Arthrose et goutte Flashcards
La goutte se caractérise par:
- déposition de cristaux monosodiques d’____ (acide _____)
- des manifestations _____ périphériques aiguës ou chroniques
urate (acide urique)
articulaires
Quelles sont les 5 manifestations cliniques de la goutte?
Arthrite inflammatoire aiguë
Dépôts tophacés
Arthropathie goutteuse chronique
Néphrolithiases d’acide urique
Néphropathie chronique
La goutte est-elle plus fréquente chez les hommes ou les femmes?
Chez les hommes
Très rare avant la ménopause chez les femmes
Vrai ou faux?
Une hyperuricémie indique toujours que la personne est atteinte de la goutte
Faux
Quelles sont les 5 étapes de la séquence de la progression de l’arthrite goutteuse?
Hyperuricémie asymptomatique
Arthrite goutteuse aiguë
Goutte intermittente
Goutte chronique tophacée
Arthropathie inflammatoire chronique
Goutte - crise aiguë
- apparition ____ de douleur, souvent la ___
- rapidement _____ (<24h)
- sensibilité _____
- érythème ____, desquamation comme une brûlure
- durée de quelques ______
90% des premières crises sont ____-articulaires
____ dans 50% des 1e crises
rapide, nuit
maximale
intense
brillant
jours
mono
podagre
Goutte chronique:
___-articulaire
raideurs et douleurs _____
crises ____ surajoutées
destruction des ____ et des ___
arthrite destructrice et persistante accompagnée de sx _____
poly
chroniques
aiguës
articulations et os
chroniques
La majorité de l’acide urique est excrétée de façon _____
rénale
L’excès d’acide urique peut être lié soit à une _____ de la ______, soit à un _____ d’______ d’acide urique, soit aux deux
augmentation de la production
défaut d’excrétion
L’acide urique n’est plus soluble au-delà de > ____umol/L dans le sang
La solubilité est affectée par les plus _____ températures des extrémités (mains, pieds, oreilles)
420
basses
Quelles sont 3 entrées d’acide urique?
Catabolisme des acides nucléiques alimentaires (bière, viandes rouges, fruits de mer)
Catabolisme des acides nucléiques cellulaires (chimiothérapie, rx cytotoxiques)
Purinosynthèse de novo
L’acide urique est éliminé:
- élimination _____: 600 à 800 mg/24h
- uricolyse _____
urinaire
intestinale
Quels sont 4 facteurs qui influencent les sorties d’acide urique?
IRC
Insuffisance tubulaire fonctionnelle
Tx prolongé par certains rx
Âge
Facteurs de risque et maladies associées à la goutte:
1. 2 maladies les plus fréquentes?
2. Mode de vie: 2 aspects les plus fréquents?
3. 3 rx les plus fréquents?
- IRC et Db type 2
- Bière et fructose
- Diurétiques thiazidiques et de l’anse, cyclosporine et tacrolimus
Vrai ou faux?
Il y a un lien démontré entre la goutte et un risque élevé de décès, peu importe la cause, y compris les maladies cardiovasculaires
Vrai
Comment peut-on faire le diagnostic de goutte?
Soit analyse du liquide synovial avec cristaux
Ou analyse des symptômes
Prise en charge de la goutte aiguë:
1. Les 2 mesures non pharmacologiques?
2. Les 5 options pharmacologiques?
- Repos et surélévation de l’articulation, application de glace
- AINS, analgésiques, colchicine, corticos PO, infiltration de corticos
Corticos lors de crise aiguë:
Fourchette de dose efficace: ____ à ____ mg/jour
Diminution graduelle de la dose entre ____-____ jours
Infiltration ______ à considérer
20-50mg
10-14 jours
intra-articulaire
Quelle est la recette usuelle de colchicine lors de crise aiguë?
2 comprimés de 0,6mg stat
Puis 1 co 1h plus tard
Puis 0,6 mg BID
Quels sont les changements à apporter au mode de vie lors de crises de goutte aiguës?
Quel est l’impact de ces modifications sur les concentrations d’urates dans le sang?
Perte de poids
Réduction de la consommation d’alcool, viande rouge, fruits de mer, fructose
Régime alimentaire strict ne diminue les concentrations d’urates que de 60 à 120 umol/L
Quel est le taux d’acide urique cible?
