psychotische stoornissen Flashcards
Psychose/Psychotische stoornissen
NL: 17,5% één psychotische ervaring: waan/hallucinatie geen hulp behoeft.
- 3% criteria psychotische stoornis
Psychotische stoornis = pt. het normale contact met de werkelijkheid geheel of
gedeeltelijk kwijt is.
- Psychotische symptomen op de voorgrond: negatieve gevolgen
functioneren.
- Manier waarop varieert van persoon tot persoon.
epidemologie en risicofactoren
Adolescentie en vroege volwassenheid –> psychotische ervaringen meerderheid voorbijgaand van aard.
- Blootstelling risicofactoren en emotionele stress –> langdurig blijvend/passeren drempelwaarde.
Incidentie 1e psychose = 2.2/10.000 inwoners
Prevalentie = 400/10.000 inwoners.
Oorzaak: nadruk op genetische componenten.
- Genetische determinanten zijn aspecifiek, complex en polygenetisch –>weinig voorspellende waarde.
- Aanwezigheid omgevingsdeterminanten –> toename risico bij combinatie.
o Cannabisgebruik verhoogde kans ontwikkeling psychotische stoornis.
o Slaapdeprivatie belangrijke rol ontstaan psychotische episode.
o Opgroeien grote stad
o Kindermishandeling en -misbruik
Focus: gen-omgevingsinteracties die het risico op psychose synergetisch versterken.
kenmerkende symptomen bij een psychose
Psychose = sprake van veranderede beleving van de waarneming of in het denken of een combinatie daarvan.
*Psychotische symptomen
= Positieve symptomen: wanen, hallucinaties, onsamenhangend spreken en gedesorganiseerd gedrag.
Wanen = denkbeelden die niet overeenkomen met de algemeen geaccepteerde opvattingen en waarvan iemand niet af te brengen is met logisch redeneren.
- Verschillende typen: achtervolgings-/paranoïde wanen, betrekkingswanen.
Hallucinaties = waarnemingen in afwezigheid van een externe sensorische prikkel.
- Kunnen zich voordoen op alle zintuigen: visueel, olfactorisch (reuk), gustatoire (proeven), somatische (lichaam), tactiele (voelen/vlak onder
huid). Verward/gedesoriënteerd denken = vorm van denkstoornis.
- Gesprek moeilijk te volgen, gedachten leiden tot ongestructureerd gesprek vanwege associaties.
In kaart brengen psychotische symptomen = Positive and Negative Syndrome Scale (PANNS).
- Semigestructureerd interview: getraind professional
- Afname en verwerkingsduur: circa. 30 min.
*Negatieve symptomen
= initiatiefverlies, afnemen energie, gebrek plezier beleven aan dingen (anhedonie).
- Gevolg/versterkt worden door gebruik antipsychotica.
Negatieve symptomen = gedachten, gevoelens en gedragingen die zijn weggevallen.
Onderverdeeld in 2 componenten:
- Afname van expressie
o Beperkte affectieve modulatie
o Gebrek spontaniteit
o Maniërisme en pose = onnatuurlijke aandoende lichaamshouding
o Motorische retardatie en avolitie = onvermogen initiatief te nemen/gebrek motivatie taak voltooien).
- Gebrek sociale motivatie
o Emotionele teruggetrokkenheid
o Passieve/apathische sociale teruggetrokkenheid
o Actieve sociale vermijding
Schaal negatieve symptomen te meten = Korte Negatieve Symptomen Schaal (KNSS), PANNS of SANS.
*Affectieve symptomen
= angst, depressie, manische symptomen
Psychotische episode doormaakt, vaak gepaard met affectieve ontregeling:
emotionele ontreddering en angst (gevolg of voorafgaan).
*Cognitieve symptomen
Veel hebben neurocognitieve en sociaal-cognitieve beperkingen. Van belang:
- Snelheid informatieverwerking
- Aandacht en concentratie
- WG
- Verbaal/visueel leren
- Planning
- Probleemoplossend vermogen
- Sociale cognitie
Testbatterij cognitief functioneren gemeten: Matrics en Cantab –> in NL meest gangbare.
