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Nerveux II > Soins métabolisme osseux > Flashcards

Soins métabolisme osseux Flashcards

1
Q

Vrai ou faux?
Un patient qui a subi une fracture de la hanche a un risque 5-10 fois plus grand de subir une 2e fracture de la hanche s’il survit à la première

A

Vrai

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2
Q

Le risque d’avoir une nouvelle fracture vertébrale est beaucoup plus élevé dans les ____ mois suivant l’événement

A

24 mois

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3
Q

Vrai ou faux?
Seulement 15 à 20% des patients sont traités suite à une fracture ostéoporotique

A

Vrai

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4
Q

Quelle est la cause la plus fréquente d’ostéoporose?

A

Âge (ostéoporose primaire)

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5
Q

Quels sont les facteurs de risque d’ostéoporose primaire?

A

Âge avancé
ATCD familiaux d’ostéoporose
Faible IMC
Tabagisme
Sédentarité
Sexe féminin
Déficit en calcium et/ou en vit D
Origine caucasienne ou asiatique

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6
Q

Quelles sont des causes d’ostéoporose secondaire?

A

Désordres endocriniens (Db de type I et II)
Déficiences nutritionnelles
Médications

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7
Q

Quels sont les médicaments qui augmentent le risque de fractures?

A

Corticostéroïdes (si > 7,5mg/jour pour 3 mois et plus)
Anticonvulsivants
Depo-provera
Analogue de la LHRH
Inhibiteur de l’aromatase
Excès d’hormones thyroïdiennes
ISRS
Lithium - souvent impliqué
Héparine
Cyclosporine et tacrolimus
IPP
Rx causant de l’HTO et/ou agissant sur le SNC

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8
Q

Comment peut-on faire le diagnostic d’ostéoporose?

A

Présence d’une fracture de fragilisation et/ou
Échelle Frax: Risque de fracture ostéoporotique à 10 ans de >= 20% (fx majeure) ou de >= 3% (fx de hanche)
DMO: score T de la hanche ou de la colonne inférieur ou égale à -2.5

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9
Q

Qu’est-ce qu’une fracture de fragilisation?

A

Fracture spontanée suite à un traumatisme mineur
Chute d’une hauteur correspondant à la grandeur du patient ou moins
Chute de la position assise ou couchée
Chute après avoir manqué 2-3 marches ou fait un faux mouvement
Suite à avoir toussé
Inclue tous les os sauf: crane et visage, pieds et mains, colonne cervicale

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10
Q

Quand est-ce qu’on utilise le score T ou le score Z?

A

Z: en bas de 50 ans
T: 50 ans et plus

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11
Q

Vrai ou faux?
L’outil FRAX permet de calculer le risque même si l’on ne possède pas de DMO

A

Vrai

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12
Q

Dans quelle situation doit-on ajuster le score de l’échelle de FRAX?

A

Fracture vertébrale dans les 2 dernières années et fracture avant dans la vie

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13
Q

À quel type de risque de fracture correspond: score T inférieur ou égal à 2.5 et fractures multiples OU fractures vertébrales multiples?

A

Très haut risque de fracture

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14
Q

Vrai ou faux?
Lors de risque modéré (risque de fracture à 10 ans de 10-20%), nous devrions toujours envisager une pharmacothérapie

A

Faux, doit évaluer facteurs

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15
Q

Quelles sont des façons de détecter l’ostéoporose autres que l’échelle FRAX?

A

Lors de radiographie lombaire, si présence d’écrasement vertébral (affaissement de > 25% de la hauteur de la vertèbre)
Si perte de 1 à 2 cm par an ou 4 cm et plus depuis âge adultes
Si présence de cyphose importante

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16
Q

Qui doit être traité?
Risque élevé et très élevé?
Risque modéré?
Risque faible?

A

Tous
Cas par cas (selon facteurs de risque)
Non - instaurer MNP, maximiser apport en calcium et en vit D

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17
Q

Qui suis-je?
Contribue à l’homéostasie du calcium, du phosphore et de la PTH
Rôle au niveau de l’équilibre et de la tonicité musculaire

A

Vitamine D

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18
Q

Quel est l’apport recommandé de vitamine D chez les personnes en haut de 50 ans?
Quelle est la cible de taux sérique de 25(OH)D?

