Somatische-symptoomstoornis en verwante stoornissen Flashcards
Somatische-symptoomstoornis
Meeste gevallen verdwijnen lichamelijke symptomen spontaan/na gebruik van
medicatie/medische ingrepen.
Somatische-symptoomstoornis (SSS) en verwante gekenmerkt door: lichamelijke
symptomen (zoals aanhoudende pijn/vermoeidheid) die een al dan niet bekende medische aandoening doen vermoeden, betrokkene aanzienlijke hinder heeft.
#VAN DSM-IV-TR NAAR DE DSM-5
Ingrijpende veranderingen sinds komst DSM-5 in 2013: Nieuwe uitgangspunten
diagnostisch systeem:
- Nadruk medisch gezien onvoldoende verklaarde lichamelijke
verschijnselen: DSM-IV nadruk aanwezigheid lichamelijke verschijnselen
én psychologische en gedragsmatige factoren: DSM-5
- Aantal, benaming en omschrijving somatoforme stoornissen ingrijpend
veranderd (zie fig. 19.1):
Body dysmophic disorder is verdwenen nu bij OCD
Hypochondrie is verdwenen als afzonderlijke diagnose
Pijnstoornis is gespecificeerd onderdeel geworden van een nieuwe
diagnose: somatisch-symptoomstoornis.
Nieuwe: ziekte-angststoornis: hierin opgenomen is psychologische
factoren die somatische aandoening beïnvloeden + nagebootste
stoornis.
Alleen conversiestoornis is gehandhaafd.
Enkele veelgebruikte begrippen:
Somatisatie = men op een lichamelijke manier op een stressor reageert en zich
ook naar die reactie gedraagt.
- Een proces (geen diagnose) aan te duiden dat een belangrijke rol speelt bij
de SSS en gerelateerde stoornissen.
Psychosomatische stoornissen = een psychologische oorzaak van
lichamelijke aandoeningen wordt verondersteld.
- Nooit aangetoond bij specifieke ziekten: hoge bloeddruk, maagzweer,
astma.
Tweesporenbeleid = zowel de lichamelijke als de psychische aspecten van het lijden worden meegenomen in de diagnostiek en de behandeling.
- In diagnostiek: lichamelijke als psychosociale kanten van problematiek
worden gedegen onderzocht.
Het in kaart brengen van zowel lichamelijke- en mentale toestand van pt. van
groot belang, nodig om voor te stellen hoe die twee componenten op elkaar
inwerken –> geïntegreerde visie.
Classificatie, diagnostiek en prevalentie
Somatisch-symptoomstoornis
Kritische geluiden over uitgangspunten en klinische bruikbaarheid ervan.
- Uiterst heterogene groep die op uiteenlopende wijze is samengesteld:
criteria weinig specifiek, of onderscheid niet eenduidig vast te stellen.
Sterke relatie tussen SS- en verwante stoornissen <–> angst- en depressieve
stoornissen (klinisch beeld als in comorbiditeit).
Ondergediagnosticeerd: eerder aan vertrouwde beelden.
- Ook bejegening bron frustratie: valkuilen: bagatelliseren, doorlopend
geruststelling geeft, keer op keer doorverwijzing uitgebreid lichamelijk
onderzoek.
Ook clinicus door eigen reacties van onvermogen en begrip,
ongewild psychische of lichamelijke schade aanrichten en zo een
bijdrage leveren aan het verergeren van de klachten.
Clinicus moet zich afvragen: Wat uitkomst diagnostisch proces moet zijn:
categorisch of verklarende diagnose?
Introduceert met komst DSM-5 beperkte toepassing en
onderzoekgeschiedenis.
Voorbeeld van lumping = aantal eerdere diagnosen zijn samengevoegd tot deze
nieuwe, brede categorie.
SSS diagnose = één of meer lichamelijke klachten, dagelijks leven significant
verstoren.
- Excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen die samenhangen met
lichamelijke klachten (≥ 1 aanwezig, > 6mnd.):
Disproportionele en persisterende gedachten over de ernst van de
klachten
Persisterende hoge mate van ongerustheid over de gezondheid of
de klachten
Excessief veel tijd en energie besteden aan deze klachten of aan de
zorgen over de gezondheid
Niet van belang of lichamelijke klachten al dan niet verklaard kunnen
worden vanuit een bekend somatisch ziektebeeld.
o Als specificatie bij diagnose kan worden beschreven dat het bijv.
met name om pijnklachten gaat.
o Ook ernst kan worden aangegeven door gradaties.