< 360 umol/L
Traitement pharmacologique habituellement nécessaire pour atteindre cette concentration
On désire maintenir le taux d’acide urique sous 360 umol/L afin de:
- réduire la _____ de crise de goutte aiguë
- réduire ou renverser la formation de ____ d’urate monosodique ainsi que les ____ (tophi) cliniquement ou non cliniquement détectables
- si tophi ou érosions radiologiques, la cible est < ____umol/L
fréquence
cristaux
dépôts
300
Quelles sont les indications (5) de l’utilisation d’un agent hypouricémiant?
Crises répétées: 2 crises ou plus par année
Goutte tophacée
Dommage radiologique
Goutte avec lithiase rénale
Goutte avec maladie rénale chronique
Quels sont les 2 inhibiteurs de la xanthine oxydase?
Allopurinol (Zyloprim)
Febuxostat (Uloric)
Quels sont 3 agents uricosuriques?
Probénécide
Losartan
Fénofibrates
Vrai ou faux?
On peut introduire et interrompre un agent hypouricémiant durant une crise aiguë
Faux, ne pas interrompre
On peut introduire, mais juste si le traitement en cours est efficace
Dans quelles situations un agent hypouricémiant peut-il être cessé?
Juste si effets secondaires importants ou situations particulières ex: tx avec agent cytotoxique
L’Allopurinol est un analogue de l’_____, inhibiteur ____ de la ____ oxydase qui réduit la production d’acide urique
Métabolisée au ____
Principal métabolite actif: _____
Éliminé par ___
Pic d’action?
Ok en grossesse?
Ok en allaitement?
hypoxanthine
compétitif
xanthine oxydase (XO)
foie
oxypurinol
reins
Entre 2-3 jours et 1 semaine
Non
Non
Quelle est la première ligne de traitement des crises de goutte chronique?
Allopurinol
Quels sont les EI potentiels de l’allopurinol?
Déclenchement de crise de goutte (6 mois de vulnérabilité)
Nausées, diarrhées
Réaction cutanée
Prurit cutané
Augmentation des enzymes hépatiques
IR
Suppression de la moelle en concomitance avec autre agent cytotoxique
Quelles sont les 2 interactions médicamenteuses principales avec l’allopurinol?
L’azathioprine et 6-MP (diminue dégradation donc risque de surdosage)
Autres interactions: augmente niveaux de cyclophosphamide, warfarine et cyclosporine, augmente rash avec ampicilline, augmente niveau théophylline
Allopurinol:
Recommandation de dose initiale de ____ mg die avec augmentation aux ____ semaines
100
2
Vrai ou faux?
L’allopurinol est contre-indiqué lors d’insuffisance rénale
Faux, mais l’ajustement requis pourrait ne pas permettre d’atteindre un taux d’urate sérique < 360 umol/L
Quelle est cette réaction sévère suite à la prise d’allopurinol?
Éruptions cutanées, fièvre, atteinte rénale, atteinte hépatique, éosinophilie
Chinois Han et Thaïlandais sont plus à risque, tout comme les IR
Syndrome de Stevens Johnson
Febuxostat:
Analogue non ____ inhibiteur de la _____ ___ (XO) et qui réduit la production d’acide urique
Absorption ____ et absence d’_____
Métabolisé au ____
Excrétion _____ et _____
Ok en grossesse?
Ok en allaitement?
purique
xanthine oxydase
rapide
accumulation
foie
rénale et intestinale
Non
Excrétion inconnue
Vrai ou faux?
Le Febuxostat est contre-indiqué en IRC
Faux, aucun ajustement pour ClCr >30ml/min
Mais pas recommandé si ClCr < 30 ml/min
Dans quelles conditions le Febuxostat est-il remboursé?
Si intolérance ou CI à l’Allopurinol
Quels sont les EI potentiels du Febuxostat?
Érythème cutané
Nausées
Anomalies hépatiques
Douleurs articulaires
Possible augmentation AVC/infarctus vs allopurinol
Rares cas rapportés de DRESS
Quelles sont les 3 principales interactions médicamenteuses avec le Febuxostat (CI de combiner)?
Azathioprine et 6-mercaptopurine (6-MP)
Théophylline
Quelle est la dose de colchicine lors de tx prophylactique?
0,6mg die à bid pour 6-12 mois avec l’amorce d’un tx hypouricémiant
Quel est le mécanisme d’action de la colchicine sur les crises de goutte aiguë?
Pic plasmatique en ____h?
