Sangramento 2 Metade Da Gestacao

Question 1

Uma paciente grávida chega com queixa de sangramento. Como vamos fazer o diagnóstico do caso?

Answer 1

Por meio do exame especular.
Jamais fazer toque vaginal ( a não ser raras excessões)

Question 2

Considerando os sangramentos da segunda metade da gravidez, quais as principais causas?

Answer 2

Descolamento prematuro de placenta
Placenta prévia
Ruptura uterina
Vaza prévia
Ruptura do seio marginal
….
Causas não obstétricas :
Hematopatias
Patologias cervicais
Patologias vaginais

Question 3

O que é DPP?

Answer 3

O descolamento prematuro de placenta é é a separação parcial ou completa da placenta do útero antes do parto. Essa normalmente ocorre quando a gestação possui 20 semanas ou mais, e representa 10% de todos os partos prematuros.

Question 4

Como ocorre o DPP?

Answer 4

ocorre devido a ruptura das artérias uterinas. Assim, há um acúmulo de sangue entre a placenta e o útero, e a pressão que esse líquido exerce sobre essa pode romper ainda mais vasos, piorando gradativamente o quadro

Question 5

Quais as principais complicações maternas e fetais do DPP?

Answer 5

Complicações fetais: prematuridade, sofrimento fetal e óbito fetal
Complicações maternas: hemorragia, CIVD (coagulação intravascular disseminada) - o quadro pode se tornar sistêmico
choque

Question 6

No DPP o sangue exteriorizado é de origem materna ou fetal?

Answer 6

Materna

Question 7

Quais os fatores de risco para DPP?

Answer 7

DPP prévia
Crack / tabagismo
Hipertensão arterial (pré eclâmpsia)
Trombofilias
Trauma

Question 8

O que é útero de couvelaire?

Answer 8

Ocorre a infiltração de sangue no miometrio, deixando as paredes edemaciadas não responsivas levando a uma hipotonia, que no pós parto causa hemorragia.

Question 9

Qual o quadro clínico de DPP?

Answer 9

Devido ao rompimento das artérias uterinas e descolamento da placenta, o primeiro sinal clínico normalmente é o sangramento vaginal leve a moderado.

Comumente, em conjunto com esse sangramento, há a dor abdominal ou nas costas, que também ocorre devido ao descolamento abrupto da placenta do útero. E mais, como mecanismo para tentar estancar o sangramento, o útero realiza contrações hipertônicas, que podem ser evidenciadas no exame físico.
Associado a isso temos sinais do feto não tranquilizador como bradicardia

Question 10

Como é feito o diagnóstico de DPP?

Answer 10

O diagnóstico é clínico baseado no. Sintomatologia.
Assim que suspeitar de um quadro DPP deve se agir!

Pode ser utilizado ultrassonografia para complementar o diagnóstico é avaliar a situação : Presença de coágulos retroplacentários
– Espessamento anormal da placenta
– Bordo placentário sem continuidade

Pode se também utilizar a cardiotocografia para avaliar a hipóxia fetal

Question 11

A DPP corresponde a ….% das hemorragias no 3° trimestre

Answer 11

30%

Question 12

A DPP pode ocorrer em diferentes intensidades, segundo a classificação de Sher o que o grau 1, grau 2 e grau 3 representam?

Answer 12

Grau 1: Sangramento discreto sem hipertonia, sem repercussões hemodinâmicas e sem coagulopatias. Vitalidade fetal preservada. Diagnóstico normalmente no pós-parto.
Grau 2: Sangramento moderado, contrações tetânicas, taquicardia materna e alterações posturais da PA. Alterações iniciais da coagulação, com queda do fibrinogênio. Batimentos cardíacos fetais (BCF) presentes, porém com comprometimento da vitalidade fetal.
Grau 3: Sangramento importante com hipertonia uterina e hipotensão materna. Óbito fetal.
3a: Sem coagulopatia instalada
3b: Com coagulopatia instalada

Question 13

Como deve se feito o manejo/ tratamento de um quadro de DPP?

Answer 13

Medidas gerais
Reposição volêmica (Ringer lactato e sangue total ou CHAD e derivados)
– Controle da diurese
– Sinais vitais
– Exames laboratoriais: tipagem sanguínea, hemograma, eletrólitos, creatinina, ureia,
fibrinogênio, PDF, TTPA, TP, plaquetas, gasometria

O tratamento depende do esvaziamento do útero gravídico
Se o feto estiver vivo : parto por via mais rápida, se o feto estiver morto - preferência por parto vaginal.

Question 14

O que é placenta prévia?

Answer 14

é quando a placenta está presa (implantada) sobre a abertura do colo do útero, na parte inferior do útero, em vez de na parte superior

Question 15

Quais são as características do sangramento em casos de placenta prévia?

Answer 15

Hemorragia indolor → sangue vermelho vivo
Resolução espontânea geralmente
– Desvinculado de esforços ou traumatismos, com início e cessar súbitos
– Primeiro episódio: ao redor das 28 semanas (sangramento sentinela)

de último trimestre, sem causa aparente, indolor, reincidente, pro- gressiva, com início e cessar súbitos

Question 16

Está indicado fazer toque em casos de suspeita de PP.

