Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen

Question 1

Kenmerken alle obsessief-compulsieve en verwante stoornissen:

Answer 1

• Herhalende gedachten en handelingen
• Onvermogen deze voldoende te remmen
  DSM-onderscheidt:
• OCD: dwangstoornis
• Morfodysfore stoornis: stoornis lichaamsbeleving
• Verzamelstoornis: hoarding
• Trichotillomanie: haaruittrekstoornis
• Excoriatiestoornis: huidpulkstoornis
• Door middel/medicatie
• Door somatische aandoening.

Aparte categorie in DSM-5 is nieuw: viel voorheen onder angststoornissen.
- Veel gemeenschappelijke kenmerken
- Overlap respons behandeling, comorbiditeitspatronen, ontstaansleeftijd, familiair voorkomen, genetica
- Dezelfde neuronale circuits en neurotransmitters.
- Clinicus moet aansporen om ook andere systemisch uit te vragen: vaak gezamenlijk voorkomen.

Question 2

Klinisch beeld OCD

Answer 2

Meest bekende, voorkomende en onderzochte = OCD (OCS in NL).
- Kenmerk: obsessies en/of compulsies.
 Obsessies = hardnekkige, steeds terugkerende gedachten,
impulsen of voorstellingen:
 Niet/zeer veel moeite van zich afzetten.
 Opgedrongen en ongewenst
 Veroorzaken angst/lijdensdruk
 Lijdensdruk: angst, walging, ‘just-not-right’.
 Compulsies = dwanghandelingen = handelingen of mentale activiteiten waartoe de pt. zich gedwongen voelt in reactie op een obsessie/volgens regels die rigide moeten worden toegepast.
 Gericht op voorkomen/verminderen van lijdensdruk
 Of voorkomen van bepaalde gevreesde gebeurtenis of
situatie.
 (mentale) dwanghandeling: geen reëel verband met datgene wat geneutraliseerd/voorkomen moet worden.
 Tijdrovend (min. 1 uur per dag)
Ondanks de enorme diversiteit in uitingsvorm, is een essentiële overeenkomst in OCD-thema’s dat de persoon onzeker is en een sterke behoefte heeft
zekerheid te verkrijgen.
Mate waarin pt. opvattingen reëel acht, kan variëren.
- Realiteitsbesef of inzicht in klachten onderzoeken.
Goed/redelijk = wanneer de pt. herkent dat de opvatten die horen bij OCD zeker niet of waarschijnlijk niet waar zijn.
Gering = acht de pt. opvattingen waarschijnlijk waar.
Ontbrekend realiteitsbesef en/of waanovertuiging = volledig van overtuigd dat de opvattingen die horen bij OCD waar zijn.
Verder tic-gerelateerd: actueel/voorgeschiedenis.
- Tic = iemand last heeft van plotselinge, snelle, herhaalde, niet-ritmische en steeds terugkerende beweging of uiting van stemgeluid.
Risico OCD ontwikkelen = 2-3% (vrouw=man)
- Ontstaat gem. 22e levensjaar.
 Spreiding 2 pieken: kinderleeftijd, vroege volwassenheid.
< 15% OCD pas na 35e
levensjaar.

Question 3

Aan OCD verwante stoornissen

Answer 3

*Morfodysfore stoornis = gepreoccupeerd met één/meer vermeende misvormingen/onvolkomenheden in het uiterlijk die door anderen niet waarneembaar zijn, of door hen als onbeduidend worden beeschouwd.

*Hoarding = aanhoudend moeite hebben om bezittingen weg te doen of afstand van te nemen, ongeacht werkelijke waarde (moeite en lijdensdruk).
- Kans op isolatie: i.v.m. troep dat bezoek weg blijft.

*Trichotillomanie = herhaaldelijk eigen haar uittrekt, met haarverlies als gevolg, herhaaldelijke pogingen zijn om haar uittrekken te stoppen.
- Meestal: hoofd of gezicht (wenkbrauwen oogleden)
- Soms: schaamhaar of andere.
- Vaak: opgegeten –> haarballen (trichobezoar).

*Excoriatiestoornis = recidiverend huidpulken; beschadigingen van huid
ontstaan, herhaaldelijke pogingen zijn om het huidpulken te stoppen. Mits ontstaan door somatische aandoening, medicatie/middel krijgt het deze classificatie.

Question 4

Etiopathogenese

Answer 4

Niet bekend waarom iemand OCD ontwikkeld en welk mechanisme ten grondslag ligt.
- Deels erfelijk is wel duidelijk.
 Monozygote: 57%
 Dizygote: 22%
- Stressvolle levensgebeurtenissen/andere omgevingsfactoren.
- Veranderende structuur en functie van verschillende parallelle CSTC (corticostriatothalamocorticale) circuits in de hersenen + veranderde frontolimibsche en frontopariëtale verbindingen onderliggend te zijn.
 Resultaat chronische symptomen.
 Beeldvormend en genetisch onderzoek: betrokkenheid serotonerge, dopaminerge en glutamaterge systemen.

