persoonlijkheidsstoornissen Flashcards
Persoonlijkheidsstoornissen
*Persoonlijkheid gedefinieerd door gebruikelijke manieren van denken, voelen en doen. –> Leidt dit tot ernstige problemen bij persoon zelf/anderen: ph-stoornis.
o Patroon innerlijke ervaringen en gedragingen: pervasief,
persisterend, pathologisch: meerdere levensgebieden, significant
lijden, meerdere jaren bestaan.
o Begin: jeugd/jongvolwassenheid
Totstandkoming DSM-5 discussie:
- Nieuwe vorm classificeren ph-stoornis: bestaan categoriale aantal nadelen:
Geen weging van ernst van symptomen leiden tot ongelijkmatige spreiding van symptomen over de clusters: affect, cognitie, gedrag en interpersoonlijk functioneren.
- Bijv. 4 kenmerken borderline ook significant kunnen lijden maar in huidige
manier van classificeren niet onder de borderline zouden vallen.
–> Dimensioneel model ontwikkeld: niet o.b.v. criteria in een bepaalde
categorie, maar als positie op verschillende dimensies van onderliggende ph-kenmerken.
o Idee: dat kenmerk bij ene persoon verbonden kan zijn met
vermijdende, andere borderline.
o Kijkt naar samenhang tussen stoornis en functionele beperkingen in
het zelfgevoel en interpersoonlijke relaties.
Klinisch beeld
In DSM-5 clusters vervangen door vijffactorenmodel van maladaptieve
*Ph-stoornissen = een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat duidelijk afwijkt van wat binnen de cultuur van de betrokkene wordt verwacht.- > 2 of meer terreinen: cognities, affectiviteit, interpersoonlijk functioneren, impulsbeheersing.
*Polythetisch = minimum aantal van een groter aantal criteria aanwezig moet
zijn om diagnose te kunnen stellen.
Leidt tot talloze varianten van dezelfde stoornis.
o In dimensionele visie: niet problematisch: expressie één en dezelfde
onderliggende dimensie.
DSM-5 onderscheidt 10 ph-stoornissen, 2 restcategorieën, ph-verandering door
somatische aandoening.
A - Bizar, vreemd, excentriek
-Paranoïde, schizoïde,
schizotypisch.
-Verstoorde cognities en
bijzonder gedrag in
interpersoonlijke relaties
B – dramatisch, emotioneel,
impulsief
-Antisociaal, bordeline, histrionisch,
narcistisch
-Impulsief en emotioneel gedrag
C – angstig, vreesachtig
-Vermijdend, afhankelijk,
dwangmatig
persoonlijkheidsdimensies = negatieve affectiviteit, afstandelijkheid,
antagonisme, ongeremdheid en psychoticisme.
Diagnostiek
Melden zich zelden met hulpvraag gericht op ph: meestal met klachten zoals
angsten of stemmingsklachten.
- Aantal gevallen dat omgeving van pt. hulp vraagt.
- Belang eerst algeheel beeld van psychische problematiek: geschiedenis,
andere psychische of somatische aandoening het patroon beter verklaard.
Als uit sociale, historische en klachtenanamnese een beeld ontstaat dat zou kunnen wijzen op ph-stoornis –> methoden hypothese te toetsen.
Classiferende psychodiagnostische instrumenten
Semigestructureerde interviews (geen verschil in classificatie tussen IV-5):
Zelfrapportage onvoldoende informatie tot classificatie ph-stoornis –> niet bewust van ph-trekken/gedragspatronen.
- Mogelijk tot overdiagnostiek leiden t.o.v. semigestructureerde interviews
Geïntegreerde aanpak is noodzakelijk.
Noodzaak elk DSM-5 criterium vast te stellen of dit:
- Langdurig: vanaf vroege volwassenheid en voor 25 jaar.
- Disfunctioneel
- Op veel gebieden veelvuldig en buiten perioden van momentane
psychische klachten geprononceerd aanwezig is–> Gebruik van semigestructureerd interview noodzakelijk.
*Voordeel semigestructureerde interviews:
- Voorgestructureerde vragen: doorvragen, voldoende informatie vergaren om tot oordeel te komen
- SCID-5-PD = Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders
- SIDP-IV = gestructureerde interview voor de DSM-IV ph-stoornissen
- IPDE = ICD1- International Personality Disorder Examination
Geschikt voor zowel meting DSM-5 als ICD-10 ph-stoornissen.
NL versie gebaseerd op IPDE uit 1993.