Answer 16

Errado. Deve ser evitado pois pode aumentar o sangramento

Question 17

Como confirmamos um dx de PP?

Answer 17

Com US transvaginal

US abd se 20-24 sem

Question 18

Qual as principais complicações de PP?

Answer 18

Hemorragia grave com choque e morte materna
Outras complicações são DPP, CIUR. e placentite

Prematuridade e hemorragia fetal

Question 19

Quais os fatores de risco para PP?

Answer 19

Idade materna avançada (> 40 anos)
o Multíparas (1:1.500 nas primigestas e 1:20 nas multíparas)
o Dano endometrial ou miometrial: cesarianas, abortos, curetagens, biópsias
– Maior expansão para obter maior vascularização o Endometrites anteriores
o Gemelaridade (placentas maiores → maior fixação)

Question 20

Qual o tratamento para PP?

Answer 20

Gestação < 36 semanas: conduta expectante
– Medidas gerais (controle materno)
• Hospitalização, fluidoterapia parenteal, repouso ao leito,
avaliação do bem-estar fetal
• Avaliação laboratorial
• Avaliar corticoterapia (maturidade pulmonar fetal)
• Inibição do TPP (controverso)
o Gestação>36semanas:condutaativacominterrupçãodagravidez
– Medidas gerais
– Monitorização fetal contínua
– Cesariana: preferida na maioria das placentações baixas → menor risco de hemorragia
– Parto vaginal: casos de placentação lateral ou marginal (> 2cm do OI), desde que
precedida pela ruptura das membranas (manobra de Puzos)
• Ocitocina pode ser usada de rotina
– Instabilidade hemodinâmica: pode-se realizar embolização ou ligadura das artérias hipogástricas

Question 21

O que é rotura/ruptura uterina?

Answer 21

a separação completa de todas as camadas uterinas com saída de parte ou de todo o feto da cavidade uterina
Pode ocorrer antes ou durante o TP

Question 22

Quais os fatores de risco para ocorrência de rotura uterina?

Answer 22

A maioria ocorre em cicatrizes uterinas prévias,

Uso inadequado de prostaglandinas (misoprosol) e ocitocina
– Gerando hipercontratilidade uterina em paciente com cirurgias uterinas prévias o Multiparidade
o Hiperdistensão uterina (paredes mais finas facilitam o rompimento) o Insistência de parto por via baixa em casos de DCP
o Manobras intrauterinas intra-parto
o Uso inadequado do fórcipe
o Trabalho de parto após cesariana
o Acretismo palacentário (fixação de forma mais intensa) o Parto obstruído
o Trauma uterino
o Malformações uterinas, adenomiose, DTG

Question 23

Quais sinais e sintomas nos fazem desconfiar de um caso de rotura uterina?

Answer 23

Iminência da rotura
– Contrações vigorosas e dor excessiva
– Estado fetal não tranquilizador
– Sinal de Bandl: distensão do segmento inferior, formando uma depressão em
faixa infra-umbilical, conferindo ao útero um aspecto de ampulheta
– Sinal de Frommel: estiramento (retesamento) dos ligamentos redondos,
desviando o útero anteriormente o Rotura consumada
– Dor súbita e lancinante
– Parada da progressão do trabalho de parto
– Sangramento vaginal
– Palpação de partes fetais na parede abdominal
– Sofrimento fetal grave
– Sinal de Clark: presença de crepitação à palpação abdominal (enfisema subcutâneo),
decorrente da passagem de ar da vagina, através do útero roto, para o peritônio e tecido
subcutâneo
– Sinal de Reasens: ao toque vaginal, observa-se subida da apresentação fetal

Question 24

Qual o tratamento da rotura uterina?

Answer 24

Iminência da rotura
– Cessar administração de ocitocina e administrar tocolíticos (interromper contrações)
o Rotura consumada
– Laparotomia imediata → a demora na retirada do feto pode corresponder a um aumento na mortalidade fetal
– Histerorrafia (suturar local de rompimento) ou histerectomia
– Síntese de outros órgãos afetados na rotura complicada

Se em trabalho de parto fazer uma cesariana imediatamente

Question 25

O que é vaza prévia?

Answer 25

Na vasa prévia, alguns dos vasos sanguíneos do cordão umbilical fetal ficam muito perto ou atravessam o orifício interno do colo uterino. Esses vasos estão entre as membranas, desprotegidos da geléia de Wharton. Dessa forma, existe o risco dos vasos se romperem quando a bolsa estourar.

Question 26

Porque a vaza previa é uma situação grave?

Answer 26

Porque o rompimento desses vasos leva a perda sanguínea de origem fetal o que é fator de grande mortalidade fetal

Question 27

Como é feito o ddx de vaza prévia?

Answer 27

O diagnóstico é realizado eventualmente pelo toque digital dos vasos junto à bolsa amnióti- ca e pela visualização à amnioscopia. O uso do Doppler colorido transvaginal aumentou o reco- nhecimento dessa condição durante o período pré-natal.

Question 28

Qual o tratamento para vaza prévia?

Answer 28

Deve ser feita uma interrupção eletiva da gestação por cesárea antes do trabalho de parto