Psychologische, leertheoretische verklaring voor dwanggedrag (Visser), gebaseerd op Mowrers twee-factorentheorie.
- Klassiek geconditioneerde angst –> ontstaan vermijdingsgedrag (zoals dwanghandelingen).

Rachman en De Silva: normale intrusieve gedachten en obsessieve gedachten qua inhoud niet van elkaar verschillen (90% vd algemene populatie)

Salkovskis: bekeek bevindingen in licht van Becks emotietheorie: emoties resultaat van onjuiste interpretatie van stimuli.
- Angst OCD, aanleiding verrichting handelingen, angst voorkomt uit onjuiste interpretatie van op zichzelf normale intrusies.
 Aanvullen leertheoretische model van OCD + basis
metacognitieve model.

Metacognitieve model (fig. 14.1) = gebruikt metacognities (interpretatie van intrusie), i.p.v. intrusie zelf als aangrijpingspunt voor behandeling.
- Uitgangspunt: CGT-behandelaanbod.
- Basale aanname: hebben van intrusies is normaal.
- Verschil tussen ‘gezonde’ en OCD = onjuiste interpretatie van deze intrusies –> overschattingen van gevaar en eigen verantwoordelijkheid, intolerantie van onzekerheid.

Emotionele reacties vergroten de kans op het optreden van meer intrusies –> de kans op het opmerken van obsessieve stimuli vergroten.

Dwanghandelingen: vermijding van irreële angst die niet kan uitdoven zolang de pt. dit blijft toeschrijven aan dwanghandeling.

Andere verklaring dwanggedrag = O’Connor (2005) = pt. dwanghandelingen verricht, omdat hij beangstigde doch onjuiste conclusies trekt over de werkelijkheid van het moment.
- Pt. bedenkt, n.a.v. prikkel, hoe er sprake is van een ongewenste toestand
 integreert waarnemingen niet die erop wijzen dat niets aan de hand is
 baseert werkelijkheid op verbeelding.
Gaat m.a.w. uit van een haperende realiteitstoetsing.
- Specifieke redeneerprocessen veroorzaken deze hapering.

–> Inference Based Approach = behandeling voor OCD die specifiek aangrijpt op de door O’Connor veronderstelde redeneerprocessen.

Question 5

Diagnostiek

Answer 5

Spontaan herstel van OCD komt zelden voor.
OCD neemt vaak in ernst toe, en dan weer wat af (duurt decennia).
- 60% verloopt aandoening chronisch.
Uitstellen vanwege schaamte en onbekendheid met OCD en angst voor behandeling.
- Gem. 17 jaren voorbij ontstaan –> start behandeling.
 Tevens door niet snel herkennen van klachten.

OCD stel je o.b.v. anamnese: box 14.1: altijd vragen.

OCD + depressie –> altijd check sprake van suïcidaliteit.
- Impact naasten/kinderen schatten.

Question 6

Differentiële diagnostiek

Answer 6

Diagnostisch onderscheid: goed vragen over wat men beoogt met de handelingen die verricht worden.
Aandoeningen die andere categorie vallen kunnen gekenmerkt worden door herhalen van gedachten en/of gedrag –> navragen reden van repetitieve
handelingen/vermijden situaties.
Ander onderscheidend kenmerk = gevoelens waarmee het verrichten van repetitieve handelingen gepaard gaat.

Onderscheid OCD en waanstoornis is van belang:
- OCD met ontbrekend realiteitsbesef = CGT en antidepressiva: niet verbeteren met anitpsychotica.
- Waanstoornis: onvoldoende opknappen van CGT+antidepressiva en reageren beter op antipsychotica.
- .

Question 7

Meetinstrumenten

Answer 7

Klachten en ernst adequaat inventariseren, effect behandeling monitoren.

Klachten inventariseren (NL):
- Padua Inventory-revised-
- Obsessieve Compulsive Inventory-revised-
- Yale Brown Obsessive Compulsive Scale-checklist

Meest geschikt = Yale.
PI-R:
- Zelfrapportagevragenlijst
- 41 items: 5 puntsschaal
- FA: 5 dimensies:
 Impulsen
 Wassen
 Controleren
 Rumineren
 Netheid

OCI-R:
- Aanwezigheid en ernst OCD
- 18 items: 5 puntsschaal
- 6 subschalen:
 Wassen
 Hebben van dwanggedachten
 Verzamelen
 Ordenen
 Checken
 Compulsies

Y-BOCS:
- Semigestructureerd interview: checklist en ernstschaal
- Ook zelfrapportagevragenlijsten beschikbaar
- Gouden standaard
- 67 items: 5 puntsschaal: heden, verleden, nooit.
- Meet:
 Gespendeerde tijd aan
 Interferentie door
 Distreess over
 Weerstand tegen
 Controle: dwanggedachten als dwanghandelingen

Question 8

Behandeling

Answer 8

Stepped-Care-Model
MDR = CGT > farmacotherapie bij OCD.
–> Sprake comorbide depressie –> voorkeur antidepressiva.

