angststoornissen Flashcards
angststoornissen
1 op 5 NL krijgt in hun leven ooit last van een angststoornis (50% verdwijnt, 50%
langdurig).
–> Belangrijk probleem: komen veel voor, duren vaak lang, leiden tot veel lijden.
Sinds invoering DSM-5: separatieangst en selectief mutisme opgenomen
binnen angststoornissen.
- Voorheen uitsluitend bij kinderen en jeugdigen gesteld.
- Nog geen behandelmodel noch goede onderzochte behandeling.
Diagnostiek angststoornissen
Diagnostisch gestructureerd interview:
- SCID-I = Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis-I Disorders
- ADIS-IV = Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV
Er zijn nog geen op de DSM-5 gebaseerde versies van deze interviews beschikbaar.
Dergelijke interviews:
- Start: screeningsvraag: ja/nee.
- Waarop “ja” geantwoord is: overige criteria verhelderen m.b.v. stoornisspecifieke vragen.
Zelfrapportagevragenlijsten
- Aanvullende informatie m.b.t. ernst en over aan angst gerelateerde verschijnselen (bijv. lichamelijke klachten).
- Voortgang van de behandeling in kaart brengen.
Zie tabel 9.1 (!!)
- Algemene vragenlijst: ZBV, FQ, GAS, BAI
- Paniekstoornis: Body Sensations Questionnaire
- Agorafobie: ACQ, MI
- Sociale-angststoornis: SPAI, BFNE
- Gegeneraliseerde-angststoornis: PSWQ
Behandeling angststoornissen
Specifieke fobie: exposuretherapie (vorm CGT)
Paniekstoornis: combinatiebehandeling
Overige: medicamenteuze als psychologische behandeling.
Effectieve psychologische behandelingen angststoornissen: vooral CGT, i.h.b. exposure gebaseerde interventies.
Farmacotherapie
1e
keuze: Antidepressiva
- SSRI: normaliseren neurotransmissie serotoninesysteem –> ontregelingen (betrokken bij angstreacties) worden opgeheven.
- SNRI serotine-norepinephrineheropname remmers. venlafaxine en duloxetine
SSRI en SNRI voorkeur boven TCA trcyclische antidepressiva’s en MAO Monoamino-oxidaseremmers –> minder bijwerkingen en bij overdosering minder gevaarlijk.
–> Ook voorkeur boven benzodiazepinen, de pammetjes: risico afhankelijkheid.
Psychologische behandeling cognitieve gedragstherapie
Betekenisanalyse (BA)
Vanaf begin: registratieopdrachten: problematisch gedrag, -emoties of -situaties.
- Doel:
o Beeld: aard, frequentie en omstandigheden
o Casusconceptualisatie
Fenomeen: zelfregistratie leidt vaak tot afname van angst en/of probleemgedrag.
Specifieke klachten nader analyseren:
- Problematische situaties/-emoties –> betekenisanalyse
- Probleemgedrag & negatieve gevolgen –> functieanalyse
- Klassieke conditionering
- Gericht op het begrijpen van het verkregen problematische karakter van
bepaalde situaties en de daardoor optredende problematische emotionele reacties op dergelijke situaties.
Associatie CS en US en daarmee de UR. Activering van US/UR-representatie (bijv. gebeten door hond) leidt tot het oproepen van een CR (angst). Zo zorgt een
voorheen neutrale stimulus (CS: hond) dat er een angstreactie wordt opgeroepen(CR).
*Aard van de relatie tussen CS en US/UR moet worden vastgesteld:
- Sequentiële verbanden = ene situatie/gebeurtenis voorspelt een andere situatie/gebeurtenis.
- Referentiële verbanden = als een situatie de herinnering aan een eerdere gebeurtenis activeert.
o Mogelijke referentiële verbanden: herinnering, globale kennis m.b.t. zelfbeeld/mensbeeld, CS = US/UR
–> Kritiek krijgen(CS) = waardeloos zijn(US/UR) en Ik(CS) =
waardeloos(US/UR).
*Aard van verband: consequenties voor keuze van interventies:
- Exposure-oefeningen –> sequentiële verbanden
- Specifieke cognitieve herstructureringstechnieken / EMDR –> referentiële verbanden.
Bij meeste angststoornissen spelen sequentiële associaties een rol.
- Operante conditionering
- Bestudeert factoren die bepalen of onder bepaalde omstandigheden (probleem)gedrag optreedt of juist afneemt.
o Omstandigheden waarin gedrag optreedt = discriminatieve stimuli (Sd)
o Het gedrag, de operant (R)
o (vermeende) positieve consequentie van gedrag = Sr-pos
o Daadwerkelijke negatieve consequentie van gedrag = Sr-neg.
