking alsook voor agorafobie,
paniek- en eetstoornissen.
SSRI’s: positief effect op bepaalde symptomen van verschillende ph-stoornissen:
- Borderline: stemmingsstabiliserend effect
- Obsessief-compulsief: anti-obsessief effect
Bijwerkingen antidepressiva
Start van medicatie meer negatieve effecten: beoogde antidepressief effect werken pas na enkele weken.
Algemeen: eerste paar weken gejaagdheid en onrust optreden: pt. Actiever maar stemming nog niet verbetered induceren of een toename doodsgedachten en
suïcidaliteit.
Bijwerkingen van antidepressiva zijn te herleiden tot de
neurotransmittersystemen:
- SSRI’s – serotonerge bijwerkingen
- TCA en moderne antidepressiva – serotonerge maar ook bijv. op
noradrenerge/histaminerge bijwerkingen.
Serotonerge bijwerkingen: maag-darmklachten en misselijkheid, gejaagdheid
(beginfase), hoofdpijn, onrustiger slapen en seksuele-functiestoornissen.
Anticholinerge bijwerkingen: droge mond, wazig zien, versnelde hartslag,
overmatig zweten, obstipatie en problemen bij het plassen (bij vergroting prostaat).
Noradrenerge bijwerkingen: potentiestoornissen, verlaagde bloeddruk,
orthostatische hypotensie.
Histaminerge bijwerkingen: sufheid en gewichtstoename.
Plotseling staken van antidepressiva: onttrekkingsverschijnselen.
–> Hoe langer farmacon gebruikt is, des te langzamer de afbouw.
Antidepressiva leiden niet tot gewenning of tolerantie.
Serotenerge middelen veiliger dan TCA
Stemmingsstabilusatoren
Indeling:
Stemmingsstabilisatoren zijn stoffen die stemming stabiliseren (positieve; manie, alsook negatieve; depressie).
- Bekendste is lithium: meestal in vorm van lithiumcarbonaat (Priadel).
Alternatieven:
- Natriumvalporaat = Depakine
- Carbamazepine = Tegretol
- Lamotrigine = Lamictal
–>Al geregistreerd voor behandeling epilepsie voordat ze als
stemmingsstabilisator werden toegepast.
Eén onvoldoende effectief, worden ze gecombineerd toegepast. Tegenwoordig ook atypische antipsychoticum voor behandeling bipolaire stoornis (olanzapine, quetiapine, aripiprazol, risperidon).
Precieze details nog niet opgehelderd, maar waarschijnlijk oefenen ze hun werking uit via ionenkanalen van de celmembraan van de zenuwcellen.
- Lithium heeft een neuroprotectief effect.
Stemmingsstabilisatoren: smalle therapeutische index
- Bepaling bloedspiegel hoort bij reguliere controles.
Lithium (zout) dus uitscheiding door nieren.
Andere stemmingsstabilisatoren (alle andere psychofarmaca) uitscheiding via lever.
–> Van belang als pt. bijv. nierfunctiestoornissen heeft.
belangrijkste indicatie = bipolaire stoornis én onderhoudsbehandeling ter preventie nieuwe episoden.
- Lithium effectief 50-70%
Ook gebruikt bij behandeling: schizoaffectieve, borderline: meer
stemmingsinstabiliteit op voorgrond.
- Ook als additiebehandeling.
Onafhankelijk van de stoornis heeft lithium een voorkomend effect op suïcide.
Bijwerkingen stemmingsstabilisatoren
Lithium ‘concurreert’ met andere zouten in het lichaam: dorst, polydipsie,
polyurie (vragen nodig onderzoek).
- Maag-darmklachten: misselijkheid en diarree (verdwijnen na enige tijd).
- Droge mond, metaalsmaak, trillen, moeheid, gewichtstoename, toename acné en psoriasis.
- Minder voorkomend: schildklierstoornissen of geleidingsstoornis naar het hart
–>Reguliere controles van bloedspiegel en nierfunctie
–>Regelmatig bloedonderzoek naar schildklierfunctie en ECG
*Polydipsie = veel drinken
*Polyurie = veel plassen, veel urineren
Lithiumintoxicatie = te hoge concentratie van lithium: sufheid, krampen,
misselijkheid, epileptische aanvallen, coma (en zonder ingrijpen) dood.
- Ontstaan door overdosering en overmatig vochtverlies.
Anti-epileptica (andere stemmingsstabilisatoren), meest voorkomende
bijwerkingen:
- Sufheid, duizeligheid en maag-darmklachten (begin behandeling),
huiduitslag
- Zeldzaam: verlaging aantal witte bloedcellen (afweer lichaam)
Te hoge bloedspiegel: spreken met dubbele tong, sufheid, onzeker lopen en beven.
Naast reguliere controles van bloedspiegel ook regelmatig bloedonderzoek naar leverfunctie noodzakelijk.
- Afbraakenzymen in lever versterken: ophogen van medicatie.
Anxiolytica en Hypnotica
Benzodiazepinen:
Indeling
Anxiolytica = angst verminderen
Hypnotica = slaap teweegbrengen (slaapmiddelen)
–> Gemeenschappelijke groep psychofarmaca: benzodiazepinen.
Chloordiazepoxide Librium
Clorazepaat Tranxène
Clonazepam Rivotril
Diazepam Valium
Lorazepam Temesta
Nitrazepam Mogadon
Oxazepam Seresta
Temazepam Normison
Benzo’s binden zich aan benzodiazepinereceptoren: activiteit van
neurotransmitter GABA versterkt.
- GABA: overwegend remmende werking: hersenschors alsook centrale
ruggenmerg.
Alle benzo’s (elk in wisselende mate): angstreductie, spierverslapping,
slaapverwekking en anticonvulsieve werking.
- Welke effecten voorgrond: farmacokinetische eigenschappen
(vetoplosbaarheid, halfwaardetijd, wijze uitscheiding).
Ander belangrijk toepassingsgebied benzo: bestrijden van de symptomen van het alcoholonthoudingsdelier.
- GHB-onttrekking.
Meest voorkomende bijwerkingen: sufheid, slaperigheid, verhoogd valrisico (met
name bij ouderen).
- Overdosering/langdurig gebruik: vermindering cognitieve functies en
stoornissen oordeelvermogen: zelfoverschatting en gebrek zelfkritiek.
Paradoxale reactie bij mensen met een onvolgroeid, beschadigd of ‘oud’ brein: zij worden wakkerder en actiever i.p.v. slaperig en suf.
Langdurig gebruik van benzodiazepinen (> 2 weken ononderbroken) leidt tot tolerantie, afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen!
* Tolerantie: steeds hogere doseringen nodig om hetzelfde effect te
bereiken.
* Kruistolerantie: mensen bepaalde mate tolerant voor andere
sederende stof (bijv. alcohol), ook een vergelijkbare tolerantie voor
benzo’s.
- Afhankelijkheid: plotselinge onthouding van het middel leidt tot hevige
psychische en lichamelijke verschijnselen.
- Onthoudingsverschijnselen: langdurige hoge doseringen benzodiazepinen hebben gebruikt: advies korte tijd gebruiken.
Benzodiazepinen kunnen het effect van andere psychoactieve stoffen versterken en omgekeerd.
Langdurig gebruik vermijden.
Stimulantia
Indeling
Stimulantia = stimulerende werking op het brein.
- Meer belangstelling, i.c.m. toegenomen bekendheid neurobiologische
ontwikkelingsstoornis ADHD.
Methylfenidaat (Ritalin), amfetamineachtige stof, meest toegepaste
langwerkende preparaten: Concerta en Medikinet.
Werkingsmechanisme
Methylfenidaat = werkzaam via dopaminerge zenuwcellen. Versterkt de rem en filterfunctie via de dopaminerge neuronen in de hersenen (pt. die overactief zijn).
- ADHD in rust dan activeert methylfenidaat: niet ’s middags/avonds nemen.
- Effectief bij 70% (kinderen en volwassenen met ADHD).
Belangrijk nadeel: korte halfwaardetijd: frequente inname op de dag is
noodzakelijk.
–> Reden langwerkende preparaten op markt gebracht.
- Werkt niet via dopamine maar door remming van de heropname van
noradrenaline. - Behoort niet tot stimulantia!!
- ALTIJD combinatie farmacotherapie + psycho-educatie, psychologische
behandeling en coaching.
Belangrijkste bijwerkingen amfetamines:
- Verminderende eetlust en gewichtsdaling, (in)slaapproblemen, trillen,
hoofdpijn, droge mond, toename bestaande somberheid/angstklachten, groeiremming.
- Mits tics aanwezig: verslechten/verbeteren.
Eind van de dag/stoppen medicatie: reboundeffect optreden = symptomen komen in versterkte mate terug.
Bijwerkingen atomoxetine:
- Misselijkheid, buikpijn, verminderde eetlust, grieperig gevoel, hoge
bloeddruk, onrust, prikkelbaarheid, duizeligheid, vermoeidheid en snelle hartslag.
Kritiek:
- Risico op overdiagnosticering ADHD: daarmee ook overmedicalisering van gedragsproblemen.
- Gebrek aan deskundige controle op het beloop van de ingestelde
behandeling.
overige neurobiologische interventies
1 slaap waak therapie
2 lichttherapie
3 Electroconvulsieve therapie ECT
4 Transcraniële magnetische stimulatie (rTMS)
5 Psychochirurgie
ad 1 Slaap en waaktherapie
Slaapdeprivatie en melatonine: grijpen direct in op slaap.
Doel:
- Herstel teweeg te brengen in slaap-waakmechanisme
- Opbouw van de slaap weer te normaliseren
Biologische interventie vooral toegepast bij depressie.
Slaap-waakcyclus volgt dagelijks ritme (onafhankelijk of men weet dat het
dag/nacht is): ongeveer 25 uur.
- Primair terug te vinden in patroon van elektrische activiteit in de hersenen:
specifieke kenmerken slapen/waken.
Slapen is noodzakelijk voor gezond herstel van lichaamsfuncties.
