Dissociatieve stoornissen Flashcards
Dissociatieve stoornissen
Pt. met dissociatieve stoornissen zijn vaak jarenlang in behandeling in de ggz zonder dat de dissociatieve klachten herkend worden –> oorzaken:
1. Hoge comorbiditeit 2. Wanneer niet expliciet naar dissociatieve symptomen gevraagd wordt,
zullen pt. deze symptomen in de regel niet spontaan rapporteren: angst en schaamte
3. i.o.t. psycholoog/psychiater/psychotherapeut: weinig/geen aandacht besteed aan dissociatieve stoornissen.
4. Verschillende opvatten wat er precies onder verstaan moet worden: DSM-5 en ICD-10 verschillen van elkaar in indeling.
Trauma en dissociatie
Dissociatie is de essentie van trauma = het tijdens en na een overweldigende ervaring uiteen vallen van de persoonlijkheid in onderscheiden dissociatieve
delen.
- ‘breekpunt’: het ontstaan en voortbestaan van een fragmentatie of dissociatie van de persoonlijkheid.
o Verwijst naar de visie dat ALLE traumagerelateerde stoornissen en sommige vormen van depressieve stoornissen dissociatief van aard zijn.
Empirische literatuur toont aan dat complexe dissociatieve stoornissen geworteld zijn in traumatische ervaringen –> DIS verbonden met vroegkinderlijke
chronische traumatisering.
DSM-5 Dissociatieve stoornissen
Gekenmerkt door: een verstoring van en/of discontinuïteit in de normale integratie van bewustzijn, geheugen, identiteit, emotie, perceptie, lichaamsbeleving, motorische controle en gedrag.
- Ieder gebied van psychisch functioneren verstoren.
Classificatie is arbitrair en aan discussie onderhevig:
- ICD-10: aantal somatoforme onder dissociatieve geclassificeerd.
- DSM-5: dissociatieve direct na de klasse van deze stoornissen geplaatst is, ‘de nauwe relatie tussen deze diagnostische klassen weergevend’: acute
als PTSS.
o Vanuit theorie van structurele dissociatie van de persoonlijkheid wordt beargumenteerd dat PTSS in wezen een dissociatieve stoornis
is.
*5 dissociatieve stoornissen:
1. Dissociatieve Identiteitsstoornis (DIS):
Fragmentatie van de identiteit door 2/meer onderscheiden ‘persoonlijkheidstoestanden’: sommige culturen ‘bezetenheid’.
Belangrijkste symptomen:
Herhaalde lacunes in de herinnering van alledaagse
gebeurtenissen
Belangrijke persoonlijke informatie en/of traumatiserende gebeurtenissen, die niet overeenstemmen met gewoon vergeten.
Aanvankelijk fobie voor de verschillende dissociatieve delen van de persoonlijkheid
Hoge comorbiditeit: depressieve-, angststoornissen,
zelfbeschadiging, middelenmisbruik, eetstoornissen, niet-epileptische aanvallen en PTSS-klachten.
*2. Dissociatieve amnesie
Onvermogen om zich belangrijke autobiografische informatie te herinneren (doorgaans traumatisch/stressvol van aard).
*3. Depersonalisatie-/derealisatiestoornis
Persisterende of herhaalde gevoelens van vervreemding van zichzelf(depersonalisatie) of van de omgeving (derealisatie) of beide.
Komen vaak voor als symptomen bij andere stoornissen.
4. Ander gespecificeerde dissociatieve stoornis (AGDS)
Voorheen DS-NAO.
Presentatie klachten voldoet niet aan criteria (‘identiteitsstoornis
met minder duidelijke identiteitsveranderingen (dan bij DIS), bij
iemand die geen dissociatieve amnesie rapporteert’).
5. Ongespecificeerde dissociatieve stoornis
NIET specificeert waarom de presentatie van de klachten niet voldoet aan specifieke dissociatieve stoornis (bijv. onvoldoende informatie).
Prevalentie
Internationaal onderzoek:
- Algemene bevolking:
o Dissociatieve stoornis = 1.7 - 18%
o DIS = 1.1 - 3.1%
- Psychiatrische pt.
o Dissociatieve stoornis = 4.8 – 21%
o DIS = 1.2 – 7 %
–> Diagnose DIS of AGDS.
Verklaringen voor de aangetroffen verschillen in prevalentie:
- Geografische ligging van de instelling waar is gemeten
- Gebruik van verschillende meetinstrumenten
- Aanwezigheid comorbide stoornissen: dissociatie vertroebelen.