Overige psychodiagnostische instrumenten
Structuur ph, coping- of ph-stijlen, ernst ph-pathologie –> lijsten:
- Severty Index Personality Problems + Utrechtse Coping Lijst (UCL): ph-problematiek in algemeen.
Andere meer specifiek voor één bepaalde ph-stoornis en de ernst daarvan binnen
bepaald tijdsmoment = Semigestructureerd interview: Borderline Personality Disorder Severity Index
Specifiek ph-probleem: psychopathie = Hare Psychopathie Checklist (PCL-R)
Sommige lijsten gericht op categoriale classificatie: SCID-5-PD, andere op
dimensioneel meten, NEO-PI.
Samengevat: ph-stoornissen gediagnosticeerd met semigestructureerd interview.
- Andere instrumenten, zinvolle informatie: ernst, sterke/zwakke kanten, ph-functioneren, manieren omgaan met/inzicht in aanwezige problemen.
Van diagnostiek naar indicatiestelling
Indicatiestelling voor psychodynamische psychotherapie
Voor indicatie: psychodynamisch interview: Kernberg-interview = specifiek ph-organisatie in kaart zou kunnen worden gebracht.
- Doel:
Voorbij beschrijvende diagnose –> voorbereiden psychodynamisch
therapie
Indicatie geschiktheid voor psychodynamische therapie
Idee hoe ontstaansgeschiedenis van klachten kan zijn geweest vanuit ervaringen in verleden en binnen context van huidige omstandigheden.
Informatie verkregen uit overdrachts- en tegenoverdrachtservaringen =
essentieel = verkrijgen indruk over ph van pt.
- Alle hedendaagse psychodynamische theorieën gaan uit van combinatie
van:
Temperament in aanleg aanwezig
Mate realiteitstoetsing in tact (ook tijdens perioden van stress)
Netwerk interne representaties van zelf en anderen
Voor pt. karakteristieke set van afweermechanismen
En daaraan gerelateerde cognitieve stijl
Belangrijk: ook psychodynamisch perspectief ziet op deze manier interviewen als een onderdeel van het indicatieproces en men niet tot een sluitend behandelplan kan komen zonder de classificerende diagnostiek.
*Ph-organisatie = kwalitatieve beschrijving van de sterkte van ph, i.t.v. het vermogen tot realiteitstoetsing, rijpheid afweermechanismen, integratie en aard van zelf- en ander representaties.
IDENTITEIT, AFWEER, REALITEITSTOET
SING
*NEUROTISCHE PO;
Geïntegreerd Neurotisch Intact
*BORDERLINE PO; Diffuus Primitief Intact
*PSYCHOTISCHE PO;Diffuus Primitief Verstoord
Inschatting van ph-organisatie –> inschatting van draagkracht van pt.
Hoe neurotischer de pt. is, hoe confronterender de therapie kan zijn (bij
borderline, steunende elementen toegevoegd; psychotisch overwegend
steunend).
indicatiestelling voor CGT
Behandelvormen die zijn ontstaan vanuit de CGT: sterk gericht descriptieve
informatie.
- Problemen vormen basis van behandelplan.
- Holistische theorie en/of casusconceptualisatie geformuleerd:
leergeschiedenis van probleem centraal: samen met pt. opgebouwd –>
behandelinterventies opgezet.
- Balans: temperament, aangeleerd gedrag, traumatische ervaringen en
copingstrategieën.
Disfunctionele of maladaptieve coping en instandhoudende of
belemmerende factoren.
Behandelingen
Aanvankelijk psychodynamische georiënteerde behandelingen, variërend van steunend tot openleggend, de enige methodieken die zich richten op behandeling van ph-stoornissen.
Verschillende gespecialiseerde CGT evenals nieuwe, gespecialiseerde vormen
psychodynamisch georiënteerde psychotherapieën even goed, zo niet beter effect dan niet-specialistische psychodynamische therapieën.
- Effectief bij: homogene, categoriaal geclassificeerd ph-stoornissen.
Effectiviteit en kosteneffectiviteit van gespecialiseerde psychotherapie is
uitgebreid beschreven.
Verschillende behandelstudies: drop-out-% vrij hoog, niet alle pt. beter.
- Verschillen drop-out en effectiviteit van therapievormen
Toekomstig onderzoek –> dimensionele diagnostiek.
*Ph-problematiek 1e keus: gespecialiseerde psychotherapie.
- Aangevuld met: psychosociale, vaktherapeutische-,systeemtherapeutische of farmacologische interventies.