Kritische beschouwingen:
- Zorg dat er te gemakkelijk aan de criteria kan worden voldaan.
- Naamgeving ongelukkig gekozen: vaag, geen deel uitmaakt dagelijkse/professionele spraakgebruik.
Prevalentie SSS geen uitvoerig onderzoek: wel angst en bezorgdheid over ziekten
‘health anxiety’: VK: 19.8%.
Géén psychologische vragenlijsten voor het vaststellen van de SSS.
- Zelfregistratie + dagboeken: indruk krijgen frequentie en intensiteit van
symptomen en hun relatie met gebeurtenissen in het dagelijks leven.
Medisch dossier bestuderen en van het persoonlijk en sociaal functioneren,
belangrijk element in het leren begrijpen van de situatie van de pt.
Somatische symptoomstoornis met voornamelijk pijn
Pijn = subjectief verschijnsel: samengesteld uit andere somatische en
psychologische factoren:
- Fysiologische veranderingen
- Pijnwaarneming
- Gedachten
- Emoties
- Pijngedrag
Met name pijncognities en -gedragingen belangrijke pijlers psychologische
diagnostiek.
EU-onderzoek: 19% matige tot ernstige pijn.
Meetinstrumenten:
- Pijn Coping en Cognitielijst (PCCL): catastroferen, pijn coping, interne
pijnbeheersing en externe pijnbeheersing.
Voorloper: Pijn Cognitielijst: 5 cognitieve onderdelen van pijn
geïnventariseerd.
- Tampa Schaal voor Kinesiofobie = angst voor bewegen.
Ziekte angststoornis
Meeste overeenkomsten met hypochondrie.
= preoccupatie met het hebben of krijgen van ernstige ziekte staat op de
voorgrond (> 6 mnd.)
- Lichamelijke symptomen niet aanwezig: anders lichte mate.
- Excessief gezondheidsgerelateerd gedrag of maladaptieve vermijding.
- Specificatie: zorgzoekend of zorgmijdend.
*Meetinstrumenten:
- Whitely Index van Pilowksy en Illness Attitude Scales van Kellner =
bepalen van centrale onderwerp van ZAS, aantal ernstmaten.
Naast anamnestisch interview en testgebruik zal in een aantal gevallen ook het doornemen van de medische anamnese deel uitmaken van het diagnostisch proces.
Conversiestoornis
= vertonen één of meer symptomen van veranderingen in willekeurige
motorische of sensorische functies, die niet overeenkomen met een bekende
neurologische of andere somatische aandoening.
- Motorische symptomen: verkrampingen, verlamming, pseudo-epileptische aanvallen of slikproblemen
- Zintuiglijk functieverlies: blindheid, ongevoeligheid of verlies van
spraak.
Criterium vervallen in DSM-5: dat psychologische factoren oorzakelijke rol
moeten spelen: kan wel als specificatie worden genoteerd.
Prevalentie algemene medische pt. NL = 0.2%
Leren kennen van lichamelijke factoren en beperkingen als psychologische
toestand belangrijke onderdelen diagnostisch proces.
Neuroloog Stone (2009) beschrijft een aantal tests en diagnostische
overwegingen voor wat hij functionele neurologische symptomen noemt.
Psycholoog richt zich op mogelijke uitlokkende en instandhoudende factoren.
- Schokverwerkingslijst: traumatische achtergrond inventariseren.
- Geen directe instrumenten om te meten.
Psychologische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden
= er is een somatisch symptoom of somatische aandoening (dus geen
psychische) aanwezig, waar psychische of gedragsfactoren een ongunstige
invloed op hebben.
–>Ontstaan, beloof of voortbestaan van de lichamelijke ziekten en
aandoeningen beïnvloeden.
Ontstaan –>onhandige copingstijlen: bijv. stress-gerelateerde hoofdpijn.
A-persoonlijkheid = gekenmerkt door grote ambitie en prestatiegerichtheid.
- Verband met hart- en vaatziekten.
WHO: 50% van de pt. chronische ziekten lijden: niet houden aan voorgeschreven
behandeling.
