Soins TDAH Flashcards
Vrai ou faux?
La persistance du TDAH à l’adolescence et à l’âge adulte est faible
Faux, persistance élevée
Quelles sont les comorbidités les plus fréquentes chez les garçons et filles?
Garçons: troubles d’opposition ou de la conduite
Filles: troubles anxieux ou dépressifs
Dans quelle situation le méthylphénidate pourrait-il être prescrit chez des enfants d’âge préscolaire (4-5 ans)?
Si les interventions comportementales (formation sur comportement des parents et gestion de la classe) n’ont pas apporté d’amélioration significative ou si non disponibilité de la thérapie comportementale
Le fonctionnement de l’enfant est perturbé de façon modérée à sévère de façon constante
Si sécurité de l’enfant est compromise
Quelles sont les recommandations de tx pour les enfants d’âge primaire (6-11 ans)?
Médicaments approuvés devraient être prescrits en association avec interventions comportementales
Quelles sont les recommandations de tx pour les adolescents (12-18 ans)?
Médicaments prescrits avec l’accord du patient
De préférence en association avec interventions comportementales
Quels sont les objectifs du tx du TDAH?
Maximiser le fonctionnement de l’enfant
Améliorer les relations avec les parents, la fratrie, les pairs et les professeurs
Minimiser les comportements perturbateurs
Améliorer les compétences académiques
Améliorer l’autonomie
Améliorer l’estime de soi
Améliorer la sécurité en communauté
Quels sont les tx de première ligne?
Psychostimulants: méthylphénidate et amphétamine
Quelle est la différence entre le mécanisme d’action du méthylphénidate et des amphétamines?
Méthylphénidate: juste inhibition de la recapture de DA et NE au niveau présynaptique
Amphétamine: comme méthylphénidate + relâche de DA et NE dans l’espace synaptique
Après combien de temps observe-t-on une amélioration des symptômes avec les psychostimulants?
Dès le premier jour
Quels sont les effets indésirables fréquents des psychostimulants?
Céphalées
Délai d’initiation du sommeil et insomnie
Diminution de l’appétit et perte de poids
Nausées et vomissements
Douleurs abdominales
Cardiovasculaires (augmentation TA et FC)
Que peut-on faire pour diminuer les EI des psychostimulants?
Attendre qq semaines: sx devraient diminuer sauf diminution appétit et changements de TA/FC
Diminuer dose
Changer d’agent
Quels sont les trucs pour diminuer l’EI de délai d’initiation du sommeil/insomnie associé aux psychostimulants?
Administration uniquotidienne: dose le plus tôt possible
Multiples doses: max vers 14h
Optimiser hygiène du sommeil
Ajouter mélatonine (diminue initiation sommeil de 15-30 min)
Mélatonine:
1. Quels sont ses effets indésirables?
2. Quelle est la posologie?
- Peu fréquents: céphalées, douleurs abdominales, étourdissements, somnolence
- 3-6 mg PO 30-60 minutes avant coucher
Quels sont les trucs pour réduire l’EI de diminution de l’appétit/perte de poids avec les psychostimulants?
Manger le plus possible au déjeuner
Manger plusieurs collations nutritives
Prendre un repas-collation le soir
Choisir des aliments sains avec un apport en acides gras plus élevé
Prendre suppléments de repas
Ajouter cyproheptadine (de façon cyclique)
Que peut-on donner contre les céphalées associées aux psychostimulants?
Acétaminophène prn
AINS prn
Quels sont les effets indésirables rares associés aux psychostimulants?
Anxiété
Apparition ou exacerbation des tics
Effets indésirables cardiovasculaires: hypertension et mort subite
Convulsions
Épisodes psychotiques, hallucinations
Labilité de l’humeur et des émotions: pensées suicidaires
Ralentissement de la croissance
Sx de vasculopathie périphériques
Vrai ou faux?
L’anxiété est une comorbidité fréquemment associée au TDAH
Vrai, surtout chez filles
Quelle est la comorbidité psychiatrique la plus fréquemment associée aux tics?
TDAH
Quelles sont les alternatives de tx chez les enfants ayant une exacerbation des tics avec les psychostimulants?
Agonistes alpha
Atomoxétine
Vrai ou faux?
Il est CI de traiter le TDAH des patients ayant une maladie cardiaque
Faux, md doit évaluer les risques et bénéfices et cardiologue devrait être consulté
Peut-on débuter un psychostimulant chez un patient ayant des épisodes psychotiques non contrôlés?
Non, attendre que le patient soit contrôlé puis peut débuter
Quels sont les 3 facteurs qui pourraient expliquer le ralentissement de croissance avec les psychostimulants?