In kader van angststoornissen: nadruk op vermijdingsgedrag en het veiligheidsgedrag.
- Vermijdingsgedrag: voorkomen (passieve) of opheffen (actieve).
- Veiligheidsgedrag: gericht op voorkomen van het optreden van de gevreesde ramp als confrontatie met de beangstigde situatie niet voorkomen of opgeheven kan worden.
Belangrijk onderdeel CGT: doorbreken van vermijdingsgedrag en opheffen van
veiligheidsgedrag.
Taxatie van de problematiek m.b.v. FA en BA –> formuleren behandelplan.
CGT-behandelprogramma’s: zie tabel 9.2 (!!
Cognitieve herstructureringstechnieken
= gericht op de correctie van verstoorde informatieverwerking.
Voorbeelden:
- Catastrofale interpretatie van situaties en fysieke sensaties
- Overmatige gerichtheid op signalen van gevaar
- Voortdurende anticipatie op dreiging en gevaar
Globaal: 2 groepen basisinterventies:
1. Verbale interventies
–> Socratisch dialoog = gedachten/opvattingen pt. opgevat als hypothese: samen onderzoeken in hoeverre de gedachte/opvatting klopt.
2. Aanzetten tot gedragsverandering
–> Essentieel: strikt rationele kennis zelden voldoende voor daadwerkelijke verbetering.
–> Gedragsexperimenten: exposure in vivo.
Exposure in vivo
Doel = disfunctionele verwachtingen over het optreden van negatieve gebeurtenissen te ontkrachten.
–> Juist voor angststoornis: overschatting kans gevreesde gebeurtenis optreedt (i.t.v. BA: sequentiële relaties).
Vormen exposure:
- In vivo = blootstelling specifieke situaties
- Interoceptieve = blootstelling lichamelijke sensaties
- Imaginaire = blootstelling aan beelden
Extinctie = zo krachtig mogelijke disconfirmatie van verwachtingen van pt.:
afnemen van angstreactie.
Inhibitoir leren = het terugdringen van negatieve kennis.
Ruimte voor verbetering binnen exposure:
- Exposure is niet gericht op angstreductie (habituatie), maar op disconfirmeren van verwachtingen van pt. (extinctie).
o Niet blootgesteld aan angst, maar aan stimuli die daar gevoelsmatig de voorspeller van is en daardoor angst oproepen.
o Betekent within session habituation: angst tijdens exposure niet hoeft te dalen.
- Stapsgewijs doorlopen van angsthiërarchie niet nodig én onverstandig.
o Beter: verschillende contexten, wisselende angstniveaus.
o Redenen:
–> Disconfirmatie is gevoelig voor context
–> Geen verband moet worden geleerd tussen laag angstniveau en ‘veiligheid’.
Responspreventie
Veiligheidsgedrag staat in de weg van het leren van nieuwe associaties tussen CS
en US/UR (inhibitoir leren).
–> Exposure idealiter gepaard met responspreventie-instructies:
veiligheidsgedrag achterwege te laten.
Paniekstoornis
Kern = onverwacht optredende, recidiverende paniekaanvallen.
- Gepaard lichamelijke symptomen
- Klachten interpretatie = catastrofaal
- Paniekcirkel (fig. 9.3)
Ontstaan paniekstoornis –> klassieke conditionering
Voortbestaan klachten –> operante conditionering
Behandeling
CGT: Cognitieve herstructurering, interoceptieve exposure, exposure in vivo.
- Catastrofale interpretaties –> verbale cognitieve
herstructureringstechnieken
- Gedachte geloofwaardig –> exposure-oefeningen: interoceptieve exposure:
verwachting toetsen.
- Exposure in vivo-oefeningen: angstige verwachting uit komt.
Effectiviteit
- Aangetoond
- 60-80% heeft baat bij behandeling + lange termijn
- Korte termijn: combinatie > enkel CGT/enkel antidepressiva –> follow-up geen verschillen.
- Kans terugval: alleen CGT < afbouw antidepressiva na combinatie/ na mono-behandeling.
Agrofobie
Gekenmerkt = vermijden van situaties waarin het moeilijk is weg te gaan of waarin geen hulp beschikbaar is als men last krijgt van paniekachtige symptomen, of andere verschijnselen die als beschamend beleefd worden.
- Veel voorkomende situaties: OV, afgesloten ruimtes en menigten.
Agorafobisch vermijdingsgedrag is meestal gekoppeld aan paniekstoornis (DSM-5 eerst zelfstandige diagnose).
Ontstaan van klachten –> klassieke conditionering
Voortbestaan van klachten –> operante conditionering
Dynamiek is analoog aan paniekstoornis.
Behandeling
- Exposure in vivo
- Aandachtspunt: responspreventie: afspraken maken achterwege laten veiligheidsgedrag.
