Rim Flashcards
Quão prevalente é o cancro do rim?
São tumores raros. Correspondem a 3-4% dos tumores malignos em adultos.
Quais são os países onde o carcinoma do rim tem maior incidência?
Maior incidência nos países industrializados.
Por razões desconhecidas, na Europa os países com maior incidência são a República Checa e os países dos Balcãs.
Qual é a idade mediana de apresentação do carcinoma do rim? E qual é a diferença de prevalência entre homens e mulheres.
64 anos.
É mais frequente no sexo masculino (razão de 1,6:1).
Como tem evoluído a incidência e a mortalidade do carcinoma do rim?
Incidência crescente (crescimento 3-4%/ano) mas mortalidade decrescente (diminuição 0,4-0,6%/ano).
Qual é a taxa de sobrevivência ao fim de 5 anos geral do carcinoma renal (tratato)?
75,2%.
Portugal tem uma alta incidência de carcinoma renal em comparação com o resto da Europa?
Portugal é um dos países da Europa com menor incidência.
Quais são as características particulares do cancro do rim?
→ Quimiorresistência;
→ Comportamento variável:
Doentes com tumores indolentes que não evoluem durante décadas vs. doentes com tumores que rapidamente evoluem para doença metastática
→ Curso clínico variável na doença metastática:
- Há até metástases que regridem;
- 30% dos tumores metastizam após tratamento curativo.
Qual é o tipo histológico mais comum de carcinoma do rim?
- Tumor de células claras (70-80%).
Quais são os tipos histológicos de apresentação do carcinoma do rim?
- Tumor de células claras (70-80%);
- Papilar (dos menos comuns o mais frequente);
- Cromófobo;
- Oncocitomas;
- Tumores ductais de Bellini;
- Medular.
As abordagens cirúrgicas e médicas são
influenciadas pelo subtipo histológico?
Não.
Quais são os fatores de risco não hereditários para carcinoma das células renais?
- Tabaco;
- Outros carcinogénios (Cádmio; Asbestos; Produtos derivados do petróleo);
- Obesidade;
- HTA;
- DRC estadio 5;
- Doença poliquística renal;
- Esclerose tuberosa.
Quais são os PRINCIPAIS fatores de risco para carcinoma das células renais?
Tabagismo, Obesidade e HTA.
Quais são os fatores de risco hereditários para carcinoma das células renais?
Mutações hereditárias que condicionam o aparecimento de:
- Doença de Von Hippel-Lindau (++ frequente);
- Carcinoma Papilar Familiar;
- Síndrome de Birt-Hogg-Dube;
- (Outros).
Qual é a percentagem de carcinomas de células renais hereditários?
3-5%.
Qual é a mutação mais comum no carcinoma de células renais?
Deleção do braço curto do cromossoma 3 (local onde se encontra o gene VHL).
O que codifica o gene VHL?
o gene VHL codifica a proteína de Von-Hippel-
Lindau. Esta proteína funciona como supressora de tumores > inibição da via do fator de transcrição induzido por hipóxia alfa – HIF-𝜶.
O que ocorre ao HIF-𝜶 em situações cuja disponibilidade de oxigénio é adequada?
O HIF- 𝛼 sofre hidroxilações que lhe conferem afinidade para a proteína VHL.
Uma vez ligada a esta proteína, o fator HIF- 𝛼 promove a sua poli-ubiquitação e, por conseguinte, a degradação no proteossoma.
O que ocorre ao HIF-𝜶 em situações de hipóxia celular?
O HIF- 𝛼 não sofre hidroxilação, não se liga à proteína de VHL e associa-se ao HIF-𝛽. Dirige-se para o núcleo e promove a transcrição de fatores de crescimento, como o VEGF, TGF 𝛼 e 𝛽 e PDGF-B.
O que acontece quando há mutação no VHL?
