Soins De Plaies Flashcards

Question

Lit de la plaie (évaluation plaie)

Answer 1

-% tissus nécrotique sec (noir, brun) -%tissus fibrineux ou nécrotique humide (jaune, beige) -%tissu de granulation ou d’hypergranulation (rouge) -%tissu d’épithélialisation (rose) -autres structures visibles dans le lit d’une plaie ( graisse, tendon, fascia, muscle, os, vaisseaux) -corps étrangers (suture, morceau de vitre, plume)

Answer 2

-mort cellulaire/tissulaire -lorsqu’elle est seche= apparence de cuir noire ou brune -une fois en autolyse, elle devient molle,humide et plus pale, jaunâtre ou beige

Answer 3

Fibrine= protéine filamenteuse fabriquée par le foie, qui résulte de l’action de la thrombine + va participer à la formation de caillot La nécrose humide = mélange de bactéries, leucocytes,exsudat, fibrine… =lors de la phase inflammatoire, les macrophages brisent la nécrose qui prend alors une apparence jaunâtre dite fibrineuse *ne pas confondre les tissus fibrineux avec des structures profondes comme le fascia ou un tendon

Answer 4

Surplus ou surabondance du tissus de granulation: bourgeons dépassent la hauteur de l’épiderme, sont friables, humides et saignent facilement Principales causes: excès humidité, infection ou colonisation critique, réaction à des corps étrangers, traumatismes répétés , réaction allergique ou d’hypersensibilité, surutilisation d’un pansement occlusif

Answer 5

Longueur: mesure la plus longue de la plaie Largeur: mesure la plus large perpendiculairement à la longueur de la plaie Profondeur: mesure à la verticale la plus longue à partir du lit de la plaie (le plus profond) jusqu’au niveau de l’épiderme Avec tige montée (stérile) + ruban à mesurer *si hypergranulation ou tissu tumoral, mesure verticale du niveau de l’épiderme jusqu’à la hauteur maximale Sinus, espaces sous jactent= mesurer avec tige montée qui sera insérée sous la bordure de la plaie.

Answer 6

Espace sous-jacent: extension de la plaie sous ses bords Sillon(sinus): extension linéaire de la plaie dans les tissus (plus profond vers le bas) Tunnel: sillon avec deux ouvertures Fistule: tunnel dont une ouverture donne sur un autre organe

Answer 7

-qualifier(texture et couleur): *séreux (écoulement fluide transparent pouvant etre teinté jaunâtre) *purulent (écoulement épais , crémeux=protéines , opaque, de couleur blanc, beige, jaunâtre, brunatre, verdâtre, turquoise, constitué de débris cellulaire) *sanguin (écoulement de sang) *sérosanguin(écoulement fluide, transparent, teinté rosé) *séropurulent(écoulement transparent avec présence de pus) -quantifier: *décrire le pourcentage d’écoulement sur le pansement retiré( moins de 25%, 25%, 50%,75%,100%, si + de 75%= changer pansement) *minime= moins de 5ml/24h *modéré= 5-10ml/24h (sil a du etre changé 2-3 fois /jour) *abondant= plus de 10ml/24h (sil a du etre changé plus de 3 fois par jour)

Answer 8

Aucune odeur= aucune odeur pres de la personne à la suite du retrait du pansement Légère= odeur présente à proximité de la personne à la suite du retrait du pansement Modérée=odeur présente à proximité de la personne avec un pansement en place Forte= odeur présente à l’entrée de la chambre (2 ou 3 m de la personne) à la suite du retrait de pansement Très forte= odeur présente à l’entrée de la chambre (2-3 m de la personne) avec pansement en place Type pansement; *charbon actif= filtration des odeurs *antimicrobien = gestion de la charge microbienne et des odeurs *creme antibactérienne(sur prescription) = gestion de la charge microbienne et des odeurs *ATB prescrit écrasé au niveau du lit de la plaie =gestion odeurs Autres moyens environnementaux: *chandelles parfumées *huiles essentielles *grains de cafés *tiges de vanille

Answer 9

-bleutée/violacée (peau qui a subi un traumatisme quelconque ou probleme de perfusion) -brunâtre (peau souvent associée à un dépôt d’hémosidérine) -intacte(pas de lésion ni de problématique ) -indurée( sensation de dureté ou de cordon au toucher) -macérée (peau blanchatre, gonflée, tres humide et fragile) -pâle( peau souvent associée à une vascularisation déficiente) -rougeâtre( rougeur associée à un processus inflammatoire ou infectieux)