Effet soulagement douleur en _____h?
Demie-vie: ______h?
Inhibe la motilité et l’activité des neutrophiles, ce qui réduit les médiateurs inflammatoires
0,5-3h
18-24h
27-31h
Colchicine en tx prophylactique:
Métabolisé au _____
Excrétion ____
Tx à long terme CI chez les patients avec ______ avancée
EI: ______ ou toxicité ______
foie
urinaire
IR
diarrhées
musculaire
Colchicine - interactions:
- Surtout relié au CYP_____
Éviter avec _____
Attention avec _____
Ok en grossesse?
Ok en allaitement?
3A4
cyclosporine
statines et inhibiteurs du 3A4
Non
Précaution
Quoi faire si réaction allergique à l’allopurinol?
Référer si modéré ou sévère et/ou atteinte des muqueuses
Cesser le rx STAT
Tenter benadryl ou autre antihistaminique en vente libre
Cortico topique prn
Gestion des EI de la colchicine:
- diarrhée?
- myalgies ou faiblesses?
- perte des cheveux?
- si léger, acclimatation à venir, couper dose en 2
- consulter md rapidement
- consulter md
Vrai ou faux?
Les EI sont rares avec le Febuxostat
Vrai, celui prescrit si EI graves avec allopurinol
Qu’est-il essentiel d’ajouter lors de l’instauration d’un hypouricémiant?
Tx prophylactique (colchicine, AINS ou cortico PO) jusqu’à 6 mois
Pour réduire les crises aiguës
Quel est l’objectif thérapeutique lors d’un tx hypouricémiant?
Maintien des taux d’acide urique sanguine < 360 umol/L ou < 300 umol/L si tophus présent
Les interactions majeures de l’allopurinol sont avec ____, _____ et _____
azathioprine, purinéthol et coumadin
Quelles sont 2 caractéristiques qui orientent le diagnostic de pathologies du système musculosquelettique?
Âge et sexe
Douleur articulaire inflammatoire ou mécanique?
- douleur à prépondérance nocturne ou matinale, éveille en fin de nuit
- raideur matinale de plus d’une heure
- s’atténue à la mobilisation mais réapparait au repos
- gonflement articulaire
- érythème possible
- fatigue, asthénie associée
Inflammatoire
Douleur articulaire inflammatoire ou mécanique?
- douleur principalement dans la journée, surtout après-midi et soirée
- douleur nocturne (si présente) est légère et surtout associée aux changements de position
- pas de raideur matinale significative
- augmente à la mobilisation
- soulagée par le repos
- peu ou pas de gonflement articulaire
- pas d’érythème
- pas de symptômes systémiques
mécanique
Quelle est l’origine de cette douleur?
Douleur nocturne, douleur au repos
Osseux
Quelle est l’origine de cette douleur?
Douleur à l’activité seulement
Mécanique
Quelle est l’origine de cette douleur?
Douleur à l’activité et en fin de journée
Raideur matinale minimale
Arthrose
Quelle est l’origine de cette douleur?
Douleur au repos
Raideur matinale prolongée
Inflammatoire
Quelle est l’origine de cette douleur?
Douleur diffuse, souvent décrite comme un choc électrique, brûlement, picotements, du «feu»
Neurologique
Quelle est l’origine de cette douleur?
Douleur non affectée par la mobilisation au site douloureux
Référée
Combien d’articulations sont touchées lors de:
- monoarthrite
- oligoarthrite
- polyarthrite
- 1
- < 4
- 4 et plus
Quelle est la différence entre une main atteinte d’arthrose et une main atteinte d’arthrite rhumatoïde?
Arthrose (non inflammatoire) affecte le distal, base du pouce est touchée et le bout des doigts aussi
Arthrite rhumatoïde (inflammatoire) affecte poignet, et les jointures, sauf celles du bout des doigts
Qui suis-je?
Polyarthrite symétrique
Additive: pas de phase de rémission spontanée puis de rechute
Polyarthrite rhumatoïde
Qui suis-je?
Oligo-polyarthrite asymétrique
Périodes d’activité (quelques mois) avec possible rémission spontanée
Arthrite psoriasique
Vrai ou faux?
