Arthrose et goutte Flashcards by Alice Bourassa

La goutte se caractérise par:
- déposition de cristaux monosodiques d’____ (acide _____)
- des manifestations _____ périphériques aiguës ou chroniques

urate (acide urique)
articulaires

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Quelles sont les 5 manifestations cliniques de la goutte?

Arthrite inflammatoire aiguë
Dépôts tophacés
Arthropathie goutteuse chronique
Néphrolithiases d’acide urique
Néphropathie chronique

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La goutte est-elle plus fréquente chez les hommes ou les femmes?

Chez les hommes
Très rare avant la ménopause chez les femmes

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Vrai ou faux?
Une hyperuricémie indique toujours que la personne est atteinte de la goutte

Faux

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Quelles sont les 5 étapes de la séquence de la progression de l’arthrite goutteuse?

Hyperuricémie asymptomatique
Arthrite goutteuse aiguë
Goutte intermittente
Goutte chronique tophacée
Arthropathie inflammatoire chronique

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Goutte - crise aiguë
- apparition ____ de douleur, souvent la ___
- rapidement _____ (<24h)
- sensibilité _____
- érythème ____, desquamation comme une brûlure
- durée de quelques ______
90% des premières crises sont ____-articulaires
____ dans 50% des 1e crises

rapide, nuit
maximale
intense
brillant
jours
mono
podagre

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Goutte chronique:
___-articulaire
raideurs et douleurs _____
crises ____ surajoutées
destruction des ____ et des ___
arthrite destructrice et persistante accompagnée de sx _____

poly
chroniques
aiguës
articulations et os
chroniques

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La majorité de l’acide urique est excrétée de façon _____

rénale

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L’excès d’acide urique peut être lié soit à une _____ de la ______, soit à un _____ d’______ d’acide urique, soit aux deux

augmentation de la production
défaut d’excrétion

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L’acide urique n’est plus soluble au-delà de > ____umol/L dans le sang
La solubilité est affectée par les plus _____ températures des extrémités (mains, pieds, oreilles)

420
basses

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Quelles sont 3 entrées d’acide urique?

Catabolisme des acides nucléiques alimentaires (bière, viandes rouges, fruits de mer)
Catabolisme des acides nucléiques cellulaires (chimiothérapie, rx cytotoxiques)
Purinosynthèse de novo

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L’acide urique est éliminé:
- élimination _____: 600 à 800 mg/24h
- uricolyse _____

urinaire
intestinale

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Quels sont 4 facteurs qui influencent les sorties d’acide urique?

IRC
Insuffisance tubulaire fonctionnelle
Tx prolongé par certains rx
Âge

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Facteurs de risque et maladies associées à la goutte:
1. 2 maladies les plus fréquentes?
2. Mode de vie: 2 aspects les plus fréquents?
3. 3 rx les plus fréquents?

IRC et Db type 2
Bière et fructose
Diurétiques thiazidiques et de l’anse, cyclosporine et tacrolimus

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Vrai ou faux?
Il y a un lien démontré entre la goutte et un risque élevé de décès, peu importe la cause, y compris les maladies cardiovasculaires

Vrai

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Comment peut-on faire le diagnostic de goutte?

Soit analyse du liquide synovial avec cristaux
Ou analyse des symptômes

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Prise en charge de la goutte aiguë:
1. Les 2 mesures non pharmacologiques?
2. Les 5 options pharmacologiques?

Repos et surélévation de l’articulation, application de glace
AINS, analgésiques, colchicine, corticos PO, infiltration de corticos

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Corticos lors de crise aiguë:
Fourchette de dose efficace: ____ à ____ mg/jour
Diminution graduelle de la dose entre ____-____ jours
Infiltration ______ à considérer

20-50mg
10-14 jours
intra-articulaire

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Quelle est la recette usuelle de colchicine lors de crise aiguë?

2 comprimés de 0,6mg stat
Puis 1 co 1h plus tard
Puis 0,6 mg BID

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Quels sont les changements à apporter au mode de vie lors de crises de goutte aiguës?
Quel est l’impact de ces modifications sur les concentrations d’urates dans le sang?

Perte de poids
Réduction de la consommation d’alcool, viande rouge, fruits de mer, fructose
Régime alimentaire strict ne diminue les concentrations d’urates que de 60 à 120 umol/L

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Quel est le taux d’acide urique cible?

