Dor pelvica Crônica

Question 1

O que é DIP?

Answer 1

podendo ser caracterizada como dor contínua ou intermitente no abdome inferior, durante um período mínimo de 6 meses, relacio- nada ou não ao período menstrual e/ou relação sexual.

Question 2

Quanto a etiologia de DPC, qual a causa mais prevalente desse quadro?

Answer 2

Um diagnóstico definitivo da causa da DPC não é encontrado em até 61% dos casos.
Provavelmente seja de origem multifatorial entretanto há diversas patologias associadas a DPC

Question 3

Como é feita a investigação diagnóstica de DPC?

Answer 3

Com um bom exame físico, que pode ser muitas vezes inespecífico, associado a exames complementares de sangue e urina, pesquisa de infecções locais, imagem, mas o padrão ouro é a laparoscopia

Question 4

Qual a patologia ginecológica mais frequente associada a DPC?

Answer 4

Endometriose

Question 5

O que é endometriose?

Answer 5

Condição ginecológica crônica caracterizada pela presença de tecido endometrial (glândula e estroma) fora da cavidade uterina → sítios ectópicos

Question 6

Quais os locais mais acometidos por endometriose?

Answer 6

Pelve e peritônio
(Ovário 65%)

Question 7

Qual a faixa etária de pico de endometriose?

Answer 7

25- 35 anos
( prevalência d 10% da pop)

Question 8

Qual a etiologia da endometriose?

Answer 8

Há diversas teorias que tentam explicar:
- Teoria da menstruação retrograda (efluente menstrual com Cel endometriais se implantaria em outros sítios)
- teoria imunológica (imunidade não eliminaria por alguma alteração as Cel endometriais do fluido peritonite )
- metaplasmo celomica ( alteração do mesotélio seroso - transformação tecidual )
- disseminação linfática ( disseminação de Cel endomet por via linfática)

Question 9

Porque em contexto de amenorreia e menopausa a endometriose não é muito notada?

Answer 9

O crescimento das lesões endome- trióticas é estrogênio-dependente, com altera- ção de sua evolução dependendo do grau de atividade estrogênica da paciente. Dessa forma, a supressão ovariana, a menopausa e a amenor- reia estão associadas à diminuição ou inativida- de das lesões, enquanto o aumento dos níveis de estrogênio, muitas vezes, aumenta a ativida- de da lesão e a dor.

Question 10

De que forma que a endometriose pode causar dor?

Answer 10

Por meio de três mecanismos:
1- produção de substâncias mediadoras da resposta inflamatória (fatores de crescimento e citocinas) por macrófagos ativa- dos e outras células associadas aos implantes endometriose
2- efeitos di- retos e indiretos do sangramento dos implantes
3- irritação ou invasão do ple- xo neural pélvico, especialmente em implantes profundos no fundo-de-saco de Douglas

Question 11

Qual a apresentação clínica mais comum de um quadro de endometriose?

Answer 11

Dismenorreia
Dor pélvica
Dispareunia
Infertilidade

Question 12

O que é um endometrioma?

Answer 12

É uma forma de apresentação da endometriose. Ele é uma estrutura cística com conteúdo líquido espesso, cercado de áreas de fibrose,
localizada no interior do ovário

Question 13

O que é endometriose profunda?

Answer 13

É a apresentação infiltrativa da doença, na qual há acometimento maior do que 5mm da superfície peritoneal

Question 14

Como é feito o diagnóstico de endometriose?

Answer 14

Presumível: anm + EF + labs + imagem
Padrão ouro: videolap (visualização direto e biópsia)

O exame físico tem limitada capacidade diag- nóstica em endometriose superficial; os casos de endometrioma ou endometriose profunda apresentam maior chance de apresentar sinais clínicos, mas esses sinais são ainda limitados. Dessa forma, os exa- mes de imagem têm demonstrado avanços na avaliação inicial da paciente com endometriose. Apesar de não realizarem o diagnóstico defini- tivo e muitas vezes carecerem de maior poder diagnóstico, os exames de imagem auxiliam no diagnóstico diferencial

Question 15

Qual o objetivo do tratamento de endometriose?

Answer 15

Melhorar sintomatologia
Evitar que a doença aumente e progrida ( endometriose pode causar dano tecidual se avançada)

Question 16

Como é feito o tratamento de endometriose?