NL: Friedl en Draijer (2000):
- Psychiatrische pt.
o 2% voldeed criteria DIS
o 8% voldeed criteria AGDS
In NL geen gegevens bekend over prevalentie algemene bevolking of onder ambulante pt.
Vatstellen dissociatie
Onduidelijkheid concept dissociatie –>0nderdiagnosticering als overdiagnosticering.
*Wat zijn dissociatieve symptomen
Aanvankelijk continuümgedachte = ‘normale’ verschijnselen (dagdromen) tot
aan ‘pathologische’ extreme vormen (ernstige amnesie, identiteitswisselingen).
DES = wereldwijd meest gebruikte zelfrapportagevragenlijst voor dissociatieve symptomen
- Gebaseerd op continuümgedachte.
Juistheid continuümgedachte in twijfel:
- Duidelijk onderscheid tussen dissociatieve verschijnselen en andere vormen van bewustzijnsveranderingen.
o Dagdromen vernauwing/vermindering van bewustzijn, niet noodzakelijkerwijs op een opdeling.
*Onderverdeling mogelijk in:
-Positieve dissociatieve symptomen = tijdelijke intrusieverschijnselen, afkomstig van een/meer dissociatieve delen, die komen en gaan (bijv. horen
stemmen, ervaren misselijkheid/pijn).
-Negatieve dissociatieve symptomen = afwezigheid of verlies van functies dietheoretisch aanwezig zouden moeten zijn.
Ook onderverdeling mogelijk in ( tabel 12.1 ):
- Psychoforme = cognitief-emotionele
- Somatoforme = sensorimotorische
Van belang onderscheid maken pathologische en overige
bewustzijnsveranderingen + doorvragen kwaliteit en betekenis van symptoom.
- Verwarring diagnose DIS vooral bij pt. met ph-stoornis (met name borderline).
Screening van dissociatieve symptomen
Raadzaam om te screenen bij volgende groep pt.:
- Voorgeschiedenis van chronische, vroegkinderlijke traumatisering
- Somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
- Stemmen horen
- Wisselende somatische/psychische diagnosen
- Trauma- of stress-gerelateerde problematiek
- Niet goed reageren op een ingestelde behandeling
Zelfrapportagelijsten
In NL en België zijn verschillende vragenlijsten gevalideerd.
*Dissociative Experiences Scale (DES)
- Korte zelfrapportagevragenlijst
- 28 vragen mogelijke dissociatieve ervaringen
- 3 subschalen:
o Amnesie
o Depersonalisatie/derealisatie
o Absorptie/imaginatie
Absorptie = zodanig opgaan in een bepaalde ervaring dat wat er verder gebeurt niet/nauwelijks wordt waargenomen.
Imaginatie = intense mentale voorstellingen
‘normale’ vormen van dissociatie.
- Niet geschikt voor stellen diagnose.
*Dissociation Questionnaire (DIS-Q)
- Zelfrapportagevragenlijst: ontwikkeld + gevalideerd België.
- 63 items
- Gebaseerd continuümgedachte
- 4 subschalen:
o Identiteitsverwarring
o Controleverlies
o Amnesie
o Absorptie
Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20)
- 20 vragen = somatoforme manifestaties van dissociatie meet.
- Psychometrische kwaliteiten van NL-versie goed.
- Verkorte versie = SDQ-5: 5 vragen.
Diagnostische interviews om een dissociatieve stoornis vast te stellen
Verhoogde score (boven cut-off) op DES, DIS-Q of SDQ-20: altijd gevolg met diagnostisch interview.
- Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders, Revised (SCID-D-R).
o Ter beoordeling alle dissociatieve stoornissen (gebaseerd DSM-IV)
o 5 symptoomclusters: amnesie, depersonalisatie, derealisatie, identiteitsverwarring, identiteitswisseling
o Aard en ernst a.d.h.v. ernstclassificatie: frequentie van symptomen in heden/recent verleden.
o Wereldwijd: gouden standaard.
- Trauma and Dissociation Symptoms Interview (TADS-I)
o DSM-5 en ICD-10 dissociatieve stoornissen vast te stellen.
o Onderscheidt zich:
Aanzienlijk deel somatoforme dissociatieve symptomen
Een deel betrekking andere traumagerelateerde symptomen:
redenen:
Verkrijgen vollediger klinisch beeld mogelijke
comorbiditeit
Verwerven beter inzicht in dissociatieve organisatie van
ph.