< 360 umol/L
Traitement pharmacologique habituellement nécessaire pour atteindre cette concentration

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On désire maintenir le taux d’acide urique sous 360 umol/L afin de:
- réduire la _____ de crise de goutte aiguë
- réduire ou renverser la formation de ____ d’urate monosodique ainsi que les ____ (tophi) cliniquement ou non cliniquement détectables
- si tophi ou érosions radiologiques, la cible est < ____umol/L

fréquence
cristaux
dépôts
300

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Quelles sont les indications (5) de l’utilisation d’un agent hypouricémiant?

Crises répétées: 2 crises ou plus par année
Goutte tophacée
Dommage radiologique
Goutte avec lithiase rénale
Goutte avec maladie rénale chronique

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Quels sont les 2 inhibiteurs de la xanthine oxydase?

Allopurinol (Zyloprim)
Febuxostat (Uloric)

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Quels sont 3 agents uricosuriques?

Probénécide Losartan Fénofibrates

Vrai ou faux? On peut introduire et interrompre un agent hypouricémiant durant une crise aiguë

Faux, ne pas interrompre On peut introduire, mais juste si le traitement en cours est efficace

Dans quelles situations un agent hypouricémiant peut-il être cessé?

Juste si effets secondaires importants ou situations particulières ex: tx avec agent cytotoxique

L'Allopurinol est un analogue de l'_____, inhibiteur ____ de la ____ oxydase qui réduit la production d'acide urique Métabolisée au ____ Principal métabolite actif: _____ Éliminé par ___ Pic d'action? Ok en grossesse? Ok en allaitement?

hypoxanthine compétitif xanthine oxydase (XO) foie oxypurinol reins Entre 2-3 jours et 1 semaine Non Non

Quelle est la première ligne de traitement des crises de goutte chronique?

Allopurinol

Quels sont les EI potentiels de l'allopurinol?

Déclenchement de crise de goutte (6 mois de vulnérabilité) Nausées, diarrhées Réaction cutanée Prurit cutané Augmentation des enzymes hépatiques IR Suppression de la moelle en concomitance avec autre agent cytotoxique

Quelles sont les 2 interactions médicamenteuses principales avec l'allopurinol?

L'azathioprine et 6-MP (diminue dégradation donc risque de surdosage) Autres interactions: augmente niveaux de cyclophosphamide, warfarine et cyclosporine, augmente rash avec ampicilline, augmente niveau théophylline

Allopurinol: Recommandation de dose initiale de ____ mg die avec augmentation aux ____ semaines

100 2

Vrai ou faux? L'allopurinol est contre-indiqué lors d'insuffisance rénale

Faux, mais l'ajustement requis pourrait ne pas permettre d'atteindre un taux d'urate sérique < 360 umol/L

Quelle est cette réaction sévère suite à la prise d'allopurinol? Éruptions cutanées, fièvre, atteinte rénale, atteinte hépatique, éosinophilie Chinois Han et Thaïlandais sont plus à risque, tout comme les IR

Syndrome de Stevens Johnson

Febuxostat: Analogue non ____ inhibiteur de la _____ ___ (XO) et qui réduit la production d'acide urique Absorption ____ et absence d'_____ Métabolisé au ____ Excrétion _____ et _____ Ok en grossesse? Ok en allaitement?

purique xanthine oxydase rapide accumulation foie rénale et intestinale Non Excrétion inconnue

Vrai ou faux? Le Febuxostat est contre-indiqué en IRC

Faux, aucun ajustement pour ClCr >30ml/min Mais pas recommandé si ClCr < 30 ml/min

Dans quelles conditions le Febuxostat est-il remboursé?

Si intolérance ou CI à l'Allopurinol

Quels sont les EI potentiels du Febuxostat?

Érythème cutané Nausées Anomalies hépatiques Douleurs articulaires Possible augmentation AVC/infarctus vs allopurinol Rares cas rapportés de DRESS

Quelles sont les 3 principales interactions médicamenteuses avec le Febuxostat (CI de combiner)?

Azathioprine et 6-mercaptopurine (6-MP) Théophylline

Quelle est la dose de colchicine lors de tx prophylactique?