Er kunnen factoren zijn die interfereren met behandeling. Of gedragingen die
extra, aantoonbare gezondheidsrisico’s kunnen lijden.
Emotionele factoren kunnen lichamelijke aandoeningen verergeren.
Nagebootste stoornis
= het voorwenden van lichamelijke of psychische klachten/verschijnselen of het
doelbewust opwekken van verwonding/ziekte waarbij:
- Aantoonbaar sprake van misleiding
- Geen externe geldelijke of andere materiële beloning tegenover staat.
- Voorgewende lichamelijke symptomen kunnen subjectie van aard zijn, of
zelf-aangedaan.
Onderscheid:
- Nagebootste stoornis opgelegd aan zichzelf
- Nagebootste stoornis opgedrongen aan iemand anders = ‘by proxy’
Algemene ziekenhuissetting prevalentie = 0.5%
- Lastig vast te stellen: géén hulpvraag –> eerder sprake van ontmaskering:
dus ook geen meetinstrumenten.
Transdiagnostische instandhoudende factoren
*Transdiagnostische factoren = verschillen in diagnostische criteria én grote overeenkomsten in de processen die er aan ten grondslag liggen.
- Cognitieve-, gedragsmatige-, emotionele-, sociale en culturele factoren en dokter-pt-relatie.
Gekenmerkt met:
- Afwijkende interpretaties van lichamelijke symptomen –> verkeerde
ziekteopvattingen, selectieve aandacht medische informatie en lichamelijke verschijnselen
- Beter opslaan ziekte-gerelateerde informatie: beter herinneren.
*Alexithymie = onvermogen om emoties van jezelf en anderen te herkennen.
Sociale en culturele factoren –> oorzakelijke en instandhoudende factoren.
- Westerse meer medicalisering dan niet-westerse.
Grote culturele variatie in het tot uitdrukking komen van lichamelijke
verschijnselen en in de interpretaties die daaraan gegeven worden.
Idioms of distress = cultuurspecifieke manieren om de effecten van
stressvolle gebeurtenissen te verklaren en te beleven.
o Somatische symptomen: persoonlijke als sociale betekenis.
*Iatrogene factoren = door medisch ingrijpen veroorzaakte factoren.
Behandelingen en effecten
*Algemene uitgangspunten bij de behandeling
Relatief weinig (gecontroleerd) onderzoek gedaan.
- Onheldere terminologie, grote comorbiditeit, sterk veranderde
diagnostische systematiek en criteria.
Voorkeur: tweesporenbeleid.
- Noodzaakt tot multidisciplinaire kijk op behandeling.
Met name positieve effecten: psychologische behandelingen die zich richten op transdiagnostische mechanismen van het voortbestaan van deze stoornissen.
- Niet noodzakelijk uit volkomen verdwijnen van lichamelijke klachten: beter leren omgaan, afname preoccupatie, verbetering kwaliteit leven –>expliciet als behandeldoelen.
–> CGT richt zich op mechanismen van voortbestaan SSS + verwant.
Door therapeut en pt. gedeelde expliciete en realistische doelen zijn belangrijk in
het bevorderen van een effectieve en constructieve behandeling.
Opvattingen hulpverlener grote invloed op richting die diagnostiek en
behandeling kunnen uitgaan.
–>Meer evidentie voor effectieve behandeling wanneer bezighoudt met
gevolgen van symptomen.
*Technieken vaak toegepast:
- Ontspanningsmethoden
- Cognitieve herstructurering
- Exposure en responspreventie
- Zelfcontroletechnieken
- Sociale vaardigheidstraining
Behandelingen en effecten
Geen specifiek behandelonderzoek: jonge geschiedenis.
Uiterst moeilijk behandelbaar: grillige verloop klachten en grote medische
consumptie.
Case management = wordt getracht de huisarts een centrale rol voor de pt. te
laten spelen.
- Consulterend psychiater ingeschakeld: stellen diagnose, opstellen
consultatiebrief specifieke aanpak.
- Alle contacten lopen via huisarts, vaste tijden: lichamelijke klachten en
levensproblemen te bespreken.
Leidt niet tot substantiële vermindering lichamelijke klachten
Wel toename kwaliteit van leven.
Behandeling gericht is op het veranderen van de betekenis van de klachten en
van de rol daarvan, kan het functioneren van de pt. daardoor verbeteren.
