SCA Flashcards
¿Cuál de las siguientes condiciones es una contraindicación absoluta de la trombólisis?
A) Antecedentes de ACV isquémico en los últimos 12 meses
B) Sospecha de disección aórtica
C) Tratamiento anticoagulante actual
D) Crisis hipertensiva no controlada
Respuesta Correcta: B. Recordar que el ACV isquémico = AVE (Accidente Vascular
Encefálico) y que se considera una contraindicación en los últimos 6 meses. En
cambio, el ACV hemorrágico se considera una contraindicación
independientemente del tiempo que haya pasado del suceso.
Si el paciente no cumple criterios de reperfusión post tombólisis ¿Cuál es la conducta a seguir?
A) Derivación inmediata para angioplastia de rescate
B) Derivación para coronariografía dentro de 24 horas
C) Derivación inmediata para cardiocirugía
D) Derivación inmediata para ecocardiograma
Respuesta Correcta: A
Al momento del alta, ¿Cuál es la terapia farmacológica adecuada? (Marcar la/s alternativa/s correcta/s) A) Antiagregación plaquetaria dual B) IECA/ARAII C) Estatinas en dosis altas D) Betabloqueador E) Antagonista de receptor mineralocorticoide F) Nitratos sublinguales
Respuesta Correcta: A + B + C + D + E (este último recordar que se indica en pacientes que posean DM, IC o FEVI<40%).
¿Cuál es la conducta a seguir en un px que es dado de alta por SCA sin SDST con un GRACE de 90 puntos?
A) Solicitar test provocador de isquemia
B) Solicitar coronariografía dentro de 24 horas
C) Solicitar score de calcio coronario
D) Solicitar coronariografía dentro de 72 horas
Respuesta correcta: A
Incidencia
La incidencia de SCA con SDST está disminuyendo y de SCA sin SDST está aumentando, por la aparición de troponinas ultrasensibles (TnUs).
¿Qué implica el aumento de la sobrevida de pacientes luego de IAM?
Suelen tener disfunción ventricular izquierda, y desarrollan IC.
Diferencias fisiopatológicas entre SCA sin SDST y SCA con SDST
Sin SDST
Accidente de placa con oclusión subtotal del lumen
Disminución aguda del flujo, con isquemia subendocárdica
Si trombo se reabsorbe y retorna el flujo: angina inestable
Si trombo persiste: necrosis miocárdica: IAM sin SDST
Con SDST Accidente de placa con oclusión total. Isquemia transmural Necrosis miocárdica: IAM Cambios en ECG:SDST, BCRI IAM.
Ateroesclerosis
Internalización de LDL circulante, que entra a la capa íntima de los vasos sanguíneos por proteoglicanos y además, hay internalización de monocitos circulantes por el mismo mecanismo.
Los LDL internalizados se oxidan y son fagocitados por macrófagos, que se van transformando en © espumosas, que, al acumularse, junto con © musculares lisas que secretan colágeno y depósitos de calcio, forman placa ateroesclerótica, que tiene un centro lipídico.
El evento final es el accidente de placa.
Por aumento del tono simpático, VC, aumento de estrés intracoronario, se produce una erosión en cápsula fibrosa, lo que expone sustancias subendoteliales y factor tisular, lo que gatilla activación plaquetaria y de la cascada de la coagulación, y así, se produce el evento final que es la producción del trombo intracoronario, que puede ser oclusivo total o suboclusivo.
En la terapia, por lo tanto, deben incluirse anti-
plaquetarios y anti-coagulantes.
La ateroesclerosis es una enfermedad inflamatoria.
Los fenómenos inflamatorios que ocurren dentro de la placa la hacen más vulnerable a accidentes: el centro lipídico contiene © espumosas y LTh1, que secretan INFgamma, lo que inhibe la secreción de colágeno por las © musculares lisas, por lo que la cápsula fibrosa de la capa es menos gruesa y más propensa a accidentarse.
LT activa a macrófago por CD40, lo que genera que produzcan metaloproteinasas, y colagenasas, entre otras sustancias, que degradan el colágeno.
Además, expresa el factor tisular, que es pro- coagulante.
SCA sin SDST
En SCA sin SDST, se deben solicitar enzimas cardiacas, dado que puede corresponder a angina inestable (sin elevación de enzimas cardiacas) o a infarto con isquemia subendocárdica sin SDST (con elevación de enzimas cardiacas).
Injuria miocárdica
Es la presencia de valores de troponina elevados con al menos 1 valor por sobre el percentil 99, sin evidencias de isquemia.
IAM
Injuria miocárdica asociada a 1 de las condiciones que evidencien isquemia miocárdica: Síntomas, cambios isquémicos en ECG, ondas Q patológicas, evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías regionales de la motilidad, identificación de un trombo coronario por angiografía
Causas de isquemia miocárdica
Hipoxemia, Hipotensión, enfermedad renal, IC, taquicardia ventricular y anemia pueden aumentarles.
