Esófago e estômago Flashcards
1
Q
Completa a frase:
O carcinoma do esófago é a __ neoplasia mais frequente em todo o mundo.
A
9ª.
2
Q
Quais são as áreas endémicas do carcinoma do esófago?
A
China, África do Sul, Irão e Rússia.
3
Q
Quais são os tipos histológicos mais comuns na neoplasia do esófago?
A
Quase todas as neoplasias deste órgão são carcinomas pavimento-celulares ou adenocarcinomas.
4
Q
Qual é o tipo histológico de neoplasia do esófago mais frequente?
A
Em todo o mundo, o tipo histológico mais frequente é o pavimento-celular, porém, nos países desenvolvidos, o tipo histológico mais frequente é o adenocarcinoma.
5
Q
Onde são as localizações mais comuns do carcinoma pavimento celular do esófago?
A
Porções cervical e torácica do esófago.
- 1/3 proximal → 20%;
- 1/3 médio → 50%;
- 1/3 distal → 30%.
6
Q
Quais são os fatores de risco para CPC do esófago?
A
Principais:
- Consumo abusivo de álcool;
- Tabagismo.
De ressalvar que o consumo síncrono de álcool e tabaco tem uma ação sinérgica.
Outros:
- Infeção HPV (ainda incerto);
- Outros carcinogénios ingeridos: nitratos (que sofrem conversão em nitritos); opioides fumados; toxinas fúngicas nos vegetais de conserva (Aflatoxina);
- Bifosfonatos;
- Neoplasia do trato aerodigestivo superior (por fatores de risco partilhados);
- Lesões mucosas por agentes físicos: bebidas quentes; ingestão de soda cáustica; estenoses induzidas por radiação; acalasia crónica;
- Gastrite atrófica: associada a um risco 2x superior de carcinoma pavimento-celular (mas não adenocarcinoma);
- Suscetibilidade do hospedeiro;
- Membrana esofágica com glossite e deficiência de ferro (Síndrome de Paterson-Kelly ou de Plummer-Vinson);
- Hiperqueratose congénita e liquenificação das palmas e das plantas (tiloses palmar e plantar);
- Deficiências nutricionais múltiplas (?): vitamina A; vitamina C; proteínas.
7
Q
Quais são os fatores protetores para CPC do esófago?
A
A dieta mediterrânica, os legumes frescos, os AINEs (pela inibição das COX e alteração da secreção gástrica) e as fibras dos cereais (pela neutralização da conversão de nitritos em nitrosaminas) funcionam como fatores de proteção.
8
Q
Quais são os fatores de risco para ADC do esófago?
A
- Doença do Refluxo Gastroesofágico (GERD);
- Fármacos que diminuem o tónus do EEI (Benzodiazepinas, anticolinérgicos, agonistas β-adrenérgicos);
- Nitratos;
- Obesidade;
- Esófago de Barrett;
- Aumento da exposição ao ácido: síndrome de Zollinger-Ellison; miotomia cirúrgica; dilatação por balão do EEI (esfíncter esofágico inferior); esclerodermia;
- Colecistectomia (risco aumentado pelo efeito tóxico que o refluxo do suco duodenal com conteúdo bilioso possa ter na mucosa esofágica);
- Sexo masculino;
- Tabagismo.
9
Q
Em que etnia é mais comum o CPC do esófago?
A
Negra.
10
Q
Em que etnia é mais comum o ADC do esófago?
A
Caucasianos.
11
Q
Onde são as localizações mais comuns do ADC do esófago?
A
90% distal.
12
Q
O que é o Esófago de Barrett?
A
O Esófago de Barrett é definido como a metaplasia do epitélio estratificado pavimentoso normal do esófago em epitélio colunar de forma a torná-lo mais resistente a uma agressão – o refluxo gastroesofágico.
13
Q
Como é que é um doente típico de Esófago de Barett?
A
- Leucodérmico;
- Sexo masculino (2x mais prevalente);
- Idade >50 anos (atinge mais os adultos entre os 55 e 65 anos).
14
Q
Quais são os fatores de risco para Esófago de Barrett?
A
- Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE): fator de risco principal; aumento do risco em 6 a 8x;
- Obesidade;
- Tabaco;
- Motilidade esofágica alterada;
- Hérnia hiatal.
15
Q
Quais são os fatores protetores para Esófago de Barrett?