Individuele CGT: relatief gunstige resultaten.
Specificatie: somatische-symptoomstoornis met pijn
Behandeling chronische pijn: meest onderzocht.
Cochrane Library: review uiteenlopende behandelingen, allerlei soorten pijn en
locaties.
- Gradueel opbouwen van beweging en belasting bij rugpijn: effectief.
Gewerkt met psychologische interventies maar ook met o.a. accupunctuur
(korte termijn gunstig effect) en fysiotherapie.
Kinesiofobie = bewegingsangst
- Aanpakken functionele beperkingen t.g.v. minder/krampachtig bewegen
aan te pakken m.b.v. fysiotherapie.
- Parallel: contact psycholoog: misinterpretatie en catastrofale gedachten.
*Behandeling van ziekte-angststoornis
Individuele CGT, behavioural stress management, psycho-educatie = positieve veranderingen.
Paroxetine en CGT tot vergelijkbare verbeteringen leiden.
CGT: ondanks accentverschillen: opsporen en uitdagen van hypochondere
gedachten, met name: misinterpretatie van lichamelijke verschijnselen.
Soms behandeling gericht blootstelling aan onderwerpen die hij normaal mijdt
(aanraking lichaamsdelen) leert minder vaak geruststelling te vragen, minder
vaak op internet zoekt naar medische informatie responspreventie
Exposure en responspreventie
Het idiosyncratische karakter van hypochondrie (ZAS) maakt een goede
probleemanalyse nodig en sterk op individu toegesneden behandelplan.
*Behandeling van de conversiestoornis
Twee studies: positieve effecten hypnotherapie: conversiestoornis motorische type.
Hypnose = een veranderde toestand van bewustzijn waarbij het mogelijk is de
aandacht selectief te richten en waarbij gemakkelijk een toestand van
spierontspanning wordt bereikt.
- Zintuiglijkwaarnemingen worden beïnvloedt.
Enige tijd vanuit dat conversiestoornis sprake is van:
- Gebrek aan integratie van impliciete en expliciete sensorische en/of
motorische informatieverwerking.
Hypnose beoogt deze dissociatie te herstellen.
Afhankelijk van ernst van verschijnselen en mate van beperkingen kan een
behandeling ambulant of klinisch.
Doel: opheffen functiebeperkingen, leren herkennen vroege voorafgaande
signalen lichamelijke symptomen, psychosociaal opzicht weer kunnen
functioneren.
*Behandeling psychologische factoren die somatische
aandoeningen beïnvloeden
Allerhande factoren die zowel lichamelijke symptomen en ziekten uitlokken,
verergeren of in stand houden.
Zijn therapeutische aangrijpingspunten:
- Zelfcontroletechnieken = pt. die zich niet aan medische regime houden
- Lifestyletraining = pt. die gezondheidsrisico’s lopen.
*Behandeling van nagebootste stoornis
Grootste probleem: hen in behandeling krijgen.
Intuïtief van hulpverlener: confronteren blijkt niet effectief uit onderzoek.
Ondersteunende en begrijpende houding aan te nemen en zo
geleidelijk de pt. in een behandeling te loodsen waarin hij kan leren
adequater gedrag te vertonen om daarmee steun van anderen te
ontlokken.
Behandeling weinig over geschreven en onderzocht.