Además, hay causas de injuria miocárdica producida por desequilibrio en aporte y demanda de oxígeno, pero no por un accidente de placa: espasmo coronario, embolia coronaria, disección, shock, taquiarritmias sostenidas.
Hay causas de origen cardiacas y extracardiacas:
- Cardiacas: IC, miocarditis, takotsubo, descargas con desfibrilador y contusión cardiaca.
- Extracardiacas: enfermedad infecciosa con sepsis, ERC, ACV, hemorragias intracraneales, TEP, pacientes críticos y fármacos.
Nivel de troponinas
Las troponinas comienzan a elevarse de 2-4 horas desde el inicio de los síntomas, por lo que una consulta precoz podría no mostrar elevación de estas. Su nivel máximo es a las 48-72 horas y luego su nivel disminuye, aunque se pueden detectar hasta 10-14 días después del evento.
¿Qué significa tener dos valores de troponinas consecutivas negativas?
Tener 2 valores de troponinas consecutivas negativas (basal y a 3 horas) hace muy improbable un SCA.
Si se sospecha re-infarto usar:
CK MB, dado que tiene vida media menor que se normaliza entre 24- 36 horas.
La 4o definición universal de IAM identifica 5 tipos de infarto:
No relacionados con procedimientos coronarios:
- Tipo 1: por accidente de placa ATE
- Tipo 2: desequilibrio entre oferta y demanda de O2
- Tipo 3: muerte súbita
Criterios de IM tipo 1
Detección de un aumento o descenso de los valores de cTn con al menos 1 de los valores por encima del LSR del percentil 99 y al menos 1:
-Síntomas, cambios isquémicos en ECG, ondas Q patológicas, evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías regionales de la motilidad, identificación de un trombo coronario por angiografía
Criterios de IM tipo 2
Detección de un aumento o descenso de los valores de cTn con al menos 1 de los valores por encima del LSR del percentil 99 Y EVIDENCIA DE DESEQUILIBRIO ENTRE LA DEMANDA Y EL APORTE DE OXÍGENO MIOCÁRDICO NO RELACIONADO CON TROMBOSIS CORONARIA y al menos 1:
-Síntomas, cambios isquémicos en ECG, ondas Q patológicas, evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías regionales de la motilidad, identificación de un trombo coronario por angiografía
Angina inestable
(1) de reciente comienzo < 1 mes, (2) progresiva que cambia de carácter o (3) a < 2 semanas de un infarto.
ECG
Puede haber normalidad, infradesnivel del ST, T negativa, y elevación del ST (esto último localiza el infarto permitiendo identificar la arteria responsable).
Evolución ECG en IAM c/SDST
Puede haber solo T hiperaguda en la fase hiperaguda, por lo que se debe repetir en 20 30 min, lo que permitirá observar otras características del ST de fase aguda (elevación del ST convexa hacia arriba). En horas-días de evolución, se presentará la fase subaguda en que el supradesnivel comienza a disminuir y aparece onda Q patológica y onda T negativa.
En la fase crónica (días semanas), ST se vuelve isoeléctrico, con onda Q y T negativa. Años después T se normaliza y permanece Q patológica.
Anamnesis:
antecedentes de FRCV, IAM previos,
cardiopatía coronaria. Historia de ángor. Evento
actual: caracterizar al máximo.
Examen físico segmentario:
ingurgitación yugular,
auscultación pulmonar (crépitos), auscultación
cardiaca (ruidos cardiacos, soplos).
Exámenes básicos:
Ø ECG seriados: el 1o debe ser tomado antes de 10 min del 1o contacto médico.
Ø Radiografía de tórax: descartar otras causas de dolor torácico. Buscar signología congestiva.
Ø Laboratorio: hemograma, coagulación, función renal, electrolitos, perfil hepático.
Ø Biomarcadores seriados: curva troponina (al menos 3 tomas), curva CKT/CKMB.
SCA con SDST Y BIOMARCADORES
En SCA con SDST no se necesitan biomarcadores para hacer el diagnóstico, no se deben esperar resultados para tomar acción. Los biomarcadores en este caso tienen solo valor PRONÓSTICO: mientras más altos estén, mayor tamaño de infarto, mayor es la masa comprometida y mayor es el riesgo de disfunción ventricular izquierda.
Clasificación clínica del infarto de miocardio en fase aguda (Killip y Kimball)
I. Ausentes signos de insuficiencia ventricular izquierda II. Discretos III. EAP IV. Shock cardiogénico *Aumento de clase, aumento de mortilidad
Medidas generales
Ø Hospitalizar.
Ø Oxigenoterapia para SatO2 > 92%.
Ø Instalar 2 vías venosas periféricas.
Ø Monitorización continua de Signos vitales y ECG.
Ø Indicar reposo absoluto.
Ø Régimen cero.
Ø Manejo del dolor. Se pueden utilizar nitratos (nitroglicerina sublingual, que hay poca, o nitroglicerina en bomba de infusión continua) u opiáceos.