Effectiviteit
- Geen onderzoek alleen agorafobie: eerst geen zelfstandige diagnose maar een specifier van paniekstoornis, in de meeste gevallen ook gepaard met de paniekstoornis.
sociale angststoornis
= gehinderd door een aanhoudende angst voor sociale contacten of situaties waarin de kans bestaat dat ze beoordeeld worden.
Ontstaan sociale-angststoornis –> klassieke conditionering
- Referentiële associaties = sociale situaties negatieve kennis over eigen persoon en/of anderen oproepen
- Sequentiële associaties = sociale situaties zijn vaak sequentieel geassocieerd met negatieve gebeurtenissen. De sociale situatie wordt een voorspeller van negatieve beoordeling.
Voortbestaan klachten –> operante conditionering.
*CGT-model van sociale angst (fig. 9.4) = sociale situaties negatieve kennis over
de eigen persoon en over anderen oproepen, waardoor men zich overmatig bewust wordt van zichzelf (zelfgerichte aandacht). Daardoor merken
lichamelijke reacties.
- Reacties interpretatie: als teken, negatieve zelfevaluatie –>negatief zelfbeeld, weinig aandacht voor taak –> negatief oordeel –> bevestiging
negatief zelfbeeld, daadwerkelijk negatieve feedback.
*Behandeling
CGT: cognitieve herstructurering en gedragsexperimenten: specifieke interventie
gericht op zelfgerichte aandacht: taakconcentratietraining.
Taakconcentratietraining:
- Doel = leren zich weer te baseren op externe informatie door hun aandacht meer op de taak en de omgeving te richten, i.p.v. vooral op zichzelf.
o Luister- en verteloefeningen: aandacht richten op zichzelf en taak –>samenvatting van verhaal.
o Socratisch bevragen van angst-oproepende interpretaties in sociale situaties en lichamelijke symptomen –> negatieve gedachten
gewijzigd in evenwichtige alternatieven (cognitieve
herstructurering).
o Evenwichtige gedachten houdbaarheid testen –>
gedragsexperimenten: positief alternatief optreedt.
Effectiviteit
- CGT = werkzaam
- Aangeboden individueel/groep
- Weinig ondersteuning sociale-vaardigheidstraining: wel sociaal competent, maar niet goed toepassen wanneer angstig.
Specifieke fobie
= hardnekkige en intense angst voor (minstens half jaar aanwezig):
- Dieren
- Natuurverschijnselen
- Bloed-injecties-verwondingen
- Specifieke situaties
Ontstaat –> klassieke conditionering
Angst gepaard met vluchtgedrag –> operante conditionering
*Behandeling
Volledig uit exposuretherapie.
*Effectiviteit
- Exposuretherapie is aanwezen: toevoegingen niet nodig
o In vivo, imaginair, virtual reality
o Korte termijn beste = in vivo.
GAS Gegeneraliseerde angststoornis
= overmatige angst en moeilijk te beheersen gepieker over minstens 2 terreinen:
familie, gezondheid, financiën en school/werk (minstens half jaar). Gepaard met:
gejaagd voelen, slaapproblemen, verstoren dagelijks functioneren.
Piekeren = strategie om manieren te vinden om met mogelijk bedreigende situaties om te gaan.
- Operante conditionering.
- Piekeren negatief wordt gezien –> ontstaat GAS.
- Negatieve opvattingen over piekeren kunnen ontstaan –>klachten ontwikkeld.
Pogingen piekeren te stoppen mislukken: onbeheersbaar en bedreigend –> leidt
het piekeren dan tot zorgen over het vele piekeren (metagepieker).
- Klassieke conditionering
Behandeling richt zich vooral op het wijzigen van metacognitieve opvattingen over piekeren.
Behandeling (MCT meta cognitieve gedragstherapie)
Interventies gericht op de metacognitieve opvattingen:
1. Piekeren onbeheersbaar is
2. Gevaar van piekeren
3. Nut van piekeren
4. Aanleren andere vaardigheden
–> Onderzocht m.b.t. gedachteschema’s en gedragsexperimenten.
Onbeheersbaarheid –> pieker-uitstelexperiment.
Nuttig –> helft zo veel mogelijk piekeren, andere helft ‘gewoon’ te piekeren
Afgesloten: vergroten van coping-repertoire om met problemen/zorgen om te gaan en het opheffen van nog bestaand vermijdingsgedrag m.b.v. exposure
and repsonse prevention (ERP)-afspraken.
*Effectiviteit
Metacognitieve gedragstherapie (MCT) –> statistische significante afname van piekeren en angst + comorbide klachten als depressieve symptomen.
Minstens 75% na MCT hersteld t.o.v. 50% CGT –> effecten stabiel.
MCT significant effectiever dan andere vormen van CGT.