0,6mg die à bid pour 6-12 mois avec l'amorce d'un tx hypouricémiant

Quel est le mécanisme d'action de la colchicine sur les crises de goutte aiguë? Pic plasmatique en ____h? Effet soulagement douleur en _____h? Demie-vie: ______h?

Inhibe la motilité et l'activité des neutrophiles, ce qui réduit les médiateurs inflammatoires 0,5-3h 18-24h 27-31h

Colchicine en tx prophylactique: Métabolisé au _____ Excrétion ____ Tx à long terme CI chez les patients avec ______ avancée EI: ______ ou toxicité ______

foie urinaire IR diarrhées musculaire

Colchicine - interactions: - Surtout relié au CYP_____ Éviter avec _____ Attention avec _____ Ok en grossesse? Ok en allaitement?

3A4 cyclosporine statines et inhibiteurs du 3A4 Non Précaution

Quoi faire si réaction allergique à l'allopurinol?

Référer si modéré ou sévère et/ou atteinte des muqueuses Cesser le rx STAT Tenter benadryl ou autre antihistaminique en vente libre Cortico topique prn

Gestion des EI de la colchicine: - diarrhée? - myalgies ou faiblesses? - perte des cheveux?

- si léger, acclimatation à venir, couper dose en 2 - consulter md rapidement - consulter md

Vrai ou faux? Les EI sont rares avec le Febuxostat

Vrai, celui prescrit si EI graves avec allopurinol

Qu'est-il essentiel d'ajouter lors de l'instauration d'un hypouricémiant?

Tx prophylactique (colchicine, AINS ou cortico PO) jusqu'à 6 mois Pour réduire les crises aiguës

Quel est l'objectif thérapeutique lors d'un tx hypouricémiant?

Maintien des taux d'acide urique sanguine < 360 umol/L ou < 300 umol/L si tophus présent

Les interactions majeures de l'allopurinol sont avec ____, _____ et _____

azathioprine, purinéthol et coumadin

Quelles sont 2 caractéristiques qui orientent le diagnostic de pathologies du système musculosquelettique?

Âge et sexe

Douleur articulaire inflammatoire ou mécanique? - douleur à prépondérance nocturne ou matinale, éveille en fin de nuit - raideur matinale de plus d'une heure - s'atténue à la mobilisation mais réapparait au repos - gonflement articulaire - érythème possible - fatigue, asthénie associée

Inflammatoire

Douleur articulaire inflammatoire ou mécanique? - douleur principalement dans la journée, surtout après-midi et soirée - douleur nocturne (si présente) est légère et surtout associée aux changements de position - pas de raideur matinale significative - augmente à la mobilisation - soulagée par le repos - peu ou pas de gonflement articulaire - pas d'érythème - pas de symptômes systémiques

mécanique

Quelle est l'origine de cette douleur? Douleur nocturne, douleur au repos

Osseux

Quelle est l'origine de cette douleur? Douleur à l'activité seulement

Mécanique

Quelle est l'origine de cette douleur? Douleur à l'activité et en fin de journée Raideur matinale minimale

Arthrose

Quelle est l'origine de cette douleur? Douleur au repos Raideur matinale prolongée

Inflammatoire

Quelle est l'origine de cette douleur? Douleur diffuse, souvent décrite comme un choc électrique, brûlement, picotements, du «feu»

Neurologique

Quelle est l'origine de cette douleur? Douleur non affectée par la mobilisation au site douloureux

Référée

Combien d'articulations sont touchées lors de: - monoarthrite - oligoarthrite - polyarthrite

- 1 - < 4 - 4 et plus

Quelle est la différence entre une main atteinte d'arthrose et une main atteinte d'arthrite rhumatoïde?

Arthrose (non inflammatoire) affecte le distal, base du pouce est touchée et le bout des doigts aussi Arthrite rhumatoïde (inflammatoire) affecte poignet, et les jointures, sauf celles du bout des doigts

Qui suis-je? Polyarthrite symétrique Additive: pas de phase de rémission spontanée puis de rechute

Polyarthrite rhumatoïde

Qui suis-je? Oligo-polyarthrite asymétrique Périodes d'activité (quelques mois) avec possible rémission spontanée

