Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen Flashcards
Middelgerelateerde en verslavingsstoornis
Wat betreft gedragsverslavingen was de overgang van DSM-IV-TR naar DSM-5 in
2013 belangrijk = middelgerelateerde stoornissen werden aangevuld met
gokstoornis.
- Internetgamingstoornis toegevoegd aan aandoeningen verder
onderzoek behoeven.
Lichamelijke kenmerken van afhankelijkheid zijn niet meer
noodzakelijk voor diagnose.
Ander belangrijk kenmerk: definitie van verslavingen (DSM-5) meer continue
definitie: Hoe meer criteria, hoe ernstiger de diagnose.
- Sluit beter aan bij ‘gewoon gebruik’ en problematisch gebruik en relatief
frequent vóórkomen van spontaan herstel.
Sprake van continuïteit, zowel wat betreft gebruik van middelen en gerelateerde problemen in de bevolking als binnen een persoon over de tijd
(studenten voorbeeld).
- Gezondheidsschade en economische schade hoe veel iemand drinkt,
niet zozeer aan diagnose: subjectieve interpretaties.
NL: meest voorkomende psychiatrische stoornissen.
EU-niveau: meest kostbare van alle psychiatrische en hersenaandoeningen.
Schatting: 50% v. pt. ggz een comorbide verslaving.
- Meer klachten, ernstiger, meer beperkingen.
- Hogere voortijdige uitval tijdens de behandeling en minder gunstige
prognose.
WAT IS VERSLAVING? EEN KORTE GESCHIEDENIS
19e eeuw: verslaving moreel probleem: zelf verantwoordelijk: heropvoedingskamp.
- Vb. Dalrymple meest succesvolle verslavingsbehandeling: verslaafden
keuze: stoppen of executie.
20e eeuw: Farmacologisch model = Drugs verboden omdat ze zo krachtig zijn
dat de mens weerloos is.
*Symptomatisch model = Psychoanalyse: verslaving is symptoom van
onderliggende problematiek.
- Gaat voor vele op, maar is geen algemene regel die opgaat.
*Jaren’70 = Biopsychosociaal model = zowel biologische, psychologische, als
sociale factoren een rol spelen in het ontstaan en voortbestaan van verslaving.
- Discussie over relatieve bijdragen van elk van deze factoren
Kritische vraag: in hoeverre zijn hersenveranderingen ten gevolge van verslaving reversibel: wat waarschijnlijk samenhangt met de ernst van de verslaving.
Hoe raakt iemand verslaafd
Mensen verschillen in aanleg om verslaafd te raken.
- Verslavingsgedrag (incl. gokken) = 50% genen.
Genetische bijdrage:
- Starten gebruik van middel < hoeveel iemand gaat gebruiken
Omgevingsfactoren = wanneer iemand een middel begint te gebruiken
–> Genetische factoren: voorspelling hoeveel iemand gaat gebruiken en in
hoeverre hij problematisch verslavingsgedrag gaat vertonen.
Effecten genetisch factoren hangen af van omgevingsfactoren en in sommige
gevallen ook van ‘timing’ in relatie tot ontwikkelingsprocessen.
- Prenataal middelengebruik op ontwikkeling van ongeboren kind.
- Risico psychose door cannabis: bijv. tijdens adolescentie meer kans.
Deel van genetische verloopt via persoonlijkheid.
Externaliserende route = sensatiezucht en impulsiviteit
Internaliserende route = negatief affect en gerelateerde problemen
van angst en depressie.
Beide routes kennen andere cognities en omstandigheden van gebruik.
- Externaliserende: uitdaging, nieuwsgierigheid en gevoelens van
opwinding.
Voornamelijk bij jongens: ontwikkelt veelal in adolescentie een
problematisch patroon van middelengebruik.
Vooral in interactie met vrienden.
- Internaliserende: ontstaan problemen vaak op latere leeftijd.
Adolescenten angst/negatieve gevoelens terughoudend gebruik van
middel: minder onzeker: gedrag makkelijk escaleren.
Vicieuze cirkel van negatieve bekrachtiging.
Vooral in aanloop naar verslavingen duidelijk te onderscheiden. Eenmaal
ontwikkeld: vrijwel iedereen negatieve gevoelens.
Vooral operante conditioneringsprocessen.
- Interventie gebaseerd die verwachtingen tracht te ontkrachten.
Belangrijke voorspellers: bewuste motieven en verwachte effecten (cognities):
later onderzoek blijkt dat dit ook automatisch kan werken.
Relatieve bijdrage aan de voorspelling van het gedrag verschilt tussen mensen:
- Relatief zwakker zelfregulatie = automatische processen sterke
voorspellers
- Sterke zelfregulatie = bewuste overtuigingen sterke voorspellers.
