Soins métabolisme osseux Flashcards
Vrai ou faux?
Un patient qui a subi une fracture de la hanche a un risque 5-10 fois plus grand de subir une 2e fracture de la hanche s’il survit à la première
Vrai
Le risque d’avoir une nouvelle fracture vertébrale est beaucoup plus élevé dans les ____ mois suivant l’événement
24 mois
Vrai ou faux?
Seulement 15 à 20% des patients sont traités suite à une fracture ostéoporotique
Vrai
Quelle est la cause la plus fréquente d’ostéoporose?
Âge (ostéoporose primaire)
Quels sont les facteurs de risque d’ostéoporose primaire?
Âge avancé
ATCD familiaux d’ostéoporose
Faible IMC
Tabagisme
Sédentarité
Sexe féminin
Déficit en calcium et/ou en vit D
Origine caucasienne ou asiatique
Quelles sont des causes d’ostéoporose secondaire?
Désordres endocriniens (Db de type I et II)
Déficiences nutritionnelles
Médications
Quels sont les médicaments qui augmentent le risque de fractures?
Corticostéroïdes (si > 7,5mg/jour pour 3 mois et plus)
Anticonvulsivants
Depo-provera
Analogue de la LHRH
Inhibiteur de l’aromatase
Excès d’hormones thyroïdiennes
ISRS
Lithium - souvent impliqué
Héparine
Cyclosporine et tacrolimus
IPP
Rx causant de l’HTO et/ou agissant sur le SNC
Comment peut-on faire le diagnostic d’ostéoporose?
Présence d’une fracture de fragilisation et/ou
Échelle Frax: Risque de fracture ostéoporotique à 10 ans de >= 20% (fx majeure) ou de >= 3% (fx de hanche)
DMO: score T de la hanche ou de la colonne inférieur ou égale à -2.5
Qu’est-ce qu’une fracture de fragilisation?
Fracture spontanée suite à un traumatisme mineur
Chute d’une hauteur correspondant à la grandeur du patient ou moins
Chute de la position assise ou couchée
Chute après avoir manqué 2-3 marches ou fait un faux mouvement
Suite à avoir toussé
Inclue tous les os sauf: crane et visage, pieds et mains, colonne cervicale
Quand est-ce qu’on utilise le score T ou le score Z?
Z: en bas de 50 ans
T: 50 ans et plus
Vrai ou faux?
L’outil FRAX permet de calculer le risque même si l’on ne possède pas de DMO
Vrai
Dans quelle situation doit-on ajuster le score de l’échelle de FRAX?
Fracture vertébrale dans les 2 dernières années et fracture avant dans la vie
À quel type de risque de fracture correspond: score T inférieur ou égal à 2.5 et fractures multiples OU fractures vertébrales multiples?
Très haut risque de fracture
Vrai ou faux?
Lors de risque modéré (risque de fracture à 10 ans de 10-20%), nous devrions toujours envisager une pharmacothérapie
Faux, doit évaluer facteurs
Quelles sont des façons de détecter l’ostéoporose autres que l’échelle FRAX?
Lors de radiographie lombaire, si présence d’écrasement vertébral (affaissement de > 25% de la hauteur de la vertèbre)
Si perte de 1 à 2 cm par an ou 4 cm et plus depuis âge adultes
Si présence de cyphose importante
Qui doit être traité?
Risque élevé et très élevé?
Risque modéré?
Risque faible?
Tous
Cas par cas (selon facteurs de risque)
Non - instaurer MNP, maximiser apport en calcium et en vit D
Qui suis-je?
Contribue à l’homéostasie du calcium, du phosphore et de la PTH
Rôle au niveau de l’équilibre et de la tonicité musculaire
Vitamine D
Quel est l’apport recommandé de vitamine D chez les personnes en haut de 50 ans?
Quelle est la cible de taux sérique de 25(OH)D?
