Semana 2: Artropatía por cristales Flashcards
Definición
Padecimientos provocados por el depósito de microcristales en los tejidos blandos periarticulares o bien dentro de la propia articulación
Tipo cristales
Urato monosódico (=/= ácido úrico) responsable de la GOTA
Cristales de calcio: cristales de pirofosfato de Ca dihidrato, cristales de fosfato básico de Ca, oxalato de Ca, CaMg
Menos frecuentes
Colesterol y otros lípidos
Charcot Leyden
Hematoidina
Amiloide
Exógenos
Cristales de corticoides de depósito
Cristales de talco, almidón, etc
Reconocimiento de cristales
Microscopía del líquido sinovial
Algunos cristales pueden ser refringentes (refractar la luz polarizada de un microscopio provisto de estos filtros)
Se ven brillantes según sea la disposición de sus ejes respecto a la luz
Birrefringencia
Urato monosódico, pirofosfato de Ca
Tinciones de líquido sinovial
Utilizadas para identificar cristales y sustancias amorfas y no refringentes
- Rojo de Alizarina: fosfatos básicos de Ca (apatita)
- Rojo Congo: amiloide
- Negro de sudán/aceite rojo O: lípidos
- Colorantes vitales: distinguir sustancias inertes (escamas de vidrio) de restos orgánicos (ej cartílagos)
Gota definición
Cristales de urato monosódico en el líquido sinovial
Rsp inflamatoria rápida y violenta
Suele estar asociada a una elevación de ácido úrico sanguíneo (frecuentemente >7 mg/dL) que puede reflejar una anomalía primaria del metabolismo de las purinas, anomalías en la eliminación o receptación del ácido úrico en el riñón, o bien responder a una causa secundaria
Causas de hiperuricemia
Consumo de: purinas por la dieta (carnes, entrañas, cecinas, mariscoa bivalvol, crustáceos), alcohol (degradación del ATP: parecen tener un mayor impacto los destilados y la cerveza) fructosa en exceso
- Destrucción o recambio acelerado de tejidos: tumores (hematológicos más frecuentemente, radio o quimioterapia, ejercicio desmedido
Toxicidad de medicamentos y otras sustancias (ciclosporina, plomo, etc) que afectan la función renal (como aspirina)
Interferencia de medicamentos con la excreción de ácido úrico: ASA en dosis bajas, diuréticos tiazidas, etc
Otras enfermedades crónicas que afectan la función renal
Hiperuricemia valor
> 6.5 mg/dL en hombres
5.1 mg/dL en mujeres
Metabolismo
Legumbres, verduras, pueden aportar muchas purinas pero menos importante para la gota
xantina-> (xantin oxidasa) -> ácido úrico
6-ác tiúrico
Fcos: la azatioprina, 6-mercaptopurina no pueden ser usados junto a alopurinol
Gota curso y formas clínicas
Más frecuente en los hombres, 3°-5° década de la vida. En mujeres g luego de la menopausia
Gota crisis
Desencadenantes: transgresión de la dieta, consumo abundante de alcohol, lesiones físicas en las articulaciones (con frecuencia menores), cx, infecciones, medicamentos, actividad física importante
Gota forma más frecuente
Artritis aguda monoarticular , com frecuencia 1° MTF del dedo mayor del pie u otra de EEII de inicio y progresión rápida, muy dolorosa, roja, inflamación adicional de partes blandas (simula celulitis), alodinia. Puede acompañarse de fiebre. Suele iniciar en la madrugada y sin tratamiento dura entre 10 y 20 días
Una fracción de px con hiperuricemia nunca desarrollan Gota ni depósitos de cristales de urato en los tejidos blandos
Segunda crisis de gota
G entre 6 meses a 2 años dsp
En los periodos intercríticos no se presentan síntomas articulares
Con el tiempo en gota…
suelen presentarse depósitos de cristales de urato en tejidos blandos (tofos) y de ácido úrico en el riñón (litiasis)
Las crisis sucesivas de gota causan
Lesiones en el cartílago y hueso articular deformidades y pérdida funcional (que originan dolor y un grado de inflamación basal: gota crónica o nodular). Las crisis suelen hacerse más frecuentes
Brotes de inflamación por cristales de urato
Se suelen presentar en las bursas y tendones
Gota curso y complicaciones
1/3 litiasis renal
20-40% proteinuria y compromiso de la función renal
La gota se presenta con frecuencia HTA y coexiste con dislipidemia, hiperglicemia y obesidad. Incremento de riesgo CV y ateroesclerosis
Elementos clínicos para dg
Artritis mono u oligoarticular, con afectación de 1° MTF (tobillo)
Instalación en <24 hrs y duración menos de 2 semanas
Ausencia de dolor intercrisis
Tofos
Elementos de laboratorio para dg
Nivel de uricemia (> a8; >10), uricemia <4 disminuye la probabilidad. 4-6 mg/dL valor neutro