Answer 16

Conduta expectante: apenas para mulheres com doença mínima ou na perimenopausa
“ Abordagem clínica
o Anticoncepcionais combinados orais (ACO): baixa dosagem (20 mcg) ininterrupta
– Indicação: mulheres com doença mínima ou leve que não desejam engravidar
– Mecanismo: hormônios (principalmente estrogênio) diminuem a secreção hipofisária de FSH e LH → supressão da esteroidogênese e gametogênese ovariana → decidualização do
endométrio (pseudogravidez)
o Progestogênios: ↓custo, ↑eficácia, ↓efeitos colaterais
– Acetato de medroxiprogesterona 30mg/dia VO ou 150mg IM a cada 3 meses
– Produzem decidualização e atrofia do tecido endometrioide o Danazol: derivado sintético da 19-nortestosterona
– Inibe secreção de GnRH e esteroidogênese, efeito direto sobre o crescimento endometrial
– Grande número de efeitos colaterais
o Gestrinona: comodidade posológica (2x/semana)
– Mecanismos e efeitos colaterais semelhantes ao danazol o Agonista do GnRH: pacientes com sintomas mais graves
– Administrados pelas vias nasal, subcutânea ou intramuscular
– Ligam-se aos receptores de GnRH → bloqueio do eixo HHO → menopausa medicamentosa
– Efeitos colaterais da menopausa e perda de matriz óssea
– Associado à add-back therapy: estrógeno ou estrógeno + progestógeno
• Quando tratamento > 6 meses ou fator de risco para osteoporose o Inibidores da aromatase (opção promissora)
– Regula formação local de estrogênio nos tecidos endometrióticos e inibe a produção periférica de estrógenos
“ Abordagem cirúrgica
o Indicação: sintomas graves, incapacitantes ou agudos; sem melhora com o tratamento
conservador; doença avançada
o Abordagem conservadora: via videolaparoscópica
– Excisão, fulguração ou vaporização a laser de implantes endometrióticos + remoção de aderências → risco de recorrência: 40% em 10 anos
– Endometriomas: tratamento de 1a linha
• É fundamental e remoção da cápsula do cisto
• Menos recidiva, melhor controle da dor e melhores taxas de gravidez
• Considerar preservação da fertilidade com congelamento de óvulos
o Abordagem definitiva: histerectomia (+ ooforectomia)
o Tratamento clínico pós-cirurgia: continuado por 6 meses

Question 17

O que é DIP?

Answer 17

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma sín- drome clínica secundária à ascensão de micror- ganismos da vagina e/ou endocérvice ao trato genital feminino, acometendo útero, tubas uteri- nas, ovários, superfície peritoneal e/ou estruturas contíguas do trato genital superior.

Question 18

Qual o limite anatômico que divide o trato genital superior?

Answer 18

Orifício cervical interno

Question 19

Qual a etiologia da DIP?

Answer 19

Polimicrobiana

o Agentes mais comuns: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae

A DIP geralmente inicia com infecção cervi- cal por clamídia ou gonococo e ascende ao trato genital superior, levando à infecção polimicrobiana na maior parte dos casos.

Question 20

Quis são alguns dos fatores de risco para DIP?

Answer 20

idade < 25 anos, múltiplos parceiros, história prévia de IST ou DIP, DIU (?)

Question 21

Qual o mecanismo/ sucessão de eventos fisiopatológico do quadro de DIP?

Answer 21

infecção inicial (cervicite) → ascensão de MO pelo trato genital → endometrite → endossalpingite (hidrossalpinge ou piossalpinge) → destruição ciliar e muscular → ooforite → abscesso tubo-ovariano → pelveperitonite

Question 22

Como é a apresentação clínica de DIP?

Answer 22

o Dor pélvica ou abdominal infraumbilical
o Febre
o Dor à mobilização do colo uterino
o Corrimento vaginal mucopurulento
o Sinais de irritação peritoneal (nos casos de abscessos na cavidade)
o Sintomas atípicos: sangramento uterino anormal, dispareunia, sintomas urinários
“ Síndrome Fitz-Hugh-Curtis: pequenos abscessos na superfície hepática o Na fase crônica, formam aderência do tipo “corda de violino”

Question 23

Como é feito o diagnóstico de DIP?

Answer 23

Apesar de todas as limitações, o diagnóstico da maioria dos casos de DIP é feito pela história clí- nica e pelo exame físico, não sendo necessários outros métodos diagnósticos para justificar o início do tratamento

Laparoscopia: considerada o padrão-ouro para o diagnóstico, permite-nos o diagnóstico di- ferencial, a coleta de material para culturais e, muitas vezes, também pode ser terapêuti- ca

• 3 critérios maiores + 1 critério menor; OU
• 1 critério elaborado

Question 24

Como é feito o tratamento ambulatorial de DIP?

Answer 24

Com ATB de amplo espectro (ceftriaxona + doxiciclina e metronidazol se precisar cobrir anaeróbios neg))

Question 25

Quais são as indicações para tratamento hospitalar de DIP?

Answer 25

Dúvida no diagnóstico (emergências cirúrgicas)
– Dificuldade de seguimento do paciente
– Abscesso tubo-ovariano
– Gestantes e pacientes imunocomprometidas
– Doença grave com vômitos, febre alta ou sinais de peritonite
– Falta de resposta clínica ao tratamento ambulatorial nas primeiras 72h

Question 26

Quais indicações para tratamento cirúrgico de DIP?

Answer 26

falha do tratamento clínico, massa pélvica que persiste ou aumenta, suspeita de
rotura de abscesso tubo-ovariano, hemoperitônio, abscesso de fundo de saco de Douglas

Question 27

Pra que serve a videolaparoscopia em casos de DIP?

Answer 27

permite o diagnóstico e estadiamento da infecção

Question 28

Quando é usado a laparoscopia em contexto de DIP?

Answer 28

reservada para casos de emergência com instabilidade hemodinâmica

Question 29

Como pode ser feita a prevenção de DIP?

Answer 29

Esclarecimento sobre profilaxia das ISTs
o Cuidados na manipulação do trato genital o Tratar adequadamente o primeiro episódio o Vigilância do parceiro sexual

Question 30

Quais as complicações que uma DIP pode desenvolver?

Answer 30

” Infertilidade: oclusão tubário devido à formação de aderências pela inflamação
“ Dor pélvica crônica
“ Gravidez ectópica: risco 7-10x maior
o Suboclusão tubária (traves) e destruição do aparelho ciliar → comprometimento do transporte
do óvulo