Deel 1 kadering van diagnostie en behandeling Flashcards
Waar komt de client vandaan en waar gaat hij naartoe? Deze vraag heeft elke psycholoog in zijn achterhoofd.
In het Nederlands taalgebied vormt de diagnostische cyclus (De Bruyn et al., 2003) iteratief proces =de basis voor wetenschappelijk verantwoord psychodiagnostisch onderzoek.
Benoem de vier stappen van de diagnostische cyclus en noem bij elke stap enkele vragen die tijdens die stap beantwoord dienen te worden.
1 Klachtenanalyse; Wat is de aanleiding voor het onderzoek, achtergrond van de aanvraag? Wat is de hulpvraag van de client: diens perspectief doel onderzoek? Dossier raadplegen.
Leidt tot verhelderde diagnose: kaders zijn nu bekend waarbinnen psychodiagnostisch onderzoek kan worden verricht.
Start: duidelijk beeld belevingswereld en situatie van cliënt: probleemverhelderende geprekken en door gebruik van informatie die in intakeprocedure wordt verzameld.
-gestandaardiseerde klachteninventarisatie
-speciële anamnese
-psychiatrische anamnese
-biografische anamnese (+evt heteroanamnese)
Remco Aarts (24 jaar) wordt door de huisarts verwezen naar de specialistische ggz met de vraag of er sprake is van persoonlijkheidsproblematiek. Afgaande op de vraagstelling wordt Remco binnen het team Persoonlijkheidsstoornissen gezien voor de intake. Tijdens de intake komt naar voren dat er bij Remco sprake is van woede-uitbarstingen, impulsiviteit, een negatief zelfbeeld en angst om uitgelachen te worden in sociale situaties. Ook wordt duidelijk dat hij speciaal basis- en voortgezet onderwijs heeft gevolgd. Het intaketeam besluit om aanvullend diagnostisch onderzoek te doen naar de persoonlijkheid. Er wordt een gestructureerd interview (SCID-5) voor persoonlijkheidsproblematiek afgenomen. Op basis van de resultaten wordt bij Remco een ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis vastgesteld en hij wordt aangemeld voor schematherapie. Na tien sessies schematherapie is er echter nog geen enkele verbetering van de klachten waarneembaar. De schematherapie is inmiddels gestopt en Remco wordt besproken binnen het multidisciplinaire team. Daar wordt besloten om nogmaals psychodiagnostisch onderzoek uit te voeren, maar nu breder en dus niet uitsluitend gericht op het gebied van de persoonlijkheid. Uit het nieuwe onderzoek blijkt dat Remco qua intelligentie op het niveau van een licht verstandelijke beperking functioneert (IQ 68). Hiermee komen de eerdere diagnostische resultaten in een ander daglicht te staan. Vanuit zijn lage intelligentie kan al grotendeels worden begrepen waarom Remco moeite heeft met sociale situaties, zijn emoties niet goed kan reguleren en kampt met een negatief zelfbeeld. Op grond van de uitslag van het intelligentieonderzoek wordt hij verwezen naar een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking, zodat de behandeling op zijn intellectuele niveau afgestemd kan worden.
Wat had beter gekund?
Het psychodiagnostisch proces bij Remco zou van betere kwaliteit zijn geweest als het intaketeam zich minder had laten leiden door de expliciete vraag van de verwijzer of er hier sprake was van persoonlijkheidsproblematiek. Het was beter geweest wanneer het intaketeam was begonnen met falsificatie van hun hypothese in plaats van met verificatie. Bij de hypothese dat de problemen verklaard worden door een persoonlijkheidsstoornis, zou de nulhypothese (de problemen worden niet verklaard door een persoonlijkheidsstoornis) eerst getoetst moeten worden. Een alternatieve hypothese had dan meer kans gemaakt, bijvoorbeeld dat beperkingen in de intelligentie tot problemen hebben geleid. Ondersteuning voor die alternatieve hypothese was al beschikbaar, maar niet gebruikt: het feit dat cliënt speciaal onderwijs had gevolgd was een legitieme aanleiding geweest om het intelligentieniveau nader te onderzoeken. De tunnelvisie werd versterkt doordat Remco werd onderzocht binnen een team dat voornamelijk werkt met cliënten met persoonlijkheidsproblematiek. Dit leidde ertoe dat het negatieve zelfbeeld, de affectieve labiliteit, de impulsiviteit en de sociale angst van Remco al snel werden gezien als samenhangend met een persoonlijkheidsstoornis.
kern psychodiagnostiek
integratie van onderzoeksgesprekken,
(gedrags-) observaties, psychologische tests en vragenlijsten om antwoorden op de onderzoeksvragen te krijgen; persoons-omgevings en gedragsfactoren.
specifieke aanpak kan verschillen per benadering (deel 2) en per stoornis (deel 3)
de rol van psychodiagnostiek
-onderzoeksgesprek (+gedragsobservaties) geven vaak voldoende basis om behandeling te starten (bijv. enkelvoudige stoornis, duidelijke aanleiding).
- principe van stepped care model = afhankelijk van de ernst en de hardnekkigheid van de klachten kan worden gekozen voor een meer uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek.
*zinvol: indruk intelligentie, cognititef functioneren, persoonlijkheidskenmerken, ontwikkelingsproblematiek
Centraal psychodiagnostisch proces = opstellen en toetsen van een verklarende hypothese (symbolisch: huis)
Rapportage:
-DSM5 classificatie: buitenkant van het huis
-Psychodiagnostiek: opbouw van het huis (stevigheid tegen externe invloeden).
Rollen psychodiagnosticus: intaker, diagnosticus, psychodiagnosticus = alles basishouding van onderzoeker.
Toepassingsgebieden psychodiagnostiek: reguliere ggz, forensische setting, geschiktheidsselectie
psychodiagnostiek
*transdiagnostische benadering: stoornisoverstijgende kwetsbaarheden
*farmacotherapie: vinden van juiste medicatie of biologische interventie
*psychoanalytische: onderliggende mechanismen
*clïentgerichte therapie:integreert diagnostiek.