Melatonine (hormoon: pijnappelklier): natuurlijke slaap-waakritme reguleert.
- Avond/vroege nacht: hoge concentratie melatonine, afname in loop van de
nacht.
- Voor slaapstoornissen minder zinvol
- Zinvol voor ADHD, jetlag, demente ouderen.
Slaaponthoudingstherapie = slaapdeprivatie: vooral toegepast bij depressieve
stoornissen
- Gedurende gehele nacht of groot deel van de nacht wakker blijven
- Spectaculaire maar kortstondige effecten.
- Gevolg: hypomaan/manisch ontremd raken
Vorm behandeling: zeer intensief: zeer veel motivatie en uithoudingsvermogen.
ad 2 Lichttherapie
Lichttherapie = het dagelijks toedienen van enkele uren intens helder
kunstlicht bij mensen met een winterdepressie.
Winterdepressie kenmerkt zich doordat in de herfst en winter regelmatig depressieve gevoelens terugkeren die vervolgens in de lente en zomer weer verdwijnen.
- Voorkomen bij alle andere depressieve stoornissen: moeheid,
lusteloosheid, concentratieverlies en libidoverlies.
- Atypische depressieve kenmerken: toegenomen slaapbehoefte en eetlust (voorkeur koolhydraatrijk).
In NL 3% van de bevolking – winterdepressie.
Veronderstelt: licht belangrijke rol bij pathogenese van winterdepressie.
Ondersteuningen door 2 fenomenen:
1. Winterdepressie reageert gunstig op kunstlicht
2. Samenhang tussen prevalentie van winterdepressie en de geografische ligging –>Hoe hoger de breedtegraad, hoe groter de prevalentie van winterdepressies.
Ook gedrags- en psychologische factoren aan basis mogelijk.
Uitgangspunt lichttherapie: werkzame element is de hoeveelheid licht die op het netvlies valt.
- Verband tussen lichtintensiteit en duur van behandeling = hoe hoger de lichtintensiteit, hoe korter de behandelduur.
o Tijdstip van toediening is niet van belang.
Intensief (dag)licht heeft ook gunstig effect op gedrags- en cognitieve
functiestoornissen en het ontregelde slaap-waakpatroon van dementerende ouderen.
ad 3 Electroconvulsieve therapie ECT
Historiek
Behandelmethode waarbij d.m.v. een tweetal op de schedel geplaatste
elektroden gedurende korte tijd elektrische energie door de hersenen wordt geleid: volgt epileptisch insult.
Unilaterale ECT = toediening op één hersenhelft
–>Alleen toediening op rechter hersenhelft is voldoende om het gewenste antidepressieve effect te bereiken.
ECT behoort tot oudste en meest effectieve biologische behandelvormen in de psychiatrie.
Jaren ’30: veronderstelling: kunstmatig opwekken van epilepsie werkt genezend op schizofrene ziektebeelden = onjuist.
Aanvankelijk insult teweeg met chemische middelen inspuiten.
1938: Cerletti en Bini: elektrische stroom.
1952: ECT enige betrouwbare en meest effectieve middel om ernstige psychosen
te behandelen.
Noodzaak ECT nam af: introductie eerste neurolepticum (chloorpromazine) en antidepressiva.
Jaren ’60: antipsychiatrie.
Tegenwoordig: ECT: kortdurende narcose en kortwerkend spierverslappend middel (voorkomen van botbreuken/spierscheuringen).
–> Nu binnen reguliere behandelingsalgoritme voor depressieve stoornissen.
Uit fMRI en dieronderzoek = ECT een verhoogde afgifte van verschillende neurotransmitters bewerkstelligt en een toename van contacten tussen verschillende zenuwcellen induceert.
- Ernstige depressieve stoornis: met name waar psychosen bij optreden
- Therapieresistente depressieve stoornissen
- Catatone toestandsbeeld
- Ook voor therapieresistente manie en delier: zelden in praktijk.
8-12 behandelingen noodzakelijk. Behandelingsresultaten zeer goed, mits juist geïndiceerd. Vervolgbehandeling met medicatie is noodzakelijk: kans op recidiefdepressie verkleinen.
- Desondanks nog terugval? onderhouds-ECT: lage frequentie bijv. een x per 4/5 weken.
- Niet aangetoond: blijvende bijwerkingen of hersenbeschadiging.
- Direct na ECT mogelijk: hoofdpijn, gedesoriënteerd of moeite hebben zich recente gebeurtenissen te herinneren en nieuwe informatie op te slaan.
o Kortdurende klachten - Soms doorschieten van depressie naar manie.
Vervolgonderzoek: na afsluiten ECT-kuur nog geheugenklachten: meestal binnen 9-12 maanden verdwenen.
Ad 4 Transcraniële magnetische stimulatie (rTMS)
- Vooral toegepast in onderzoekssituaties.
Bij rTMS = wordt spoel bij het hoofd geplaatst, waarbij een magnetisch veld wordt opgewekt door een elektrische stroom door de spoel: dit induceert potentiaalveranderingen in de zenuwcellen van de cortex van de hersenen.
- Hypothese: frontale functies en WG versterkt.
Toegepast bij behandeling van therapieresistente depressieve stoornissen en hallucinaties.
Resultaten zijn wisselend en beperkt qua duur van effect.
Huidig onderzoek voornamelijk richten op verbeteren van techniek en
specificeren van indicaties.
Ad 5 Psychochirurgie
Psychochirurgie = operatieve ingrepen in de hersenen voor behandeling van psychische problemen (1500 v.Chr.)
- Doel: kan onder meer een magisch-religieuze connotatie hebben gehad.
Meer medische achtergrond van Burkhart (1891) en Puusepp (1910).
Doorbraak in psychochirurgie = Moniz: experimenten met chimpansees: dubbelzijdige verwijdering van de orbitofrontale gebieden –> rustiger en
handzamer.
- Lima (collega) voor het eerst dergelijke operatie op mens = lobotomie.
Lobotomie = alcohol geïnjecteerd onder de schors van de frontaalkwab,
waardoor de frontaalkwabben functioneel werden geïsoleerd van de overige hersendelen.
Freeman en Watts (1942) ontwikkelde lobotomie met een vrij grove en eenvoudig uit te voeren snijdende techniek die zij veelvuldig toepasten: ernstige bijwerkingen: apathie en initiatief verlies –> controversieel karakter. Enkel bij mensen toegepast met een zeer ernstige en invaliderende therapieresistente vorm van OCD of depressieve stoornis. Twee methoden:
1. Doorsnijding = laesie aangebracht in de verbinding tussen de frontale gebieden en de basale ganglia.
–> Vooral bij OCD.
–> Optimaal resultaat: laesie en opvolging intensieve psychologische
behandeling.
2. Deep brain stimulation (DBS) = elektrode diep in hersenen
aangebracht, verbonden via een draad met elders onder de huid van het lichaam aangebrachte stimulator: functionele uitschakeling van het
desbetreffende neuronale netwerk aangebracht.
Voordeel: functioneel en reversibel
NL nog experimentele behandeling
Waar elektrode? Afhankelijk van indicatie
Bijwerkingen: symptomen van ontremming, zelden bloedingen.
Probleem: beperkte levensduur van de batterij: regelmatige
vervanging.
cliëntgerichte behandeling van psychopathologie:
Annabelle en Sonja zijn vriendinnen en hebben last van vergelijkbare klachten. Beiden ervaren dagelijks een sombere stemming en beiden voelen zich sterk geremd in sociale situaties. Ze melden zich beiden aan voor therapie, Annabelle bij een cliëntgerichte therapeut, Sonja bij een cognitief gedragstherapeut. Ze spreken elkaar elke week en bespreken alles met elkaar. Deze week hebben ze allebei kennisgemaakt met hun therapeut. Annabelle en Sonja vertellen elkaar hoe blij ze zijn om iemand te hebben gevonden die echt naar ze luistert en die ze hun klachten durven toevertrouwen.
Sonja kreeg na de eerste sessies steeds registratieformulieren mee waarop ze thuis haar gedachten, emoties en gedrag op moet bijhouden. Annabelle vertelt dat zij juist na elk gesprek ter plekke een vragenlijst krijgt die ze dan daar invult.
Waartoe dienen de vragenlijsten die Annabelle na elke sessie invult?
Waarschijnlijk zijn deze lijsten bedoeld om het proces van de behandeling te monitoren. Bij behandeling binnen het cliëntgericht kader wordt idealiter procesgerichte diagnostiek toegepast. Bij procesgerichte diagnostiek van cliëntgerichte behandelingen monitort de patiënt (en eventueel ook de therapeut) de ervaren kwaliteit van de therapeutische relatie routinematig. Na elk therapiegesprek vult de patiënt en eventueel ook de therapeut daartoe een korte alliantievragenlijst in. Daardoor wordt het mogelijk om over het traject heen te volgen in hoeverre: (1) de band als goed wordt beleefd, (2) de therapeutische taken als productief worden ervaren en (3) de therapeutische doelen als bereikt worden beoordeeld (Hafkenscheid, 2018).
Welke theoretische verklaringen geven cognitieve gedragstherapie en de cliëntgerichte therapie voor het ontstaan van psychische klachten?
Bij de cognitieve gedragstherapie wordt ervan uitgegaan dat psychopathologie een aangeleerde respons is, terwijl er bij de cliëntgerichte therapie van wordt uitgegaan dat er bij psychopathologie sprake is van een verhindering van zelfactualisatie.
Cliëntgerichte therapie wordt ook wel gezien als procesgerichte therapie. Leg uit wat hiermee wordt bedoeld.
Met procesgerichte therapie wordt bedoeld dat de therapeutische effecten optreden tijdens de behandelsessies zelf, dus echt tijdens de ontmoeting en door het gesprek met de therapeut (Hafkenscheid, 2018).
Motiverende gespreksvoering (Miller & Moyers, 2006) is een therapeutische manier van communiceren die voor een belangrijk deel berust op cliëntgerichte therapie. Er is echter wel een belangrijke verschil tussen cliëntgerichte therapie en motiverende gespreksvoering. Leg uit wat dit verschil is.