*Psychodynamische psychotherapieën
Gaan alle uit van karakterologische problemen.
Transference focused therapy (TFP)
TFP speciaal ontwikkeld voor BPO: waaronder borderline valt (niet uitsluitend).
- Trauma’s en ervaringen ook tot uitdrukking komen in therapeutische
relatie c.q. overgedragen worden op de therapeut (overdracht).
Relatie die de pt. met de therapeut aangaat (overdrachtsrelatie) is voortdurend onderwerp van gezamenlijk onderzoek.
Contractfase: specifieke valkuilen worden besproken en afspraken over
gemaakt: spelregels afgesproken waarbinnen de therapie zich mag afspelen.
Borderline-ph-stoornis is volgens visie TFP in de kern het gevolg van niet-geïntegreerde beelden of voorstellingen die de pt. van zichzelf en anderen
hebben = identiteitsdiffusie.
Therapeut structureert de behandeling via:
- Strategie = in elke sessie relatie bespreken
- Tactiek = bewaken van contactafspraken, ingrijpen bij triviale zaken, problemen in externe relaties vertalen naar therapeutische relatie, letten op non-verbaal gedrag, tegenoverdracht.
- Techniek = clarificeren, confronteren, interpreteren.
Mentalisation Based Therapy (MBT)
In MBT is aandacht voor confronterende en steunende aspecten van
psychotherapie die nodig zijn voor mensen met BPO tot PPO.
- Behandelduur: tot 40 maanden (pretherapiefase gericht op psycho-edcuatie, 18 maanden intensieve fase, 18 maanden natraject).
Kern = concept van mentaliseren en het verliezen van het vermogen tot
mentaliseren; gerelateerd aan klachten van borderline.
Mentaliseren = het begrijpen en interpreteren van gedrag verbonden aan
intentionele mentale toestanden.
Bateman & Fonagy: mensen met borderline op gewone manier kunnen
mentaliseren, behalve binnen gehechtheidrelaties.
- Onder emotionele spanning geneigd zijn de geestestoestand van zichzelf
en ander verkeerd te interpreteren.
Houding therapeut gericht op proces: vasthoudend en straalt een verlangen uit
pt. te begrijpen.
- Niet-wetende houding essentieel
- Uitgangspunt: pt altijd gelijk (over beleving).
Emotionele opwinding in hier-en-nu te groot: eerst gericht op spanning verlagen
en rust terug brengen.
- Inzet van het team belangrijke factor: andere therapeut meer op afstand,
spanning verlagen.
Effectiviteitsstudies:
- Werkzaam voor mensen met borderline
- Kleine aanpassingen door Daubney & Bateman (2015): meer focus in
behandeltraject: meer aandacht gebruik van behandel- en crisisplannen
naast de samenwerkingsrelatie.
Ook richten ze zich op de toepassing van MBT in aanpalende gebieden: PTSS en
eetstoornissen.
Op CGT gebaseerde terapieën voor ph-stoornissen
Dialectische gedragstherapie (DGT)
In NL meest gebruikte zowel nationaal als internationaal meest onderzochte
behandelingen: schematherapie en dialectische gedragstherapie.
*Schematherapie (ST)
ST = integratieve en transdiagnostische therapie die (vanuit cognitief
therapeutisch kader) methoden en technieken uit verschillende referentiekaders integreert tot een werkzaam geheel voor ph- andere hardnekkige stoornissen.
Young theorie = psychopathologie voortkomt uit disfunctionele schema’s die
ontstaan zijn in de vroege ontwikkeling van het individu.
Schema’s = kennisrepresentatie die stuurt waar mensen aandacht aan
besteden, hoe informatie interpreteren, verwachtingen zijn etc.
Aangenomen: pt. als kind niet voorzien is in zijn emotionele basisbehoeften –>
disfunctionele schema’s zijn ontstaan.
Dit is een transdiagnostisch, dimensioneel model van ph waarbij vroege, disfunctionele schema’s centraal staan in verklaren van problematiek.
Coping belangrijke rol = koppelde vroege disfunctionele schema’s aan basale
stressresponsen: vechten, vluchten of bevriezen.
- Vechten = iemand verzet zich tegen activatie van schema (overcompensatie)
- Vluchten = poging activatie van schema te vermijding in de vorm van cognitieve, gedragsmatige of emotionele vermijding.
- Bevriezen = geen verzet te bieden aan activatie van schema: iemand geeft zich eraan over.
–> Verklaren waarom pt. met dezelfde disfunctionele schema’s tot heel ander
patroon aan problemen kunnen laten zien.