*cognitieve gedragstherapie: behandeling informeren: sterkte en zwakte
*interpersoonlijke therapie: eerste fase behandelcontract over probleemgebied
gestandaardiseerde klachteninventarisatie
screenen breed op psychische klachten of specifieke symptooomvragenlijsten die de ernst van symptomen uitvragen.
Standaard in kader van intake of onderdeel van ROM procedure (Routine Outcome Monitoring); kwaiteit van de zorg in algemeen, monitoring behandelresultaten.
Outcom Questionnaire (OQ-45) meet 3 functiedomeinen: intrapsychisch, interpesoonlijk en sociale rolvervulling.
Formuleren van hypothesen over aard en ontstaanswijze van de klachten waarmee een cliënt zich meldt.
speciële anamnese
intakegesprek is vaak het eerste gesprek in instelling en kan deel uitmaken van psychodiagnostisch onderzoek= specifieke klachten: accent op huidige problemen
- luxerende factoren dwz welke druppel deed de emmer overlopen.
-aanloop problemen
–> duidelijkheid: volgorde, aard, ernst van problemen en waarom nu hulp.
Vervolgens in kaart brengen, sprake van interfentie = in welke mate de sociale, relationele en functionele aspecten in het leven belemmerd worden door de problemen.
Informeert eigen maatregelen die cliënt al getroffen heeft.
Beeld: beoordelingsvermogen en ziekte-inzicht cliënt
Psychiatrische anamnese
= het systematisch samenvatten van de psychiatrische symptomen, zowel objectieve als subjectieve waargenomen symptomen.
Bestudeert de volgende aspecten:
-verschijning en psychomotoriek
-oriëntatie
-aandacht en geheugen
-waarneming
-spraak en denken
-stemming en affect
-persoonlijkheid
observaties tijdens onderzoeksgesprekken
Ook interesse minder tastbare aspecten: wijzen van afweer:
-rijpere afweermechanismen: inzetten humor, sublimatie
-primitieve vormen: loochening, projectie
sublimatie = sociaal geaccepteerd gedrag
loochening = ontkennen
projectie = toeschrijven aan een ander persoon/externe oorzaak.
mentalisatieniveau = in hoeverre iemand in staat is om gedragingen als resultaat te zien van eigen gedachten en gevoelens.
Gespreksindrukken kunnen worden meegenomen in hypothesen.
biografische anamnese en heteroanamnese
bevraagd naar factoren uit levensgeschiedenis: beschermende of juist factoren die cliënt ontvankelijk maken voor ontwikkelen psychopathologie.
biografische anamnese = informatie uitgevraagd bij cliënt zelf.
heteroanamnese = informatie uitgevraagd bij belangrijke informant (bijv. ouder/verzorger)
- kindertijd uitvragen belangrijk: ontwikkelings-/gedragsproblemen.
Ook belangrijke life-events evenals evt. psychiatrische stoornisen in de familie in kaart brengen.
Afsluiting anamnese:
belangrijkste: huidig functioneren van de cliënt
-kwaliteit sociale relaties/kwaliteit sociaal netwerk
-maatschappelijk situaties
-organische (medische) factoren: evt. aanvraag lichamelijk onderzoek.
beschrijvende diagnostiek
afsluiting van de intake: belangrijkste klachten, ernst, aanleiding en hoe begrepen kunnen worden.
ONDERKENNENDE DIAGNOSTIEK = er wordt een beschrijving gegeven, geen verklaring!
classificatie volgens DSM-5
Onderdeel beschrijvende diagnostiek: ordening of classificatie van de symptomen.
- meest gebruikte systeem: DSM-5: samengevat, gerelateerd aan wetenschappelijke kennis: juiste behandeling geselecteerd worden.
KRITIEK DSM-classificatie aan toegangspoort van de ggz:
1 individuele problematiek, context en betekenis voor cliënt raakt op de achtergrond.
2. geen eenduidige diagnose: nadere psychodiagnostiek verrichten
3. niet noodzakelijk voor vervolgstappen behandeling? –> geen diagnose stellen
Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
Onderzoeksvraagstelling en hypothesen:
Gebruik van verschillende instrumenten; vragenlijsten, interviews en tests.
-kunnen ook als onderdeel van probleemanalyse worden ingezet.
Sterk empirische cyclus naar voren: onderzoeksvraagstellingen en hypothesen, keuze van instrumenten en methoden, uitvoering van onderzoek, interpretatie van resultaten, integratie onderzoeksresultaten, terugkoppelingsgesprek.
*hypothese= veronderstelling die hypothetisch getoetst kan worden en dus falsifieerbaar is.
operationalisatie van hypothesen: methode en meetinstrumenten (bijv MMPI).
Duidelijk welk criterium stelt hypothese kan verworpen worden.
Keuze van instrumenten kan verschillen per theoretische benadering en per toepassingsgebied.
Elke methode: hoeverre instrument aansluit en kwaliteit (betrouwbare resultaten)
- COTAN en NIP beoordelen kwaliteit van psychodiagnostische instrumenten.
Het (semi)gestructureerde interview
Gestructureerd interview leidt tot de vaststelling van een bepaalde
psychiatrische classificatie.
- Falsificeren als conformeren.
SCID-5-S = symptomen
SCID-5-P = persoonlijkheidsstoornissen.
- Afgenomen door getraind onderzoeker.
Symptoom-specifieke interview: Y-BOCS = vaststellen dwangstoornissen.
Capaciteitentests
Intellectuele vaardigheden testen en vergelijken met normgroep.
- Screenen/uitgebreid intelligentieonderzoek
Aandachtspunt: afgestemd op cultuur en taal van de cliënt.
- Non-verbale test: SON-R
Buiten domein intelligentie: bijv. ook bij THL, CVA, epilepsie, beginnende dementie.