A

Entre 800 et 2000 UI/jour
Au moins 75 nmol/L

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19
Q

Nommez un bienfait des suppléments de vit D

A

Maximisent la réponse aux inhibiteurs de la résorption osseuse

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20
Q

Vrai ou faux?
La vitamine D n’augmente pas la DMO chez les patients ne présentant pas de carence en vitamine D

A

Vrai

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21
Q

Chez quels patients devrait-on doser la vit D?

A

À risque élevé de carence en vit D
Atteints d’ostéoporose, lorsqu’un tx spécifique est débuté et après 3-4 mois de supplémentation adéquate de vit D
Qui reçoivent des doses de vit D excédant la dose max recommandée par Santé Canada (2000 UI/jour)

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22
Q

On doit doser la vitamine D en cours de traitement seulement si un déficit important est suspecté. Dans quel cas est-ce que ça pourrait être le cas?

A

Patients avec maladie rénale chronique
Patients avec problèmes d’absorption
Patients sous rx pouvant affecter le métabolisme de la vit D
Patients obèses morbides
Récidive de fracture ostéoporotique malgré un inhibiteur de remodelage osseux

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23
Q

Quel est l’apport quotidien total de calcium que l’on devrait viser?
Quelle dose de supplément ne devrait-on pas dépasser?

A

Au moins 1200 mg
Max 1500 mg/jour

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24
Q

Lors de l’initiation d’un tx pharmacologique pour l’ostéoporose, que devons-nous toujours donner en plus de ce tx?

A

Toujours donner minimum calcium 500mg + vit D

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25
Q

Vrai ou faux?
Les suppléments de calcium pourraient entraîner un risque cardiovasculaire

A

Vrai, pas clair mais éviter de trop en donner

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26
Q

Quel est ce supplément calcique?
Nécessite pH acide pour être absorbé
Constipation possible
Le moins cher
Doit être pris avec de la nourriture
Petit comprimé ou gélule

A

Carbonate de calcium

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27
Q

Quel est ce supplément calcique?
Le pH n’influence pas l’absorption
Peu d’effets indésirables
Peut être pris sans égard à la nourriture
Gros comprimé

A

Citrate de calcium

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28
Q

Quelles sont 3 comorbidités pouvant affecter le métabolisme osseux?

A

IRC
Dénutrition
Chirurgie malabsorptive

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29
Q

Quels sont 3 comorbidités pouvant affecter la prise de médicaments?

A

RGO
Dyspepsie
Dysphagie

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30
Q

Quels sont 2 rx de choix pour l’initiation d’un agent chez un patient à très haut risque?

A

Denosumab et zoledronate (autres: abaloparatide, romosozumab et teriparatide)

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31
Q

Quels sont les 4 tx antirésorptifs?

A

Biphosphonates: alendronate, risédronate et acide zolédronique
Denosumab

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32
Q

Quels sont les 3 biphosphonates?

A

Alendronate
Risédronate
Acide zolédronique

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33
Q

Quels sont les tx stimulants la formation osseuse?

A

Tériparatide et Romosozumab

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34
Q

Quel traitement n’est pas efficace pour prévenir les fractures de la hanche?

A

Tériparatide

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35
Q

Biphosphonates: se lient de façon _____ à l’hydroxyapatite de l’os et sont ingérés par les _____, menant à leur apoptose

A

irréversible
ostéoclastes

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36
Q

Quel est le mécanisme d’action des biphosphonates?

A

Activité anti-ostéoclastique irréversible
Diminuent fx vertébrales et non vertébrales

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37
Q

À quelle fréquence se donnent les biphosphonates PO?

A

Risédronate: 1x/sem, die, 2 jours de suite/mois ou 1x/mois
Alendronate: 1x/sem ou die

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38
Q

Vrai ou faux?
Les biphosphonates PO ont une excellente biodisponibilité et une très longue demi-vie

A

Faux, faible biodisponibilité (1%)
(mais vrai pour la très longue demi-vie)

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39
Q

Comment doit-on prendre les biphosphonates per os afin d’optimiser la prise?

A

Toujours prendre le comprimé entier
Position verticale
À jeun
Avec un verre d’eau
Sans aucun autre rx (espacer d’au moins 30 min)
(juste Actonel DR qui peut être pris en mangeant car libération retardée, mais éviter avec IPP)

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40
Q

Quelles sont les CI des biphosphonates PO?