L’arthrose est un processus normal du vieillisement
FAUX, même si l’âge est le facteur de risque le plus important
Cartilage est formé de tissu conjonctif dense qui est constitué de:
- _________
- matrice extra-cellulaire constituée de ________ et de ______
chondrocytes
glycosaminoglycans et collagène
Pathophysiologie de l’arthrose:
- amincissement et fibrillation du _____
- perte de l’______ articulaire
- formation d’_______
- ______ sous-chondriale
- ______ articulaire
cartilage
espace
ostéophytes
sclérose
déformation
Vrai ou faux?
L’arthrose est uniquement une maladie du cartilage
Faux, anomalie du métabolisme osseux et cartilagineux avec un processus inflammatoire associé
Pour quelle raison à l’âge adulte les lésions du cartilage sont-elle pratiquement irréversibles?
Il n’y a plus de régénération du cartilage, pas de vaisseaux sanguins, chondrocytes nourris par diffusion
Quelles sont différentes causes d’arthrose secondaire?
Maladie de déposition du calcium
Post-traumatique
Maladie articulaire
Congénital ou maladie du développement
Maladie autre: endocrinien, neuropathie
Plaintes les plus fréquentes lors d’arthrose de la main:
- _____
- limitations _____
- diminution de la _____
- diminution de la force de ______
- atteinte _____
douleur
fonctionnelles
dextérité
préhension
esthétique
Qui suis-je?
Douleur au creux inguinal
Souvent irradiation à la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou
Cliniquement: boiterie à la marche, difficulté à monter/descendre escaliers, perte amplitude articulaire
Arthrose de la hanche
Qui suis-je?
Douleur au compartiment interne du genou
Douleur plus intense à la marche, en position accroupie ou avec les activités de flexion
Crépitations fréquentes
Sensation de faiblesse ou instabilité associée à des dérobades
Souvent associé: atrophie du quadriceps, instabilité ligamentaire, gonflement osseux
Arthrose du genou
Qui suis-je?
Atteinte de la 1e MTP (pied)
Déviation en valgus
Peut provoquer une rigidité avec perte de la mobilité
Arthrose du pied
Quel est l’objectif du traitement de l’arthrose?
Traitement symptomatique, rien de curatif
Approche thérapeutique de l’arthrose:
- soulager la douleur de façon _____
- minimiser les limitations ______
multimodale
fonctionnelles
Pharmacothérapie de l’arthrose:
Agents topiques ex: ______
Analgésiques ex: _____ et _____
____ PO
Agents anti-arthrose ex: ____ et _____
Injections intra-articulaires: ____ et acide ______
______ de stabilisation et de distraction
Interventions ______
AINS (voltaren)
acétaminophène et tramadol
AINS
glucosamine et chondroïtine
corticos et acide hyaluronique
orthèses
chirurgicales
Quelles sont les CI relatives aux agents topiques ex: diclofenac topique?
Mêmes que AINS, mais absorption plus limitée
Absorption de 6-10% donc ok en IR
Indications des infiltrations de glucocorticoïdes:
- inflammation à ___ ou ___ sites articulaires
- aide à la ____ et prévention des _____
- soulagement de la ____ associée à une poussée inflammatoire dans l’______
- utiles dans les pathologies des tissus ____
1 ou 2
rééducation
diformités
douleur
arthrose
mous
Quelles sont les CI aux infiltrations de corticos?
Arthrite septique (infectieuse) - JAMAIS
Infection en cours
Cellulite au site de l’infiltration
Trouble de la coagulation
Anticoagulothérapie
Au site d’une prothèse articulaire
Diabète mal contrôlé
HTA mal contrôlé
Quels sont les effets secondaires des infiltrations de corticos?
Synovite induite par les cristaux de corticoïdes
Infection locale
Rupture tendineuse
Atrophie cutanée
Perte de cartilage plus rapide (si injection q3mois pour 2 ans)
Atteinte nerveuse
Réaction systémique
Synovite réactionnelle suite à une infiltration de corticos:
- surtout avec suspensions d’____
- cristaux d’ester de stéroïdes
- facteur favorisant: ____________ après l’infiltration
- début: ____-____ min après infiltration
- durée ___-___ heures
- récidive si 2e infiltration avec le même produit
acétate
mise en charge rapide
30-60 min
4-24h
Atrophie cutanée avec dépigmentation suite à injection de corticos:
- survient au site d’_____
- causée par stéroïdes déposés dans le ____ lors du retrait de l’aiguille
- plus fréquent avec les stéroïdes à _____ durée d’action
injection
derme
longue
Vrai ou faux?