Suppression de l’appétit
Suppression de la sécrétion de l’hormone de croissance et de la prolactine par la dopamine
Ralentissement de la croissance du cartilage
Ralentissement de la croissance avec psychostimulants:
- surtout dans les _____ premières années de tx
- effet relié à la ____
- majorité des enfants atteindraient une taille adulte ____ à ceux non traités
2
dose
similaire (sous-groupe ayant une diminution permanente)
Quelles sont les recommandations par rapport au ralentissement de la croissance avec les psychostimulants?
Suivre sur courbes de croissance aux 6 mois pendant tx
Si ralentissement de croissance: améliorer alimentation en premier
Si ralentissement de la croissance de 2 grandes lignes de percentiles envisager: congé thérapeutique ou changement de classe thérapeutique
Quels sont les symptômes de vasculopathie périphérique?
Arthalgies, cyanose, douleur, érythème, prurit, sensibilité anormale au froid
Quels sont les facteurs de risque de détournement de psychostimulants?
Trouble de la conduite
Toxicomanie
Genre masculin
Race caucasienne
Membre d’une fraternité ou sororité
Utilisation de psychostimulants à libération immédiate
Quelles sont les stratégies pour minimiser le détournement de psychostimulants?
Éducation des patients et des parents
Ne pas informer les autres de l’utilisation de psychostimulants
Si potentiel élevé: utilisation d’une forme à libération prolongée ou non stimulant
Utilisation méthylphénidate de marque générique
Distribution hebdomadaire des médicaments
Administration des médicaments via un programme scolaire fiable
Quelles sont les interactions médicamenteuses avec les psychostimulants?
ADT
Antihypertenseurs
Antipsychotiques
IMAO - ÉVITER
ISRS et inhibiteurs 2D6 - avec amphétamine
Phénytoine - avec méthylphénidate
Carbamazépine - avec méthylphénidate
Quelles sont les précautions et les CI avec les psychostimulants?
Précautions: psychose, maladie bipolaire
CI: certaines maladies cardio-vasculaires, selon cardiologue, syndrome congénital QT long
Comment détermine-t-on la dose des psychostimulants?
Pas selon le poids
Commencer avec faible dose
Titrer jusqu’à efficacité désirée ou apparition d’effets indésirables
Dose optimale: amélioration max des sx et EI minimaux
Pas de dose cible universelle
Quels sont les avantages des psychostimulants à longue durée d’action des psychostimulants?
Administration uniquotidienne: meilleure observance et augmente confidentialité
Moins d’effet rebond à la fin de la journée
Potentiel d’abus et de détournement moindre
Quels sont les inconvénients des formes à longue durée d’action des psychostimulants?
Coûts plus élevés
Moins de flexibilité de dosage
Certaines formes ne peuvent être coupées ou saupoudrées sur aliments
Peuvent affecter davantage l’appétit le soir et le sommeil
Quelle dose doit-on donner lors du passage d’un agent contenant du méthylphénidate à un agent contenant un dérivé d’amphétamine?
Recommencer titration à partir de la dose de départ
Comment se fait la libération prolongée de:
1. Concerta
2. Biphentin/Foquest
3. Adderall XR
4. Vyvanse
- Formulation Oros - 3 doses et compartiment pousseur
- Granules biphasiques
- 2 types de granules
- Lisdexamfetamine doit être hydrolysée
Quels psychostimulants doivent être avalés entiers et ne peuvent pas être coupés ni écrasés?
Ritalin SR
Concerta
Dexedrine spansule - peut ouvrir la capsule mais ne pas croquer ni écraser les granules
Quels sont les psychostimulants affectés par la prise de nourriture?
Biphentin - augmente biodisponibilité et allonge Tmax
Adderall XR - allonge Tmax
Vyvanse - allonge Tmax
Quel est le mécanisme d’action de l’atomoxétine (Strattera)?
Inhibition sélective de la recapture présynaptique de NE
Augmentation des concentrations de NE et de DA dans le cortex préfrontal
(agent non stimulant)
Dans quelles situations l’atomoxétine (Strattera) peut-elle être utilisée en 1e ligne de tx?
Lors de CI à PS ou comorbidités pouvant être exacerbées par PS
Risque élevé d’abus ou détournement de PS
Refus parental d’utilisation PS
EI importants avec PS
Troubles anxieux ou tics chroniques (controversé)
Quel est le délai d’efficacité de l’atomoxétine?
Après 6-12 semaines de traitement
Chez quels patients peut-il y avoir une augmentation des EI associés à l’atomoxétine?
Chez les métabolisateurs lents du 2D6 (7% population)
Quels sont les effets indésirables fréquents associés à l’atomoxétine?
Somnolence: étourdissements, fatigue
Diminution de l’appétit
Douleurs abdominales, irritation gastrique
Nausées et vomissements
Quels sont des effets indésirables moins fréquents avec l’atomoxétine?