A

Hypocalcémie
Chirurgie malabsorptive
Sténose ou rétrécissement connu de l’oesophage

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41
Q

Quelles sont les précautions avec les biphosphonates po?

A

ClCr < 30ml/min
À éviter si:
- ne peut pas rester assis vertical > 60 minutes post-dose
- intolérance gastrique, attn prise d’AINS
- difficulté à avaler comprimé - Ne PAS écraser comprimé

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42
Q

Vrai ou faux?
Les biphosphonates per os peuvent être coupés et écrasés

A

FAUX

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43
Q

Dans quelle situation peut-on donner un biphosphonate per os à qqn ayant une ClCr < 30 ml/min?

A

Dose usuelle ok entre 20 et 30 ml/min
Toujours s’assurer d’éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de considérer initiation d’un tx inhibiteur du remodelage osseux
Pourrait être ok en dialyse si suivi étroit axe phosphocalcique

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44
Q

Quels sont les effets indésirables des biphosphonates per os?

A

Hypocalcémie transitoire légère
Inconfort digestif, nausées, vomissements, douleur abdominale, diarrhées, constipation
Ulcère gastrique ou oesophagien, gastrite
Si tx long terme: ostéonécrose de la mâchoire et fractures atypiques

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45
Q

Quel est le mécanisme d’action de l’acide zolédronique?

A

Activité anti-ostéoclastique irréversible
Diminue fx vertébrales et non vertébrales
Biphosphonate intraveineux

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46
Q
  1. Quel est le seul biphosphonate intraveineux approuvé au Canada dans le tx de l’ostéoporose?
  2. À quelle fréquence doit-on l’administrer?
  3. Quelle est sa biodisponibilité?
  4. Comment est-il éliminé?
A
  1. Acide zolédronique (Aclasta)
  2. q1an
  3. 100%
  4. Excrétion rénale
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47
Q

Quelles sont les CI à l’acide zolédronique?

A

ClCr < 35 ml/min
Hypocalcémie
Grossesse et allaitement

48
Q

Quelles sont les précautions avec l’acide zolédronique?

A

Utilisation concomitant de rx à haut potentiel néphrotoxique
Favoriser bonne hydratation la veille et le jour de la perfusion

49
Q

Que peut-on prendre pour diminuer les EI associés à la prise d’acide zolédronique?

A

Acétaminophène

50
Q

Quels sont les effets indésirables de l’acide zolédronique?

A

Réaction pseudogrippale, fatigue, céphalée, augmentation transitoire créatine, hypocalcémie, no/vo, diarrhées, constipation
Avec tx long terme: ostéonécrose de la mâchoire et fractures atypiques

51
Q

Dans quelles situations l’acide zolédronique est-il couvert par la RAMQ?

A

Médicament d’exception (MS153): femmes ayant intolérance ou CI à biphosphonate PO
Patient d’exception: homme ayant intolérance ou CI à biphosphonate PO OU tx de l’ostéoporose si échec thérapeutique au biphosphonate PO

52
Q

Fractures spontanées (risques à long terme avec _____):
- fractures souvent ____ à des sites non usuels de fracture
- souvent précédées de ____ prodromale
- les fractures sont souvent _____

A

biphosphonates
spontanées
douleur
bilatérales

53
Q

Vrai ou faux?
Le risque de fracture atypique augmente avec la durée d’exposition au Bi, mais est rapidement réversible à l’arrêt du tx

A

Vrai, augmentation plus marquée après 3-4 ans de tx (mais risque reste faible - risque après 10 ans < 1/1000)

54
Q

La majorité des patients ayant une ostéonécrose de la mâchoire suite à la prise de Bi étaient ____________

A

patients cancéreux recevant hautes dose de biphosphonate iv avec autre fx de risque

55
Q

Quelles sont les actions à favoriser pour réduire les risques d’ostéonécrose de la mâchoire avec les Bi?

A

Éviter procédures dentaires invasives pendant tx
Favoriser bon hygiène buccale
Arrêter bi 2 mois avant procédure si prise biphosphonate > 4 ans

56
Q

Quels sont les effets bénéfiques à long terme avec les Bi?