*Stepped-care-model: Psycho-educatie + in overleg: CGT of farmacotherapie.

8CGT?
- Start: ERP: exposure in vivo met responspreventie (20 sessies)
- Niet (voldoende) hersteld: CT (20 sessies)
- Nog onvoldoende herstel: medicatie of combinatie CGT en medicatie.

*Psycho-educatie
Pt + direct verwanten mondelinge en schriftelijke informatie over stoornis,
oorzaken, beloop en behandelmogelijkheden.
- Informatie via: websites, brochures pt-verenigingen, beroepsverenigingen.

*Exposure in vivo met responspreventie
Zie casus 14.2 ter illustratie.

*CT
Rationale: angst komt van interpretatie van de intrusie.
Instructie om intrusies, gedachten over intrusies, gevoel te registreren in een gedachten-dagboek.
- Neutraliseren / onderdrukken –>frequenter voorkomen van de gedachten
- Interpretaties gaat het vaak om die een overschatting van
gevaar/verantwoordelijkheid behelzen of behoefte perfectie
weerspiegelen.

Question 9

14.4.5. Farmacotherapie

Answer 9

NICE-richtlijnen: serotonineheropnameremmers (SRI) en hun minimale effectieve dosis beschreven:
- Citalopram = 20mg/dag
- Escitalopram = 10mg/dag
- Clomipramine = 50 mg/dag
- Fluoxetine = 40 mg/dag
- Fluvoxamine = 50 mg/dag
- Paroxetine = 40 mg/dag
- Sertraline = 50 mg/dag

Effectiviteit van behandelingen
CGT, CT en SRI zijn effectieve behandelingen voor OCD.
CGT > SRI & combinatie CGT + SRI > SRI
40-50% CGT behandeling afmaken: geen/weinig klachtreductie.
Lange termijn: na behandeling CGT + farmacotherapie = helft pt. voldoet niet meer aan OCD-criteria.

Question 10

Leg aan de hand van het metacognitieve model uit hoe een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) in stand wordt gehouden.

Answer 10

Het verschil tussen mensen met en zonder OCS is volgens dit het model de onjuiste interpretatie van intrusies, die vaak gekenmerkt wordt door overschatting van gevaar en eigen verantwoordelijkheid en door intolerantie voor onzekerheid. De metacognities die hieruit voortvloeien leiden ertoe dat OCS-patiënten te veel aandacht besteden aan hun intrusies, angstig worden en het ingeschatte gevaar onschadelijk proberen te maken door rituelen uit te voeren. De optredende angst en andere negatieve emoties worden zelf weer geïnterpreteerd als een signaal van controleverlies of als een bewijs van gevaar. Emotionele reacties vergroten bovendien de kans op het optreden van meer intrusies, onder meer omdat ze de kans op het opmerken van obsessieve stimuli vergroten. Dwanghandelingen worden beschouwd als vermijding van irreële angst die niet kan uitdoven zolang de patiënt het uitblijven van de gevreesde ramp toeschrijft aan de dwanghandeling (Visser & Van Oppen, 2018)

Question 11

Hoe verloopt de behandeling van een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) via het stepped-care-model?

Answer 11

Het stepped-care-model voor de behandeling van OCS, schrijft voor om eerst psycho-educatie over de stoornis en de behandelmogelijkheden te geven en dan, in overleg met de patiënt, te kiezen voor CGT of farmacotherapie. Als er al eerdere behandelingen hebben plaatsgevonden, is het (uitblijven van) effect daarvan medebepalend voor de keuze voor CGT of farmacotherapie. Wordt er voor CGT (zie ook hoofdstuk 7) gekozen, dan start men met exposure in vivo met responspreventie (ERP) gedurende gemiddeld twintig sessies. Als de patiënt niet (voldoende) herstelt door deze behandeling, dan kan vervolgd worden met cognitieve therapie (CT), eveneens gedurende twintig sessies. Is er dan nog onvoldoende herstel, dan kan medicatie (zie ook hoofdstuk 4) of een combinatie van CGT en medicatie overwogen worden (Visser & Van Oppen, 2018)