Meer aandacht: cognitieve klachten kunnen aanzetten/voorwenden = TOMM, AKTG
TOMM = Test of Memory Malingering
AKTG = Amsterdamse Korte Termijn Geheugen
Vragenlijsten
Zelfrapportagevragenlijsten = cliënt zichzelf of zijn/haar klachten zonder tijdsdruk beschrijft en typeert (ruwe scores).
- Algemeen als specifiek, persoonlijkheid, coping-vaardigheden.
Kan gebruik gemaakt worden van specifieke vragenlijsten.
Indirecte methoden
= niet duidelijk bij de cliënt wat er gemeten wordt, informatie kan worden verzameld waar de cliënt zich niet bewust van is, of niet rechtstreeks zou toegeven.
Testen:
- Implicit Association Test (IAT) = automatische attitudes: betrouwbaarheid
individueel niveau onvoldoende.
- Projectieve tests: onbewust niveau uitnodigen iets van zichzelf te laten
zien (bijv. tekenopdracht): normering onvoldoende door vrije structuur.
Structurele persoonlijkheidsinterview = indirecte methode
Gebaseerd op psychodynamische theorie van Kernberg
- 3 ph-organisaties: neurotische, borderline en psychotische.
- Kwetsbaarheid/draagkracht bepaald door mate van: identiteitsdiffusie,
primitieve afweer en realiteitstoetsing.
Identiteit Afweer Realiteitstoetsing
Neurotische PO –> Identiteit is geïntegreerd coherent, stabiel. De afweer is rijp, en de realiteitstoetsing Intact.
Borderline PO–> De identiteit is uiteenlopende mate diffuus. De afweer is overheersende, de realiteitstoetsing is overwegend intact.
Psychotische PO –> De identiteit is onsamenhangend, diffuus. De afweer is primitief. De realiteitstoetsing is gestoord.
Structuur loslaten en confronteren bij tegenstrijdigheden in het verhaal daarmee wordt de spanning opgevoerd, waardoor de afweermechanismen bij de cliënt worden
geactiveerd.
Aanvulling: Eurelings-Bontekoe en Snellen met de dynamische
persoonlijkheidsdiagnostiek = theorie-gestuurd raamwerk om hypothesen over de ph-organisatie te toetsten door het combineren en integreren van de resultaten op semigestructureerde interviews, verschillende ph-vragenlijsten en
projectieve tests.
Onderwerp van controverse (inmiddels meer bewijs)
- Gebrek aan empirische onderbouwing.
- Oneigenlijk gebruik van vragenlijsten.
- Zorgen maken grote conclusies o.b.v. methoden worden getrokken.
Nederlandse Klinische Persoonlijkheidsvragenlijst (NKPV) beschikbaar
voor dynamische profielinterpretaties (opvolger van: NVM; Nederlandse Verkorte MMPI).
Uitvoering van het onderzoek
Belangrijk goed toegepast; controleerbare omgeving, serieus ingevuld.
Interpretatie van de resultaten
Normering = individuele uitkomsten vergeleken kunnen worden met een grotere groep vergelijkbare mensen (normgroep).
Integratie van de onderzoeksresultaten
Verslaglegging de resultaten geïntegreerd en onderzoeksvragen beantwoord. De testresultaten in samenhang met alle andere informatie te beschouwen.
Integratie wordt gebruikt om aanvrager van het onderzoek terug te koppelen wat uit het onderzoek naar voren is gekomen, om de cliënt een overzicht te geven van de resultaten van het onderzoek en vormt de basis voor de indicatieanalyse.
Terugkoppelingsgesprek
Conclusies gerapporteerd; nieuw getoetst o.b.v. ervaringen van cliënt.
- Stimuleren naaste mee te nemen: kans geven deze te bevestigen of te
ontkrachten.
- Aanvrager betrekken; extra toetssteen en kritisch luisterend oor.
Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
Basis verklarende diagnose, een indicerende diagnose gesteld
–>advies.
Predictie = een uitspraak door een onderzoeker die wordt gedaan over de veranderbaarheid van de klachten en het probleemgedrag in de toekomst
- Gangbaar: forensische setting: risico op recidive.
Bij de indicatieanalyse wordt een voorstel voor behandeling geformuleerd.
- Multidisciplinair team
- In samenspraak met de cliënt
- Expliciet of impliciet nieuwe hypothesen voor tijdens behandeling
Tijdens de behandeling wordt de diagnostische cyclus doorlopen, door de effecten van de behandeling te meten en te evalueren en opnieuw hypothesen te formuleren.
Van wetenschap naar praktijk
Zelden expliciete toetsing: beperkte tijd en capaciteit.
Psychodiagnostisch onderzoek integreren in praktijk: vast aantal uren,
expertisecentrum.
- Beperking in onderzoekbaarheid en motivatie.
Wetenschappelijke grondhouding blijft van belang.
- Psychodiagnostici: conceptueel niveau
- Collega’s: details
o Handig in crisis: snel handelen –> wel expliciete toetsing vereist
i.v.m. lange termijn behandeling.
Klinische oordeelsvorming = neiging informatie te zoeken en als zodanig te interpreteren die de eerste klinische indruk bevestigt = confirmation bias.
Supervisie, intervisie en (bij)scholing = intercollegiale toetsing en ‘elkaar scherp
houden’ naast uitwisseling van ervaring, kennis en literatuur.
Indicatiestelling
Indicatiestelling omvat het besluitvormingsproces dat uitmondt in een behandelaanbod aan de cliënt. Dit besluitvormingsproces vindt meestal plaats aan het eind van de diagnostische cyclus.
Het doel van indicatiestelling is te komen tot een verantwoord, wetenschappelijk gefundeerd voorstel met betrekking tot een behandeling die leidt tot een optimaal behandelingsresultaat. De indicatiesteller bespreekt de behandelmogelijkheden met de cliënt, waarbij rekening wordt gehouden met diens individuele situatie en (voor)geschiedenis (Visser & Scholing, 2018).