A

Diminution mortalité toutes causes confondues
Diminution mortalité cardiovasculaire
Potentiel effet protecteur contre le cancer

57
Q

Dénosumab (Prolia) - mécanisme d’action:
- anticorps monoclonal RANKL: inhibe les ____ et les pré-____ de façon _____
- diminue risque fx _____ et non ____

A

ostéoclastes
ostéoclastes
réversible
vertébrale
vertébrale

58
Q
  1. Quelle est la fréquence d’administration du Prolia (denosumab)?
  2. Quand est son pic d’action?
A
  1. q6 mois
  2. 10 jours
59
Q

Quelles sont les précautions du Prolia (denosumab)?

A

Si ClCr < 30 ml/min ou problème de malabsorption: éliminer anomalie axe phosphocalcique, risque important d’hypocalcémie (donc fait suivi calcémie 7-10 jours après puis q1-2 semaines x 2 mois)

60
Q

Quelles sont les CI au Prolia (denosumab)?

A

Hypocalcémie
Grossesse

61
Q

Que doit-on toujours donner avec le Prolia?

A

Supplément de calcium pour éviter hypocalcémie

62
Q

Quels sont les effets indésirables du Prolia?

A

Eczéma, rash, dermatite, arthalgies, douleurs osseuses, fatigue, asthénie
Hypocalcémie, infection, no/vo, diarrhées, constipation
Avec tx long terme: ostéonécrose de la mâchoire et fractures atypiques

63
Q

Dans quelles situations le Prolia (denosumab) est-il couvert par la RAMQ?

A

Rx d’exception: femme ne pouvant recevoir Bi PO (MS153) ou homme (formulaire)
Patient d’exception: échec thérapeutique au Bi PO

64
Q

Vrai ou faux?
Dès 2 mois après l’arrêt du dénosumab on peut avoir:
- augmentation rebond du remodelage osseux et accélération de la perte osseuse
- augmentation rebond risque fractures vertébrales

A

Faux, après 6 mois

65
Q

Fractures rebonds avec Prolia (denosumab):
- doit avoir reçu au moins _____ doses
- la majorité des patients ont des fractures _____ _____ symptomatiques

A

2
vertébrales multiples

66
Q

Vrai ou faux?
Il n’est pas grave qu’un patient repousse son rendez-vous de Prolia

A

FAUX, danger si dose reportée, même juste de quelques mois, ou si oubli d’une dose

67
Q

Quelles sont les options de thérapie de relais à l’arrêt de dénosumab?

A

Alendronate ou acide zolédronique à débuter 6-9 mois post dernière dose pour minimum 1 an
Pt romosozumab
PAS tériparatide

68
Q

Tériparatide (forteo): stimule l’activité des ____ et, dans une moindre mesure, celle des ____

A

ostéoblastes
ostéoclastes

69
Q

Tériparatide (Forteo) - mécanisme d’action:
Analogue de la _____ stimulant la formation d’_____, donc la _____ osseuse

A

Parathormone (PTH)
ostéoblastes
formation
(stimule aussi un peu les ostéoclastes, mais moindre et surtout durant la 1e année de tx)

70
Q

Quelle est la fréquence d’administration du tériparatide et par quelle voie?

A

DIE
SC

71
Q

Vrai ou faux?
Le tériparatide est efficace pour prévenir les fx vertébrales et de hanche

A

Faux, pas clair pour fx de hanche

72
Q

Quelles sont les CI au tériparatide (forteo)?

A

ClCr < 30ml/min, hypercalcémie, hyperPTH, maladie de Paget, atcd ou problème actif: métastases osseuses, cancer osseux, ostéosarcome, radiothérapie osseuse

73
Q

Quels sont les effets indésirables du tériparatide (forteo)?

A

Nausées, arthalgies
Étourdissements, hypotension, hypercalcémie
Ostéosarcome

74
Q
  1. Quelle est la durée de tx max de tériparatide (et durée remboursée)?
  2. Quelle molécule doit-on utiliser post tx?
A
  1. Max 24 mois (remboursé 18 mois)
  2. Bi ou Prolia (denosumab)
75
Q

Dans quelle situation la tériparatide est-elle couverte par la RAMQ?