Schemamodus = activatie van een schema of de dreiging daarvan leidt in
combinatie met een bepaalde copingstijl tot een tijdelijk toestandsbeeld van
voelen, denken en handelen.
- Van belang aangrijpingspunten in therapie te vinden en complexe
problemen te begrijpen.
Doel schematherapie = invloed van oude, disfunctionele schema’s zo veel
mogelijk te verminderen, coping te veranderen en daarmee ook de intensiteit en de mate van wisseling tussen de schemamodi te verminderen.
Speciale nadruk: ervaringselement als belangrijke voorwaarde voor verandering.
- Voegde experiëntiële technieken toe.
Therapeutische relatie in de vorm van limited reparenting is belangrijk
ingrediënt van ST.
- Pt. met ph-stoornissen te weinig gezond zijn om een wederkerige samenwerkingsrelatie aan te gaan.
- Bron zou moeten zijn voor correctieve ervaring voor wat in de jeugd niet
goed is gelopen. Effectief:
- Borderline, vermijdende, afhankelijke, dwangmatige, paranoïde,
narcistische, histrionische en antisociale ph.
DGT = (CGT-kader) Masha Linehan:
- Oorspronkelijk: hoge mate zelfverwondend gedrag en suïcidaal.
- Niet geschikt voor ph-stoornissen algemeen, wel borderline.
Behandeling gaat uit van biosociale verklaring van borderline.
- Oorsprong vinden in wisselwerking tussen aanleg voor emotionele
disregulatie en een invaliderende omgeving.
Emotionele disregulatie = bovenmatig sterke respons op emotionele stimuli,
met een vertraagde terugkeer naar baseline.
Invaliderende omgeving = reacties op emotionele uitingen van de pt, die de
intenties en de betekenis van de emotie van de pt. ontkennen of verdraaien.
- Voorbeeld: seksueel en fysiek misbruik in kindertijd.
- Gevolgen: kind leert niet eigen emoties reguleren, vertrouwen als zinvolle
informatie, simplistische kijk op oplossen van problemen.
Therapeutische aanpak = combinatie van radicale gedragstherapie
(neoskinneriaanse invloeden, nadruk operante, beschouwen cognities als gedrag en niet als oorzaken van gedrag en emotie), dialectiek en zenboeddhisme.
Kent 4 fasen:
1. Richt zich op gedragscontrole (ong. 1 jaar)
Worstelen met levensbedreigend gedrag, therapie-ondermijnend
gedrag, gedrag kwaliteit leven ernstig verlaagd
Aandacht: aanleren emotieregulatievaardigheden.
Idee: niet gewerkt kan worden aan onderliggende emotionele problemen totdat het gevaarlijke gedrag gestaakt wordt en sprake is van therapietrouw.
2. Aandacht voor emotioneel ervaren
PTSS: trauma geëxploreerd, disfunctionele gedachten, gedragingen
en overtuigingen in kaart gebracht.
Primair doel: traumatische stress te verminderen.
3. Richt zich op zelfrespect, zelfvertrouwen en verantwoordelijk zijn voor eigen gedrag.
Doel: dagelijkse problemen op te lossen en levensgeluk te verhogen.
4. Gericht op verkrijgen van transcendentie, boven mens uitstijging,
vermogen tot gelukkig zijn.
Belangrijkste effecten van DGT:
- Afname inadequate woede, suïcidaal gedrag
- Verbetering algemeen maatschappelijk functioneren.
Standaardvorm: combinatie individuele coaching en groepsvaardigheidstraining
en telefonische consulten naar de behoefte van cliënt.
Belastend voor therapeut –>alle grote stromingen hebben voor hun therapeuten en/of team kwalificatie-eisen gesteld aan intervisie en supervisie, wekelijks 1 uur.
- Open houding en bereidheid zichzelf te onderzoeken.
Psychotherapeuten voor alle methodieken intensief trainen en zich echt bekennen tot de behandelingsmethode met haar eigen filosofie.
Waarom geeft zelfrapportage mogelijk onvoldoende informatie om tot een classificatie van een persoonlijkheidsstoornis te kunnen komen?
Veel mensen zullen zich niet bewust zijn van hun persoonlijkheidstrekken of gedragspatronen. Om die reden zal zelfrapportage mogelijk onvoldoende informatie geven om tot een classificatie van de persoonlijkheid te kunnen komen. In een dergelijk geval kan aanvullende informatie van een betrokken informant helpend zijn. Echter, cliënten kunnen de beschrijvingen van een derde ontkennen. Een geïntegreerde aanpak is om die reden noodzakelijk. Zelfrapportagevragenlijsten hebben een redelijke test-hertestbetrouwbaarheid. Het is echter bekend dat zij tot overdiagnostiek leiden ten opzichte van semigestructureerde interviews, onder andere door de gevoeligheid voor het toestandsbeeld (Brand-de Wilde et al., 2018).