Beter onderscheid tussen complexe dissociatieve
stoornissen, ph-stoornissen en andere as-I-stoornissen.
Doel: onderscheid opdeling ph of vernauwing/vermindering bewustzijn.
Er vindt momenteel valideringsonderzoek plaats van de TADS-I.
Behandeling
Fasegerichte behandeling:
*Wereldwijd consensus behandeling dissociatieve stoornissen met fasegericht psychotherapeutisch behandelmodel.
- Vaak ondersteund met aanvullende behandelingen: medicatie, non-verbale modules (creatieve-/ lichaamsgerichte therapie)
Ontbreekt gecontroleerd effectonderzoek.
- Te snel fase 2 –> kan leiden tot decompensatie.
Eén naturalistische, cross-sectionele, internationale studie – Brand et al (2009):
- Verschillen effectgrootten op symptoomniveau tussen 1e fase en laatste
fase waren vergelijkbaar met die welke zijn gevonden in behandelstudies van chronische PTSS gerelateerd aan vroege traumatisering en een comorbide depressieve stoornis bij boderline.
Uitkomsten overeen met ‘standard of care’ –> goed uitgevoerde, fase- en traumagerichte behandeling mensen met complexe dissociatieve stoornissen
helpt.
- Geen empirisch bewijs positieve effecten
- Niet diagnosticeren en behandelen –> extra schade pt.
- Bevorderen goede therapeutische relatie, veiligheid, stabilisering, symptoomreductie en eigen maken van vaardigheden
- Behandeling traumatische herinneringen
- (Re)integreren van ph en rehabilitatie
Kent 2 complementaire benaderingen:
- Relationele benadering = gericht op therapeutische relatie.
o Overwinnen van de angst van de pt voor het aangaan van een samenwerkings- en vertrouwensrelatie met de therapeut.
- Probleemoplossend van aard = leert vaardigheden beter om te gaan met klachten en symptomen + inzien dat deze vaak uiting zijn van poging om problemen op te lossen.
Worden 2 hoofdcategorieën van dissociatieve delen onderscheiden:
- Vooral bezighouden met functioneren in dagelijks leven en herinneringen aan traumatische ervaringen zoveel mogelijk vermijden.
- Veelal vastzitten in de oorspronkelijke verdedigingsmodi: ‘bewaren’ herinneringen, emoties, lichamelijke sensaties aan traumatiserende gebeurtenissen.
o ‘traumatijd’
Therapeut helpt pt. de samenwerking tussen de delen te bevorderen en meer als een team te gaan functioneren.
- Pt. helpen in te gaan zien dat deze delen zijn ontstaan om hem te beschermen + ‘bewaren’ moeilijkste gevoelens.
–> Goede werkrelatie (wederzijds begrip, compassie) essentieel voor voortgang van behandeling en een noodzakelijke voorwaarde voor overgang naar fase 2.
Fase 2: overwinnen van de fobie voor de traumatische herinneringen en geleide synthese: het stap voor stap integreren.
- Ervaringen doorgaans verteld: bijdraagt sterkere realisatie
- Pathogene kernen traumatische herinneringen zijn die aspecten die absoluut aan bod moeten komen, wil integratie kunnen slagen.
Andere integratieve benadering = EMDR. Wat echter ook de benadering is, voor het welslagen ervan in zorgvuldige voorbereiding – incl. samenwerken met
dissociatieve delen – noodzakelijk.
Dissociatieve delen de traumatische ervaringen hebben gedeeld –> fase 3:
(re)integratie van ph.
- Centraal: Het overwinnen van de fobieën voor het gewone leven en intimiteit.
- Realisatieproces kan met intense rouwreacties gepaard gaan.
De therapeutische relatie en het hanteren van overdracht en tegenoverdracht
Verreweg de meeste pt. met dissociatieve stoornis zijn onveilig gehecht.
Bovendien kan sprake zijn van steeds wisselende overdracht –> verschillende delen elk op hun eigen wijze contact met de therapeut aangaan.
Attachment cry = andere, vaak jongere, delen kunnen een enorm appel doen op de behandelaar.
Hanteren van overdracht en eigen tegenoverdracht doorgaans een van de lastigste aspecten van behandeling.
* Tegenoverdrachtsgevoelens van therapeuten leiden vaak tot overbetrokkenheid, wens om cliënt te redden. Ook veel twijfel als behandeling niet werkt, neiging meer te doen.