*Implementatie-intenties = voornemens in een specifieke als-dan-vorm: neemt
kans toe dat het voornemen ook daadwerkelijk het gedrag beïnvloedt.
Screening en diagnostiek verslaving
Standaard screenen op verslaving is belangrijk: onderbehandelde stoornis +
relatief vaak comorbide presenteren in ggz. Standaard screenen ook van belang: oorzaak psychische klachten door toxische werking of ontwenning van het middel.
Richtlijnen: combinatie van angst- of stemmingsklachten en alcoholproblematiek pas na 2-3 weken abstinentie vast te stellen of er sprake is van een zelfstandige comorbide depressieve of angststoornis.
- Tenminste verdedigbaar om tenminste eenzelfde periode in acht te
nemen.
Nog reden: middelengebruik belangrijke aanleiding voor problematisch gedrag
dat veel voorkomt bij pt. met verslavingsproblematiek (bijv.
agressieproblematiek of huiselijk geweld).
Laatste reden: middelengebruik kan een effectieve behandeling van
aanmeldklachten in de weg staan.
- Benzo’s: minder effectief exposure behandeling
- Of inzet als veiligheidsgedrag bij angststoornis: effectiviteit CGT negatief
beïnvloedt.
NL screeningsvragenlijsten alcohol (zelfrapportage):
- Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)
10 vragen
Korter alternatief: AUDIT-C (C=consumption): enkel eerste 3 vragen
van AUDIT.
Bruikbaar in eerste lijn
- Michigan Alcohol Screening Test (MAST)
22 ja-nee vragen
Valide: stoornissen vast te stellen in gebruik van alcohol in een
psychiatrische setting (klinisch en ambulant).
Vuistregel dagelijkse praktijk: antwoorden van de cliënt op de
screeningsvragenlijsten met 2 vermenigvuldigd moeten worden, omdat de gedachte is dat de cliënt de hoeveelheid gebruik altijd onderrapporteert.
- Betrouwbaar beeld: afwezigheid van sancties en niet-moraliseerde
attitude.
Alternatief: afnemen van een middelenanamnese als onderdeel van de intatke.
- Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie (MATE)
Set instrumenten, beschikbaar publieke domein
Onderdeel 1: specifiek richt op in kaar brengen van het middelengebruik en gokgedrag.
Sectie: diagnose mb.t. middelengebruik gesteld kan worden
Instrument: CIDI, MINI, SCID-I.
Interventies verslaving
1e keus behandeling (nationaal als internationaal) = Motiverende
gespreksvoering + CGT.
*Motiverende gespreksvoering
= directieve en op samenwerking gerichte gespreksmethodiek.
- Uitspraken ontlokt die gaan over verandering = verandertaal
- Minder ernstige vormen van alcohol- en cocaïnegebruik: HA of
generalistische basis-ggz.
*CGT bij problematisch middelengebruik en gokken
= aanname dat het middelengebruik ontstaan en in stand wordt gehouden door
2 vormen van leren: operante- en klassieke conditionering.
-Operante conditionering:
Aanvang van het gebruik van middelen of gokken. Middelengebruik wordt
bekrachtigd door de positieve gevolgen ervan op korte termijn = consequente
factoren = bekrachtigers.
Na verloop van tijd doelgerichte gedrag steeds meer geautomatiseerd worden –>
geautomatiseerde associatie tussen de prikkels die met gebruik samenhangen =
antecedente factoren, en het gebruik zelf (ongeacht consequentie).
Controle van het gedrag verschuift van de consequente factoren naar de
antecedente factoren. Het middelengebruik is dan verworden van een min of meer planmatig, doelgericht gedrag (action) tot een gedragsroutine of een ingesleten gedragspatroon (habit)
*Klassieke conditionering:
Nucleus accumbens – neurale sensitisatie = herhaald middelengebruik zorgt
voor een toename in gevoeligheid voor de belonende effecten van een middel in
hersencircuits die belangrijk zijn voor het ervaring van beloning.
Associatie aanvankelijk neutrale stimulus (bijv. pakje sigaretten) en een
betekenisvolle situatie (bijv. roken): stimulus voorspelt belonende effect en
wordt aantrekkelijke stimulus voor gebruiker.
Herhaald gebruik zorgt voor ontwikkeling van een aandachtsbias voor
deze geconditioneerde stimulus, evenals de neiging deze te benaderen,
toenaderingsbias.
Beide liggen ten grondslag aan CGT-behandeling van verslaving.
- Doorbreken van grotendeels geautomatiseerde gedragspatronen d.m.v. zelfcontrole waardoor het middelgebruik fors gereduceerd wordt.
- 3 vormen van zelfcontrole:
Actief vermijden van stimuli die middelengebruik uitlokken
(stimuluscontrole)
Vertonen van ander gedrag dan middelengebruik in situaties waarin
iemand gewoon is te gebruiken (stimulus-responsinterventie).
ik
en aan het middelengebruik gerelateerde stimuli
(responsconsequentie).