Wat zijn de meest gebruikte therapievormen voor de behandeling van borderline-persoonlijkheidsstoornis? Licht deze vormen kort toe.
Transference focused therapy: deze therapie gaat ervan uit dat trauma’s en ervaringen, zoals een onveilige hechting, ook tot uitdrukking komen in de therapeutische relatie, c.q. overgedragen worden op de therapeut (overdracht). Soms wordt de therapeut door de patiënt beleefd als redder in nood, de andere keer als iemand die opzettelijk niets doet om de patiënt te helpen. De therapeut vindt dat echter niet storend, maar grijpt deze momenten juist aan om samen met de patiënt te onderzoeken wat deze veranderingen veroorzaakt. De relatie die de patiënt met de therapeut aangaat (de overdrachtsrelatie) is voortdurend onderwerp van gezamenlijk onderzoek.
Mentalisation based treatment: Bij deze therapievorm draait het om mentaliseren en het verliezen van het vermogen tot mentaliseren, wat gerelateerd wordt aan de klachten van een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Mentaliseren wordt hierbij gedefinieerd als het begrijpen en interpreteren van gedrag verbonden aan intentionele mentale toestanden (Bateman & Fonagy, 2006). De idee is dat mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis onder emotionele spanning geneigd zijn om de geestestoestand van zichzelf en de ander verkeerd te interpreteren.
Schematherapie: Deze therapievorm gaat uit van de gedachte dat psychopathologie voortkomt uit disfunctionele schema’s die ontstaan zijn in de vroege ontwikkeling van het individu. Schema’s worden binnen schematherapie gezien als een kennisrepresentatie die stuurt waar mensen aandacht aan besteden, hoe ze informatie interpreteren, wat hun verwachtingen zijn, enzovoorts. Binnen schematherapie wordt aangenomen dat cliënten als kind niet voorzien zijn in emotionele basisbehoeften waardoor disfunctionele schema’s zijn ontstaan.
Dialectische gedragstherapie: Deze therapievorm gaat ervan uit dat een borderline-persoonlijkheidsstoornis ontstaat vanuit de wisselwerking tussen een aanleg voor emotionele disregulatie en wat Linehan een invaliderende omgeving noemt. De veronderstelde gevolgen van invaliderende omgevingsinvloeden omvatten onder meer dat het kind niet leert om de eigen emoties te reguleren, de eigen emoties niet vertrouwt als zinvolle informatie, en een simplistische kijk heeft op het oplossen van problemen. De toepassing van dialectische gedragstherapie heeft een grote vlucht genomen, waarschijnlijk omdat het de eerste empirisch gevalideerde behandeling was voor borderline-persoonlijkheidsstoornis. Nog steeds is het de meest onderzochte behandelvorm voor borderline-persoonlijkheidsstoornis (Brand-de Wilde et al., 2018).
Hoe verloopt de indicatiestelling bij behandelingen vanuit een cognitief-gedragstherapeutisch kader, gericht op persoonlijkheidsstoornissen? Licht toe.
Behandelvormen die zijn ontstaan vanuit de cognitieve gedragstherapie zijn sterk gericht op descriptieve informatie. Zij gaan uit van problemen die de basis vormen voor het behandelplan. Er wordt een holistische theorie en/of casusconceptualisatie geformuleerd, waarin de leergeschiedenis van de problemen centraal staat. Net als in de psychodynamische georiënteerde stromingen is er een balans tussen temperament, aangeleerd gedrag, traumatische ervaringen en copingstrategieën. In deze vormen van therapie wordt er in essentie gesproken over disfunctionele of maladaptieve coping en instandhoudende of belemmerende factoren. Binnen een cognitieve gedragstherapie is er een vast protocol en een vaste route van werken, de uitwerking is echter individueel op maat aan de hand van de leergeschiedenis van de desbetreffende cliënt en de sterke en zwakke (objectieve) kenmerken van de cliënt, zoals een partner of werk. De holistische theorie of casusconceptualisatie wordt in samenspraak met de cliënt opgebouwd. Vanuit deze theorie worden de behandelinterventies opgezet (Brand-de Wilde et al., 2018).