Indicatiestelling een besluitvormingsproces
Stappen:
- Professionele hulp
a. Classificatie met DSM-diagnose
b. Hulpvraag op goede gebied (ggz)
c. Afraden: in juridische procedures zitten
d. Afvragen zinvol?: bijv. hoarder die verwezen is door familie maar
zelf het niet als last ervaart. - Behandeldoelen
a. Essentieel: versmalling van groot aantal problemen tot één of
enkele behandeldoelen.
b. Iemand anders dan indicatiesteller is uitvoerder? Aanscherping
behandelplan/-doelen. - Therapieaanbod
a. Afhankelijk van precieze klachten en voorkeur cliënt - Behandelcontext
a. Ambulant, deeltijd, klinisch
b. Individueel, groep
c. Systeemaanpak/gezinstherapie - Voorkeur therapeut
a. Voorkeuren cliënt: man/vrouw
b. Therapeutkenmerken
In de literatuur worden vier modellen beschreven met betrekking tot besluitvorming voor behandeling.
1 Het expertmodel: binnen dit model is de clinicus de expert, die de kennis en het overzicht heeft over de behandelmogelijkheden voor de klachten van deze individuele cliënt. De clinicus is een hoogopgeleide professional van wie verwacht kan worden dat hij deze kennis heeft en ook bijhoudt. De clinicus neemt de verschillende opties voor behandeling in overweging en zal het uiteindelijke voorstel aan de cliënt meedelen. Het besluitvormingsproces speelt zich voornamelijk af in het hoofd van de clinicus.
2 Het vertegenwoordigersmodel: net als bij het expertmodel heeft de clinicus kennis van de verschillende behandelopties en neemt hij ook de beslissing, maar heeft hij oog voor het cliëntenperspectief, dus de ideeën en mogelijke theorie van de cliënt over zijn eigen klachten. Binnen dit model kan ook de cliënt een oordeel geven in hoeverre de verschillende behandelopties aansluiten bij zijn levensstijl, voorkeuren en verwachtingen.
3 Het consumentenmodel: binnen dit model is de clinicus degene die aan de cliënt alle mogelijke relevante informatie geeft die van belang is voor de besluitvorming. De clinicus is dus voor de cliënt de informatiebron wat betreft de verschillende behandelmogelijkheden en de afweging hiervan binnen de individuele situatie van de cliënt. De informatie-uitwisseling is eenzijdig, namelijk van de clinicus naar de cliënt en de cliënt neemt uiteindelijk de beslissing.
4 Het overlegmodel: het laatste model is in de huidige tijd het meest populair. Hierbij is eerst overleg tussen de clinicus en de cliënt, eventueel met belangrijke anderen. Gezamenlijk bespreken en onderzoeken zij de verschillende behandelopties, waarbij ze rekening houden met de individuele context van de cliënt. Dit wordt ook wel ‘collaborative care’ en ‘shared decision making’ genoemd. De clinicus is ook hier degene met de kennis en de informatie, maar in gezamenlijk overleg met de cliënt wordt consensus bereikt welke behandeloptie het meest passend is. Dit overlegmodel doet het meest recht aan het cliëntenperspectief, dat ook in de zorgstandaarden een centrale rol heeft.
Afhankelijk van problematiek van de cliënt kan voor een bepaald model worden
gekozen.
- Bijv. psychotisch (expert), borderline (consumenten)
- Tegenwoordig meeste voorkeur bij overlegmodel
Voorwaarden voor indicatiestelling
Indicatiesteller:
- Kennis effecten behandelingen bij specifieke stoornissen –>
multidisciplinaire richtlijnen en zorgstandaarden (uitspraken over groepen cliënten met bepaalde stoornis).
- Vertaling naar individuele cliënt en (in samenspraak) bepalen best
passende behandeling
- Thuis zijn in sociale kaart en kennis behandelvormen
- Comorbiditeit: kiezen welk probleem eerst aan te pakken
- Inschatting maken behandeling wel of niet aannemen: samenspraak +
consensus.
Invloed op behandelresultaten: cliënt-, therapeutfactoren en factoren binnen de therapeutische relatie.
Voorspellers van behandelresultaten
- Evidence-based behandelen
- Clientvariabelen
- therapeutkenmerken
- context van de behandeling
evidence-based behandelen
Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS), 1999: landelijke
stuurgroep multidisciplinaire richtlijnenontwikkeling in ggz = richtlijnen diverse clusters van stoornissen te ontwikkelen.
- Richtlijn bevat aanbevelingen voor eerste- keus-behandelingen en best practice.
Weinig toegepast in praktijk:
- Niet goed toepasbaar in alle behandelsettings
- Cliëntenperspectief grotendeels ontbrak.
VWS: 2013 instellen van Kwaliteitsinstituut Nederland: zorgstandaarden
ontwikkelen.
- Baseert zich op de (update) van multidisciplinaire richtlijn +
cliëntperspectief
o Wetenschappelijk bewijs ontbreekt –> oordeel experts
desbetreffende terrein.
Naast stoornis-specifieke ook generieke zorgstandaarden = die over de stoornissen
heen (transdiagnostisch) toepasbaar zijn.
cliëntvariabelen
- Ernst van psychopathologie
o Aanwijzingen: ernstigere klachten, slechtere prognose
o Tegendeel aanwijzing: meeste klachten voormeting, grootste verbetering.
o Verklaring inconsistentie = meer verbetering, maar alsnog op einde
meer klachten.
o Invloed resultaat: comorbiditeit: niet afzien van eerste-keus-behandeling.
- Voorgeschiedenis
- Persoonlijke kenmerken en eigenschappen
- Essentieel: motivatie (dynamisch) en therapietrouw
o Motiverende gespreksvoering – prétherapie; socratisch motiveren
(aansluit wensen cliënt: betrekkingsniveau). - Leeftijdsfase
Therapeutkenmerken
Therapeutkenmerk heeft een consistent effect op het behandelresultaat en is verantwoordelijk voor 5 tot 9% van de variantie in uitkomsten.
Onderzoek Okiishi = effectiefste behandelaar, 6/7 sessies, minst effectieve 94 sessies.