Entre 800 et 2000 UI/jour
Au moins 75 nmol/L
Nommez un bienfait des suppléments de vit D
Maximisent la réponse aux inhibiteurs de la résorption osseuse
Vrai ou faux?
La vitamine D n’augmente pas la DMO chez les patients ne présentant pas de carence en vitamine D
Vrai
Chez quels patients devrait-on doser la vit D?
À risque élevé de carence en vit D
Atteints d’ostéoporose, lorsqu’un tx spécifique est débuté et après 3-4 mois de supplémentation adéquate de vit D
Qui reçoivent des doses de vit D excédant la dose max recommandée par Santé Canada (2000 UI/jour)
On doit doser la vitamine D en cours de traitement seulement si un déficit important est suspecté. Dans quel cas est-ce que ça pourrait être le cas?
Patients avec maladie rénale chronique
Patients avec problèmes d’absorption
Patients sous rx pouvant affecter le métabolisme de la vit D
Patients obèses morbides
Récidive de fracture ostéoporotique malgré un inhibiteur de remodelage osseux
Quel est l’apport quotidien total de calcium que l’on devrait viser?
Quelle dose de supplément ne devrait-on pas dépasser?
Au moins 1200 mg
Max 1500 mg/jour
Lors de l’initiation d’un tx pharmacologique pour l’ostéoporose, que devons-nous toujours donner en plus de ce tx?
Toujours donner minimum calcium 500mg + vit D
Vrai ou faux?
Les suppléments de calcium pourraient entraîner un risque cardiovasculaire
Vrai, pas clair mais éviter de trop en donner
Quel est ce supplément calcique?
Nécessite pH acide pour être absorbé
Constipation possible
Le moins cher
Doit être pris avec de la nourriture
Petit comprimé ou gélule
Carbonate de calcium
Quel est ce supplément calcique?
Le pH n’influence pas l’absorption
Peu d’effets indésirables
Peut être pris sans égard à la nourriture
Gros comprimé
Citrate de calcium
Quelles sont 3 comorbidités pouvant affecter le métabolisme osseux?
IRC
Dénutrition
Chirurgie malabsorptive
Quels sont 3 comorbidités pouvant affecter la prise de médicaments?
RGO
Dyspepsie
Dysphagie
Quels sont 2 rx de choix pour l’initiation d’un agent chez un patient à très haut risque?
Denosumab et zoledronate (autres: abaloparatide, romosozumab et teriparatide)
Quels sont les 4 tx antirésorptifs?
Biphosphonates: alendronate, risédronate et acide zolédronique
Denosumab
Quels sont les 3 biphosphonates?
Alendronate
Risédronate
Acide zolédronique
Quels sont les tx stimulants la formation osseuse?
Tériparatide et Romosozumab
Quel traitement n’est pas efficace pour prévenir les fractures de la hanche?
Tériparatide
Biphosphonates: se lient de façon _____ à l’hydroxyapatite de l’os et sont ingérés par les _____, menant à leur apoptose
irréversible
ostéoclastes
Quel est le mécanisme d’action des biphosphonates?
Activité anti-ostéoclastique irréversible
Diminuent fx vertébrales et non vertébrales
À quelle fréquence se donnent les biphosphonates PO?
Risédronate: 1x/sem, die, 2 jours de suite/mois ou 1x/mois
Alendronate: 1x/sem ou die
Vrai ou faux?
Les biphosphonates PO ont une excellente biodisponibilité et une très longue demi-vie
Faux, faible biodisponibilité (1%)
(mais vrai pour la très longue demi-vie)
Comment doit-on prendre les biphosphonates per os afin d’optimiser la prise?
Toujours prendre le comprimé entier
Position verticale
À jeun
Avec un verre d’eau
Sans aucun autre rx (espacer d’au moins 30 min)
(juste Actonel DR qui peut être pris en mangeant car libération retardée, mais éviter avec IPP)
Quelles sont les CI des biphosphonates PO?
