posttraumatische stressstoornis Flashcards
Trauma
Niet iedere schokkende gebeurtenis is een traumatische gebeurtenis = een gebeurtenis, waarbij sprake is van feitelijke of dreigende dood, ernstige
verwonding of seksueel geweld.
- ‘Een psychische wond is geslagen’.
Veel ingrijpende gebeurtenissen (bijv. overlijden dierbare) horen bij het leven –>life events of adverse life events.
Iemand kan getraumatiseerd raken door zelf een traumatische gebeurtenis te ondergaan, of door een traumatische gebeurtenis bij iemand anders te
aanschouwen. Traumatische gebeurtenissen komen veel voor:
- Man > vrouw (VS) (60% ; 50%) –> meer dan 4 (10% ; 6%).
Hoe meer traumatische ervaringen, hoe hoger de kans op het ontwikkelen van PTSS.
Gemiddeld: 20% van getroffenen trauma PTSS ontwikkelen.
- Seksueel trauma (bijv. verkrachting) = 45%.
Risicofactoren:
- Aantal, ernst en soms aard van de traumatische ervaring
- Eerdere psychische problemen of nare ervaringen in jeugd
- Stressoren in de nasleep
Beschermende factoren:
- Voldoende en adequate sociale steun
- Kwetsbaarheid als aanleg
- Gezondere copingstijlen
Een beeld van PTSS
NIEUW IN DSM-5: ‘negatieve veranderingen in cognities en stemming’.
Belangstelling toegenomen vanaf DSM-III: één duidelijk geformuleerde diagnose, PTSS.
- Voorheen veel wisselende termen (gevolgen na trauma).
*Diagnose
Voorwaarde = moet traumatische ervaring hebben plaatsgevonden.
- Meest kenmerkende + indrukwekkende = herbelevingen
o Zijn altijd gerelateerd aan traumatische gebeurtenis én voelen vaak als werkelijkheid.
o Kunnen maanden tot jaren achtereen voorkomen.
o Zijn er 5: bijv. dromen/nachtmerries, flashbacks, intrusieve gedachten
Vaak sprake van triggers = interne of externe prikkels die lijken op de traumatische gebeurtenis en een herbeleving kunnen opwekken.
*Vermijdingscriteria = alle triggers vermijden die geassocieerd zijn met de
traumatische gebeurtenis.
- Cognities:
o Regelmatig stukken uit het geheugen weg zijn die te maken hebben met de traumatische gebeurtenis.
o Kijken aanhoudend en overdreven negatief naar zichzelf, naar hun omgeving
o Hebben aanhoudende en vertekende beelden over de
oorzaken/gevolgen van traumatische gebeurtenis. - Stemming:
o Voelen veel zich ‘veranderd’
o Vaak schaamte
o Geven zichzelf de schuld of juist anderen.
o Vervreemd voelen van anderen/ervaart gevoelens van onthechting.
Criterium: ‘duidelijke veranderingen in arousal en reactiviteit’.
- Verhoogde prikkelbaarheid
Duur van de symptomen > 1 maand + klinisch significante lijdensdruk of beperkingen sociale/beroepsmatige functioneren.
Symptomen:
- Herbeleving en intrusies beleven
- Vermijding
- Negatieve veranderingen cognities en stemming
- Duidelijke verandering in arousal en reactiviteit
Subtypen:
- Met dissociatieve symptomen = depersonalisatie en derealisatie
- Met uitgestelde expressie = pt. voldoet eerste half jaar na traumatische gebeurtenis niet aan alle diagnostische criteria van PTSS.
PTSS kent hoge mate van comorbiditeit: depressieve-, angst-, somatoforme en verwante stoornissen, of stoornissen in gebruik van middelen.
Anamnese bij een vrmoede van PTSS
Algemene anamnese:
- Alle symptomen uitvragen; ook die niet direct worden genoemd.
- Beloop
- Traumageschiedenis; huidige alsook eerdere.
- Invloed van evt. symptomen op diverse levensgebieden
- Bijkomende problemen en stressfactoren; incl. algemeen psychosociaal en lichamelijk functioneren.
- Beschermende factoren; vroeger en heden.
- Somatische toestand en medicatie- en middelengebruik.