A
- Helicobacter pylori: causa uma gastrite crónica que interfere com a produção de ácido. As estripes que expressam CagA parecem ser as que mais protegem o esófago.
- Inibidor da Bomba de Protões (IBPs): aumentam a diferenciação das células epiteliais; diminuem a proliferação celular; ao bloquear a secreção de ácido gástrico, torna menos frequente a ocorrência de esofagites e estenoses pépticas.
16
Q
Quais são os sintomas de Esófago de Barrett?
A
A maioria dos doentes com Esófago de Barrett é assintomática.
- Pirose;
- Regurgitação;
- Dor torácica;
- Disfagia;
- Halitose;
- Cáries dentárias.
17
Q
Como se realiza o diagnóstico de Esófago de Barret?
A
EDA + estudo anatomopatológico da biópsia.
18
Q
O que é a Classificação de Praga?
A
A Classificação de Praga serve para medir o comprimento do Esófago de Barrett, incluindo para tal a avaliação dos seguintes itens:
- Extensão máxima da metaplasia = M (desde do cárdia até ao limite superior da língula da metaplasia);
- Extensão circunferencial da metaplasia = C;
- Verdadeira posição da junção gastroesofágica.
19
Q
Como é o tratamento do Esófago de Barrett?
A
É idêntico àquele que é preconizado para o GERD:
- Mudanças de estilo de vida e diatéticas;
- Inibidores da Bomba de Protões (ou antagonistas H2 e procinéticos);
- Cirurgia: Fundolpicatura de Nissen.
20
Q
Como realizar a vigilância do Esófago de Barrett após diagnóstico?
A
- Sem displasia: Repetir EDA 6 a 12 meses depois (com biópsia) → Repetir a cada 3-5 anos;
- Indefinido: repetir EDA em 2-6 meses;
- Com displasia de baixo grau: repetir EDA em 6 meses, se persistir: ablação endocópica, se não: alargar vigilância para 1 ano;
- Displasia de alto grau - repetir EDA, se displasia: ablação endoscópica, se não: repetir em 3 meses;
- Adenocarcinoma - referenciar para onco.
21
Q
Como se realiza o rastreio do Esófago de Barrett?
A
O rastreio é bastante controverso. A AGA (American Gastroenterological Association) recomenda o rastreio a todos os doentes com mais de 50 anos que se apresentem com sintomas de RGE ou necessidade de medicação antissecretória há mais de 5 anos. Na maioria das vezes, o rastreio é feito por via endoscópica.
22
Q
Sinais e sintomas de neoplasia esofágica?
A
- Disfagia progressiva (inicialmente para sólidos) - 80/90%;
- Perda ponderal recente - 70%;
- Dor epigástrica/retroesternal - 50%;
- Anemia;
- Odinofagia;
- Hematemeses e melenas;
- Regurgitação e vómitos;
- Pneumonia de aspiração.
Nos casos localmente avançados (T4): - Disfonia (atingimento do nervo recorrente);
- Síndrome de Horner.
23
Q
Como se realiza o diagnóstico de neoplasia do esófago?
A
O método diagnóstico preferencial nos doentes com suspeita de neoplasia esofágica é a endoscopia digestiva alta com biópsia.
24
Q
Como se classificam os adenocarcinomas da Junção Gastroesofágica de acordo com a localização do centro do tumor?
A
- Tipo I → 1 a 5 cm acima do cárdia;
- Tipo II → 1 cm acima e 2 cm abaixo do cárdia;
- Tipo III → 2 a 5 cm abaixo do cárdia.
25
Como se realiza o estadiamento dos tumores do esófago?
```
Componente T e N:
- EDA + biópsia (só T);
- TC toraco-abdominal;
- Ecoendoscopia (avalia a extensão da lesão extra esófago).
Componente M:
- PET.
```
26
Qual é a importância da avaliação do Status Fisiológico?
Dada a elevada morbilidade que a cirurgia oncológica do esófago acarreta, a avaliação do status fisiológico é fulcral.
27
Como se realiza a avaliação do Status Fisiológico?
- Avaliação das comorbilidades;
- Avaliação cardiológica: ECG e Ecocardiograma;
- Avaliação pneumológica: Provas de Função Respiratória (PFR) e Broncofibroscopia (BFO);
- Avaliação ORL: Laringoscopia, de modo a avaliar paresia das cordas vocais por invasão do nervo laríngeo recorrente;
- Avaliação das funções renal e hepática;
- Avaliação do estado nutricional.