Hypocalcémie
Chirurgie malabsorptive
Sténose ou rétrécissement connu de l’oesophage
Quelles sont les précautions avec les biphosphonates po?
ClCr < 30ml/min
À éviter si:
- ne peut pas rester assis vertical > 60 minutes post-dose
- intolérance gastrique, attn prise d’AINS
- difficulté à avaler comprimé - Ne PAS écraser comprimé
Vrai ou faux?
Les biphosphonates per os peuvent être coupés et écrasés
FAUX
Dans quelle situation peut-on donner un biphosphonate per os à qqn ayant une ClCr < 30 ml/min?
Dose usuelle ok entre 20 et 30 ml/min
Toujours s’assurer d’éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de considérer initiation d’un tx inhibiteur du remodelage osseux
Pourrait être ok en dialyse si suivi étroit axe phosphocalcique
Quels sont les effets indésirables des biphosphonates per os?
Hypocalcémie transitoire légère
Inconfort digestif, nausées, vomissements, douleur abdominale, diarrhées, constipation
Ulcère gastrique ou oesophagien, gastrite
Si tx long terme: ostéonécrose de la mâchoire et fractures atypiques
Quel est le mécanisme d’action de l’acide zolédronique?
Activité anti-ostéoclastique irréversible
Diminue fx vertébrales et non vertébrales
Biphosphonate intraveineux
- Quel est le seul biphosphonate intraveineux approuvé au Canada dans le tx de l’ostéoporose?
- À quelle fréquence doit-on l’administrer?
- Quelle est sa biodisponibilité?
- Comment est-il éliminé?
- Acide zolédronique (Aclasta)
- q1an
- 100%
- Excrétion rénale
Quelles sont les CI à l’acide zolédronique?
ClCr < 35 ml/min
Hypocalcémie
Grossesse et allaitement
Quelles sont les précautions avec l’acide zolédronique?
Utilisation concomitant de rx à haut potentiel néphrotoxique
Favoriser bonne hydratation la veille et le jour de la perfusion
Que peut-on prendre pour diminuer les EI associés à la prise d’acide zolédronique?
Acétaminophène
Quels sont les effets indésirables de l’acide zolédronique?
Réaction pseudogrippale, fatigue, céphalée, augmentation transitoire créatine, hypocalcémie, no/vo, diarrhées, constipation
Avec tx long terme: ostéonécrose de la mâchoire et fractures atypiques
Dans quelles situations l’acide zolédronique est-il couvert par la RAMQ?
Médicament d’exception (MS153): femmes ayant intolérance ou CI à biphosphonate PO
Patient d’exception: homme ayant intolérance ou CI à biphosphonate PO OU tx de l’ostéoporose si échec thérapeutique au biphosphonate PO
Fractures spontanées (risques à long terme avec _____):
- fractures souvent ____ à des sites non usuels de fracture
- souvent précédées de ____ prodromale
- les fractures sont souvent _____
biphosphonates
spontanées
douleur
bilatérales
Vrai ou faux?
Le risque de fracture atypique augmente avec la durée d’exposition au Bi, mais est rapidement réversible à l’arrêt du tx
Vrai, augmentation plus marquée après 3-4 ans de tx (mais risque reste faible - risque après 10 ans < 1/1000)
La majorité des patients ayant une ostéonécrose de la mâchoire suite à la prise de Bi étaient ____________
patients cancéreux recevant hautes dose de biphosphonate iv avec autre fx de risque
Quelles sont les actions à favoriser pour réduire les risques d’ostéonécrose de la mâchoire avec les Bi?
Éviter procédures dentaires invasives pendant tx
Favoriser bon hygiène buccale
Arrêter bi 2 mois avant procédure si prise biphosphonate > 4 ans
Quels sont les effets bénéfiques à long terme avec les Bi?