Diagnostiek
Het (semi)gestructureerd interview
Meest optimale en betrouwbare methode: klinische indrukken tellen mee: i.v.m. doorvragen.
- Clinical Administered PTSD Scale (CAPS-5)
- Structured Interview for PTSD (SI-PTSD)
- PTSD Symptom Scale Interview (PSS-I)
*Meest gebruikt en best onderzocht = CAPS-5
- Eerst specifieke vragen uitvragen traumatische gebeurtenis.
- Vervolgens uitvragen diverse DSM-5 criteria.
- Criteria gescoord o.b.v. ‘ernst’: 5-puntsschaal
o Afwezig: geen symptomen
o Licht: niet ernstig genoeg: klacht telt dus niet mee.
o Matig: symptomen klinisch significant, min. 2x p/mnd. én ‘duidelijk aanwezig’.
o Ernstig: symptomen sterk aanwezig, moeilijk hanteren, min. 2x p/w.
o Extreem: symptomen zijn overheersend, onhanteerbaar,overweldigend.
De CAPS kan de huidige PTSS vaststellen, maar ook de lifetime PTSS.
- Afname vereist (korte) training.
Alert zijn op vertekend beeld –> pt. zelf inschatting maakt van de aanwezigheid en ernst van symptomen.
*DSM-5 zelfrapportagevragenlijsten
- Posttraumatic stress disorder Checklist DSM-5 (PCL-5)
o Eerst traumatische gebeurtenis benoemen.
o 20 items: ernst symptomen.
- Life Events Checklist DSM-5 (LEC-5)
o Geïnventariseerd evt. traumatische gebeurtenis.
o 17 items: 16 items – gebeurtenis mogelijk resulteren in PTSS, en één item pt. zelf gebeurtenis mag invullen.
*DSM-IV(-TR) zelfrapportagevragenlijsten
- Schokverwerkingslijst (SVL) of Impact of Event Scale (SVL)
o Internationaal meest onderzochte vragenlijst
o Meet symptomen van PTSS
- Harvard Trauma Questionnaire (HTQ)
o Inventariseert ‘event-gedeelte’ + symptomen PTSS
o Zeer geschikt voor vluchtelingen
- Self-Rating Scale for PTSD (SRS-PTSD)
o NL ontwikkeld: symptomen PTSS na Bijlmerramp en vuurwerkramp Enschede.
- Zelfinventarisatielijst PTSS (ZIL)
o Meet symptomen PTSS: verschillende populaties
o Individueel als groep
- Vragenlijst Belastende Gebeurtenissen (VBE)
o Inventariseert optreden vroegkinderlijke traumatisering: incl. emotionele verwaarlozing.
Behandeling
Richtlijn PTSS maakt deel uit van NL MD-richtlijn Angststoornissen. Globaal:
- Begonnen met basisinterventies: psycho-educatie en activering.
- Vervolgens PTSS: psychotherapie = Traumagerichte psychotherapie of Trauma Focussed Therapy (TFT).
TFT = therapeut gaat specifiek in op traumatische ervaringen.
- Geen gerichte aandacht aan niet-traumagerelateerde ervaringen.
- Snel en goed toepasbaar: ook bij complexere + comorbide.
Niet-traumagerichte vorm = stabilisatietherapie = pt. vaardigheden aangeleerd om met zijn angsten en emoties om te leren gaan.
- Methodieken in draaiboek/protocol: ‘Vroeger en verder’ (NL) en ‘STAIR’ (VS).
- Onduidelijkheid over effectiviteit en noodzaak.
*Voorstanders stabilisatietherapie:
- Bij complexe emotieregulatie nodig is voordat TFT kan worden toegepast
–> minder snel ontregelen t.g.v. angst/emoties die TFT altijd oproept.
*Tegenstanders stabilisatietherapie:
- Menen pt. niet beter van wordt –> juist directe toepassing van TFT leidt tot vermindering van de angsten en van emotionele disregulatie.
Welke PTSS-therapievormen zijn evidence-based
Best onderzochte = IE/PE en EMDR.
Andere winnen populariteit en ook onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek
(met name RCT’s): CT, NET, BEPP.
Imaginaire exposuretherapie (IE) + (PE)
= Prolonged Exposure (PE).