Clinical staging
Diagnostiek en behandeling gebeurt vanuit clinical staging = stadiëringsmodel (afkomst: oncologie).
= principe dat door preventieve behandeling voorkomen kan worden dat zich er daadwerkelijk een stoornis ontwikkelt en dat intensieve behandeling in de eerste
fasen voor een deel van de mensen kan voorkomen dat ze in de volgende fase terechtkomen.
*Fase 1: Hoog risico op psychose
Vaak langer vluchtige psychotische verschijnselen aanwezig die samengaan met andere psychiatrische symptomen (angst/depressie).
1/3 van de mensen van verhoogd-risico groep krijgt psychotische stoornis: binnen 3 jaar.
3 groepen onderscheiden (sprake van achteruitgang sociaal functioneren):
1. Subklinische psychoseachtige ervaringen
2. Floride psychose < 1 week, zonder behandeling in remissie
3. Familiaire belasting via ouder, broer/zus
*Fase 2: 1e psychose
> 1 week psychotische symptomen aanwezig + achteruitgang sociaal functioneren en toenemende lijdensdruk.
Vroegtijdige passende behandeling essentieel voor prognose
Kortere onbehandelde psychoseduur brengt gunstigere prognose met zich mee.
*Fase 3: Episodisch verloop
Onvolledige remissie, relapse of recidief.
- Bij onvoldoende remissie: last houden van psychotische symptomen.
Geen psychotische meer aanwezig: remissie.
Wel weer psychotische symptomen optreden: relapse.
Na remissie meerdere keren terugval krijgt gecombineerd met terugval dagelijks functioneren: recidief.
*Fase 4: Aanhoudende ernstige problematiek
Meerdere recidieven doorgemaakt. Psychotische symptomen chronisch aanwezig. Sprake van langdurige achteruitgang in functioneren.
Diagnostiek
Categorale diagnostiek m.b.v. DSM-5
driedeling:DSM-5-classificatie: uitgangspunt bekostiging, onderzoek, wetenschappelijk onderlegger.
- Belangrijkste kenmerken dimensioneel in kaart.
- Gepersonaliseerde diagnostiek: krachten en persoonlijke factoren (beschrijvend).
Aard, duur, beloop psychotische symptomen, in samenhang met andere psychische klachten, en gevolgen van symptomen op sociaal functioneren –>
geordend in bepaalde categorie.
Goede ordening te komen –> semigestructureerd interview (miniSCAN, CASH, SCID).
Categoriale diagnostiek –> ervaren als stigmatiserend.
Meest ernstigste psychotische stoornis = schizofrenie.
- > 6 mnd, > 1 symptomen: wanen, hallucinaties, gedesorganiseerde spraak, ernstig gedesorganiseerd of catatoon gedrag –> > 1 symptoom: hallucinatie, wanen of gedesorganiseerde spraak.
- Plus: achteruitgang functioneren.
< 6 mnd aanwezig? –> schizofreniforme stoornis.
Psychotische symptomen gecombineerd met stemmingsstoornis = schizoaffectieve stoornis.
Minder ernstige psychotische stoornis = waanstoornis, korte psychotische stoornis.
Bovenstaand: functionele psychosen.
Ook psychotische stoornissen als gevolg van organische oorzaak: somatische aandoening of middelengebruik.
- Organische oorzaken voor ontstaan moeten altijd worden uitgesloten.
o Somatische anamnese (incl. leefstijlanamnese), lichamelijk onderzoek + op indicatie: aanvullend labo-onderzoek en neurologisch onderzoek.
NIEUW IN DSM-5:
Attenuated psychosis syndrome = fase voorafgaan aan een psychotische
stoornis –> fase van verhoogd risico aan te duiden.
Opgenomen in appendix door weinig wetenschappelijk bewijs.
Aanwezigheid en ernst van symptomen vanuit 4 clusters in kaart gebracht te worden:
- Psychotische symptomen
- Negatieve symptomen
- Affectieve symptomen
- Cognitieve symptomen
Score: hoe hoger, hoe ernstiger; scores worden gegeven aan elk symptoom waardoor unieke dimensionele profielen ontstaan, per cliënt, per tijdsmoment.