In tegenstelling tot wat gebruikelijk is bij cliëntgerichte therapie, richt de therapeut zich bij motiverende gespreksvoering doelbewust en strategisch op therapeutische doelen (bijvoorbeeld stoppen met gebruik van cannabis) die door de sociale omgeving en de therapeut als wenselijk worden gezien. Hij probeert dus bewust de motivatie van de cliënt te vergroten en probeert uitspraken gericht op verandering te ontlokken aan de cliënt (dit wordt ook wel verandertaal genoemd). Motiverende gespreksvoering is dus directiever dan cliëntgerichte therapie (Hafkenscheid, 2018).
Cliëntgerichte benadering – eind jaren ’50 (19e eeuw) ontstaan vanuit onvrede over de psychoanalytische en de gedragstherapeutische benaderingen.
De geschiedenis van de cliëntgerichte benadering:
Cliëntgerichte benadering – Rogers (1902-1987) – rogeriaanse therapie
-Psychoanalytische benadering – begin vorige eeuw: drifttheorie en de
ontwikkelingspsychologie van Freud.
-Cognitieve gedragstherapie – halverwege vorige eeuw: orthodoxe
behaviorisme: empirisch gevalideerde principes van klassieke- (Pavlov) en operante conditionering (Skinner).
Therapeutische aanpak verschillen van elkaar:
- Psychoanalyticus: ‘archeologische’ insteek: innerlijke conflicten vroege
kindertijd.
o Dient als projectiescherm voor de overdrachtsanalyse van
ouderintrojecten (geboden en verboden).
- CGT: symptoomgerichte, pragmatische aanpak: binnenwereld ongemoeid laten: irreële angsten te deconditioneren.
*Overeenkomsten:
- In mensvisies weinig plaats voor menselijke (keuze)vrijheid en
zelfbeschikking
- Beide procedures verlopen sterk procedureel en mechanisch.
- Therapeutische relatie = verticaal.
- Ontstaan: onvrede met de objectiverende, reductionistische en
deterministische mensvisies. - Tegen medische model: psychisch lijden van mensen rubriceert in
afgebakende ‘ziekten’/stoornissen. - Humanistische opvatting: menselijke tendens tot zelfverwerkelijking en persoonlijke groei
- Therapeutische relatie/aanpak = horizontaal
- Cliënt > patiënt
-Jaren ’60: rogeriaanse therapie groeide uit tot 3e
psychotherapeutische hoofdstroming.
- Emancipatiedrang nam toe: snel groeiende welvaart, sterk toegenomen opleidingsmogelijkheden.
-Jaren ’80 – neoliberale denken: cliëntgerichte therapie krijgt het lastig
- ‘stroomlijning’ werd binnen ggz de norm: modules, protocollen en
handleidingen.
o Ggz werd meer beschreven in producttermen.
o Subjectiviteit van de therapeut zo veel mogelijk uitgebannen.
CGT sloot (in vergelijking met de andere hoofdstromingen) het best aan bij neoliberaal ideaal.
- Toenemend onbehagen onder pt. en therapeuten binnen ggz over de
technocratische benadering van de hulpverlening. - Aanzwellende kritiek op de classificerende diagnostiek:
o Roep om meer ‘transdiagnostisch’ te benaderen.
o Meer inspraak bij inrichting: shared decision making. - Groeiende kritiek op het privilegiëren van de gerandomiseerde
vergelijkende effectstudies.
Taakanalyseparadigma van Greenberg (2007) – meest invloedrijke
alternatieve onderzoeksstrategie.
- Hafkenscheid (2016) voor NL.
- Benadert het therapeutisch proces als een serie opeenvolgende taken, die in een succesvol therapeutisch proces min of meer opeenvolgend
doorlopen worden.
o Generieke alsook specifieke taken.
o Maakt gebruik van beeldmateriaal van beperkt aantal afgeronde
therapieën: lering uit getrokken: volgende behandelingen worden
vormgegeven betere afstemming.
–> Hieruit: Emotion-Focused Therapy (EFT).
Andere namen voor cliëntgerichte benadering in zwang:
- Persoonsgerichte therapie
- Ervaringsgerichte therapie
- Procesgerichte therapie
- Humanistisch-experiëntiële psychotherapieën (HEP)
Diagnostiek binnen het cliëntgerichte kader
Onderzoekers maken gebruik van: generieke gestandaardiseerde
symptoomvragenlijsten of meetinstrumenten om interpersoonlijke
probleemgebieden te inventariseren.
- Hechten waarde aan combinatie van kwantitatieve en kwalitatieve
evaluatiediagnostiek.
Idealiter: procesgerichte diagnostiek:
- Vooral door pt.: de ervaren kwaliteit van de therapeutische relatie
routinematig te monitoren.
o Kort na gesprek: alliantievragenlijst: loop behandeling te volgen.
therapeutisch doel van de clientgerichte benadering
Leven van mens in zekere mate ingeperkt door geïnternaliseerde (toegeëigende)
geboden en verboden van buitenaf (ook gedragskeuzen).
Conditions of worth = de voorwaardelijke acceptatie vanuit de buitenwereld.
- Externe sturing: onbewust: ogenschijnlijk vanzelfsprekend.
- Sturingen en inperkingen van buitenaf, per definitie op gespannen voet met organische zelf.
Organische zelf = ongecensureerde behoeften, verlangen en aversies van het actuele moment én de actualiseringstendens.
- Tendens tot zelfactualisatie: kenmerkend voor hele levensloop.
Hoe heftiger, extremer en hardnekkiger de actualiseringstendens wordt
gefrustreerd door de (geïnternaliseerde) conditions of worth, des te meer het gezonde psychische functioneren van het individu wordt bedreigd.
Definitie ‘ psychopathologie’ i.t.v. cliëntgerichte benadering:
Een gestagneerde actualiseringstendens en een niet authentieke leefwijze, waarin het ‘organische zelf’ te zeer wordt opgeofferd aan de do’s and don’ts van buitenaf.
Doel: cliënten helpen bevrijden van hun ‘niet authentieke’ zelf: meer trouw durven zijn aan ‘spontane’ innerlijke belevingen.
Faciliteert processen waarmee pt. zichzelf en de omgeving vanuit:
- Meerdere perspectieven, meer flexibiliteit gaan bekijken –> meer
gedragsopties beschikbaar, emotionele beleving meer breedte en diepgang.
Procesgerichte therapie
Synoniem: cliëntgerichte benadering
- Accentueert: therapeutisch effect zich aandient tijdens behandelcontract zelf, in directe ontmoeten en door dialoog met therapeut.
- Holistisch: unieke levensgeschiedenis in heel zijn actuele (dis)functioneren wordt benadering.
Rode draad cliëntgerichte paradigma: ‘aansluiten’ bij de unieke persoon van de pt
Grondhouding van de cliëntgerichte therapeut
Truax (1966): therapeutische reacties van Rogers zelf (subtiel) operant
Cliëntgerichte therapie = non-directieve therapie.
- Non-directiviteit = het verkennen, ervaren en emotioneel doorleven van niet-uitgekristalliseerde of ‘gestolde’ belevingen, vanuit het unieke
referentiekader van de pt.
- Elke patiënt ten principale tot expert van eigen binnenwereld.
- Richt zich met name op: ‘onderliggende’ emotionele betekenissen: kennen meerdere ‘lagen’ en kunnen ambivalent en tegenstrijdig zijn.
Specifieke scholing en veel training voor nodig: niet oordelend omgaan en optimaal aansluiten bij diens complexe en meerdimensionale binnenwereld.
Grondhouding alleen legitiem als deze volledig oprecht en doorleefd voelbaar is.
- Slechts uitdrukken in een configuratie van de onherhaalbare ontmoeten tussen 2 individuen, met elk hun unieke levensweg en belevingswereld.
bekrachtigde uitwerking hadden.
- Conclusie: belangrijke norm/waarde, praktijk nauwelijks uitvoerbaar.
Kritiek:
- Met name geschikt voor weinig psychopathologie, dus vooral op zoek zijn naar persoonlijke groei en zelfverwerkelijking.
o Weerlegging: juist bij ‘lastige’ patiënten met hoog weerstandsniveau: effectieve voorkeursbejegening.
grondhoudingen: 2 verschillen:
- Doelbewust en strategisch richten op therapeutische doelen
- Consequent verandertaal gebruiken: richting meer uitgesproken
veranderwens.
pijler van cliëntgerichte psychotherapie, de drie belangrijkste grondhoudingen:
1. Onvoorwaardelijke acceptatie
2. Empathie
3. Congruentie (‘echtheid’)
1Onvoorwaardelijke acceptatie
Therapeut luistert op een niet-veroordelende manier naar en reageert op de
inbreng van de pt. – respect en waardering.
- Impliceert non-directiviteit
- Verankerd in universeel recht van de pt om zichzelf te mogen zijn.
In adviezen en ‘goede raad’ resoneren onvermijdelijk impliciete oordelen mee.
Verwijst naar de sensitiviteit die de therapeut nodig heeft om van moment tot
moment te kunnen (en willen) aansluiten bij de belevingswereld van de pt.
- Belevingswereld bestaat uit: gevoelservaringen en betekenisverleningen.
Therapeut ‘leeft’ zich zo goed mogelijk in, in het perspectief van de pt én bewust dat het nooit puur kan samenvallen met eigen innerlijke ervaringen.
Cliëntgerichte benadering ziet psychologische en psychosomatische klachten en
symptomen als symbolische uitdrukkingsvorm (de ‘buitenkant’) van meer basale
psychologische processen (de ‘binnenkant’).
- Mens die behandeling zoekt kenmerkt zich door substantiële mate van incongruentie.
o Therapeut moet de pt. helpen om meer congruentie te bereiken.
Voorwaarden:
- Therapeut zelf in een toestand van voldoende congruentie verkeert.
o Bereidheid en vermogen om eigen binnenwereld zo vrij en breed
mogelijk ‘in stilte’ te exploreren = interne congruentie.
o Hard op uitspreken van belevingen van therapeut (eigen
belevingen) = externe congruentie/transparantie.