Cardiovasculaire: augmentation FC, TA, QT
Hépatotoxicité
Labilité émotionnelle/irritabilité
Convulsions (controversé)
Vrai ou faux?
L’atomoxétine pourrait augmenter les pensées suicidaires
Vrai, mais aucun décès rapporté
Quelles sont les 2 principales interactions avec l’atomoxétine?
Antidépresseurs inhibiteurs du 2D6
IMAO - ÉVITER
Quelles sont les précautions et CI avec l’atomoxétine?
Précautions: insuffisance hépatique, maladie bipolaire, rétention urinaire
CI: syndrome QT long, certaines maladies cardiovasculaires - si impact augmentation TA et FC sont importantes, questionner cardiologue
Comment détermine-t-on la dose d’atomoxétine?
Selon le poids
0,5 mg/kg die
Vrai ou faux?
Il est CI d’ouvrir les capsules de Strattera
Faux, pas recommandé car augmente irritation gastrique et peut être irritant pour les yeux
Souvent fait en pratique
Quel est le mécanisme d’action de la guanfacine XR (Intuniv)?
Modulation de l’activité post (et pré)-synaptique de la NE au niveau du cortex préfrontal par stimulation des récepteurs alpha2a
Vrai ou faux?
La guanfacine est plus sélective que la clonidine sur les récepteurs alpha2a
Vrai, moins d’étourdissements et de sédation
Moins d’effets sur la PA
Vrai ou faux?
La guanfacine peut être utilisée en monothérapie ou en traitement adjuvant aux PS
Vrai, si réponse sous-optimale peut combiner
Quel est le délai d’efficacité de la guanfacine XR?
Environ 2-4 semaines
Quels sont les effets indésirables fréquents avec la guanfacine XR?
Somnolence, sédation, hypersomnie
Bouche sèche
Céphalées
Douleurs abdominales
Cauchemars
Effets cardiovasculaires: diminue TA et FC
Augmente le QTc (controversé)
Vrai ou faux?
Tous les tx contre le TDAH augmente la TA et la FC
Faux, guanfacine diminue la TA et FC
Quelles sont les précautions avec la Guanfacine XR?
Maladies cardiovasculaires (bradycardie et hypotension possibles)
Maladies vasculo-cérébrales
Insuffisance hépatique
Insuffisance rénale
Quelles sont les interactions avec la guanfacine XR?
Inhibiteurs et inducteurs du CYP 3A4/3A5
Autres rx pouvant causer sédation/somnolence
Acide valproïque
Comment détermine-t-on la dose de guanfacine?
Soit posologie fixe (1mg die et augmente q7jours max 4mg/jour)
Ou posologie basée sur le poids
Comment doit-on cesser la guanfacine XR et quels sont les EI possibles?
Diminuer dose progressivement (diminuer de 1 mg q3-7 jours)
Hypertension rebond possible si arrêt brusque de libération immédiate - donc précaution avec libération prolongée
Vrai ou faux?
Les comprimés de guanfacine XR peuvent être coupés
FAUX, doivent être avalés entiers, pas coupés ni écrasés
Quelles sont les autres options de tx contre le TDAH (autres que psychostimulants, atomoxétine et guanfacine)?
Clonidine
Bupropion
ADT
Modafinil
Venlafaxine
Qu’est-ce qui rend l’évaluation de l’efficacité à long terme des rx contre le TDAH compliquée?
Variabilité de l’histoire naturelle de la maladie
Diminution de l’adhésion au tx avec le temps
Médication concomitante fréquente
Comorbidités peuvent modifier la réponse au tx
Vrai ou faux?
Le tx du TDAH nécessite souvent plus d’un rx
Faux, généralement monothérapie
Avec quel tx peut-on donner des congés thérapeutiques et dans quelle situation?
Pas recommandé généralement
Psychostimulants pourraient ne pas être donnés les jours où ce n’est pas requis pour minimiser les EI (surtout suppression appétit et insomnie) et chez patients ayant une prédominance inattention
Quelle est une option pour les adultes qui doivent être concentrés pendant jusqu’à 16 heures par jour?
Soit Foquest
Soit libération prolongée + forme à libération immédiate
Quel est le seul traitement alternatif ayant des données limitées montrant de l’efficacité?
Acides gras polyinsaturés à longue chaîne (oméga-3 surtout)
Dans quelle situation pourrait-on cesser le tx du TDAH?
Si absence de sx depuis au moins un an, peut tenter de cesser dans une période peu stressante
Quelles sont les causes d’échecs au traitement les plus fréquentes?
Inobservance
Objectifs de tx non réalistes
Diagnostic inapproprié
Désordre psychiatrique concomitant
Tx inefficace