Uitlokkende, onderhoudende en beschermende factoren dienen te worden beschreven om mee te laten wegen in behandeling. Altijd aandacht voor premorbide en huidige situatie van probleemgebieden:
- Traumatische ervaringen en posttraumatische klachten
- Recente stressvolle gebeurtenissen
- Middelengebruik
- Agressie en impulscontrole
- Suïcidaliteit
- Sociaal functioneren
- Sociale steun in naaste omgeving
- Etniciteit en culturele aspecten
- Juridische voorgeschiedenis
- Mate van samenwerking in behandeling
Dienen bij kritische momenten: evaluatie, crisissituatie, onverwachte veranderingen in behandeling opnieuw uitgevraagd te worden.
Naast aanwezigheid symptomen en klachten: zicht op persoonlijke factoren en krachten –> International Classificiation of Functioning, Disability and
Health (ICE)
- Menselijk functioneren kan worden beschreven en in kaart kan worden gebracht.
o Menselijk lichaam (belemmerende functies en anatomische eigenschappen) gekoppeld aan beperkingen en sterke kanten in functioneren (activiteiten en participatie) op verschillende levensgebieden.
o Belemmerende en bevorderende externe- en persoonlijke factoren.
Meer inzicht in eigen functioneren –> meer mogelijkheden tot zelfmanagement +shared decision making.
Diagnostiek per fase
Diagnostiek fase 1
Door actief aan vroege opsporing te doen, ligt uitstellen, voorkomen of in ernst beperken van 1e
psychose binnen bereik. 2 fasen:
- Screening op mogelijk verhoogd risico: Prodromal Questionnaire (PQ-16)
Zelfrapportagevragenlijst
Jongeren 14-35 jaar
Specialistische ggz gescreend.
- O.b.v. uitkomst –>aanvullende diagnostiek:
Comprehensive Assessment of At Rist Mental State
(CAARMS)
Aanwezigheid subklinische psychotische ervaringen
Social Functioning Assessment Scale (SOFAS)
Evt. sociale achteruitgang meten.
Diagnostiek bij eerste psychosen bestaat uit een individueel, dimensioneel en categoraal profiel.
*Individuele profiel = brengt in kaart welke factoren bij deze pt. van invloed zijn(geweest) op het ontstaan, uitklokken en in stand houden van psychotische
symptomen en welke factoren (mogelijk) beschermend en belemmerend zijn.
Uitsluiten a.g.v. lichamelijke aandoening: somatische anamnese.
Check samenhangt met middelengebruik.
*ALTIJD heteroanamnese
Informatie vanuit perspectief familie
Familie vanaf begin actief betrekken bij behandeling
Goede inschatting te kunnen maken van de draagkracht en draaglast van de familie.
Ook invloed op functioneren systematisch bekeken: huidige en gewenste situatie.
Behandelplan samengesteld: vorm en inhoud interventies in samenspraak met pt en naasten worden weergegeven.
Net als eerste 2 fasen, nagaan iets over hoofd gezien. Ook gekeken naar krachten, talenten en hulpbronnen via naastbetrokkenen voldoende bekend/ingezet zijn.
Behandeling per fase
Fase 1 (verhoogd risico op psychose)
Primair CGT gecombineerd met psycho-educatie.
- Nadruk: normaliseren psychoseachtige ervaringen, leren omgaan met deze ervaringen.
- Voorkomen van uitval uit sociale rollen.
Contra-indicatie = geven van antipsychotica –> kans op psychose vergroten.
Wel: SSRI’s : angst a.g.v. psychoseachtige ervaringen te verminderen.
Fase 2 (eerste psychose)
1e/recidive/persisterende: richt zicht:
- Terugdringen van symptomen
- Verbeteren functioneren van pt.
Combinatie interventies nodig.
Uitgangspunt: samen tot behandelplan te komen passend bij persoonlijke situatie van pt.
- Niet uitgegaan van stepped-care-model.