28
Qual é a cirurgia realizada no carcinoma do esófago?
Esofagectomia (total, subtotal ou esofagogastrectomia), com ou sem linfadenactomia associada (de acordo com o estadiamento TNM, podendo ser torácica e/ou abdominal).
29
Quais são as vias para a recessão esofágica?
A resseção pode ser feita por via trans-hiatais ou trans-torácica (toracatomia lateral), sendo que anastomose pode ser cervical ou intratorácica.
30
Como se realiza a recessão esofágica por via Trans-hiatal? Quais são as vantagens e desvantagens?
- laparotomia, disseção do esófago através do mediastino.
- Vantagem: não se realiza toracotomia.
- Desvantagem: Disseção "cega", com maior probabilidade de deiscência anastomótica.
31
Como se realiza a recessão esofágica por via Trans-torácica? Quais são as vantagens e desvantagens?
Procedimento de Ivor-Lewis
- tempo abdominal: preparação de enxerto para reconstrução;
- tempo torácico: isolamento do esófago e estruturas do mediastino + linfadenectomia mediastínica. Anastomose do esófago a nível torácico.
- Desvantagem: maior morbilidade associada, por interferir com a mecânica ventilatória e por ocorrerem 2 incisões (abdominal e torácica).
- Vantagem: permite uma linfadenectomia mais completa.
32
Em que tumores do esófago não é possível a cirurgia?
Cervicais.
33
Como se realiza a reconstrução pós-esofagectomia?
→Tubolização do estômago:
- Libertar o estômago da sua inserção a nível abdominal, permitindo o seu alcance até à região cervical para realização da anastomose.
- A necrose do enxerto é uma possível complicação, pois os vasos dos doentes neoplásicos já são muito débeis.
→Coloplastia:
- reconstrução usando uma porção de cólon.
34
Qual é a via de reconstrução preferida na excisão primária dos carcinomas do esófago?
Via mediastino posterior.
35
Como se realiza o tratamento dos tumores do 1/3 superior do esófago?
Radioquimioterapia.
36
Fármacos de quimioterapia utilizados no tumor do esófago?
MAGIC: Epirrubicina 50 mg/m2 (1 dia) + Cisplatina 60 mg/m2 (1 dia) + 5-FU 200 mg/m2 (em perfusão contínua durante 21 dias).
FLOT: Docetaxel + Oxaliplatina + 5-FU/ Ácido Folínico.
37
Diferenças entre o esquema FLOT e o MAGIC?
Assim, em termos de efetividade, o esquema usado no ensaio FLOT é melhor do que o usado no ensaio MAGIC. Porém, o protocolo do FLOT produz mais neutropenia (devido ao Docetaxel); o MAGIC gerava mais náuseas e vómitos (devido à Cisplatina).
38
Opções de imunoterapia no carcinoma do esófago?
Nos doentes com sobre-expressão de HER2, a adição do mAb Trastuzumab (Herceptina) parece potenciar a probabilidade de benefícios da terapêutico, principalmente em doentes com lesões gastroesofágicas.
39
Carcinoma Esofágico: Tratamento da doença Limitada (T1-T2, N0, M0)?
Recessão cirúrgica.
40
Carcinoma Esofágico: Tratamento da doença Limitada (Tis, T1a e T1b, N0, M0)?
Em doentes com adenocarcinoma com infiltração submucosa superficial, mas sem critérios de risco acrescido, a resseção endoscópica pode ser uma opção à esofagectomia.
41
Carcinoma Esofágico: Tratamento da doença Limitada (T1-T2, N0, M0) em doentes não candidatos a cirurgia?
QT+RT:
- 4 ciclos de Cisplatina + 5-FU
+
- 50,4 Gy de radiação (dividida em frações de 1,8 Gy). (Em alternativa:
- Protocolo FOLFOX: 6 ciclos de Oxaliplatina + 5-FU + Ácido Folínico.)
42
CPC esofágico: Tratamento da doença Localmente Avançada (T3 – T4; N1 – N3; M0)?
QT-RT neoadjuvante + cirurgia (após reestadiamento).
| Carboplatina + Paclitaxel (durante 5 semanas) + Radioterapia corrente (41,4 Gy em 23 frações, 5 dias por semana).
43
ADC esofágico: Tratamento da doença Localmente Avançada (T3 – T4; N1 – N3; M0)?
QT-RT neoadjuvante + cirurgia (após reestadiamento).