Meer klassieke therapeutische interventies:
- Empathische reflecties
- Suggesties
- Tentatieve duidingen
- Confrontatie
Bij externe congruentie/transparantie is het referentiekader van de therapeut het vertrekpunt en de therapeut ‘bekent kleur’.
Gundrum (2011): koudwatervrees uitspreken eigen belevingen naar pt.:
kwetsen, tegenkeren.
Krachtig therapeutisch middel: accentueert de gelijkwaardigheid van het therapeutisch contact, mits:
o Woordkeus zo respectvol mogelijk is
o Pt uitgenodigd wort om zich zo open en eerlijk naar de therapeut uit
te spreken over eigen behoeften en grenzen binnen de
therapeutische context.
5 empathische interventies (voorbeelden zie boek p. 125):
*1 Inhoudsreflecties:
-Therapeut geef in eigen worden terug hoe hij de boodschap van de pt op inhoudsniveau heeft gehoord = parafraseren.
o Toetsen of hij optimaal aansluit bij innerlijke belevingswereld van de
pt.
o Pt. uit te nodigen samen op zoek te gaan naar meer, nieuwe en ook
‘verdiepte’ betekenissen in diens binnenwereld.
*2 Empathische bevestiging:
= validering: verschil met inhoudsreflecties is dat de therapeut expliciete ruimte en toestemming (permissie) verleent om als problematisch beleefde gevoelens, gedachten, keuzen, besluiten en/of gedragingen als zodanig te beleven.
*3Gevoelsreflecties:
Zo kernachtig mogelijk weergeven van ‘diepere’, essentiële
gevoelsbetekenis(sen) in het verhaal van de pt.
*4 Reflecties van geuite belevingen
De therapeut brengt begrip over voor wat de pt. hardop uitspreekt of expliciet communiceert.
*5 Reflecties van onderliggende belevingen
De belevingsaspecten, betekenissen of emoties, die via ‘ondertiteling’ door de therapeut worden geëxpliciteerd, vaak zonder dat de pt. zich bewust is van de ‘ondertitels’ op het moment dat deze zijn verhaal doet aan de therapeut
(bewustzijnsproces meer diepgang).
Therapeut brengt meer balans aan:
- Meer positieve herformulering van expliciete boodschap
- Ontstijgt specifieke incident
EFT Emotion focused therapy
Non-directieve grondhouding: meer kwetsbare, disfunctionerende pt.
‘verdwalen’.
–> Meer procesdirectiviteit nodig: gestructureerde proces- en
belevingsbevorderende interventies vanuit een zekere sturing door de
persoon van de behandelaar.
Greenberg e.a. basis EFT:
- Integreert inzichten emotietheorieën en cliëntgerichte gedachtegoed.
- Ervaringsgerichte, procesdirectieve vorm van psychotherapie.
- Richt zich op:
o Bevordering verdiepte emotionele bewustwording en beleving
o Verheldering onderliggende psychologische betekenis
onlustgevoelens
o Bewustwording ongereflecteerde behoeften, verlangens en grenzen:
onlustgevoelens doorgaan naar verwijzen.
o Transformatie zelfbelemmerende gevoelsbelevingen
o Betere emotieregulatie als zodanig
EFT benadrukt cruciale rol van emoties voor psychische (+ fysieke) overleving van de mens (positieve als negatieve).
Emoties hebben informatiewaarde: intentioneel en impliceren actietendens.
- Maken zich primair fysiek kenbaar: versnelde hartslag, misselijkheid, etc.
- Informeren organisme over onvervulde behoeften en verlangens.
Lustprincipe als belangrijkste drijfveer. Mensen worden gemotiveerd door voortdurende zoektocht naar zin en betekenis.
- Lustbeleving opgeofferd ten dienste van hogere doelen (brengen eerder voldoening en trots): altruïstische liefde, vrijheid of rechtvaardigheid.
Oorzaak en standhoudende factor psychopathologie = het reageren met de ‘verkeerde’ (niet-adaptieve) emoties op stressvolle en bedreigende interpersoonlijke situaties.
- Onderscheid:
o Primaire emoties: adaptief en maladaptief.
Adaptief: ‘gezond’, direct juiste actie
Maladaptief: ‘ongezond’, directe reactie: betreft
aangeleerde reacties, die voortkomen uit vroegere, vaak
emotioneel beschadigde ervaringen.
o Secundaire emoties: emotionele reacties op emotionele reacties
Vaak terug te voeren tot ongunstige leergeschiedenissen.
EFT pakkende oneliners:
- One cannot leave a place until one has arrived at it
- The only way out is through
EFT maakt gebruik van procesdirectieve lege en dubbele stoeltechnieken (Gestalt).
- Lege-stoeltechniek = om gestagneerde, problematische en sterk
contradictoire gevoelsreacties t.o.v. sleutelfiguren te exploreren en te
doorleven (denkbeeldig).
- Dubbele-stoeltechniek = pt ‘in contact te brengen’ met afgesplitste
en/of conflicterende zelfbelevingen (bevordert innerlijk dialoog).
Effectiviteit
Beleidsmaker en zorgverzekeraars hebben hun troeven in dit neoliberale tijdperk op stroomlijning en standaardisering gezet, om de effectiviteit en doelmatigheid van de ggz te verhogen en de kosten te beheersen.
Kritiek niet wetenschappelijk onderbouwd te zijn (cliëntgerichte):
‘persoonsgericht’, niet gestandaardiseerd kunnen worden aangeboden.
Elliott et al. (2013) – HEP
- Effectonderzoek naar HEP neemt snel toe in omvang.
- 3 soorten onderzoek: intern veranderingsonderzoek; HEP vergeleken met controlegroep; vergelijkende effectstudies.
Vergelijkende effectstudies behoren tot gerandomiseerde effectstudies, maar binnen vergelijkende vindt géén randomisering plaats. Problemen:
- Geen randomisatie: onbevooroordeelde vergelijking bemoeilijkt
- Allegiance = loyaliteit/bevooroordeeldheid van onderzoekers t.o.v.
bepaalde therapiestroming.
Conclusies Elliott: alle 3 typen de effectiviteit van HEP ondersteunen.
- CGT > HEP = angst/fobieën: duidelijkheid en structuur vragen.
- CGT < HEP = depressie: compassie (meer kenmerkend voor cliëntgerichte grondhouding).
HEP even goed als CGT.
Cognitieve gedragstherapie
CGT = gestructureerde vorm van psychotherapie: mensen leren anders tegen problematische situaties aan te kijken en er anders mee om te gaan.
- Gedragscomponent: veranderen van gedrag
- Cognitieve component: invloed van cognitie op gevoel en gedrag
o Kern: veronderstelling dat disfunctionele cognities zorgen voor
ongewenste gevoelens en ongewenst gedrag.
o Disfunctionele gedachten en overtuigingen kunnen identificeren,
evalueren en veranderen.
Verschillende aanbiedingsvormen:
- Individueel, groep, koppel, gezin
- Digitaal, face-to-face, mengvorm (blended)
Verschillende stromingen binnen de CGT:
- Pure cognitieve therapie
- Derdegeneratie-CGT
- Schematherapie
- Gespecialiseerde protocollen
Overkoepelend kenmerk = benadrukken de samenwerking tussen gedachten, gevoelens en gedrag én dat ze cognitieve en gedragsmatige interventies inzetten om negatieve gevoelens en ongewenst gedrag te veranderen.
Theoretisch kader CGT
De cognitieve theorie
Gedragstherapie
Ontstond in jaren ‘50/’60 vorige eeuw: reactie psychodynamische visie op psychopathologie en probleemgedrag (gebrek empirisch bewijs).
Eysenck: effectieve methode – gedragstherapie: leertheorie = ongewenst gedrag is aangeleerd. Gedragstherapeuten gaan ervan uit dat als je gedrag kunt aanleren, je het ook weer kunt afleren.
- Klassieke conditionering: extinctie (= uitdoven aangeleerde associaties, herhaaldelijk CS aanbieden zonder CR optreedt).
- Operante conditionering
Succes: duidelijk observeerbaar en meetbaar: effectiviteit snel empirisch aantoonbaar.
Kritiek op gedragstherapie: buiten beschouwing laten van mentale processen
‘cognitieve revolutie’ = gedachten een cruciale rol spelen in het samenspel van cognitieve, gedragsmatige, fysiologische en omgevingsfactoren die geassocieerd zijn met psychopathologie.
Grondleggers cognitieve benadering = Beck en Ellis.
- Kern Becks theorie = veronderstelling dat psychisch lijden ontstaat door de manier waarop iemand over deze dingen denkt.
4 niveaus van cognities:
1. Basisschema’s = fundamentele opvattingen die iemand over
zichzelf/wereld/toekomst heeft.
2. Conditionele assumpties = veronderstellingen over oorzaak-gevolgrelaties (als-dan-stellingen).
3. Strategische ideeën = hoe ze gevaren het beste het hoofd kunnen
bieden (leefregels).
4. Automatische gedachten = gedachten die meer bewust door iemands hoofd gaan (gestuurd door basisschema’s).
Beck: psychopathologie ontstaat/standhoudt door problemen in
informatieverwerking.
- Meer specifiek: bepaalde basisschema’s hyperactief zijn geworden en de informatieverwerking zijn gaan domineren –>vertekeningen in de
interpretatie. Hypervalentie manifesteert zich via de automatische gedachten: een product van onderliggende schema’s (evenals de gevoelens).
Doel: hypervalentie van de basisschema’s of de basisschema’s zelf te
veranderen.
- Lastig door: confirmation bias = alleen aandacht voor informatie die
schema bevestigd.
Cliënt wordt ertoe gebracht het eigen denken te onderwerpen aan kritisch onderzoek en waar nodig, te vervangen door alternatieve opvattingen die meer functioneel en helpend zijn en tegelijk een goed begrip geven van de ervaringen waar iemand mee wordt geconfronteerd.
- Van binnen naar buiten gewerkt.