Mogelijke aangrijpingspunten:
- Vergroting gevoel van zelfcontrole en zelfwaardering
- Opbouwen adequate relaties
- Verminderen zelfdestructief gedrag
Annelies Blok is een getrouwde vrouw van 36 jaar. Zij heeft sinds een jaar dagelijks last van rugklachten en pijnscheuten in haar armen en benen. Met deze klachten is mevrouw Blok al verschillende malen bij haar huisarts geweest. Haar huisarts kon geen lichamelijke oorzaak voor haar klachten vaststellen. Op verzoek van patiënte stuurde hij haar door naar een reumatoloog maar deze kon ook geen lichamelijke oorzaak vaststellen. De huisarts heeft geprobeerd om haar gerust te stellen en om haar klachten te verlichten met medicatie en fysiotherapie maar dit had onvoldoende effect. Mevrouw Blok ervaart veel beperkingen door haar klachten in het dagelijkse leven. Ook maakt zij zich veel zorgen om haar klachten en is ervan overtuigd dat haar pijnklachten veroorzaakt worden door steeds erger wordende beschadigingen in haar gewrichten en botten. Ze probeert dan ook goed te letten op pijn in haar lichaam en waar ze die pijn precies voelt. Ze is heel bang dat lichaamsbeweging haar lichaam ‘verder kapot’ zal maken en daarom probeert ze zo veel mogelijk te rusten. Om deze reden is ze gestopt met haar parttime baan als verkoopmedewerkster. Overdag ligt ze veel op de bank en is veel bezig met haar laptop. Een en ander heeft voor een sterke versobering van haar sociale leven gezorgd. Het contact met verschillende vrienden en kennissen is inmiddels verwaterd. Daarnaast zorgen de klachten voor veel irritaties tussen mevrouw Blok en haar partner en komt de relatie onder druk te staan. De moeder van mevrouw Blok helpt inmiddels veel in het huishouden. Mevrouw Blok brengt veel tijd door op internet waarbij zij naar informatie zoekt over haar klachten en mogelijke (nieuwe) therapievormen. Dit zoeken naar informatie lijkt wat obsessieve vormen aan te nemen en lijkt haar zorgen alleen maar verder te versterken. De laatste maanden kan zij zich op sommige dagen erg somber voelen en vraagt ze zich zo nu en dan af wat voor zin haar leven eigenlijk nog heeft.
1 een depressieve stoornis
2 een ziekteangststoornis
3 een somatisch-symptoomstoornis met pijn
Juist. Het klachtenbeeld van mevrouw Blok is goed passend bij een somatisch-symptoomstoornis. Zij heeft lichamelijke klachten waar ze duidelijk onder lijdt en er is ook sprake van extreme gedachten, gevoelens en gedragingen die samenhangen met de lichamelijke klachten. Daarnaast is het duidelijk dat mevrouw Blok al langer dan een half jaar aanhoudend last heeft van de klachten.
4 een conversiestoornis
Inmiddels is mevrouw Blok door haar huisarts aangemeld bij Moventir. Dit is een gespecialiseerde ggz-instelling die zich richt op het behandelen van patiënten met somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen. Tijdens de intakefase krijgt mevrouw Blok te horen dat zij inderdaad voldoet aan de classificatie somatisch-symptoomstoornis en in principe behandeld kan worden bij Moventir. Samen met de intaker wordt bepaald welke behandeldoelen centraal gesteld worden. Mevrouw Blok geeft hierbij aan graag pijnvrij te worden. Ze wil graag dat de pijn uit haar leven verdwijnt zodat zij weer kan leven zoals ze vroeger deed. De intaker geeft echter aan dat hij niet mee kan gaan in dit behandeldoel.
Waarom gaat de behandelaar hier waarschijnlijk niet in mee? Welke behandeldoelen zouden beter centraal gesteld kunnen worden in het traject van mevrouw Blok?
Het behandeldoel ‘geheel pijnvrij worden’ is in de meeste gevallen niet realistisch en haalbaar. Wanneer dit als behandeldoel wordt gesteld, ligt mislukking al vanaf het eerste moment in de behandeling besloten. Overigens is het wel belangrijk om toch duidelijke behandeldoelen te formuleren. Als het behandeldoel impliciet blijft, bestaat het gevaar dat therapeut en patiënt verschillende uitkomsten nastreven. De volgende behandeldoelen bieden kansen voor een effectieve en constructieve behandeling: leren omgaan met lichamelijke klachten, afname van preoccupatie met het lichaam, verbeteren van de levenskwaliteit.
In de behandeling van somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen hanteert men al sinds lang bij voorkeur een tweesporenbeleid. Leg uit wat hiermee bedoeld wordt.
In de behandeling hanteert men al sinds lang bij voorkeur een tweesporenbeleid waarin zowel aan de lichamelijke als aan de psychische kant van de problematiek aandacht wordt besteed. Deze aanpak noodzaakt tot een multidisciplinaire kijk op de behandeling, aangezien geen van de specialisten in isolatie van de anderen de patiënt adequaat kan helpen. De behandelliteratuur overziend, wordt steeds meer uitgegaan van de strategie om ten aanzien van de lichamelijke klachten aanvankelijk aan te sluiten bij de patiënt en deze daarin heel serieus te nemen, en vervolgens de oriëntatie geleidelijk te verbreden naar psychosociale factoren.