8 a 9 semanas: Cisplatina + 5-FU (em casos de toxicidade, com melhor perfil podemos ter: Oxaliplatina + 5-FU / Carboplatina + Paclitaxel) + 41,4 – 50,4 Gy em frações de 1,8 a 2 Gy.
44
Tratamento do carcinoma esofágico metastático?
Diferentes opções paliativas:
- Uma dose única de braquiterapia pode ser preferível à realização de radioterapia externa, pois providencia um maior tempo sem disfagia;
- Colocação de stent, dilatações, gastrostomias/jejunostomias;
- QT (em doentes com bom PS);
- Adenocarcinomas com sobre-expressão do gene HER2: Transtuzumab juntamente com os restantes regimes.
45
Quando realizar o reestadiamento após QT+RT?
Após o tratamento de um tumor T3 ou N+, dever-se-á proceder a um re-estadiamento com TC + PET 4 a 5 semanas após a quimiorradioterapia.
46
Como se realiza o follow up dos doentes com carcinoma do esófago?
- Tis e T1a: EDA a cada 3 meses no 1º ano, a cada 6 meses no 2º ano e depois anualmente.
- T1b: EDA a cada 3 meses nos primeiros 2 anos e depois anualmente. TC anual se N+ (2x/ ano se QT+RT isolada).
- Outros estadios: EDA a cada 2 a 6 meses nos primeiros 2 anos e depois 2x por ano. TC 2x/ ano nos primeiros 2 anos.
47
Prognóstico geral dos doentes com CPC do esófago?
Apenas cerca de 10% dos doentes sobrevivem aos 5 anos após o diagnóstico.
48
Prognóstico do carcinoma do esófago após cirurgia?
A resseção cirúrgica do tumor macroscópico (resseção R0/ R1) somente é possível em 45% dos casos, permanecendo, frequentemente, evidência de tumor microscópico nas margens anastomóticas.
Cerca de 20% dos doentes que fazem uma ressecção cirúrgica total sobrevivem aos 5 anos.
A morbilidade é de 10 a 27%.
49
Prognóstico do ADC do esófago de acordo com o estadio?
```
Sobrevida aos 5 anos:
I - 60-90%
II - 30-60%
III - 5-30%
IV - 0-20%
```
50
Completa a frase:
| O carcinoma gástrico é a __ neoplasia mais frequente em todo o mundo.
6ª (4ª mais letal).
51
Quais são os países com menor e maior incidência de carcinoma gástrico?
Maior: Japão, China, Chile e Irlanda.
| Menor incidência na América do Norte e na Europa Ocidental (exceto Portugal).
52
Como tem evoluído a incidência do carcinoma gástrico?
- Diminuição no geral;
- Diminuição da incidência de tumores distais;
- Aumento da incidência dos tumores proximais (cárdia e junção gastroesofágica).
53
Quais são os fatores de risco para o carcinoma gástrico?
- Nitratos, presentes em alimentos desidratados, defumados ou salgados (Fontes endógenas que favorecem o crescimento de bactérias conversoras de nitratos no estômago: Redução da acidez gástrica; Cirurgia gástrica prévia (antrectomia); Gastrite atrófica e/ ou anemia perniciosa).;
- Infeção por Helicobacter pylori;
- Sexo masculino;
- Tabaco;
- Doença de Menetrier.
54
Quais são os alimentos protetores para o carcinoma gástrico?
- Proteínas;
- Gorduras;
- Vegetais frescos;
- Fibras;
- β-carotenos;
- Vitaminas A e C.
55
Quais são os tipos histológicos do carcinoma gástrico?
```
95% são ADC.
5% são:
- Linfomas;
- Tumores do estroma gastrointestinal (GIST);
- Carcinoma pavimento-celular;
- Leiomiossarcomas;
- Tumores neuroendócrinos.
```
56
Qual é a incidência de cada localização do carcinoma gástrico?
- 35 a 50% no cárdia e fundo;
- 15 a 30% no corpo;
- 35% no antro.
57
A que se associam os tumores distais e antrais gástricos?
- Infeção por H. pylori, abuso de álcool, dieta rica em sal, comida processada e baixa ingestão de vegetais e fruta.
- São o protótipo dos tumores que se evidenciam na população do Este Asiático.
58
A que se associam os tumores proximais gástricos?
Obesidade.
59
A que se associam os tumores da junção GE?