In behandeling voor mensen met 1e
psychose (doorgaans adolescenten), sociale
inclusie uitgangspunt.
- Interventies: behouden/versterken sociale rollen.
- Individuele Plaatsing en Steun (IPS) gericht op het
behouden/verkrijgen van school/werk. Ondersteuning:
Farmacotherapie
Cognitieve therapie: anders leren omgaan met psychotische ervaringen
Interventies gericht op ondersteunen gezin/systeem
Leefstijlinterventies
Psycho-educatie: inzicht verkrijgen in persoonlijke risicofactoren
Opstellen signaleringsplan.
Fase 3 en 4 (episodisch verloop en aanhoudende ernstige problematiek) Focus vinden van goede balans.
ICF goed hulpmiddel te bepalen hoe het functioneren van de pt. er op dit moment uitziet en waar de pt. sterke en minder sterke kanten liggen.
Psycho- educatie
Werking psychose vanuit stress-kwetsbaarheidsmodel: welke stressfactoren een
rol spelen bij evt. toename psychotische ervaringen.
- Inzicht werking neurotransmitters + wetenschap niet de enige:
verlichtende werking
- Persoonlijke zoektocht eigen risicofactoren: motivatie leefstijlaanpassing.
Psycho-educatiegroepen voor familie zijn beschikbaar.
CGT
Alle fasen van behandeling.
- Begin: andere houding: lijdensdruk, preoccupatie en hinder verminderen. Veranderen van opvattingen over herkomst en bedoeling van stemmen: genormaliseerde opvatting: pt. geen verantwoordelijkheid heeft voor de
inhoud, geen reden luisteren/gehoorzamen.
Behandeling van wanen: doel: binnen wanen te veranderen waardoor de imminente dreiging verdwijnt en pt. meer gelegenheid kan scheppen om aan het
alledaagse leven deel te nemen.
- Achtervolgingswaan –> vermijdingsgedrag af te breken.
Relatief nieuwe vorm: Competitive Memory Training (COMET) = interventie waarbij d.m.v. inbeelden van positieve ervaringen een positiever zelfbeeld
getraind kan worden door het vervangen van negatieve opvattingen die iemand over zichzelf heeft.
- Contra-conditioneren.
Gezinsinterventies
= veranderingen in gezinnen met meestal nog jonge thuiswonende pt. bij wie
problemen rond autonomie en zelfstandigheid aanwezig zijn.
EMDR
Zowel EMDR als imaginaire exposure effectiever in behandeling PTST-klachten bij psychotische stoornis dan bij wachtlijst.
Farmacologische interventies
Antipsychotica = behandeling psychotische symptomen. 2 typen:
- Klassieke/eerste-generatieantipsychotica: dopamine-antagonisme
Algemene motivatie onderdrukt.
Effect: verminderde beweging en aantal gevallen
bewegingsstoornissen
Dyskinesie = onwillekeurige bewegingen (bijv. tic)
Tardieve dyskinesie = kauw en gelaatsbewegingen
Parkinsonisme = trillen, stijfheid, speekselvloed,
onbeweeglijkheid, slikproblemen, uitdrukkingsloosheid
gezicht.
- Moderne (atypische)/tweede-generatieantipsychotica
Niet/slechts enkel geval bewegingsstoornis.
Wel: seksuele disfuncties, ernstig overgewicht en/of
metaboolsyndroom, borstvorming mannen.
Keuze antipsychotica o.b.v. 3 aspecten:
1. Effectiviteit
2. Bijwerkingen
3. Toedieningsmogelijkheden
Effectiviteit = clozapine meest effectief –> maar niet 1e
keus: verhoogd risico agranulocytose.
- Amisulpride en olanzapine relatief effectieve i.v.t. risperidon, quetiapine, haldol, aripiprazol.
Keuze vaak gekeken naar bijwerkingenprofiel.
- Online tool: persoonlijke antipsychotica keuzewijzer –> ondersteuning bieden maken van afweging hierin.
Tot slot: toedieningsmogelijkheden:
- Dagelijks inname tabletten
- Periodieke toediening: depotmedicatie: geleidelijk in bloed afgeven.