Il ne faut jamais injecter de stéroïdes directement dans un tendon
Vrai, risque de rupture tendineuse car stéroïdes inhibent la formation du tissu de granulation et de collagène lors du processus de régénération
Réaction systémique suite à l’injection de corticos:
- érythème _____ (pas allergie)
- débalancement du ______ (3-5 jours)
- débalancement de l’_____ (2-5 jours)
cutané
diabète
HTA
Quels sont les 2 corticoïdes injectables utilisés le plus fréquemment?
Dépo-médrol (acétate de méthylprednisolone)
Kénalog (acétonide de triamcinolone)
Quels sont 3 avantages de combiner un corticostéroïde avec un anesthésique local?
Diminue le risque de synovite post-injection
Pour obtenir un soulagement immédiat
Meilleure répartition du corticostéroïde
Infiltrations intra-articulaire de corticostéroïdes:
- soulagement moyen de ____-____ mois
- maximum de ___-___ infiltrations/an dans la même articulations
- infiltrations des ___, ____ et 1ere CMC dans l’arthrose
2-4 mois
3-4 infiltrations
genoux, hanches
Qui suis-je?
Composant normal de plusieurs tissus extracellulaires et du liquide synovial
Rôle important dans le maintien de la fonction articulaire par son effet biomécanique
Lors d’arthrose, diminution de sa concentration dans le liquide synovial
Hyaluronate
Que peut-on injecter comme viscosuppléance dans l’arthrose?
Acide hyaluronique
Acide hyaluronique:
Indication: arthrose ____ à _____ du genou
Durée de l’effet analgésique: environ ____ mois
Retarde le moment de la ______
Peu d’effets secondaire: réaction ______ locale
Coût ____
légère à modérée
6 mois
chirurgie
inflammatoire
élevé
Recommandation pour injections:
Si épanchement: _______ (3-4 injections/articulations/an)
Si genou «sec»: ______ (efficacité max 3 mois, effet sur 6 mois)
Utiles quand les analgésiques/AINS sont ____ ou ____
stéroïdes IA
viscosuppléance
inefficaces ou CI
Thérapie intra-articulaire de corticos:
But premier: soulager _____
Soulagement pour _____-_____ mois
Efficacité supérieure si épanchement articulaire ou ______
Après infiltration, garder articulation au repos ____-____ jours
Application de _____ au besoin post infiltration
Meilleure réponse: ____ et 1e CMC
Limiter à ___-____ infiltrations/an
douleur
2-4 mois
inflammation
2-3 jours
glace
genou
3-4
Thérapie intra-articulaire de viscosuppléance
Indiquée dans l’arthrose du ____ légère à modérée
Efficace dans _____-_____% des cas
Effet analgésique peut durer jusqu’à ____ mois
Aucun EI sauf possible réaction _____ locale mineure
Facteur limitant: ______
_____, 1e CMC et 1e MTP peuvent en bénéficier
genou
50-75%
6 mois
inflammatoire
coût
hanche
Quel est le double mécanisme d’action du tramadol?
Empêche les voies ascendantes de la douleur en liant les récepteurs opiacés
Inhibe la recapture de NA et sérotonine impliquées dans les voies inhibitrices descendantes
Lors de la prise concomitante de tramadol avec quelle classe de médicament doit-on surveiller le syndrome sérotoninergique?
Rx agissant sur la sérotonine ex: IMAO
Qui suis-je?
Composant principal des glycosaminoglycans qui forment la matrice de tous les tissus conjonctifs
En arthrose, dose de 500mg PO TID
Glucosamine
Qui suis-je?
Glycosaminoglycan le plus fréquemment retrouvé dans le cartilage
En arthrose, dose de 400mg PO TID
Chondroïtine
Vrai ou faux?
Selon une étude de phase III, les bénéfices de la chondroïtine étaient les mêmes que le Celebrex sur les douleurs lors d’arthrose du genou
Vrai
Vrai ou faux?
Le curcumin est très efficace en arthrose
Faux, mais peut faire essai de 3 mois à 1000mg par jour si veut vrm essayer
Quelles sont les 3 pierres angulaires du traitement de l’arthrose?
Éducation au patient
Maintien d’un poids corporel adéquat
Exercice physique
Quelle est la pharmacothérapie à privilégier initialement en arthrose?
AINS, analgésiques non-opioïdes et infiltrations de corticos ou viscosuppléance
