ANGINA Flashcards
Angina crónica estable
Cuadro clínico que se caracteriza por dolor torácico, que tiene características anginosas que no ha presentado cambios en el patrón de presentación en el último mes de evolución, y se presenta frente a un esfuerzo determinado u otros gatillantes, que limita la capacidad de ejercicio.
Es de aparición insidiosa y lenta evolución en el tiempo.
Prevalencia
Aumenta con la edad
¿En quiénes es más común los equivalentes anginosos?
Diabéticos
En la mayoría de los casos el sustrato anatómico corresponde a
Una estenosis crítica de 2 o 3 vasos coronarios.
Si bien numerosas patologías coronarias son capaces de producir trastornos de la circulación coronaria (embolias, arteritis, disección), la más frecuente es
La ateroesclerosis (placa de ateroma).
Ateroesclerosis (placa de ateroma)
Consiste en la penetración y acumulación subendotelial de colesterol, facilitado por daño de la íntima arterial, asociado a FRCV. Se produce una estenosis luminal, con disminución a largo plazo de la reserva coronaria.
Diferencia entre placa estable e inestable
Si tienen alto contenido de elementos fibrosos y calcificación son estables, lo que constituye un cuadro lento, progresivo, con angina estable.
Placas con un alto contenido graso y de macrófagos son inestables, y pueden sufrir un accidente de placa (ruptura, hemorragia y trombosis), produciendo IAM, angina inestable y muerte súbita.
¿Cómo se compensa el aumento de la resistencia que se produce por las placas ateroescleróticas?
Se compensa con una disminución proporcional de la resistencia de las arterias intramiocárdicas, manteniendo constante la resistencia total al flujo (disminución de la reserva coronaria).
Aumento de estrechez y aparición de síntomas
Grados de estenosis
A medida que aumenta la estrechez, la aparición de síntomas producto de la isquemia se hace a menor consumo de O2 miocárdico (a menor esfuerzo), pudiendo aparecer incluso en reposo, dado que disminuye la reserva coronaria.
Ø Estenosis < 50% del lumen no produce disminución significativa de la reserva coronaria.
Ø Estenosis del 70-80% del lumen no producen déficit de la irrigación en condiciones de reposo, sin embargo, las manifestaciones se presentan cuando hay un aumento del consumo de O2 miocárdico.
Ø Estenosis > 90% pueden producir síntomas incluso en reposo.
Aparición de dolor cardiaco de origen isquémico (ANGINA)
- Aumento de [] H+ y K+ en la sangre venosa que drena la zona isquémica
- Signos de disfunción ventricular diastólica, y luego sistólica, con alteración de la motilidad regional
- Aparición de cambios en segmento ST-T
- Angina
Si no cumple criterios de angina típica hacer diagnóstico diferencial de dolor torácico:
- Patología aórtica: sd aórtico.
- Trastornos esofágicos: RGE y espasmo esofágico.
- Cólico biliar,
- Síndromes costoesternales: Tietze, costocondritis.
- TEP
- Síndromes pleuríticos, de condensación.
Examen físico
El examen físico es habitualmente normal, por el reposo. Si se hace durante un episodio anginoso, se encuentran: crépitos pulmonares, galope R3 o R4, e incluso soplo pansistólico en el foco mitral sugerente de Insuficiencia Mitral isquémica, que desaparecen cuando se resuelven los síntomas.
Angina clase I
Actividad normal (caminar en plano, subir escaleras) no provoca dolor. Dolor con esfuerzo intenso o prolongado.
Angina clase II
Ligera limitación actividad habitual. Aparece al:
Ø caminar rápidamente en plano o subir escaleras rápidamente
Ø subir cuestas
Ø luego de > 200 m en plano o al subir > 1 piso de escaleras a ritmo normal y en condiciones normales
Ø al caminar en plano o subir escaleras, después de comer, con frío, viento, estrés o solo las 1o horas después de despertar.
Angina clase III
Limitación importante de actividad normal. Aparece después de caminar 100-200 m en plano o subir una planta a ritmo normal y en condiciones normales.
Angina clase IV
Cualquier actividad física o el reposo provocan dolor.
A todx paciente con angina: estudio básico
Ø Bioquímica sanguínea estándar
Ø RX de tórax
Ø Electrocardiograma
Ø Ecocardiograma TT
Ø Bioquímica sanguínea estándar:
Hemograma, perfil lipídico, función renal, función hepática, electrolitos plasmáticos, función tiroidea. Si presenta disnea considerar un pro-BNP.
Ø RX de tórax:
Permite descartar otras causas de dolor torácico. Puede ser normal o presentar cardiomegalia. Permite además evaluar síntomas congestivos pulmonares.
Ø Electrocardiograma:
En el 60% de los casos el ECG es normal, lo que no descarta isquemia miocárdica como causa de dolor torácico
Ø Ecocardiograma TT:
Permite excluir otras causas de angina, identificar alteraciones de la motilidad parietal regional que apunte a cardiopatía isquémica y permite evaluar FEVI (para estratificación del riesgo) y función diastólica
Valorar la probabilidad inicial de enfermedad coronaria antes de realizar exploraciones complementarias basado en:
- Características del dolor torácico: (1) localización retroesternal e irradiación característica, (2) provocado por esfuerzo físico o estrés emocional y (3) cede en reposo o con nitrato.
Dolor típico: tiene los 3 criterios, atípico: 2 de 3, no anginoso: solo 1 criterio. - Edad y sexo
¿En quiénes está contraindicado la ergometría?
Contraindicado en pacientes con alteraciones basales del ECG (dificultan interpretación): BCRI, ritmo de MCPD, síndromes de pre excitación e HVI severa, con muchas alteraciones en la repolarización en ECG
Otros exámenes
Ø Test de esfuerzo (ergometría)
Ø Cintigrama miocárdico (MIBI)
Ø Ecocardiograma de estrés con dobutamina
Ø Otros: RNM cardíaca y angioTAC coronario.
Limitaciones de coronariografía
Ø No aporta información sobre el significado funcional de las lesiones coronarias. Por ejemplo, se puede observar lesión severa, pero eso no permite identificar si eso causa isquemia o no.
Ø No aporta información de la viabilidad de las zonas con disfunción miocárdica.
Hay 3 pasos para la toma de desiciones:
Paso 1: Evaluación clínica de la probabilidad de EC estable. Probabilidad pretest
Paso 2: Realización de pruebas no invasivas para establecer diagnóstico. Test de esfuerzo, cintigrama miocárdico, ecocardiograma DBT
Paso 3: Tto óptimo y se estratifica el riesgo de eventos posteriores. Eventual estudio invasivo y revascularización
Tratamiento farmacológico basado en evidencia:
a. Alivio de síntomas anginosos agudos:
o Nitroglicerina SL
b. Fármacos anti-isquémicos:
o Nitratos (más larga duración): Isosorbide.
o ßB: FC entre 55-60 óptimo.
c. Antiagregantes plaquetarios:
o AAS (en todos los pacientes).
o Si hay alergia a aspirina: Clopidogrel.
d. Fármacos hipolipomiantes:
o Estatinas.
e. Bloqueadores del SRAA: si tienen HTA, para
prevenir deterioro de función ventricular.
Útiles con TSV
BCC: en pacientes que están con ßB y persisten síntomas a pesar de dosis óptima.