A

Rx d’exception
Tx femmes ménopausées exposées à risque de fracture élevé: score T inférieur ou égal à -2,5 et réponse inadéquate à thérapie antirésorptive (nouvelle fracture fragilisation ou diminution significative de la DMO)
Autorisation max 18 mois

76
Q

Romosozumab (Evenity) - mécanisme d’action:
Anticorps monoclonal humanisé inhibant la sclérosine, entrainant ainsi une activité ____ et anti____

A

ostéoformatrice (surtout)
anti-résorptive

77
Q

Quelle est la voie et la fréquence d’administration du romosozumab?

A

sc q1mois

78
Q

Quels rx doit-on donner avec le Romosozumab?

A

Calcium et vitamine D

79
Q

Vrai ou faux?
L’utilisation de dénosumab ou biphosphonate pour plus d’un an diminue efficacité du romosozumab

A

Vrai

80
Q

Quelle est la durée de tx maximale de romosozumab et quel tx de remplacement doit-on donner après?

A

Max 12 mois
Antirésorptif: Bi ou dénosumab

81
Q

Qui suis-je?
Supérieur à alendronate chez femmes avec ostéoporose sévère
Place en 1e intention lors d’ostéoporose très sévère

A

Romosozumab (Evenity)

82
Q

Dans quelles situations le romosozumab est-il couvert par la RAMQ?

A

Patient d’exception dans certains cas précis - mais recommandé par INESSS pour approbation comme rx d’exception

83
Q

Le romosozumab a une innocuité ____ préoccupante car il pourrait augmenter le risque _____

A

cardiovasculaire
cardiovasculaire

84
Q

Quelles sont les précautions avec le romosozumab?

A

Patients ayant atcd d’infarctus du myocarde ou d’AVC - mettre fin au tx si présente un infarctus du myocarde ou AVC
Insuffisance hépatique

85
Q

Quelles sont les contre-indications avec le romosozumab?

A

Hypersensibilité au produit
Hypocalcémie - surtout si Clcr < 30ml/min
Grossesse ou allaitement

86
Q

Quels sont les effets indésirables du romosozumab?

A

Arthalgie
Céphalée, hypersensibilité, réaction au site d’injection
Hypocalcémie, AVC, infarctus
Ostéonécrose mâchoire et fractures atypiques

87
Q

Vrai ou faux?
Il n’y a aucun ajustement de dose recommandé avec le Romosozumab

A

Vrai

88
Q

Quelles sont les 2 molécules ayant ce mécanisme d’action: interfère avec les facteurs qui stimulent normalement l’activité des ostéoclastes (RANKL, TGF-beta, TNF-alpha, IGF-1)?

A

Hormonothérapie
Raloxifène (Évista)

89
Q

Quels sont les risques reliés à l’hormonothérapie?

A

Augmentation du risque cardiovasculaire, du cancer du sein et du risque thromboembolique

90
Q

Quelles sont toutes les caractéristiques requises pour qu’on envisage l’hormonothérapie?

A

CI ou intolérance BI ou dénosumab
< 60 ans ou ménopause depuis < 10 ans
Présence sx vasomoteurs et autres sx ménopause dérangeants
Faible risque TVP
Sans ATCD AVC, infarctus ou cancer du sein

91
Q

Raloxifène:
diminue les fx _____ seulement
augmentation du risque _____

A

vertébrales
thromboembolique

92
Q

À quel moment du traitement de corticos le taux de perte osseuse est-il le plus élevé?

A

La 1e année (12% vs 2-3% par la suite)

93
Q

Chez quels patients corticodépendants devrions-nous débuter un traitement contre l’ostéoporose?

A

Patients > 50 ans et utilisation équivalent prednisone au moins 7,5 mg die pendant plus de 3 mois/an
Patients > 40 ans et hx de fracture ostéoporotique ou DMO < -2.5 ou risque fracture majeure > 10% ou risque fx hanche > 1% ou dose très élevée de corticos
Patients < 40 ans: hx fracture ostéoporotique ou prednisone 7,5mg/jour pour au moins 6 mois et score Z < -3.0 ou perte osseuse importante ou dose très élevée de cortico et > 30 ans

94
Q

Vrai ou faux?
La DMO est un bon marqueur de risque de fx chez les patients sous cortico

A

FAUX

95
Q

Patients corticodépendants: idéalement débuter tx antirésorptif dans les ___ ____ suivant le début de la corticothérapie

A

3 mois (peut cesser à l’arrêt)

96
Q

Quelles sont les options de tx pour patients corticodépendants?