- Vooral van belang bij vermijding (angststoornissen, maar ook bij PTSS vermijdt te denken aan schokkende gebeurtenis).
- Vermijding leidt vaak niet tot verwerking van trauma’s maar juist het in stand houden van de PTSS.
Lijkt voor uiteindelijke effect van belang dat de angstige traumatische herinneringen/hotspots met exposure zo goed mogelijk worden doorgewerkt.
IE = traumatische herinneringen zo levendig mogelijk in gedachten op te halen.
- Zoveel mogelijk details en zintuiglijke sensaties.
- Tegenwoordige tijd en in ‘ik’-vorm te spreken.
- Angst zal oplopen/ondraaglijk wordt –> cognitieve vermijding = ander onderwerp over te gaan/door aan iets anders te denken.
- Houding therapeut: coachen, begeleiden
- Doel: samen met pt. de angst te overwinnen.
‘angst overwinnen’: belangrijk element bij exposure.
- Nieuwe associaties aangeleerd
- Cognities worden beïnvloed: angst is niet levensbedreigend
- Geheugen wordt beïnvloed: nieuwe informatie toegevoegd, onverenigbaar is met bestaande, pathologische informatie. In KTG nieuwe associaties –>
integratie LTG.
Zittingen worden opgenomen met audio: opnames thuis aantal malen per week te luisteren –> versterkt effect therapie.
Kan ook in vivo: confrontatie met foto’s, muziek, filmbeeld of plaatsen.
Ook virtual reality: kunstmatige digitale omgeving angst uitgebeeld.
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
Bewezen effectief.
EMDR = traumatische herinnering in het geheugen opgeroepen.
- O.b.v. meest emotioneel beladen beeld opgeroepen –> oogbewegingen (door therapeut begeleid).
o Doorgaans een vinger volgen. Tegenwoordig balk met
lichtjes/stokje.
- Veel aandacht cognities en lichamelijke reacties
Verklaringsmodellen:
Variëren: aanvankelijk uitgegaan oogbewegingen (net als REM-slaap), natuurlijke verwerkingsmechanismen worden gestimuleerd –> nooit aangetoond.
Recent: werkzaam vanwege werkgeheugentheorie
- Kern: menselijke werkgeheugen beperkte capaciteit heeft.
o 2 taken WG te belasten: ophalen traumatische herinnering én doen van oogbewegingen: concurrentie tussen taken.
o Traumatische gebeurtenis opnieuw opgeslagen in LTG –>desensitisatie = verminderde intensiteit en levendigheid.
–> Onvoldoende WG-capaciteit om de herbeleving in volle
intensiteit te ervaren. Ook andere afleidende stimuli kunnen werken en dit heeft WG-theorie sterk
ondersteund.
- Mag niet belastend zijn voor WG
o Eenvoudige wiskunde sommen > complexe/geen afleidingstaak.
- Weinig belasting ook minder sterke effecten tot resultaat
o Piepen in oren minder belastend dan oogbewegingen.
Doorgaans begonnen met IE en EMDR : meest onderzocht.
- Effect sorteert/niet goed wordt verdragen –> andere PTSS-behadeling.
Cognitievetherapie
CT = vooral cognities naar aanleiding van traumatische ervaring aangepakt.
- Disfunctionele cognities: negatieve generalisaties die voortkomen uit de traumatisering.
- Doel: disfunctionele cognities te vervangen door nieuwere, betere en meer rationele gedachten
CT kan al dan niet worden gecombineerd met exposuretherapie.
Narrative exposure therapie (NET)
NET = PTSS beschouwd als geheugenstoornis = traumatische herinneringen weer in te bedden in hun context, in de plaats in het verleden waar ze
thuishoren.
- Exposuretherapie
- Ontwikkeld in behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen.
- Onderzocht vluchtelingen en asielzoekers.: 1e
keus behandeling bij deze populatie.
Altijd gestart met leggen van een levenslijn: vroege jeugd chronologisch de levenslijn doorgewerkt.
- Gevisualiseerd: alle belangrijke positieve en negatieve gebeurtenissen (niet enkel belangrijkste nare).
- Praten in verleden tijd (niet ‘ik’ zoals IE). –> doel: herinneringen in het verleden ‘te plaatsen’.