Hot cognitions = die opvattingen die nauw verbonden zijn met negatieve gevoelens en disfunctionele gedragingen.
Het samenspel van gebeurtenissen, gevoelens, gedachten en gedrag
Effecten van beide behandelingen (cognitieve- en gedragstherapie) elkaar versterkten. Begin jaren ’90: introductie term CGT: officiële naam aan integratie van beide stromingen.
- 4’Gs: gebeurtenissen, gedachten, gevoelens en gedrag.
o Verschillende mening over cruciale component psychopathologie en
psychologische verandering.
o Overeenkomst meningen: processen sterk met elkaar samenhangen
en elkaar beïnvloeden.
–> Maakt dus niet uit bij welke je start, verandering op ene
gebied leidt ook tot verandering op andere gebieden. - Ruimte voorkeur cliënt en trial-and-error.
Basisprincipes Cognitieve Gedragstherapie
Opvattingen van basisprincipes zijn niet noodzakelijk uniek voor CGT: worden door vele therapievormen gedeeld. Combinatie van deze kenmerken maakt CGT tot wat het is.
#1. Probleem-georiënteerd: nadruk op het heden.
–> Behandeling zoekt naar manieren om de huidige situatie te
veranderen.
#2. Kortdurend en afgebakend: meeste gevallen: 12-20 (wekelijkse) sessies.
#3. Nadruk op samenwerking tussen cliënt en therapeut. Werken samen als team tot verbeteringen van klachten te komen.
Therapeut: zo direct en zo concreet mogelijk aansluiten bij problemen en behoeften van cliënt. Balans in:
Autonomie vs. Noodzaak van structuur
Empathie vs. Distantie
Onderscheid: werkrelatie is een situationele voorwaarde voor het
op gang brengen van een leerproces (niet een proces dat verandering faciliteert).
#4. Vraagt actieve houding
Therapeut: specifieke kennis, vaardigheden en creativiteit: goed
getraind, juiste manier toepassing van behandeltechnieken.
Cliënt: tussen sessies door actief aan de slag met huiswerkopdrachten en oefeningen.
#5. Sessies zijn gestructureerd
Ongeacht toepassingsvorm: vaste structuur
Update; korte terugblik; agenda (in samenwerking) opgesteld;
huiswerk besproken; afwerking agenda punten; nieuw
huiswerk; afgesloten met samenvatting en feedback.
Accenten afhankelijk van: aard problematiek, verschillen in
levensfase, culturele achtergrond en het ontwikkelings- en
intellectuele niveau, doelen, motivatie, vermogen en eerdere
ervaringen.
#6. Registratie als essentieel onderdeel van de behandeling
Registratie = bijhouden van gedachten en gedrag op
dagboekformulieren, kritisch bekijken van cognities, aantekeningen
maken tijdens therapiesessie.
Coping cards = belangrijke conclusies van de therapie op kleine
kaartjes te noteren door cliënt
Voordelen:
Inzichten verschaffen in patronen van denken en doen
Beter in geheugen opgeslagen wanneer opgeschreven:
bijdragen aan automatiseren van geleerde technieken.
Persoonlijk naslagwerk; ook na afsluiting van therapie op
gewenst moment kan raadplegen.
#7. Leert cliënt hoe deze zijn eigen therapeut kan zijn
Didactisch accent: therapeut legt cliënt therapieën voor over het
ontstaan en de instandhouding van het probleem, en leert de cliënt
technieken die negatieve gevoelens en ongewenst gedrag kunnen
doen afnemen.
#8. Expliciete nadruk op TVP (terugvalpreventie)
Niet enkel ‘beter worden’, ook ‘beter blijven’.
TVP = het aanleren van technieken om te voorkomen dat de
klachten terugkeren.
Rode draad door de therapie
Derde pijler van CGT.
#9. Ziet psychopathologie als extreme vorm van normaal gedrag
Psychologische problemen zijn geen aparte dimensies: uiteinde van
het continuüm van het normale
Iedereen kan ermee te maken krijgen
Theoretisch model dat ten grondslag ligt aan CGT van
toepassing op zowel cliënt als therapeut.
Diagnostiek CGT
Rol diagnostiek:
- Duidelijke defintiie van het probleem en insteek van behandeling te
bepalen
- Evalueren van het effect van de behandeling
CGT-kader aandacht voor: classificerende, beschrijvende en verklarende diagnostiek.
Interventies en instrumenten die kenmerkend zijn voor diagnostiek binnen CGT (diagnostische fase):
- Vragenlijsten en tests
o PANAS
o PES
o DAS-A
o YSQ
- Observatie en registratie
- Probleemanalyse
o Holistische theorie
o Functieanalyse
o Casusconceptualisatie
Vragenlijsten en tests CGT
Vragenlijsten en tests
Gevoelens en gedrag
Positive and Negative Affect Scale (PANAS) = aanwezigheid en intensiteit van emoties te meten.
- 20 emoties (10+ en 10-); 5-puntsschaal
Vragenlijsten ontwikkeld specifiek probleemgebied:
- Depressie: Beck Depression Inventory-II (BDI-II)
Inzicht in gedragingen van cliënt:
- Pleasant Events Schedule (PES) = meet hoe vaak iemand nog
plezierige (bekrachtigende) activiteiten onderneemt, hoe competent
iemand zich daarbij voelt, en hoeveel plezier hij/zij daaraan beleeft.
Disfunctionele automatische gedachten en opvattingen inventariseren
Dysfunctional Attitudes Scale (DAS-A) = aanwezigheid en intensiteit van
diverse disfunctionele opvattingen die vatbaarheid voor depressie en andere psychopathologie zouden vergroten.
- 40 items Irrational Beliefs Test (IBT) = meet 10 irrationele ideeën volgens de opvattingen van Ellis.
Rational Behavior Inventory (RBI) = meet rationele ideeën volgens de
opvattingen van Ellis.
IBT en RBI zijn in NL gecombineerd Groningen cognitielijst (GCL-50).
Basisschema’s in kaart te brengen
Meest gebruikte = Young Schemata Questionnaire (YSQ). Nu herziene versie YSQ-3 = meet 18 vroeg ontstane disfunctionele schema’s met thema’s als: verlating, misbruik en zelfopoffering.
- Lange versie: 232 items
- Korte versie: 90 items
Kenmerkende processen van informatieverwerking in kaart te brengen
- Aandachtbias – STROOP-paradigma
- Problemen produceren autobiografische herinneringen – geheugentaak
- Zwart-witdenken in interpersoonlijke situaties – filmfragmenten beoordelen
- Confirmatie bias en emotional reasoning – speciale (computer) taken
enkel wetenschappelijke doeleinden.
observatie en registratie CGT
Observatie en registratie
Gestructureerd dagboek: onder welke omstandigheden het probleem optreedt en welke gedachten daarmee samenhangen –> verbanden.
Formulieren afgestemd op aard probleem, individuele behoeften en capaciteiten van cliënt.
Ook zinvol gedrag te registreren m.b.v. telapparaten: tics, obsessies (hoog frequent gedrag).
probleem analyse CGT
Probleemanalyse = een zorgvuldige analyse van verschillende
probleemgebieden.
- Insteek therapie bepalen
- Belang van onderscheid in macro- en microanalyse (holistische theorie
en functieanalyse)
*Holistische theorie
= macroanalyse = probleemgedragingen worden met een vergelijkbare functie geclusterd: hypothesen opgesteld over causale relaties tussen de clusters (zie Casus 7.1).
- Centrale problematiek opgespoord
- Welke probleemgebieden eerst aangepakt.
Van belang: zorgvuldig met cliënt te bespreken en overeenstemming te krijgen over prioritering en de volgorde in behandeldoelen.
*Functieanalyse
= microanalyse = het gedrag wordt binnen een specifiek probleemgebied geanalyseerd (zie Casus 7.2).
- Ontstaansgeschiedenis van het probleem
- Dé factoren die het probleem in stand houden
O.b.v. leertheoretische termen:
Sd Discriminative stimulus
CER Conditioned Emotional Response
CAR Conditioned Avoidance Response
↓ C- Negative Reinforcement
*Casusconceptualisatie
Casusconceptualisatie = beeld te krijgen van de disfunctionele gedachten en
schema’s die een rol kunnen spelen bij het probleem (Box 7.2).
- Gebruikt eerder verkregen informatie stelt hypothesen op over
functionele en disfunctionele schema’s: vormt beeld van de invloed van de disfunctionele op het leven van cliënt.
Behandeling CGT
Na compleet beeld: behandeldoelen opgesteld, duur van behandeling, frequentie van therapiesessies.
Rationale = therapeut legt het idee achter de behandeling voor aan de cliënt.
Vervolgens kan gestart worden met het veranderingsgerichte deel van de therapie.
- Meer combinatie van therapieën.
- Gemeenschappelijke kenmerk van technieken: allemaal ingezet om tot
andere, meer functionele gedachtegangen en gedragingen te komen.
CGT #operante technieken
Basisprincipe = gewenst gedrag wordt bekrachtigd en ongewenst gedrag wordt uitgedoofd/bestraft.
1. Token economy
Tokens zijn fiches die als secundaire bekrachtigers fungeren:
meestal in klinische setting.
Voordeel: onmiddellijke verstrekking mogelijk bij gewenst gedrag.
Ongewenst gedrag krijgt geen token, dus vanuit (principe van
extinctie) uitdooft.
Afnemende belangstelling i.v.m. ambulantisering.
2. Gedragsactivatie (behavioural activation)
Depressieve stoornissen
Aanpak gebaseerd op leertheoretische model van Lewinsohn:
Depressie ontstaat/standhoudt door een tekort aan
(bekrachtiging voor) gedrag dat plezier en voldoening geeft.
Richt zich specifiek op uitbreiden van plezierige activiteiten.
A.d.h.v. gestructureerd dagboek
Stemmings-onafhankelijk plannen = het specifiek
plannen van gedrag: vergroot kans daadwerkelijke uitvoering,
zelfs als cliënt zich op dat moment niet goed voelt.