Diminution mortalité toutes causes confondues
Diminution mortalité cardiovasculaire
Potentiel effet protecteur contre le cancer
Dénosumab (Prolia) - mécanisme d’action:
- anticorps monoclonal RANKL: inhibe les ____ et les pré-____ de façon _____
- diminue risque fx _____ et non ____
ostéoclastes
ostéoclastes
réversible
vertébrale
vertébrale
- Quelle est la fréquence d’administration du Prolia (denosumab)?
- Quand est son pic d’action?
- q6 mois
- 10 jours
Quelles sont les précautions du Prolia (denosumab)?
Si ClCr < 30 ml/min ou problème de malabsorption: éliminer anomalie axe phosphocalcique, risque important d’hypocalcémie (donc fait suivi calcémie 7-10 jours après puis q1-2 semaines x 2 mois)
Quelles sont les CI au Prolia (denosumab)?
Hypocalcémie
Grossesse
Que doit-on toujours donner avec le Prolia?
Supplément de calcium pour éviter hypocalcémie
Quels sont les effets indésirables du Prolia?
Eczéma, rash, dermatite, arthalgies, douleurs osseuses, fatigue, asthénie
Hypocalcémie, infection, no/vo, diarrhées, constipation
Avec tx long terme: ostéonécrose de la mâchoire et fractures atypiques
Dans quelles situations le Prolia (denosumab) est-il couvert par la RAMQ?
Rx d’exception: femme ne pouvant recevoir Bi PO (MS153) ou homme (formulaire)
Patient d’exception: échec thérapeutique au Bi PO
Vrai ou faux?
Dès 2 mois après l’arrêt du dénosumab on peut avoir:
- augmentation rebond du remodelage osseux et accélération de la perte osseuse
- augmentation rebond risque fractures vertébrales
Faux, après 6 mois
Fractures rebonds avec Prolia (denosumab):
- doit avoir reçu au moins _____ doses
- la majorité des patients ont des fractures _____ _____ symptomatiques
2
vertébrales multiples
Vrai ou faux?
Il n’est pas grave qu’un patient repousse son rendez-vous de Prolia
FAUX, danger si dose reportée, même juste de quelques mois, ou si oubli d’une dose
Quelles sont les options de thérapie de relais à l’arrêt de dénosumab?
Alendronate ou acide zolédronique à débuter 6-9 mois post dernière dose pour minimum 1 an
Pt romosozumab
PAS tériparatide
Tériparatide (forteo): stimule l’activité des ____ et, dans une moindre mesure, celle des ____
ostéoblastes
ostéoclastes
Tériparatide (Forteo) - mécanisme d’action:
Analogue de la _____ stimulant la formation d’_____, donc la _____ osseuse
Parathormone (PTH)
ostéoblastes
formation
(stimule aussi un peu les ostéoclastes, mais moindre et surtout durant la 1e année de tx)
Quelle est la fréquence d’administration du tériparatide et par quelle voie?
DIE
SC
Vrai ou faux?
Le tériparatide est efficace pour prévenir les fx vertébrales et de hanche
Faux, pas clair pour fx de hanche
Quelles sont les CI au tériparatide (forteo)?
ClCr < 30ml/min, hypercalcémie, hyperPTH, maladie de Paget, atcd ou problème actif: métastases osseuses, cancer osseux, ostéosarcome, radiothérapie osseuse
Quels sont les effets indésirables du tériparatide (forteo)?
Nausées, arthalgies
Étourdissements, hypotension, hypercalcémie
Ostéosarcome
- Quelle est la durée de tx max de tériparatide (et durée remboursée)?
- Quelle molécule doit-on utiliser post tx?
- Max 24 mois (remboursé 18 mois)
- Bi ou Prolia (denosumab)
Dans quelle situation la tériparatide est-elle couverte par la RAMQ?