A

Biphosphonates (1e ligne): alendronate, risedronate ou acide zolédronique
Tériparatide (si récidive fracture sous bi)
Dénosumab

97
Q

Lors d’une fracture chez une femme pré-ménopausée: d’abord exclure cause d’ostéoporose secondaire
- prise ____ à risque de fracture
- _____ GI
- _____

A

rx
malabsorption
ostéomalacie
(perte de DMO pendant grossesse et allaitement également)

98
Q

Quel rx est CI chez les femmes ménopausées?

A

Raloxifène - aggravation possible perte osseuse

99
Q

Nommez une condition pour laquelle on ne pourrait pas donner dénosumab à une femme pré-ménopausée (pas ostéoporose secondaire)

A

Si enceinte - CI en grossesse

100
Q

Quel est le gold standard pour les tx des femmes pré-ménopausées?

A

Biphosphonates
Attention en grossesse

101
Q

Avant de débuter le tx de l’ostéoporose des IRC et les patients ayant subi une chirurgie malabsorptive, on doit exclure quelle anomalie?
Comment peut-on le faire?

A

Anomalie de l’axe phosphocalcique
Doser vit D 25(OH), calcium, phosphore, PTH et phosphate alcaline

102
Q

Quels rx sont CI après une chirurgie malabsorptive?

A

Bi PO

103
Q

Vrai ou faux?
Les facteurs de risque mineurs, tel que les troubles d’équilibre, le tabagisme ou un atcd d’au moins 1 chute/an, justifie l’initiation d’un tx chez les patients âgés

A

Faux, doit être à risque élevé de fx

104
Q

Combien de temps après l’introduction des biphosphonates du Prolia y-a-t’il une diminution de l’incidence de fracture?

A

Après 6 à 12 mois de traitement

105
Q

Vrai ou faux?
Environ 50% des patients sous Bi po cessent leur tx après 6 mois

A

Vrai

106
Q

Vrai ou faux?
L’alendronate, le risédronate, l’acide zolédronique et le dénosumab sont efficaces et bien tolérés à long terme

A

Vrai

107
Q

Durant combien de temps les Bi ont-ils une efficacité résiduelle?

A

2 à 5 ans
si tx initial de 3 ans au moins avec bonne observance (>50%)

108
Q

Devrait-on donner congé thérapeutique et si oui durant combien de temps chez patients sous Bi qui est à
1. très haut ou haut risque de fracture
2. risque modéré
3. faible risque

A
  1. favoriser poursuite tx, sinon congé 1-2 ans max
  2. ok pour 2-5 ans
  3. pourrait cesser rx
109
Q

Après combien de temps l’effet du dénosumab est-il complètement réversible?

A

Après 6 mois - pas de congé thérapeutique possible

110
Q

Vrai ou faux?
Environ 10% des patients traités avec Bi vont avoir une fracture dans les 5 ans suivant le début de leur tx

A

Vrai

111
Q

Quels sont 3 facteurs de risques d’échec au tx de Bi PO?

A

Inobservance
Déficience en vit D
Ostéoporose secondaire

112
Q

Comment détermine-t-on qu’on a un échec thérapeutique aux Bi po?

A

Nouvelle fx vertébrale > 12 mois après début tx
Nouvelle fx non vertébrale > 18 mois après début tx

113
Q

Quel est le changement de molécule qu’on devrait éviter à cause du risque de diminution de DMO et fractures rebonds?

A

Dénosumab à tériparatide

114
Q

Quel marqueur de résorption osseuse peut-on suivre?

A

CTX (c-télopeptide)
Vise diminution de plus de 40% ou < 0,3ng/ml

115
Q

Quel rx est CI si ATCD infarctus?

A

Romosozumab

116
Q

Quels examens de laboratoires doit-on vérifier avant de débuter un tx?

A

Créatinine - calcul de la fonction rénale
Calcium sérique (ne veut pas d’hypocalcémie - exception tériparatide - ne veut pas d’hypercalcémie)
Vitamine D 25(OH)
PTH et phosphore - éliminer désordre axe phosphocalcique
TSH (ne veut pas d’hyperthyroïdie)

117
Q

Lors d’un échec de tx, pour faire rembourser les autres rx on doit utiliser ______

A

patient d’exception

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