Nas células mutadas no gene VHL, a proteína homónima está ausente. Consequentemente, o HIF- 𝛼, mesmo em normoxia, liga-se ao HIF-𝛽 e é translocado para o núcleo, promovendo a transcrição de fatores de crescimento e estimuladores da neoangiogénese - mecanismo de carcinogénese designado por Pseudohipóxia.
O que é a Doença de Von-Hipple-Lindau?
- Doença autossómica dominante.
- Resulta de uma mutação no gene VHL localizado no 3p25-26.
- A idade de onset é precoce entre os 18-30 anos.
- É uma doença 2nd hit, a aquisição de mutações no gene normal desenvolve-se a doença.
Quais são as neoplasias mais frequentemente encontradas na Doença de Von-Hipple-Lindau?
- hemangioblastomas do SNC e da retina;
- quistos e carcinomas de células renais;
- feocromocitoma;
- quistos e tumores endócrinos do pâncreas;
- tumores do saco endolinfático;
- cistadenomas do epidídimo ou do ligamento largo do útero.
Como se realiza o diagnóstico de Doença de Von-Hipple-Lindau?
Diagnóstico clínico:
1 tumor característico com antecedentes familiares positivos ou 2 tumores característicos.
Diagnóstico genético:
Até 50% dos doentes com VHL não cumprem os critérios clínicos. Nestes doentes os testes genéticos serão cruciais para o estabelecimento do diagnóstico.
O que é o Síndrome de Birt-Hogg-Dube?
→ Resulta de uma mutação no gene BHD, localizado no cromossoma 17.
→ Doentes com predisposição para fibrofoliculomas cutâneos, quistos pulmonares e tumores renais (cromógofos são os mais frequentes).
Sintomas de carcinoma das células renais?
> 50% assintomáticos; 10% tríade clássica: - Hematúria (60% dos doentes); - Dor abdominal nos flancos; - Massa abdominal palpável (firme, homogénea, móvel com o ciclo respiratório).
Sintomas de carcinoma das células renais com envolvimento da veia cava inferior?
(< 10% dos casos) o Edema o Ascite o Tromboembolismo o Disfunção hepática
Locais mais frequentes de metastização?
→ Gânglios retroperitoneais → Pulmão Outros locais: → Fígado → Osso → Cérebro
A metastização óssea provoca mais comumente lesões osteolíticas ou osteoblásticas?
Osteolíticas.
Quais são os sintomas paraneoplásicos causados pelo carcinoma de células renais?
- Anemia;
- Eritrocitose (aumento da produção de eritropoietina);
- Febre;
- Hipercalcémia (metástases ósseas, produção de PTHrP, mecanismos dependentes de prostaglandinas);
- HTA (produção ectópica de renina);
- Caquexia;
- Trombocitose.
Como é mais comumente realizado o diagnóstico de carcinoma das células renais?
Incidentalmente, num exame de imagem para outro fim.
MCDTs para avaliação inicial de um doente com carcinoma das células renais?
- hemograma com contagem de plaquetas;
- Função renal;
- cálcio e albumina sérica;
- TC abdomino-pélvica;
- análises urinárias (com análise do sedimento).
Como se apresenta o carcinoma de células renais na TC?
São distinguíveis com base no seu padrão de realce com contraste, uma vez que são massas muito vascularizadas.
Diagnóstico diferencial de massa renal encontrada em exame de imagem?
80% são malignas: → Carcinoma de células renais; → Outros tumores renais menos frequentes: o Carcinoma urotelial do bacinete; o Sarcoma; o Linfoma; o Tumor de Wilms (idade pediátrica); → Metástases de outro tumor primário. 20% são benignas: → Trauma, lesões isquémicas; → Quistos e Tumores benignos: o Adenoma; o Angiomiolipoma; o Oncocitoma; → Lesões inflamatórias: o Pielonefrite; o Abcesso.
Se for encontrada uma massa renal incidentalmente, numa mulher jovem, é mais provável esta ser de causa maligna ou benigna?