–>Anderson et al: effectieve behandelaren beter in reageren op ‘moeilijke’ cliënten (agressief, heel zwijgend, of heel afhankelijk reageerden op interventies van de therapeut).
4 groepen kenmerken:
1. Demografische kenmerken (leeftijd, geslacht)
2. Professionele kenmerken (training, ervaring)
3. Relatief stabiele karaktertrekken (emotionele stabiliteit, normen en
waarden)
4. Meer tijdelijke, variabele gedragingen (houden aan behandelprotocollen, pogingen goede therapeutische relatie op te bouwen).
Geen voorspellende waarden: demografische en professionele kenmerken.
Wel voorspellende waarden: nr. 3 en 4.
Therapeuten met zogenoemde flexibele modelgetrouwheid bleken beter te presteren. = behandelprotocollen wel volgen maar flexibel aanpassen aan de behoeften van cliënten.
Context van de behandeling
*Groepsbehandeling of individueel
Veel psychotherapieën worden individueel aangeboden ook veel
wetenschappelijk onderzoek naar gedaan.
Sociale angst –> groepsbehandeling: exposure element
Emotieregulatie (bijv. borderline) –> groepsbehandeling.
Groepsbehandelingen zijn meestal kosten-effectiever.
*Ambulant, deeltijd of klinische opname
Keuze maken over intensiteit van de behandeling.
-Deeltijdbehandeling = dagbehandeling
Welke intensiteit: eigen criteria. NL en België meer ambulantisering:
kostenaspect + langdurige opname contraproductief.
-Klinische opname: crisis, onvoldoende resultaat bij ambulant/deeltijd, systeem kan last niet meer opvangen.
Aanwijzing: Intensiveren van ambulante behandeling leiden tot sneller resultaat (angst en OCD).
- Angst-, somatoforme-, ph-stoornissen –> gespecialiseerde deeltijdbehandelingen beschikbaar.
o Ernstige klachten, hoog risico (suïcide, geweld, psychotische
decompensatie).
Intensieve behandeling voor EPA (cliënten met ernstige psychiatrische
aandoeningen), die niet in staat zijn een reguliere behandeling te volgen en die
vaak zorg mijden –> Flexibele Assertive Community Treatment (FACT)
- Schizofrenie, psychosen, ernstige ph-stoornis.
Schets het ontstaan van multidisciplinaire richtlijnen in de geestelijke gezondheidszorg.
Door het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) werd in 1999 een landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de ggz ingesteld, die de taak kreeg om multidisciplinaire richtlijnen voor diverse clusters van stoornissen te ontwikkelen. Een richtlijn bevat aanbevelingen voor eerstekeusbehandelingen en zogeheten best practice. Uitgangspunt voor een richtlijn vormt de mate van wetenschappelijke bewijs voor bepaalde interventies: dit betreft zowel psychologische, psychotherapeutische, farmacologische, verpleegkundige en vaak therapeutische interventies.
In eerste instantie verschenen er richtlijnen voor de meest voorkomende groepen psychische stoornissen: angststoornissen, stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, verslaving en somatoforme stoornissen, waarna ook minder voorkomende stoornissen als ADHD of chronische-vermoeidheidssyndroom werden beschreven. Ondanks de overzichtelijke systematiek van de richtlijnen werden ze de afgelopen jaren in de klinische praktijk weinig toegepast. Deels werd dit veroorzaakt doordat ze niet in alle behandelsettings goed toepasbaar bleken. Verder was er kritiek op het feit dat het cliëntenperspectief grotendeels ontbrak.
Schets het ontstaan van zorgstandaarden in de geestelijke gezondheidszorg.
Het ministerie van VWS stelde als reactie op de geringe toepassing van de richtlijnen in 2013 het Kwaliteitsinstituut Nederland in. Vanuit dit instituut zijn voor de verschillende stoornissen zogeheten zorgstandaarden ontwikkeld. Een zorgstandaard baseert zich op de (update) van de multidisciplinaire richtlijn maar neemt ook het cliëntenperspectief mee. Daar waar wetenschappelijk bewijs ontbreekt of nauwelijks aanwezig is, wordt het oordeel van experts op het desbetreffende terrein mee gewogen. De bedoeling is dat de zorgstandaarden beter aansluiten bij de dagelijkse klinische praktijk dan de richtlijnen.
Naast stoornisspecifieke zorgstandaarden zijn er ook generieke zorgstandaarden verschenen. Dit zijn zorgstandaarden die over de stoornissen heen (transdiagnostisch) toepasbaar zijn. Bijvoorbeeld: de generieke zorgstandaard psychotherapie beschrijft het psychotherapeutisch proces in algemene zin, zonder dat dit aan bepaalde specifieke stoornissen is gekoppeld.
Sinds januari 2014 is in Nederland de geestelijke gezondheidszorg opgesplitst in een aantal onderdelen. Benoem deze onderdelen en geef kort toelichting.
Sinds 2014 bestaat de ggz in Nederland uit de volgende onderdelen:
-Praktijkondersteuner huisarts geestelijke gezondheidszorg (afgekort tot POH-GGZ): gericht op cliënten die last hebben van lichte psychische problematiek zonder dat hierbij sprake is van een stoornis volgens de DSM-5.
-Basis ggz, ook wel generalistische basis ggz genoemd: binnen dit onderdeel worden de lichtere stoornissen behandeld.
Inclusiecriteria voor behandeling in de basis ggz zijn:
1Er is sprake van een stoornis volgens DSM-5 criteria.
2Er is sprake van lichte tot matig-ernstige problematiek.
3Het risico (op suïcide, geweld of psychotische decompensatie) is laag tot matig,
4Het is een enkelvoudig beeld met lage complexiteit.
5De klachten zijn aanhoudend en persisterend.
Specialistische ggz: bij ernstige en complexere problematiek kunnen cliënten terecht bij de specialistische ggz. De indicatiecriteria voor de specialistische ggz liggen in het verlengde van de indicatiecriteria van de basis ggz en zijn een of meer van de volgende:
1acute, ernstige tot zeer ernstige klachten
2hoog complex beeld
3een hoog risico zoals het risico op suïcide, automutilatie, huiselijk geweld of psychische decompensatie.
indicaties en contraindicaties
Eerste vraag: of behandeling wel geïndiceerd is.