Arthrite psoriasique

Vrai ou faux? L'arthrose est un processus normal du vieillisement

FAUX, même si l'âge est le facteur de risque le plus important

Cartilage est formé de tissu conjonctif dense qui est constitué de: - _________ - matrice extra-cellulaire constituée de ________ et de ______

chondrocytes glycosaminoglycans et collagène

Pathophysiologie de l'arthrose: - amincissement et fibrillation du _____ - perte de l'______ articulaire - formation d'_______ - ______ sous-chondriale - ______ articulaire

cartilage espace ostéophytes sclérose déformation

Vrai ou faux? L'arthrose est uniquement une maladie du cartilage

Faux, anomalie du métabolisme osseux et cartilagineux avec un processus inflammatoire associé

Pour quelle raison à l'âge adulte les lésions du cartilage sont-elle pratiquement irréversibles?

Il n'y a plus de régénération du cartilage, pas de vaisseaux sanguins, chondrocytes nourris par diffusion

Quelles sont différentes causes d'arthrose secondaire?

Maladie de déposition du calcium Post-traumatique Maladie articulaire Congénital ou maladie du développement Maladie autre: endocrinien, neuropathie

Plaintes les plus fréquentes lors d'arthrose de la main: - _____ - limitations _____ - diminution de la _____ - diminution de la force de ______ - atteinte _____

douleur fonctionnelles dextérité préhension esthétique

Qui suis-je? Douleur au creux inguinal Souvent irradiation à la face antérieure de la cuisse jusqu'au genou Cliniquement: boiterie à la marche, difficulté à monter/descendre escaliers, perte amplitude articulaire

Arthrose de la hanche

Qui suis-je? Douleur au compartiment interne du genou Douleur plus intense à la marche, en position accroupie ou avec les activités de flexion Crépitations fréquentes Sensation de faiblesse ou instabilité associée à des dérobades Souvent associé: atrophie du quadriceps, instabilité ligamentaire, gonflement osseux

Arthrose du genou

Qui suis-je? Atteinte de la 1e MTP (pied) Déviation en valgus Peut provoquer une rigidité avec perte de la mobilité

Arthrose du pied

Quel est l'objectif du traitement de l'arthrose?

Traitement symptomatique, rien de curatif

Approche thérapeutique de l'arthrose: - soulager la douleur de façon _____ - minimiser les limitations ______

multimodale fonctionnelles

Pharmacothérapie de l'arthrose: Agents topiques ex: ______ Analgésiques ex: _____ et _____ ____ PO Agents anti-arthrose ex: ____ et _____ Injections intra-articulaires: ____ et acide ______ ______ de stabilisation et de distraction Interventions ______

AINS (voltaren) acétaminophène et tramadol AINS glucosamine et chondroïtine corticos et acide hyaluronique orthèses chirurgicales

Quelles sont les CI relatives aux agents topiques ex: diclofenac topique?

Mêmes que AINS, mais absorption plus limitée Absorption de 6-10% donc ok en IR

Indications des infiltrations de glucocorticoïdes: - inflammation à ___ ou ___ sites articulaires - aide à la ____ et prévention des _____ - soulagement de la ____ associée à une poussée inflammatoire dans l'______ - utiles dans les pathologies des tissus ____

1 ou 2 rééducation diformités douleur arthrose mous

Quelles sont les CI aux infiltrations de corticos?

Arthrite septique (infectieuse) - JAMAIS Infection en cours Cellulite au site de l'infiltration Trouble de la coagulation Anticoagulothérapie Au site d'une prothèse articulaire Diabète mal contrôlé HTA mal contrôlé

Quels sont les effets secondaires des infiltrations de corticos?

Synovite induite par les cristaux de corticoïdes Infection locale Rupture tendineuse Atrophie cutanée Perte de cartilage plus rapide (si injection q3mois pour 2 ans) Atteinte nerveuse Réaction systémique

Synovite réactionnelle suite à une infiltration de corticos: - surtout avec suspensions d'____ - cristaux d'ester de stéroïdes - facteur favorisant: ____________ après l'infiltration - début: ____-____ min après infiltration - durée ___-___ heures - récidive si 2e infiltration avec le même produit

acétate mise en charge rapide 30-60 min 4-24h

Atrophie cutanée avec dépigmentation suite à injection de corticos: - survient au site d'_____ - causée par stéroïdes déposés dans le ____ lors du retrait de l'aiguille - plus fréquent avec les stéroïdes à _____ durée d'action

injection derme longue

Vrai ou faux? Il ne faut jamais injecter de stéroïdes directement dans un tendon

Vrai, risque de rupture tendineuse car stéroïdes inhibent la formation du tissu de granulation et de collagène lors du processus de régénération

Réaction systémique suite à l'injection de corticos: - érythème _____ (pas allergie) - débalancement du ______ (3-5 jours) - débalancement de l'_____ (2-5 jours)

cutané diabète HTA

Quels sont les 2 corticoïdes injectables utilisés le plus fréquemment?