Apesar de 80% das massas renais serem malignas, nas mulheres jovens/meia-idade é mais comum serem benignas, porque o CCR é + frequente nos homens idosos.
MCDTs para o estadiamento de tumores das células renais?
- TC torácica;
- TC/RM CE;
- Exames dirigidos ao osso - pedidos mediante a presença de sintomas.
Descreve um tumor do rim de estadio I.
→ Tumor com <7cm de maior diâmetro;
→ Limitado ao rim;
→ Sobrevivência a 5 anos de 99%.
Tumor com < 7cm de maior diâmetro, limitado ao rim. Qual é o estadio?
Estadio I.
Tratamento de tumor do rim estadio I.
→ Nefrectomia parcial ou radical;
→ Se CI opções incluem vigilância ativa ou criablação em doentes selecionados com tumores de pequenas dimensões.
Descreve um tumor do rim de estadio II.
→ Tumor com >7cm de maior diâmetro;
→ Limitado ao rim;
→ Sobrevivência a 5 anos de 88%.
Tumor com > 7cm de maior diâmetro, limitado ao rim. Qual é o estadio?
Estadio II.
Tratamento de tumor do rim estadio II.
→ Nefrectomia radical;
→ Nefrectomia parcial em doentes selecionados.
Descreve um tumor do rim de estadio III.
→ Tumor invade a veia renal e/ou VCI ou a glândula
suprarrenal ipsilateral ou gânglios regionais afetados;
→ Cápsula de Gerota intacta;
→ Sobrevivência aos 5 anos de 59%.
Tumor que invade a veia renal, com cápsula de Gerota intacta. Qual é o estadio?
Estadio III.
Tumor que invade a veia cava inferior, com cápsula de Gerota intacta. Qual é o estadio?
Estadio III.
Tumor que invade a glândula suprarrenal ipsilateral, com cápsula de Gerota intacta. Qual é o estadio?
Estadio III.
Tumor N1, com cápsula de Gerota intacta. Qual é o estadio?
Estadio III.
Tratamento de tumor do rim estadio III.
→ Nefrectomia radical + adrenalectomia + tumour thrombus excision e/ou dissecção ganglionar;
→ Terapia sistémica se doente inoperável ou pobre performance status.
Descreve um tumor do rim de estadio IV.
→ Tumor para lá da cápsula de Gerota (IVa);
→ Metástases à distância (IVb);
→ Sobrevivência aos 5 anos de 20%.
Tumor para lá da cápsula de Gerota. Qual é o estadio?
Estadio IV.
Tumor M1. Qual é o estadio?
Estadio IV.
Tratamento de tumor do rim estadio IV.
→ Terapia sistémica;
→ Nefrectomia citorredutora eletiva.
Divisão em estadios segundo o TNM?
Estadio I: T1 N0 M0;
Estadio II: T2 N0 M0;
Estadio III: T3 N0 M0 ou T1-3 N1 M0;
Estadio IV: T4 Nx M0 ou Tx Nx M1.
Quais são as opções terapêuticas adjuvantes, após a cirurgia?
Após cirurgia, faz-se vigilância ou insere-se em estudos clínicos, porque não se revelou eficácia de nenhuma terapêutica adjuvante.
Em que consiste a nefrectomia radical?
A nefrectomia radical inclui a excisão em bloco do rim incluindo a fáscia de Gerota.
Poderá ser necessária a remoção da glândula suprarrenal ipsilateral caso se verifique invasão.
A dissecção dos gânglios linfáticos permanece controversa porque é uma técnica complicada e aumenta substancialmente o tempo e o risco da cirurgia.
Quais são as opções de tratamento do carcinoma de células renais avançado/metastizado?
→ Terapia sistémica - pilar do tratamento da doença metastática;
→ Abordagens dirigidas ao tumor primário (doentes selecionados e após discussão em equipa multidisciplinar): Nefrectomia citorredutora ou embolização do tumor primário
→ Terapêuticas locais dirigidas às metástases: Metastasectomias, embolização das metástases ou radioterapia estereotáxica.