CGT # Exposure
Verzamelbegrip voor procedures die als gezamenlijk kenmerk hebben dat: cliënten blootgesteld worden aan situaties en stimuli die spanning en angst oproepen en die zij geneigd zijn te vermijden.
*Exposure in vitro = blootstelling in de verbeelding = imaginaire exposure.
*Exposure in vivo = lijflijke blootstelling.
- Stapsgewijze aanpak: graduele exposure – vooraf opgestelde
angsthiërarchie.
- Meer willekeurige volgorde van blootstelling
- Flooding = meteen blootstellen aan meest gevreesde stimulus.
Zeer effectief; lange tijd gedacht principe van habituatie (gewenning): lang genoeg blootgesteld aan gevreesde stimulus, zonder gevreesde reactie, angst afnemen. Hoe groter angstreductie, hoe groter effect.
Angstdaling geen noemenswaardige relatie met uiteindelijke effect van exposure.
Het gaat zich om de verwachtingen. Exposure gaat hierbij dus over het vormen van nieuwe verwachtingen = expectancy violation. !!!
Van belang: verwachtingen van cliënt expliciet te achterhalen.
- Disconfirmatieve informatie kan associaties bijstellen.
- Maximaliseren: zo veel mogelijk variëren in context, inhoud, tijdstip en
duur.
Oorspronkelijke associatie blijft bestaan (!!), maar wordt minder geloofwaardig doordat er daarnaast een nieuwe associatie wordt gevormd = inhibitoir leren. Effectief wanneer de geloofwaardigheid nieuwe associatie > oorspronkelijke associatie.
*Exposure met responspreventie (variant)
- Toegepast bij: verslavingen, eetstoornissen, ziekteangststoornis en
dwangstoornis.
- Doel: uitdoven van de respons door de cliënt te verbieden de eigen
handeling uit te voeren.
Exposureprincipe kan ook worden gebruikt voor het verwerken van negatieve ervaringen (PTSS, pathologische rouw).
Traumagerichte CGT: meestal flooding: nadruk op in vitro.
o In vivo in deze context: doorbreken vermijdingsgedrag.
Soms ook ontspanningsoefeningen toegevoegd: systematische desensitisatie en relaxatie.
- Fysiologische component van angst en spanning.
- Leert om spanning in verschillende spiergroepen te herkennen:
ontspanning toepassen zodra eerste tekenen manifesteren.
Relaxatie is niet noodzakelijk voor succesvolle exposurebehandeling.
CGT #cognitieve technieken
Kerninterventies van cognitieve therapie:
- Het identificeren van disfunctionele automatische gedachten d.m.v.
registratie.
- Toetsen en veranderen van automatische gedachten: uitdagingen en
experimenten
- Identificeren, evalueren en ombuigen van beperkende onderliggende
assumpties en kerngedachten.
Belangrijk: cliënt bewust wordt van zijn gedachten.
- Onderscheid: feitelijke situatie vs. Interpretatie.
o Hulpmiddel: dagboek voor bijhouden automatische gedachten
(uitgangspunt therapiesessies)
o 4G’s.
o Kernvraag automatische gedachten: ‘Wat ging er door je hoofd?’.
Na duidelijkheid welke gedachten manifesteren: hot cognition = een cognitie met hoge emotionele lading geselecteerd. Vervolgens onderworpen aan kritisch onderzoek.
- Vroeger: uitdagen –>per definitie ongeldig, maar hoeft niet.
- Recent: evalueren van gedachten of exploreren van gedachten.
*Toetsen:
- Geleide ontdekking (guided discovery) = therapeut en cliënt zoeken
samen naar alternatieve verklaringen, waarbij de therapeut het proces
bewaakt en de cliënt de inhoud levert.
o Therapeut: socratisch dialoog = onderzoekend vragen stellen en
herhaald samenvatten.
Van belang: nieuwe gedachte voldoende geloofwaardig is voor de cliënt.
*Flashcards/ coping cards = nieuwe inzichten of belangrijke alternatieve
gedachten opschrijven.
- Klopt negatieve automatische gedachte? –> problem solving.
*(gedrags)experiment = andere manier op opvattingen over houdbaarheid te toetsen.
- Procedure van experiment in detail uitgewerkt
- Eenduidige criteria
- Effecten meten: gerapporteerde subjectieve geloofwaardigheid van initiële hypothese.
*Rollenspel = experiëntiële techniek om gedachten te toetsten.
Vervolgens aandacht gericht op onderliggende assumpties en kerngedachten.
- Neerwaartse pijltechniek:
o ‘gesteld dat wat je zegt waar zou zijn, wat betekent deze gedachte
dan voor jezelf?’ = assumpties te identificeren.
o ‘wat zegt deze gedachte over jezelf en de toekomst?’ =
kerngedachten te identificeren.
CGT # terugvalpreventie (TVP)
Terugblikken op behandeling door vragen:
- Zinvol gevonden
- Welke technieken, inzichten, ideeën hebben geholpen
- Welke (oude) gedragingen bleken niet helpend
- Wat doen om geleerde te onderhouden
- Terugkeer van klachten in vroeg stadium herkennen
- Wat te doen wanneer klachten echt terugkomen
–> Genoteerd in terugvalpreventieplan: door cliënt zelf opgesteld.
o Toetsing door hypothetische situaties voor te leggen.
CGT #effectiviteit
CGT meest onderzochte en empirisch gevalideerde vorm van psychotherapie. Effecten meestal gemeten a.d.h.v.:
- Ernst van de klacht
- Geloofwaardigheid van de disfunctionele gedachten
- Frequentie van het vermijdingsgedrag
Acute- alsook langetermijneffecten.
- Voorkeurbehandeling voor diverse aandoeningen.
Welke component van CGT meest effectief: gemengde resultaten.
- Depressie: puur gedragstherapeutisch minstens zo effectief als volledig CGT-pakket.
Aandachtspunt huidig onderzoek: het ontdekken hoe en voor wie de interventie werkt.
Cgt indicaties en contra indicaties
Basisvoorwaarde:
- Duidelijke motivatie van de cliënt om iets aan klachten te doen
- Cliënt moet in staat zijn om gedachten onder woorden te brengen en
daarop te reflecteren
Contra-indicaties:
- Psychosen: echter blijkt effectief.
- Lage intelligentie: compensatie door taalgebruik en methoden aanpassen door therapeut.
- Secundaire diagnosen: effect met als zonder comorbide
- Ph-stoornissen evenveel baad bij CGT.
o CGT gunstig onderscheid met farmacologische of andere
psychotherapie
o Verder onderzoek: specifieke ph-stoornissen negatieve invloed op
CGT hebben.
- Geen daginvulling: moeilijk aanslaan ontbreekt structuur, ritme en
regelmaat prioriteit, passende daginvulling.
Nieuwe ontwikkelingen CGT
*Schematherapie (ST)
- Uitbreiding van CGT
- Chronische problematiek met wortels in jeugd.
- Focus: experiëntiële technieken: contact met gevoel
- Belang gehecht aan therapeutische relatie: corrigeren van zaken
misgegaan in jeugd.
- Actief gewerkt opbouwen van nieuwe, gezonde schema’s (te weinig
ontwikkeld)
Toepassingsgebieden:
- Ph-stoornissen
- Chronische depressieve stoornissen
- Chronische eetstoornissen
*Derdegeneratie-CGT
= aandachts- en acceptatiegericht CGT = derdegeneratie-CGT.
Klassieke (eerste) en cognitieve (tweede) –> accent rechtstreekse verandering gedachten, gevoelens en gedrag.
Derde generatie –>effectiever leren omgaan met cognities en emoties zonder deze rechtstreeks te willen veranderen.
Kenmerkend: gebruik van experiëntiële technieken (mindfulness).
Meest bekende vormen:
- Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT)
- Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
*Technologische innovaties
Mogelijkheid aanbieden CGT-technieken onder nieuwe omstandigheden.
Exposure d.m.v. virtual reality (VR)
- Specifieke fobische klachten even effectief als exposure in vivo
- Andere problematieken: onvoldoende onderzocht.
Via internet:
- Blended behandelingen: e-health-sessies afgewisseld met face-to-facecontacten met therapeut
- Online zelfhulpprogramma’s
- Programma’s waar therapeut op afstand betrokken is (e-mail, chat, skype)
Effecten: therapeut betrokken > cliënt volledig zelfstandig.
Laatste jaren: apps met CGT-principes: handige hulpmiddelen die in-the-momentondersteuning kunnen bieden.
Cognitieve gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een gestructureerde vorm van psychotherapie waarin mensen leren om anders tegen problematische situaties aan te kijken en er anders mee om te gaan. CGT is effectief gebleken in de behandeling van diverse vormen van psychopathologie, waaronder depressieve stoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, eetstoornissen en verslavingsproblematiek (Lemmens & Roelofs, 2018)
Wat is de visie van cognitieve gedragstherapie op psychopathologie?
Cognitieve gedragstherapie (CGT) ziet psychopathologie niet zozeer als ziekte maar als een extreme vorm van normaal gedrag. Psychologische problemen worden dus niet gezien als aparte dimensies, maar zitten aan het uiteinde van het continuüm van het normale (Lemmens & Roelofs, 2018).
De cognitieve benadering kent vier niveaus van cognities. Noem deze en leg uit wat de verschillende niveaus betekenen.
1) Op het meest fundamentele niveau bevinden zich de basisschema’s. Dit zijn basisopvattingen die iemand heeft over zichzelf, over de wereld en over de toekomst. Van deze opvattingen zijn we ons vaak niet direct bewust. Voorbeeld: andere mensen zijn niet te vertrouwen.
2) Een niveau hoger vinden we de conditionele assumpties. Dit zijn veronderstellingen over oorzaak-gevolgrelaties. Conditionele assumpties nemen vaak de vorm aan van als-dan-stellingen. Bijvoorbeeld ‘als ik mijn mening geef, dan zullen andere mensen mij belachelijk vinden’.