Rx d’exception
Tx femmes ménopausées exposées à risque de fracture élevé: score T inférieur ou égal à -2,5 et réponse inadéquate à thérapie antirésorptive (nouvelle fracture fragilisation ou diminution significative de la DMO)
Autorisation max 18 mois
Romosozumab (Evenity) - mécanisme d’action:
Anticorps monoclonal humanisé inhibant la sclérosine, entrainant ainsi une activité ____ et anti____
ostéoformatrice (surtout)
anti-résorptive
Quelle est la voie et la fréquence d’administration du romosozumab?
sc q1mois
Quels rx doit-on donner avec le Romosozumab?
Calcium et vitamine D
Vrai ou faux?
L’utilisation de dénosumab ou biphosphonate pour plus d’un an diminue efficacité du romosozumab
Vrai
Quelle est la durée de tx maximale de romosozumab et quel tx de remplacement doit-on donner après?
Max 12 mois
Antirésorptif: Bi ou dénosumab
Qui suis-je?
Supérieur à alendronate chez femmes avec ostéoporose sévère
Place en 1e intention lors d’ostéoporose très sévère
Romosozumab (Evenity)
Dans quelles situations le romosozumab est-il couvert par la RAMQ?
Patient d’exception dans certains cas précis - mais recommandé par INESSS pour approbation comme rx d’exception
Le romosozumab a une innocuité ____ préoccupante car il pourrait augmenter le risque _____
cardiovasculaire
cardiovasculaire
Quelles sont les précautions avec le romosozumab?
Patients ayant atcd d’infarctus du myocarde ou d’AVC - mettre fin au tx si présente un infarctus du myocarde ou AVC
Insuffisance hépatique
Quelles sont les contre-indications avec le romosozumab?
Hypersensibilité au produit
Hypocalcémie - surtout si Clcr < 30ml/min
Grossesse ou allaitement
Quels sont les effets indésirables du romosozumab?
Arthalgie
Céphalée, hypersensibilité, réaction au site d’injection
Hypocalcémie, AVC, infarctus
Ostéonécrose mâchoire et fractures atypiques
Vrai ou faux?
Il n’y a aucun ajustement de dose recommandé avec le Romosozumab
Vrai
Quelles sont les 2 molécules ayant ce mécanisme d’action: interfère avec les facteurs qui stimulent normalement l’activité des ostéoclastes (RANKL, TGF-beta, TNF-alpha, IGF-1)?
Hormonothérapie
Raloxifène (Évista)
Quels sont les risques reliés à l’hormonothérapie?
Augmentation du risque cardiovasculaire, du cancer du sein et du risque thromboembolique
Quelles sont toutes les caractéristiques requises pour qu’on envisage l’hormonothérapie?
CI ou intolérance BI ou dénosumab
< 60 ans ou ménopause depuis < 10 ans
Présence sx vasomoteurs et autres sx ménopause dérangeants
Faible risque TVP
Sans ATCD AVC, infarctus ou cancer du sein
Raloxifène:
diminue les fx _____ seulement
augmentation du risque _____
vertébrales
thromboembolique
À quel moment du traitement de corticos le taux de perte osseuse est-il le plus élevé?
La 1e année (12% vs 2-3% par la suite)
Chez quels patients corticodépendants devrions-nous débuter un traitement contre l’ostéoporose?
Patients > 50 ans et utilisation équivalent prednisone au moins 7,5 mg die pendant plus de 3 mois/an
Patients > 40 ans et hx de fracture ostéoporotique ou DMO < -2.5 ou risque fracture majeure > 10% ou risque fx hanche > 1% ou dose très élevée de corticos
Patients < 40 ans: hx fracture ostéoporotique ou prednisone 7,5mg/jour pour au moins 6 mois et score Z < -3.0 ou perte osseuse importante ou dose très élevée de cortico et > 30 ans
Vrai ou faux?
La DMO est un bon marqueur de risque de fx chez les patients sous cortico
FAUX
Patients corticodépendants: idéalement débuter tx antirésorptif dans les ___ ____ suivant le début de la corticothérapie
3 mois (peut cesser à l’arrêt)
Quelles sont les options de tx pour patients corticodépendants?