Quais são or fármacos disponíveis para o tratamento sistémico do carcinoma das células renais?
Citocinas: → IL-2; → IFN-𝛼. Inibidores da Angiogénese: → Bevacizumab; → Sunitib; → Sorafenib; → Pazopanib; → Lenvatinib; → Axitinib; → Cabozantinib. Inibidores mTOR: → Temsirolimus; → Everolimus. Inibidores do Checkpoint: → Nivolumab; → Avelumab; → Ipilimumab.
O que é o modelo de Heng ou IMECCDC?
Baseia-se em 6 fatores de risco:
→ Performance Status pela escala de Karnofsky < 80%;
→ Tempo decorrido desde o diagnóstico até ao início do tratamento < 1 ano (evolução rápida da doença);
→ Hemoglobina < ao limite inferior do normal;
→ Cálcio corrigido > ao limite superior do normal;
→ Neutrófilos < ao limite inferior do normal;
→ Plaquetas > ao limite superior do normal.
Divide os carcinomas de células renais em prognóstico favorável, intermédio e desfavorável.
Qual é a mediana de sobrevivência dos doentes com carcinoma de células renais segundo o modelo de Heng?
→ 0 fatores presentes»_space; Favorável»_space; 43 meses.
→ 1-2 fatores presentes»_space; Intermédio»_space; 22,5 meses.
→ 3-6 fatores presentes»_space; Desfavorável»_space; 7,8 meses.
Tratamento sistémico do carcinoma de células renais com prognóstico favorável?
Inibidor da angiogénese:
→ Sunitinib (++);
→ Pazopanib;
→ Bevacizumab + INF.
Tratamento sistémico do carcinoma de células renais com prognóstico intermédio ou desfavorável?
2 Inibidores do checkpoint imunológico:
→ Nivolumab + Ipilimumab.
Outras opções (inibidores da angiogénese):
→ Cabozantinib; Sunitinib; Pazopanib; Becavizumab + INF.
Tratamento sistémico do carcinoma de células renais:
2º linha, se 1º linha com TKI anti-VEGF (Sunitinib)?
Standard:
• Nivolumab (inibidor do checkpoint imunológico);
• Cabozantinib (inibidor da angiogénese).
Outras opções:
• Axitinib (inibidor da angiogénese);
• Everolimus (inibidor mTOR);
• Lenvatinib + Everolimus.
Tratamento sistémico do carcinoma de células renais:
2º linha, se 1º linha com Nivolumab + Ipilimumab?
- Qualquer inibidor da angiogénese;
* Lenvatinib + Everolimus.
Reações adversas:
Axitinib?
HTA, Diarreia, Hipotiroidismo, síndrome mão-pé.
Reações adversas:
Bevacizumab?
Proteinúria, HTA, Hemorragia.
Reações adversas:
Cabozantinib?
Diarreia, síndrome mão-pé, HTA, náuseas, Hipotiroidismo.
Reações adversas:
Everolimus?
Estomatite, Dislipidémia, hiperglicemia, pneumonite.
Reações adversas:
Nivolumab?
Colite, Pneumonite, endocrinopatias.
Reações adversas:
Pazopanib?
Diarreia, síndrome mão-pé, HTA, Hepatotoxicidade.
Reações adversas:
Sunitinib?
Diarreia, síndrome mão-pé, HTA, Mucosite.
Reações adversas:
Temsirolimus?
Estomatite, hiperglicemia, dislipidemia, edemas.
Notas sobre a nefrectomia citorredutora no estádio IV
Há uns anos acreditava-se que a nefrectomia em doentes com doença metastática era uma das opções terapêuticas uma vez que quando possível de ser realizada aumentava a sobrevida dos doentes.
Atualmente a imunoterapia tem muito melhores resultados, pelo que não se pondera esta opção.