Answer 10

-réguliers -irréguliers -diffus= forme irrégulière , difficile de préciser la délimitation , dommage tissulaire pas encore défini -attachés=contour plaie plat et régulier en contact avec épithélial au bord de la plaie -détachés(pour l’éviter = remplir avec compresse/ mèche sinon bords détacheront)= présence d’un espace sous jacent entre le bord de la plaie et le fond , parfois presence de tissu nécrotique , souvent associé à des forces mécaniques (friction) -fibrosés= apparence plissée/ridée, tissu cicatriciel rigide, pas d’élasticité de la peau normale, souvent lié à un manque d’humidité dans la plaie ou une fermeture trop rapide de celle ci -roulés=tissu épithélial de la plaie qui s’enroule vers l’intérieur jusqu’à la base pour se fixer dans le lit de la plaie, souvent associé à un manque d’humidité dans la plaie ou lorsque le lit de la plaie n’est pas suffisamment comblé par le pansement primaire -avec hyperkératose= peau blanchâtre, épaissie et crevassée, indicatif d’un surplus d’humidité chronique, hydratation excessive de la peau, souvent associé à force mécanique (friction) -avec callosité = durillon d’épaisseur et de dureté variables au pourtour , présence fréquente d’espace sous jacent, souvent associés à des forces mécaniques(pression), associés à la plaie neuropathique du pied diabétique

Answer 11

-amélioration = du noir au jaune au rouge au rose( en phase d’inflammation , l’autolyse ds tissus noirs devrait s’enclencher pour devenir jaune. Puis, en phase de prolifération, des bourgeons de granulation apparaissent. Ensuite, la surface de la plaie devrait diminuer d’au moins 30% en 4 semaines -stagnation -détérioration= dimensions augmentée, tissus noirs ou jaunes augmentées, exsudat augmentées, érythème augmenté, douleur augmentée

Answer 12

-exsudat séreux -exsudat purulent -tissu de granulation friable -retard de la cicatrisation -rupture de la plaie -oedème ou induration -douleur accrue ou nouvelle

Answer 13

Phase nécessaire à la cicatrisation Souvent prolongée dans les plaies chroniques Si le % de tissus dévitalisés diminue, ca va bien Signes: *rougeur (plus petit de 2 cm) *chaleur (plus petit de 4 cm) *oedeme *douleur SI : rougeur plus grande de 2 cm, chaleur plus grande d 4 cm, augmentation douleur et oedeme= signes infection

Answer 14

-consentement de la personne -informer du possible inconfort -nettoyer NaCl 0,9% ou eau stérile -préparer le lit de la plaie en procédant avec un débridement au besoin -nettoyer à nouveau au besoin(retirer les débris) -déterminer le site de prélèvement de la culture( ne doit pas avoir de tissus nécrotiques ni de débris ni de contaminants) effectué sur 1cm2 -appliquer écouvillon dans lit de la plaie + exercer légère pression pendant 5 secondes(pour extraire l’exsudat de la plaie) en le tournant -mettre dans le tube de transport stérile -acheminer au laboratoire *utiliser méthode en z pour plaie de plus de 5cm2

Answer 15

Ce que c’est: -Retrait de tissus nécrotiques, d’escarre, tissu dévitalisé, croute, tissu infecté, d’hyperkératose,nécrose humide , de corps étrangers , de fragments d’os… dans l’objectif de favoriser la cicatrisation Qui peut le faire: -infirmière si: *elle connaît le degré de potentiel ed guérison de la plaie *tissu non viable est bien défini et doit se détacher des bords de la plaie *ne doit pas y avoir de structures anatomiques profondes visibles (tendons,os, articulation)

Answer 16

Retirer chirurgicalement les tissus nécrotiques d’une plaie Rapide, sélectif, coûteux Si infecté Par medecin

Answer 17

Retirer chirurgicalement uniquement les tissus dévitalisés (se fait à l’aide d’instruments; pince, ciseaux, bistouri) Possible si infecté Par l’infirmière

Answer 18

Débridement réalisé par l’application sur la plaie d’un produit protéolytique à base de collagénase (enzyme) permettant de dégrader le tissu nécrotique Indolore, moyennement rapide , pas si infection

Answer 19

Débridement naturel de la plaie par élimination physiologique spontanée des tissus nécrotiques par les phagocytes et les enzymes présents dans l’organisme Se fait à l’aide d’un pansement ; hydrogel, hydrocolloide , pansement gélifiant à base de fibre, mousse hydrophile (selon la qté exsudat) Lent , pas si infection

Answer 20

Effectué au moyen de procédés mécaniques (wet-to-dry(compresse humidifier qu’on laisse sécher et qu’on retire), irrigation de la plaie, hydrothérapie) Rapidité intermédiaire Douloureux + risque de traumatisme des tissus sains Irrigation haute pression (avec cathéter 20G + seringue 30 ml)

Answer 21

Débridement réalisé à l’aide d’asticots qui libèrent des enzymes capables de briser le tissu dévitalisé et des substances qui détruisent les bactéries (facteurs antimicrobiens)

Answer 22

-assurer la gestion de l’exsudat -combler l’espace mort (sinus ou espace sous jacent) -stimuler la granulation -maintenir la peau environnante sèche et intacte -prévenir la macération -prévenir l’infection -assurer la gestion de la charge microbienne -maintenir un milieu humide contrôlé -protéger les nouveaux tissus en formation -maintenir une température constante -controler les odeurs -soulager la douleur et favoriser le bien etre -réduire la fréquence des changements de pansements