Tijdens exposure zeer veel contextinformatie uit het autobiografische geheugen opgehaald. De geïsoleerde traumatische herinneringen worden zo ingebed in ‘het
geheel’ en worden als minder bedreigend ervaren.
Beknopte eclectische psychotherapie (BEPP)
11.5.5. Beknopte eclectische psychotherapie (BEPP)
BEPP = Aspecten PTSS centraal: angst, controleverlies, verlies van veiligheid, rouw, moeite achter zich laten van traumatische gebeurtenis.
- In NL ontwikkeld door Gersons
- Exposuretherapie
- Behandeling is eclectisch en gefaseerd
- Effectiviteit aangetoond met RCT’s.
Aandacht aan IE –> daarnaast schrijftaak: emoties voelt naar betrokkene beschrijft in een brief die niet wordt verstuurd.
- Ook memorabilia ingebracht = traumagerelateerde voorwerpen.
o Herinnering aan traumatische gebeurtenis verlevendigt (foto’s, kledingstuk, sieraad).
Laatste fasen: betekenisverlening en een afscheidsritueel.
- Begraven van voorwerpen die doen denken aan trauma.
Normale stressreacties kunnen zich op verschillende manieren presenteren, maar bevatten over het algemeen een combinatie van (a) emotionele, (b) cognitieve, (c) lichamelijke en/of (d) interpersoonlijke reacties. Noem voor elk van deze categorieën minimaal twee voorbeelden van reacties die Laura en/of Rick twee dagen na de gebeurtenis vertonen.
(a) emotionele reactie: bijv. extreem angstig, schrikachtig (b) cognitieve reactie: bijv. ongewenste herinneringen, concentratieproblemen (c) lichamelijke reactie: bijv. slapeloosheid, zweetaanvallen, verminderde eetlust, misselijkheid (d) interpersoonlijke) reacties: bijv. prikkelbaarheid, terugtrekking, afstandelijkheid.
Via Slachtofferhulp Nederland wordt er binnen 24 uur na het voorval contact opgenomen met Laura en Rick. De volgende dag kunnen ze al terecht voor een individueel gesprek bij een casemanager (maatschappelijk werker) die begeleiding en ondersteuning zal bieden. Laura en Rick zijn nog steeds zeer aangedaan door het voorval en vinden het lastig om hun verhaal te doen. De casemanager probeert hen op hun gemak te stellen. Hij toont begrip en geeft hen alle ruimte om hun verhaal te doen. Tijdens de eerste kennismaking geeft de casemanager uitleg over reacties en klachten die slachtoffers van een traumatisch voorval kunnen vertonen. De casemanager geeft aan ondersteuning te kunnen bieden op zowel praktisch als emotioneel vlak en zal voor een bepaalde periode een vast aanspreekpunt blijven.
Wat is de juiste houding van de professional in dit zeer vroege stadium na de psychotraumatische gebeurtenis met betrekking tot het te verwachten beloop van hun klachten?
De casemanager reageert begripvol en zal aangeven dat dit reacties zijn die over het algemeen binnen twee tot drie dagen zullen verdwijnen. Laura en Rick mogen ervan uitgaan dat er een normaal herstel te verwachten valt.
Laura, twee weken later..
Laura heeft binnen twee weken grotendeels haar gedachten, gevoelens en gedragingen van voor de psychotraumatische gebeurtenis weer terug. Hoewel prikkels die haar aan het psychotrauma herinneren af en toe tot kortdurende paniek of een fysiologische reactie leiden, domineren deze zolang ze wakker is niet. Ze weet dat ze nooit zal vergeten wat er in de bioscoop is gebeurd, maar haar leven is grotendeels weer normaal en verloopt weer volgens het patroon van voor de schietpartij.
Kan er bij Laura een DSM-5 classificatie gesteld worden? Licht toe.
Bij Laura kan er geen DSM-5 classificatie worden toegekend, ze vertoont – tot dusver – een normale stressreactie. Haar reactie is een normale reactie op psychotraumatische stress en er is geen sprake van een psychische stoornis.
Rick, twee weken later..