Kan weliswaar sprake zijn van psychische stoornis, maar dat andere
psychosociale problemen (actuele stressoren) de cliënt onvoldoende
emotionele ruimte zullen laten om met psychische problemen aan de slag te gaan.
Hulpverlener is terughoudend om te starten met behandeling: PTSS
stabiliseren/toedekken dan wel PTSS-behandeling starten.
- PTSS meer baat bij traumagerichte-behandeling (ook bij psychose
comorbiditeit).
Indiceren binnen de basis-GGZ
Januari 2014 opsplitsing in NL: basis-ggz, sggz (specialistische ggz). Daarnaast POH-GGZ (huisarts; geen sprake diagnose volgens DSM en lichte psychische problematiek)
Indicatiecriteria basis-ggz:
1. Psychische stoornis volgens DSM-criteria
2. Lichte tot matig ernstige problematiek
3. Enkelvoudig beeld, lage complexiteit
4. Klachten aanhoudend en persisterend
Basis-ggz
KOP-model (klachten, omgeving, persoonlijke stijl): behandelproduct:
- Kort (ong. 5 contacten + e-health)
- Middel (ong. 8 contacten + e-health)
- Intensief (max. 12 contacten + e-health).
- Chronisch: eerst sggz, maar inmiddels stabiel maar lijn moeten houden met ggz.
Indiceren verschillende behandelingen: goede taxatie op welk terrein problemen zich bevinden.
- Problemen in omgeving: kort: probleemoplossende vaardigheden
- Problemen in persoonlijke stijl: middel: eigen copingstrategieën
- Klachten ernstig en invaliderend: intensief: therapeutisch gewerkt.
o Binnen 12 mogelijk? –> anders doorverwijzing sggz.
Indicatiecriteria sggz:
1. Acute, ernstige tot zeer ernstige klachten.
2. Hoog complex beeld
3. Hoog risico; suïciderisico, automutilatie, huiselijk geweld of psychotische decompensatie.
Transdiagnostische benadering:
op het ogenblik probeert men de effectiviteit en efficiëntie van de (curatieve) geestelijke gezondheidszorg (ggz) te verhogen door steviger in te zetten op de implementatie en acceptatie van stoornisspecifieke evidence-based behandelprotocollen. Maar tegelijkertijd is er ook een andere beweging in gang gezet die als doel heeft om in plaats van, of als aanvulling op de diagnosespecifieke benadering een meer transdiagnostische visie te ontwikkelen (Korrelboom, 2018).
Het begrip ‘transdiagnostisch’ betekent ‘een rol spelend bij verschillende psychiatrische aandoeningen’. Een transdiagnostisch perspectief is een visie op psychopathologie waarbij men zich meer wil richten op aspecten van de problematiek en de behandeling die de specifieke stoornissen overstijgen of die zij gemeenschappelijk hebben. Gemeenschappelijke factoren van de problematiek kunnen genetische, neurobiologische en psychologische mechanismen zijn (Van Heycop ten Ham et al., 2014)
Schets de ontwikkeling/ontstaanswijze van het transdiagnostische denken. Laat in uw antwoord duidelijk zien in welke problemen het transdiagnostische denken tracht te voorzien.
Het DSM-systeem heeft vanaf de DSM-III een uiterst belangrijke rol gespeeld bij de ontwikkeling van de huidige evidence-based behandelprotocollen. Nadat dankzij de DSM veel meer eenduidigheid was ontstaan over de benaming en kenmerken van emotionele stoornissen, konden clinici en onderzoekers over de hele wereld veel gerichter gaan samenwerken om na te gaan welke interventies het beste werken bij welke (DSM-)aandoeningen. Deze evidence-based protocollen gelden al geruime tijd als state of the art, vooral bij beleidsmakers en academici. Tot nu toe heeft het meeste onderzoek naar stoornissen en de behandeling daarvan zich dan ook gericht op afzonderlijke DSM-stoornissen. Er zijn effectieve (stoornisspecifieke) behandelprotocollen ontwikkeld. Toch is de behandeling voor de meeste stoornissen slechts in een krappe meerderheid van de patiënten effectief en recidiveren patiënten vaak (Van Heycop ten Ham et al., 2014). Daarin zit ruimte voor verbetering. Daarnaast hebben veel patiënten een of meerdere comorbide stoornissen, die eveneens behandeld moeten worden. Comorbiditeit is binnen het DSM-systeem eerder regel dan uitzondering. Tevens blijkt uit onderzoek dat verschillende stoornissen min of meer dezelfde premorbide verschijnselen hebben in de ontwikkeling van de pathologie (Beesdo et al., 2009; Kessler et al., 2011). Zo kunnen mensen met uiteenlopende problematiek dezelfde thema’s noemen die een rol spelen in de problematiek (zoals piekeren, lage zelfwaardering, slaapproblemen) en die niet gebonden zijn aan een specifieke stoornis. In plaats van de stoornisspecifieke werkwijze van de DSM of in aanvulling hierop is een beweging in gang gezet om een meer transdiagnostische visie te ontwikkelen en transdiagnostische factoren in de diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen te betrekken. Een benadering die aspecten van de problematiek of behandeling benadrukt die de specifieke stoornissen gemeen hebben in plaats van hun onderlinge verschillen.
Noem een aantal voorbeelden van transdiagnostische factoren.