Doença do Refluxo Gastroesofágico (GERD) e Esófago de Barrett.
60
O que é o H. pylori?
A bactéria H. pylori é uma bactéria Gram (-) que coloniza seletivamente o epitélio gástrico.
61
Como se adquire a infeção por H. pylori?
Ingestão de alimentos e água contaminados ou por contacto direto boca-a-boca.
É adquirida durante a infância e é mais provável de ocorrer em crianças com más condições de habitação.
62
Características da H. pylori?
- Produção de urease - enzima que hidrolisa a ureia em amónia, uma substância alcalina, e CO2, o que permite modular o pH circulante.
- Citotoxina Vacuolizante VacA - leva à disrupção da barreira celular epitelial e supressão da resposta de células T.
- Produção de CagA - induz várias vias de sinalização intracelulares, como a cascata MAPK, o que leva a progressão de gastrite para atrofia das células glandulares da mucosa.
63
Como é que o meio gástrico muda com a infeção por H. pylori?
A inflamação persistente do corpo gástrico pela Helicobacter pylori resulta numa gastrite atrófica, a qual leva a um aumento do pH e a hipocloridria/acloridria. Este ambiente alcalino facilitará a colonização e proliferação da bactéria.
64
Para além do ADC gástrico, que outro tumor está associado ao H. pylori?
MALToma (por estimulação linfoide consecutiva).
65
Manifestações clínicas de infeção por H. pylori?
A maioria dos doentes infetados está assintomático.
- epigastralgias,
- halitose,
- náuseas e vómitos,
- eructação,
- sensação de enfartamento,
- pirose.
- anorexia.
66
Como se realiza o diagnóstico de H. pylori?
```
Métodos invasivos:
- Teste da Urease;
- Cultura;
- Histologia (utilizando coloração Giemsa).
Métodos não-invasivos:
- Serologia (ELISA ou Imunoblot);
- Teste da ureia expirada;
- Teste de identificação do antigénio nas fezes.
```
67
Quais são as diferenças entre os métodos invasivos utilizados para o o diagnóstico de H. pylori?
Teste da Urease:
- o mais conveniente.
- tem elevada sensibilidade e especificidade.
- sensibilidade possa ser limitada no contexto de hemorragia digestiva alta aguda, toma de IBP, antibióticos e bismuto.
Cultura:
- o mais específico, mas com pouco sensibilidade.
- permite realizar TSA.
Histologia (utilizando coloração Giemsa):
- permite avaliar a presença da bactéria e o tipo de lesões;
- fatores como hemorragia digestiva alta, toma de IBP e migração bacteriana do corpo para o antro gástrico pode influenciar a sensibilidade do teste.
68
Quais são as diferenças entre os métodos não invasivos utilizados para o o diagnóstico de H. pylori?
Serologia (ELISA ou Imunoblot):
- Apresenta menor sensibilidade e especificidade.
- Mantém títulos positivos mesmo depois da erradicação da bactéria.
Teste da ureia expirada:
- grande acuidade.
- Um dos métodos não-invasivos de eleição.
Teste de identificação do antigénio nas fezes:
- Um dos métodos não-invasivos de eleição.
69
Como é feito o tratamento da infeção por H. pylori?
Terapêutica tripla (10 a 14 dias):
IBP (2x/dia) + Claritromicina (500mg, 2x/dia) + Amoxicilina (1g, 2x/dia) / Metronidazol (500mg, 3x/dia), sempre que a taxa de resistência à Claritromicina for inferior a 15-20%.
Quando a taxa de resistências locais à Claritromicina é ≥15%:
Terapêutica quadrupla: IBP, bismuto, metronidazol e tetraciclina.
70
Quão eficaz é a erradicação inicial do H. pylori?
20% dos doentes falha na tentativa inicial de erradicação.
71
Prognóstico do carcinoma gástrico, de acordo com a biologia molecular?
EBV - melhor prognóstico;
MSI - 2º melhor prognóstico, no entanto, responde pior à QT clássica;
CIN - 2º pior prognóstico (mais comum);
GS - pior prognóstico.
72
Qual é o gene que codifica a HER2?
A HER2 é codificada pelo gene ERBB2 localizado no cromossoma 17q.
73
Como é que se avalia a presença de HER2 no carcinoma gástrico?
```
Imunohistoquímica.
Pode ter 3 resultados:
+1 - negativo;
+2 - equívoco;
+3 - positivo.