*Omgekeerd: enorme machteloosheid en boosheid
m.b.t. de vaak heftige overdrachts- en tegenoverdrachtsprocessen, wijzen veel
auteurs dan ook op de noodzaak van supervisie en intervisie.
Prognose
Prognose in de regel gunstiger en behandeling korter bij minder ernstige dissociatieve stoornissen met weinig comorbiditeit.
Minder gunstige prognose + veel comorbiditeit –> goede interne samenwerking tussen delen, met als doel een verbetering in dagelijks functioneren en
vermindering van symptomen –> meest haalbare resultaat.
Aard en ernst van traumatisering en gehechtheidsproblemen –> fase 2 en 3 vaak
niet weggelegd.
*Factoren die prognose beïnvloeden:
- Huidige functioneren
- Ego-sterkte en reflectief vermogen
- Aard en ernst gehechtheidsproblematiek
- Aard en ernst comorbiditeit
- Effecten langdurige hospitalisatie
- Chroniciteit
- Ontbreken/aanwezig van enig gezond sociaal netwerk
- Motivatie
- Al dan niet niet doorgaand misbruik
Cliënten met een dissociatieve stoornis zijn vaak jarenlang in behandeling in de ggz zonder dat de dissociatieve klachten herkend worden. Wat zijn hiervan de oorzaken?
Er zijn meerdere oorzaken aan te wijzen waarom dissociatieve klachten niet herkend worden:
1) Er is sprake van hoge comorbiditeit. Cliënten melden zich doorgaans aan met andere klachten.
2) Wanneer niet expliciet naar dissociatieve symptomen gevraagd wordt, zullen cliënten deze symptomen in de regel niet spontaan rapporteren. Angst en schaamte spelen hierbij een rol.
3) In opleidingen tot psychiater, psycholoog of psychotherapeut wordt weinig of geen aandacht besteed aan dissociatieve stoornissen.
4) Er zijn verschillende opvattingen over wat er precies onder dissociatie verstaan moet worden en de twee belangrijkste psychiatrische classificatiesystemen – de DSM-5 (APA, 2014) en ICD-10 (WHO, 1992) – verschillen van elkaar in de indeling daarvan. Zonder een goede diagnose kan er echter geen passende behandeling volgen. Cliënten worden dan, doorgaans met weinig succes of met slechts kortdurend effect, behandeld voor de klacht waarmee zij zich op dat moment aanmelden. De onderliggende dissociatieve stoornis wordt niet herkend en blijft onbehandeld. Daarom zal er om tot een betere diagnostiek van dissociatieve stoornissen te komen, als standaardprocedure gescreend moeten worden op het vóórkomen van dissociatieve symptomen en stoornissen (Boon & Van der Hart, 2018).
Screening van dissociatieve symptomen zou een gestandaardiseerd onderdeel moeten zijn in een diagnostisch proces, juist omdat cliënten met een dissociatieve stoornis zich doorgaans aanmelden met andere klachten. Bij welke cliënten is het in ieder geval raadzaam om te screenen op dissociatieve symptomen?
*patiënten met een voorgeschiedenis van chronische, vroegkinderlijke traumatisering
*patiënten met somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
*patiënten die stemmen horen
* patiënten met steeds wisselende somatische of psychische diagnosen
*patiënten met trauma- of stressgerelateerde problematiek
* patiënten die niet goed reageren op een ingestelde behandeling, met name bij behandeling van angst- en stemmingsstoornissen, eetstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, somatisatiestoornissen (Boon & Van der Hart, 2018).
Er bestaat wereldwijd consensus onder gespecialiseerde therapeuten dat de behandeling van de dissociatieve stoornissen een fasegericht psychotherapeutisch behandelmodel moet volgen (bijvoorbeeld Brown, Scheflin, & Hammond, 1998; ISSTD, 2011; Steele, Boon, & Van der Hart, 2017; Van der Hart et al., 2010). Wat gebeurt er tijdens de verschillende fases van deze behandeling?
Fasegerichte behandeling voor complexe traumagerelateerde dissociatieve stoornissen bestaat in grote lijnen uit de volgende drie fasen, elk met zijn eigen specifieke taken en uitdagingen:
1 het bevorderen van een goede therapeutische relatie, veiligheid, stabilisering, symptoomreductie en het zich eigen maken van vaardigheden
2 de behandeling van traumatische herinneringen
3 het (re)integreren van de persoonlijkheid en rehabilitatie (Boon & Van der Hart, 2018).