Rick is twee weken later nog niet de oude. Hij voelt zich afgesneden van zijn emoties en is niet in staat om positieve gevoelens te ervaren. Hij schrikt bij het kleinste geluidje op, slaapt onrustig en heeft nachtmerries over het psychotrauma. Zaken die hem herinneren aan de schietpartij probeert hij te vermijden, maar hij moet steeds weer terug denken aan het geluid van de geweerschoten, het kleverige gevoel van het bloed dat uit de borstkas van de man naast hem op hemzelf gutste terwijl hij zich verstopte achter de stoelen. Soms voelt hij een afstand van zijn omgeving en zichzelf. Hij vindt dat zijn leven door deze psychotraumatische gebeurtenis is veranderd. Omdat Rick dermate wordt gehinderd door zijn klachten, is hij doorverwezen naar een GZ-psycholoog.
Is er bij Rick sprake van een PTSS of is er iets anders aan de hand? Licht toe.
Er kan nog geen PTSS gesteld worden, omdat de duur van de symptomen langer dan een maand moet zijn. Wel kan de DSM-5 classificatie acute stressstoornis worden gesteld. Zie cursus Klinische psychologie 1 voor meer informatie over de criteria van een acute stressstoorni’.
Rick, ruim een maand later…
Bij Rick is inmiddels, na een breed georiënteerde anamnese en uitgebreide diagnostiek, de diagnose PTSS vastgesteld. Hierbij is de psycholoog ook uitgebreid nagegaan of er eerdere traumatische gebeurtenissen in zijn leven hebben plaatsgevonden, wat gelukkig niet het geval was. Samen met de psycholoog heeft hij het behandelplan besproken.
Uitgaande van het stepped-care-model, zal er eerst worden gestart met psychoeducatie. Daarnaast worden individuele adviezen gegeven om Rick te activeren en vermijding tegen te gaan. Hij krijgt van zijn psycholoog een handige PTSS-app voor op zijn smartphone. Deze zelfmanagement-app biedt aanvullende psycho-educatie en ontspanningsoefeningen die hij thuis kan uitvoeren. Ook kan hij via de app sociale ondersteuning krijgen via lotgenotencontact. Ook heeft Rick ingestemd om meteen te starten met EMDR behandeling.
Licht het verklaringsmechanisme van EMDR toe aan de hand van de werkgeheugentheorie (in totaal max 125 woorden). In uw antwoord dienen de volgende drie begrippen terug te komen: -capaciteit van het werkgeheugen -afleidende stimuli -belasten of belasting
Het uitgangspunt van de werkgeheugentheorie is de beperkte capaciteit van het werkgeheugen. Door het werkgeheugen tegelijkertijd te belasten met het ophalen van de traumatische herinnering en afleidende stimuli (zoals het maken van horizontale oogbewegingen of eventueel het volgen van andere bilaterale stimuli zoals taps of tonen) wordt het werkgeheugen sterker belast en strijden beide taken met elkaar voor de beperkte ruimte in het werkgeheugen. Er is dan minder werkgeheugen beschikbaar voor het ophalen van de herinnering en deze met volle intensiteit te herbeleven. De traumatische gebeurtenis wordt vervolgens weer opnieuw opgeslagen in het langetermijngeheugen, maar met een verminderde emotionele beladenheid en levendigheid.
Voor een optimaal therapieresultaat bij EMDR is het belangrijk dat het werkgeheugen voldoende wordt belast door de afleidende taak. Soms kan de werkgeheugenbelasting te laag zijn (bijvoorbeeld bij personen met een hoge werkgeheugencapaciteit) of juist te hoog (bijvoorbeeld bij personen met een laag IQ of lage (cognitieve) leeftijd). Hoe verhoudt de mate van belasting van het werkgeheugen zich zich tot de therapieresultaten? Wat zou de therapeut in dat geval kunnen doen? Licht dit toe in maximaal honderd woorden.
Bij een te lage of juist te hoge belasting van het werkgeheugen kan er een gebrek aan effectiviteit zijn van de EMDR-behandeling. Bij een te lage belasting kan deze worden opgehoogd net zo lang totdat de werkgeheugenbelasting geoptimaliseerd is, bijvoorbeeld door de oogbewegingen gevarieerder aan te bieden of door het toevoegen van onregelmatige klikjes via een koptelefoon. Wanneer de belasting te hoog is, dan dient de belasting verminderd te worden, bijvoorbeeld door de oogbewegingen te vertragen.