CGT bij verslaving: verschillende interventies met als doel de gewoonte om
middelen te gebruiken te veranderen. Richt zich op het aanleren van andere (niet
aan middelgerelateerde) gedragspatronen.
De behandeling bevat de volgende 8 componenten/stappen die in de
bijeenkomsten een rol spelen.
1. Motivatie voor verandering vergroten en opstellen van een behandeldoel
2. Registratie en monitoren van gebruik
3. Leren van vaardigheden in het anders omgaan met middelen
Zelfcontrolemaatregelen = alternatieve, meer effectieve manieren
om te leren omgaan met middelengebruik.
Verhogen zelfcontrole is essentieel
3 vormen van zelfcontrole ter voorkoming van gebruik:
Stimuluscontrole
Stimulus-responsinterventie
Responsconsequentie
Bijzondere vorm: noodmaatregelen: door pt. toegepast na
terugval in (problematisch) gebruik: doel: gebruik snel richting
behandeldoel te veranderen.
4. Opstellen van een functieanalyse
5. Het veranderen van cognities
6. Leren omgaan met emoties
7. Verbeteren van interpersoonlijk functioneren en versterken van sociale
steun
8. Verbeteren van algemene en specifieke probleemoplossende
vaardigheden.
Zowel in ambulante als klinische setting. Verhoging intensiteit van behandeling
(klinisch).
Detoxificatie
Nieuwe ontwikkelingen bij gedragsmatige interventies
Definitie detoxificatie in behandelomgeving = medische begeleiding van acute
intoxicatie en acute onthoudingsverschijnselen.
Verschillende doelen:
- Onderbreking compulsief gebruik
- Behandeling somatische complicaties
- Pt. in staat stellen abstinente omgeving middelenvrij te worden
- Aanbieden menswaardige omgeving: ontwennen.
- Creëren periode van abstinentie
- Voorbereiden van de pt. op behandeling
- Pt. instellen op medicatie dat abstinent gedrag kan ondersteunen
Detoxificatie dient ingebed te zijn in een langer lopend behandelingstraject dat
zich richt op abstinente of substantiële reductie van middelengebruik.
- Geen onschuldige ingreep:
Kan zorgen voor hersenbeschadiging: meer beschadiging met
meerdere detoxificaties.
De volgende behandelingen kunnen als aanvulling worden ingezet.
*Contingency management (CM)
- Gedragstherapeutisch: evidence-based.
- Operante conditionerend: klassieke gedragstherapie
- Systematische contingente bekrachtiging van vooraf vastgelegd
doelgedrag.
Positieve bekrachtingen centrale en werkzame element van CM
(tastbare beloningen).
- Bestaat uit directe beïnvloeding van probleemgedrag.
*Medicatie
Beperkt tot behandeling voor alcoholverslaving.
- Naltrexon & acamprosaat = zucht verminderen.
- Disulfram: blokkeert afbraak van alcohol in maag: acute alocholvergiftiging
ontstaat wanneer iemand toch drinkt.
Remt zucht niet + gevaarlijke complicaties.
Enkel aangeraden in combinatie met intensieve psychosociale
behandeling.
- Nalmefene (Revex) = succesvol verminderen van hun drankgebruik.
Middel Baclofen: spierverslapper.
- Ameisen (2005) behandelde zijn eigen alcoholprobleem met een hoge
dosis baclofen en claimde hierna geen enkele behoefte aan alcohol meer
te hebben.
- DU-onderzoek vond effect, NL niet.
Verschil in onderzoek: NL psychotherapeutisch programma +
medicatie. DU: enkel medicatie
Dit suggereert: medicatie nuttige toevoeging kan zijn voor wie
psychotherapeutische interventie alleen niet voldoende helpt.
*Cognitieve biasmodificatie (CBM)
CBM tracht automatische cognitieve processen (aandachtsbias en
toenaderingsbias) direct te beïnvloeden.
- Bewezen: verminderde kans op terugval een jaar na behandeling.
Voorwaarde voor een effect = cliënten gemotiveerd moeten zijn om te
veranderen, het werkt dus als toevoeging aan reguliere behandeling en niet
eigenstandig.
Tom Brinckaerts, een goed verzorgde man van 39 jaar heeft zich op advies van de huisarts en zijn partner aangemeld. Tijdens de intake vertelt hij dat hij dagelijks 6 tot 8 eenheden alcohol gebruikt. In het weekend schiet dit er wel eens uit tot circa 15 eenheden. Daarnaast vertelt Tom dat hij 2 tot 3 keer per week 1 à 2 gram cocaïne gebruikt (snuiven). Dit gebruikt hij meestal een keer in het weekend en een keer gedurende de week. In de loop van de intake en bij doorvragen blijkt dat Tom sinds enkele weken ook regelmatig (3 tot 4 keer per week) slaapmedicatie gebruikt.