Cristales (+) en LS de articulación/bursa inflamada (DG)
Elementos de imágenes para dg
Doble contorno (eco), cristales TAC doble fotón
Erosión en rx simple, en art afectada
Artritis gotosa aguda: indicaciones
Ausencia de CI
- Colchicina 1 mg inicial, seguido de 0.5 mg a la hora (supeditado a la aparición de diarrea)
o
- AINE (clásico/coxib). Dosis máxima para su edad, peso o FR
Artritis aguda poliarticular severa
- Prednisona oral 30-35 mg/día por 3 a 5 días
o - Colchicina + AINE o colchicina + prednisona
- Canakinumab (Anti-IL1B). No disponible en Chile
Artritis gotosa crónica
preventivo
- Colchicina 0.5-1 mg /día (supeditado a la tolerancia/diarrea)
o
- AINEs (clásico/coxib). Dosis más bajas eficaces, por 6 meses (supeditado a CI)
gots Modificación trastorno metabólico y preventivo
- Alopurinol. Inicial 100 mg/día. 2 semanas luego cesada la crisis articular
Incrementos cada 2-4 semanas (fiebre. erupción cutánea, hepatitis, inf renal*requiere dosis según función renal) - Fubuxostat. Inicial 40-80 mg/día (diarrea)
- Uricosúricos (formales). No disponibles (chile)
- Pegloticasa. No disponible (chile)
Gota: indicaciones generales
Reducción de peso, dieta baja en purinas , reducir consumo carnes rojas, evitar OH y tabaco, jugos de frutas y bebidas endulzadas, incrementar actividad física, vigilar surgimiento de complicaciones y comorbilidades , vigilar interacciones/ CI de fcos
Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico (CPPD) espectro clínico
Espectro clínico: depósitos asintomáticos hasta artritis crónica pasando por episodios de artritis aguda indistinguible de la gota
CPPD denominaciones
Condrocalcinosis: Cuando se detecta, calcificaciones en cartílagos articulares mediante imágenes
Pseudogota: cuando se representa como mono u oligoartritis agua
Pseudoartritis reumatoide: en su forma crónica oligoarticular recurrente
Forma clínica de CPPD más común
Pseudogota clásica (artritis aguda) que afecta a cadera, rodilla (1°) pera tmb suele afectar el hombro y con menor frecuencia la muñeca
CPPD epi pseudogota
> 65 años, entre 30-50% suelen tener más de 80; en su mayoría hombres
CPPD Presentación clínica pseudogota
Edema de partes blandas, eritema, enrojecimiento, calor, dolor intenso, hiperestesia, similares a una crisis de gota. Hasta 50% puede presentar fiebre de bajo grado
Crisis pueden ser desencadenadas por traumas menores
Pseudoartritis reumatoide
Refleja episodios recurrentes de artritis que afectan preferentemente a las muñecas y MCF. Otra presentación involucra la calcificación de fibrocartílago de la muñeca
Pseudoartritis reumatoide qué se aconseja descartar
Hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipomagnesemia, enfermedades renal cr. Otros diagnósticos difereciales incluyen AR y gota
La condrocalcinosis tiende a coincidir con artrosis en las mismas articulaciones afectadas (condrocalcinosis secundarias)
Condrocalcinosis primaria
Enfermdad de causa genética, hereditaria (condrocalcinosis familiar). En Chile, las familias de Chiloé descendientes de gallegos
Suele iniciarse más tempranamente en la vida, como compromiso poliarticular, deformante y con frecuente compromiso axial
Existe condrocalcinosis primaria de forma esporádica
EDPPC: evaluación/diagnóstico
Aspirado y análisis de LS: Cristales romboidales de refrigencia positiva, líquido inflamatorio con abundantes PMN
Imágenes: rx o ecografías calcificación del cartílago
RMN: Algunas secuencias especiales
La ausencia de cristales no descarta CPPD
Reactantes de fase agua (VHS, PCR) eventualmente leucocitosis
CPPD Tto/manejo
Obj: reducir inflamación y dolor, estabilizar condiciones basales predisponentes
En la forma aguda monoarticular, el tto de elección (en ausencia de CI) es la artrocentesis e infiltración de corticoides de depósito (descartada infección)
En formas clínicas con 3 o más articulaciones el tto de elección es sistémcio: AINE, Colchicina, corticoides sistémciso
En forma recurrente: colchicina diaria en dosis bajas (1 a 2 tb)
CPPD tto coadyuvantes
Compresas frías, reposo, con descarga de peso y restricción de movimientos (férulas), no se dispone de medicamentos que limiten la formación de pirofosfato de Ca
CPPD dg diferenciales
> 65 años, mono/oligoarticular: gota, hiperparatiroidismmo
65 años, poliarticular/manos: artrosis erosiva, hemocromatosis
65 años, columna, DISH
Jóvenes: AR, espondilits anquilosante