3) Nog een niveau hoger bevinden zich de strategische ideeën Dit zijn opvattingen over hoe gevaren het beste het hoofd geboden kunnen worden en goede dingen bereikt kunnen worden. Voorbeeld: ‘bij twijfel altijd controleren’.
4) Het vierde – en meest toegankelijke – niveau is het niveau van de automatische gedachten. Automatische gedachten zijn de gedachten die meer bewust door iemands hoofd gaan. Voorbeeld: ‘het is verschrikkelijk als er brand ontstaat… ik moet het gas controleren’ (Lemmens & Roelofs, 2018).
In het hoofdstuk ‘cognitieve gedragstherapie’ wordt gesproken over drie generaties CGT. Noem deze drie generaties en vergelijk deze.
1Eerste-generatie-gedragstherapie: basis van de gedragstherapie bestaat uit de klassieke en operante conditionering: Focus: direct observeerbaar gedrag. Einddoel is gedragsverandering.
#2Tweede-generatie-gedragstherapie: is midden jaren vijftig ontstaan door het werk van Ellis en Beck, met de ontwikkeling van cognitieve therapie. Is ontstaan als reactie op een gebrek aan empirisch bewijs voor de in die tijd heersende psychodynamische visie op psychopathologie en probleemgedrag (Eysenck, 1952). Focus ligt op de binnenwereld (gedachten en gevoelens) maar ook hier is het einddoel gedragsverandering. De cognitieve therapie gaat ervan uit dat negatieve gedachten bepaalde negatieve gevoelens veroorzaken, die ons op hun beurt aanzetten tot gedrag. De cognitieve therapie is vervolgens samengesmolten met de eerste-generatie-gedragstherapie tot cognitieve gedragstherapie (CGT); de tweede-generatie-gedragstherapie. Er is veel onderzoek gedaan naar CGT (onder anderen Butler et al., 2006; Hofman, et al., 2012) en deze is dan ook te kenmerken als de meest prominente therapievorm van dit moment. #3Derde-generatie-gedragstherapie: gaat in bepaalde opzichten weer terug naar de uitgangspunten van de eerste-generatie-gedragstherapie, met name wat betreft de operante conditioneringsprincipes. Is ontstaan als reactie op het gegeven dat de kernopvatting van CGT, namelijk dat directe verandering van cognities noodzakelijk is voor klinische verbetering, niet solide ondersteund wordt door wetenschappelijke studies (Kahl et al., 2014). Focus: in plaats van inhoudelijk veranderen van ongewenste gedachten, gevoelens en gedrag richt deze generatie CGT zich op het effectiever omgaan (coping) met cognities en emoties zonder deze rechtstreeks te willen veranderen. De term ‘derde generatie’ duidt dus niet op een superieure versie ten opzichte van de tweede generatie, maar op een verschuiving van focus. Binnen de derde-generatie-therapieën wordt veel gebruikgemaakt van experiëntele technieken, zoals mindfulness. ACT is hierin een van de meest prominente vertegenwoordigers.
Interpersoonlijke psychotherapie
Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is een kortdurende vorm van psychotherapie die door Klerman en Weissman aan het eind van de jaren zestig ontworpen is voor de behandeling van depressieve stoornissen. De term ‘interpersoonlijk’ verwijst naar de centrale aanname van IPT dat veranderingen in relaties met belangrijke anderen een depressieve stoornis kunnen uitlokken bij diegenen die daar gevoelig voor zijn en dat verbetering in die relaties ook tot herstel van een depressieve stoornis leidt.
Doet geen uitspraak over de oorzaak.
- Mix: o.a. biologische factoren, vroegkinderlijke ervaringen, actuele
gebeurtenissen (life events).
IPT opgezet als praktische benadering van psychotherapie voor een acute
depressieve stoornis.
- Anders dan anderen: expliciet nastreven van verbetering in de relatie met
belangrijke anderen (niet zo zeer intrapsychische veranderingen).
IPT voldoet aan criteria evidence-based behandelen + opgenomen in richtlijnen
voor behandeling van depressieve stoornissen.
Leg uit hoe het optreden van een depressieve stoornis samen kan hangen met life events en sociale steun.
Onderzoek heeft aangetoond dat een depressieve stoornis in veel gevallen wordt voorafgegaan door een belangrijke gebeurtenis (dood van een naaste, verhuizing, echtscheiding). Daarnaast is bekend dat het hebben van sociale steun belangrijk is als buffer tegen een depressieve stoornis. Ook van interpersoonlijke conflicten is aannemelijk gemaakt dat deze kunnen bijdragen aan het ontstaan van depressieve stoornissen. Vooral conflicten die een slepend beloop hebben en gepaard gaan met een gevoel van machteloosheid, hebben een depressogeen effect (Blom, 2018)
Wat is er bekend over de effectiviteit van interpersoonlijke psychotherapie?
De effectiviteit van interpersoonlijke psychotherapie bij depressieve stoornis is vrij recent bevestigd in twee meta-analyses (Cuijpers et al., 2011; Cuijpers, Donker, Weissman, Ravitz, & Cristea, 2016). Uit een Nederlands onderzoek onder 200 depressieve volwassenen bleek dat de werkzaamheid van IPT vergelijkbaar was met medicatie (Blom, 2017). Ook was de combinatie van IPT en medicatie effectiever dan alleen medicatie. De combinatie van IPT en medicatie had echter geen voordelen boven IPT alleen. Interpersoonlijke psychotherapie is vooral onderzocht en effectief bevonden bij de behandeling van acute depressieve stoornissen (Blom, 2018).
Effectiviteit is bevestigd:
- Blom et al. (2007):
o IPT vergelijkbaar met medicatie.
o Combinatie IPT + medicatie > alleen medicatie
o Combinatie IPT + medicatie = alleen IPT
Effectief bevonden bij behandeling acute depressieve stoornissen: HA-praktijk en generalistische basis-ggz.
Meer chronisch: IPT + antidepressieve medicatie (niet IPT als monotherapie).
Interpersoonlijke psychotherapie kent vier probleemgebieden. Welke probleemgebieden zijn dit?
IPT kent de volgende vier probleemgebieden:
1 rouw, zoals na het overlijden van de partner
2 interpersoonlijk conflict, bijvoorbeeld met een partner of met (een van de) kinderen
3 interpersoonlijke rolverandering, bijvoorbeeld de verandering van baan
4 interpersoonlijk tekort, zich uitend in een concreet tekort aan interpersoonlijke contacten
Wat zijn de voorwaarden waaraan een gebied moet voldoen voordat het volgens IPT een probleemgebied genoemd mag worden?
Een probleemgebied moet aan de volgende voorwaarden voldoen:
- Het moet gerelateerd zijn aan het ontstaan van de depressieve stoornis. Dat wil zeggen dat er een belangrijke verandering of gebeurtenis vóór het ontstaan van de depressieve stoornis is geweest.
- Het moet affectief geladen zijn. Dat wil zeggen dat als het thema besproken wordt, voelbaar en zichtbaar is dat de patiënt daar emotioneel (hoe gering ook in een depressieve stoornis) op reageert (Blom, 2018)
Theoretische achtergrond IPT
Naamgeving, door Sullivan: grote belang van relaties.
Psychiatrische symptomen IPT: begrepen worden in de interpersoonlijke context van de pt.
- Onderzoek onderbouwt dit:
o Life events: belangrijke gebeurtenis (dood naaste, verhuizing,
echtscheiding).
o Sociale steun: buffer tegen depressie
o Interpersoonlijke conflicten: aannemelijk dat deze kunnen bijdragen.
Slepend beloop + gevoel van machteloosheid: depressogeen
effect.
Conclusie: ontstaan depressieve stoornissen (in veel gevallen) samenhangt met aan de depressieve stoornis voorafgaande ingrijpende gebeurtenis (niet los gezien).
Altijd interactie tussen meerdere, met elkaar samenhangende factoren. Of, en wanneer een depressieve stoornis ontstaat, hangt af van de interactie tussen al deze factoren.
Behandeling IPT
IPT: kortdurend (12-16 zittingen).
3 fasen:
1. Diagnostiek en vaststellen probleemgebied
2. De eigenlijke behandeling
3. Afsluiten van de behandeling en (zo nodig) indicatiestelling voor
vervolgbehandeling.
IPT fase 1 Diagnostiek en vaststellen van het probleemgebied
Het stellen van de diagnose
Fase 1: Diagnostiek en vaststellen van het probleemgebied
Omvat 3 sessies: problemen in kaart brengen. Moet leiden tot behandelcontract o.a. overeenstemming over probleemgebied wordt bereikt.
6 doelen:
1. Diagnose stellen
2. Goede werkrelatie creëren
3. Interpersoonlijke inventarisatie maken
4. Verband tussen IP-problemen en symptomen depressieve stoornis
5. Probleemgebied voor behandeling kiezen
6. Overeenstemming bereiken over behandelcontract
- Symptomen systematisch navragen
- Benadrukken iedereen kan overkomen: zelfbeschuldiging tegengaan
- Therapeut kennis van zaken heeft: stellen diagnose: kwaliteit van
therapeutische relatie.
Naam geven: suggestie gewekt dat men greep op de zaak heeft. - Ernst: vastgesteld door standaard meetinstrument
o Inventory of Depressive Symptoms (IDS)
o Beck Depression Inventory-II (BDI) - Gaan ervan uit dat er goede anamnese, zo mogelijk, heteroanamnese
heeft plaatsgevonden (comorbiditeit in kaart brengen).
#Het creëren van een goede werkrelatie
d.m.v. aantal belangrijke acties: - Duidelijke verklaring van klachten
- Hoop op verbetering/herstel
- Zich zien als deskundige die weet heeft van depressieve stoornissen en behandeling daarvan.
Benadrukken diagnose ‘depressieve stoornis’ = internaliserend >
externaliserend.
#Interpersoonlijke inventarisatie
Interpersoonlijke inventarisatie = welke belangrijke relaties er bestaan in het leven van de pt. en welke veranderingen zich hebben afgespeeld in de maanden voorafgaande aan de depressieve stoornis. - Sociogram: voordeel: aanschouwelijke manier alle belangrijke relaties in
kaart worden gebracht.