Aspecten blijven monitoren en met pt te blijven afwegen om samen de beste
keuze te maken over start, voortzetten of afbouw van medicatie.
Leefstijlinterventie
Gem. levensduur met chronische psychotische stoornis = gem. 20-25 jaar korter dan mensen zonder psychotische stoornis. Factoren:
- Jarenlang antipsychotica –> metaboolsyndroom
- Ongezonde voeding
- Roken
- Alcohol/drugs
- Omdraaien dag/nacht ritme
- Beperkt beweging
- Eenzaamheid
Leefstijl kan medebepalend zijn voor het in balans houden van de psychische kwetsbaarheid. Afhankelijk van de situatie kunnen in dit kader specifieke interventies worden ingezet gericht op het verbeteren van leefstijlfactoren.
Belang oog hebben somatische risicofactoren.
Richtlijn Somatische screening adviseert Subjectieve Reactie op Antipsychotica-vragenlijst (SRA-34) = systematisch monitoren van bijwerkingen van medicatie. o Registreert gewenste en ongewenste somatische en psychische reacties op antipsychotica vanuit perspectief pt.
o 10 min. Invulduur
o Goede interne consistentie
Rehabilitatie gericht op werk en leren
Individuele rehabilitatiebeandering (IRB) = samen met pt op zoek te gaan naar wensen t.a.v. verkrijgen/behouden van school/werk en van daaruit gekeken welke hulpbronnen beschikbaar zijn en welke wenselijk.
Individuele plaatsing en steun (IPS) = actief hulp geboden bij het vinden van werk & coaching op werkplek zelf om verlies van werk te voorkomen.
- Zo vroeg mogelijk ingezet: zelfs psychotische symptomen nog aanwezig
- IPS-expert: goed contact lokale werkgevers, kan ondersteuning, lid MDteams.
Cognitieve remediatietraining
= cognitieve revalidatie.
Verschillende vormen:
- Herstel functies
- Aanleren strategieën
- Compenseren effecten van cognitieve functiestoornissen
Via pen/papier als digitaal.
- Domeinen: aandacht, geheugen, probleemoplossende vaardigheden, sociale waarneming.
Ook specifiek: sociale cognitie.
*Groepsgewijze training: psychologische processen die ten grondslag liggen aan psychopathologie te beïnvloeden.
- Problemen: geringe generalisatie van trainingssessies naar het leven van alledag.
Meest effectief combinatie met interventie gericht op verbeteren maatschappelijke participatie.
Sociale contacten
Grootste zorgbehoeften = gebrek aan sociaal netwerk
- Steun belangrijke factor in herstelproces.
Binnen alle stadia aandacht aan problemen in sociale netwerk.
- Gezinsinterventies en aanbieden lotgenotengroep = effectief.
- Zelfhulpgroepen, herstelgroepen, Wellness Recovery Action Plan (WRAP)
eigen-krachtconferenties gericht op bevorderen van empowerment: positieve bijdrage (wisselende bewijskracht).
Vanuit Zweden: Resource Assertive Community Treatment (R-ACT methodiek) in NL geïmplementeerd en onderzocht.
- Meta-analyse: positieve effecten functioneren, welzijn en klinische symptomen
Blijvend effect sociaal functioneren en tevredenheid met zorg na 5 jaar.
- Centraal: hersteldoelen van cliënt
Cliënt eigen regie + actief betrokken professionals en
naastbetrokkenen.
Diagnostiek van psychotische stoornissen gebeurt in de specialistische ggz op basis van gesprekken, semigestructureerde interviews, gedragsobservaties, (neuro)psychologische testbatterijen en vragenlijsten (Zorgstandaard psychose, 2017). Zoals wordt beschreven in het leerboek, beveelt de Zorgstandaard psychose een driedeling aan in de diagnostiek bij psychose.
Welke drie profielen worden onderscheiden en wat wordt door elk van deze profielen in kaart gebracht?