Se o resultado for "+2", deve-se realizar teste confirmatório com FISH.
```
74
Tratamento de adenocarcinoma gástrico com HER2+?
Trastuzumab + quimioterapia (Capecitabina + Cisplatina OU Cisplatina + 5-FU) como opção de 1ª linha.
NOTA: muitos médicos utilizam o Trastuzumab como terapêutica de 1ª linha para tumores HER2+ como forma de poupar Cisplatina.
75
Utilidade do Pertuzumab no tratamento do carcinoma gástrico HER2+?
A adição de Pertuzumab não demonstrou benefício, não estando recomendada.
76
Sintomas de carcinoma gástrico?
As neoplasias gástricas superficiais e curáveis cirurgicamente, geralmente, são assintomáticas.
À medida que o tumor se estende, os doentes podem apresentar:
- Dor epigástrica vaga (alívio com os alimentos);
- Dispepsia;
- Anorexia;
- Náuseas;
- Vómitos (especialmente com tumores que acometem o piloro);
- Perda de peso;
- Disfagia (mais frequente em doentes com doença difusa com origem no cárdia);
- Sensação precoce de saciedade (mais frequente em doentes com doença difusa com origem no cárdia).
77
Sinais de carcinoma gástrico?
- Palpação de uma massa abdominal (sugere extensão regional) - < 30% dos casos.
- Ascite maligna;
- Anemia ferropénica (especialmente em homens);
- Sangue oculto nas fezes.
78
Adenopatias mais prevalentes num carcinoma gástrico em estadio IV?
- Gânglios Supraclaviculares (Virchow);
- Prateleira de Blumer;
- Gânglios peri-umbilicais (Irmã Mary-Joseph).
79
Como se realiza o diagnóstico de carcinoma gástrico?
O exame gold standard para o diagnóstico de neoplasia gástrica é a Esofagogastroduodenoscopia – Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com Biópsia.
80
Como se realiza a avaliação inicial de um doente com
| carcinoma gástrico?
- Exame objetivo;
- Hemograma completo (para avaliação de anemia ferropénica);
- Função renal (para determinar as opções terapêuticas válidas);
- Função hepática (para determinar as opções terapêuticas válidas);
- Endoscopia + Biópsia (obtenção de amostra para diagnóstico, classificação histológica e avaliação de biomarcadores moleculares).
81
Como se realiza o estadiamento de um doente com
| carcinoma gástrico?
- TC com contraste toraco-abdomino-pélvica (deteção de doença metastática ganglionar, à distância);
- Radiografia do tórax;
- Ecoendoscopia (aumento da acuidade para avaliação do T e do N em tumores potencialmente operáveis; determinar a extensão tumoral proximal e distalmente);
- Laparoscopia +/- lavagens peritoneais (excluir doença metastática oculta a envolver o peritoneu/ diafragma, recomendada em estadios IB-III considerados potencialmente ressecáveis);
- PET – se disponível (pode aumentar a capacidade de deteção de doença metastática oculta em alguns casos).
82
Classificação histológica do carcinoma gástrico?
- G1: Bem diferenciado;
- G2: Moderadamente diferenciado;
- G3: Pouco diferenciado;
- G4: Indiferenciado.
83
Características de gânglios linfáticos malignos no carcinoma gástrico?
- > 6-8 mm de menor eixo em nodos perigástricos;
- Forma redonda;
- Necrose central;
- Aumento de volume e heterogeneidade
84
Características de tumor gástrico que aumentam a probabilidade de existência de doença metastática?
- Dimensão ≥5 cm;
- Profundidade de invasão da parede até às camadas profundas;
- Tipo infiltrativo na Classificação de Borrman;
- Expressão de Ki-67 >75%;
- Expressão de p53 positiva;
- Expressão anormal de E-caderina;
- Associação de Ki-67 ≥50% + E-Caderina anormal + p53 positivo;
- T3/ T4 + p53 positiva ou marcadores tumorais elevados.
85
Características de cada estadio do carcinoma gástrico?
0 - carcinoma in situ;
I - tumor que invade a mucosa ou a submucosa, sem nodos linfáticos regionais envolvidos e sem metástases à distância;
IIA - tumor que invade a mucosa ou a submucosa, com envolvimento de 1 a 6 nodos linfáticos regionais e sem metástases à distância;
IIB - tumor que invade a subserosa ou a serosa, sem nodos linfáticos regionais envolvidos e sem metástases à distância;
III - tumor que invade a subserosa ou a serosa, com envolvimento de 1 a 15 nodos linfáticos regionais e sem metástases à distância;
IVA - tumor que invade as estruturas adjacentes, com ou sem envolvimento dos nodos linfáticos regionais e sem metástases à distância;
IVB - tumor com metástases à distância.