IPT kortdurend: beperkte mate op het verleden.
Belangrijkste paradigma IPT = de interpersoonlijke relaties hebben invloed
op de stemming.
#Verband leggen tussen belangrijke gebeurtenis en verandering in stemming
Interpersoonlijke verandering = life events die zich voordeden voorafgaande aan de depressieve stoornis.
Pt. slecht in oorzaak-gevolgrelaties tijdslijn; belangrijke life events gesitueerd.
#Vaststellen van een behandelprobleemgebied
Gezamenlijke ondernemen: praktijk vaak therapeut initiatief.
IPT kent 4 probleemgebieden:
1. Rouw
2. Interpersoonlijk conflict
3. Interpersoonlijke rolverandering
4. Interpersoonlijk tekort
Voorwaarden probleemgebied: - Gerelateerd aan ontstaan van depressieve stoornis
- Affectief geladen
Eerst therapeut: opsomming van probleemgebieden + relatie probleemgebieden met depressieve stoornis. Vervolgens vragen waar pt. denkt wat probleemgebiedmoet zijn.
#Overeenstemming bereiken over het behandelcontract
Afspraken rondom: duur, frequentie en evt. kosten van de behandeling. - Frequentie van zittingen moet wekelijks plaatsvinden.
o Niet van af wijken, effectiviteit vermindert als men frequentie
vermindert.
Fase 2 IPT De eigenlijke behandeling
Behandelfase: meestal sessie 4-10: gekozen probleemgebied besproken a.d.h.v. concrete ervaringen gedurende de week.
Elk gesprek start met standaardzin: “Hoe is het deze week met u gegaan?”
*Rouw
Directe relatie: ontstaan depressieve stoornis en overlijden belangrijke ander = bijna altijd sprake van pathologische rouw.
Doelen:
- Vastgelopen rouwproces terug op gang brengen
o Overledene zorgvuldig reconstrueren.
o Overlijden, aankondiging dood, sterven, tijd erna, stap voor stap
besproken: steunend en doorvragend naar concrete ervaringen.
o Goede voorlichting ‘normale’ verloop van rouw.
o Vastlopen: schuldgevoel en boosheid.
o Goede behandeling enkel mogelijk binnen goede werkrelatie.
- Zinvolle invulling van het leven/vervanging voor de verloren relatie vinden.
o Zaken die waardevol waren, niet meer mogelijk lijken.
o Contacten en activiteiten die eerst niet mogelijk waren toen de
overledene nog leefde.
*Interpersoonlijk conflict
Interpersoonlijk conflict = een verschil tussen wat de pt. verwacht van een belangrijke ander en wat hij uiteindelijk van die persoon ontvangt.
- Belang: welk persoon, welke fase het conflict
is.
Conflicttheorie:
1. Onderhandelings- of escalatiefase: beide
partijen steeds meer energie gebruiken om
het conflict op te lossen.
2. Crisis: meeste gevallen oplossing vinden.
Bij depressieve stoornissen: impasse = het conflict niet tot een oplossing gekomen, woekert ondergronds door.
Doelstelling:
- Conflict in onderhandelingsfase brengen: opgelost kan worden.
- Na gaan of deze oplossing leidt tot stemmingsverbetering.
Therapeut gaat na:
- Verwachtingen en wensen: reëel of niet.
- Affectieve lading vergroot: problematisering.
Pt. vaak onduidelijke manieren van communicatie om wensen te uiten –>communicatieanalyse = therapeut vraagt gedetailleerd na wat er in een concrete situatie gezegd, gedacht en gevoeld is.
- Recent dialoog pt. en belangrijke ander.
- Concreet inzicht verworven over stijl van communiceren van beide
partijen.
Nog mogelijkheid is rollenspel: nieuw gedrag te oefenen, of situaties helder te krijgen.
Pt. met depressie: tunnelvisie = in een gegeven situatie achten zij maar één oplossing denkbaar.
*Interpersoonlijke rolverandering
Meestal zijn dit overgangen tussen verschillende levensfasen, of echtscheiding, verhuizing, verandering in of van werk, krijgen ernstige ziekte/handicap.
Doelstelling: helder krijgen wat er verloren is gegaan.
- Afscheid nemen oude rol
- Rouw om verlies van oude rol
- Leren nieuwe vaardigheden, nodig bij nieuwe rol
- Nieuwe contacten maken en steun verwerven in nieuwe rol
- Positieve aspecten van nieuwe rol leren zien en waarderen
Veelgemaakte fout therapeut: te snel over verliezen heenstappen om nieuwe situatie te bespreken.
Gaat vaak over schijnbaar positieve veranderingen (bijv. geboorte kind,
verhuizing, pensionering).
*Interpersoonlijk tekort
Interpersoonlijk tekort = pt. moeite heeft met het starten of onderhouden van betekenisvolle relaties.
Doelstellingen:
- Na te gaan welke belangrijke relaties er in het verleden bestonden (goed en slecht).
- Moeilijkheden en de positieve kanten van die relaties exploreren.
- Gevoelens rondom huidige relaties (incl. therapeutische relatie), zowel
positief als negatief, te bespreken.
Behandeling gericht op het vergroten of kwalitatief verbeteren van het sociale netwerk.
- Interpersoonlijke vaardigheden van de pt. te vergroten.
Men kiest voor dit probleemgebied alleen als men niet voor een van de 3 andere kan kiezen.
Erop toeziend dat nieuwe contacten bijdragen tot een verbetering van
symptomen. Uiteindelijke doel: vermindering van depressieve symptomen.
Fase 3 IPT Afsluiten van de behandeling en (zo nodig) indicatiestelling voor vervolgberhandeling
IPT: 13-16 weken.
- Wekelijks gezien
- Precieze aantal zittingen wordt einde eerste fase bepaald én niet van
afgeweken –> ook niet als men de indruk heeft dat pt. niet/onvoldoende
opknapt. In laatste 2 zittingen bespreekt de therapeut het afsluiten van de therapie nadrukkelijk. Samen evalueren van gemaakte vorderingen: bij voorkeur metstandaarddepressiemaat.
- Goed opknapt?
o Follow-upzitting (4 à 6 weken na laatste zitting): noodzaak evt.
onderhoudsbehandeling.
*Onderhoudsbehandeling wordt voor een jaar afgesproken in een apart contract en zo nodig jaarlijks herhaal: door dezelfde therapeut maandelijks gezien.
- Frank et al. (1990): onderhouds-IPT < medicatie, maar > placebo.
- Niet/onvoldoende opgeknapt?
o Follow-upafspraak na 4-6 weken: effectiviteit van IPT pas laat in de
behandeling of zelfs na het afsluiten wordt bereikt.
o Evt. noodzaak verdere behandeling besproken
o Nadruk positieve veranderingen die wel zijn bereikt.
Toepassingen IPT
IPT bij Bipolaire stoornissen
IPT in eerste instantie ontwikkeld voor acute depressieve stoornissen.
Ook effectief gebleken: bipolaire stoornis en boulimia nervosa.
- Aanpassingen IPT, ook geschikt voor ouderen en groepsformaat.
Frank en Swartz = vorm van TVP ontwikkeld behandeling manisch-depressief = Social rhythm interpersonal psychotherapy (SR-IPT):
- Psycho-educatie
- Systematisch reguleren van dag- en nachtritme
- IPT
Bescheiden effect voorkómen depressieve stoornis –> te vroeg intensieve behandeling plaatsvinden.
Opmerkelijk: effect IPT voor een deel pas enige tijd na afloop van behandeling tot stand.
- CGT > IPT
- Follow-up: CGT en IPT effecten behouden, enkel GT significant vaker
terugvielen. Fairburn veronderstelt = werkingsmechanismen van IPT en CGT van elkaar verschillen.
- IPT: vermindering interpersoonlijke problemen: toename zelfvertrouwen:
toename autonomie: problemen opgelost kunnen worden zonder
problematisch eetgedrag.
- CGT: problematisch eetgedrag onder controle: toename zelfvertrouwen.
*Fairbun = CBT-e = Cognitive behaviour therapy – enhanced = combinatie van IPT en CGT.
*VS: groepsvariant IPV: behandeling eetbuistoornis: effectief gebleken.
IPT is zowel op korte als op lange termijn effectief.
- Belangrijkste aanpassing = tempo.
*IPT in een groep (IPT-F)
Wilfley en collega’s (2000): vooral depressieve stoornis.
- Variant: Snippe (2009) = interpersoonlijke en groepsdynamische
technieken gecombineerd.
o Groepssamenstelling is homogeen
o 14 wekelijkse zittingen
o 3 follow-upzittingen
o Gestart met 3 individuele zittingen: probleemgebied vaststellen.
*IPT voor pt. met niet-westerse achtergrond
Eigen onderzoek (Blom et al. 2010) = pt. van niet-westerse origine minder goed profiteerden van behandeling in vergelijking met westerse pt.
- Meest genoemde oorzaak = taalachterstand
- Grootste probleem: grote drop-out (ook bij NL).
Adaptatie voor de toepassing IPT:
- Interpersoonlijke inventarisatie vervlechten met CULTUREEL INTERVIEW (CI)
o Semigestructureerd instrument: culturele context
o Expliciet: geloof en persoonlijke verklaring van klachten.
o Combinatie in één gesprek.
- Zorg voor elementaire kennis over diverse bevolkingsgroepen
o Besteed veel aandacht aan het welkom heten tijdens het begin van
elke zitting.
- Laat een belangrijke ander meekomen tijdens de eerste fase van
behandeling
o Voorkeur: partner.
- Zoveel mogelijk de klachten in de woorden van de pt. terug te geven.
o MEDISCH MODEL lijkt goed aan te sluiten bij de manier waarop
allochtone pt. ook zelf hun klachten ervaring.
o Emoties moeten passend voor het gezin en de cultuur geuit worden.
Samen exploreren wat de adequate manier van uiten zou
kunnen zijn, nadat de gevoelens van boosheid zijn
gevalideerd door de therapeut, is dan een adequate aanpak.