Biphosphonates (1e ligne): alendronate, risedronate ou acide zolédronique
Tériparatide (si récidive fracture sous bi)
Dénosumab
Lors d’une fracture chez une femme pré-ménopausée: d’abord exclure cause d’ostéoporose secondaire
- prise ____ à risque de fracture
- _____ GI
- _____
rx
malabsorption
ostéomalacie
(perte de DMO pendant grossesse et allaitement également)
Quel rx est CI chez les femmes ménopausées?
Raloxifène - aggravation possible perte osseuse
Nommez une condition pour laquelle on ne pourrait pas donner dénosumab à une femme pré-ménopausée (pas ostéoporose secondaire)
Si enceinte - CI en grossesse
Quel est le gold standard pour les tx des femmes pré-ménopausées?
Biphosphonates
Attention en grossesse
Avant de débuter le tx de l’ostéoporose des IRC et les patients ayant subi une chirurgie malabsorptive, on doit exclure quelle anomalie?
Comment peut-on le faire?
Anomalie de l’axe phosphocalcique
Doser vit D 25(OH), calcium, phosphore, PTH et phosphate alcaline
Quels rx sont CI après une chirurgie malabsorptive?
Bi PO
Vrai ou faux?
Les facteurs de risque mineurs, tel que les troubles d’équilibre, le tabagisme ou un atcd d’au moins 1 chute/an, justifie l’initiation d’un tx chez les patients âgés
Faux, doit être à risque élevé de fx
Combien de temps après l’introduction des biphosphonates du Prolia y-a-t’il une diminution de l’incidence de fracture?
Après 6 à 12 mois de traitement
Vrai ou faux?
Environ 50% des patients sous Bi po cessent leur tx après 6 mois
Vrai
Vrai ou faux?
L’alendronate, le risédronate, l’acide zolédronique et le dénosumab sont efficaces et bien tolérés à long terme
Vrai
Durant combien de temps les Bi ont-ils une efficacité résiduelle?
2 à 5 ans
si tx initial de 3 ans au moins avec bonne observance (>50%)
Devrait-on donner congé thérapeutique et si oui durant combien de temps chez patients sous Bi qui est à
1. très haut ou haut risque de fracture
2. risque modéré
3. faible risque
- favoriser poursuite tx, sinon congé 1-2 ans max
- ok pour 2-5 ans
- pourrait cesser rx
Après combien de temps l’effet du dénosumab est-il complètement réversible?
Après 6 mois - pas de congé thérapeutique possible
Vrai ou faux?
Environ 10% des patients traités avec Bi vont avoir une fracture dans les 5 ans suivant le début de leur tx
Vrai
Quels sont 3 facteurs de risques d’échec au tx de Bi PO?
Inobservance
Déficience en vit D
Ostéoporose secondaire
Comment détermine-t-on qu’on a un échec thérapeutique aux Bi po?
Nouvelle fx vertébrale > 12 mois après début tx
Nouvelle fx non vertébrale > 18 mois après début tx
Quel est le changement de molécule qu’on devrait éviter à cause du risque de diminution de DMO et fractures rebonds?
Dénosumab à tériparatide
Quel marqueur de résorption osseuse peut-on suivre?
CTX (c-télopeptide)
Vise diminution de plus de 40% ou < 0,3ng/ml
Quel rx est CI si ATCD infarctus?
Romosozumab
Quels examens de laboratoires doit-on vérifier avant de débuter un tx?
Créatinine - calcul de la fonction rénale
Calcium sérique (ne veut pas d’hypocalcémie - exception tériparatide - ne veut pas d’hypercalcémie)
Vitamine D 25(OH)
PTH et phosphore - éliminer désordre axe phosphocalcique
TSH (ne veut pas d’hyperthyroïdie)
Lors d’un échec de tx, pour faire rembourser les autres rx on doit utiliser ______
patient d’exception