Dépo-médrol (acétate de méthylprednisolone) Kénalog (acétonide de triamcinolone)

Quels sont 3 avantages de combiner un corticostéroïde avec un anesthésique local?

Diminue le risque de synovite post-injection Pour obtenir un soulagement immédiat Meilleure répartition du corticostéroïde

Infiltrations intra-articulaire de corticostéroïdes: - soulagement moyen de ____-____ mois - maximum de ___-___ infiltrations/an dans la même articulations - infiltrations des ___, ____ et 1ere CMC dans l'arthrose

2-4 mois 3-4 infiltrations genoux, hanches

Qui suis-je? Composant normal de plusieurs tissus extracellulaires et du liquide synovial Rôle important dans le maintien de la fonction articulaire par son effet biomécanique Lors d'arthrose, diminution de sa concentration dans le liquide synovial

Hyaluronate

Que peut-on injecter comme viscosuppléance dans l'arthrose?

Acide hyaluronique

Acide hyaluronique: Indication: arthrose ____ à _____ du genou Durée de l'effet analgésique: environ ____ mois Retarde le moment de la ______ Peu d'effets secondaire: réaction ______ locale Coût ____

légère à modérée 6 mois chirurgie inflammatoire élevé

Recommandation pour injections: Si épanchement: _______ (3-4 injections/articulations/an) Si genou «sec»: ______ (efficacité max 3 mois, effet sur 6 mois) Utiles quand les analgésiques/AINS sont ____ ou ____

stéroïdes IA viscosuppléance inefficaces ou CI

Thérapie intra-articulaire de corticos: But premier: soulager _____ Soulagement pour _____-_____ mois Efficacité supérieure si épanchement articulaire ou ______ Après infiltration, garder articulation au repos ____-____ jours Application de _____ au besoin post infiltration Meilleure réponse: ____ et 1e CMC Limiter à ___-____ infiltrations/an

douleur 2-4 mois inflammation 2-3 jours glace genou 3-4

Thérapie intra-articulaire de viscosuppléance Indiquée dans l'arthrose du ____ légère à modérée Efficace dans _____-_____% des cas Effet analgésique peut durer jusqu'à ____ mois Aucun EI sauf possible réaction _____ locale mineure Facteur limitant: ______ _____, 1e CMC et 1e MTP peuvent en bénéficier

genou 50-75% 6 mois inflammatoire coût hanche

Quel est le double mécanisme d'action du tramadol?

Empêche les voies ascendantes de la douleur en liant les récepteurs opiacés Inhibe la recapture de NA et sérotonine impliquées dans les voies inhibitrices descendantes

Lors de la prise concomitante de tramadol avec quelle classe de médicament doit-on surveiller le syndrome sérotoninergique?

Rx agissant sur la sérotonine ex: IMAO

Qui suis-je? Composant principal des glycosaminoglycans qui forment la matrice de tous les tissus conjonctifs En arthrose, dose de 500mg PO TID

Glucosamine

Qui suis-je? Glycosaminoglycan le plus fréquemment retrouvé dans le cartilage En arthrose, dose de 400mg PO TID

Chondroïtine

Vrai ou faux? Selon une étude de phase III, les bénéfices de la chondroïtine étaient les mêmes que le Celebrex sur les douleurs lors d'arthrose du genou

Vrai

Vrai ou faux? Le curcumin est très efficace en arthrose

Faux, mais peut faire essai de 3 mois à 1000mg par jour si veut vrm essayer

Quelles sont les 3 pierres angulaires du traitement de l'arthrose?

Éducation au patient Maintien d'un poids corporel adéquat Exercice physique

Quelle est la pharmacothérapie à privilégier initialement en arthrose?

AINS, analgésiques non-opioïdes et infiltrations de corticos ou viscosuppléance