Transdiagnostische factoren kunnen verwijzen naar:
1) gelijke symptomen bij verschillende stoornissen, zoals angstgevoelens en slaapproblemen bij depressie, psychotische stoornissen en angststoornissen
2) gelijke gedragingen bij verschillende stoornissen, zoals verslavingsgedrag, vermijdingsgedrag, het gebruik van veiligheidssignalen en dwangmatige handelingen
3) gelijke copingstrategieën bij verschillende stoornissen, zoals piekeren (bij emotionele stoornissen zoals de gegeneraliseerde-angststoornis, depressieve stoornissen) en experiëntiële vermijding, dat wil zeggen: het vermijden van of verzet tegen emotionele ervaringen (Stenzel et al., 2012)
4) gelijke cognitieve, emotionele en motivationele factoren, zoals de aanwezigheid van een lage zelfwaardering/negatief zelfbeeld (bij sociale-angststoornis, PTSS, depressieve stoornis, eetstoornissen, psychotische stoornissen, verslavingsproblematiek), aandacht en geheugen, perfectionisme (bij eetstoornissen, dwangstoornis en depressie ), intolerantie voor onzekerheid (bij dwangstoornissen en gegeneraliseerde-angststoornis, negatief affect (bij angst- en stemmingsstoornissen) en motivationele problemen, bij verschillende stoornissen
5) Informatieverwerkingsprocessen, zoals aandachtsbias (bij verschillende angststoornissen en mogelijk bij PTSS, interpretatiebias (bij (alcohol)verslaving) en geheugenbias (depressieve stoornis en PTSS)
6) onderliggende overeenkomstige neurobiologische factoren, zoals een verminderd functioneren van de prefrontale cortex bij angststoornissen, depressie en psychotische stoornissen. of een verhoogde activiteit van de amygdala bij angststoornissen en depressie (Schwartz, Holt & Rosenbaum, 2013)
7) universele beschermende factoren, zoals resilience ofwel mentale veerkracht.
stoornisspecifieke of diagnose-specifieke benadering: 25 jaar dominant in GGZ
Kenmerkend van een intakeverslag is afgesloten met 1/meerdere DSM-diagnosen en een globaal behandelvoorstel.
-start behandeling : globaal –> concreet behandelplan gebaseer op behandelrichtlijnen.
controverse:
1 naam ‘‘diagnose’’ in DSM: mag die die wel hebben
2 werkwijze bij comorbiditiet: weinig expliciet over aanpak
3 volgorde van interventies: klinische inschatting van behandelaar
DSM en evidence-based behandelmethoden
1980 – DSM-III = trendbreuk: symptomen en kenmerken: minimum – classificatie van stoornis.
Kritiek:
- Geen diagnostisch maar classificatiesysteem: geen uitspraken over
etiologie, beloop, prognose.
o Leidde tot veel comorbiditeit.
- Categoriale indeling (geen dimensionele): wel of niet.
o Te kort aan werkelijkheid: ondervangen door spreken van “trekken
van..”.
- DSM-systeem heeft geleid tot wildgroei van emotionele stoornissen
o Te zien in prevalentiecijfers:
Criteria verlaagd
Nieuwe stoornissen ‘ontdekt’ (tegemoetkoming
farmaceutische industrie of influistering andere
belangengroepen).
Ondanks de kritieken: belangrijke rol bij ontwikkeling huidige evidence-based behandelprotocollen.
*door eenduidige benaming en kenmerken:gerichtere samenwerking: welke interventies beste werken bij welke (DSM-)diagnosen.
transdiagnostische behandeling
Effectiviteit en efficiëntie van de (curatieve) ggz te verhogen –> implementatie en acceptatie van stoornisspecifieke evidence-based behandelprotocollen binnen de behandelinstelling.
Transdiagnostisch = ‘een rol spelend bij verschillende psychiatrische
aandoeningen’.
Andere beweging: transdiagnostische visie = men wilt zich meer richten op aspecten van de problematiek/behandeling die specifieke stoornissen en
behandelingen overstijgen of die zij gemeenschappelijk hebben.
Gemeenschappelijke factoren van de problematiek kunnen genetische,
neurobiologische en psychologische mechanismen zijn.
- Bijv. psychotherapeutische behandeling: traditioneel grotendeels
transdiagnostisch.
Transdiagnostische interventies op het niveau van therapeutisch aangrijpingspunt.
Therapeut vraagt zich af welke (willekeurige en onwillekeurige) aspecten in het denken, doen en laten van de patiënt moet veranderen om aan diens hulpvraag
tegemoet te kunnen komen.
- Wat er moet veranderen én hoe dit het beste kan worden gerealiseerd.
Geïndividualiseerde zoekschema’s voor diagnostiek en interventiekeuze als transdiagnostische factor.
Alle globale evidence-based behandelprotocollen moeten worden
geïndividualiseerd en toegespitst op de specifieke cliënt.
Binnen CGT –> functieanalyse (FA) en betekenisanalyse (BA)
FA – formulering hypothese: factoren die problematisch gedrag in stand
houden.
- ‘vermijding’: hindert cliënt om corrigerende ervaringen op te doen.
- Door FA te formuleren: wat vermijdt, hoe iemand dat doet: specifiek
geïndividualiseerd therapieplan: generieke voorschrift richtlijn voldoen op
specifiek probleem.
BA – formulering hypothese: de persoonlijke associaties die verantwoordelijk
zijn voor de disfunctionele betekenissen die de cliënt toekent aan feitelijk niet
problematische situaties/gebeurtenissen.
1. Problematische gebeurtenis
2. Welk gevoel veroorzaakt die situatie
3. Formulering hypothese: soort disfunctionele associatie:
a. Referentieel: ‘ik ben minderwaardig’
b. Sequentieel: ‘ik zal worden afgewezen’
FA en BA zijn generiek alsook transdiagnostisch: idiosyncratische zoekschema’s
- Vorm van schema’s is altijd hetzelfde
- Invullen inhoud ontstaat onderscheid
toepassen van transdiagnostische behandelinhoudelijke interventie
Idiosyncratisch = individuspecifieke
Transdiagnostische symptomen:
- Lage zelfwaardering – COMET: competitive memory training.
- Piekeren – antipieker- of anti-ruminatietrainingen
- Perfectionisme
- Intolerantie voor onzekerheid
- Slaapproblemen
- Rigiditeit
Een succesvolle specifieke behandeling van lage zelfwaardering heeft een gunstig effect op angst- en depressieve stoornissen.