De volgende driedeling wordt onderscheiden:
- Categoraal profiel – de aard, duur en beloop van psychotische symptomen, samenhang met andere psychische klachten en de gevolgen voor het sociaal functioneren worden in kaart gebracht. Bekeken wordt of de klachten binnen de definitie van een bepaalde psychische aandoening vallen.
- Dimensionaal profiel – er wordt in kaart gebracht welke symptomen (psychotische, negatieve, affectieve of cognitieve) aanwezig zijn en in welke mate (ernst) zij aanwezig zijn.
- Individueel profiel – de uitlokkende, onderhoudende en beschermende factoren worden in kaart gebracht.
Naast dat het categoriseren van symptomen en klachten geen verklaring biedt voor deze verschijnselen, en dat het als stigmatiserend kan worden ervaren, is categorale diagnostiek ook niet helpend bij het bepalen van de zorgbehoefte. Waarom wordt categorale diagnostiek dan toch nog toegepast?
Categorale diagnostiek is nodig voor de bekostiging van verzekerde zorg (een DSM-5-diagnose is gekoppeld aan de DBC-systematiek), het spreken van eenduidige taal en de vergelijkbaarheid in onderzoek. Ook wordt het nog beschouwd als wetenschappelijke onderlegger voor de behandeling.
Gepersonaliseerde diagnostiek levert een individueel profiel op dat de kwetsbaar makende, uitlokkende, onderhoudende en beschermende factoren beschrijft die gevolgen kunnen hebben voor keuzen in de behandeling. Voor deze beschrijving is een aantal profielkenmerken (in het leerboek wordt gesproken van ‘probleemgebieden’, zie paragraaf 13.3.3) relevant.
Welke probleemgebieden komen in het videofragment van Jerry naar voren? Wat zijn kwetsbaarmakende, onderhoudende, uitlokkende en beschermende factoren?
De volgende probleemgebieden komen in het filmfragment naar voren:
- Recente stressvolle gebeurtenissen: een relatiebreuk (= uitlokkende factor)
- Middelengebruik: veelvuldig blowen (= uitlokkende/onderhoudende factor)
- Sociaal functioneren (voorafgaand en tijdens psychose): het sociaal functioneren voorafgaand aan zijn psychose is lastig te beoordelen op basis van de informatie in het filmfragment. Jerry geeft aan dat hij twee weken vakantie had en veelvuldig blowde. De eerste werkdag na zijn vakantie verliep volgens eigen zeggen goed. Daarna is, na blowen en slaapgebrek (= uitlokkende/onderhoudende factor), de psychose ontstaan. Sociaal functioneren tijdens de psychose was niet meer mogelijk en een opname volgde.
- Etniciteit en culturele aspecten: Jerry geeft aan dat hij niet religieus is opgevoed. Dat hij tijdens de psychose bezig was met religiositeit (‘God woke me up’) was niet passend bij zijn levensstijl.
- Sociale steun in naaste omgeving: Jerry lijkt een goed contact te hebben met zijn moeder (= beschermende factor).
- Mate van samenwerking in behandeling: Jerry werkt mee aan een vrijwillige opname en gebruik van medicatie. Een belangrijke kwetsbaarmakende factor die Jerry noemt is een derdegraads familielid (oom) met psychiatrische voorgeschiedenis (psychose), waardoor Jerry een verhoogd risico heeft op het krijgen van een psychose.
NB Bij gepersonaliseerde diagnostiek dient er ook aandacht te zijn voor de volgende probleemgebieden:
- traumatische ervaringen en posttraumatische klachten
- agressie en impulscontrole
-suïcidaliteit
-juridische voorgeschiedenis.
Wat is het belangrijkste werkingsmechanisme van antipsychotica? In uw antwoord dienen de volgende termen gebruikt te worden: dopamineproductie, neurotransmitter, D2-receptoren.
Een psychose wordt gekenmerkt door onder andere een overmatige dopamineproductie in de mesolimbische banen. Het werkingsmechanisme berust vooral op het verminderen van de werking van de neurotransmitter dopamine door het bezetten van dopaminereceptoren, met name de D2-receptoren. Hierdoor kan dopamine niet langer de cellen stimuleren en nemen psychotische symptomen af.