86
O carcinoma gástrico pode ser dividido em 2 grandes grupos de acordo com a gravidade, quais?
Early Gastric Cancer:
- Tumores que invadem apenas a mucosa ou a submucosa, até 1 cm, bem diferenciados;
- Com ou sem metástases ganglionares;
- Podem ser tratados, em alguns casos, por resseção endoscópica;
- Sobrevivência aos 5 anos >90%.
Advanced Gastric Cancer:
- Carcinoma que invade para lá da muscularis própria;
Sobrevivência aos 5 anos: 30-35%.
87
Qual é o tratamento curativo do carcinoma gástrico?
A única estratégia curativa é a resseção tumoral total com linfadanectomia. Porém, sabe-se que menos de 33% dos doentes é operado.
88
Quais são os tipos de cirurgias que se podem realizar no carcinoma gástrico?
- Gastrectomia subtotal → Tratamento de escolha para carcinomas distais. OBRIGATÓRIO haver uma margem macroscópica de 5 cm entre o tumor e a junção gastroesofágica. Para os adenocarcinomas difusos, terá de ser de pelo menos 8 cm. É removido 80% do estômago.
- Gastrectomia total → Tratamento de escolha para tumores mais proximais.
- Resseção endoscópica → é uma opção se o tumor for T1a, bem diferenciado, com ≤2 cm e não-ulcerado.
89
Quantos níveis de linfadenectomia existem no tratamento do carcinoma gástrico?
4 (D1, D2, D3, D4).
90
Carcinoma gástrico: O que é a linfadenectomia D1?
Resseção de nodos linfáticos perigástricos + resseção de todo o tecido ganglionar até 3 cm do tumor.
91
Carcinoma gástrico: O que é a linfadenectomia D2?
Resseção de nodos linfáticos perigástricos (até 3 cm do tumor) + gástricos esquerdos + gástricos comuns + esplénicos + do eixo celíaco.
92
Carcinoma gástrico: O que é a linfadenectomia D3?
Resseção D2 + omentectomia + esplenectomia + pancreatectomia caudal + gânglios da porta hepática.
93
Carcinoma gástrico: Qual é o nível de linfadenectomia preferível?
D2: Resseção de nodos linfáticos perigástricos (até 3 cm do tumor) + gástricos esquerdos + gástricos comuns + esplénicos + do eixo celíaco.
94
Carcinoma gástrico: Quantos gânglios linfáticos devem ser ressecados para um estadiamento aceitável?
Pelo menos 15.
95
Quais são as técnicas utilizadas na reconstrução pós cirúrgica do carcinoma gástrico?
- Reconstrução de Bilroth II;
| - Reconstrução em Y en Roux.
96
Como se realiza a Reconstrução de Bilroth II?
- Anastomose única gastrojejunal término-lateral (terminal no estômago, lateral no jejuno);
- Anastomose com menos risco de complicações;
- Condiciona mais episódios de refluxo biliar, dado que os sucos pancreático e biliar chegam ao ângulo de Treitz e podem retornar ao coto gástrico.
- Normalmente usada para as gastrectomias subtotais.
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Como se realiza a Reconstrução em Y en Roux?
- Técnica usada para gastrectomias subtotais ou totais.
- Ansa do jejuno é seccionada de modo a fazer anastomose com o coto gástrico – 1ª anastomose término-lateral.
- Posteriormente, estabelece-se uma anastomose entre o jejuno e a ansa que vem do duodeno para drenagem dos sucos biliares e pancreáticos – 2ª anastomose jejunojenunal.
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Tratamento do carcinoma gástrico irresecável, mas com doença limitada ao epigastro?
QT+RT: 3500 a 4000 Gy de radioterapia + 5-FU + Leucovorina.
99
Combinações de QT disponíveis no carcinoma gástrico?
→ Cisplatina + Epirrubicina + 5-FU (infusão) +/- Irinotecano;
→ Cisplatina + Docetaxel + 5-FU (infusão) +/- Irinotecano;
→ Cisplatina + Epirrubicina + Capecitabina +/- Irinotecano;
→ Cisplatina + Docetaxel + Capecitabina +/- Irinotecano.