Transdiagnostische op informatieverwerkingsprocessen gerichte interventies
Cognitive biasmodificatie trainingen (CBM), geautomatiseerde, dikwijls op computer gebaseerde trainingen om deze (veelal automatische) processen te beïnvloeden.
Interventies:
Aandachtsbias = overmatige, automatische aandacht voor angstopwekkende stimuli – angststoornissen (aanvullend: PTSS).
Interpretatiebias = automatische neiging om ambigue informatie van de negatieve kant te benaderen.
- Training: omgevormd naar een meer evenwichtige wijze van interpreteren.
o Ontbrekende reeks zinnen aangevuld: visueel als auditief: simuleren
levendig imagineren.
Training disfunctionele automatische toenadering (approach/avoidance
tendencies) te beïnvloeden
–> Alcoholverslaafden: alcohol-gerelateerde plaatsen (vermijden) en
frisdrank-gerelateerde plaatjes naar zich toe trekken (toenaderen).
Overgegeneraliseerde geheugenbias = moeite om zich zowel specifieke
plezierige als specifieke onplezierige autobiografische herinneringen voor de geest te halen.
- Depressie en PTSS
- Memory specifity training (MEST): meer specifieke herinneringen
ophalen, reductie in overgeneralisatie én reductie in depressie.
Veerkrachtbevorderende transdiagnostische interventies
Transdiagnostische rol die gezonde persoonskenmerken en gedragingen kunnen spelen (bijv. minder piekeren).
Enkele kenmerken geïdentificeerd die intrinsiek een goede geestelijke
gezondheid bevorderen = welbevinden = transdiagnostische factor
- Beschermd tegen ontwikkeling emotionele problemen
- Bevorderd veerkracht om tegenslag het hoofd te bieden.
Welbevinden bepaald door:
- Sociaal-maatschappelijke factoren
- Persoonlijke omstandigheden
- Psychologische factoren
Transdiagnostische factoren kunnen verwijzen naar:
- Gelijke symptomen bij verschillende stoornissen
- Gelijke gedragingen bij verschillende stoornissen
- Gelijke coping-strategieën bij verschillende stoornissen
- Gelijke cognitieve, emotionele en motivationele factoren bij verschillende stoornissen
- Informatieverwerkingsprocessen (aandacht-, interpretatie-, geheugenbias)
- Onderliggende overeenkomstige neurobiologische factoren (bijv.
verminderd functioneren PFC bij depressie, angst en psychotische, of
verhoogde activiteit amygdala bij depressie en angst).
- Universele beschermende factoren (resilience)
Recente transdiagnostische ontwikkelingen:
Samenvoegen en onderling integreren van afzonderlijke protocollen
Unified protocol - Barlow
Een poging om de verschillende protocollen terug te brengen tot een enkel protocol (sterk aan angst en emotionele disregulatie gelieerde problemen).
Vastgesteld; hoge parallelle en sequentiële comorbiditeit tussen verschillende angst- en stemmingsstoornissen. Ook overeenkomst diverse behandelprotocollen.
Bouwt verder voort op gemeenschappelijk onderliggend construct: negatief affect.
Doorlopen binnen 8-12 sessies. Naast 3 modules voor motivatieversterking,
informatieverstrekking en TVP, richten 5 modules zich rechtstreeks op het niveau van therapeutisch aangrijpingspunt:
1. Bewustwording van emotionele ervaringen
2. Cognitieve flexibiliteit en vermogen om te herinterpreteren
3. Tegengaan van gedragsmatige en emotionele vermijding
4. Identificering van lichamelijke sensaties en deze leren verdragen
5. Interoceptieve en situationele exposure aan emotionerende triggers.
Transdiagnostisch omdat alle acht module bij verschillende specifieke diagnosen kunnen worden toegepast.
- Effectiviteit in enkele pilotstudies getest.
Enhanced CBT (CBT-e) – Fairburn
Uitsluitend op de groep eetstoornissen: hierbinnen geen onderscheid tussen verschillende typen.
- Enkel: extreem lage BMI (<17,5) wel langer met CBT-e behandeld worden (40 sessies i.p.v. 20).
Heeft twee versies:
- Focale vorm (CBT-ef): uitsluitend gericht op kernpathologie (volgens
Fairburn):
o Overwaardering van lichaamsvorm en gewicht
- Bredere versie (CBT-eb): gericht op bijkomende problemen
o Lage zelfwaardering, perfectionisme en interpersoonlijke problemen.
een netwerkmodel voor psychopathologie
Netwerkmodel:sturen in netwerken georganiseerde symptomen zichzelf en elkaar onderling aan.
- Sterke of losse associaties onderling
- Excitatoire of inhibitoire werking op elkaar.
Netwerkanalyse: het gaat om een inventarisatie van specifieke, individuele klachten, symptomen, emoties en andere relevante (persoonlijke en omgevings)kenmerken, alsmede om de omstandigheden en de mate waarin deze zich voordoen en om de mate waarin deze aspecten, al dan niet in onderlinge samenhang, optreden.
Sterk gepersonifieerd model: ieder individu gekenmerkt door eigen netwerk van symptomen, klachten en krachten.
Veel belang gehecht aan intensieve registratie van symptomen en andere relevante gegevens ‘on the spot’. –> ESM: individueel beeld van de fluctuatie van symptomen over tijd en plaats.
Ontdekken welke symptomen meest centrale plaats innemen en dus ‘aanzetten’ van andere symptomen veroorzaken.
Netwerkmodel = transdiagnostisch: het niet uitgaat van afzonderlijke
specifieke diagnosen, maar van losse klachten, symptomen en andere
kenmerken die in allerlei samenstellingen kunnen voorkomen.
Verschil met huidige diagnose-specifieke model:
- Netwerkmethode: zelfde aanpak van behandeling met wel of geen DSM-classificatie van bijv. depressie.
- Laat ruimte voor het versterken van positieve, beschermende kenmerken.
Doel = neutraliseren van de meest centrale symptomen in het netwerk, alsmede hun onderlinge verbindingen.