Tom vertelt regelmatig last te hebben van spanningsklachten en een negatieve stemming. Zijn cocaïnegebruik ervaart hij als overmatig en hier wil hij graag mee stoppen. Met het gebruik van alcohol wil hij liever niet stoppen, want hij ziet drinken als iets dat erbij hoort. In de weekenden spreekt hij af met vrienden in het café. Hier kan hij dan eindelijk eens afschakelen van al die stress op het werk en thuis. De alcohol laat zijn negatieve stemming en de spanningen thuis dan even verdwijnen. Hij gaat dan ook zonder zijn partner naar het café. Zij vindt er niets aan en blijft liever thuis. Dit leidt regelmatig tot een verhoogde spanning in de thuissituatie die Tom dan wederom ontvlucht door naar het café te gaan.
Tom dronk in het begin alleen in het weekend zo veel alcohol. Hij dronk toen doordeweeks meestal maar één biertje per dag. Maar Tom had in diezelfde periode last van stress en angstgevoelens, en hij merkte dat de alcohol die gevoelens kon verlichten. Vanwege het gevoel van ontspanning dat hij voelde door de alcohol is er een soort routine ontwikkeld en ging hij doordeweeks steeds meer drinken. Inmiddels heeft Tom doordeweeks elke avond behoefte aan een flinke hoeveelheid bier om de spanning van de werkdag te verlichten.
De recente start van slaapmedicatie schrijft Tom toe aan de toenemende spanningen thuis en zijn slechte slapen. Hij wist er even geen andere oplossing meer voor. In het weekend als hij genoeg drankjes op heeft, lukt het hem wel redelijk met slapen. Maar door de week is het hopeloos….
Het ontstaan van het alcoholgebruik is te verklaren vanuit operante conditionering: Tom merkt dat drinken hem verlichting brengt van zijn stress op het werk en thuis. Hoe vaker hij dit doet hoe vaker hij kan ontspannen (= beloning). De instandhouding van zijn alcoholgebruik is te verklaren vanuit klassieke conditionering. Tom verbindt het drinken met ontspanning, de gezelligheid en zijn vrienden samen (sociale contacten) in het café. Er ontstaat dus een positief gevoel door het gebruik van de alcohol (= beloning). Gevolg is dat de overtuiging ontstaat dat voor gezelligheid, sociale contacten en ontspanning nu alcohol (bier) nodig is.
Naast de intake kunnen er ook vragenlijsten worden gebruikt om het alcohol- en cocaïnegebruik van Tom te onderzoeken. Denk u dat Tom deze screeningslijsten naar waarheid zal invullen? Licht uw antwoord toe.
In de dagelijkse praktijk wordt vaak de vuistregel gehanteerd dat de antwoorden van de cliënt op de screeningslijsten met twee vermenigvuldigd moeten worden, omdat de gedachte is dat de cliënt de hoeveelheid gebruik altijd onderrapporteert. Hierbij moet echter worden aangetekend dat de context waarin de screening plaatsvindt en de houding van de behandelaar een belangrijke invloed heeft op de juistheid van de rapportage door de cliënt. De afwezigheid van sancties op het middelengebruik en een niet-moraliserende attitude van de behandelaar dragen bij aan het verkrijgen van een betrouwbaar beeld van het middelengebruik (Wiers, 2018)
In eerste instantie wordt er voor Tom een kortdurend motivatietraject geïndiceerd. Hier krijgt hij voorlichting over middelen-geïnduceerde stemmingsklachten en het effect van zijn middelengebruik op zijn slaap. Ook wordt gebruikgemaakt van motiverende gespreksvoering. Na enkele weken besluit Tom in overleg met zijn behandelaar en de verslavingsarts om voor een periode van twee maanden helemaal te stoppen met alle middelen om zo ook zelf na te kunnen gaan wat hiervan het effect is op zijn stemmings- en slaapklachten.
Bij Tom is gebruikgemaakt van motiverende gespreksvoering. Leg uit wat dit inhoudt.
Motiverende gespreksvoering is een directieve en op samenwerking gerichte gespreksmethodiek (Miller & Rollnick, 2014). De op deze gespreksmethodiek gebaseerde kortdurende en motivatieverhogende interventies hebben tot doel om de persoonlijke motivatie voor en de bereidheid tot een bepaalde gedragsmethodiek te versterken. Met behulp van deze gespreksmethodiek worden uitspraken aan de cliënt ontlokt die gaan over verandering. De hulpverlener gaat de cliënt dus niet overtuigen dat verandering belangrijk is, maar helpt de cliënt zelf tot dit besef te komen (Baron, De Jonge, & Schippers, 2015).