100
Indicação para QT neoadjuvante no carcinoma gástrico?
A realização de quimioterapia peri-operatória está indicada em todos os tumores com estadios a partir de IB.
101
Fármacos utilizados na QT neoadjuvante no carcinoma gástrico?
6 ciclos de: Epirrubicina + Cisplatina + 5-FU com cirurgia.
Outras opções:
- Capecitabina em substituição ao 5-FU tem sido considerada como hipótese viável, pois não é inferior ao 5-FU e não requer administração por Cateter Venoso Central (CVC).
- Oxalipatina a substituir a Cisplatina (Oxalipatina + Epirrubicina + Capecitabina).
102
Carcinoma gástrico: Quando é que a QT adjuvante está recomendada?
Para doentes com tumores em estadio ≥IB que tenham feito cirurgia de resseção sem quimioterapia neoadjuvante, a quimioterapia adjuvante está recomendada.
Pode-se também realizar quimioterapia adjuvante (5-FU/ Leucovorina) + radioterapia adjuvante (45 Gy em 25 frações).
103
Carcinoma gástrico: Quais são os esquemas de QT adjuvante?
- Esquemas triplos com Taxanos são de 1ª linha (Docetaxel + 5-FU + Cisplatina), embora se verifique um aumento do número de efeitos tóxicos (e.g.: neutropenia febril).
- Em alternativa, poder-se-á preconizar terapêutica com Irinotecano + Leucovorina + 5-FU em infusão (FOLFORI).
104
O Bevacizumab tem utilidade nestes tumores?
À semelhança do que se verifica nas neoplasias esofágicas, a adição de Bevacizumab não traz grandes benefícios na sobrevida dos doentes com cancro gástrico.
105
Fármacos de imunoterapia com utilidade no carinoma gástrico?
- Trastuzumab + Capecitabina/ 5-FU + Cisplatina é o regime de eleição para doentes HER2+.
- Pembrolizumab (anti-PD1) pode oferecer remissões com maior duração em doentes com cancro gástrico avançado.
- Ramucirumab - existem resultados promissores que têm sido postulados por alguns ensaios.
106
Tratamento paliativo do carcinoma gástrico?
- Laser;
- Stents;
- Dilatações;
- Quimioterapia +/- Imunoterapia.
107
Fármacos de QT paliativa no carcinoma gástrico?
1ª Linha:
- Epirrubicina + Cisplatina + 5-FU;
- Docetaxel + Cisplatina + 5-FU.
- Quando HER2+: Cisplatina + 5-FU + Trastuzumab.
2ª Linha:
- >6 meses de sobrevida: 5-FU + Oxaliplatina;
- <6 meses de sobrevida: Docetaxel (+/- Capecitabina) + Irinotecano;
- Poderá ser também usado o esquema: Paclitaxel + Ramucirumab.
108
Como se realiza a avaliação da Resposta Terapêutica no carcinoma gástrico?
- Medição do valor dos marcadores tumorais séricos convencionais – CEA, CA19.9 e CA72.4. O marcador mais usado na prática clínica é o CEA.
- TC ou à PET.
109
Como é realizado o follow up no carcinoma gástrico?
Não existe evidência de que um seguimento intensivo aumento a sobrevivência global. A periocidade desse seguimento deve ser adaptada ao doente e ao estadio da doença.
110
Prognóstico do carcinoma gástrico tendo em conta a localização?
Sobrevivência aos 5 anos é de:
- 25 a 30% para os doentes candidatos a cirurgia de resseção completa;
- 20% para os doentes com tumores distais;
- <10% para os doentes com tumores proximais.
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Prognóstico do carcinoma gástrico tendo em conta o estadiamento?
```
Sobrevida aos 5 anos:
0 → 80%;
IA → 70%;
IIA → 50%.
III → 18%.
IV → 5%.
```
112
Resumo do algoritmo do tratamento do carcinoma gástrico?
T1N0 - considerar recessão endoscópica;
Candidato a cirurgia e > T1N0:
- Preferível: Cirurgia + QT perioperatória;
- Outro: Cirurgia + QT adjuvante ou QT+RT adjuvante.
Não candidato a cirurgia ou metastático:
- QT paliativa +/- Transtuzumab (com posterior reavaliação para possível cirurgia).
- Best suportive care - se doente muito debilitado.
